Cẩm Nang Huyết Học Lê Văn Công _ www.bit.ly/taiho123

2013 CÈM NANG HuYÕT HäC CUỐN SÁCH ĐẦU TAY CỦA LÊ VĂN CÔNG Cuốn sách là tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được trong suốt quá trình học tập môn Huyết học. Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn Huyết học và Truyền máu. Hơn nữa , kiến thức trong cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên nên sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư Tiến sĩ . Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách .Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng , đầy đủ mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm, từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý. Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn cẩm nang này. Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi bạn giải thích được bạn mới có thể nhớ lâu được.Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới có thể học tập và làm việc tốt được. LÊ VĂN CÔNG Lớp Đại học xét nghiệm 4b –Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Thứ Tư, 24 Tháng Bảy 2013 CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 2 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 3 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÝ THUYẾT ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN Cuốn sách đầu tay của : Lê Văn Công- Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Sách chỉ tặng không bán KHÔNG GÌ LÀ KHÔNG THỂ “ Khi mọi chuyện trở nên khó khăn , hãy tự hỏi bản thân , mình phải làm gì để thay đổi cục diện , mình phải làm gì để cải thiện tình hình.Và hãy hành động bạn nhé. Đừng nản nhé bạn và tôi, bởi trên đường đời , chỉ lúc vấp ngã mới biết mình đang sai. Đừng sống trong những hoài niệm đẹp của quá khứ , mà hãy vạch ra cho mình một tương lai sáng sủa phía trước.Chúc bạn và tôi thành công trong học tập và cuộc sống” Lê Văn Công LÊ VĂN CÔNG 4 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 5 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 6 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LỜI MỞ ĐẦU Xuất phát từ niềm đam mê với môn Huyết học , và cũng một phần muốn khẳng định lại kiến thức mà mình tiếp thu được trong suốt quá trình học tập ở Đại học. Mình đã dốc hết thời gian và công sức để tự tay viết lên cuốn “Cẩm nang huyết học” . Bộ cẩm nang gồm gồm 4 cuốn là 4 phần của huyết học : Huyết học tế bào , Huyết học đông máu , Huyết học Miễn dịch và truyền máu , Huyết học chuyên sâu và các vấn đề cần biết. Cuốn sách gồm tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được , trong suốt quá trình học tập môn Huyết học. Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn “Huyết học và Truyền máu”. Hơn nữa , cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên nên nó sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư , Tiến sĩ .Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách. Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng, đầy đủ , mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm , từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý.Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn sách này. Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi giải thích được bạn mới nhớ có thể nhớ lâu được. Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới học tập và làm việc tốt được. Bên cạnh những ưu điểm trên thì cuốn sách này còn có rất nhiều thiếu sót .Mặc dù mình đã cố gắng hết sức để rà soát và chỉnh sửa , song cũng không thể tránh được sai sót về cách trình bày và lỗi chính tả. Đặc biệt , đây chỉ là những nghiên cứu nho nhỏ của bản thân dựa vào các thông tin mình đọc sách và nghiên cứu các tài liệu trên Internet , nó chưa được thầy cô và những người có uy tín kiểm chứng tính chính xác của vấn đề được đề cập. Vì vậy mình rất mong được bạn đọc và thầy cô chân thành đóng góp về nội dung của cuốn sách, để nó trở nên hoàn hảo và tin cậy hơn. Qua đó , mình có thể tiếp thu được những kiến thức mới sửa chữa được những hiểu biết sai lầm trong kiến thức đề cập. Cuốn sách này dành riêng cho Lê Văn Công , Lớp ĐHXN 4b ,Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương. Nên không bán – Không mua - Không cho mượn nếu không được sự đồng ý của mình. Nếu bạn đọc quan tâm tới những kiến thức trong cuốn sách, muốn tìm hiểu thêm thông tin và có lòng đóng góp cho cuốn sách , bạn hoàn toàn có thể mượn mình đọc và chép lại nếu cần. Mình đã bỏ rất nhiều thời gian bên cái máy tính , bỏ nhiều trận bóng đá ở Premier League của Manchester United và những trận cầu C1 nảy lửa( Đội bóng con cưng của bạn đang đá mà bạn lại đang học thì thật là khó chịu hết mức, hơn nữa đó lại là những dịp cuối tuần , lúc mà tất cả mọi người đều chơi ). Đặc biệt Nó là đứa con tinh thần của mình, mình không muốn ai xâm phạm nó. Mình không muốn công sức , thời gian , sức khỏe của mình mang ra quán photo một cách rẻ mạt, mua bán-trao đổi một cách miễn phí và thoải mái như bao quyển sách khác.Mong được mọi người tôn trọng. Xin cảm ơn!!!!! Hải Dương , ngày 1 tháng 5 năm 2013 LÊ VĂN CÔNG 7 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 8 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU MỤC LỤC I-CẦM MÁU BAN ĐẦU 1. Các yếu tố tham gia CMBĐ……………………………10 2. Các XN đánh giá CMBĐ……………………………….12 _ Nghiệm pháp dây thắt……………………………………12 _ Thời gian máu chảy ( PP Duke )………………………...13 _ XN co cục máu…………………………………………...14 II- ĐÔNG MÁU 1. Điều hòa quá trình ĐM-Các yếu tố tham gia………….15 2. Các giai đoạn của quá trình đông máu…………………19 3. Các XN khảo sát quá trình đông máu………………….24 _ Thời gian máu đông trên lam……………….……………24 _ Thời gian máu đông trên ống nghiệm……………………..25 _ Thời gian Howell……………………………………………26 _ Thời gian APTT…………………………………………….27 _ Thời gian TT………………………………………………...33 _ Bảng tóm tắt các XN đông máu……………………………34 III- TIÊU SỢI HUYẾT 1. Plasminogen và Plasmin……………………………………39 2. Chất hoạt hóa Plasminogen…………………………………40 3. Chất ức chế quá trình TSH………………………………….42 4. Sản phẩm thoái hóa Fibrin-Các mảnh FDPs……………….46 5. Các XN khảo sát quá trình tiêu sợi huyết…………………...46 6. Các xét nghiệm chuyên sâu khác _ Xác định sự có mặt chất kháng đông nội sinh…………………56 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ngoại sinh…………………..57 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ( nói chung )………………..59 LÊ VĂN CÔNG 9 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Xác định hoạt tính yếu tố III tiểu cầu……………………………….60 _ Định lượng yếu tố XIII……………………………………………….61 _ Định lượng yếu tố ĐM nội sinh VIII ,IX, XI , XII…………………..62 _ Định lượng yếu tố ĐM ngoại sinh VII , X , V………………………..64 _ Định lượng Fibrinogen………………………………………………..67 IV- BỆNH ĐÔNG MÁU 1. Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC)……………………..71 2. Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)…………….74 3. Hội chứng tan máu Ure huyết cao (HUS)………………………….75 4. Tình trạng tăng đông-Bệnh huyết khối……………………………..77 5. Đông máu thai nghén………………………………………………...82 6. Bệnh Hemophilie ……………………………………………………..83 7. Bệnh rối loạn đông máu mắc phải…………………………………….85 _ Thiếu VTM K……………………………………………………………85 _ Bệnh gan………………………………………………………………….86 _ Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ (SLE)…………………………………….87 _ Rối loạn đông máu sau truyền máu dự trữ ồ ạt…………………………89 _ Bệnh viêm thành mạch dị ứng……………………………………………89 8. Biện luận xét nghiệm đông máu………………………………………….90 9. Các giá trị ĐM cho cuộc mổ an toàn……………………………………. 91 10. Tìm hiểu cơ chế và ứng dụng một số chất-thuốc chống đông _ Heparin……………………………………………………………………..92 _ Natricitrat…………………………………………………………………..92 _EDTA ( Ethylene diamin tetraacetic acid )………………………………..93 _ Wafarin ( thuốc ức chế VTM K đường uống )……………………………94 _ Aspirin……………………………………………………………………….94 11.Bảng trị số bình thường-bất thường của các XN đông-cầm máu……….95 12.Trị số bình thường của các yếu tố tham gia đông-cầm máu và TSH…….96 LÊ VĂN CÔNG 10 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU PHẦN II- ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN Đông máu gồm 3 quá trình Cầm máu ban đầu ( CMBĐ ) Đông máu ( ĐM ) Tiêu sợi huyết (TSH) CẦM MÁU BAN ĐẦU I. 3 YẾU TỐ 1. Thành mạch THAM GIA CMBĐ  Nội mạch : _ Cấu tạo : lớp đơn bào , lót phủ mặt trong của mạch máu _ Chức năng : +) Ngăn cách dòng máu với tổ chức khác +) Chống sinh huyết khối nhờ heparin sulphat bề mặt nội mạc +) Ức chế các enzyme ĐM nhờ glycosamino glycan +) Chống dính và ngưng tập tiểu cầu nhờ ADP-ase giáng hóa ADP +) Chứa thrombomudulin hoạt hóa protein C ( giáng hóa bất hoạt Va , VIIIa ) , tạo ra Protein S ( đồng yếu tố protein C , vai trò tương tự Pro C ) +) Tạo ra plasminogen khởi động quá trình TSH +) SX yếu tố Willebrand là chất keo sinh học , gắn TC với Collagen thành mạch  Lớp dưới nội mạch _ Cấu tạo : collagen , Willebrand , Fibrionectin , vi sợi , sợi đàn hồi _ Chức năng : “ Lớp diện tích gây đông “ , hoạt hóa TC và yếu tố tiếp xúc , khi lớp nội mạch bị tổn thương. 2. Tiểu cầu _ Cấu tạo : Màng TC + NSC +) Màng TC :  Lớp kép phospholipid (PL) : nơi diễn ra một số hoạt động ĐM  Hệ thống kênh mở :giải phóng các hạt trong NSC và tăng diện tích t.xúc bề mặt của TC +) NSC : hệ thống vi ống , vi sợi , ống dày đặc ,các hạt : hạt đặc (ADP , Ca2+ , serotonin …),hạt α (PDGF , Ca2+ , Willebrand , Fibrinogen , Fibrionectin , Thromboglobulin), thrombosthenin ( protein co của TC ) LÊ VĂN CÔNG 11 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Chức năng : +) Tham gia quá trình CMBĐ : Nhờ khả năng dính- ngưng tập , giải phóng các hạt trong NSC. +) Tham gia qt ĐM : nhờ yếu tố 3 PL của TC cần thiết cho sự hoạt hóa yếu tố VIIa, Xa , Iia. +) Tham gia giai đoạn co cục máu : nhờ thrombosthenin trong NSC của TC +) Bảo vệ thành mạch : làm non hóa TB nội mạch , củng cố lớp nội mạch qua yếu tố tăng trưởng PDGF +) Đáp ứng viêm và thực bào 3. Yếu tố protein huyết tương : Willebrand , Fibrinogen  Willebrand : +) Sx từ TB nội mạch , là “ chất keo sinh học “ gắn TC với collagen thành mạch +) Kết hợp với yếu tố VIII , hình thành phức hợp W-VIII , lưu hành trong máu , để ổn định yếu tố VIII , bảo vệ yếu tố VIII do nó dễ bị hủy trong huyết tương.  Fibrinogen : Được tổng hợp duy nhất tại gan , tham gia củng cố nút tiểu cầu nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao quanh nút TC , và là yếu tố tham gia quá trình ĐM II. CÁC GIAI ĐOẠN CMBĐ 1. Co mạch _ Thành mạch tổn thươngkích thích đauco cơ trơn lòng mạch hẹp lạigiảm lượng máu mất qua chỗ tổn thươngtạo điều kiện hình thành nút cầm máu _Ý nghĩa : Cơ chế tự bảo vệ của cơ thể , chịu tác động yếu tố TK-TD . 2. Hình thành nút tiểu cầu _ Thành mạch tổn thươnglớp nội mạch bị ráchbộc lộ lớp dưới nội mạchTC dính , ngưng tập và hoạt hóa : thay đổi hình dạng , giải phóng ra các yếu tố giúp TC dính thành mạch , đặc biệt giải phóng yếu tố ADP , Thomboxan A2 hoạt hóa TC xung quanh , làm các TC ngưng tập với nhau ngày càng nhiềuTạo đk hình thành nút TC _ Nút TC mới hình thành còn lỏng lẻo , dễ thấm , dễ bị dòng máu rửa trôi , về sau được củng cố vững chắc , nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao bọc. LÊ VĂN CÔNG 12 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU SƠ ĐỒ CẦM MÁU BAN ĐẦU ( Nguồn : http://xetnghiemdakhoa.com ) III. 1. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CMBĐ Nghiệm pháp dây thắt ( sức bền thành mạch ) _ Nguyên tắc XN : Tạo 1 áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về , các mạch nhỏ và yếu sẽ vỡ , HC thoát ra ngoài , tạo nên các nốt xuất huyết . Đếm số nốt xuất huyết để đánh giá sức bền của thành mạch _ Mục đích ý nghĩa XN :Khảo sát qt cầm máu ban đầu (CMBĐ ) , đánh giá chất lượng của thành mạch _ Nhận định kết quả : LÊ VĂN CÔNG 13 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU +) < 7 nốt xuất huyết bình thường +) >7 nốt xuất huyết ghi (+) đến (++++) _ Biện luận kết quả : Sức bền mao mạch giảm khi +) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng , độc hóa chất , …. +) Giảm tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược tiểu cầu , Leucemia , bệnh Willebrand …. + ) Bệnh khác : người già , thiếu VTM C , ……. 2. Thời gian máu chảy ( Bleeding time-BT ) theo pp Duke _ Nguyên tắc XN : Tạo vết thương vùng giữa dái tai , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy. _ Mục đích ý nghĩa XN : Khảo sát quá trình cầm máu ban đầu , qua đó đánh giá : yếu tố thành mạch + tiểu cầu và 2 yếu tố Willebrand , Fibrinogen Máu chảy phụ thuộc Chất lượng thành mạch Số lượng tiểu cầu Chất lượng tiểu cầu Yếu tố Willebrand + Fibrinogen ( SL và CL ) _ Tiến hành : + ) Dụng cụ : kim chích , bông , giấy thấm, đồng hồ +) Hóa chất : Cồn 900 ( ete )  bay hơi nhanh , không làm ảnh hưởng mạch máu xung quanh vị trí chọc. +) Quy trình: B1: Sát khuẩn vị trí chọc đợi 1-2’ cho cồn khô B2: Chích kim vuông góc mặt phẳng dái tai( sâu 2 dài 5 ) và bấm đồng hồ B3: Thấm máu cho BN , 30s /1 lần , đến khi không thấm được bấm đồng hồ dừng lại ,ghi kết quả làm tròn xuống. Chú ý : Nếu máu chảy ít hoặc không chảy , đợi 2’ , ghi kết quả MC=2’ Nếu máu chảy >6’ , đợi đến 10’ mà vẫn chảy , dịt bông cho bệnh nhân , ghi kết quả _ Nhận định kết quả Xem video quy trình tại địa chỉ +) Bình thường : 1-4’ http://www.youtube.com/watch?v=wmQrqXJCAso +) Kéo dài : >6’ +) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy LÊ VĂN CÔNG 14 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU ( PP Ivy : tạo vết thương mặc trước cẳng tay , duy trì dưới áp lực 40mmHg , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy ) _ Biện luận kết quả : Thời gian máu chảy kéo dài khi +) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng, mhiễm độc , thiếu Collagen,….. +) Thiếu tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược TC ,KT kháng TC +) Thiếu yếu tố Willebrand , Fibrinogen ;Bệnh Willebrand ,suy gan nặng +) Điều trị Heparin , dùng thuốc giảm đau Aspirin (tham khảo cơ chế bài thời gian Howell) 3. Co cục máu _ Nguyên tắc XN : Máu lấy ra khỏi cơ thể sẽ đông lại nhờ hình thành sợi Fibrin , sợi Fibrin ôm lấy các thành phần hữu hình của máu rồi co rút lại tách khỏi phần huyết thanh. _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát quá trình CMBĐ , qua đó đánh giá chất lượng và số lượng của tiểu cầu , Fibrinogen , yếu tố XIII Co cục máu phụ thuộc Số lượng và chất lượng của TC Số lượng và chất lượng của Fibrinogen Yếu tố XIII Thể tích khối HC ( hematocrit ) _ Tiến hành +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch tráng nước muối sinh lý ( tạo môi trường đẳng trương trên thành ống nghiệm để HC không vỡ ), bông mỡ , đồng hồ , nồi 370 +) Hóa chất : Cồn 700 , NaCl 9 %0 để tráng ống nghiệm +) Bệnh nhân : Lấy máu TM +) Quy trình : B1: Đánh số , ghi tên ống nghiệm B2: Lấy máu tĩnh mạch khoảng >2ml bơm vào 2 ống nghiệm đã tráng muối SL  nút chặt bông mỡ cho vào nồi cách thủy  sau 4h đem khảo sát. _ Nhận định kết quả: + Co cục máu đánh giá 4 mức LÊ VĂN CÔNG Co hoàn toàn : Co không hoàn toàn Cục máu bị nát Cục máu không co 15 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Biện luận kết quả: Cục máu không co , co không hoàn toàn , cục máu bị nát trong trường hợp +) Giảm TC ( SL và /hoặc CL ) : Bệnh suy nhược TC , KT kháng TC , , Leucemia ,….. +) Thiếu hụt Fibrinogen : Suy gan nặng , RL chức năng Fibrinogen +) Thiếu yếu tố XIII ( xem lại chức năng của yếu tố XIII ) +) Tăng thể tích khối HC : đa hồng cầu ( khối HC quá lớn ,sợi Fbrin không thể ôm hết) +) Điều trị Heparin ( xem giải thích bài APTT ) ĐÔNG MÁU I. ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU 1. Các yếu tố hoạt hóa đông máu Tên yếu tố 1. Fibrinogen (I) 2. Prothrombin (II) 3. Pro-Accelerin ( V) 4. Pro-Convertin ( VII ) 5. Yếu tố VIII Nhóm 1: 12 yếu tố đông máu huyết tương Chức năng _ Fibrinogen sx duy nhất tại gan, nồng độ trong máu 2-4 g/l , hoạt hóa thành Fibrin bao quanh nút TC , và hình thành cục máu đông _ Do gan tổng hợp, Prothrombin hoạt hóa thành Thrombin (IIa)- trung tâm ĐM , hoạt động cần VTM K , Ca2+ +) Thrombin gây ngưng tập TC rất mạnh mở rộng nút cầm máu +) Thrombin xúc tác chuyển Fibrinogen Fibrin +) Thrombin hoạt hóa V , VIII, XI  mở rộng hoạt động ĐM nội sinh +) Thrombin hoạt hóa yếu VIIVIIa  mở rộng hoạt động ĐM ngoại sinh +) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein Cức chế ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa +) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạch tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen  Plasmin _ Do gan sx ,yếu tố V dễ bị hủy trong h/tương lưu trữ _ Yếu tố V là đồng yếu tố của yếu tố X , Va cùng với yếu tố Xa, Ca2+ , PL hình thành nên phức hợp Prothrombinase _ Do gan sx , cầnVTM K và Ca2+ để hoạt hóa. _ Yếu tố VII , khởi động c/đường ĐM ngoại sinhc/đường chủ đạo c/thể. _ Do gan sx , yếu tố VIII dễ bị hủy trong huyết tương lưu trữ , trong máu LÊ VĂN CÔNG 16 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU ( Chống Hemophili A ) 6. Yếu tố IX ( Chống Hemophili B ) 7. Yếu tố X (Stuart ) 8. Yếu tố XI ( Rosenthal ) 9. Yếu tố XII ( Hageman ) 10. Yếu tố XIII 11. Yếu tố PK ( Pre-Kallikrein ) 12. Yếu tố H.M.W.K kết hợp với yếu tố Willebrand để tăng tính bền vững. _ Yếu tố VIII là đồng yếu tố của yếu tố IX , cùng với yếu tố IXa hoạt hóa yếu tố X. _ Do gan sx , hoạt động cần VTM K , Ca2+ khi hoạt hóa _ Yếu tố IXa cùng yếu tố VIIIa , Ca2+ ,PL hoạt hóa yếu tố XXa _ Do gan sx , cần VTM K và Ca2+ để hoạt hóa _ Yếu tố Xa tác động lên : V , Ca2+ , PL hình thành nên phức Prothrombinase cắt liên kết peptid của Prothrombin Thrombin _ Do gan sx , hoạt hóa thành XIa , khi có mặt Ca2+ , XIa hoạt hóa yếu tố IXIXa. _ Do gan sx , yếu tố XII là yếu tố t/xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh. _ Do gan sx , cùng với Ca2+ , yếu tố XIII đóng vai trò ổn định Fibrin từ hòa tan Fibrin không tan. _ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh _ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh 1. Yếu tố thành mạch ( nội mạch ) _ Nội mạch có nhiều yếu tố tổ chức (TF) khởi động con đường ĐM ngoại sinh _ Lớp dưới nội mạch chứa collagen , tiếp xúc và hoạt hóa TCkhởi động CMBĐ _Chứa Heparin sulphat tăng cường hoạt động của AT III Ức chế quá trình ĐM _ Tác động lên Thrombomodulin hoạt hóa Protein C Ức chế ĐM thông qua bất hoạt y/tố Va,VIIa 2. Yếu tố Tiểu cầu _ TC mang các yếu tố ĐM xung quanh mình tạo nên lớp “ Khí quyển quanh TC “ _ TC chứa PL màng , khi hoạt hóa tích điện âm , tạo điều kiện cho yếu tố ĐM tiếp xúc và gắn bám _ Chất ức chế lupus làm kết tủa PL tiểu cầu , ngăn IIIIa , gây biến chứng huyết khối 3. Yếu tố tổ chức (TF) _ TF có hầu hết trong tổ chức và mạch máu, có nhiều trong não và phổi , không có trong TB nội mạch , nó tạo “ vỏ bọc phong phú “ quanh mạch máu nhưng lại không tiếp xúc được với máu do bị ngăn cách bởi lớp nội mạch _ Khi lớp nội mạch tổn thương , TF được giải phóng và tiếp xúc với dòng máu , khởi động con đường đông máu ngoại sinh ( TF gắn với PL TF-phospholipid  hoạt hóa yếu tố VIIVIIa ) 4. Yếu tố Ca2+ _ Tạo điều kiện cho yếu tố phụ thuộc VTM K ( II , VII , IX , X ) kết hợp với PL để hoạt hóa _ Thể hiện hoạt tính của yếu tố XIIIa _ Ổn định yếu tố V , phức hệ Willebrand-VIIIc 1. Các yếu tố ức chế đông máu Nhóm 1 : Các chất ức chế Serin protease 1. AT III _ Sx tại gan , nồng độ trong máu 240 mg/l ( Anti thrombin III ) _ Ức chế Thrombin , Kallikrein , IXa , Xa , XIa , XIIa LÊ VĂN CÔNG 17 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. α1- AT ( Alpha 1 –Anti trypsin ) 3. α2-MG ( Alpha 2-Macro Globulin ) 4. HC II (Heparin confactor II) 5. Chất ức chế C1 _ AT III bất hoạt chủ yếu Thrombin và yếu tố Xa , sự bất hoạt này càng mạnh mẽ khi có mặt Heparin do tạo phức : AT III – Heparin – Thrombin _ AT III không bất hoạt yếu tố VIIa _ Sx tại gan _ Ức chế thrombin , Kallikrein , XIa _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin , Kallikrein _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin _ Sx tại gan _ Ức chế Kallikrein , XIa , XIIa và các Proteinase bổ thể C1 Nhóm 2 : Hệ thống protein C 1. Protein C _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp _ Ức chế 2 đồng yếu tố Va , VIIIa khi có mặt PL- của TC và Pro-S Ca2+ _ Bị ức chế bởi α1-AT và PCI 2. Protein S _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp 3. Thrombomodulin _ Sx tại TB nội mạc _ Thrombomodulin cùng Thrombin tham gia hoạt hóa protein Cbất hoạt 2 đồng yếu tố Va , VIIIa 4. Chất ức chế tổng hợp _ Yếu tố duy nhất ức chế yếu tố VIIa TFPI _ TFPI tạo phức Xa-TFPI-VIIa-TF nên bất hoạt Xa,VIIa,TF 1. Nhóm các yếu tố tiếp xúc: _ Gồm 4 yếu tố yếu tố XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K. tham gia vào giai đọan khởi động con đường đông máu nội sinh khi máu tiếp xúc với lớp dưới nội mạc. _ Đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa. 2.Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) : _ Gồm các yếu tố II, VII, IX, X. Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin protease (men hoạt động). _ Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt hóa. Khi lưu hành trong máu bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị biến thành serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid. Các yếu tố trong nhóm này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ. _ Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu, được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists). LÊ VĂN CÔNG 18 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3. Nhóm fibrinogen: _ Gồm các yếu tố I,V, VIII, XIII. Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin. _ Đặc điểm chung : bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ). _ Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương, sau khi tổng hợp ra chỉ trong thời gian ngắn (8-12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó mà đảm bảo được tính ổn định của yếu tố này. Tóm tắt : 1. Yếu tố phụ thuộc VTM K khi tổng hợp , cần Ca2+ khi hoạt hóa : II , VII , IX , X 2. Yếu tố kém bền trong huyết tương lưu trữ bị mất hoạt tính : V , VIII , XIII , TC 3. Yếu tố không bị tiêu thụ trong quá trình ĐM : II, VII , IX , X 4. Yếu tố được Heparin gia tốc : AT III ,HC II ( trừ α1-AT và chất ức chế C1 ) ĐIỀU HÒA ĐM CỦA CHẤT ỨC CHẾ ĐM AT III TFPI Xa VIIa Va+VIIIa Thrombin IXa XIa XIIa Kallikrein Protein C Protein S HC2 Chất ức chế C1 α1-AT α2-MG Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công  LÊ VĂN CÔNG 19 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. CÁC GIAI ĐOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU Yếu tố tiếp xúc (XI , XII , PK , H.M.W.K ) XII XIIa +PK +Kininogen XI XIa + Ca2+ IX IXa + VIII +Ca2++PL Thromboplastin+VIIa+Ca2+ Xa X Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Prothrombinase Prothrombin (II) Fibrinogen V, PL , Ca2+ Thrombin ( Ia ) Fibrin monome Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca2+ Giai đoạn 3 LÊ VĂN CÔNG Fibrin không tan 20 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 1. Con đường đông máu nội sinh Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase nội sinh Yếu tố tiếp xúc (XI, XII , PK , H.M.W.K ) XIIa ( PK ,Kininogen ) XII XI XIa + Ca2+ IXa + VIII +Ca2++PL IX IX Xa V , PL , Ca2+ Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công Prothrombinase ( Va , Xa , Ca2+ , PL ) _ Con đường ĐM nội sinh được bắt đầu từ việc gắn các yếu tố tiếp xúc (XII , XI , PK, Kininogen CPT ) lên bề mặt TC tích điện âm .