GÂY tê tủy SỐNG CHO PHẪU THUẬT NHI KHOA

GÂY TÊ TỦY SỐNG CHO PHẪU THUẬT NHI KHOA BS Nguyễn Thị Thu Hằng Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức - Bệnh viện Nhi Trung Ương I Đại cương Lịch sử Gây tê tủy sống (GTTS) phương pháp đưa thuốc tê vào khoang nhện cột sống để đạt hiệu vô cảm giảm đau sau phẫu thuật GTTS năm 1885 người lớn 1899 trẻ em Tuy nhiên, đến năm 1960, GTTS thực áp dụng rộng rãi đời thuốc tê hiệu Ngày nay, GTTS ưu tiên lựa chọn phẫu thuật vùng rốn trẻ em, đặc biệt mang lại hiệu cao, an toàn trẻ sơ sinh non yếu có nguy cao suy hô hấp sau gây mê toàn thể Đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống, tủy sống trẻ em - - - Nón tủy sống + Trẻ sơ sinh đến tuổi ngang mức L3 + Trẻ tuổi ngang mức L1 Nón màng cứng + Trẻ sơ sinh đến tuổi ngang mức S4 + Trẻ tuổi ngang mức S2 Xương chậu trẻ nhỏ, xương lên cao so với người lớn Vì đường nối hai mào chậu tương ứng với khe L5 - S1 sơ sinh L4 - - - L5 trẻ tuổi, người lớn tương đương khe L3 - L4 Thể tích dịch não tủy + Trẻ < 15kg : 4ml/kg + Trẻ > 15kg : 2ml/kg Ước lượng độ dày từ bề mặt da tới màng cứng (d) + d = (tuổi theo năm * 2) + 10 mm II Chỉ định, chống định gây tê tủy sống Chỉ định Lứa tuổi: GTTS tiến hành trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non, nhẹ cân có nguy cao suy hô hấp sau mổ gây mê toàn thể Gây tê TS lựa chọn cho phẫu thuật ngắn 120 phút bao gồm loại phẫu thuật sau: - Chi dưới: trật khớp háng, gãy xương đùi, bàn chân khoèo… Tiết niệu, sinh dục bụng (viêm ruột thừa, thoát vị bẹn…) Chống định - Dị ứng với thuốc tê Rối loạn đông máu Nhiễm trùng vị trí chọc kim Rối loạn huyết động chưa kiểm soát được… III Kỹ thuật Dụng cụ Kim gây tê: Kim ngắn: 3,5 - 5cm Đường kính: 22 - 26G Nếu kim gây tê chuyên dụng, tùy thuộc lứa tuổi dùng kim phù hợp kim 26G bơm tiêm 1ml cho trẻ sơ sinh, kim 25G bơm tiêm 5ml cho trẻ < 10kg, nòng kim luồn 24G cho trẻ 10 - 20 kg Bơm tiêm: 1ml, 2ml, 5ml Thuốc tê 2.1 Thuốc tê thường dùng (mg/kg) Thời gian tác Thuốc tê < 5kg - 15kg > 15kg dụng (trung bình) (phút) Bupivacain Levobupivacain 0,5 - 0,6 0,4 0,3 30 - 180 (80) 0,5% (đồng tỷ trọng tỷ trọng cao) Tetracain 0,5% (tỷ trọng cao) 0,5 - 0,6 0,4 0,3 35 - 240 (90) Ropivacain 0,5% (đồng tỷ 0,5 - 1,0 0,5 0,5 34 - 210 (96) trọng) 2.2 Các thuốc pha thuốc tê - Adrenalin: - 3µg/kg, sử dụng tác dụng co mạch gây thiếu máu tủy sống - Clonidine: 0,25 - 2,5 µg/kg, liều thường dùng µg/kg cho trẻ tuổi, kéo dài thời gian tê, tác dụng phụ - Neotigmin: 0,75 µg/kg - Fentanyl: 0,2 - µg/kg, thời gian khởi phát tác dụng 10 - 20 phút, thời gian tác dụng - - Morphin không chất bảo quản: - 15 µg/kg, thời gian khởi phát 30 60 phút, thời gian tác dụng 13 - 33 Tiến hành Với trẻ sơ sinh không cần mê toàn thể, cần bôi EMLA vùng cần tê, sau tiến hành tê tủy sống, trẻ lớn khó hợp tác cần kết hợp với mê hít mê tĩnh mạch, để trẻ nằm yên trình gây tê trình phẫu thuật 3.1 Tư bệnh nhân - Tư nằm: nghiêng trái, đầu cúi 450, chân gập sát vào bụng - Tư ngồi: thường áp dụng cho trẻ sơ sinh có nguy bít tắc đường hô hấp cúi đầu tư nghiêng 3.2 Kỹ thuật gây tê - Bác sỹ gây mê rửa tay, mặc áo, găng vô trùng - Sát trùng vùng gây tê - Trải toan có lỗ - Xác định vị trí cần gây tê, dùng kim gây tê đâm qua da, mặt vát kim song song với trục cột sống, kim qua tổ chức cột sống đến thấy dịch não tủy chảy đốc kim dừng lại - Tiến hành bơm thuốc tê, lưu ý không hút nhiều dịch não tủy làm pha loãng thuốc tê gây giảm tác dụng thuốc - Tốc độ bơm thuốc vòng 30 giây - Sau cho bệnh nhân trở vị trí ban đầu 3.3 Đánh giá mức độ tê - Dùng nghiệm pháp Pin - Prick dùng đá lạnh để xác định vùng vô cảm - Nếu bệnh nhân tỉnh táo hỏi bệnh nhân cảm giác nóng hai chi lúc thuốc tê bắt đầu có tác dụng bệnh nhân nhấc chân lên khỏi mặt bàn Tuy nhiên thời điểm bệnh nhân cảm giác sờ mó, cần phân biệt với cảm giác đau Biến chứng cách xử trí Gây tê tủy sống trẻ em xảy tác dụng phụ giống gây tê tủy sống người lớn, nhiên tỷ lệ biến chứng gặp, thấp nhiều hệ thần kinh trẻ chưa phát triển nên nhạy cảm với tác nhân kích thích gây tác dụng không mong muốn - Huyết động: Hạ huyết áp, mạch chậm, xử trí Ephedrin, Atropin - Suy hô hấp co thắt quản gây tê tủy sống cao nhóm Opioids, xử trí hô hấp hỗ trợ - Đau đầu: Rất gặp trẻ 10 tuổi áp lực dịch não tủy thấp dẫn đến rò rỉ dịch não tủy sau tê tủy sống Trẻ 10 tuổi tỷ lệ đau đầu từ 5% (như người lớn) Rất gặp đau đầu trầm trọng (< 0,10%) Nếu đau đầu kéo dài tuần điều trị cách bơm máu tự thân 0,2 - 0,3ml/kg Đau đầu mức độ nhẹ sau tê cần truyền dịch dùng thuốc giảm đau thông thường - Đau lưng: Do tổn thương chỗ chọc kim, dùng thuốc giảm đau thông thường - Tê tủy sống toàn (0,6%) gây suy tuần hoàn suy hô hấp cần điều trị triệu chứng thuốc tê hết tác dụng - Hội chứng thần kinh thoáng qua: Đau chói, cảm giác chi tổn thương rễ thần kinh, thường nhẹ sớm hồi phục Khắc phục cách tê kỹ thuật - Nhiễm trùng chỗ chọc tê viêm màng não: Cần đảm bảo nguyên tắc vô trùng tiến hành TÀI LIỆU THAM KHẢO Maurice S.C, Steinberg O.S (1991) Regional anaesthesia in children Mediglobe SA, Singapore Andrew Hinde (2008) Intrathecal opioids the management of acute postoparative pain British Jounal of Anaesthesia Brown T.C.K (2012) History of pediatric regional anesthesia Pediatric Anesthesia Anju Gupta, Usha Usha (2014) Spinal anesthesia in children: A review Journal of Anasthe Clinical Pharmacology  ... cần gây tê, dùng kim gây tê đâm qua da, mặt vát kim song song với trục cột sống, kim qua tổ chức cột sống đến thấy dịch não tủy chảy đốc kim dừng lại - Tiến hành bơm thuốc tê, lưu ý không hút nhi u... Suy hô hấp co thắt quản gây tê tủy sống cao nhóm Opioids, xử trí hô hấp hỗ trợ - Đau đầu: Rất gặp trẻ 10 tuổi áp lực dịch não tủy thấp dẫn đến rò rỉ dịch não tủy sau tê tủy sống Trẻ 10 tuổi tỷ lệ... toàn thể, cần bôi EMLA vùng cần tê, sau tiến hành tê tủy sống, trẻ lớn khó hợp tác cần kết hợp với mê hít mê tĩnh mạch, để trẻ nằm yên trình gây tê trình phẫu thuật 3.1 Tư bệnh nhân - Tư nằm: