3.5.1. Đối với mẹ: Bảng 3.24. SLTC của mẹ Các chỉ số Chẩn đoán Số lượng bệnh nhân SLTC vào viện SLTC ra viện SLTC sau 3 tháng SLTC sau 6 tháng Trước khi có thai 3 3 75 22 21 6 34 17 18 27 87 48 55 Lúc mang thai 5 28 109 43 38 29 162 85 102 7 49 113 148 96 98 172 211 23 77 72 61 Nhận xét:
- Có 8 trường hợp theo dõi dọc được sau sinh, trong đó có 3 bệnh nhân được chẩn đoán XHGTC trước khi mang thai, 5 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lúc mang thai.
- Đa số các bệnh nhân có SLTC dưới 30 G/L ở thời điểm vào viện và trong quá trình điều trị tại bệnh viện đều được dùng Corticoid, các bệnh nhân này sau khi ra viện ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng không có bệnh nhân nào có SLTC trở về giới hạn bình thường.
- Chỉ có 1 bệnh nhân lúc vào viện có SLTC trên 80 G/L, bệnh nhân này chỉ điều trị bằng cách theo dõi số lượng tểu cầu hằng ngày vào sau khi ra viện ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng, SLTC đã trở về giới hạn bình thường.
3.5.2. Đối với con:
STT Cortisol (171-536 nmlo/ml) SLTC
Sau sinh 3 tháng 6 tháng Sau sinh 3 tháng 6 tháng
1 218 325 245 305 2 309 275 388 291 3 293 288 254 125 314 297 4 190 223 333 237 5 314 338 209 315 Nhận xét:
- Trong số 5 trẻ được theo dõi, tại thời điểm ngay sau sinh, sau sinh 3 tháng và 6 tháng, không có trẻ nào có lượng Cortisol giảm so với giới hạn bình thường
- Có 1 trẻ có số lượng tiểu cầu giảm nhẹ ở thời điểm sau khi sinh (125G/L), nhưng sau 3 tháng và 6 tháng, SLTC của trẻ đã trở về ngưỡng bình thường.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiêm cứu:
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,73 ± 4,89; trong đó bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18, lớn luổi nhất là 42.
Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 3.1 cho thấy, bệnh nhân ở nhóm tuổi 18-34 chiếm tỷ lệ cao nhất, có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tuổi trên 35, không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi. Kết quả này phù hợp với đặc điểm của bệnh XHGTC là thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là phụ nữ có thai, vì vậy hầu hết các bệnh nhân đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ (18 đến 34 tuổi).
Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của một số tác giả khác.
Bảng 4.1. So sánh về tuổi với một số tác giả khác
STT Tác giả Quốc gia Thời gian Tuổi trung bình của sản phụ
1 Kiều Thị Thanh Việt Nam 2006-2010 26,3
2 Vanita Suri Ấn Độ 1997-2003 27
3 Young – Woon Won Hàn Quốc 1995-2003 29,3
4 Kathryn E. Webert Canada 1990-2000 29
4.1.2. Số lần mang thai:
Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy, sản phụ mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (37%), chỉ có 5% sản phụ mang thai lần 4 và lần 5.
4.2. Đặc điểm lâm sàng:
4.2.1. Thời điểm bệnh được phát hiện:
Theo kết quả ở biểu đồ 3.2, có 60% số bệnh nhân được chẩn đoán XHGTC khi mang thai. Kết quả này của chúng tôi không tương đồng so với các tác giả khác.
Theo nghiên cứu của Kiều Thị Thanh, tỷ lệ sản phụ được chẩn đoán XHGTC khi có thai là 26,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều. Còn so với tác giả Bùi Thị Hương Thu, tỷ lệ này là 72,7%.
So với một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh trong quá trình mang thai của chúng tôi cao hơn nhiều
Sự không tương đồng này có lẽ là do có sự khác biệt về thời gian nghiên cứu, dẫn đến cỡ mẫu của các nghiên cứu quá chênh lệch nhau.
Bảng 4.2. So sánh về thời điểm bệnh được phát hiện
Tác giả Quốc gia Thời gian
Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh khi có thai
Kiều Thị Thanh Việt Nam 2006-2010 26,4
Bùi Thị Hương Thu Việt Nam 2007 27,3
Young – Woon Won Hàn Quốc 1995-2003 52
Kathryn E. Webert Canada 1990-2000 30,3
Chúng tôi Việt Nam 2011-2013 60
Theo kết quả ở bảng 3.2, có 24 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh từ trước khi có thai, trong số đó bệnh nhân vào viện điều trị ở quý 1 của thai kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phù hợp với ý kiến của một số tác giả cho rằng thai nghén là một trong những yếu tố nguy cơ cho người bệnh và nó làm nặng thêm tình trạng giảm tiểu cầu của bệnh nhân. Do đó, ở những bệnh nhân XHGTC được chẩn đoán từ trước, do được theo dõi SLTC thường xuyên nên thời điểm vào viện của bệnh nhân cũng sớm hơn.
Ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán bệnh trong khi mang thai, số bệnh nhân vào viện ở quý 3 của thai kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này có lẽ là do những bệnh nhân này không được theo dõi SLTC thường xuyên nên không phát hiện sớm tình trạng giảm tiểu cầu, mặt khác ở những trường hợp giảm tiểu cầu do thai nghén cũng thường xẩy ra ở quý 3 của thai kỳ. Đây cũng là một đặc điểm góp phần làm cho số bệnh nhân vào viện chiếm tỷ lệ cao ở quý 3 của thai kỳ.
4.2.3. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân:
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3, có 63,3 % bệnh nhân khi vào viện có biểu hiện XHDD, 15% bệnh nhân có XHNM (biểu hiện bằng chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam); 36,67% bệnh nhân không có biểu hiện xuất huyết mà chỉ tình cờ phát hiện giảm tiểu cầu qua khám thai hoặc các lý do khác; không có bệnh nhân nào bị xuất huyết tạng.
Khi ra viện, hầu hêt bệnh nhân không còn biểu hiện xuất huyết. Chỉ có 4 bệnh nhân (chiếm 6,66 %) còn XHDD, không có BN nhân nào có XHNM hoặc XH tạng. Kết quả này cũng phù hợp với thực tế là khi ra viện, hầu hết các bệnh nhân đều có SLTC tăng so với thời điểm vào viện. 4 bệnh nhân còn XHDD khi ra viện đều là những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, SLTC ở thời điểm ra viên dưới 20 G/L.
So với nghiên cứu của tác giả Kiều Thị Thanh, tỷ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng xuất huyết khi ra viện là 62,6%, bệnh nhân còn XHNM khi ra viên chiếm tỷ lệ khá cao.
Bảng 4.3. So sánh về triệu chứng xuất huyết lúc ra viện (%)
Tác giả XHDD XHDD +
XHNM XH tạng Không XH
Kiều Thị Thanh 37,4 22 0 62,6
Chúng tôi 6,66 0 0 93,33
4.2.4. Đặc điểm thiếu máu trên lâm sàng:
Theo bảng 3.3, số bệnh nhân thiếu máu trên lâm sàng chiếm tỷ lệ khá cao (gần 35 %), trong đó đa số là thiếu máu mức độ nhẹ, không có bệnh nhân nào thiếu máu nặng. Điều này được giải thích là mặc dù đa số các bệnh nhân đều không có biểu hiện xuất huyết nặng trên lâm sàng, nhưng do bệnh nhân trong nghiên cứu là phụ nữ có thai nên tỷ lệ thiếu máu vì thế cũng tăng lên.
4.2.5. Hình thức kết thúc thai nghén:
Ở bảng 3.5, trong số 30 bệnh nhân kết thúc thai nghén, có 11 bệnh nhân được đình chỉ thai nghén sớm (bao gồm các bệnh nhân nạo, hút thai, sảy thai và thai chết lưu trong tử cung), có 12 bệnh nhân đẻ thường và 7 bệnh nhân được mổ đẻ. Như vậy, tỷ lệ đình chỉ thai nghén là khá cao. Trong số 19 bệnh nhân chuyển dạ đẻ, có 5 bệnh nhân đẻ non tháng (chiếm 26 số bệnh nhân chuyển dạ và 16,6% trong tổng số bệnh nhân kết thúc thai nghén), 12 bệnh nhân thai đủ tháng, không có trường hợp nào thai già tháng. Điều này được giải thích là do bệnh nhân được điều trị và theo dõi sát tại khoa Huyết học – Truyền máu và khoa Sản, Bệnh viện Bạch Mai nên đã được tư vấn can thiệp kịp thời: Đình chỉ thai nghén sớm đối với những trường hợp thai còn nhỏ mà tình trạng bệnh nhân không cho phép giữ thai, hoặc chỉ định kết thúc
thai nghén khi thai đủ tháng, không để trường hợp nào theo doux đến khi thai già tháng.