Đồng thời dòng máu tiếp xúc với sợi Collagen  khởi động CMBĐhoạt hóa con đường ĐM nội sinh _ Bắt đầu là yếu tố XIIXIIa , yếu tố XIIa sinh ra kết hợp với yếu tố PK , Kininogen CPT hoạt hóa yếu tố XIXIa . Yếu tố XIa khi có mặt Ca2+ , tiếp tục hoạt hóa yếu tố IXIXa . Yếu tố IXa kết hợp với đồng yếu tố VIII , Ca2+ và PL , hoạt hóa yếu tố XXa . Yếu tố Xa tác động lên phức hệ các yếu tố : V , Ca2+ , PL , biến phức hệ này thành Prothrombinase Prothrombinase gồm ( Xa, Va, Ca2+ , PL ) _ Bề mặt tiếp xúc ở đây còn : tổ chức dưới nội mạc ,TC, thủy tinh , Kaolin,……Người ta ứng dụng điều này để làm XN khảo sát con đường ĐM nội sinh : thời gian máu đông , thời gian Howell, thời gian APTT LÊ VĂN CÔNG 21 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU Giai đoạn 2 : Hình thành Thrombin nội sinh Prothrombinase ( Va , Xa , Ca2+ , PL ) Prothrombin (II) Thrombin (IIa ) _ Prothrombinase hình thành , hoạt hóa yếu tố IIIIa ( Thrombin ) , bằng cách cắt đi 2 liên kết peptid của Prothrombin thành 3 mảnh , trong đó có 1 mảnh là Thrombin _ Thrombin là trung tâm của quá trình ĐM +) Thrombin gây ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ +) Thrombin xúc tác chuyển Fibrinogen Fibrin +) Thrombin hoạt hóa V , VIII, XI  mở rộng hoạt động ĐM nội sinh +) Thrombin hoạt hóa yếu VIIVIIa  mở rộng hoạt động ĐM ngoại sinh +) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein Cức chế ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa +) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạnh tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen  Plasmin ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ tăng chuyển Plasminogen  Plasmin chuyển Fibrinogen Fibrin Thrombin Tự ức chế hoạt hóa Protein C Tự khuếch đạihoạt hóa V , VII, VIII, XI Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công LÊ VĂN CÔNG 22 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. Con đường ĐM ngoại sinh Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase ngoại sinh Thromboplastin mô Thrombin VIIa + Ca2+ VII Xa X V , PL , Ca2+ Prothrombinase ngoại sinh Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công Giai đoạn 2: hình thành Thrombin Prothrombin (II) Prothrombinase ( Va , Xa , Ca2+ , PL ) Thrombin (IIa ) _ Khi tổn thương thành mạch , cơ chế ĐM ngoại sinh chiếm vai trò chủ đạo , do nó hoạt hóa ngay yếu tố XXa. ( cũng hoạt hóa yếu tố IX khi nồng độ thấp ) _ ĐM ngoại sinh được khởi động bằng yếu tố tổ chức ( TF ) hay Thromboplastin được giải phóng từ mô , tổ chức hay mạch máu tổn thương . Thromboplastin có ái tính cao với yếu tố VII ( chuyển VIIVIIa) , tạo phức Thromboplastin-VIIa khi có mặt Ca2+ , PL và đồng thời hoạt hóa yếu tố XXa một cách nhanh chóng _ Yếu tố Xa sinh ra , tác động lên yếu tốV ( VVa ) cùng với phospholipid và sự có mặt của Ca2+ , để chuyển thành Prothrombinase gồm phức : Xa , Va , PL- , Ca2+ _ Prothrombinase hoạt hóa yếu tố IIIIa ( thrombin) ( cơ chế xem ở phần nội sinh ) . Yếu tố Thrombin sinh ra tiếp tục hoạt hóa yếu tố IIa ( fibrin ) _ Ngoài ra , Thrombin còn tham gia CMBĐ bằng hoạt hóa mạnh TC , tham gia điều hòa ĐM và khuếch đại chính nó bằng hoạt hóa yếu tố V , VII , VIII, XIII. Ức chế chính nó bằng hoạt hóa Protein C. LÊ VĂN CÔNG 23 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3. Con đường ĐM chung Thrombin Fibrinogen (I) Fibrin monome Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan) Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công XIIIa Ca2+ XIII Fibrin không tan _ Thrombin sinh ra , cắt 1 liên kết peptid của Fibrinogen thành 2 Fibrin monomer (Fibrin monomer A và B ).Các Fibrin monomer trải qua quá trình polymer hóaFibrin polymer hòa tan ( Tuy nhiên vẫn còn một số Fibrin monomer A và B chưa kết hợp với nhau , tồn tại ở dạng tự do ) _ Fibrin monomer hòa tan Fibrin không tan , nhờ yếu tố XIIIa và Ca2+. Yếu tố XIIIa được hoạt hóa nhờ Thrombin và được gia tốc khi có mặt Ca2+ ĐẶC ĐIỂM SO SÁNH 1. Yếu tố hoạt hóa 2. Tốc độ 3. Yếu tố tham gia 4. XN khảo sát ĐM NỘI SINH ĐM NGOẠI SINH ĐM CHUNG _ Yếu tố tiếp xúc _ Tiểu cầu _ Collagen _ Thromboplastin mô (TF) Thrombin nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh Chậm , diễn ra vài phút Nhanh , t=15s nếu chấn thương nặng Diễn ra mạnh nhờ sự hiệp đồng của cả nội và ngoại sinh _ Thromboplastin , VII , X , V , II IIa , I _ Thời gian PT _ Định lượng yếu tố VII, X, V , II _ Thời gian TT _ Định lượngFibrinogen _ Yếu tố tiếp xúc: XII, XI , PK , H.M.W.K _ IX , VIII , V , X ,II _ Thời gian máu đông ( lam , ống nghiệm _ Thời gian Howell _ Thời gian APTT _ Định lượng các yếu tố VIII,IX, X, XI, XII LÊ VĂN CÔNG 24 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU III. CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU 1. Thời gian máu đông trên lam _ Nguyên tắc XN : Xác định thời gian đông của giọt máu toàn phần dựa vào sự xất hiện của sợi Fibrin trong giọt máu trên lam kính _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đây là XN không nhạy , bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố _ Tiến hành : _ Dụng cụ : 2 lam sạch , đĩa petri , kim chích , bong , đồng hồ _ Hóa chất : cồn 700 _ Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) Xem video quy trình tại địa chỉ _ Quy trình : http://www.youtube.com/watch?v=OQe4K3my6YY +) B1 : đánh số , ghi tên lam kính +) B2 : sát khuẩn ngón áp útchích nhanh và bấm đồng hồlau giọt máu đầu( lau bỏ mô tổn thương , do chọc lần 1 TC ra nhiều nhất , lau đi lấy các giọt tiếp theo sẽ khảo sát đều hơn )nhỏ máu lên 2 lam kính ( 5-10mm/giọt) cho lam 2 vào đĩa petri , đợi trong 3 phút +) B3 : Sau 3’ , khảo sát từng lam  Lam 1: nghiêng 450 ( không làm vỡ mặt thoáng ) cứ 30s/450/ 1lần đến khi xuất hiện sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì khảo sát lam 2  Lam 2 làm y hệt lam 1, cứ 30s/450/1lần đến khi xuất hiện sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì bấm đồng hồ dừng lại . Ghi kết quả làm tròn về mốc khảo sát _ Nhận định kết quả : +) Bình thường : 5-10’ +) Kéo dài : >15’ Howell +) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại bằng APTT Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) , do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…. _ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên lam kéo dài trong các trường hợp +) Bệnh nhân đang dùng Aspirin , hoặc điều trị Heparin +) Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh , đặc biệt : IX , VIII , XI , trong bệnh Hemophili A , B , C +) Cơ thể có kháng đông : kháng đông lupus , FPDs ,…… +) Bệnh nhân suy gan nặng , bệnh hội chứng thận hư , …… ( Giải thích xem thêm phần thời gian Howell , APTT , PT ) LÊ VĂN CÔNG 25 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. Thời gian ĐM trong ống nghiệm _ Nguyên lý XN : Cho máu tiếp xúc với thành ống nghiệm để khởi động con đường ĐM nội sinh , đo thời gian từ lúc máu tiếp xúc với thành ống nghiệm đến khi máu đông chặt thành khối _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh _ Tiến hành : +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm tráng nước muối sinh lý ( tạo môi trường đẳng trương trên thành ống nghiêm để tránh vỡ HC ) , đồng hồ , nồi 370 +) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình : B1 : Tráng nước muối sinh lý , đánh số, ghi tên ống nghiệm B2 : Lấy 2-3ml máu TMbấm đồng hồ và bơm vào thành ống nghiệm chia đều 2 ốngđem 2 ống ủ trong nồi 370 trong 3’ Xem video quy trình tại địa chỉ http://www.youtube.com/watch?v=mXnGS1or5v B3 :Sau 3’ khảo sát từng ống U  Ống 1 : nghiêng 450 ( không làm vỡ mặt thoáng )cứ 30s/450/1 lầnMáu đông chặt thành khối tiếp tục khảo sát ống 2 , y hệt ống 1  Ống 2 : làm y hệt ống 1 Máu đông chặt thành khối bấm đồng hồ dừng lạighi kết quả làm tròn đến mốc khảo sát. _ Nhận định kết quả +) Bình thường : 5-12’ +) Kéo dài : > 15’ Howell +) Nghi ngờ : 12-15’ , làm lại bằng APTT Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) Nhận xét : Thời gian máu đông trong ống nghiệm có nhiều ưu điểm hơn ĐM trên lam do được thực hiện 370C gần điều kiện cơ thể nhất , mặt khác nó không chịu nhiều ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh (bụi , hơi nước ) và do được chia bằng bơm nên lượng máu là chính xác hơn . Tuy nhiên nhược điểm của pp là dùng máu toàn phần. _ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên ống nghiệm kéo dài khi  Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin  Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh : XII , XI , PK , H.M.W.K , IX, VIII , X  Cơ thể có kháng đông : chất kháng đông lupus , FPDs,……  Bệnh nhân suy gan nặng , Hội chứng thận hư,……… Ống 1 LÊ VĂN CÔNG ống 2 26 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3. Thời gian Howell ( thời gian phục hồi Ca2+ ) _ Nguyên tắc XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8%  đem ly tâm lấy huyết tương giàu tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu Ca2+. Đo thời gian từ lúc phục hồi Canci đến khi huyết tương đông chặt thành khối. _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3 phospholipid ) Thời gian Howell phụ thuộc: Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI ,PK, H.M.W.K ) _ Tiến hành : +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm, pipet , đồng hồ, nồi 370 +) Hóa chất : Dung dịch CaCl2 0,025M ( pha từ CaCl2 0,1M=100g CaCl2 hòa tan trong 1000ml nước cất , lấy CaCl2 0,1M pha với nước cất tỉ lệ 1:3CaCl2 0,025M ) +) Bệnh nhân : : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình: B1: Lấy >2ml máu TMcho vào lọ Natricitrat tới vạch 2đem ly tâm 1000vòng/10’ B2: Đánh số, ghi tên ống nghiệmHút 0,2ml huyết tương cho vào 2 ống 0,2ml/1 ống đem 2 ống huyết tương và ống CaCl2 ủ 370 / 3’ B3: Sau 3’ khảo sát từng ống :  Ống 1 : Thêm 0,2ml CaCl2 và bấm đồng hồlắc ngang đến 9s( trộn đều) để yên trong 1’nghiêng 4501’30 nghiêng 450 cứ 15s /nghiêng 450/1lầnđến khi huyết tương đông chặt thành khốibấm đồng hồ dừng lạiT1 làm tròn về mốc khảo sát.  Ống 2 : làm y hệt ống 1 đến khi huyết đông chặtbấm đồng hồ dừng lạiT2 làm tròn về mốc khảo sát Xem video quy trình tại địa chỉ _Nhận định kết quả : http://www.youtube.com/watch?v=6Rlvw2OwksU  Bình thường : Howelltb = 1’30-2’30  Kéo dài > 60s so với chứng Chú ý : Thời gian Howell ngắn hơn bình thường không phản ánh được tình trạng tăng đông. Nhận xét : Thời gian Howell có ưu điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là dùng huyết tương giàu tiểu cầu , đã loại bỏ đi HC , BC. Vì dùng huyết tương giàu TC nên khi thời gian Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin. _ Biện luận kết quả : Thời gian Howell kéo dài trong trường hợp  Thiếu hụt yếu tố : IX , VIII , X LÊ VĂN CÔNG 27 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU     Thiếu hụt yếu tố TC ( SL và/hoặc CL ) :KT kháng TC , Suy tủy , Leucemia,… Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin Cơ thể có kháng đông : chất chống đông lupus , mảnh FDPs ,…. Bệnh Hemophili A , B ; Bệnh suy gan nặng ; Hội chứng thận hư Giải thích 1 số trường hợp làm thời gian Howell kéo dài  Bệnh nhân uống Aspirin : Ức chế ngưng tập TC mạnh và tồn tại suốt đời sống của TCTC không tổng hợp ra các men mới được nữaẢnh hưởng đến CMBĐ , và ĐM. Cơ chế tác động của Aspirin như sau:Aspirin ức chế men cyclo-oxygenase  Ngăn cản hình thành Thomboxan A2Nhờ đó ức chế sự ngưng tập TC  Điều trị Heparin : :Heparin là thuốc chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố IIa(thrombin),Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa. Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II . Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 20003000 lần khi có mặt heparin ) .  Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ bản chất là các IgG , IgM . Các kháng thể này làm kết tủa PL của TCỨc chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần phospholipid như II , X.  Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM  Hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,….  