cẩm nang huyết học đông máu, y Hải Dương

Thành mạch Nội mạch : _ Cấu tạo : lớp đơn bào , lót phủ mặt trong của mạch máu _ Chức năng : + Ngăn cách dòng máu với tổ chức khác + Chống sinh huyết khối nhờ heparin sulphat bề mặ

Trang 1

CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU

Trang 2

thời gian và công sức để tự tay viết lên cuốn “Cẩm nang huyết học” Bộ cẩm nang gồm

gồm 4 cuốn là 4 phần của huyết học : Huyết học tế bào , Huyết học đông máu , Huyết

học Miễn dịch và truyền máu , Huyết học chuyên sâu và các vấn đề cần biết

Cuốn sách gồm tất cả những gì mình học tập, tích lũy và nghiên cứu được , trong suốt quá trình học tập môn Huyết học Nó bao gồm hầu hết những kiến thức thiết thực của môn

“Huyết học và Truyền máu” Hơn nữa , cuốn sách được viết dưới góc độ của một sinh viên

nên nó sẽ trở nên gần gũi và dễ hiểu hơn rất nhiều so với các Giáo sư , Tiến sĩ Bạn hoàn toàn có thể yên tâm với lượng kiến thức trong cuốn sách Bởi nó không chỉ đưa ra những lý thuyết cô đọng, đầy đủ , mà nó còn kèm theo cả giải thích ý nghĩa của từng xét nghiệm , từng thay đổi trong các trường hợp bệnh lý.Chính đây là cái mà mình tâm đắc nhất ở cuốn

sách này Bởi chỉ khi bạn hiểu bạn mới giải thích được , chỉ khi giải thích được bạn mới

nhớ có thể nhớ lâu được Và chỉ khi nhớ lâu được bạn mới học tập và làm việc tốt được

Bên cạnh những ưu điểm trên thì cuốn sách này còn có rất nhiều thiếu sót Mặc dù mình đã

cố gắng hết sức để rà soát và chỉnh sửa , song cũng không thể tránh được sai sót về cách

trình bày và lỗi chính tả Đặc biệt , đây chỉ là những nghiên cứu nho nhỏ của bản thân dựa vào các thông tin mình đọc sách và nghiên cứu các tài liệu trên Internet , nó chưa được thầy cô và những người có uy tín kiểm chứng tính chính xác của vấn đề được đề cập Vì vậy

mình rất mong được bạn đọc và thầy cô chân thành đóng góp về nội dung của cuốn sách, để

nó trở nên hoàn hảo và tin cậy hơn Qua đó , mình có thể tiếp thu được những kiến thức mới sửa chữa được những hiểu biết sai lầm trong kiến thức đề cập

Cuốn sách này dành riêng cho Lê Văn Công , Lớp ĐHXN 4b ,Đại học kỹ thuật y tế Hải

Dương Nên không bán – Không mua - Không cho mượn nếu không được sự đồng ý của

mình Nếu bạn đọc quan tâm tới những kiến thức trong cuốn sách, muốn tìm hiểu thêm thông tin và có lòng đóng góp cho cuốn sách , bạn hoàn toàn có thể mượn mình đọc và chép lại nếu cần Mình đã bỏ rất nhiều thời gian bên cái máy tính , bỏ nhiều trận bóng đá ở

Premier League của Manchester United và những trận cầu C1 nảy lửa( Đội bóng con cưng của bạn đang đá mà bạn lại đang học thì thật là khó chịu hết mức, hơn nữa đó lại là những

dịp cuối tuần , lúc mà tất cả mọi người đều chơi ) Đặc biệt Nó là đứa con tinh thần của

mình, mình không muốn ai xâm phạm nó Mình không muốn công sức , thời gian , sức

khỏe của mình mang ra quán photo một cách rẻ mạt, mua bán-trao đổi một cách miễn phí

và thoải mái như bao quyển sách khác.Mong được mọi người tôn trọng Xin cảm ơn!!!!!

Hải Dương , ngày 1 tháng 5 năm 2013

t i i

Trang 3

8 Khoa xét nghiệm

Trang 4

MỤC LỤC

I-CẦM MÁU BAN ĐẦU

1 Các yếu tố tham gia CMBĐ………10

2 Các XN đánh giá CMBĐ……….12

_ Nghiệm pháp dây thắt………12

_ Thời gian máu chảy ( PP Duke )……… 13

_ XN co cục máu……… 14

II- ĐÔNG MÁU 1 Điều hòa quá trình ĐM-Các yếu tố tham gia………….15

2 Các giai đoạn của quá trình đông máu………19

3 Các XN khảo sát quá trình đông máu……….24

_ Thời gian máu đông trên lam……….………24

_ Thời gian máu đông trên ống nghiệm……… 25

_ Thời gian Howell………26

_ Thời gian APTT……….27

_ Thời gian TT……… 33

_ Bảng tóm tắt các XN đông máu………34

III- TIÊU SỢI HUYẾT 1 Plasminogen và Plasmin………39

2 Chất hoạt hóa Plasminogen………40

3 Chất ức chế quá trình TSH……….42

4 Sản phẩm thoái hóa Fibrin-Các mảnh FDPs……….46

5 Các XN khảo sát quá trình tiêu sợi huyết……… 46

6 Các xét nghiệm chuyên sâu khác _ Xác định sự có mặt chất kháng đông nội sinh………56

_ Xác định sự có mặt chất kháng đông ngoại sinh……… 57

_ Xác định sự có mặt chất kháng đông ( nói chung )……… 59

Trang 5

_ Xác định hoạt tính yếu tố III tiểu cầu……….60

_ Định lượng yếu tố XIII……….61

_ Định lượng yếu tố ĐM nội sinh VIII ,IX, XI , XII……… 62

_ Định lượng yếu tố ĐM ngoại sinh VII , X , V……… 64

_ Định lượng Fibrinogen……… 67

IV- BỆNH ĐÔNG MÁU 1 Hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (DIC)……… 71

2 Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)……….74

3 Hội chứng tan máu Ure huyết cao (HUS)……….75

4 Tình trạng tăng đông-Bệnh huyết khối……… 77

5 Đông máu thai nghén……… 82

6 Bệnh Hemophilie ……… 83

7 Bệnh rối loạn đông máu mắc phải……….85

_ Thiếu VTM K………85

_ Bệnh gan……….86

_ Bệnh hệ thống Lupus ban đỏ (SLE)……….87

_ Rối loạn đông máu sau truyền máu dự trữ ồ ạt………89

_ Bệnh viêm thành mạch dị ứng………89

8 Biện luận xét nghiệm đông máu……….90

9 Các giá trị ĐM cho cuộc mổ an toàn……… 91

10 Tìm hiểu cơ chế và ứng dụng một số chất-thuốc chống đông _ Heparin……… 92

_ Natricitrat……… 92

_EDTA ( Ethylene diamin tetraacetic acid )……… 93

_ Wafarin ( thuốc ức chế VTM K đường uống )………94

_ Aspirin……….94

11.Bảng trị số bình thường-bất thường của các XN đông-cầm máu……….95

12.Trị số bình thường của các yếu tố tham gia đông-cầm máu và TSH…….96

Trang 6

PHẦN II- ĐÔNG MÁU VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN

Đông máu gồm 3 quá trình Cầm máu ban đầu ( CMBĐ )

Đông máu ( ĐM ) Tiêu sợi huyết (TSH)

CẦM MÁU BAN ĐẦU

I 3 YẾU TỐ THAM GIA CMBĐ

1 Thành mạch

Nội mạch :

_ Cấu tạo : lớp đơn bào , lót phủ mặt trong của mạch máu

_ Chức năng :

+) Ngăn cách dòng máu với tổ chức khác

+) Chống sinh huyết khối nhờ heparin sulphat bề mặt nội mạc

+) Ức chế các enzyme ĐM nhờ glycosamino glycan

+) Chống dính và ngưng tập tiểu cầu nhờ ADP-ase giáng hóa ADP

+) Chứa thrombomudulin hoạt hóa protein C ( giáng hóa bất hoạt Va , VIIIa ) , tạo ra Protein S ( đồng yếu tố protein C , vai trò tương tự Pro C )

+) Tạo ra plasminogen khởi động quá trình TSH

+) SX yếu tố Willebrand là chất keo sinh học , gắn TC với Collagen thành mạch

Lớp dưới nội mạch

_ Cấu tạo : collagen , Willebrand , Fibrionectin , vi sợi , sợi đàn hồi

_ Chức năng : “ Lớp diện tích gây đông “ , hoạt hóa TC và yếu tố tiếp xúc , khi

lớp nội mạch bị tổn thương

2 Tiểu cầu

_ Cấu tạo : Màng TC + NSC

+) Màng TC :

Lớp kép phospholipid (PL) : nơi diễn ra một số hoạt động ĐM

Hệ thống kênh mở :giải phóng các hạt trong NSC và tăng diện tích t.xúc bề mặt của TC

+) NSC : hệ thống vi ống , vi sợi , ống dày đặc ,ca ́c hạt : hạt đặc (ADP , Ca 2+ ,

serotonin …),hạt α (PDGF , Ca 2+ , Willebrand , Fibrinogen , Fibrionectin , Thromboglobulin), thrombosthenin ( protein co của TC )

Trang 7

+) Tham gia giai đoạn co cục máu : nhờ thrombosthenin trong NSC của TC

+) Bảo vệ thành mạch : làm non hóa TB nội mạch , củng cố lớp nội mạch qua yếu tố

để ổn định yếu tố VIII , bảo vệ yếu tố VIII do nó dễ bị hủy trong huyết tương

Fibrinogen : Được tổng hợp duy nhất tại gan , tham gia củng cố nút tiểu cầu nhờ hình

thành sợi Fibrin không tan bao quanh nút TC , và là yếu tố tham gia quá trình ĐM

II CÁC GIAI ĐOẠN CMBĐ

mạch , đặc biệt giải phóng yếu tố ADP , Thomboxan A2 hoạt hóa TC xung quanh ,

làm các TC ngưng tập với nhau ngày càng nhiều Tạo đk hình thành nút TC

_ Nút TC mới hình thành còn lỏng lẻo , dễ thấm , dễ bị dòng máu rửa trôi , về sau được củng cố vững chắc , nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao bọc

Trang 8

SƠ ĐỒ CẦM MÁU BAN ĐẦU

_ Mục đích ý nghĩa XN :Khảo sát qt cầm máu ban đầu (CMBĐ ) , đánh giá chất lượng của thành mạch

_ Nhận định kết quả :

Trang 9

+) < 7 nốt xuất huyết bình thường

+) >7 nốt xuất huyết ghi (+) đến (++++)

_ Biện luận kết quả : Sức bền mao mạch giảm khi

+) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng , độc hóa chất , …

+) Giảm tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược tiểu cầu , Leucemia , bệnh Willebrand …

+ ) Bệnh khác : người già , thiếu VTM C , ……

2 Thời gian máu chảy ( Bleeding time-BT ) theo pp Duke

_ Nguyên tắc XN : Tạo vết thương vùng giữa dái tai , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy

_ Mục đích ý nghĩa XN : Khảo sát qua ́ trình cầm máu ban đầu , qua đó đánh giá : yếu tố thành mạch + tiểu cầu và 2 yếu tố Willebrand , Fibrinogen

Số lượng tiểu cầu Chất lượng tiểu cầu Yếu tố Willebrand + Fibrinogen ( SL và CL )

_ Tiến hành :

+ ) Dụng cụ : kim chích , bông , giấy thấm, đồng hồ

+) Hóa chất : Cồn 900 ( ete ) bay hơi nhanh , không làm ảnh hưởng mạch máu xung quanh vị trí chọc

+) Quy trình:

B1: Sát khuẩn vị trí chọc đợi 1-2’ cho cồn khô

B2: Chích kim vuông góc mặt phẳng dái tai( sâu 2 dài 5 ) và bấm đồng hồ

B3: Thấm máu cho BN , 30s /1 lần , đến khi không thấm được bấm đồng hồ dừng lại ,ghi kết quả làm tròn xuống

Chú ý : Nếu ma ́u chảy ít hoặc không chảy , đợi 2’ , ghi kết quả MC=2’

Nếu ma ́u chảy >6’ , đợi đến 10’ mà vẫn chảy , dịt bông cho bệnh nhân , ghi kết quả

Trang 10

( PP Ivy : tạo vết thương mặc trước cẳng tay , duy trì dưới áp lực 40mmHg , đo thời gian máu chảy từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy )

_ Biện luận kết quả : Thời gian máu chảy kéo dài khi

+) Tổn thương thành mạch : viêm thành mạch dị ứng, mhiễm độc , thiếu Collagen,…

+) Thiếu tiểu cầu ( số lượng và / hoặc chất lượng ) : Suy nhược TC ,KT kháng TC

+) Thiếu yếu tố Willebrand , Fibrinogen ;Bệnh Willebrand ,suy gan nặng

+) Điều trị Heparin , dùng thuốc giảm đau Aspirin (tham khảo cơ chế bài thời gian Howell)

Co cục máu phụ thuộc Số lượng và chất lượng của TC

Số lượng và chất lượng của Fibrinogen Yếu tố XIII

+) Hóa chất : Cồn 700 , NaCl 9 %0 để tráng ống nghiệm

+) Bệnh nhân : Lấy máu TM

+) Quy trình :

B1: Đánh số , ghi tên ống nghiệm

B2: Lấy máu tĩnh mạch khoảng >2ml bơm vào 2 ống nghiệm đã tráng muối SL nút chặt bông mỡ cho vào nồi cách thủy sau 4h đem khảo sát

_ Nhận định kết quả:

+ Co cục ma ́u đánh giá 4 mức Co hoàn toàn :

Co không hoàn toàn Cục ma ́u bị nát Cục ma ́u không co

Trang 11

_ Biện luận kết quả: Cục máu không co , co không hoàn toàn , cục máu bị nát trong trường hợp

+) Giảm TC ( SL và /hoặc CL ) : Bệnh suy nhược TC , KT kháng TC , , Leucemia ,… +) Thiếu hụt Fibrinogen : Suy gan nặng , RL chức năng Fibrinogen

+) Thiếu yếu tố XIII ( xem lại chức năng của yếu tố XIII )

+) Tăng thể tích khối HC : đa hồng cầu ( khối HC quá lớn ,sợi Fbrin không thể ôm hết) +) Điều trị Heparin ( xem giải thích bài APTT )

ĐÔNG MÁU

I ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Nhóm 1: 12 yếu tố đông máu huyết tương

1 Fibrinogen

(I)

_ Fibrinogen sx duy nhất tại gan, nồng độ trong máu 2-4 g/l , hoạt hóa

thành Fibrin bao quanh nút TC , và hình thành cục máu đông

+) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein C ư ́ c chế ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa

+) Thrombin thúc đẩy qua ́ trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạch tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen Plasmin

_ Do gan sx , cầnVTM K và Ca2+ để hoạt hóa

_ Yếu tố VII , khởi động c/đường ĐM ngoại sinh c/đường chủ đạo c/thể

Trang 12

_ Yếu tố VIII là đồng yếu tố của yếu tố IX , cùng với yếu tố IXa hoạt hóa yếu tố X

_ Do gan sx , yếu tố XII là yếu tố t/xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh

hòa tan Fibrin không tan

11 Yếu tố PK

( Pre-Kallikrein )

_ Do gan sx , là yếu tố tiếp xúc mở đầu con đường ĐM nội sinh

1 Yếu tố thành mạch ( nội mạch )

_ Nội mạch có nhiều yếu tố tổ chứ c (TF) khởi động con đường ĐM ngoại sinh

_ Lớp dưới nội mạch chứa collagen , tiếp xúc và hoạt hóa TC khởi động CMBĐ

_Chứ a Heparin sulphat tăng cường hoạt động của AT III Ức chế quá trình ĐM

_ Tác động lên Thrombomodulin hoạt hóa Protein C Ức chế ĐM thông qua bất hoạt y/tố Va,VIIa

2 Yếu tố Tiểu cầu

_ TC mang các yếu tố ĐM xung quanh mình tạo nên lớp “ Khí quyển quanh TC “

_ TC chư ́ a PL màng , khi hoạt hóa tích điện âm , tạo điều kiện cho yếu tố ĐM tiếp xúc và gắn bám

3 Yếu tố tổ chức (TF)

_ TF có hầu hết trong tổ chư ́ c và mạch máu, có nhiều trong não và phổi , không có trong TB nội mạch , nó tạo “ vỏ bọc phong phú “ quanh mạch ma ́u nhưng lại không tiếp xúc được với máu do bị ngăn cách bởi lớp nội mạch

_ Khi lớp nội mạch tổn thương , TF được giải phóng và tiếp xúc với dòng ma ́u , khởi động con đường đông máu ngoại sinh ( TF gắn với PL TF-phospholipid hoạt hóa yếu tố VII VIIa )

4 Yếu tố Ca 2+

_ Tạo điều kiện cho yếu tố phụ thuộc VTM K ( II , VII , IX , X ) kết hợp với PL để hoạt hóa

_ Thể hiện hoạt tính của yếu tố XIIIa

_ Ổn định yếu tố V , phức hệ Willebrand-VIIIc

1 Các yếu tố ức chế đông máu

Nhóm 1 : Các chất ức chế Serin protease

1 AT III

( Anti thrombin III )

_ Sx tại gan , nồng độ trong ma ́u 240 mg/l _ Ức chế Thrombin , Kallikrein , IXa , Xa , XIa , XIIa

Trang 13

_ AT III bất hoạt chủ yếu Thrombin và yếu tố Xa , sự bất hoạt này

càng mạnh mẽ khi có mặt Heparin do tạo phức :

AT III – Heparin – Thrombin

_ AT III không bất hoạt yếu tố VIIa

( Alpha 1 –Anti trypsin )

_ Sx tại gan _ Ức chế thrombin , Kallikrein , XIa

( Alpha 2-Macro Globulin )

_ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin , Kallikrein

4 HC II

(Heparin confactor II)

_ Sx tại gan _ Ức chế Thrombin

5 Chất ư ́ c chế C1 _ Sx tại gan

_ Ức chế Kallikrein , XIa , XIIa và các Proteinase bổ thể C1

Nhóm 2 : Hệ thống protein C

1 Protein C _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp

_ Ức chế 2 đồng yếu tố Va , VIIIa khi có mặt PL- của TC và Pro-S

Ca2+

_ Bị ư ́ c chế bởi α 1 -AT và PCI

2 Protein S _ Sx tại gan , phụ thuộc VTM K khi tổng hợp

3 Thrombomodulin _ Sx tại TB nội mạc

_ Thrombomodulin cùng Thrombin tham gia hoạt hóa protein

C bất hoạt 2 đồng yếu tố Va , VIIIa

_ Gồm 4 yếu tố yếu tố XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K tham gia vào giai đọan khởi

động con đường đông máu nội sinh khi máu tiếp xúc với lớp dưới nội mạc

_ Đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc vitamin

K khi tổng hợp và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa.

2.Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) :

_ Gồm các yếu tố II, VII, IX, X Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin

protease (men hoạt động)

_ Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt hóa Khi

lưu hành trong máu bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị biến thành

serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid Các yếu tố trong nhóm

này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ.

_ Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu,

được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists)

Trang 14

3 Nhóm fibrinogen:

_ Gồm các yếu tố I,V, VIII, XIII Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin _ Đặc điểm chung : bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết

thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ).

_ Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương, sau khi tổng hợp ra chỉ

trong thời gian ngắn (8-12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó mà đảm bảo được tính ổn định của yếu tố này.

Tóm tắt :

1 Yếu tố phụ thuộc VTM K khi tổng hợp , cần Ca2+ khi hoạt hóa : II , VII , IX , X

2 Yếu tố kém bền trong huyết tương lưu trữ bị mất hoạt tính : V , VIII , XIII , TC

3 Yếu tố không bị tiêu thụ trong qua ́ trình ĐM : II, VII , IX , X

4 Yếu tố được Heparin gia tốc : AT III ,HC II ( trừ α1-AT và chất ức chế C1 )

ĐIỀU HÒA ĐM CỦA CHẤT ỨC CHẾ

ĐM

AT III TFPI

VIIa Va+VIIIa Thrombin

Xa IXa

XIa XIIa Kallikrein

Trang 15

kỹ thuật y tế Hả Dương

ê

II CÁC GIAI ĐOẠN QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Yếu tố tiếp xúc (XI , XII , PK , H.M.W.K )

XII XIIa +PK +Kininogen

XI XIa + Ca 2+

IX IXa + VIII +Ca 2+ +PL

Thromboplastin+VIIa+Ca 2+

X Xa

Giai đoạn 1 Prothrombinase V, PL , Ca 2+

Giai đoạn 2 Prothrombin

(II)

Thrombin ( Ia )

Fibrinogen Fibrin monome

Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca 2+

Giai đoạn 3 Fibrin không tan

20

LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học

Văn Công

Trang 16

1 Con đường đông máu nội sinh

Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase nội sinh

Yếu tố tiếp xúc (XI, XII , PK , H.M.W.K

XII XIIa ( PK ,Kininogen )

_ Con đường ĐM nội sinh được bắt đầu từ việc gắn các yếu tố tiếp xúc (XII , XI , PK,

Kininogen CPT ) lên bề mặt TC tích điện âm Đồng thời dòng máu tiếp xúc với sợi Collagen khởi động CMBĐ hoạt hóa con đường ĐM nội sinh

_ Bắt đầu là yếu tố XII XIIa , yếu tố XIIa sinh ra kết hợp với yếu tố PK , Kininogen CPT hoạt hóa yếu tố XI XIa Yếu tố XIa khi có mặt Ca2+ , tiếp tục hoạt hóa yếu tố IX IXa Yếu tố IXa kết hợp với đồng yếu tố VIII , Ca 2+ và PL , hoạt hóa yếu tố X Xa Yếu tố Xa

tác động lên phức hệ các yếu tố : V , Ca 2+ , PL , biến phức hệ này thành Prothrombinase Prothrombinase gồm ( Xa, Va, Ca 2+ , PL )

_ Bề mặt tiếp xúc ở đây còn : tổ chức dưới nội mạc ,TC, thủy tinh , Kaolin,……Người ta ứng dụng điều này để làm XN khảo sát con đường ĐM nội sinh : thời gian máu đông , thời gian Howell, thời gian APTT

Trang 17

Giai đoạn 2 : Hình thành Thrombin nội sinh

Prothrombinase ( Va , Xa , Ca 2+ , PL

Prothrombin (II)

Thrombin (IIa )

_ Prothrombinase hình thành , hoạt hóa yếu tố II IIa ( Thrombin ) , bằng cách cắt đi 2 liên kết peptid của Prothrombin thành 3 mảnh , trong đó có 1 mảnh là Thrombin

_ Thrombin là trung tâm của quá trình ĐM

+) Thrombin gây ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ

+) Thrombin xúc tác chuyển Fibrinogen Fibrin

+) Thrombin hoạt hóa V , VIII, XI mở rộng hoạt động ĐM nội sinh

+) Thrombin hoạt hóa yếu VII VIIa mở rộng hoạt động ĐM ngoại sinh

+) Thrombin hạn chế hoạt động lan tràn của chính nó bằng hoạt hóa Protein C ức chế

ĐM thông qua bất hoạt yếu tố Va và VIIIa

+) Thrombin thúc đẩy quá trình TSH thông qua thúc đẩy TB nội mạnh tăng sản xuất yếu tố t-PA tăng chuyển Plasminogen Plasmin

ngưng tập TC rất mạnh tăng hoạt động CMBĐ

Thrombin

Tự ức chế hoạt hóa Protein C

Tự khuếch đại hoạt hóa V , VII, VIII, XI

Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công

Trang 18

2 Con đường ĐM ngoại sinh

Giai đoạn 1 : Hình thành phức hệ Prothrombinase ngoại sinh

Thrombin Thromboplastin mô

VII VIIa + Ca 2+

X Xa

V , PL , Ca 2+

Prothrombinase ngoại sinh

Giai đoạn 2: hình thành Thrombin Prothrombinase

( Va , Xa , Ca 2+ , PL

Prothrombin (II)

Thrombin (IIa )

_ Khi tổn thương thành mạch , cơ chế ĐM ngoại sinh chiếm vai trò chủ đạo , do nó

hoạt hóa ngay yếu tố X Xa ( cũng hoạt hóa yếu tố IX khi nồng độ thấp )

_ ĐM ngoại sinh được khởi động bằng yếu tố tổ chức ( TF ) hay Thromboplastin được giải phóng từ mô , tổ chức hay mạch máu tổn thương Thromboplastin có ái tính cao với yếu tố VII ( chuyển VII VIIa) , tạo phức Thromboplastin-VIIa khi có mặt Ca2+ , PL và đồng thời hoạt hóa yếu tố X Xa một cách nhanh chóng

_ Yếu tố Xa sinh ra , tác động lên yếu tốV ( V Va ) cùng với phospholipid và sự có mặt của Ca2+ , để chuyển thành Prothrombinase gồm phức : Xa , Va , PL - , Ca 2+

_ Prothrombinase hoạt hóa yếu tố II IIa ( thrombin) ( cơ chế xem ở phần nội sinh )

Yếu tố Thrombin sinh ra tiếp tục hoạt hóa yếu tố I Ia ( fibrin )

_ Ngoài ra , Thrombin còn tham gia CMBĐ bằng hoạt hóa mạnh TC , tham gia điều hòa ĐM và khuếch đại chính nó bằng hoạt hóa yếu tố V , VII , VIII, XIII Ức chế chính nó bằng hoạt hóa Protein C

Trang 19

3 Con đường ĐM chung

Thrombin

Fibrinogen Fibrin monome

Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan)

Ca2+

Fibrin không tan

_ Thrombin sinh ra , cắt 1 liên kết peptid của Fibrinogen thành 2 Fibrin monomer (Fibrin monomer A và B ).Các Fibrin monomer trải qua quá trình polymer

hóa Fibrin polymer hòa tan ( Tuy nhiên vẫn còn một số Fibrin monomer A và B chưa kết hợp với nhau , tồn tại ở dạng tự do )

_ Fibrin monomer hòa tan Fibrin không tan , nhờ yếu tố XIIIa và Ca2+ Yếu tố XIIIa được hoạt hóa nhờ Thrombin và được gia tốc khi có mặt Ca2+

1 Yếu tố hoạt hóa

_ Yếu tố tiếp xúc _ Tiểu cầu _ Collagen

_ Thromboplastin mô (TF)

Thrombin nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh

thương nặng

Diễn ra mạnh nhờ sự hiệp đồng của cả nội và ngoại sinh

3 Yếu tố tham gia

_ Yếu tố tiếp xúc: XII,

XI , PK , H.M.W.K _ IX , VIII , V , X ,II

_ Thromboplastin , VII , X , V , II IIa , I

4 XN khảo sát

_ Thời gian máu đông ( lam , ống nghiệm _ Thời gian Howell _ Thời gian APTT _ Định lượng các yếu tố VIII,IX, X, XI, XII

_ Thời gian PT _ Định lượng yếu tố VII, X, V , II

_ Thời gian TT _ Định lượngFibrinogen

Trang 20

III CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU

1 Thời gian máu đông trên lam

_ Nguyên tắc XN : Xác định thời gian đông của giọt máu toàn phần dựa vào sự xất hiện của sợi Fibrin trong giọt máu trên lam kính

_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đây là XN không nhạy , bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

+) B1 : đánh số , ghi tên lam kính

Xem video quy trình tại địa chỉ

http://www.youtube.com/watch?v=OQe4K3my6YY

+) B2 : sát khuẩn ngón áp út chích nhanh và bấm đồng hồ lau giọt máu đầu( lau bỏ

mô tổn thương , do chọc lần 1 TC ra nhiều nhất , lau đi lấy các giọt tiếp theo sẽ khảo sát đều hơn ) nhỏ máu lên 2 lam kính ( 5-10mm/giọt) cho lam 2 vào đĩa petri , đợi trong

3 phút

+) B3 : Sau 3’ , khảo sát từng lam

Lam 1: nghiêng 450 ( không làm vỡ mặt thoáng ) cứ 30s/45 0 / 1lần đến khi xuất hiện sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì khảo sát lam 2

Lam 2 làm y hệt lam 1, cứ 30s/45 0 /1lần đến khi xuất hiện sợi Fibrin ( dung kim chích khều) thì bấm đồng hồ dừng lại Ghi kết quả làm tròn về mốc khảo sát

_ Nhận định kết quả :

+) Bình thường : 5-10’

+) Kéo dài : >15’ Howell +) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại bằng APTT

Chú ý: thời gian máu đông < 5’ không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) ,

do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…

_ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên lam kéo dài trong các trường hợp

+) Bệnh nhân đang dùng Aspirin , hoặc điều trị Heparin

+) Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh , đặc biệt : IX , VIII , XI , trong bệnh Hemophili A , B , C +) Cơ thể có kháng đông : kháng đông lupus , FPDs ,……

+) Bệnh nhân suy gan nặng , bệnh hội chứng thận hư , ……

( Giải thích xem thêm phần thời gian Howell , APTT , PT )

Trang 21

2 Thời gian ĐM trong ống nghiệm

_ Nguyên lý XN : Cho máu tiếp xúc với thành ống nghiệm để khởi động con đường ĐM nội sinh , đo thời gian từ lúc máu tiếp xúc với thành ống nghiệm đến khi máu đông chặt thành khối

_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh

+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm tráng nước muối

sinh lý ( tạo môi trường đẳng trương trên thành ống nghiêm để tránh vỡ HC ) , đồng hồ

, nồi 370

+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị

Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )

+) Quy trình :

B1 : Tráng nước muối sinh lý , đánh số, ghi tên ống nghiệm

B2 : Lấy 2-3ml máu TM bấm đồng hồ và bơm vào thành ống nghiệm chia đều 2 ống đem 2 ống ủ trong nồi 370 trong 3’

B3 :Sau 3’ khảo sát từng ống

_ Biện luận kết quả : Thời gian máu đông trên ống nghiệm kéo dài khi

Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin

Thiếu hụt yếu tố ĐM nội sinh : XII , XI , PK , H.M.W.K , IX, VIII , X

Cơ thể có kháng đông : chất kháng đông lupus , FPDs,……

Bệnh nhân suy gan nặng , Hội chứng thận hư,………

LÊ VĂN CÔNG

26 Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương

Trang 22

3 Thời gian Howell ( thời gian phục hồi Ca2+ )

_ Nguyên tắc XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương giàu tiểu cầu thêm 1 lượng tối ưu Ca2+ Đo thời gian từ lúc phục hồi Canci đến khi huyết tương đông chặt thành khối

_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa

yếu tố X Xa SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3 phospholipid )

Thời gian Howell phụ thuộc: Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI ,PK, H.M.W.K )

B1: Lấy >2ml máu TM cho vào lọ Natricitrat tới vạch 2 đem ly tâm 1000vòng/10’

B2: Đánh số, ghi tên ống nghiệm Hút 0,2ml huyết tương cho vào 2 ống 0,2ml/1 ống

đem 2 ống huyết tương và ống CaCl2 ủ 37 0

/ 3’

B3: Sau 3’ khảo sát từng ống :

Ống 1 : Thêm 0,2ml CaCl 2 và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9s( trộn đều) để yên

trong 1’ nghiêng 45 0 1’30 nghiêng 45 0 cứ 15s /nghiêng 45 0 /1lần đến khi

huyết tương đông chặt thành khối bấm đồng hồ dừng lại T1 làm tròn về mốc khảo sát

Ống 2 : làm y hệt ống 1 đến khi huyết đông chặt bấm đồng hồ dừng lại T2 làm tròn về mốc khảo sát

_Nhận định kết quả :

Bình thường : Howelltb = 1’30-2’30

Kéo dài > 60s so với chứng

http://www.youtube.com/watch?v=6Rlvw2OwksU

Chú ý : Thời gian Howell ngắn hơn bình thường không phản ánh được tình trạng

tăng đông

Nhận xét : Thời gian Howell có ưu điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là dùng huyết

tương giàu tiểu cầu , đã loại bỏ đi HC , BC Vì dùng huyết tương giàu TC nên khi thời gian Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin

_ Biện luận kết quả : Thời gian Howell kéo dài trong trường hợp

Thiếu hụt yếu tố : IX , VIII , X

Trang 23

Thiếu hụt yếu tố TC ( SL và/hoặc CL ) :KT kháng TC , Suy tủy , Leucemia,…

Bệnh nhân uống Aspirin , điều trị Heparin

Cơ thể có kháng đông : chất chống đông lupus , mảnh FDPs ,…

Bệnh Hemophili A , B ; Bệnh suy gan nặng ; Hội chứng thận hư

Giải thích 1 số trường hợp làm thời gian Howell kéo dài

Bệnh nhân uống Aspirin : Ức chế ngưng tập TC mạnh và tồn tại suốt đời sống của

TC TC không tổng hợp ra các men mới được nữa Ảnh hưởng đến CMBĐ , và

ĐM Cơ chế tác động của Aspirin như sau:Aspirin ức chế men cyclo-oxygenase

Ngăn cản hình thành Thomboxan A2 Nhờ đó ức chế sự ngưng tập TC

Điều trị Heparin : :Heparin là thuốc chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố IIa(thrombin),Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin

Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế

ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-

3000 lần khi có mặt heparin )

Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ

bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của TC Ức chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần phospholipid như II , X

Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM

Hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,…

Bệnh Hemophili : Hemophili là bệnh DT gen lặn trên NST giới tính X , bệnh DT

chéo Bệnh do thiếu bẩm sinh yếu tố VIII ( hemophili A ) , yếu tố IX (hemophili B) Trong đó Hemophili A hay gặp hơn chiếm 80-85% trường hợp

4 Thời gian APTT (Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần , thời gian Cephalin-Kaolin)

_Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầu thêm Kaolin thống nhất hoạt độ yếu tố tiếp xúc thêm Cephalin thay yếu tố 3 phospholipid của TC thêm lượng tối ưu Ca2+

Đo thời gian từ lúc phục hồi Ca2+ đến khi huyết tương bắt đầu đông ( xuất hiện màng đông )

_ Mục đích ý nghĩa : Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn

hoạt hóa yếu tố X Xa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid của TC , nên nó là xét nghiệm tối ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh

Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII

Trang 24

+) Dụng cụ : bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch loại 75 × 9,5mm , pipet , đồng hồ , nồi 370

+) Hóa chất : Actin-FS ( nắp xanh ), dung dịch CaCl2 0,025 M

+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN ) +) Quy trình :

B1: Lấy máu TM cho vào ống NatriCitrat 3,8% tới vạch 2 đem ly tâm

2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo TC

B2 : Đánh số ghi tên ống nghiệm

B3 : Hút 0,1ml huyết tương vào 2 ống nghiệm : 0,1ml/ống đem ủ 2 ống huyết

tương và ống dd CaCl2 vào nồi cách thủy

B4 : Hoạt hóa từng phần

Thêm vào mỗi ống 0,1ml ACTIN FS lắc đều cứ 15s/lắc đều/3’

B5 : Phục hồi Canci : khảo sát từng ống

Ống 1 : Thêm 0,1ml CaCl 2 và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9s đưa ngang tầm mắt

lắc và quan sát huyết tương xuất hiện màng đông bấm đồng hồ dừng lại T1 ghi kết quả

Bình thường : APTTtb = 30-40s APTTbệnh/chứng=0,9-1,15

Kéo dài > 8s so với chứng * Kéo dài : > 1,2

Bệnh lý >20s so với chứng

_ Biện luận kết quả : APTT kéo dài trong các trường hợp sau

Thiếu yếu tố VIII , IX , X : bệnh Hemọphili A , B

Có kháng đông lưu hành : điều trị heparin , chống đông dạng lupus , mảnh FDPs,

Bệnh suy gan nặng , Bệnh Hội chứng thận hư ,………

Giải thích 1 số trường hợp làm thời gian APTT kéo dài

Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố thrombin (IIa) ,Xa làm b.đổi c.trúc yếu tố IIa ,Xa do tạo phức Xa-AT III-IIa- heparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho

các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin )

Trang 25

LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương

Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus

ban đỏ bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của

TC Ức chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần PL như II , X

Bệnh suy gan giảm tổng hợp yếu tố ĐM

Bệnh hội chứng thận hư làm mất yếu tố ĐM qua nước tiểu ,…

Hóa chất ACTIN FS làm xét nghiệm thời gian APTT

Ống 1 Ống 2

30

Trang 26

LÊ VĂN CÔNG Khoa xét nghiệm Đại học kỹ thuật y tế Hải Dương

5 Thời gian PT (thời gian Prothrombin , thời gian Quick , tỷ lệ prothrombin)

_Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầu thêm 1 lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin và CaCl2

Đo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông

_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM ngoại sinh , qua đó đánh giá các yếu tố VII, X, V, II Đây là xét nghiệm khá nhạy đánh giá ĐM ngoại sinh

_Tiến hành:

+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm loại 75 × 9,5mm, pipet , đồng hồ , nồi

cách thủy 370

+) Hóa chất :

Tự sản xuất từ óc thỏ : Pha óc thỏ với nước muối sinh lý (dung dịch đệm) theo tỷ lệ cứ

50mg óc thỏ + 1ml NaCl 90/00 ngoáy đều liên tục trong 30’

Thêm 1ml CaCl2 0,025M ( tỷ lệ 1:1 với NaCl 90/00 ) để lắng hút dịch trong

phía trên làm XN

Mua từ nhà sản xuất : Lọ Thromborel ( nắp vàng )

+) Bệnh nhân : Anh bị bệnh lý ĐM gì chưa ? Uống thuốc Aspirin không ? Điều trị

Heparin không ? ( chú ý hỏi kẻo mất điểm , hoặc sẽ bị ảnh hưởng đến kết quả XN )

+) Quy trình :

B1: Lấy máu TM cho vào lọ Natricitrat tới vạch 2 đem ly tâm 2000vòng/10’ lấy huyết tương nghèo tiểu cầu

B2: Đánh số , ghi tên ống nghiệm

B3 : Hút 0,1ml huyết tương cho vào mỗi ống : 0,1ml/ống đem 2 ống huyết

tương và ống hóa chất ủ 37 0 C / 3’

B4 : Sau 3’ , khảo sát từng ống :

Ống 1: Thêm 0,2ml hóa chất và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9s đưa ngang tầm mắt

lắc và quan sát đến khi huyết tương bắt đầu đông bấm đồng hồ dừng lại T1 giữ nguyên đến phần tích tắc

Ống 2: Làm y hệt ống 1 đến khi huyết tương bắt đầu đông bấm đồng hồ dừng lại T2 giữ nguyên đến phần tích tắc

Trang 27

Kéo dài : > 1,15

_ Biện luận kết quả : Thời gian PT kéo dài trong các trường hợp sau

Thiếu hụt yếu tố ĐM ngoại sinh : VII , X , V , II

Thiếu VTM K : điều trị ngoài tiêu hóa , dùng kháng sinh kéo dài , thiếu bẩm sinh ở trẻ

sơ sinh,…

Dùng thuốc chống đông đường uống kháng VTM K là dẫn xuất của Coumarin :

Wafarin ,…

Cơ thể có kháng đông : điều trị heparin , kháng đông dạng lupus , FDPs,…

Bệnh DIC , Bệnh gan , Hội chứng thận hư ,………

_ Lưu ý: Xét nghiệm thời gian PT phụ thuộc nhiều vào hóa chất thromboplastin ( vì

nhiều hang sản xuất khác nhau và từ nhiều nguồn : óc thỏ , phổi , óc lợn,….) Vì vậy

WHO đã đưa ra chỉ số INR-chỉ sô bình thường hóa quốc tế ( International

normalized ratio =INR ) , cho mỗi xét nghiệm theo công thức

𝑰𝑵� = (

ISI- chỉ số nhạy cảm quốc tế ( Internation Sensitivity Index =ISI )

Chỉ số INR được dùng để theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông kháng VTM K

Để an toàn nên duy trì INR=2-4 Nếu <2 nguy cơ huyết khối , còn >4 nguy cơ xuất huyết

Giải thích một số trường hợp khiến thời gian PT kéo dài :

Thuốc chống đông đường uống là dẫn xuất của Coumarin , nó cạnh tranh với VTM K

trong cơ thể ức chế hoạt động của các yếu tố ĐM phụ thuộc VTM K như là : II , VII ,

IX , X , Protein C , Protein S Cơ chế tác động như sau ( theo TS- Nguyễn Anh Trí ):

Thuốc có tác dụng ức chế epoxyd reductasec, từ đó làm tắng tỷ số oxyd / VTM K Lượng oxyd nhiều sẽ cạnh tranh với VTM K1 , ở vùng cảm thụ VTM K1 bị giảm hiệu lực

Điều trị Heparin :Heparin là chất chống đông đường tiêm ,nó tác động lên yếu tố IIa,Xa làm biến đổi cấu trúc yếu tố IIa ,Xa(tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin ) Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Đồng thời nó gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM tự nhiên khác như AT III , HC II Đặc biệt là AT III ( tác động tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin )

Trang 28

Bệnh hệ thống lupus ban đỏ , có kháng đông lupus ban đỏ : Kháng đông Lupus ban đỏ

bản chất là các IgG , IgM Các kháng thể này làm kết tủa PL của TC Ức chế sự hoạt hóa của các yếu tố cần PL như II , X

Mảnh FDPs sản phẩm của quá trình tiêu sợi Fibrin / Fibrinogen : Sản phẩm thoái hóa

Fibrinogen/Fibrin là các mảnh X, Y , E , D ( sẽ đề cập kỹ phần TSH ).Các mảnh này có

tác dụng ức chế ngưng tập TC ( ảnh hưởng tới CMBĐ và yếu tố phụ thuộc phospholipid TC ) Ngoài ra mảnh X, Y ức chế sự polymer hóa của Fibrinmonome Fibrinpolyme ( mảnh E , D tác động yếu hơn ) Đặc biệt các mảnh E ,

D tăng hoạt hóa Plasminogen Plasmin ( tăng tiêu Fibrinogen/Fibrin ) , thông qua việc

tăng hiệu lực các chất hoạt hóa Plasminogen : t-PA , Tcu-PA ,,,,

Bệnh gan: Gan là cơ quan tổng hợp hầu hết các yếu tố tham gia quá trình Đông-Cầm

máu Trong bệnh suy gan chức năng gan giảm Khả năng tổng hợp các yếu tố ĐM

giảm rối loạn quá trình ĐM Trong bệnh viêm gan tắc mật Khả năng tạo dịch mật

giảm , cùng với sự tắc mật Dịch mật không/giảm xuống tá tràng để nhũ tương hóa lipid , tạo điều kiện hấp thu VTM K tan trong dầu Ảnh hưởng đến các yếu tố phụ thuộc VTM K

Hội chứng thận hư : Giãn màng lọc cầu thận , cùng với sự kém tái hấp thu các chất cần

thiết ở ống thận Làm mất nhiều các yếu tố ĐM

Hóa chất làm xét nghiệm thời gian PT

Trang 29

6 Thời gian TT

_ Nguyên lý XN : Máu toàn phần được chống đông bằng NatriCitrat 3,8% đem ly tâm lấy huyết tương nghèo TC thêm 1 lượng tối ưu hóa chất Thrombin Đo thời gian từ lúc thêm hóa chất đến khi huyết tương bắt đầu đông

