KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH Page of KHẢO SÁT VI TRÙNG TRONG SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Trần Huỳnh Tuấn, Trần Mạnh Dũng, Lê Thanh Hùng Khoa Y-Nha-Dược ABSTRACT In this study from October 10th, 2000 to October 10th, 2001 at General Hospital Can Tho The aerobic and anaerobic culture from the galls of 110 operated cases, the antibiogram of isolated aerobic and anaerobic bacteria were done The antibiotic therapy of these patients was investigated and compared with the susceptibilities of the isolated aerobic bacteria 96.4% galls were infected E coli present in 57.5% and Enterococci exited in 30.2% galls anaerobic species were found in 6.4% galls, in which they always coexistent with the aerobic bacteria Clostridium perfringens and Bacteroides were present in a high rate The Antibiogram, antibiotic therapy and clinical resells showed that Cefotaxim is the antibiotic of choice for the biliary tract infection before and after operation Keywords : Cholangitis, anaerobic, aerobic, Antibiogram, antibiotic ĐẶT VẤN ĐỀ Ở khu vực Đồng Bằng Sông Cửu Long, mạng lưới y tế chưa phát triển đồng nên bệnh lý sỏi đường mật không phát điều trị sớm Đa số bệnh nhân đến bệnh viện thường có biến chứng nhiễm trùng nặng Câu hỏi đặt loại vi trùng gây nên tình trạng nhiễm trùng đường mật bệnh lý sỏi đường mật Bệnh viện chúng tôi, có khác biệt với nơi khác, vai trò vi khuẩn yếm khí? Đến chưa có câu trả lời Để trả lời câu hỏi nên tiến hành nghiên cứu: "Khảo sát vi trùng sỏi đường mật chính" Đề tài thực nhằm mục đích: l l Lấy dịch lúc mổ sỏi đường mật Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, đem nuôi cấy tìm vi trùng khí, yếm khí làm kháng sinh đồ Xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn vài loại kháng sinh Trên sở để chọn loại kháng sinh thích hợp nhằm nâng cao hiệu điều trị PHƯƠNG PHÁP VÀ DỤNG CỤ NGHIÊN CỨU 2.1 Phương pháp nghiên cứu file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm 9/8/2005 KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH Page of Nghiên cứu mô tả tiền cứu: Trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng bệnh nhân vào viện Tham gia phẫu thật, lấy bệnh phẩm lúc mổ cho vào môi trường chuyên chở, gởi bệnh phẩm đến Bộ môn vi sinh Khoa Y-Nha-Dược ĐHCT tiếp tục nuôi cấy, đinh danh làm kháng sinh đồ 2.2 Dụng cụ l Môi trường chuyên chở: Thioglycolate, Cary-Blair Stuart hãng Difco l Môi trường khảo sát tính chất sinh vật hóa học: TSI, SIM, MR-VP, Phenol red broth, Citrate agar, Urea broth, PAA, LDC BA yếm khí hãng Difco l l Các đĩa kháng sinh hãng Sanofi cung cấp Định danh vi khuẩn yếm khí Kit api 20A làm kháng sinh đồ ATB ANA 14269 hãng BioMérieux 2.3 Phân tích số liệu Xử lý số liệu chương trình thống kê EPI - INFO 6.0 KẾT QUẢ Trong 110 bệnh nhân nghiên cứu có 40,9% tập trung lứa tuổi 30 đến 50 Nữ chiếm 70% nam 30% Có 32,7% bệnh nhân có mổ sỏi mật trước Tam chứng Charcot gặp 41,8% lâm sàng sờ túi mật to chiếm 41,8% Mổ cấp cứu 58,3% Màu sắc dịch mật: Màu vàng 33,6%, màu xanh 38,1% lợn cợn có mủ trắng 28,3% Kết điều trị: 96,4% bệnh nhân tốt, tử vong 3,6% 3.1 Kết nuôi cấy tìm vi khuẩn khí 96,4% nước mật nhiễm trùng từ phân lập 165 chủng vi khuẩn Có 56,5% đơn nhiễm, số lại đa nhiễm (34,9% nhiễm hai loại, 7,5% có ba loại trường hợp nhiễm đến loại chiếm 0,9%) Bảng 1: Kết nuôi cấy tìm vi khuẩn khí Tên vi khuẩn E.coli Enterococci Pseudomonas Klebsiella Khác (Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia) file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm Số chủng (n) 61 32 18 