+ Tham gia giai đoạn co cục máu : nhờ thrombosthenin trong NSC của TC + Bảo vệ thành mạch : làm non hóa TB nội mạch , củng cố lớp nội mạch qua yếu tố để ổn định yếu tố VIII , bảo vệ yế
Trang 1CÈM NANG
HuYÕT HäC CUỐN SÁCH ĐẦU TAY CỦA LÊ VĂN CÔNG
Cuốn sách là tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được trong suốt quá trình học tập môn Huyết học Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn Huyết học và Truyền máu Hơn nữa , kiến thức trong cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên nên sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư Tiến sĩ Bạn hoàn toàn
có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng , đầy đủ mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm, từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn cẩm nang này Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi bạn giải thích được bạn mới có thể nhớ lâu được.Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới có thể học tập và làm việc tốt được
2013
Trang 4CẨM NANG
HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU
LÝ THUYẾT ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
Cuốn sách đầu tay của :
Lê Văn Công- Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương
Sách chỉ tặng không bán
KHÔNG GÌ LÀ KHÔNG THỂ
“ Khi mọi chuyện trở nên khó khăn , hãy tự hỏi bản thân , mình phải làm gì để thay đổi cục diện , mình phải làm gì để cải thiện tình hình.Và hãy hành động bạn nhé Đừng nản nhé bạn và tôi, bởi trên đường đời , chỉ lúc vấp ngã mới biết mình đang sai Đừng sống trong những hoài niệm đẹp của quá khứ , mà hãy vạch ra cho mình một tương lai sáng sủa phía trước.Chúc bạn và tôi thành công trong học tập và cuộc sống”
Lê Văn Công
Trang 7
LỜI MỞ ĐẦU
Xuất phát từ niềm đam mê với môn Huyết học , và cũng một phần muốn khẳng định lại kiến thức mà mình tiếp thu được trong suốt quá trình học tập ở Đại học Mình đã dốc hết
thời gian và công sức để tự tay viết lên cuốn “Cẩm nang huyết học” Bộ cẩm nang gồm
gồm 4 cuốn là 4 phần của huyết học : Huyết học tế bào , Huyết học đông máu , Huyết
học Miễn dịch và truyền máu , Huyết học chuyên sâu và các vấn đề cần biết
Cuốn sách gồm tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được , trong suốt quá trình học tập môn Huyết học Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn
“Huyết học và Truyền máu” Hơn nữa , cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên
nên nó sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư , Tiến sĩ Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng, đầy đủ , mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm , từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý.Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn
sách này Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi giải thích được bạn mới
nhớ có thể nhớ lâu được Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới học tập và làm việc tốt được
Bên cạnh những ưu điểm trên thì cuốn sách này còn có rất nhiều thiếu sót Mặc dù mình đã
cố gắng hết sức để rà soát và chỉnh sửa , song cũng không thể tránh được sai sót về cách
trình bày và lỗi chính tả Đặc biệt , đây chỉ là những nghiên cứu nho nhỏ của bản thân dựa
vào các thông tin mình đọc sách và nghiên cứu các tài liệu trên Internet , nó chưa được thầy cô và những người có uy tín kiểm chứng tính chính xác của vấn đề được đề cập Vì vậy
mình rất mong được bạn đọc và thầy cô chân thành đóng góp về nội dung của cuốn sách, để
nó trở nên hoàn hảo và tin cậy hơn Qua đó , mình có thể tiếp thu được những kiến thức mới sửa chữa được những hiểu biết sai lầm trong kiến thức đề cập
Cuốn sách này dành riêng cho Lê Văn Công , Lớp ĐHXN 4b ,Đại học kỹ thuật y tế Hải
Dương Nên không bán – Không mua - Không cho mượn nếu không được sự đồng ý của
mình Nếu bạn đọc quan tâm tới những kiến thức trong cuốn sách, muốn tìm hiểu thêm
thông tin và có lòng đóng góp cho cuốn sách , bạn hoàn toàn có thể mượn mình đọc và chép lại nếu cần Mình đã bỏ rất nhiều thời gian bên cái máy tính , bỏ nhiều trận bóng đá ở
Premier League của Manchester United và những trận cầu C1 nảy lửa( Đội bóng con cưng
của bạn đang đá mà bạn lại đang học thì thật là khó chịu hết mức, hơn nữa đó lại là những
dịp cuối tuần , lúc mà tất cả mọi người đều chơi ) Đặc biệt Nó là đứa con tinh thần của mình, mình không muốn ai xâm phạm nó Mình không muốn công sức , thời gian , sức
khỏe của mình mang ra quán photo một cách rẻ mạt, mua bán-trao đổi một cách miễn phí
và thoải mái như bao quyển sách khác.Mong được mọi người tôn trọng Xin cảm ơn!!!!!
