so sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán không xâm hại trong bệnh sỏi đường mật chính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIỆT THÀNH SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIỆT THÀNH SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN KHÔNG XÂM HẠI TRONG BỆNH SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Chuyên ngành: NGOẠI GAN MẬT Mã số: 62.72.07.03 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.PGS NGUYỄN THẾ HIỆP 2.PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác NGUYỄN VIỆT THÀNH MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt, danh mục đối chiếu thuật ngữ anh-việt Danh mục bảng, biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật 1.2 Kỹ thuật chụp CHTĐM 16 1.3 Sỏi gan hẹp đường mật gan 25 1.4 Giải phẫu đường mật gan 29 1.5 Thaønh phần hóa học sỏi mật 35 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu 36 2.3 Cỡ mẫu 36 2.4 Caùc bước tiến hình 37 2.5 Kỹ thuật SA, CLVT, CHTÑM 38 2.6 Kết SA, CLVT, CHTĐM 39 2.7 Kiểm chứng kết 42 2.8 Thu thập số liệu 44 2.9 Xử lý số liệu 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 46 3.2 Giá trị SA, CLVT, CHTĐM phát sỏi đường mật 51 3.3 Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán vị trí sỏi phân thùy gan 60 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM .71 3.5 Mô hình kết hợp phương pháp hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật 79 3.6 Chẩn đoán hẹp dãn đường mật gan 82 3.7 Chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM theo khả có sỏi nhóm bệnh nhân 89 3.8 Điều trị sỏi đường mật 91 Chương 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật SA 94 4.2 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật CLVT 98 4.3 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật CHTĐM 105 4.4 Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật gan CHTĐM 117 4.5 Chỉ định thực SA, CLVT, CHTÑM 127 4.6 Vai trò hướng dẫn điều trị của SA, CLVT, CHTĐM 131 KẾT LUẬN 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Số Bảng Tên Bảng Trang 3.1 3.2 Nhóm sỏi đường mật theo vị trí So sánh kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết chẩn đoán sỏi OMC SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC So sánh kết chẩn đoán sỏi gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán SG So sánh kết chẩn đoán sỏi gan phải SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi gan phải So sánh kết chẩn đoán sỏi gan trái SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi gan trái So sánh kết chẩn đoán sỏi ống gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi ống gan So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy gan SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy trước SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy trước So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy sau SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 49 51 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 52 53 54 54 55 56 57 57 58 59 60 61 62 62 63 64 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy sau So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy bên SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy bên So sánh kết chẩn đoán sỏi phân thùy SA, CLVT, CHTĐM với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi phân thùy So sánh tỷ lệ vị trí sỏi gan SA, CLVT, CHTĐM tiêu chuẩn vàng So sánh tỷ lệ vị trí sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM tiêu chuẩn vàng Sự đồng thuận bác só hình ảnh chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC với tiêu chuẩn vàng nhóm có tiền sử mổ tiền sử mổ Giá trị SA, CLTV, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC nhóm có tiền sử mổ tiền sử mổ So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán sỏi OMC đoạn cuối với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA chẩn đoán sỏi OMC sỏi OMC đoạn cuối Các trường hợp âm giả sỏi đường mật SA Các trường hợp dương giả sỏi đường mật SA Các trường hợp âm giả sỏi đường mật CLVT Các trường hợp dương giả sỏi đường mật CLVT Các trường hợp dương giả sỏi đường mật CHTĐM So sánh kết chẩn đoán sỏi OMC mô hình kết hợp hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM với tiêu chuẩn vàng So sánh kết chẩn đoán SG mô hình kết hợp hai lần SA, SA CLVT, SA CHTĐM với tiêu chuẩn vàng 65 65 66 67 68 68 69 71 72 73 74 75 76 77 77 78 78 79 80 3.38 Giá trị mô hình kết hợp hai lần SA, SA với CLVT, SA với CHTĐM chẩn đoán sỏi đường mật So sánh kết CHTĐM chẩn đoán hẹp đường mật gan với tiêu chuẩn vàng Giá trị CHTĐM chẩn đoán hẹp đường mật gan So sánh kết CHTĐM chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy với tiêu chuẩn vàng Giá trị CHTĐM chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy Tỷ lệ loại hẹp đường mật theo phân loại Matsumoto So sánh kết SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán dãn đường mật gan với tiêu chuẩn vàng Giá trị SA, CLVT, CHTĐM chẩn đoán dãn đường mật gan Tỷ lệ loại hình thái đường mật SG theo phân lọai Tsunoda Đối chiếu việc điều trị thật với hướng dẫn điều trị theo kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM So sánh giá trị chẩn đoán sỏi phân thùy CHTĐM với Park Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật CHTĐM qua nghiên cứu So sánh giá trị chẩn đoán hẹp ống mật phân thùy CHTĐM Tỷ lệ hẹp đường mật gan theo vị trí 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 4.48 4.49 4.50 4.51 81 82 83 84 85 86 87 87 88 92 115 117 117 125 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang 3.1 Biểu đồ phân bố theo tuổi nhóm nghiên cứu 48 3.2 Biểu đồ phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 48 DANH MỤC CÁC HÌNH Số Hình Tên Hình Trang 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 23 23 24 24 25 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 2.12 2.13 2.14 Hình thiên T1 qui ước - cắt ngang qua gan Hình thiên T2 qui ước - cắt ngang qua gan Hình ảnh đường mật với lát cắt dầy Hình đường mật với lớp cắt mỏng So sánh hình chụp đường mật lát cắt dầy đường mật tạo hình kỹ thuật MIP Sơ đồ loại hẹp đường mật theo Matsumoto Phân chia gan theo Healey Schroy Phân chia gan theo Couinaud Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Sơ đồ giải phẫu đường mật bình thường Mẫu gan cho thấy hình đường mật bình thường Hình khuyết tín hiệu viên sỏi CHTĐM Hình hẹp đường mật gan CHTĐM Hình sỏi đường mật SA 2.15 Hình sỏi đường mật CLVT 42 4.16 Hình sỏi OMC SA 94 4.17 Ung thư đường mật gan 99 4.18 Hơi đường mật gan CLVT 101 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 Vị trí sỏi phân thùy gan trái CLVT Vị trí sỏi phân thùy gan phải CLVT Hình cắt dầy cho thấy toàn thể đường mật Hình cắt mỏng cho thấy phần đường mật Hình cắt ngang cộng hưởng từ qui ước Hình cắt đứng ngang cộng hưởng từ qui ước Sỏi nhỏ CHTĐM Sỏi nhỏ stent OMC CHTĐM Sỏi bùn OMC CHTĐM Hình khuyết nhiều cạnh sỏi đường mật 103 104 107 107 108 108 109 110 111 112 28 30 30 31 34 35 40 40 41 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 CHTĐM Chẩn đoán vị trí sỏi ống mật phân thùy gan CHTĐM Hình hẹp giả ống gan phải CHTĐM Hẹp độ III gốc ống gan trái không phát CHTĐM Hẹp loại I theo Matsumoto Hẹp loại I theo Matsumoto- đối chiếu với nội soi Hẹp loại II, III theo Matsumoto Hẹp loại IVa, IVb, IVc theo Matsumoto Các loại hẹp phân loại Matsumoto SA phát dãn đường mật gan Lấy sỏi OMC qua NSMTND CHTĐM hướng dẫn chiến lược lấy sỏi gan CHTĐM phát xơ teo sỏi phân thùy bên 116 118 119 121 122 123 124 126 132 133 134 137 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA HỌA A B Hình Ung thư đường mật gan (mũi tên): lầm với sỏi gan tăng đậm độ CLVT (A) có hình khuyết tín hiệu ống mật gan CHTĐM (B) (BN Đào Văn Th., số 81) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình Hơi đường mật gan: có hình mực nước ngang (mũi tên trắng) hình CHTĐM (A) CLVT (B) Nhưng CLVT (B) phân biệt sỏi đường mật tốt CHTĐM (A) đường mật gan (mũi tên trắng) CLVT có đậm độ tương phản với sỏi gan (mũi tên đen) (BN Trần Xuân L., số 56) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A C B E Hình Hơi OMC CHTĐM A Hình cắt mỏng: khuyết tín hiệu hình tròn (mũi tên) OMC lầm với sỏi B Hình cắt ngang cho thấy hình mức