Tỷ lệ sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, đẻ non trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác
Tác giả Sảy thai (%) Thai chết lưu (%) Đẻ non
Kiều Thị Thanh 4,3 8,7 8,7
Young – Woon Won 3,2 3,2 3,2
Chúng tôi 3,3 6,6 16,6
4.3. Đặc điểm xét nghiệm:
4.3.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
Bảng 3.7, lượng huyết sắc tố của bệnh nhân lúc vào giảm nhẹ, và không thay đổi nhiều so với thời điểm ra viện. Điều này phù hợp với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu là phụ nữ có thai và không có biểu hiện xuất huyết nặng trên lâm sàng.
Số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tính ở thời điểm vào viện là 10,6 và 8,2 - tăng so với giới hạn của người bình thường, và tăng cao hơn ở thời điểm ra viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 trong tổng số 60 bệnh nhân có triệu chứng sốt và biểu hiện nhiễm trùng khi vào viện, do đó biểu hiện nhiễm trùng này không ảnh hưởng nhiều đến số lượng bạch cầu trung bình của nghiên cứu. Kết quả này được giải thích là do ở phụ nữ có thai có sự tăng số lượng bạch cầu sinh lý trong quá trình mang thai. Mặt khác, trong khi chuyển dạ đẻ và sau đẻ ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu và lượng bạch cầu đoạn trung tính cũng tăng. Ở các bệnh nhân được đình chỉ thai nghén sớm (nạo, hút thai, sảy thai, thai lưu), số lượng bạch cầu cũng tăng phản ứng sau những thủ thuật này.
4.3.2. Xét nghiệm đông máu huyết tương:
Bảng 3.8, các chỉ số về đông máu huyết tương: PT (%), rAPTT, Fibrinogen đều trong giới hạn bình thường, sự khác biệt về các chỉ số này ở thời điểm bệnh nhân vào viện và ra viện là không có ý nghĩa thống kê.
Chỉ số D-Dimer ở thời điểm bệnh nhân vào viện và ra viện đều tăng so với giới hạn bình thường. Điều này có lẽ do các nguyên nhân sau:
• Xu hướng tăng đông ở phụ nữ có thai để nhằm hạn chế chảy máu trong
suốt thai kỳ cũng như trong quá trình chuyển dạ.
• Triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng.
• D-Dimer tăng sau các thủ thuật: đình chỉ thai nghén sớm, thai lưu, đẻ
thường, mổ đẻ.
4.3.3. xét nghiệm miễn dịch:
Bảng 3.9, trong số 41 bệnh nhân được làm xét nghiêm kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng Ds DNA, có 1 bệnh nhân cho kết quả dương tính. Điều này được giải thích là do bệnh XHGTC là một bệnh lý miễn dịch, do đó bệnh có thể nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý tự miễn hệ thống.
4.3.4. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghén:
Phân tích một số đặc điểm liên quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghén, chúng tôi thấy:
• Không có sự liên quan giữa SLTC và tiến triển của thai nghén. Sự khác
biệt về SLTC ở nhóm bệnh nhân sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, nạo hút thai và nhóm bệnh nhân đẻ thường, mổ đẻ là không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.10)
• Những sản phụ không có biến chứng chảy máu trong và sau kết thúc
thai nghén (19 sản phụ) có SLTC trung bình trước kết thúc thai nghén là 65 G/L, trong khi 2 sản phụ có biến chứng chảy máu sau đẻ có SLTC trung bình trước khi kết thúc thai nghén là 27 G/L. Sự khác biệt này là
không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.20). Biến chứng chảy máu không liên quan đến SLTC trước khi kết thúc thai nghén bởi trong số những sản phụ không bị chảy máu cũng có những trường hợp có SLTC thấp nhưng trong quá trình kết thúc thai nghén họ đã được truyền tiểu cầu cũng như chú ý đến các biện pháp đề phòng chảy máu. Trong 2 trường hợp bị chảy máu sau đẻ, 1 trường hợp là do đờ tử cung và một trường hợp chảy máu vết mổ, đã được xứ trí bằng tiêm thuốc cầm máu và truyền tiểu cầu.