_ Mục đích ý nghĩa : Khảo sát con đường ĐM chung , đánh giá Fibrinogen , giai đoạn đầu chuyển Fibrinogen Fibrin , nhờ Thrombin

Thrombin

Fibrinogen Fibrin monome

_ Tiến hành

Fibrin polymer ( Fibrin hòa tan)

+) Dụng cụ : Bộ lấy máu TM , 2 ống nghiệm sạch , pipet , đồng hồ , nồi cách thủy

B2: Đánh số ghi tên ống nghiệm

http://www.youtube.com/watch?v=SgzTJAucbb8

B3: Hút 0,1ml huyết tương và 0,1ml NaCl 9 o / oo ( ổn định pH cho Thrombin vì nó là 1

enzym, có thể thay bằng dung dịch đệm) cho vào 2 ống nghiệm (0,1ml huyết tương+0,1ml

NaCl 9 o / oo ) / 1 ống đem 2 ống huyết tương ủ 37 0 /3’

B4: Sau 3’ khảo sát từng ống

Ống 1: Thêm 0,1ml hóa chất và bấm đồng hồ lắc ngang đến 9s đưa ngang tầm mắt

lắc và quan sát huyết tương bắt đầu đông bấm đồng hồ dừng lại T1 giữ nguyên cả phần tích tắc

Ống 2: làm y hệt ống 1 huyết tương bắt đầu đông bấm đồng hồ dừng lại T2 giữ

nguyên cả phần tích tắc

Trang 30

CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU _ Nhận định kết quả :

Bình thường : TT tb=15-20s TTbệnh/chứng=0,85-1,15

Kéo dài : >5s so với chứng Kéo dài >1,15

_ Biện luận kết quả : thời gian TT kéo dài trong các trường hợp sau

Thiếu hụt yếu tố Fibrinogen : <1g/l , giảm tổng hợp hoặc tăng sử dụng ( DIC )

Cơ thể có chất kháng Thronbin : heparin , mảnh FDPs ( cơ chế xem bài PT )

Bệnh nhân suy gan nặng ( cơ chế xem bài PT )

Trang 31

CẨM NANG HUYẾT HỌC ĐÔNG MÁU BẢNG TÓM TẮT CÁC XÉT NGHIỆM CẦM-ĐÔNG MÁU

Máu chảy phụ thuộc

Chất lượng thành mạch

Số lượng tiểu cầu Chất lượng tiểu cầu Thiếu yếu tố

Willebrand+Fibrinogen

+) Bình thường :MC=1-4’

+) Kéo dài : >6’

+) Nghi ngờ : 4-6’ khi đó phải

tiến hành lại với tai kia hoặc dùng pp Ivy

+)Kéo dài : >15’

+) Nghi ngờ : 10-15’ , làm lại

bằng APTT , Howell

Chú ý: thời gian máu đông < 5’

không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ) , do nó chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố : nhiệt độ , môi trường xung quanh , lượng máu,…

Trang 32

làm lại bằng Howell , APTT

Chú ý: thời gian máu đông < 5’

không có ý nghĩa chẩn đoán tình trạng Tăng đông (TĐ)

Nhận xét : Thời gian máu đông

trong ống nghiệm có nhiều ưu điểm hơn ĐM trên lam do được

thể nhất , mặt khác nó không chịu nhiều ảnh hưởng bởi môi trường xung quanh (bụi , hơi nước ) và do được chia bằng bơm nên lượng máu là chính xác hơn Tuy nhiên nhược điểm của pp là dùng máu toàn phần

5.Howell

Khảo sát con đường ĐM nội sinh , đánh giá giai đoạn hoạt hóa yếu

tố X Xa

Thời gian Howell phụ thuộc:

+)Yếu tố VIII, IX, X ( XII, XI ,PK, H.M.W.K )

+) SL và CL Tiểu cầu ( yếu tố 3 phospholipid )

Bình thường :

Howelltb = 1’30-2’30

Kéo dài > 60s so với chứng

Chú ý : Thời gian Howell ngắn

hơn bình thường không phản ánh được tình trạng tăng đông

Nhận xét : Thời gian Howell có ưu

điểm hơn ĐM trong ống nghiệm là dùng huyết tương giàu tiểu cầu , đã loại bỏ đi HC , BC Vì dùng huyết tương giàu TC nên khi thời gian Howell kéo dài , không thể xác định được do bất thường về yếu tố

ĐM hay do TC Đây chính là nhược điểm của pp , tuy nhiên nó

là XN thường xuyên theo dõi điều trị Heparin

6.APTT

Thời gian APTT khảo sát con đường ĐM nội sinh , giai đoạn hoạt hóa yếu tố X Xa , không phụ thuộc yếu tố 3- phospholipid

của TC , nên nó là xét nghiệm tối

ưu nhất đánh giá ĐM nội sinh Thời gian APTT chỉ phụ thuộc yếu tố IX , VIII

Trang 33

7.PT

Khảo sát con đường ĐM

ngoại sinh , qua đó đánh giá

các yếu tố VII, X, V, II Đây là xét nghiệm khá nhạy đánh giá

Fibrinogen Fibrin , nhờ Thrombin

Kéo dài >1,15

Trang 34

TIÊU SỢI HUYẾT

1 Quá trình ĐM tạo ra cục máu đông để cầm máu Tuy nhiên , nếu cục máu đông này cứ tồn tại mãi trong lòng mạch sẽ gây nên nguy cơ tắc mạch để ngăn ngừa đều đó xảy ra , trong cơ thể có cơ chế “ Tiêu sợi huyết” để làm tan cục máu đông sau khi tổn thương đã lành mạnh

2 Tiêu sợi huyết (TSH) có sự tham gia của yếu tố plasminogen trong máu , nó không gây

tác động TSH, mà cần phải có các chất hoạt hóa t-PA , Tcu-Pa , để chuyển thành Plasmin , gây ra tác động tan cục máu chứa sợi Fibrin/ Fibrinogen

3.Tuy nhiên , nếu hoạt động TSH lan tràn có thể dẫn tới biến chứng chảy máu , do đó , cần

có các yếu tố ức chế quá trình TSH Các chất ức chế TSH ở đây gồm 2 nhóm

Nhóm 1là : Ức chế sự hoạt hóa Plasminogen Plasmin , thông qua bất hoạt yếu tố hoạt

hóa Plasminogen là t-PA , Tcu-PA

Nhóm 2 gồm : Các chất kháng Plasmin Làm mất tác dụng tiêu cục máu của Plasmin

_ Sản phẩm của quá trình TSH , lại tham gia điều hòa ĐM ở mức độ khác nhau ( sẽ trình bày rõ ở phần sản phẩm TSH )

Trang 35

I CHẤT THAM GIA TIÊU SỢI HUYẾT

A - Plasminogen và Plasmin

1.Plasminogen

_Bản chất là chuỗi Euglobulin gồm 791aa

_ Sản xuất tại gan , có mặt trong huyết tương , TB BC đoạn trung tính , màng TC ,bề mặt TB nội mạc, dịch bao khớp

_ Nồng độ trong máu : 0,13-0.2 g/l

_ Plasminogen tăng trong 1 số bệnh :

Nhiễm trùng , phản ứng viêm , thai nghén Giảm trong bệnh gan , điều trị chống đông ,…