Trang 9MỤC LỤC
I-CẦM MÁU BAN ĐẦU
1 Các yếu tố tham gia CMBĐ………10
2 Các XN đánh giá CMBĐ……….12
_ Nghiệm pháp dây thắt………12
_ Thời gian máu chảy ( PP Duke )……… 13
_ XN co cục máu……… 14
II- ĐÔNG MÁU 1 Điều hòa quá trình ĐM-Các yếu tố tham gia………….15
2 Các giai đoạn của quá trình đông máu………19
3 Các XN khảo sát quá trình đông máu……….24
_ Thời gian máu đông trên lam……….………24
_ Thời gian máu đông trên ống nghiệm……… 25
_ Thời gian Howell………26
_ Thời gian APTT……….27
_ Thời gian TT……… 33
_ Bảng tóm tắt các XN đông máu………34
III- TIÊU SỢI HUYẾT 1 Plasminogen và Plasmin………39
2 Chất hoạt hóa Plasminogen………40
3 Chất ức chế quá trình TSH……….42
4 Sản phẩm thoái hóa Fibrin-Các mảnh FDPs……….46
5 Các XN khảo sát quá trình tiêu sợi huyết……… 46
6 Các xét nghiệm chuyên sâu khác _ Xác định sự có mặt chất kháng đông nội sinh………56
_ Xác định sự có mặt chất kháng đông ngoại sinh……… 57
_ Xác định sự có mặt chất kháng đông ( nói chung )……… 59
Trang 10_ Xác định hoạt tính yếu tố III tiểu cầu……….60
_ Định lượng yếu tố XIII……….61
_ Định lượng yếu tố ĐM nội sinh VIII ,IX, XI , XII……… 62
_ Định lượng yếu tố ĐM ngoại sinh VII , X , V……… 64
_ Định lượng Fibrinogen……… 67
IV- BỆNH ĐÔNG MÁU 1 Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC)……… 71
2 Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)……….74
3 Hội chứng tan máu Ure huyết cao (HUS)……….75
4 Tình trạng tăng đông-Bệnh huyết khối……… 77
5 Đông máu thai nghén……… 82
6 Bệnh Hemophilie ……… 83
7 Bệnh rối loạn đông máu mắc phải……….85
_ Thiếu VTM K………85
_ Bệnh gan……….86
_ Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ (SLE)……….87
_ Rối loạn đông máu sau truyền máu dự trữ ồ ạt………89
_ Bệnh viêm thành mạch dị ứng………89
8 Biện luận xét nghiệm đông máu……….90
9 Các giá trị ĐM cho cuộc mổ an toàn……… 91
10 Tìm hiểu cơ chế và ứng dụng một số chất-thuốc chống đông _ Heparin……… 92
_ Natricitrat……… 92
_EDTA ( Ethylene diamin tetraacetic acid )……… 93
_ Wafarin ( thuốc ức chế VTM K đường uống )………94
_ Aspirin……….94
11 Bảng trị số bình thường-bất thường của các XN đông-cầm máu……….95
12 Trị số bình thường của các yếu tố tham gia đông-cầm máu và TSH…….96
Trang 11PHẦN II- ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
Đông máu gồm 3 quá trình Cầm máu ban đầu ( CMBĐ )
Đông máu ( ĐM )
Tiêu sợi huyết (TSH)
CẦM MÁU BAN ĐẦU
I 3 YẾU TỐ THAM GIA CMBĐ
1 Thành mạch
Nội mạch :
_ Cấu tạo : lớp đơn bào , lót phủ mặt trong của mạch máu
_ Chức năng :
+) Ngăn cách dòng máu với tổ chức khác
+) Chống sinh huyết khối nhờ heparin sulphat bề mặt nội mạc
+) Ức chế các enzyme ĐM nhờ glycosamino glycan
+) Chống dính và ngưng tập tiểu cầu nhờ ADP-ase giáng hóa ADP
+) Chứa thrombomudulin hoạt hóa protein C ( giáng hóa bất hoạt Va , VIIIa ) , tạo ra Protein S ( đồng yếu tố protein C , vai trò tương tự Pro C )
+) Tạo ra plasminogen khởi động quá trình TSH
+) SX yếu tố Willebrand là chất keo sinh học , gắn TC với Collagen thành mạch
Lớp dưới nội mạch
_ Cấu tạo : collagen , Willebrand , Fibrionectin , vi sợi , sợi đàn hồi
_ Chức năng : “ Lớp diện tích gây đông “ , hoạt hóa TC và yếu tố tiếp xúc , khi
lớp nội mạch bị tổn thương
2 Tiểu cầu
_ Cấu tạo : Màng TC + NSC
+) Màng TC :
Lớp kép phospholipid (PL) : nơi diễn ra một số hoạt động ĐM
Hệ thống kênh mở :giải phóng các hạt trong NSC và tăng diện tích t.xúc bề mặt của TC
+) NSC : hệ thống vi ống , vi sợi , ống dày đặc ,các hạt : hạt đặc (ADP , Ca 2+ ,
serotonin …),hạt α (PDGF , Ca 2+ , Willebrand , Fibrinogen , Fibrionectin , Thromboglobulin), thrombosthenin ( protein co của TC )
Trang 12+) Tham gia giai đoạn co cục máu : nhờ thrombosthenin trong NSC của TC
+) Bảo vệ thành mạch : làm non hóa TB nội mạch , củng cố lớp nội mạch qua yếu tố
để ổn định yếu tố VIII , bảo vệ yếu tố VIII do nó dễ bị hủy trong huyết tương
Fibrinogen : Được tổng hợp duy nhất tại gan , tham gia củng cố nút tiểu cầu nhờ hình
thành sợi Fibrin không tan bao quanh nút TC , và là yếu tố tham gia quá trình ĐM
II CÁC GIAI ĐOẠN CMBĐ
Trang 13SƠ ĐỒ CẦM MÁU BAN ĐẦU
( Nguồn :http://xetnghiemdakhoa.com)
1 Nghiệm pháp dây thắt ( sức bền thành mạch )
_ Nguyên tắc XN : Tạo 1 áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về , các
mạch nhỏ và yếu sẽ vỡ , HC thoát ra ngoài , tạo nên các nốt xuất huyết Đếm số nốt xuất huyết để đánh giá sức bền của thành mạch
_ Mục đích ý nghĩa XN :Khảo sát qt cầm máu ban đầu (CMBĐ ) , đánh giá chất
lượng của thành mạch
_ Nhận định kết quả :
Trang 14+) < 7 nốt xuất huyết bình thường
+) >7 nốt xuất huyết ghi (+) đến (++++)
_ Biện luận kết quả : Sức bền mao mạch giảm khi
+) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng , độc hóa chất , …
+) Giảm tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược tiểu cầu , Leucemia ,
bệnh Willebrand …
+ ) Bệnh khác : người già , thiếu VTM C , ……
2 Thời gian máu chảy ( Bleeding time-BT ) theo pp Duke
_ Nguyên tắc XN : Tạo vết thương vùng giữa dái tai , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết
thương đến lúc máu ngừng chảy
_ Mục đích ý nghĩa XN : Khảo sát quá trình cầm máu ban đầu , qua đó đánh giá : yếu tố
thành mạch + tiểu cầu và 2 yếu tố Willebrand , Fibrinogen
Máu chảy phụ thuộc Chất lượng thành mạch
Số lượng tiểu cầu
Chất lượng tiểu cầu
Yếu tố Willebrand + Fibrinogen ( SL và CL )
_ Tiến hành :
+ ) Dụng cụ : kim chích , bông , giấy thấm, đồng hồ
+) Hóa chất : Cồn 900 ( ete ) bay hơi nhanh , không làm ảnh hưởng mạch máu xung
quanh vị trí chọc
+) Quy trình:
B1: Sát khuẩn vị trí chọc đợi 1-2’ cho cồn khô
B2: Chích kim vuông góc mặt phẳng dái tai( sâu 2 dài 5 ) và bấm đồng hồ
B3: Thấm máu cho BN , 30s /1 lần , đến khi không thấm được bấm đồng hồ dừng lại ,ghi kết quả làm tròn xuống
Chú ý : Nếu máu chảy ít hoặc không chảy , đợi 2’ , ghi kết quả MC=2’
Nếu máu chảy >6’ , đợi đến 10’ mà vẫn chảy , dịt bông cho bệnh nhân , ghi kết quả
_ Nhận định kết quả
+) Bình thường : 1-4’
+) Kéo dài : >6’
+) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy
Xem video quy trình tại địa chỉ http://www.youtube.com/watch?v=wmQrqXJCAso
Trang 15( PP Ivy : tạo vết thương mặc trước cẳng tay , duy trì dưới áp lực 40mmHg , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy )
_ Biện luận kết quả : Thời gian máu chảy kéo dài khi
+) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng, mhiễm độc , thiếu Collagen,…
+) Thiếu tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược TC ,KT kháng TC
+) Thiếu yếu tố Willebrand , Fibrinogen ;Bệnh Willebrand ,suy gan nặng
+) Điều trị Heparin , dùng thuốc giảm đau Aspirin (tham khảo cơ chế bài thời gian Howell)
3 Co cục máu
_ Nguyên tắc XN : Máu lấy ra khỏi cơ thể sẽ đông lại nhờ hình thành sợi Fibrin , sợi
Fibrin ôm lấy các thành phần hữu hình của máu rồi co rút lại tách khỏi phần huyết thanh
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát quá trình CMBĐ , qua đó đánh giá chất lượng và số
lượng của tiểu cầu , Fibrinogen , yếu tố XIII
Co cục máu phụ thuộc Số lượng và chất lượng của TC
Số lượng và chất lượng của Fibrinogen
Yếu tố XIII
Thể tích khối HC ( hematocrit )
_ Tiến hành
+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch tráng nước muối sinh lý ( tạo môi
trường đẳng trương trên thành ống nghiệm để HC không vỡ ), bông mỡ , đồng hồ , nồi
370
+) Hóa chất : Cồn 700 , NaCl 9 %0 để tráng ống nghiệm
+) Bệnh nhân : Lấy máu TM
+) Quy trình :
B1: Đánh số , ghi tên ống nghiệm
B2: Lấy máu tĩnh mạch khoảng >2ml bơm vào 2 ống nghiệm đã tráng muối SL
nút chặt bông mỡ cho vào nồi cách thủy sau 4h đem khảo sát
_ Nhận định kết quả:
+ Co cục máu đánh giá 4 mức Co hoàn toàn :
Co không hoàn toàn
Cục máu bị nát
Cục máu không co
Trang 16
_ Biện luận kết quả: Cục máu không co , co không hoàn toàn , cục máu bị nát trong
trường hợp
+) Giảm TC ( SL và /hoặc CL ) : Bệnh suy nhược TC , KT kháng TC , , Leucemia ,…
+) Thiếu hụt Fibrinogen : Suy gan nặng , RL chức năng Fibrinogen
+) Thiếu yếu tố XIII ( xem lại chức năng của yếu tố XIII )
+) Tăng thể tích khối HC : đa hồng cầu ( khối HC quá lớn ,sợi Fbrin không thể ôm hết) +) Điều trị Heparin ( xem giải thích bài APTT )
ĐÔNG MÁU
I ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
1 Các yếu tố hoạt hóa đông máu
Nhóm 1: 12 yếu tố đông máu huyết tương
1 Fibrinogen
(I)
_ Fibrinogen sx duy nhất tại gan, nồng độ trong máu 2-4 g/l , hoạt hóa
thành Fibrin bao quanh nút TC , và hình thành cục máu đông
+) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein Cức chế ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa
+) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạch tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen Plasmin
_ Do gan sx , cầnVTM K và Ca2+ để hoạt hóa
_ Yếu tố VII , khởi động c/đường ĐM ngoại sinhc/đường chủ đạo c/thể
5 Yếu tố VIII _ Do gan sx , yếu tố VIII dễ bị hủy trong huyết tương lưu trữ , trong máu
Trang 17( Chống Hemophili A ) kết hợp với yếu tố Willebrand để tăng tính bền vững
_ Yếu tố VIII là đồng yếu tố của yếu tố IX , cùng với yếu tố IXa hoạt hóa yếu tố X
_ Do gan sx , yếu tố XII là yếu tố t/xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh
10 Yếu tố XIII _ Do gan sx , cùng với Ca 2+ , yếu tố XIII đóng vai trò ổn định Fibrin từ
hòa tan Fibrin không tan
11 Yếu tố PK
( Pre-Kallikrein )
_ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh
12 Yếu tố H.M.W.K _ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh
1 Yếu tố thành mạch ( nội mạch )
_ Nội mạch có nhiều yếu tố tổ chức (TF) khởi động con đường ĐM ngoại sinh
_ Lớp dưới nội mạch chứa collagen , tiếp xúc và hoạt hóa TCkhởi động CMBĐ
_Chứa Heparin sulphat tăng cường hoạt động của AT III Ức chế quá trình ĐM
_ Tác động lên Thrombomodulin hoạt hóa Protein C Ức chế ĐM thông qua bất hoạt y/tố Va,VIIa
2 Yếu tố Tiểu cầu
_ TC mang các yếu tố ĐM xung quanh mình tạo nên lớp “ Khí quyển quanh TC “
_ TC chứa PL màng , khi hoạt hóa tích điện âm , tạo điều kiện cho yếu tố ĐM tiếp xúc và gắn bám
_ Chất ức chế lupus làm kết tủa PL tiểu cầu , ngăn IIIIa , gây biến chứng huyết khối
3 Yếu tố tổ chức (TF)
_ TF có hầu hết trong tổ chức và mạch máu, có nhiều trong não và phổi , không có trong TB nội mạch , nó tạo “ vỏ bọc phong phú “ quanh mạch máu nhưng lại không tiếp xúc được với máu do bị ngăn cách bởi lớp nội mạch
_ Khi lớp nội mạch tổn thương , TF được giải phóng và tiếp xúc với dòng máu , khởi động con đường đông máu ngoại sinh ( TF gắn với PL TF-phospholipid hoạt hóa yếu tố VIIVIIa )
4 Yếu tố Ca 2+
_ Tạo điều kiện cho yếu tố phụ thuộc VTM K ( II , VII , IX , X ) kết hợp với PL để hoạt hóa
_ Thể hiện hoạt tính của yếu tố XIIIa
_ Ổn định yếu tố V , phức hệ Willebrand-VIIIc
1 Các yếu tố ức chế đông máu
Nhóm 1 : Các chất ức chế Serin protease
1 AT III
( Anti thrombin III )
_ Sx tại gan , nồng độ trong máu 240 mg/l _ Ức chế Thrombin , Kallikrein , IXa , Xa , XIa , XIIa
Trang 18_ AT III bất hoạt chủ yếu Thrombin và yếu tố Xa , sự bất hoạt này
càng mạnh mẽ khi có mặt Heparin do tạo phức :
AT III – Heparin – Thrombin
_ AT III không bất hoạt yếu tố VIIa
2 α 1- AT
( Alpha 1 –Anti trypsin )
_ Sx tại gan _ Ức chế thrombin , Kallikrein , XIa
3 α 2 -MG
( Alpha 2-Macro Globulin )
_ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin , Kallikrein
4 HC II
(Heparin confactor II)
_ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin
5 Chất ức chế C1 _ Sx tại gan
_ Ức chế Kallikrein , XIa , XIIa và các Proteinase bổ thể C1
Nhóm 2 : Hệ thống protein C
1 Protein C _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp
_ Ức chế 2 đồng yếu tố Va , VIIIa khi có mặt PL- của TC và Pro-S
Ca2+
_ Bị ức chế bởi α1-AT và PCI
2 Protein S _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp
3 Thrombomodulin _ Sx tại TB nội mạc
_ Thrombomodulin cùng Thrombin tham gia hoạt hóa protein Cbất hoạt 2 đồng yếu tố Va , VIIIa
_ Đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc
vitamin K khi tổng hợp và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa
2.Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) :
_ Gồm các yếu tố II, VII, IX, X Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin
protease (men hoạt động)
_ Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt
hóa Khi lưu hành trong máu bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị
biến thành serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid Các yếu tố
trong nhóm này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong
huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ
_ Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu,
được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists)
Trang 193 Nhóm fibrinogen:
_ Gồm các yếu tố I,V, VIII, XIII Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin
_ Đặc điểm chung : bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết
thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ)
_ Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương, sau khi tổng hợp
ra chỉ trong thời gian ngắn (8-12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó
Tóm tắt :
1 Yếu tố phụ thuộc VTM K khi tổng hợp , cần Ca2+ khi hoạt hóa : II , VII , IX , X
2 Yếu tố kém bền trong huyết tương lưu trữ bị mất hoạt tính : V , VIII , XIII , TC
3 Yếu tố không bị tiêu thụ trong quá trình ĐM : II, VII , IX , X
4 Yếu tố được Heparin gia tốc : AT III ,HC II ( trừ α 1 -AT và chất ức chế C1 )
Trang 20II CÁC GIAI ĐOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
XII
V, PL , Ca 2+
Prothrombinase
Prothrombin (II)
Thrombin ( Ia )
Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca 2+
Fibrin không tan
IX
Xa Thromboplastin+VIIa+Ca 2+
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3
Trang 211 Con đường đông máu nội sinh
Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase nội sinh
XII
_ Con đường ĐM nội sinh được bắt đầu từ việc gắn các yếu tố tiếp xúc (XII , XI , PK, Kininogen CPT ) lên bề mặt TC tích điện âm Đồng thời dòng máu tiếp xúc với sợi Collagen khởi động CMBĐhoạt hóa con đường ĐM nội sinh _ Bắt đầu là yếu tố XIIXIIa , yếu tố XIIa sinh ra kết hợp với yếu tố PK , Kininogen CPT hoạt hóa yếu tố XIXIa Yếu tố XIa khi có mặt Ca2+ , tiếp tục hoạt hóa yếu tố IXIXa Yếu tố IXa kết hợp với đồng yếu tố VIII , Ca 2+ và PL , hoạt hóa yếu tố XXa Yếu tố Xa tác động lên phức hệ các yếu tố : V , Ca 2+ , PL , biến phức hệ này thành Prothrombinase
Prothrombinase gồm ( Xa, Va, Ca 2+ , PL ) _ Bề mặt tiếp xúc ở đây còn : tổ chức dưới nội mạc ,TC, thủy tinh , Kaolin,……Người ta ứng dụng điều này để làm XN khảo sát con đường ĐM nội sinh : thời gian máu đông ,
thời gian Howell, thời gian APTT
IX
V , PL , Ca 2+
Prothrombinase ( Va , Xa , Ca 2+ , PL )
Yếu tố tiếp xúc
(XI, XII , PK , H.M.W.K )
IXa + VIII +Ca 2+ +PL
Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công
Trang 22Giai đoạn 2 : Hình thành Thrombin nội sinh
_ Prothrombinase hình thành , hoạt hóa yếu tố IIIIa ( Thrombin ) , bằng cách cắt đi 2 liên kết peptid của Prothrombin thành 3 mảnh , trong đó có 1 mảnh là Thrombin
_ Thrombin là trung tâm của quá trình ĐM
+) Thrombin gây ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ
+) Thrombin xúc tác chuyển Fibrinogen Fibrin
+) Thrombin hoạt hóa V , VIII, XI mở rộng hoạt động ĐM nội sinh
+) Thrombin hoạt hóa yếu VIIVIIa mở rộng hoạt động ĐM ngoại sinh
+) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein Cức chế
ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa
+) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạnh tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen Plasmin
ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ
chuyển Fibrinogen Fibrin
Tự khuếch đạihoạt hóa V , VII, VIII, XI
Tự ức chế hoạt hóa Protein C
tăng chuyển Plasminogen Plasmin
Thrombin
Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công
Prothrombinase ( Va , Xa , Ca 2+ , PL )
Thrombin (IIa ) Prothrombin (II)
Trang 232 Con đường ĐM ngoại sinh
Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase ngoại sinh
Giai đoạn 2: hình thành Thrombin
_ Khi tổn thương thành mạch , cơ chế ĐM ngoại sinh chiếm vai trò chủ đạo , do nó
hoạt hóa ngay yếu tố XXa ( cũng hoạt hóa yếu tố IX khi nồng độ thấp )
_ ĐM ngoại sinh được khởi động bằng yếu tố tổ chức ( TF ) hay Thromboplastin được giải phóng từ mô , tổ chức hay mạch máu tổn thương Thromboplastin có ái tính cao với yếu tố VII ( chuyển VIIVIIa) , tạo phức Thromboplastin-VIIa khi có mặt Ca2+ , PL và đồng thời hoạt hóa yếu tố XXa một cách nhanh chóng
_ Yếu tố Xa sinh ra , tác động lên yếu tốV ( VVa ) cùng với phospholipid và sự có mặt của Ca2+ , để chuyển thành Prothrombinase gồm phức : Xa , Va , PL - , Ca 2+
_ Prothrombinase hoạt hóa yếu tố IIIIa ( thrombin) ( cơ chế xem ở phần nội sinh )
Yếu tố Thrombin sinh ra tiếp tục hoạt hóa yếu tố IIa ( fibrin )
_ Ngoài ra , Thrombin còn tham gia CMBĐ bằng hoạt hóa mạnh TC , tham gia điều hòa ĐM và khuếch đại chính nó bằng hoạt hóa yếu tố V , VII , VIII, XIII Ức chế chính nó bằng hoạt hóa Protein C
Prothrombinase ( Va , Xa , Ca 2+ , PL )
Thrombin (IIa ) Prothrombin (II)
Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công
Thromboplastin mô Thrombin
Trang 243 Con đường ĐM chung
_ Thrombin sinh ra , cắt 1 liên kết peptid của Fibrinogen thành 2 Fibrin monomer (Fibrin monomer A và B ).Các Fibrin monomer trải qua quá trình polymer
hóaFibrin polymer hòa tan ( Tuy nhiên vẫn còn một số Fibrin monomer A và B
chưa kết hợp với nhau , tồn tại ở dạng tự do )
_ Fibrin monomer hòa tan Fibrin không tan , nhờ yếu tố XIIIa và Ca2+ Yếu tố XIIIa được hoạt hóa nhờ Thrombin và được gia tốc khi có mặt Ca2+
ĐẶC ĐIỂM SO SÁNH ĐM NỘI SINH ĐM NGOẠI SINH ĐM CHUNG
1 Yếu tố hoạt hóa
_ Yếu tố tiếp xúc _ Tiểu cầu _ Collagen
_ Thromboplastin mô (TF)
Thrombin nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh
2 Tốc độ Chậm , diễn ra vài phút Nhanh , t=15s nếu chấn
thương nặng
Diễn ra mạnh nhờ sự hiệp đồng của cả nội và ngoại sinh
3 Yếu tố tham gia
_ Yếu tố tiếp xúc: XII,
XI , PK , H.M.W.K _ IX , VIII , V , X ,II
_ Thromboplastin , VII , X , V , II IIa , I
4 XN khảo sát
_ Thời gian máu đông ( lam , ống nghiệm _ Thời gian Howell _ Thời gian APTT _ Định lượng các yếu tố VIII,IX, X, XI, XII
_ Thời gian PT _ Định lượng yếu tố VII, X, V , II
_ Thời gian TT _ Định lượngFibrinogen
Thrombin
Fibrinogen
(I)
Fibrin monome
Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan)
Fibrin không tan
XIIIa XIII
Ca2+
Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công
Trang 25III CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU
1 Thời gian máu đông trên lam
_ Nguyên tắc XN : Xác định thời gian đông của giọt máu toàn phần dựa vào sự xất hiện
của sợi Fibrin trong giọt máu trên lam kính
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đây là XN không nhạy , bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố
+) B1 : đánh số , ghi tên lam kính
+) B2 : sát khuẩn ngón áp útchích nhanh và bấm đồng hồlau giọt máu đầu( lau bỏ
mô tổn thương , do chọc lần 1 TC ra nhiều nhất , lau đi lấy các giọt tiếp theo sẽ khảo sát đều hơn )nhỏ máu lên 2 lam kính ( 5-10mm/giọt) cho lam 2 vào đĩa petri , đợi trong
3 phút
+) B3 : Sau 3’ , khảo sát từng lam
Lam 1: nghiêng 450 ( không làm vỡ mặt thoáng ) cứ 30s/45 0 / 1lần đến khi xuất hiện
sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì khảo sát lam 2
Lam 2 làm y hệt lam 1, cứ 30s/45 0 /1lần đến khi xuất hiện sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì bấm đồng hồ dừng lại Ghi kết quả làm tròn về mốc khảo sát
_ Nhận định kết quả :
+) Bình thường : 5-10’
+) Kéo dài : >15’ Howell
+) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại bằng APTT
Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) ,
do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…
_ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên lam kéo dài trong các trường hợp
+) Bệnh nhân đang dùng Aspirin , hoặc điều trị Heparin
+) Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh , đặc biệt : IX , VIII , XI , trong bệnh Hemophili A , B , C +) Cơ thể có kháng đông : kháng đông lupus , FPDs ,……
+) Bệnh nhân suy gan nặng , bệnh hội chứng thận hư , ……
( Giải thích xem thêm phần thời gian Howell , APTT , PT )
Xem video quy trình tại địa chỉ
http://www.youtube.com/watch?v=OQe4K3my6YY
Trang 262 Thời gian ĐM trong ống nghiệm
_ Nguyên lý XN : Cho máu tiếp xúc với thành ống nghiệm để khởi động con đường ĐM
nội sinh , đo thời gian từ lúc máu tiếp xúc với thành ống nghiệm đến khi máu đông chặt thành khối
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh
_ Tiến hành :
+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm tráng nước muối
sinh lý ( tạo môi trường đẳng trương trên thành ống nghiêm để tránh vỡ HC ) , đồng hồ
, nồi 370
+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị
Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )
+) Quy trình :
B1 : Tráng nước muối sinh lý , đánh số, ghi tên ống nghiệm
B2 : Lấy 2-3ml máu TMbấm đồng hồ và bơm vào thành ống nghiệm chia đều 2 ốngđem 2 ống ủ trong nồi 370 trong 3’
B3 :Sau 3’ khảo sát từng ống
Ống 1 : nghiêng 450 ( không làm vỡ mặt thoáng )cứ 30s/45 0 /1 lầnMáu đông chặt thành khối tiếp tục khảo sát ống 2 , y hệt ống 1
Ống 2 : làm y hệt ống 1 Máu đông chặt thành khối bấm đồng hồ dừng lạighi kết quả làm tròn đến mốc khảo sát
_ Nhận định kết quả
+) Bình thường : 5-12’
+) Kéo dài : > 15’ Howell
+) Nghi ngờ : 12-15’ , làm lại bằng APTT
Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) Nhận xét : Thời gian máu đông trong ống nghiệm có nhiều ưu điểm hơn ĐM trên lam
do được thực hiện 37 0 C gần điều kiện cơ thể nhất , mặt khác nó không chịu nhiều ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh (bụi , hơi nước ) và do được chia bằng bơm nên lượng máu là chính xác hơn Tuy nhiên nhược điểm của pp là dùng máu toàn phần
_ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên ống nghiệm kéo dài khi
Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin
Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh : XII , XI , PK , H.M.W.K , IX, VIII , X
Cơ thể có kháng đông : chất kháng đông lupus , FPDs,……
Bệnh nhân suy gan nặng , Hội chứng thận hư,………
Xem video quy trình tại địa chỉ
http://www.youtube.com/watch?v=mXnGS1or5v U
Trang 273 Thời gian Howell ( thời gian phục hồi Ca2+ )
_ Nguyên tắc XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8% đem
ly tâm lấy huyết tương giàu tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu Ca2+ Đo thời gian từ lúc phục hồi Canci đến khi huyết tương đông chặt thành khối
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa
yếu tố XXa SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3 phospholipid )
Thời gian Howell phụ thuộc: Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI ,PK, H.M.W.K )
Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )
+) Quy trình:
B1: Lấy >2ml máu TMcho vào lọ Natricitrat tới vạch 2đem ly tâm 1000vòng/10’
B2: Đánh số, ghi tên ống nghiệmHút 0,2ml huyết tương cho vào 2 ống 0,2ml/1 ống
đem 2 ống huyết tương và ống CaCl2 ủ 37 0 / 3’
B3: Sau 3’ khảo sát từng ống :
Ống 1 : Thêm 0,2ml CaCl 2 và bấm đồng hồlắc ngang đến 9s( trộn đều) để yên trong 1’nghiêng 45 01’30 nghiêng 45 0 cứ 15s /nghiêng 45 0 /1lầnđến khi
huyết tương đông chặt thành khốibấm đồng hồ dừng lạiT1 làm tròn về mốc khảo
Kéo dài > 60s so với chứng
Chú ý : Thời gian Howell ngắn hơn bình thường không phản ánh được tình trạng
tăng đông
Nhận xét : Thời gian Howell có ưu điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là dùng huyết
tương giàu tiểu cầu , đã loại bỏ đi HC , BC Vì dùng huyết tương giàu TC nên khi thời gian Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin
_ Biện luận kết quả : Thời gian Howell kéo dài trong trường hợp
Thiếu hụt yếu tố : IX , VIII , X
Xem video quy trình tại địa chỉ
http://www.youtube.com/watch?v=6Rlvw2OwksU
Trang 28 Thiếu hụt yếu tố TC ( SL và/hoặc CL ) :KT kháng TC , Suy tủy , Leucemia,…
Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin
Cơ thể có kháng đông : chất chống đông lupus , mảnh FDPs ,…
Bệnh Hemophili A , B ; Bệnh suy gan nặng ; Hội chứng thận hư
Bệnh nhân uống Aspirin : Ức chế ngưng tập TC mạnh và tồn tại suốt đời sống của
TCTC không tổng hợp ra các men mới được nữaẢnh hưởng đến CMBĐ , và
ĐM Cơ chế tác động của Aspirin như sau:Aspirin ức chế men cyclo-oxygenase
Ngăn cản hình thành Thomboxan A2Nhờ đó ức chế sự ngưng tập TC
Điều trị Heparin : :Heparin là thuốc chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố
IIa(thrombin),Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin
Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế
ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp
2000-3000 lần khi có mặt heparin )
Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban
đỏ bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của TCỨc chế sự
hoạt hóa của các yếu tố cần phospholipid như II , X
Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM
Hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,…
Bệnh Hemophili : Hemophili là bệnh DT gen lặn trên NST giới tính X , bệnh DT
chéo Bệnh do thiếu bẩm sinh yếu tố VIII ( hemophili A ) , yếu tố IX (hemophili B)
Trong đó Hemophili A hay gặp hơn chiếm 80-85% trường hợp
4 Thời gian APTT (Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần , thời gian Cephalin-Kaolin)
_Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8% đem ly
tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầuthêm Kaolin thống nhất hoạt độ yếu tố tiếp xúc thêm Cephalin thay yếu tố 3 phospholipid của TCthêm lượng tối ưu Ca2+ Đo thời gian từ lúc phục hồi Ca2+ đến khi huyết tương bắt đầu đông ( xuất hiện màng đông )
_ Mục đích ý nghĩa : Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn
hoạt hóa yếu tố XXa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid của TC , nên nó là
xét nghiệm tối ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh
Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII
Trang 29_ Tiến hành :
+) Dụng cụ : bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm , pipet , đồng hồ ,
nồi 370
+) Hóa chất : Actin-FS ( nắp xanh ), dung dịch CaCl 2 0,025 M
+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị
Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )
+) Quy trình :
B1: Lấy máu TMcho vào ống NatriCitrat 3,8% tới vạch 2đem ly tâm
2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo TC
B2 : Đánh số ghi tên ống nghiệm
B3 : Hút 0,1ml huyết tương vào 2 ống nghiệm : 0,1ml/ốngđem ủ 2 ống huyết tương và ống dd CaCl2 vào nồi cách thủy
B4 : Hoạt hóa từng phần
Thêm vào mỗi ống 0,1ml ACTIN FSlắc đềucứ 15s/lắc đều/3’
B5 : Phục hồi Canci : khảo sát từng ống
Ống 1 : Thêm 0,1ml CaCl 2 và bấm đồng hồlắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt
lắc và quan sáthuyết tương xuất hiện màng đôngbấm đồng hồ dừng lạiT1 ghi kết
quả cả phần tích tắc
Ống 2: Làm y hệt ống 1 huyết tương xuất hiện màng đôngbấm đồng hồ dừng
lạiT2 ghi kết quả cả phần tích tắc
_Nhận định kết quả
Bình thường : APTTtb = 30-40s APTTbệnh/chứng=0,9-1,15
Kéo dài > 8s so với chứng * Kéo dài : > 1,2
Bệnh lý >20s so với chứng