17 37 Tỉ lệ % 57,5 30,2 17 16 25,4 9/8/2005 KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH Page of 3.2 Kết kháng sinh đồ vi khuẩn khí Với chủng vi khuẩn phân lập từ 106 nước mật nhiễm trùng, tiến hành làm 133 kháng sinh đồ Sau độ nhạy cảm vi khuẩn khí với kháng sinh thử Bảng 2: Kháng sinh đồ vi khuẩn khí n % Cipro Genta Cefta Cefo Aug Doxy Ampi Eryth Bactr 94 70,6 94 70,6 92 69,17 91 68,42 71 53,38 40 30,07 37 27,81 5,26 5,26 3.3 Kết nuôi cấy tìm vi khuẩn kỵ khí Trong 110 mẫu dịch mật lấy lúc mổ sỏi đường mật cấy tìm vi khuẩn yếm khí, mọc trường hợp chiếm 6,4% Chúng định danh trường hợp Clostridium perfringens trường hợp Bacteroides ovatus Còn trường hợp không định danh Bảng 3: Kháng sinh trước mổ Tên kháng sinh Cefotaxim Ceftriaxon Cefotaxim + Metronidazole Ampicillin Unasyn Ampicillin + Gentamycin Cefotaxim + Gentamycin Cefotaxim + Ampicillin Tổng cộng Số bệnh nhân 73 13 1 107 Tỉ lệ % 68,2 12,2 8,4 4,7 2,8 1,9 0,9 0,9 100 Bảng 4: Kháng sinh sau mổ Kháng sinh sau mổ Cefotaxim Cefotaxim + Metronidazole Ceftriaxon Ceftriaxon + Metronidazole Unasyn + Metronidazole Unasyn Cefotaxim + Gentamycin Ampicillin + Metronidazole Tổng cộng Số bệnh nhân 56 30 4 110 file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm Tỉ lệ % 50,9 27,3 7,3 4,6 3,6 3,6 1,8 0,9 100 9/8/2005 KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH Page of BÀN LUẬN Nghiên cứu 110 mẫu dịch lấy lúc mổ sỏi đường mật chính, nuôi cấy tìm vi trùng khí nhận thấy tỉ lệ dương tính 96,4% Kết phù hợp với nghiên cứu trước như: Trần Gia Khánh 100% [3], Đỗ Kim Sơn 92% [6], Lê Thị Thiều Hoa 94% [2], Lê Văn Cường 91,18% [1] Hồ Thị Diễm Thu 96,4% [7] Đa số vi khuẩn có dịch mật dạng đơn nhiễm loại chiếm 56,6% Kết thấp so với Trần Gia khánh 80,7% [3] nhiễm loại vi khuẩn Nhưng lại cao so với Lê Thị Thiều Hoa [2] có 22,3% nhiễm loại vi khuẩn 96,4% nước mật nhiễm trùng Tỉ lệ E.coli dịch mật 57,5% cao so với Nguyễn Thanh Minh 34,3% [4] Nhưng lại thấp so với Đỗ Kim Sơn 66,4% [6] Nguyễn Quang Nghĩa 64,7% [5] Điểm giống kết so với tác giả vi khuẩn thường gặp nhiễm trùng đường mật E coli Nhưng có khác biệt lớn tác giả trước công bố vi trùng nhiễm trùng đường mật nhắc đến vai trò Enteroccoci Chúng nghĩ tỉ lệ loại vi khuẩn đường mật có thay đổi so với trước phải kết trình điều trị sỏi mật nhiều lần kéo dài mà trường hợp bệnh nhân dùng kháng sinh, nên dẫn đến tượng chọn lọc nhóm cầu khuẩn đường ruột kháng thuốc? Về vi khuẩn yếm khí: Qua 110 mẫu dịch mật lấy lúc mổ đem nuôi cấy môi trường yếm khí Chúng nhận thấy diện vi khuẩn yếm khí dịch mật có trường hợp chiếm tỉ lệ 6,4%, có hai trường hợp không dịnh danh được, theo nghĩ chúng bị chết trình cấy chuyển 20 tính chất sinh hóa kit định danh api 20A không đủ để xác định tên vi khuẩn Chúng lý giải tỉ lệ thấp so với tác giả khác hầu hết bệnh nhân trước mổ (97,3%) có sử dụng kháng sinh trước đó, mà có lẽ loại kháng sinh mạnh nhạy cảm với vi trùng yếm khí Kháng sinh trị liệu nhiễm trùng đường mật: Trong nghiên cứu nhận thấy Ampicillin dùng đến bị đa số vi khuẩn kháng lại cao Điều phù hợp với kết kháng sinh đồ chúng tôi, Ampicillin nhạy 27,8% Nhưng Gentamycin nhạy cảm tốt 70,67% Vì vậy, phối hợp kinh điển Ampicillin + Gentamycin chưa thể bãi bỏ Chúng ta cần phải thận trọng dùng Gentamycin người lớn tuổi Gentamycin độc thận Chúng đưa đề nghị không nên dùng đơn độc β -Lactam điều trị nhiễm trùng đường mật Khi β -Lactam + acid Clavuclanic, đại diện Augmentin độ nhạy cảm tăng lên 53,38% Nhưng giá thành cao không phù hợp với tình hình kinh tế bệnh nhân Kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ thứ 3, đại diện Cefotaxim Có phổ tác dụng rộng bao gồm với nhóm Bacteroides kháng thuốc, độc hại, lại có tác dụng tốt đường mật giá tương đối Nên Cefotaxim dùng nhiều nhiễm trùng đường mật Theo kết kháng sinh đồ tỉ lệ nhạy cảm Cefotaxim 68,42% qua thực tế dùng có kết tốt với 96 bệnh nhân viện tình trạng không nhiễm trùng Qua kết nghiên cứu nhận thấy: Việc dùng Cefotaxim để chống nhiễm trùng đường file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm 9/8/2005 KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH Page of mật trước mổ sau mổ Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ có sở khoa học Chúng nghĩ để chống nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật nên sử dụng Cefotaxim điều trị? Nếu bệnh nhân có biểu nhiễm trùng việc điều trị dựa vào kết kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh cho phù hợp Việc dùng nhiều loại kháng sinh bệnh nhân gây tốn kém, lãng phí tạo nên chủng vi khuẩn kháng thuốc KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 5.1 Kết luận Qua nghiên cứu kết cấy dịch mật, kháng sinh đồ kết điều trị 110 bệnh nhân mổ sỏi đường mật Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, tạm thời đưa kết luận sau: l l l l Bệnh lý sỏi đường mật thường gặp nữ (70%) so với nam (30%) Tỉ lệ nước mật nhiễm trùng 96,4% Trong đứng đầu E coli 57,5%, Enterococci 30,2% Vi khuẩn yếm khí có mặt 6,4% nước mật đem nuôi cấy Kháng sinh nhạy cảm tốt vi khuẩn có mặt đường mật là: Gentamycin, Ciprofloxacin, Ceftazidim Cefotaxim 5.2 Đề nghị ¡ ¡ ¡ Trong điều trị chống nhiễm trùng đường mật sỏi, trước sau mổ nên dùng Cefotaxim Sau tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng, cần thiết thay kháng sinh khác nhóm nhạy cảm như: Ciprofloxacin, Gentamycin Ceftazidim Việc lấy dịch mật thường qui đem cấy làm kháng sinh đồ cần thiết Không nên dùng phối hợp với Metronidazole cách rộng rãi tỉ lệ vi khuẩn yếm khí thấp 6,4%, thấy không cần thiết Tài liệu tham khảo : l l [1] Lê Văn Cường - Thành phần hóa học 110 mẫu sỏi mật người Việt Nam phân tích quang phổ hồng ngoại Raman - Báo cáo khoa học - Hà Nội 1999 - Tập I, trang 146-154 [2] Lê Thị Thiều Hoa - Nghiên cứu kết nuôi cấy vi khuẩn nước mật, kháng sinh đồ tình hình sử dụng kháng sinh điều trị 100 bệnh nhân mổ sỏi mật khoa phẫu thuật gan mật Bệnh viện Việt Đức thời gian 8/1999 đến 1/2000 - Ngoại khoa - Tập XLIII - Số năm 2000, trang 41-48 file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm 9/8/2005 KH?O SÁT VI TRÙNG TRONG S?I ÐU?NG M?T CHÍNH l l l l l Page of [3] Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Mạnh Hùng Đỗ Tuấn Anh, Trần Bảo Long - Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật - Ngoại khoa 1995 - Tập IX, trang 315 - 324 [4] Nguyễn Thanh Minh - Phẩu thuật nhiễm trùng đường mật Bệnh viện Nhân Dân Gia Định - Áp xe gan Amip sỏi đường mật - Trường ĐHYD TP.HCM 1991, trang 112 - 120 [5] Nguyễn Quang Nghĩa - Nhận xét năm mổ sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức 1986 - 1980 - Ngoại khoa - Tập XXI, trang 112 - 119 [6] Đỗ Kim Sơn & cộng - Kết nghiên cứu điều trị phẩu thuật sỏi mật bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1/1976 đến 12/1998) - Báo cáo khoa học - Đại hội Ngoại khoa lần thứ X ngày 29-30/10/1999 - Tập I, trang 51-55 [7] Hồ Thị Diễm Thu - Khảo sát vi trùng học kháng sinh đồ nhiễm trùng đường mật sỏi ống mật chủ khoa ngoai Bệnh viện Trưng Vưng từ năm 1994 đến 1996 - Luận án Thạc sĩ ngoại khoa - TP hồ Chí Minh 1998, trang 1- 63 file://D:\HoanthanhNCKH\d2\610KH1084\610KH1084.htm 9/8/2005