Bệnh Hemophili : Hemophili là bệnh DT gen lặn trên NST giới tính X , bệnh DT chéo . Bệnh do thiếu bẩm sinh yếu tố VIII ( hemophili A ) , yếu tố IX (hemophili B). Trong đó Hemophili A hay gặp hơn chiếm 80-85% trường hợp 4. Thời gian APTT (Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần , thời gian Cephalin-Kaolin) _Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầuthêm Kaolin thống nhất hoạt độ yếu tố tiếp xúc thêm Cephalin thay yếu tố 3 phospholipid của TCthêm lượng tối ưu Ca2+. Đo thời gian từ lúc phục hồi Ca2+ đến khi huyết tương bắt đầu đông ( xuất hiện màng đông ) _ Mục đích ý nghĩa : Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid của TC , nên nó là xét nghiệm tối ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII LÊ VĂN CÔNG 28 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Tiến hành : +) Dụng cụ : bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm , pipet , đồng hồ , nồi 370 +) Hóa chất : Actin-FS ( nắp xanh ), dung dịch CaCl2 0,025 M +) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình : B1: Lấy máu TMcho vào ống NatriCitrat 3,8% tới vạch 2đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo TC B2 : Đánh số ghi tên ống nghiệm B3 : Hút 0,1ml huyết tương vào 2 ống nghiệm : 0,1ml/ốngđem ủ 2 ống huyết tương và ống dd CaCl2 vào nồi cách thủy. B4 : Hoạt hóa từng phần  Thêm vào mỗi ống 0,1ml ACTIN FSlắc đềucứ 15s/lắc đều/3’ B5 : Phục hồi Canci : khảo sát từng ống  Ống 1 : Thêm 0,1ml CaCl2 và bấm đồng hồlắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt lắc và quan sáthuyết tương xuất hiện màng đôngbấm đồng hồ dừng lạiT1 ghi kết quả cả phần tích tắc.  Ống 2: Làm y hệt ống 1 huyết tương xuất hiện màng đôngbấm đồng hồ dừng lạiT2 ghi kết quả cả phần tích tắc. Xem video quy trình tại địa chỉ http://www.youtube.com/watch?v=V9dCV1dkZtU _Nhận định kết quả  Bình thường : APTTtb = 30-40s APTTbệnh/chứng=0,9-1,15  Kéo dài > 8s so với chứng * Kéo dài : > 1,2  Bệnh lý >20s so với chứng _ Biện luận kết quả : APTT kéo dài trong các trường hợp sau  Thiếu yếu tố VIII , IX , X : bệnh Hemọphili A , B  Có kháng đông lưu hành : điều trị heparin , chống đông dạng lupus , mảnh FDPs,.  Bệnh suy gan nặng , Bệnh Hội chứng thận hư ,………. Giải thích 1 số trường hợp làm thời gian APTT kéo dài  Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố thrombin (IIa) ,Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa do tạo phức Xa-AT III-IIaheparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa. Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II . Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin ) . LÊ VĂN CÔNG 29 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU  Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ bản chất là các IgG , IgM . Các kháng thể này làm kết tủa PL của TCỨc chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần PL như II , X.  Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM  Bệnh hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,…. Hóa chất ACTIN FS làm xét nghiệm thời gian APTT Ống 1 LÊ VĂN CÔNG Ống 2 30 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 5. Thời gian PT (thời gian Prothrombin , thời gian Quick , tỷ lệ prothrombin) _Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8%  đem ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin và CaCl2. Đo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông . _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM ngoại sinh , qua đó đánh giá các yếu tố VII, X, V, II. Đây là xét nghiệm khá nhạy đánh giá ĐM ngoại sinh. _Tiến hành: +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm loại 75 × 9,5mm, pipet , đồng hồ , nồi cách thủy 370 +) Hóa chất :  Tự sản xuất từ óc thỏ : Pha óc thỏ với nước muối sinh lý (dung dịch đệm) theo tỷ lệ cứ 50mg óc thỏ + 1ml NaCl 90/00 ngoáy đều liên tục trong 30’ Thêm 1ml CaCl2 0,025M ( tỷ lệ 1:1 với NaCl 90/00 )để lắnghút dịch trong phía trên làm XN  Mua từ nhà sản xuất : Lọ Thromborel ( nắp vàng ) +) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình : B1: Lấy máu TMcho vào lọ Natricitrat tới vạch 2đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo tiểu cầu B2: Đánh số , ghi tên ống nghiệm B3 : Hút 0,1ml huyết tương cho vào mỗi ống : 0,1ml/ống đem 2 ống huyết tương và ống hóa chất ủ 370C / 3’. B4 : Sau 3’ , khảo sát từng ống :  Ống 1: Thêm 0,2ml hóa chất và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt lắc và quan sát đến khi huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lại T1 giữ nguyên đến phần tích tắc  Ống 2: Làm y hệt ống 1 đến khi huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lại T2 giữ nguyên đến phần tích tắc _ Nhận định kết quả  Bình thường :PTtb = 11-14s * Tỷ lệ Prothrombin = 70-140%  Kéo dài : >2s so với chứng * Giảm < 60% (càng giảm t.gian càng kéo dài ) Ống 1  Ống 2 PTbệnh/chứng=0,9-1,15 LÊ VĂN CÔNG 31 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU  Kéo dài : > 1,15 _ Biện luận kết quả : Thời gian PT kéo dài trong các trường hợp sau  Thiếu hụt yếu tố ĐM ngoại sinh : VII , X , V , II  Thiếu VTM K : điều trị ngoài tiêu hóa , dùng kháng sinh kéo dài , thiếu bẩm sinh ở trẻ sơ sinh,….  Dùng thuốc chống đông đường uống kháng VTM K là dẫn xuất của Coumarin : Wafarin ,….  Cơ thể có kháng đông : điều trị heparin , kháng đông dạng lupus , FDPs,….  Bệnh DIC , Bệnh gan , Hội chứng thận hư ,……… _ Lưu ý: Xét nghiệm thời gian PT phụ thuộc nhiều vào hóa chất thromboplastin ( vì nhiều hang sản xuất khác nhau và từ nhiều nguồn : óc thỏ , phổi , óc lợn,….). Vì vậy WHO đã đưa ra chỉ số INR-chỉ sô bình thường hóa quốc tế ( International normalized ratio =INR ) , cho mỗi xét nghiệm theo công thức 𝑷𝑻 𝒃ệ𝒏𝒉 𝒏𝒉â𝒏 𝑰𝑺𝑰 𝑰𝑵𝑹 = ( ) 𝑷𝑻 𝒄𝒉ứ𝒏𝒈 ISI- chỉ số nhạy cảm quốc tế ( Internation Sensitivity Index =ISI )  Chỉ số INR được dùng để theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông kháng VTM K Để an toàn nên duy trì INR=2-4 . Nếu 4 nguy cơ xuất huyết. Giải thích một số trường hợp khiến thời gian PT kéo dài :  Thuốc chống đông đường uống là dẫn xuất của Coumarin , nó cạnh tranh với VTM K trong cơ thểức chế hoạt động của các yếu tố ĐM phụ thuộc VTM K như là : II , VII , IX , X , Protein C , Protein S . Cơ chế tác động như sau ( theo TS- Nguyễn Anh Trí ): Thuốc có tác dụng ức chế epoxyd reductasec, từ đó làm tắng tỷ số oxyd / VTM K. Lượng oxyd nhiều sẽ cạnh tranh với VTM K1 , ở vùng cảm thụVTM K1 bị giảm hiệu lực.  Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố IIa,Xa làm biến đổi cấu trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin )Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa. Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II . Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin ) . LÊ VĂN CÔNG 32 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU  Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ bản chất là các IgG , IgM . Các kháng thể này làm kết tủa PL của TCỨc chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần PL như II , X.  Mảnh FDPs sản phẩm của quá trình tiêu sợi Fibrin / Fibrinogen : Sản phẩm thoái hóa Fibrinogen/Fibrin là các mảnh X, Y , E , D ( sẽ đề cập kỹ phần TSH ).Các mảnh này có tác dụng ức chế ngưng tập TC ( ảnh hưởng tới CMBĐ và yếu tố phụ thuộc phospholipid TC ). Ngoài ra mảnh X, Y ức chế sự polymer hóa của FibrinmonomeFibrinpolyme ( mảnh E , D tác động yếu hơn ). Đặc biệt các mảnh E , D tăng hoạt hóa PlasminogenPlasmin ( tăng tiêu Fibrinogen/Fibrin ) , thông qua việc tăng hiệu lực các chất hoạt hóa Plasminogen : t-PA , Tcu-PA .,,,,  Bệnh gan: Gan là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố tham gia quá trình Đông-Cầm máu .Trong bệnh suy ganchức năng gan giảmKhả năng tổng hợp các yếu tố ĐM giảmrối loạn quá trình ĐM. Trong bệnh viêm gan tắc mậtKhả năng tạo dịch mật giảm , cùng với sự tắc mậtDịch mật không/giảm xuống tá tràng để nhũ tương hóa lipid , tạo điều kiện hấp thu VTM K tan trong dầuẢnh hưởng đến các yếu tố phụ thuộc VTM K.  Hội chứng thận hư : Giãn màng lọc cầu thận , cùng với sự kém tái hấp thu các chất cần thiết ở ống thận Làm mất nhiều các yếu tố ĐM. Hóa chất làm xét nghiệm thời gian PT LÊ VĂN CÔNG 33 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 6. Thời gian TT _ Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo TCthêm 1 lượng tối ưu hóa chất ThrombinĐo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông. _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM chung , đánh giá Fibrinogen , giai đoạn đầu chuyển FibrinogenFibrin , nhờ Thrombin Thrombin Fibrinogen (I) Fibrin monome Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan) _ Tiến hành +) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch , pipet , đồng hồ , nồi cách thủy +) Hóa chất : Lọ Thrombin ( 25 đv/ml) +) Bệnh nhân : : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình : B1: Lấy máu TM >2mlcho vào lọ NatriCitrat tới vạch 2đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo TC Xem video quy trình tại địa chỉ http://www.youtube.com/watch?v=SgzTJAucbb8 B2: Đánh số ghi tên ống nghiệm B3: Hút 0,1ml huyết tương và 0,1ml NaCl 9o/oo ( ổn định pH cho Thrombin vì nó là 1 enzym, có thể thay bằng dung dịch đệm) cho vào 2 ống nghiệm (0,1ml huyết tương+0,1ml NaCl 9o/oo) / 1 ốngđem 2 ống huyết tương ủ 370/3’ B4: Sau 3’ khảo sát từng ống  Ống 1: Thêm 0,1ml hóa chất và bấm đồng hồlắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt lắc và quan sáthuyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT1 giữ nguyên cả phần tích tắc.  Ống 2: làm y hệt ống 1huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT2 giữ nguyên cả phần tích tắc. LÊ VĂN CÔNG 34 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Nhận định kết quả :  Bình thường : TTtb=15-20s  Kéo dài : >5s so với chứng TTbệnh/chứng=0,85-1,15 Kéo dài >1,15 _ Biện luận kết quả : thời gian TT kéo dài trong các trường hợp sau  Thiếu hụt yếu tố Fibrinogen : 6’ +) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy Khảo sát quá trình CMBĐ , qua đó đánh giá chất lượng và số lượng của tiểu Co cục máu đánh giá 4 mức cầu , Fibrinogen , yếu tố  Co hoàn toàn : XIII HT 50-65% HC15’ +) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại bằng APTT , Howell 3.MĐ trên lam LÊ VĂN CÔNG Khảo sát con đường ĐM nội sinh Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) , do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…. 36 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU +) Bình thường : MĐ = 5-12’ +)Kéo dài >15’ +) Nghi ngờ : 12-15’ làm lại bằng Howell , APTT Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) 4.MĐ trên ống Khảo sát con đường ĐM nội sinh Nhận xét : Thời gian máu đông trong ống nghiệm có nhiều ưu điểm hơn ĐM trên lam do được thực hiện 370C gần điều kiện cơ thể nhất , mặt khác nó không chịu nhiều ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh (bụi , hơi nước ) và do được chia bằng bơm nên lượng máu là chính xác hơn . Tuy nhiên nhược điểm của pp là dùng máu toàn phần. Bình thường : Howelltb = 1’30-2’30 Kéo dài > 60s so với chứng 5.Howell Chú ý : Thời gian Howell ngắn Khảo sát con đường ĐM nội sinh hơn bình thường không phản ánh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa yếu được tình trạng tăng đông. tố XXa Nhận xét : Thời gian Howell có ưu Thời gian Howell phụ thuộc: điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là +)Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI dùng huyết tương giàu tiểu cầu , đã ,PK, H.M.W.K ) loại bỏ đi HC , BC. Vì dùng huyết +) SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3 tương giàu TC nên khi thời gian phospholipid ) Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin. Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid của TC , nên nó là xét nghiệm tối ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh 6.APTT Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII LÊ VĂN CÔNG Bình thường : APTTtb = 30-40s Kéo dài > 8s so với chứng Bệnh lý >20s so với chứng APTTbệnh/chứng=0,9-1,15 Kéo dài : > 1,2 37 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU Bình thường : PTtb = 11-14s Kéo dài : >2s so với chứng Khảo sát con đường ĐM ngoại sinh , qua đó đánh giá Tỷ lệ Prothrombin = 70-140% các yếu tố VII, X, V, II. Đây là Giảm < 60% (càng giảm t.gian xét nghiệm khá nhạy đánh giá càng kéo dài ) ĐM ngoại sinh 7.PT PTbệnh/chứng=0,9-1,15 Kéo dài : > 1,15 Khảo sát con đường ĐM chung , đánh giá Fibrinogen , giai đoạn đầu chuyển FibrinogenFibrin , nhờ Thrombin 8.TT TT phụ thuộc : nồng độ Fibrinogen trong máu , chất lượng Thrombin LÊ VĂN CÔNG Bình thường : TTtb=15-20s Kéo dài : >5s so với chứng TTbệnh/chứng=0,851,15 Kéo dài >1,15 38 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU TIÊU SỢI HUYẾT 1. Quá trình ĐM tạo ra cục máu đông để cầm máuTuy nhiên , nếu cục máu đông này cứ tồn tại mãi trong lòng mạch sẽ gây nên nguy cơ tắc mạchđể ngăn ngừa đều đó xảy ra , trong cơ thể có cơ chế “ Tiêu sợi huyết” để làm tan cục máu đông sau khi tổn thương đã lành mạnh. 2. Tiêu sợi huyết (TSH) có sự tham gia của yếu tố plasminogen trong máu , nó không gây tác động TSH, mà cần phải có các chất hoạt hóa t-PA , Tcu-Pa , để chuyển thành Plasmin , gây ra tác động tan cục máu chứa sợi Fibrin/ Fibrinogen. 