_ Biện luận kết quả : APTT kéo dài trong các trường hợp sau
Thiếu yếu tố VIII , IX , X : bệnh Hemọphili A , B
Có kháng đông lưu hành : điều trị heparin , chống đông dạng lupus , mảnh FDPs,
Bệnh suy gan nặng , Bệnh Hội chứng thận hư ,………
Giải thích 1 số trường hợp làm thời gian APTT kéo dài
Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu
tố thrombin (IIa) ,Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa do tạo phức Xa-AT heparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho
III-IIa-các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III (
tác động tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin )
Xem video quy trình tại địa chỉ
http://www.youtube.com/watch?v=V9dCV1dkZtU
Trang 30 Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus
ban đỏ bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của
TCỨc chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần PL như II , X
Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM
Bệnh hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,…
Hóa chất ACTIN FS làm xét nghiệm thời gian APTT
Trang 315 Thời gian PT (thời gian Prothrombin , thời gian Quick , tỷ lệ prothrombin)
_Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm
lấy huyết tương nghèo tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin và CaCl2
Đo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM ngoại sinh , qua đó đánh giá các yếu tố VII, X, V, II Đây là xét nghiệm khá nhạy đánh giá ĐM ngoại sinh
_Tiến hành:
+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm loại 75 × 9,5mm, pipet , đồng hồ , nồi
cách thủy 370
+) Hóa chất :
Tự sản xuất từ óc thỏ : Pha óc thỏ với nước muối sinh lý (dung dịch đệm) theo tỷ lệ cứ
50mg óc thỏ + 1ml NaCl 90/00 ngoáy đều liên tục trong 30’
Thêm 1ml CaCl2 0,025M ( tỷ lệ 1:1 với NaCl 90/00 )để lắnghút dịch trong phía trên làm XN
Mua từ nhà sản xuất : Lọ Thromborel ( nắp vàng )
+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị
Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )
+) Quy trình :
B1: Lấy máu TMcho vào lọ Natricitrat tới vạch 2đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo tiểu cầu
B2: Đánh số , ghi tên ống nghiệm
B3 : Hút 0,1ml huyết tương cho vào mỗi ống : 0,1ml/ống đem 2 ống huyết
tương và ống hóa chất ủ 37 0 C / 3’
B4 : Sau 3’ , khảo sát từng ống :
Ống 1: Thêm 0,2ml hóa chất và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt
lắc và quan sát đến khi huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lại T1 giữ
Trang 32 Kéo dài : > 1,15
_ Biện luận kết quả : Thời gian PT kéo dài trong các trường hợp sau
Thiếu hụt yếu tố ĐM ngoại sinh : VII , X , V , II
Thiếu VTM K : điều trị ngoài tiêu hóa , dùng kháng sinh kéo dài , thiếu bẩm sinh ở trẻ
sơ sinh,…
Dùng thuốc chống đông đường uống kháng VTM K là dẫn xuất của Coumarin :
Wafarin ,…
Cơ thể có kháng đông : điều trị heparin , kháng đông dạng lupus , FDPs,…
Bệnh DIC , Bệnh gan , Hội chứng thận hư ,………
_ Lưu ý: Xét nghiệm thời gian PT phụ thuộc nhiều vào hóa chất thromboplastin ( vì
nhiều hang sản xuất khác nhau và từ nhiều nguồn : óc thỏ , phổi , óc lợn,….) Vì vậy
WHO đã đưa ra chỉ số INR-chỉ sô bình thường hóa quốc tế ( International normalized ratio =INR ) , cho mỗi xét nghiệm theo công thức
𝑰𝑺𝑰
ISI- chỉ số nhạy cảm quốc tế ( Internation Sensitivity Index =ISI )
Chỉ số INR được dùng để theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông kháng VTM K
Để an toàn nên duy trì INR=2-4 Nếu <2 nguy cơ huyết khối , còn >4 nguy cơ xuất huyết
Giải thích một số trường hợp khiến thời gian PT kéo dài :
Thuốc chống đông đường uống là dẫn xuất của Coumarin , nó cạnh tranh với VTM K trong cơ thểức chế hoạt động của các yếu tố ĐM phụ thuộc VTM K như là : II , VII ,
IX , X , Protein C , Protein S Cơ chế tác động như sau ( theo TS- Nguyễn Anh Trí ):
Thuốc có tác dụng ức chế epoxyd reductasec, từ đó làm tắng tỷ số oxyd / VTM K Lượng oxyd nhiều sẽ cạnh tranh với VTM K 1 , ở vùng cảm thụVTM K 1 bị giảm hiệu lực
Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố IIa,Xa làm biến đổi cấu trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin )Mất tác
dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM tự
nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-3000 lần
khi có mặt heparin )
Trang 33 Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ
bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của TCỨc chế sự hoạt
hóa của các yếu tố cần PL như II , X
Mảnh FDPs sản phẩm của quá trình tiêu sợi Fibrin / Fibrinogen : Sản phẩm thoái hóa Fibrinogen/Fibrin là các mảnh X, Y , E , D ( sẽ đề cập kỹ phần TSH ).Các mảnh này có tác dụng ức chế ngưng tập TC ( ảnh hưởng tới CMBĐ và yếu tố phụ thuộc
phospholipid TC ) Ngoài ra mảnh X, Y ức chế sự polymer hóa của
FibrinmonomeFibrinpolyme ( mảnh E , D tác động yếu hơn ) Đặc biệt các mảnh E ,
D tăng hoạt hóa PlasminogenPlasmin ( tăng tiêu Fibrinogen/Fibrin ) , thông qua việc tăng hiệu lực các chất hoạt hóa Plasminogen : t-PA , Tcu-PA ,,,,
Bệnh gan: Gan là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố tham gia quá trình Đông-Cầm máu Trong bệnh suy ganchức năng gan giảmKhả năng tổng hợp các yếu tố ĐM giảmrối loạn quá trình ĐM Trong bệnh viêm gan tắc mậtKhả năng tạo dịch mật giảm , cùng với sự tắc mậtDịch mật không/giảm xuống tá tràng để nhũ tương hóa lipid , tạo điều kiện hấp thu VTM K tan trong dầuẢnh hưởng đến các yếu tố phụ