_ Plasminogen không bền vững với nhiệt

2.Plasmin

_ Do nguồn gốc hình thành từ plasminogen , nên về cấu tạo , trình tự sắp xếp aa , tính KN giống plasminogen

_ Plasmin hoạt động ở pH trung tính

_ Plasmin chỉ hình thành khi trong cơ thể có cục máu đông , với sự có mặt của sợi Fibrin Chứ bình thường trong cơ thể không có plasmin

_ Plasmin có phổ tác dụng rộng , nó không chỉ phân hủy Fibrin/Fibrinogen , mà còn phân hủy cả yếu tố : v-WF , V , VIII , XIIIa ,

Trang 36

_t-PA chỉ hoạt hóa Plasminogen Plasmin khi có sự xuất hiện của Fibrin

_Tác dụng làm tiêu Fibrin của t-PA rất

mạnh :do t-PA và Plasminogen cùng được

gắn trực tiếp lên sợi Fibrin , vị trí lysin

_ Tác dụng trên cũng xảy ra với Fibrinogen nhưng ít hơn nhiều , do ví trí gắn trên Fibrinogen bị che khuất

Tcu-PA

Urokiase)

_ Urokiase được sản xuất bởi TB thận dưới dạng tiền chất Pro- Urokiase và được đào thải qua nước tiểu

_ Pro-Urokiase Urokiase , nhờ

sự tác động của Plasmin Kallikrein , XIIa

_ Urokiase ( Tcu-PA) hoạt hóa plasminogen plasmin , bằng cách cắt đi 1

liên kết peptid : tác động này xảy ra dù có

hay không sự xuất hiện của Fibrin

điều này cho thấy , Tcu-PA tiêu Fibrinogen nhiều hơn tiêu Fibrin

II CHẤT HOẠT HÓA PLASMINOGEN

_ Plasminogen muốn phát huy tác dụng phải được hoạt hóa , để hình thành nên Plasmin

Có rất nhiều chất hoạt hóa Plasminogen , đặc biệt quan trọng ở đây là 2 chất t-PA , và Tcu-PA ( Urokiase )

2

Trang 37

Sơ đồ phối hợp tác động của t-PA và Tcu-PA , trong hoạt hóa Plasminogen Plasmin

MỘT SỐ CHẤT CÓ TÁC DỤNG HOẠT HÓA PLASMINOGEN KHÁC :

1 Staphylokiase (SPK)

_ Staphylokiase là 1 men do Tụ cầu vàng ( S.aureus ) tiết ra trong quá trình sống ,

Nó tạo phức SPK-plasminogen , qua đó chuyển plasminogen plasmin Phức này sẽ

bị bất hoạt bởi α2-antiplasmin ( α2-AP)

_Ngược với Staphylokiase , TCV có men Coagulase , hoạt hóa hình thành sợi Fibrin

bao quanh VK bảo vệ VK trước tấn công của ĐTB , BC đoạn ,…

2 Streptokiase (SK) ( đọc thêm trong Vi sinh 2 )

_ Streptokiase là 1 men do Liên cầu ( Streptococus) tiết ra trong quá trình sống

_ Steptokiase cũng tạo phức với plasminogen SK-plasminogen,qua đó chuyển plasminogen plasmin

3 Bat-PA

_Bat-PA có ở nước bọt loài dơi hút máu , nó cũng là chất hoạt hóa plasminogen

4 Yếu tố Kallikrein và XIIa

_ Khi có mặt Kininogen CPT , nó hoạt hóa Pre-Kallikrein Kallikrein Chất này có

tác dụng chuyể Pro-Urokiase Urokiase Yếu tố XIIa cũng có tác dụng như vậy

5 Các chất hoạt hóa không có hoạt tính men và sự tự hoạt hóa của Plasminogen

_ Các chất Clorofom , dẫn xuất benzene , ure ,… Thúc đẩy chuyển plasminogen

thành plasmin thông qua việc giải phóng plasminogen khỏi chất ức chế

_ Plasminogen cũng có thể tự hoạt hóa thành Plasmin ở 200C và pH=7,8

_ Trypsin và Plasmin cũng có khả năng hoạt hóa Plasminogen

Trang 38

III CÁC CHẤT ỨC CHẾ QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT

_ α 2-AP được tổng hợp từ gan , ức chế trực tiếp

plasmin , và ức chế cả chất hoạt hóa plasminogen

(t-PA , tcu-PA )nhưng chậm _ α2-AP gắn cố định vào vị trí hoạt động của

plasmin và ức chế vị trí hoạt động đó , liên kết này lúc đầu có thể hồi được , nhưng về sau thì không hồi phục

_Ngoài ra, nhờ tác động của yếu tố XIIIa , α2-AP liên kết trực tiếp với chuỗi Fibrin , từ đó hạn chế sự

cố định Plasminogen vào Fibrin

PAI-2 : ức chế t-PA đã hoạt hóa ,

đặc biệt là Tcu-PA

_ PAI-2 : tăng chủ yếu khi có thai ,

LXM thể M4 , M5, khối u,

2.Antithrombin III ( AT III)

_AT III là chất có phổ tác dụng rộng , ngoài ức chế

hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng plasmin Bằng cách tạo phức với plasmin mất tác dụng của plasmin

3 α 1 -Antitrypsin (α 1 -AT)

_ Như đã nói ở phần II5 , Trypsin cũng là chất có khả năng hoạt hóa plasminogen

_ α 1-Antitrypsin cũng giống AT III là chất có phổ tác dụng rộng ngoài ức chế hoạt động yếu tố ĐM , nó còn là chất kháng plasmin làm mất tác dụng của Trypsin bằng cách cắt đi

1 liên kết peptid

4 Chất ức chế C1

_ Quay trở lại với phần II2 ,” Pro-Urokiase Urokiase , nhờ sự tác động của Plasmin, Kallikrein , XIIa”

_ Như vậy , chất ức chế C1 ức chế TSH bằng cách ngăn không cho

Pro-Urokiase - Urokiase hay các chất hoạt hóa plasminogen phụ thuộc hệ t/xúc nói chung

5 α 2 -Macroglobulin (α 2 -MG) cũng là 1chất kháng Plasmin

SƠ ĐỒ ĐIỀU HÒA QUÁ TRÌNH TIÊU SỢI HUYẾT

Trang 39

Sản phẩm thoái hóa FDPs

PAI-1

PAI-2

1.α 2 -Antiplasmin (α 2 -AP ) 2.Antithrombin III ( AT III) 3.α 1 -Antitrypsin (α 1 -AT) 4.Chất ức chế C1

5 α 2 -Macroglobulin (α 2 -MG)

Tác giả sơ đồ : Lê Văn Công cải biến

Trang 40

NHẮC LẠI SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

Yếu tố tiếp xúc (XI , XII , PK , H.M.W.K )

XII XIIa +PK +Kininogen

XI XIa + Ca 2+

IX IXa + VIII +Ca 2+ +PL

Thromboplastin+VIIa+Ca 2+

X Xa

Giai đoạn 1 Prothrombinase V, PL , Ca 2+

Giai đoạn 2 Prothrombin

(II)

Thrombin ( Ia )

Fibrinogen Fibrin monome

Fibrin hòa tan + XIIIa+Ca 2+

Giai đoạn 3 Fibrin không tan

Định dạng
Số trang	98
Dung lượng	2,53 MB