3.Tuy nhiên , nếu hoạt động TSH lan tràn có thể dẫn tới biến chứng chảy máu , do đó , cần có các yếu tố ức chế quá trình TSH. Các chất ức chế TSH ở đây gồm 2 nhóm  Nhóm 1là : Ức chế sự hoạt hóa PlasminogenPlasmin , thông qua bất hoạt yếu tố hoạt hóa Plasminogen là t-PA , Tcu-PA  Nhóm 2 gồm : Các chất kháng PlasminLàm mất tác dụng tiêu cục máu của Plasmin _ Sản phẩm của quá trình TSH , lại tham gia điều hòa ĐM ở mức độ khác nhau. ( sẽ trình bày rõ ở phần sản phẩm TSH ) LÊ VĂN CÔNG 39 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU I. CHẤT THAM GIA TIÊU SỢI HUYẾT A - Plasminogen và Plasmin TÊN ĐẶC ĐIỂM VAI TRÒ _Bản chất là chuỗi Euglobulin gồm 791aa _ Sản xuất tại gan , có mặt trong huyết tương , TB BC đoạn trung tính , màng TC ,bề mặt TB nội mạc, dịch bao khớp. _ Nồng độ trong máu : 0,13-0.2 g/l 1.Plasminogen _ Plasminogen tăng trong 1 số bệnh : Nhiễm trùng , phản ứng viêm , thai nghén Giảm trong bệnh gan , điều trị chống đông ,…. _ Plasminogen không bền vững với nhiệt và pH trung tính , bị mất hoạt tính ở 560C _ Là tiền tố không hoạt động của Plasmin. _ Vì vậy , nếu chưa có sự xuất hiện của Fibrin thì tác động tiêu sợi huyết chưa xảy ra. _ Plasmin chỉ hình thành khi _ Do nguồn gốc hình thành từ 2.Plasmin trong cơ thể có cục máu đông , với sự có mặt của sợi Fibrin. Chứ bình thường trong cơ thể không có plasmin. plasminogen , nên về cấu tạo , trình tự sắp xếp aa , tính KN giống plasminogen _ Plasmin có phổ tác dụng _ Plasmin hoạt động ở pH trung tính rộng , nó không chỉ phân hủy Fibrin/Fibrinogen , mà còn phân hủy cả yếu tố : v-WF , V , VIII , XIIIa ,...... LÊ VĂN CÔNG 40 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. CHẤT HOẠT HÓA PLASMINOGEN _ Plasminogen muốn phát huy tác dụng phải được hoạt hóa , để hình thành nên Plasmin. Có rất nhiều chất hoạt hóa Plasminogen , đặc biệt quan trọng ở đây là 2 chất t-PA , và Tcu-PA ( Urokiase ) TÊN ĐẶC ĐIỂM VAI TRÒ _t-PA chỉ hoạt hóa PlasminogenPlasmin khi có sự xuất hiện của Fibrin. _ t-PA sản xuất chủ yếu ở TB nội 1. mạc , 1 ít được sx từ TB cạnh biểu mô , Mẫu TC , BC mono,... . _ t-PA hoạt hóa Plasminogen cực đại ở pH kiềm t-PA _ Urokiase được sản xuất bởi TB 2. Tcu-PA (Urokiase) thận dưới dạng tiền chất ProUrokiase và được đào thải qua nước tiểu. _ Pro-UrokiaseUrokiase , nhờ sự tác động của Plasmin Kallikrein , XIIa LÊ VĂN CÔNG _Tác dụng làm tiêu Fibrin của t-PA rất mạnh :do t-PA và Plasminogen cùng được gắn trực tiếp lên sợi Fibrin, vị trí lysin. _ Tác dụng trên cũng xảy ra với Fibrinogen nhưng ít hơn nhiều , do ví trí gắn trên Fibrinogen bị che khuất. _ Urokiase ( Tcu-PA) hoạt hóa plasminogenplasmin , bằng cách cắt đi 1 liên kết peptid : tác động này xảy ra dù có hay không sự xuất hiện của Fibrin điều này cho thấy , Tcu-PA tiêu Fibrinogen nhiều hơn tiêu Fibrin. 41 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU Sơ đồ phối hợp tác động của t-PA và Tcu-PA , trong hoạt hóa PlasminogenPlasmin TB nội mạch Fibrin (cụcđông) TB thận Pro-Urokiase (Scu-PA) t-PA Urokiase ( Tcu-PA) Plasminogen Plasmin Tác giả sơ đồ : TS- Nguyễn Anh Trí Sản phẩm thoái hóa FDPs  MỘT SỐ CHẤT CÓ TÁC DỤNG HOẠT HÓA PLASMINOGEN KHÁC : 1. Staphylokiase (SPK) _ Staphylokiase là 1 men do Tụ cầu vàng ( S.aureus ) tiết ra trong quá trình sống , Nó tạo phức SPK-plasminogen , qua đó chuyển plasminogenplasmin. Phức này sẽ bị bất hoạt bởi α2-antiplasmin ( α2-AP) _Ngược với Staphylokiase , TCV có men Coagulase , hoạt hóa hình thành sợi Fibrin bao quanh VKbảo vệ VK trước tấn công của ĐTB , BC đoạn ,…. 2. Streptokiase (SK) ( đọc thêm trong Vi sinh 2 ) _ Streptokiase là 1 men do Liên cầu ( Streptococus) tiết ra trong quá trình sống. _ Steptokiase cũng tạo phức với plasminogen SK-plasminogen,qua đó chuyển plasminogenplasmin 3. Bat-PA _Bat-PA có ở nước bọt loài dơi hút máu , nó cũng là chất hoạt hóa plasminogen 4. Yếu tố Kallikrein và XIIa _ Khi có mặt Kininogen CPT , nó hoạt hóa Pre-KallikreinKallikrein. Chất này có tác dụng chuyể Pro-UrokiaseUrokiase . Yếu tố XIIa cũng có tác dụng như vậy 5. Các chất hoạt hóa không có hoạt tính men và sự tự hoạt hóa của Plasminogen _ Các chất Clorofom , dẫn xuất benzene , ure ,…. Thúc đẩy chuyển plasminogen thành plasmin thông qua việc giải phóng plasminogen khỏi chất ức chế. _ Plasminogen cũng có thể tự hoạt hóa thành Plasmin ở 200C và pH=7,8 _ Trypsin và Plasmin cũng có khả năng hoạt hóa Plasminogen LÊ VĂN CÔNG 42 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU III. CÁC CHẤT ỨC CHẾ QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT A. Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen B. Chất kháng Plasmin 1.α2-Antiplasmin (α2-AP ) _ α2-AP được tổng hợp từ gan , ức chế trực tiếp  PAI-1 : ức chế t-PA và tcu-PA plasmin , và ức chế cả chất hoạt hóa plasminogen ,bằng cách tạo phức bất hoạt , có (t-PA , tcu-PA )nhưng chậm khả hồiức chế hoạt hóa _ α2-AP gắn cố định vào vị trí hoạt động của plasminogen plasmin và ức chế vị trí hoạt động đó , liên kết này _Nồng độ trong huyết tương : lúc đầu có thể hồi được , nhưng về sau thì không 1-100ng/ml hồi phục _ PAI-1 tăng trong PNCT , người béo _Ngoài ra, nhờ tác động của yếu tố XIIIa , α2-AP phì , ĐTĐ , viêm-nhiễm khuẩn liên kết trực tiếp với chuỗi Fibrin , từ đó hạn chế sự cố định Plasminogen vào Fibrin 2.Antithrombin III ( AT III)  PAI-2 : ức chế t-PA đã hoạt hóa , _AT III là chất có phổ tác dụng rộng , ngoài ức chế đặc biệt là Tcu-PA hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng _ PAI-2 : tăng chủ yếu khi có thai , plasmin. Bằng cách tạo phức với plasminmất tác LXM thể M4 , M5, khối u,.. dụng của plasmin 3. α1-Antitrypsin (α1-AT) _ Như đã nói ở phần II5 , Trypsin cũng là chất có khả năng hoạt hóa plasminogen. _ α1-Antitrypsin cũng giống AT III là chất có phổ tác dụng rộng ngoài ức chế hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng plasmin làm mất tác dụng của Trypsin bằng cách cắt đi 1 liên kết peptid 4. Chất ức chế C1 _ Quay trở lại với phần II2 ,” Pro-UrokiaseUrokiase , nhờ sự tác động của Plasmin, Kallikrein , XIIa”. _ Như vậy , chất ức chế C1 ức chế TSH bằng cách ngăn không cho Pro-Urokiase---------Urokiase hay các chất hoạt hóa plasminogen phụ thuộc hệ t/xúc nói chung 5. α2-Macroglobulin (α2-MG) cũng là 1chất kháng Plasmin SƠ ĐỒ ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT LÊ VĂN CÔNG 43 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU TB nội mạch Fibrin (cụcđông) TB thận Pro-Urokiase (Scu-PA) t-PA Urokiase ( Tcu-PA) Plasminogen Plasmin Sản phẩm thoái hóa FDPs 1.α2-Antiplasmin (α2-AP ) 2.Antithrombin III ( AT III) 3.α1-Antitrypsin (α1-AT) 4.Chất ức chế C1 5. α2-Macroglobulin (α2-MG) PAI-1 PAI-2 Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công cải biến  LÊ VĂN CÔNG 44 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU NHẮC LẠI SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU Yếu tố tiếp xúc (XI , XII , PK , H.M.W.K ) XII XIIa +PK +Kininogen XI XIa + Ca2+ IX IXa + VIII +Ca2++PL Thromboplastin+VIIa+Ca2+ Xa X Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Prothrombinase Prothrombin (II) Fibrinogen V, PL , Ca2+ Thrombin ( Ia ) Fibrin monome Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca2+ Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công Giai đoạn 3 LÊ VĂN CÔNG Fibrin không tan 45 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU NHẮC LẠI ĐIỀU HÒA ĐM CỦA CHẤT ỨC CHẾ ĐM AT III TFPI Xa VIIa Va+VIIIa Thrombin IXa XIa XIIa Kallikrein Protein C Protein S HC2 Chất ức chế C1 α1-AT α2-MG Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công  LÊ VĂN CÔNG 46 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU IV. SẢN PHẨM CỦA THOÁI HÓA FIBRIN-MẢNH FDPs 1. Dưới tác động tiêu sợi Fibrin của plasmin , sản phẩm của quá trình là các mảnh FPDs ( Fibrin degradation products ) 2. FPDs chủ yếu gồm có 4 mảnh ( chuỗi ) : mảnh X , mảnh Y , mảnh E , mảnh D. Trong đó mảnh X-Y xuất hiện sớm trong quá trình thoái hóa , mảnh E-D xuất hiện muộn hơn , khoảng sau 24h tác động của plasmin lên Fibrin. 3. Hiệu lực sinh học của các mảnh FDPs lên quá trình đông-cầm máu  Các mảnh FDPschống ngưng tập TCkiểm soát CMBĐ và ĐM , ngoài ra hóa hướng động BC monocyte.  Các mảnh X-Yức chế quá trình polymer hóa của các Fibrin monomerhạn chế quá trình ĐM ( Các mảnh E-D cũng có tác động này nhưng yếu hơn nhiều )  Các mảnh E-Dtăng hiệu lực của các chất hoạt hóa plasminogen ( t-PA , tcu-PA , Kallikrein , XIIa,…. )tăng quá trình TSH. 4. Hiệu lực sinh học của các mảnh FDPs về cơ bản là có lợi cho cơ thể , vì chúng tham gia và hệ thống điều hòa đông-cầm máu và TSH , hạn chế tối đa quá trình thừa , không có lợi _ Tuy nhiên , trong một số điều kiện , thì nó là “ngòi nổ” gây nên biến chứng bệnh lý huyết khối – xuất huyết. V. CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT QUÁ TRÌNH TSH 1. Thời gian tiêu euglobulin ( Nghiệm pháp Von-Kaulla ) _ Nguyên lý XN : Huyết tương giàu TC được pha loãng với nước cất và acid hóa nhằm làm tủa yếu tố Fibrinogen và các yếu tố hoạt hóa TSH ( t-Pa , plasminogen hoạt hóa ) , đồng thời loại bỏ các yếu tố ức chế TSH ( chất ức chế TSH , yếu tố VII ít bị tủa). Sau đó hòa tan tủa với nước muối sinh lý , rồi làm đông trở lại (như Howell ).Đo thời gian từ khi đông tới khi tan hoàn toàn. _ Mục đích ý nghĩa : Đánh giá mức độ hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết đây là XN cần thiết để:  Theo dõi điều trị tiêu huyết khối.  Chẩn đoán tình trạng tiêu Fibrin tiên phát và thứ phát , phát hiện tình trạng tiêu Fibrin tiềm tang ( trong xơ gan , trước khi mổ tim ) LÊ VĂN CÔNG 47 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Tiến hành : +) Dụng cụ : Ống nghiệm , pipet , đồng hồ , nồi cách thủy +) Hóa chất :A.acetic 2% , Đệm Michaelis pH=7,35 ( đempha loãng tỷ lệ 1:4 với NaCl 0,9%) NaCl 0,9% CaCl2 0,1M +) Bệnh nhân : Không được dùng thuốc chống đông . Hỏi (Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +)Quy trình : B1: Lấy >2ml máu TMcho vào lọ Natricitrat 3,8% tới vạch 2đem ly tâm 1500vòng/10‘ lấy huyết tương giàu tiểu cầu. B2: Đánh số , ghi tên ống nghiệm B3: Hút 0,3ml huyết tương thêm 3ml nước cấtthêm 1 giọt A.acetic 2% , kiểm tra để có pH=5,2 B4: Đem ly tâm 3000vòng/15‘gạn bỏ phần trong (yếu tố ức chế TSH) + giữ lại phần trong ( yếu tố hoạt hóa TSH)Dùng giấy thấm, thấm khô thành ống (để loại bỏ hoàn toàn phần yếu tố ức chế có thể bám vào ống ) B5: Thêm 0,3ml đệm Michaelis pH=7,35 ( đã pha )Dùng que đánh tan tủathêm 1giọt CaCl2 0,1Mđem ủ vào nồi 370C chờ đôngGhi thời điểm đông và theo dõi thời gian tan hoàn toàn , bằng cách 15’ nhấc ống xem 1 lần. _ Nhận định kết quả : Thời gian tan tiêu euglobulin bình thường >60’  60‘không tantiêu thụ hết yếu tố hoạt hóa 3000vòng/15‘ 300µml huyết tương 3000µml nước cất 1 giọt A.acetic 2% đệm Michaelis pH=7,35 300µml 1 giọt Ca2+ 2. Nghiệm pháp rượu (ethanol) và Nghiệm pháp Protamin ủ vào nồisulphat 370C LÊ VĂN CÔNG 49 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Nguyên lý XN: Thrombin tác động lên Fibrinogen các Fibrinmonomer rồi trải qua quá trình polymer hóa để thành Fibrin . Một ít Fibrinmonomer không được polymer hóa sẽ tạo thành phức hòa tan với Fibrinogen và các mảnh FDPsPhức này sẽ được phát hiện nhờ Ethanol / Protamin sulphat do bị gel hóa. _ Mục đích ý nghĩa : Nghiệm pháp rượu (ethanol) và Nghiệm pháp Protamin sulphat dương tính chứng tỏ trong mẫu máu XN có phức hợp hòa tanđó là bằng chứng của tình trạng đông máu rải rác lòng mạch DIC. Đây là xét nghiệm chẩn đoám DIC , tuy nhiên trường hợp âm tính không có nghĩa đã loại trừ DIC. _ Tiến