Trang 346 Thời gian TT
_ Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm
lấy huyết tương nghèo TCthêm 1 lượng tối ưu hóa chất ThrombinĐo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông
_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM chung , đánh giá Fibrinogen , giai đoạn
đầu chuyển FibrinogenFibrin , nhờ Thrombin
_ Tiến hành
+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch , pipet , đồng hồ , nồi cách thủy
+) Hóa chất : Lọ Thrombin ( 25 đv/ml)
+) Bệnh nhân : : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị
Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )
+) Quy trình :
B1: Lấy máu TM >2mlcho vào lọ NatriCitrat tới vạch 2đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo TC
B2: Đánh số ghi tên ống nghiệm
B3: Hút 0,1ml huyết tương và 0,1ml NaCl 9 o / oo ( ổn định pH cho Thrombin vì nó là 1 enzym, có thể thay bằng dung dịch đệm) cho vào 2 ống nghiệm (0,1ml huyết tương+0,1ml NaCl 9 o / oo ) / 1 ốngđem 2 ống huyết tương ủ 37 0 /3’
B4: Sau 3’ khảo sát từng ống
Ống 1: Thêm 0,1ml hóa chất và bấm đồng hồlắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt lắc và quan sáthuyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT1 giữ nguyên cả phần tích tắc
Ống 2: làm y hệt ống 1huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT2 giữ
Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan)
Xem video quy trình tại địa chỉ
http://www.youtube.com/watch?v=SgzTJAucbb8
Trang 35_ Nhận định kết quả :
Bình thường : TT tb =15-20s TTbệnh/chứng=0,85-1,15
Kéo dài : >5s so với chứng Kéo dài >1,15
_ Biện luận kết quả : thời gian TT kéo dài trong các trường hợp sau
Thiếu hụt yếu tố Fibrinogen : <1g/l , giảm tổng hợp hoặc tăng sử dụng ( DIC )
Cơ thể có chất kháng Thronbin : heparin , mảnh FDPs ( cơ chế xem bài PT )
Bệnh nhân suy gan nặng ( cơ chế xem bài PT )
Trang 36BẢNG TÓM TẮT CÁC XÉT NGHIỆM CẦM-ĐÔNG MÁU
Máu chảy phụ thuộc
Chất lượng thành mạch
Số lượng tiểu cầu Chất lượng tiểu cầu Thiếu yếu tố
Willebrand+Fibrinogen
+) Bình thường :MC=1-4’
+) Kéo dài : >6’
+) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải
tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy
2.Co cục
máu
Khảo sát quá trình CMBĐ
, qua đó đánh giá chất
lượng và số lượng của tiểu cầu , Fibrinogen , yếu tố XIII
+)Kéo dài : >15’ +) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại
bằng APTT , Howell
Chú ý: thời gian máu đông < 5’
không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) , do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…
Trang 37không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ)
Nhận xét : Thời gian máu đông
trong ống nghiệm có nhiều ưu điểm hơn ĐM trên lam do được thực hiện 37 0 C gần điều kiện cơ thể nhất , mặt khác nó không chịu nhiều ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh (bụi , hơi nước ) và do được chia bằng bơm nên lượng máu là chính xác hơn Tuy nhiên nhược điểm của pp là dùng máu toàn phần
5.Howell
Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa yếu
tố XXa
Thời gian Howell phụ thuộc:
+)Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI ,PK, H.M.W.K )
+) SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3
phospholipid )
Bình thường :
Howelltb = 1’30-2’30
Kéo dài > 60s so với chứng
Chú ý : Thời gian Howell ngắn
hơn bình thường không phản ánh được tình trạng tăng đông
Nhận xét : Thời gian Howell có ưu
điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là dùng huyết tương giàu tiểu cầu , đã loại bỏ đi HC , BC Vì dùng huyết tương giàu TC nên khi thời gian Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố
ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó
là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin
6.APTT
Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid
của TC , nên nó là xét nghiệm tối
ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII
Trang 387.PT
Khảo sát con đường ĐM
ngoại sinh , qua đó đánh giá
các yếu tố VII, X, V, II Đây là xét nghiệm khá nhạy đánh giá
FibrinogenFibrin , nhờ Thrombin
=0,85-Kéo dài >1,15
Ống 1
Ống 2
Trang 39TIÊU SỢI HUYẾT
1 Quá trình ĐM tạo ra cục máu đông để cầm máuTuy nhiên , nếu cục máu đông này cứ tồn tại mãi trong lòng mạch sẽ gây nên nguy cơ tắc mạchđể ngăn ngừa đều đó xảy ra , trong cơ thể có cơ chế “ Tiêu sợi huyết” để làm tan cục máu đông sau khi tổn thương đã lành mạnh
2 Tiêu sợi huyết (TSH) có sự tham gia của yếu tố plasminogen trong máu , nó không gây tác động TSH, mà cần phải có các chất hoạt hóa t-PA , Tcu-Pa , để chuyển thành Plasmin , gây ra tác động tan cục máu chứa sợi Fibrin/ Fibrinogen
3.Tuy nhiên , nếu hoạt động TSH lan tràn có thể dẫn tới biến chứng chảy máu , do đó , cần
có các yếu tố ức chế quá trình TSH Các chất ức chế TSH ở đây gồm 2 nhóm
Nhóm 1là : Ức chế sự hoạt hóa PlasminogenPlasmin , thông qua bất hoạt yếu tố hoạt
hóa Plasminogen là t-PA , Tcu-PA
Nhóm 2 gồm : Các chất kháng PlasminLàm mất tác dụng tiêu cục máu của Plasmin
_ Sản phẩm của quá trình TSH , lại tham gia điều hòa ĐM ở mức độ khác nhau ( sẽ trình
bày rõ ở phần sản phẩm TSH )
Trang 40I CHẤT THAM GIA TIÊU SỢI HUYẾT
_ Nồng độ trong máu : 0,13-0.2 g/l
_ Plasminogen tăng trong 1 số bệnh :
Nhiễm trùng , phản ứng viêm , thai nghén
Giảm trong bệnh gan , điều trị chống
_ Plasmin có phổ tác dụng rộng , nó không chỉ phân hủy Fibrin/Fibrinogen , mà còn phân hủy cả yếu tố : v-WF , V , VIII , XIIIa ,