4.4. Điều trị:
4.4.1. Phương pháp điều trị:
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy, có 52 bệnh nhân được điều trị với thuốc đầu tay là corticoid, chiêm tỷ lệ cao nhất. Trong số đó có 43 bệnh nhân được điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu, 7 bệnh nhân dùng corticoid đơn thuần, 2 bệnh nhân điều trị bằng corticoid kết hợp truyền tiểu cầu nhưng số lượng tiểu cầu vẫn không cải thiện nên đã được dùng IVIg. Corticoid được dùng với liều chủ yếu là 1-2 mg/kg cân nặng
Có 3 bệnh nhân được điều trị bằng truyền tiểu cầu. Cả 3 bệnh nhân này đều do gia đình không đồng ý điều trị corticoid. 2 bệnh nhân có SLTC > 80 G/L và được theo dõi SLTC bằng XN, không điều trị.
Theo kết quả ở bảng 3.14, ở cả 5 phương pháp điều trị, SLTC ở thời điểm bệnh nhân ra viện đều tăng so với thời điểm vào viện, trong đó tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân điều trị bằng corticoid kết hợp IVIg, thấp nhất ở nhóm bệnh nhân chỉ theo dõi, không điều trị. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê và cho thấy rằng, điều trị bằng IVIg cho hiệu quả cao trong việc tăng SLTC. Tuy nhiên ở nước ta, do điêu kiện kinh tế còn khó khăn, trong khi giá thành của IVIg cho 1 đợt điều trị là khá cao, do đó chỉ những bệnh nhân có SLTC giảm nặng, điều trị bằng corticoid không hiệu quả thì mới được xét đến dùng IVIg.
Về phương pháp điều trị, nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Kiều Thị Thanh
Phương pháp điều trị Corticoid Corticoid + KTC Corticoid+ KTC + IVIg Truyền TC Theo dõi Kiều T.Thanh 19 39 3 4 Chúng tôi 7 43 2 3 2 4.4.2. Diễn biến SLTC:
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12, ở thời điểm vào viện số bệnh nhân có SLTC dưới 10, từ 10 đến dưới 30, từ 30 đến dưới 80 là gần như nhau, chỉ có 2 bệnh nhân lúc vào viện có SLTC trên 80 G/L. Ở thời điểm ra viên, tỷ lệ này đã thay đổi rõ rệt: số BN có SLTC trên 80 G/L chiếm cao nhất, ngược lại chỉ có 3 bệnh nhân có SLTC dưới 10 G/L lúc ra viện. 3 bệnh nhân này đều không đáp ứng với điều trị bằng corticoid và không đủ điều kiện kinh tế để điều trị IVIg.
Tại biểu đồ 3.5, chúng ta thấy SLTC trung bình của các bệnh nhân tăng dần trong quá trình điều trị và đạt cao nhất ở thời điểm ra viện. Điều này chứng tỏ hầu hết các bệnh nhân đều đáp ứng với điều trị.
4.4.3. Liên quan giữa liều corticoid khởi đầu và SLTC:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.15 cho thấy, trong số 52 bệnh nhân được điều trị bằng corticoid (methyl prednisolon), có 2 bệnh nhân được dùng với liều khởi đầu là 32 mg/ ngày, 3 bệnh nhân dùng liều 160 mg/ ngày, còn lại đa số BN được dùng với liều khởi đầu là 80 mg/ ngày. Có sự khác biệt về mức độ tăng số lượng tiểu cầu ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện. Theo đó, ở nhóm bệnh nhân dùng với liều 160 mg/ ngày, SLTC ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện tăng cao nhất, thấp nhất
là ở nhóm dùng corticoid liều 80 mg/ ngày. Tuy nhiên theo chúng tôi, kết quả này không mang tính đại diện vì phân bố số lượng bệnh nhân ở các nhóm điều trị chênh lệch nhau khá lớn nên kết quả nghiên cứu có thể không phù hợp với thực tế lâm sàng.
4.3.4. Liên quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện:
Kết quả ở bảng 3.16, số ngày nằm viện của bệnh nhân dao động trong khoảng từ 10 đến 22 ngày và không phụ thuộc vào phương pháp điều trị.