hành : +) Dụng cụ : Ống nghiệm , pipet , nồi cách thủy , máy ly tâm +) Hóa chất : Ethanol 50% , Protamin sulphat 1%  Chứng(+): thêm 0,1ml thrombin (0,2 đv NIH/ml) vào 0,9ml huyết tương citrate ủ 370/30’sợi Fibrin sẽ hình thànhđem quay ly tâm để phát hiện rõ hơn. +) Bệnh nhân : Không được dùng thuốc chống đông . Hỏi (Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +)Quy trình nghiệm pháp ethanol B1:Lấy máu TM >2mlcho vào lọ Natricitrat 3,8% tới vạch 2đem ly tâm 1000vòng/10’ lấy huyết tương giàu TC. B2: Đánh số , ghi tến ống chứng , ống thử B3: Hút 0,45 ml huyết tương giàu TCthêm 0,15ml Ethanol 50% đậy nút kín ủ 370C/40’ lấy ống ra xem  có gel ( đông ) kết quả (+) . +) Quy trình nghiệm pháp Protamin sulphat  Hút 1ml huyết tương giàu TC cho vào 2 ống chứng/ống thử thêm vào mỗi ống 0,05ml protamin sulphatĐặt trong nồi cách thủy 3’ Kết quả (+) khi có gel. +) Nhận định kết quả : _ Có gel (+) Bệnh nhân có tình trạng DIC _ Không gel (-) Phối hợp với các XN khác , chưa đủ để loại trừ DIC Chú ý : Không nên pha từ cồn 70 , cồn 90 thành cồn 50 vì sẽ không chính xác. Do pha nhiều lần gây ra sai số. Nên sử dụng cồn tuyệt đối để pha. Nếu pha thấp hơn 50 thì không đủ để tạo gel. Lớn hơn 50 sẽ kết tủa fibrinogen. Do đo người ta thấy ở 50 là tốt nhất. LÊ VĂN CÔNG 50 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3. Định lượng D-Dimer trong huyết tương _ Sản phẩm thoái hóa Fibrin (FDPs) gồm 4 mảnh X-Y-E-D . Sản phẩm thoái hóa cuối cùng là D-D ( D-Dimer) . Như vậy D-Dimer xuất hiện khi hình thành cục máu đông và cục máu đông đó tị tiêu bởi plasmin. _Nguyên lý XN :Dùng hạt latex gắn KT đơn dòng chống lại Fibrin D-dimerqua đó định lượng Fibrin D-dimer có trong huyết tương. _Nồng độ bình thường: Fibrin D-dimer = < 200 mg/l _ Mục đích ý nghĩa : Đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán huyết khối hay không , tắc mạch do huyết khối hay do nguyên nhân khác  D-dimer bình thường : loại trừ sự hiện diện của huyết khối trong cơ thể  D-dimer tăng cao : gặp trong DIC , tuy nhiên 1 sinh lý bình thường cũng gặp , nên nó không đặc hiệu chẩn đoán cho bệnh nào cả , cầm làm thêm các XN khác. Dụng cụ hóa chất : Bộ kit xét nghiệm D-dmimer gồm : +) Latex Reagent : hỗn dịch latex gắn KT , KN D-dimer +) D-dimer để hiệu chuẩn +) Dung dịch đệm để pha loãng +) Chứng âm , chứng dương +) Tấm card để thực hiện phản ứngBán định lượng bằng tay Tiến hành _ Lấy máu TM chống đông Natricitrat 3.8% ly tâm 2500 vòng/15’ lấy huyết tương nghèo TC _ Bán định lượng ( làm bằng tay ) +) Trong vòng tròn trên tấm card làm xét nghiệm , thêm 20µl huyết tương cần kiểm tra ( không pha loãng ) +) Trong vòng tròn khác trên card , thêm 20 µl chứng dương +) Trong vòng tròn khác trên card , thêm 20 µl chứng âm +) Thêm vào mỗi vòng tròn 20 µl Latex Reagent  nghiêng và trộn trong 3’ +) Kiểm tra ngưng kết , so sánh với chứng dương và chứng âm để đánh giá kết quả. +) Trường hợp dương tính , bán định lượng bằng cách pha loãng huyết tương cần kiểm tra theo tỷ lệ 1/2, 1/ 4, 1/8, 1/6 LÊ VĂN CÔNG 51 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU Mẫu kiểm tra Để nguyên Pha 1/2 (-) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Pha 1/4 (-) (-) (+) (+) (+) Pha 1/8 (-) (-) (-) (+) (+) Pha 1/6 (-) (-) (-) (-) (+) Nồng độ µg/ml 6’ do tiêu thụ quá mức hoặc mất nhiều do chảy máu B. Các xét nghiệm đông máu _ APTT > 1.2 hoặc kéo dài >20s so với 1. APTT Bình thường: 0.9-1.15 (30-40s) chứng _ APTT kéo dài do tiêu thụ quá mức các yếu tố ĐM nội sinh. Tuy nhiên giai đoạn đầu DIC là sự tăng đông , APTT có thể rút ngắn. _ PT > 1.15 hoặc PT kéo dài >2s so với 2. PT Bình thường : 0.9-1.15 chứng hoặc tỷ lệ Prothrombin < 60% (11-14s hay tỷ lệ prothrombin 70-140 % ) _ PT kéo dài do tăng tiêu thụ yếu tố ĐM ngoại sinh. Đặc biệt DIC ở bệnh gan , vừa tăng tiêu thụ vừa giảm sản xuất . _TT > 1.15 hoặc TT kéo dài >5s so với 3. TT Bình thường : 0.85-1.15 ( 15-20s ) chứng _ TT kéo dài do tăng tiêu thụ Fibrinogen , đồng thời tăng thoái hóa Fibrinogen thứ phát. _Fibrinogen < 1g/l do tăng tiêu thụ trong qt 4. Định lượng Fibrinogen Bình thường : 2-4g/l ĐM và tăng thoái hóa trong qt TSH 5. Định lượng yếu tố hoạt hóa V,VIII , Giảm nặng trong DIC do tăng tiêu thụ XIII và yếu tố ức chế AT III , pro C/S trong qt ĐM. C. Các xét nghiệm tiêu sợi huyết  90’  30-45‘TSH vừa  45-60‘TSH nhẹ _ Do tăng quá trình TSHtăng yếu tố hoạt hóa plasminogenplasmin _Do tiêu thụ quá mứcgiảm Fibrinogen 2. Thời gian máu chảy (BT) Bình thường : 1-4’ LÊ VĂN CÔNG 73 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. Định lượng FDPs (Nghiệm pháp ethanol ) _ Bình thường : 200mg/l: chưa thể khẳng định được DIC , cần làm phối hợp với các XN khác. 4. Chẩn đoán phân biệt _Đông máu do pha loãng : Sau khi truyền máu lưu giữ ồ ạt, thấy có hiện tượng thiếu hụt các yếu tố chống đông nhưng không có các phức hợp phân giải hoà tan của fibrinogen, do vậy FDP không tăng. _ Đông máu trong sản xuất suy gan nặng : Có thể kết hợp với đông máu tiêu thụ. Thấy giảm nặng fibrinogen và các yếu tố II, V, VII, IX, … không có giảm tiểu cầu, không có phức hợp phân giải hoà tan của fibrinogen do vậy FDP không tăng. 5. Biểu hiện lâm sàng của DIC _ 2 triệu chứng điển hình của DIC là : Hội chứng huyết khối và Hội chứng chảy máu thứ phát  Hội chứng huyết khối : nhồi máu tim , não , thận , phổi ,…….  Hội chứng chảy máu : Là hâu quả của huyết khối , do sử dụng quá mức các yếu tố ĐM và tiểu cầugiảm TC , giảm Fibrinogen , giảm yếu tố ĐM khác ,… _ Chảy máu dưới da-niêm mạc _ Chảy máu ở vết thương đã có từ trước  chảy máu nhiều , kéo dài LÊ VĂN CÔNG 74 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI ( TTP) 1. Định nghĩa _ TTP là bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch , thường gặp ở phụ nữ trẻ , bệnh đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết do giảm nặng số lượng tiểu cầu ( sản phẩm thoái gồm nhân Hem và Globin . Globin có bản chất là chuỗi aa chúng sẽ tiếp tục được thoái hóa để tạo thành NH3 , cuối cùng được gan khử độc bằng cách chuyển thành Ure . Cùng với tình trạng suy thận ( do thiếu máu cục bộ tới thận ) , làm thận kém đào thải Ure tăng Ure trong máu. _Cơ chế huyết khối ở HUS: khi nhiễm E.Coli , vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố ( tìm hiểu thêm E.Coli tại cuốn Vi sinh 2 TS-Trần Quang Cảnh trang 201 ) ngoại độc tố này gây hoại tử ruộtvào máu gây tổn thương TB nội mạchthúc đẩy quá trình đông-cầm máu. 3. Lâm sàng (Tam chứng HUS) _Xuất huyết :xuất huyết tiêu hóa do ngoại độc tố của E.Coli. Cùng tình trạng giảm TC do tăng tiêu thụ , làm sức bền thành mạch giảm ( đọc lại vai trò của TC với sức bền mạch máu ). _Thiếu máu tan máu : có KT phá hủy HC hàng loạt _Suy thận : do thiếu máu cục bộ tới thận 4. Các xét nghiệm chẩn đoán HUS A. CÁC XN ĐÔNG-CẦM MÁU 1.Cầm máu ban đầu _ Đếm số lượng TC : 6’ _ XN co cục máu : cục máu không co/co không hoàn toàn 2.Đông máu LÊ VĂN CÔNG APTT , PT , TT: bình thường (XN phân biệt HUS và TTP/DIC) 76 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU B. CÁC XÉT NGHIỆM HÓA SINH Tên XN Thay đổi trong HUS Giải thích kết quả 1.LDH LDH tăng > 480U/L _ LDH có mặt trong bào tương của mọi TB. Ở (200-480U/L) HUS do tan HC nên giải phóng ra nhiều LDH 2.Ure máu Ure tăng cao > 7,5 _ Ure tăng tỷ lệ với mức độ tan huyết ( xem cơ (2,5-7,5mmol/l) mmol/l chế phần trên) 3.Creatinin máu Creatinin tăng cao _ Creatinin được tạo ra ở cơ, chủ yếu từ ♂ 60-120µmol/l creatinphosphat và creatin ở cơ. Creatinin theo ♀ 53-110µmol/l máu qua thận, được thận lọc và bài tiết ra nước tiểu. _ Suy thận làm giảm đào thải Creatinin dẫn tới tăng cao trong máu. Đây là chỉ số vàng đánh giá tình trạng suy thận 5. 5 tiêu chuẩn chẩn đoán HUS 1.Thiếu máu tan máu 2.Giảm tiểu cầu ( giảm nhẹ hơn TTP ) 3. LDH huyết thanh tăng 4.Các xét nghiệm ĐM bình thường 5. Không có bất thường về thầnh kinh LÊ VĂN CÔNG 77 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU TĂNG ĐÔNG VÀ HUYẾT KHỐI I. CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA ĐÔNG MÁU 1. Các chất ức chế ĐM tự nhiên Nhóm 1 : Các chất ức chế Serin protease 1. AT III ( Anti thrombin III ) 2. α1- AT ( Alpha 1 –Anti trypsin ) 3. α2-MG ( Alpha 2-MacroGlobulin ) 4. HC II (Heparin confactor II) 5. Chất ức chế C1 _ Sx tại gan , nồng độ trong máu 240 mg/l _ Ức chế Thrombin , Kallikrein , IXa , Xa , XIa , XIIa _ AT III bất hoạt chủ yếu Thrombin và yếu tố Xa , sự bất hoạt này càng mạnh mẽ khi có mặt Heparin do tạo phức : AT III – Heparin – Thrombin _ AT III không bất hoạt yếu tố VIIa _ Sx tại gan _ Ức chế thrombin , Kallikrein , Xia _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin , Kallikrein _ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin _ Sx tại gan _ Ức chế Kallikrein , XIa , XIIa và các Proteinase bổ thể C1 Nhóm 2 : Hệ thống protein C 1. Protein C (PC) 2. Protein S (PS) 3. Thrombomodulin 4. Chất ức chế tổng hợp TFPI _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp _ Ức chế 2 đồng yếu tố Va , VIIIa khi có mặt PL- TC và Pro-S +Ca2+ _ Bị ức chế bởi α1-AT và PCI _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp _ Sx tại TB nội mạc _ Thrombomodulin cùng Thrombin tham gia hoạt hóa protein Cbất hoạt 2 đồng yếu tố Va , VIIIa _ Yếu tố duy nhất ức chế yếu tố VIIa _ TFPI tạo phức Xa-TFPI-VIIa-TF nên bất hoạt Xa,VIIa,TF _ Trong các chất ức chế ĐM tự nhiên , quan trọng hơn cả là 3 yếu tố AT III , PC và PS. Khi thiếu các yếu tố ức ĐM này , cùng với tăng yếu tố hoạt hóa ĐMĐM lan tràn nguy cơ tăng đông-huyết khối. LÊ VĂN CÔNG 78 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2. Hệ thống hoạt hóa tiêu sợi huyết _ Quá trình ĐM tạo ra cục máu đông , nhờ hệ thống tiêu sợi huyết , làm tan cục máu đông sau khi vết thương lành mạnhĐảm bảo cho dòng máu lưu thông bình thường. _Hệ thống tiêu sợi huyết gồm : plasminogen là tiền men của plasmin chất gây tác động TSH chính. Nhưng muốn plasminogenplasmin , phải có hệ thống hoạt hóa plasminogen , và t-PA và tcu-PA là 2 chất chính. _ Bên cạnh đó , hệ tiêu sợi huyết được điều hòa bởi các chất ức chế hoạt hóa plasminogen ( PAI-1 , PAI-2 ) và chất kháng plasmin ( α1-AP , α2-AT , AT III , α2-MG ) _ Khi giảm các yếu tố hoạt hóa TSH và tăng các yếu tố ức chế TSH cũng gây nên nguy cơ tăng đông-huyết khối. CÁC CHẤT HOẠT HÓA PLASMINOGEN TÊN ĐẶC ĐIỂM VAI TRÒ _t-PA chỉ hoạt hóa _ t-PA sản xuất chủ yếu ở TB 1. t-PA PlasminogenPlasmin khi có sự xuất hiện của Fibrin. nội mạc , 1 ít được sx từ TB cạnh biểu mô , Mẫu TC , BC mono,... _Tác dụng làm tiêu Fibrin của t-PA rất mạnh :do t-PA và Plasminogen cùng được gắn trực tiếp lên sợi Fibrin, vị trí _ t-PA hoạt hóa Plasminogen lysin. cực đại ở pH kiềm _ Tác dụng trên cũng xảy ra với Fibrinogen nhưng ít hơn nhiều , do ví trí gắn trên Fibrinogen bị che khuất. _ Urokiase được sản xuất bởi 2. Tcu-PA TB thận dưới dạng tiền chất Pro-Urokiase và được đào thải qua nước tiểu. (Urokiase) _ Pro-UrokiaseUrokiase , nhờ sự tác động của Plasmin Kallikrein , XIIa LÊ VĂN CÔNG _ Urokiase ( Tcu-PA) hoạt hóa plasminogenplasmin , bằng cách cắt đi 1 liên kết peptid : tác động này xảy ra dù có hay không sự xuất hiện của Fibrin điều này cho thấy , Tcu-PA tiêu Fibrinogen nhiều hơn tiêu Fibrin. 79 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU A. Chất ức chế hoạt hóa Plasminogen B. Chất kháng Plasmin 1.α2-Antiplasmin (α2-AP )  PAI-1 : ức chế t-PA và tcuPA ,bằng cách tạo phức bất hoạt , có khả hồiức chế hoạt hóa plasminogen _Nồng độ trong huyết tương :1100ng/ml _ PAI-1 tăng trong PNCT , người béo phì , ĐTĐ , viêm-nhiễm khuẩn  PAI-2 : ức chế t-PA đã hoạt hóa , đặc biệt là Tcu-PA _ PAI-2 : tăng chủ yếu khi có thai , LXM thể M4 , M5, khối u,.. 