nước-hơi (đầu mũi tên) OMC lên dịch mật nằm thấp (BN Lê Đức M., số 17) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A C B C Hình Hơi đường mật: Hơi (mũi tên) đường mật diện khắp nơi với hình giảm tín hiệu tròn nhỏ li ti nằm ống mật gan (A) túi mật (B) Hơi tụ thành hình mực nước (đầu mũi tên) túi mật (C) (BN Lê Đức M., số 17) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình Phân biệt sỏi với OMC A.Trên lát cắt ngang, sỏi (mũi tên) hình mực nước-hơi mà thường chìm xuống thấp OMC (BN Võ Thị H., số 77) B Trên hình T1, sỏi sắc tố tăng tín hiệu (mũi tên) giúp phân biệt với đường mật (không tăng tín hiệu) (BN Nguyễn Thị S., số 67) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình Ung thư nhú Vater: có hình ảnh khuyết tín hiệu nham nhở đoạn cuối OMC (mũi tên) lầm với sỏi đoạn cuối OMC Hình nham nhở thấy rõ lát cắt mỏng (B) hình lát cắt dầy (A) (BN Nguyễn Ngọc Th., số 35) Nguyễn Ngọc Thận K đọan cuối ống mật chủ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình Ảnh giả sỏi gan A nh giả với hình khuyết tín hiệu tạo thành hình đứt đoạn (mũi tên) ống mật phân thùy sau hình CHTĐM B Trên hình X quang đường mật thấy hình cắt cụt (mũi tên) tương tự ống mật phân thùy sau (BN Nguyễn Đức Tr., số 3) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình Ảnh giả hiệu ứng trung bình thể tích A Trên hình cắt dầy CHTĐM, có hình giảm tín hiệu đoạn cuối OMC (mũi tên) B Trên hình cắt mỏng CHTĐM, không thấy hình khuyết tín hiệu (BN Nguyễn Thị Ngh., số 129) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM B A C Hình Hình ảnh dương giả sỏi gan: sỏi nhỏ (mũi tên) khu trú ống mật phân thùy sau thấy SA (A), CLVT (B) CHTĐM (C) không tìm thấy mổ (BN Trần Văn H., số 65) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình 10 Sỏi gan loại II theo Tsunoda: có hẹp đoạn cuối OMC (mũi tên) A CHTĐM B Hình chụp Kehr sau mổ (BN Trần văn Đ, số 27) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình 11 (A) Sỏi gan loại III theo Tsunoda: Dãn to thành nang đường mật gan trái (mũi tên) kèm với sỏi (mũi tên đen) (BN Nguyễn Thị Th., số 57) (B) Loại IV theo Tsunoda: Dãn (mũi tên lớn) đường mật gan hai bên Hẹp (mũi tên nhỏ) ống gan trái ống gan phân thùy V, VIII (BN Nguyễn C., số 89) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B OPTS OPTS Hình 12 Sỏi gan loại II theo Tsunoda thay đổi giải phẫu ống gan phân thùy sau: Sỏi khắp ống mật gan (mũi tên nhỏ) Dãn đường mật gan lan tỏa kèm với hẹp OMC (mũi tên lớn) Ống mật phân thùy sau (OPTS) đổ vào ống gan trái gây khó khăn cho việc tiếp cận vào ống mật để lấy sỏi A Hình CHTĐM B X quang đường mật (BN Trần Bích L., số 14) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A OGP OGT OGC B OGT OGC Hình 13 Dạng thường gặp hợp lưu ống gan: Ống gan phân thùy sau (mũi tên lớn) đổ vào bên ống phân thùy trước (mũi tên nhỏ) tạo thành ống gan phải (OGP) OGP hợp với ống gan trái (OGT) tạo thành hợp lưu tiếp nối bên ống gan chung (OGC) A CHTĐM B X quang đường mật (BN Võ Thị H., số 77) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình14 Dạng hợp lưu ba nhánh Ống phân thùy sau (mũi tên lớn), ống phân thùy trước (mũi tên nhỏ), ống gan trái (đầu mũi tên) hợp với tạo thành hợp lưu ba nhánh A CHTĐM B X quang đường mật (BN Trần Thị M., số 1) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM A B Hình 15 Ống phân thùy sau (mũi tên lớn) trượt xuống thấp đổ vào ống gan chung (mũi tên nhỏ) A CHTĐM B X quang đường mật (BN Võ Văn S., số 94) Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... điều trị theo kết chẩn đoán sỏi đường mật SA, CLVT, CHTĐM So sánh giá trị chẩn đoán sỏi phân thùy CHTĐM với Park Giá trị chẩn đoán hẹp đường mật CHTĐM qua nghiên cứu So sánh giá trị chẩn đoán. .. Điều trị sỏi đường mật 91 Chương 4: BÀN LUẬN 94 4.1 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật SA 94 4.2 Giaù trị chẩn đoán sỏi đường mật CLVT 98 4.3 Giá trị chẩn đoán sỏi đường mật CHTĐM... chẩn đoán vị trí sỏi đường mật gan, việc chẩn đoán hẹp đường mật gan sỏi So sánh giá trị SA, CLVT, CHTĐM việc việc phát sỏi, chẩn đoán vị trí sỏi đường mật gan, chẩn đoán hẹp đường mật gan sỏi