3. _ α2-AP được tổng hợp từ gan , ức chế trực tiếp plasmin , và ức chế cả chất hoạt hóa plasminogen (t-PA , tcu-PA )nhưng chậm _ α2-AP gắn cố định vào vị trí hoạt động của plasmin và ức chế vị trí hoạt động đó , liên kết này lúc đầu có thể hồi được , nhưng về sau thì không hồi phục _Ngoài ra, nhờ tác động của yếu tố XIIIa , α2-AP liên kết trực tiếp với chuỗi Fibrin , từ đó hạn chế sự cố định Plasminogen vào Fibrin 2.Antithrombin III ( AT III) _AT III là chất có phổ tác dụng rộng , ngoài ức chế hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng plasmin. Bằng cách tạo phức với plasminmất tác dụng của plasmin α1-Antitrypsin (α1-AT) _ Như đã nói ở phần II5 , Trypsin cũng là chất có khả năng hoạt hóa plasminogen. _ α1-Antitrypsin cũng giống AT III là chất có phổ tác dụng rộng ngoài ức chế hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng plasmin làm mất tác dụng của Trypsin bằng cách cắt đi 1 liên kết peptid 4. Chất ức chế C1 _ Quay trở lại với phần II2 ,” Pro-UrokiaseUrokiase , nhờ sự tác động của Plasmin, Kallikrein , XIIa”. _ Như vậy , chất ức chế C1 ức chế TSH bằng cách ngăn không cho Pro-Urokiase---------Urokiase hay các chất hoạt hóa plasminogen phụ thuộc hệ t/xúc nói chung 5. α2-Macroglobulin (α2-MG) cũng là 1chất kháng Plasmin LÊ VĂN CÔNG 80 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. TÌNH TRẠNG TĂNG ĐÔNG 1. Định nghĩa _ Tăng đông (TĐ) là tình trạng ĐM thuận lợi , có khuynh hướng gây huyết khối nhưng chưa xảy ra huyết khối thực sự. 2. Nguyên nhân TĐ tiên phát ( di truyền) TĐ thứ phát ( mắc phải ) _ Thiếu hụt yếu tố ức chế ĐM: AT II , PC, _ TĐ mắc phải chỉ là điều kiện thuận lợi PS (do bất thường gen trội/NST thường ). hình thành huyết khối: _Thiếu yếu tố hoạt hóaTSH( plasminogen Ví dụ : thai nghén, béo phì, tiểu đường, t-PA , tcu-PA )và tăng yếu tố ức chế TSH nhiễm trùng, ung thư , XVĐM,….. ( PAI-1 , PAI-2, α1-AP ) _Bất thường cấu trúc Fibrinogen : Fibrin sinh ra không chịu tác động của plasmin. 3. Xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng đông _ Tiểu cầu tăng : Số lượng/chất lượng tiểu cầu tăng _Yếu tố ĐM tăng : Fibrinogen tăng , VII , XII ,...Yếu tố ức chế ĐM giảm (AT III , PC PS giảm ). _ APTT , PT , TT rút ngắn : do tăng các yếu tố ĐM. _ Khối lượng và độ quánh của máu tăng. III. BỆNH HUYẾT KHỐI Đặc điểm so sánh 1. Cơ chế 2. Lâm sàng HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH Tam chứng Virchow: +) Tổn thương thành TM +) Ứ trệ tuần hoàn +) Mất thăng bằng đông máu Hai nguyên nhân HK ĐM _ HKTM nông chi dưới : thường kèm theo viêm nhiễm _HKTM sâu chi dưới: biến chứng Tắc mạch phổi _Tắc mạch phổi : nguy hiểm nhất của HKTM _ Tắc mạch vànhnhồi máu cơ tim _Tắc mạch não nhồi máu não _Tắc mạch mạc treohoại tử ruột _Tắc mạch ngoại vi chi dướihoại tử bàn chân LÊ VĂN CÔNG +) Tổn thương thành ĐM hay gặp tại nơi có XVĐM +)Tăng đông (hiếm gặp) : giảm yếu tố ức chế ĐM , giảm yếu tố hoạt hóa TSH 81 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3.Cấu trúc HK Huyết khối đỏ : hình thành khi dòng máu chảy chậm , các sợi Fibrin bao bọc TB máu Huyết khối trắng: hình thành từ nơi TB nội mạch tổn thương , tiểu cầu đến dính và ngưng tậpnút cầm máu _ Thành phần : Fibrin+HC _ Thành phần : Tiểu cầu Huyết khối hỗn hợp : khởi phát là HK trắng với tp chủ yếu là TCKhi lòng ĐM hẹp dòng máu chảy chậmFibrin lắng đọng bao bọc nút cầm máu và HCHK đỏ , với tp chủ yếu Fibrin và HC 4.XN chẩn đoán HK _ Bệnh nhân HKTM thường xuất phát từ TĐ tiên phát _ Bệnh nhân HKĐM thường do TĐ thứ phát : XVĐM , béo phì , ĐTĐ 1.CMBĐ-ĐM 1.CMBĐ-ĐM _ Số lượng TC tăng _ Số lượng TC tăng _ Thời gian máu chảy rút ngắn _ Thời gian máu chảy rút ngắn _APTT , PT , TT rút ngắn _APTT , PT , TT rút ngắn 2.Định lượng yếu tố ĐM 2.Định lượng yếu tố ĐM _ Fibrinogen tăng _ Fibrinogen , VII , VIII ,IX tăng _AT III , PC , PS giảm 3.TSH 3.TSH _ Định lượng D-dimer : _ Định lượng D-dimer :  D-dimer bình thường/(-)  D-dimer bình thường/(-) trừ nguyên nhân tắc mạch do HK loại  D-dimer tăng/(+)  D-dimer tăng/(+) không thể loại trừ tắc mạch do HK , cần làm thêm các XN khác không thể loại trừ tắc mạch do HK , cần làm thêm các XN khác loại LÊ VĂN CÔNG trừ nguyên nhân tắc mạch do HK 5.Tìm chất kháng đông lupus 82 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU ĐÔNG MÁU THAI NGHÉN I. THỜI KỲ CÓ THAI _ Giảm số lượng tiểu cầu < 150G/L do bị pha loãng _ Tăng yếu tố hoạt hóa ĐM ( VIII , yếu tố Willebrand, VII, X , Fibrinogen ) _ Giảm yếu tố ức chế ĐM : AT III giảm nhẹ , PC tăng nhẹ , đặc biệt PS giảm nhiều. _ Giảm khả năng TSH  Sự tăng yếu tố hoạt hóa yếu tố ĐM – giảm yếu tố ức chế ĐM-Giảm khả năng tiêu sợi huyết  Tình trạng tăng đông II. THỜI KỲ HẬU SẢN _ Số lượng TC trở về bình thường sau 24h _ Tất cả các yếu tố ĐM trở về bình thường sau 3-6 tuần III. CÁC BỆNH LÝ ĐM CÓ THỂ GẶP Ở THAI PHỤ _ Bệnh Von-Willebrand : do giảm số lượng TC thời kỳ mang thai _ Bệnh xuất huyết giảm TC miễn dịch : giảm TCMD phối hợp giảm TC thai nghén , giảm TC trong bệnh lupus ban đỏ. _ Hội chứng DIC do thai chết lưu : thai nhi giàu yếu tố tổ chức TFhoạt hóa mạnh ĐM ngoại sinh tăng tiêu thụ quá mức thiếu yếu tố ĐM , TC cục bộchảy máu. _ Rau bong non : rau thai cũng giàu yếu tố TF , ngoài ra bong rau non gây chảy máu làm mất yếu tố ĐM LÊ VĂN CÔNG 83 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU BỆNH HEMOPHILIE 1. Định nghĩa _ Hemophilie là bệnh di truyền do gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X , bệnh chỉ biểu hiện ở nam giới mang gen bệnh hoặc nữ giới thể đồng hợp ( trường hợp này khó sống tới tuổi trưởng thành ) _ Bệnh xảy ra do thiếu hụt yếu tố VIII ( Hemophilie A ) , thiếu hụt yếu tố IX (Hemophilie B) , thiếu hụt yếu tố XI (hemophilie C). Trong đó hay gặp nhất Hemophilie A chiếm 85%, Hemophilie B chiếm 15% . Hemophilie C hiếm gặp, tình trạng nhẹ , bệnh gặp ở cả nam và nữ, do nó di truyền gen trội nằm trên NST thường. _ Bệnh biểu hiện đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết , tụ máu ở cơ-khớp ( nơi chịu áp lực lớn ) , tái phát nhiều lần gây biến chứng teo cơ , cứng khớp , dẫn đến tàn phế suốt đời. 2. Di truyền phả hệ  Bố bình thường × Mẹ gen bệnh 50% ♀ gen bệnh : 50% ♂ bệnh XY × XaX  XaX : XX : XaY : XY  Bố bệnh × Mẹ bình thường  100% ♀ gen bệnh : 100% ♂ bình thường XaY × XX  XaX : XaX : XY : XY  Bố bệnh × Mẹ gen bệnh 50% ♀ bệnh : 50% ♀ gen bệnh 50% ♂ bệnh : 50% ♂ bình thường XaY × XaX  XaXa , XaX , XaY , XY 3. Phân độ Hemophilie dựa vào nồng độ yếu tố VIII , IX bình thường 50-200% _ Thể nặng : < 1% chảy máu tự nhiên ( 60%) _ Thể trung bình : 1-5%  chảy máu sau chấn thương nhẹ ( 22%) _ Thể nhẹ : 5-30% chỉ chảy máu sau chấn thương nặng (17.5%) _ Phụ nữ mang gen bệnh : 20-50%  bệnh biểu hiện nhẹ. 4. Lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết với 4 đặc điểm nổi bật: +) Xuất huyết thường bắt đầu lúc nhỏ 1-5t +) Xuất huyết xảy ra sau va chạm nhỏ , không có xuất huyết tự nhiên +) Xuất huyết xảy ra từng đợt , tái phát nhiều lần tại vị trí chảy máu trước đó +) Hình thái xuất huyết chủ yếu tụ máu cơ-khớp , mảng xuất huyết và bọc máu dưới da LÊ VĂN CÔNG 84 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 5. Các xét nghiệm đông – cầm máu chẩn đoán Hemophilie _ Bệnh Hemophilie do thiếu hụt yếu tố VIII , IX , XI thuộc con đường ĐM nội sinh , nên chỉ có các XN khảo sát con đường ĐM nội sinh kéo dài , còn các XN khảo sát CMBĐ , ĐM ngoại sinh , ĐM chung vẫn bình thường.  Khảo sát ĐM nội sinh kéo dài: _ Thời gian máu đông kéo dài ( 5-12’ ) > 15’ _ Thời gian Howell kéo dài ( 1’30-2’30 ) >3’30 _ Thời gian APTT kéo dài ( 30-40s ) > 60s hoặc APTTbệnh/chứng > 1.2 ( 0.9-1.15 )  Định lượng nồng độ yếu tố VIII , IX < 30% có giá trị chẩn đoán xác định Hemophilie  Khảo sát CMBĐ bình thường _ Đếm SLHC bình thường : 150-400 G/L _ Thời gian máu chảy bình thường : 1-4’  Khảo sát ĐM ngoại sinh và ĐM chung bình thường : PT , TT bình thường _ Thời gian PT bình thường 11-14s hoặc PTbệnh/ chứng = 0.9-1.15 _ Thời gian TT bình thường 15-20s hoặc TTbệnh/chứng = 0.85-1.15 LÊ VĂN CÔNG 85 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU MẮC PHẢI _ Thiếu vitamin K _ Bệnh gan _ Bệnh lupus ban đỏ _ Rối loạn đông máu sau truyền máu lưu trữ ồ ạt _ Viêm thành mạch dị ứng I. THIẾU VTM K 1. Nguyên nhân – Cơ chế bệnh sinh _ Cơ chế bệnh sinh : VTM K cần thiết cho sự tổng hợp yếu tố II , VII , IX , X , PC , PSThiếu VTM K dẫn đến các yếu trên được tổng hợp ra nhưng không có khả năng hoạt hóa. _ Nguyên nhân : +) Giảm hấp thu ( viêm gan tắc mật , tắc ruột , suy gan ) : Dịch mật được gan tạo ra , đổ xuống tá tràng trong quá trình tiêu hóa. Dịch mật có vai trò nhũ tương hóa lipid , tạo điều kiện hấp thu các VTM tan trong dầu , trong đó có VTM K  Viêm gan tắc mật làm bài tiết mật xuống tá trànggiảm hấp thu mỡgiảm hấp thu VTM KRLĐM +) Giảm tổng hợp ( điều trị kháng sinh kéo dài ) : Một số VK đường ruột có khả năng tổng hợp VTM K cho cơ thể  dung KS kéo dàitiêu diệt hệ VK nàygiảm tổng hợp VTM K cho cơ thểRLĐM. +) Bẩm sinh ở trẻ sơ sinh : Do khả năng tạo mật của gan chưa đầy đủ , hệ VK đường ruột chưa phong phú tiêm bổ sung VTM K cho trẻ. 2. Các xét nghiệm đông-cầm máu đánh giá RLĐM trong thiếu VTM K _ Bệnh sinh do thiếu VTM K mà VTM K chỉ ảnh hưởng đến các yếu tố II , VII , IX , X, PC , PS .Trong đó có yếu tố VII , X , II tham gia ĐM ngoại sinh. Vì vậy các XN định lượng yếu tố II , VII , IX , X sẽ thấy giảm , đông máu ngoại sinh kéo dài ( PT kéo dài )      Giảm yếu tố II , VII , IX , X Thời gian PT kéo dài Thời gian APTT bình thường/ hoặc kéo dài ( giảm nặng yếu tố X ) Thời gian TT bình thường SLTC bình thường , BT bình thường LÊ VĂN CÔNG 86 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU II. BỆNH GAN 1. Cơ chế bệnh sinh _ Gan là cơ quan duy nhất tạo ra dịch mật đổ xuống tá tràng trong quá trình tiêu hóa , để nhũ tương hóa lipipid , tạo điều kiện hấp thu VTM K tan trong dầu Bệnh gan làm quá trình tổng hợp dịch mật giảm Giảm tiêu hóa mỡGiảm hấp thu VTM KRLĐM _ Gan là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố thuộc hệ thống ĐM và hệ thống TSHBệnh gan làm giảm tổng hợp các yếu tố thuộc 2 hệ nàyRLĐM. _Gan còn là nơi thanh thải các yếu tố ĐM đã hoạt hóahạn chế sự ĐM lan trànBệnh gan làm chức năng suy giảmThường dẫn tới tình trạng DIC. 2. Các xét nghiệm đông-cầm máu và TSH đánh giá RLĐM trong bệnh gan _ Do gan là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố ĐM , nên trong bệnh gan tất cả các XN đông-cầm máu đều thay đổi , riêng XN TSH phát hiện tình trạng bệnh nhân DIC do gan.  Cầm máu ban đầu _ Số lượng tiểu cầu giảm 6’ : do giảm SLTC , Fibrinogen  Đông máu _ Thời gian APTT , PT , TT kéo dài _ Định lượng Fibrinogen 60‘) _ Nghiệm pháp Ethanol (+) có giá trị chẩn đoán DIC _ Định lượng FDPs > 10 µg/ml ( bình thường < 10 µg/ml ) LÊ VĂN CÔNG 87 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU III. BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG (SLE) 1. Cơ chế bệnh sinh ( Sẽ nói kỹ trong phần Huyết miễn dịch ) _ Bệnh lupus là bệnh tự miễn do cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại các cơ quan của chính mình. _ Cơ chế bệnh sinh : Bệnh lupus sinh ra các KT IgG, IgM .Các KT này làm tủa yếu tố phospholipid ( yếu tố 3 của TC ) ức chế các yếu tố phụ thuộc phospholipid khi hoạt hóa : II , VII , IX , Xkhông tổng hợp được Prothrombinase ( chất chống đông lupus còn có tên là Anti-prothrombinase )RLĐM 2. Các xét nghiệm đông-cầm máu và các XN chẩn đoán khác _ Cầm máu ban đầu : SLTC giảm 6‘ ( do chất chống đông lupus làm giảm Số lượng va chất lượng của TC ) _ Đông máu : APTT, PT , TT kéo dài ( do các yếu tố II , VII , IX , X bị bất hoạt ) _ XN huyết thanh giang mai ( phản ứng BW ) : BW (+) giả _ XN tìm chất kháng đông lupus : anti-Prothrombinase (+) Phản ứng kết hợp bổ thể BW phát hiện anti-cardiolipin antibodies ( KT kháng Cardiolipin )  Cardiolipin là một thành phần quan trọng của màng trong ty thể, cần thiết cho các chức năng tối ưu của nhiều enzym có liên quan đến chuyển hóa năng lượng của ty thể.  Cardiolipin cũng là một kháng nguyên của Treponema-Giang mai ( đọc thêm Vi sinh 2 trang 251 của TS- Trần Quang Cảnh)  Các kháng thể kháng cardiolipin có trong hội chứng kháng phospholipid ( bệnh lupus ban đỏ ) BW (+) giả  BW là một xét nghiệm phức tạp ( tài liệu nào cũng đề cập như vậy ) LÊ VĂN CÔNG 88 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 89 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU IV. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU SAU TRUYỀN MÁU LƯU TRỮ Ồ ẠT _ Cơ chế : Máu lưu trữ càng lâu thì các yếu tố TC , yếu tố V , VIII , XIII giảm càng nhiều. Do đó khi truyền máu dự trữ với khối lượng lớn có thể gây biến chứng chảy máu cấp sau truyền máu. _ Sau truyền máu thường +) giảm tiểu cầu (SL và CL ) +) Yếu tố ĐM bị mất , tiêu thụ , pha loãng hoặc giảm sản xuất  Tình trạng thiếu hụt.  Nếu bệnh nhân truyền >10đơn vị máu dự trữ , có biểu hiện suy giảm cầm máu , thì cần phải truyền máu tươi. V. BỆNH VIÊM THÀNH MẠCH DỊ ỨNG 1. Cơ chế bệnh sinh _ Viêm thành mạch dị ứng là 1 loại bệnh miễn dịch do dị nguyên gây ra , bệnh biểu hiện bằng các nốt ban xuất huyết dưới da-niêm mạc , hoặc có xuất huyết nội tạng _ Cơ chế bệnh sinh: Dị nguyên xâm nhập cơ thể , kích thích cơ thể sinh KT chống lại . Phức hợp KN-KT lắng đọng tại lớp TB nội mạc . Cùng với sự kết hợp của bổ thể và sự giải phóng ra các sản phẩm trung gian trong phản ứng viêm tăng tính thấm thành mạch+ tổn thương lớp TB nội mạc tình trạng xuất huyết. LÊ VĂN CÔNG 90 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU BIỆN LUẬN XN ĐÔNG MÁU Bệnh lý có thể Các xét nghiệm vòng 2 _ Giảm chất lượng TC : suy nhược TC , KT kháng TC….. _ Thiếu yếu tố XIII _ Tổn thương thành mạch : Giãn mạch , viêm thành mạch dị ứng ,… _ Tình trạng ĐM bình thường :va đập ,.. _ Thiếu yếu tố : VIII , IX , X , XI , XII , PK , Kininogen CPT _ Bệnh von-Willebrand ( yếu tố đi cùng yếu tố VIII) _ Cơ thể có kháng đông : kháng đặc hiệu yếu tố ĐM , kháng đông nội sinh kháng phospholipid ( lupus ban đỏ ) _Bệnh gan _ Thiếu yếu tố VII , X , V , II _ Thiếu VTM K : do điều trị ngoài TH , điều trị kháng sinh _ Thuốc chống đông đường uống : kháng VTM K dx coumarin _ Cơ thể có kháng đông : kháng đặc hiệu yếu tố ĐM , kháng đông ngoại sinh kháng prothrombinase _Bệnh gan _ Thiếu yếu tố VII, X , V , II _ Thiếu VTM K: do điều trị ngoài TH , điều trị kháng sinh _ Thuốc chống đông đường uống kháng VTM K , dx coumarin _ Bệnh gan _ Thời gian máu chảy , đo độ ngưng tập tiểu cầu với ADP , Ristosetin ,… _ Định lượng yếu tố XIII , XN co cục máu _ Nghiệm pháp dây thắt APTT PTT TT TC 1 = = = = 2 ↑ = = = 3 ↑ = = = 4 ↑ ↑ = = 5 ↑ = ↑ 6 7 ↑ = ↑ = ↑ = = ↓ _ Xuất huyết giảm TC ↓ _ Truyền máu dự trữ ồ ạt (Máu dự trữ mất nhiều yếu tố TC , VIII , XIII.Fibrinogen bình thường.) _ Suy giảm chức năng gan 8 ↓ ↓ ↓ _ Đang sử dụng heparin _ Thiếu Fibrinogen _ Tăng tiêu Fibrin _ Bệnh gan ↓ _ Bệnh DIC _ Bệnh gan cấp kèm DIC LÊ VĂN CÔNG _ Định lượng yếu tố VIII , IX , XI , XII _ Định lượng yếu tố VIII _ Tìm chất kháng đông lupus _ Xn đánh giá chức năng gan _ Định lượng yếu tố VII , X , V , II _ Kiểm tra điều trị : ngoài tiêu hóa , điều trị KS _ Dừng sử dụng thuốc chống đông , rồi kiểm tra lại _ Tìm chất kháng đông _Xn đánh giá chức năng gan _ Định lượng yếu tố X , V , II _ Kiểm tra lại điều trị : ngoài tiêu hóa , thuốc KS _ Dừng sử dụng thuốc chống đông, kiểm tra lại _Xn đánh giá chức năng gan _ Ngừng sử dụng heparin , kiểm tra lại. _ Định lượng yếu tố Fibrinogen _ Định lượng FDPs _ XN chức năng gan _ Tìm nguyên nhân giảm TC : +) Tủy đồ +) Tìm KT kháng TC _ Truyền máu tươi nếu > 10đv _ XN đánh giá chức năng gan _ Nghiệm pháp Von-Kaulla _Nghiệm pháp Ethanol _ Định lượng FDPs 91 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU CÁC GIÁ TRỊ AN TOÀN VỀ ĐÔNG MÁU CHO CUỘC MỔ AN TOÀN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Số lượng tiểu cầu : 150-400 G/L Thời gian máu chảy theo pp Ivy 70% + INR 90’ _ Nghiệm pháp Von-Kaulla > 60’ 10.Nghiệm pháp Ethanol Bình thường (-) 11.Định lượng FDPs ( < 10 µg/ml ) FDPs=0-5 µg/ml 12.Định lượng Fibrinogen Fibrinogen = 2-4 g/l LÊ VĂN CÔNG Giá trị bất thường >450 G/L < 100 G/L >6’ _ Cục máu không co _ Cục máu co không hoàn toàn _ Cục máu bị nát > 15’ > 60s so với chứng ( > 3’30) > 8s kéo dài ( >48s ) > 20s bệnh lý ( >60s ) > 1.2 > 2s so với chứng ( >16s ) > 1.15 < 60% ( kéo dài ) > 5s so với chứng ( >25s ) > 1.15 10 µg/ml < 1 g/l 96 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU Trị số bình thường của các yếu tố tham gia quá trình đông máu và tiêu sợi huyết Tên yếu tố 1. SLTC 2. V-WF-Ag 3. Fibrinogen 4. Prothrombin (II) 5. V 6. VII 7. VIII 8. IX 9. X 10.XI 11.XII 12.XIII 13.Pre-Kallikrein 14.Kininogen CPT 15.PAI-1 16.PAI-2 17.AT III 18.Protein C 19.Protein S 20.Plasminogen 21.α2-AP 22. HC II 23.t-PA 24.scu-PA Giá trị bình thường 150-400 G/L 500-2000 U/L 2-4 g/l 100-150 mg/l 5-10 mg/l 10 mg/l < 0.1 mg/l 0,1 mg/l 7.5 mg/l 12 mg/l 4 mg/l 25 mg /l 3 mg/l 25 mg/l 0.05 mg/l < 0.05 mg/l 80-120% 70-140% 60-140% 80-120% 70 mg/l 55-145 % 0.005 mg/l 0.008 mg/l THE END LÊ VĂN CÔNG 97 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG 98 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU MỤC LỤC I-CẦM MÁU BAN ĐẦU 3. Các yếu tố tham gia CMBĐ……………………………10 4. Các XN đánh giá CMBĐ……………………………….12 _ Nghiệm pháp dây thắt……………………………………12 _ Thời gian máu chảy ( PP Duke )………………………...13 _ XN co cục máu…………………………………………...14 II- ĐÔNG MÁU 4. Điều hòa quá trình ĐM-Các yếu tố tham gia………….15 5. Các giai đoạn của quá trình đông máu…………………19 6. Các XN khảo sát quá trình đông máu………………….24 _ Thời gian máu đông trên lam……………….……………24 _ Thời gian máu đông trên ống nghiệm……………………..25 _ Thời gian Howell……………………………………………26 _ Thời gian APTT…………………………………………….27 _ Thời gian TT………………………………………………...33 _ Bảng tóm tắt các XN đông máu……………………………34 III- TIÊU SỢI HUYẾT 7. Plasminogen và Plasmin……………………………………39 8. Chất hoạt hóa Plasminogen…………………………………40 9. Chất ức chế quá trình TSH………………………………….42 10.Sản phẩm thoái hóa Fibrin-Các mảnh FDPs……………….46 11.Các XN khảo sát quá trình tiêu sợi huyết…………………...46 12.Các xét nghiệm chuyên sâu khác _ Xác định sự có mặt chất kháng đông nội sinh…………………56 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ngoại sinh…………………..57 _ Xác định sự có mặt chất kháng đông ( nói chung )………………..59 LÊ VĂN CÔNG 99 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Xác định hoạt tính yếu tố III tiểu cầu……………………………….60 _ Định lượng yếu tố XIII……………………………………………….61 _ Định lượng yếu tố ĐM nội sinh VIII ,IX, XI , XII…………………..62 _ Định lượng yếu tố ĐM ngoại sinh VII , X , V………………………..64 _ Định lượng Fibrinogen………………………………………………..67 IV- BỆNH ĐÔNG MÁU 13.Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC)……………………..71 14.Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)…………….74 15.Hội chứng tan máu Ure huyết cao (HUS)………………………….75 16.Tình trạng tăng đông-Bệnh huyết khối……………………………..77 17.Đông máu thai nghén………………………………………………...82 18.Bệnh Hemophilie ……………………………………………………..83 19.Bệnh rối loạn đông máu mắc phải…………………………………….85 _ Thiếu VTM K……………………………………………………………85 _ Bệnh gan………………………………………………………………….86 _ Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ (SLE)…………………………………….87 _ Rối loạn đông máu sau truyền máu dự trữ ồ ạt…………………………89 _ Bệnh viêm thành mạch dị ứng……………………………………………89 20.Biện luận xét nghiệm đông máu………………………………………….90 21.Các giá trị ĐM cho cuộc mổ an toàn……………………………………. 91 22. Tìm hiểu cơ chế và ứng dụng một số chất-thuốc chống đông _ Heparin……………………………………………………………………..92 _ Natricitrat…………………………………………………………………..92 _EDTA ( Ethylene diamin tetraacetic acid )………………………………..93 _ Wafarin ( thuốc ức chế VTM K đường uống )……………………………94 _ Aspirin……………………………………………………………………….94 23.Bảng trị số bình thường-bất thường của các XN đông-cầm máu……….95 24.Trị số bình thường của các yếu tố tham gia đông-cầm máu và TSH…….96 LÊ VĂN CÔNG 100 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương [...]... khuếch đạihoạt hóa V , VII, VIII, XI Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công LÊ VĂN CÔNG 22 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 2 Con đường ĐM ngoại sinh Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase ngoại sinh Thromboplastin mô Thrombin VIIa + Ca2+ VII Xa X V , PL , Ca2+ Prothrombinase ngoại sinh Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công Giai đoạn 2: hình thành Thrombin Prothrombin (II)... Fibrin không tan 20 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 1 Con đường đông máu nội sinh Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase nội sinh Yếu tố tiếp xúc (XI, XII , PK , H.M.W.K ) XIIa ( PK ,Kininogen ) XII XI XIa + Ca2+ IXa + VIII +Ca2++PL IX IX Xa V , PL , Ca2+ Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công Prothrombinase ( Va , Xa , Ca2+ , PL... , tạo nên các nốt xuất huyết Đếm số nốt xuất huyết để đánh giá sức bền của thành mạch _ Mục đích ý nghĩa XN :Khảo sát qt cầm máu ban đầu (CMBĐ ) , đánh giá chất lượng của thành mạch _ Nhận định kết quả : LÊ VĂN CÔNG 13 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU +) < 7 nốt xuất huyết bình thường +) >7 nốt xuất huyết ghi (+) đến (++++) _ Biện luận kết quả :... khuếch đại chính nó bằng hoạt hóa yếu tố V , VII , VIII, XIII Ức chế chính nó bằng hoạt hóa Protein C LÊ VĂN CÔNG 23 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3 Con đường ĐM chung Thrombin Fibrinogen (I) Fibrin monome Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan) Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công XIIIa Ca2+ XIII Fibrin không tan _ Thrombin sinh ra , cắt 1 liên kết peptid của Fibrinogen thành... tan bao bọc LÊ VĂN CÔNG 12 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU SƠ ĐỒ CẦM MÁU BAN ĐẦU ( Nguồn : http://xetnghiemdakhoa.com ) III 1 CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CMBĐ Nghiệm pháp dây thắt ( sức bền thành mạch ) _ Nguyên tắc XN : Tạo 1 áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về , các mạch nhỏ và yếu sẽ vỡ , HC thoát ra ngoài , tạo nên các nốt xuất huyết Đếm số... gan nặng , Hội chứng thận hư,……… Ống 1 LÊ VĂN CÔNG ống 2 26 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 3 Thời gian Howell ( thời gian phục hồi Ca2+ ) _ Nguyên tắc XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8%  đem ly tâm lấy huyết tương giàu tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu Ca2+ Đo thời gian từ lúc phục hồi Canci đến khi huyết tương đông chặt thành khối _ Mục... APTT Ống 1 LÊ VĂN CÔNG Ống 2 30 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 5 Thời gian PT (thời gian Prothrombin , thời gian Quick , tỷ lệ prothrombin) _Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8%  đem ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầuthêm 1 lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin và CaCl2 Đo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương... nhiều các yếu tố ĐM Hóa chất làm xét nghiệm thời gian PT LÊ VĂN CÔNG 33 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU 6 Thời gian TT _ Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo TCthêm 1 lượng tối ưu hóa chất ThrombinĐo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông _ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát... chất và bấm đồng hồlắc ngang đến 9sđưa ngang tầm mắt lắc và quan sát huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT1 giữ nguyên cả phần tích tắc  Ống 2: làm y hệt ống 1 huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lạiT2 giữ nguyên cả phần tích tắc LÊ VĂN CÔNG 34 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Nhận định kết quả :  Bình thường : TTtb=15-20s  Kéo dài... 2: Làm y hệt ống 1 đến khi huyết tương bắt đầu đôngbấm đồng hồ dừng lại T2 giữ nguyên đến phần tích tắc _ Nhận định kết quả  Bình thường :PTtb = 11-14s * Tỷ lệ Prothrombin = 70-140%  Kéo dài : >2s so với chứng * Giảm < 60% (càng giảm t.gian càng kéo dài ) Ống 1  Ống 2 PTbệnh/chứng=0,9-1,15 LÊ VĂN CÔNG 31 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU  Kéo dài : > ... lên Cẩm nang huyết học Bộ cẩm nang gồm gồm phần huyết học : Huyết học tế bào , Huyết học đông máu , Huyết học Miễn dịch truyền máu , Huyết học chuyên sâu vấn đề cần biết Cuốn sách gồm tất học. ..CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT... công học tập sống” Lê Văn Công LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương CẨM NANG HUYẾT HỌC