ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng protein - năng lượng là một bệnh lý dinh dưỡng quan trọng vì nó làm tăng nguy cơ tử vong và để lại những hậu quả nặng nề. Trên thế giới hiện có hàng trăm triệu trẻ em suy dinh dưỡng vừa và nặng, phân bố chủ yếu ở các nước đang phát triển, ở ngay cả các nhóm dân nghèo khổ tại các nước đã công nghiệp hóa và các vùng có nạn đói xảy ra do thiên tai và chiến tranh [2]. So với các nước trong khu vực, ở nước ta tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi vẫn còn rất cao [2]. Việc phòng chống suy dinh dưỡng hiện đã có những bước tiến quan trọng. Đi đôi với suy dinh dưỡng tình trang thiếu kẽm đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng của nhiều nước trên thế giới nên cần được tiếp tục nghiên cứu ở các đối tượng có nguy cơ cao, cũng như đề ra chiến lược can thiệp thích hợp. Dù đã được biết từ rất lâu nhưng mãi đến khi Prasad (1961) phát hiện chứng lùn và thiểu năng sinh dục do thiếu kẽm ở trẻ em Iran, người ta mới bắt đầu hiểu rõ giá trị và tầm quan trọng của kẽm đối với sức khỏe con người [27]. Kẽm là một chất dinh dưỡng đặc biệt quan trọng vì vai trò to lớn về mặt sinh học của nó. Vai trò nổi bật của kẽm là sự tham gia của nó vào hoạt tính của trên 300 enzym với 3 chức năng nền tảng là cấu trúc enzym, xúc tác và điều hòa hoạt động của các phản ứng sinh học. Các enzym phụ thụộc kẽm này tham gia một cách có hệ thống vào cơ chế của các con đường chuyển hóa chủ yếu của cơ thể. Đặc biệt là vai trò tổng hợp protein và hoạt động của các hormon tăng trưởng, miễn dịch, phục hồi dinh dưỡng, làm mau lành vết thương và nhiều chức năng quan trọng khác. Ở Việt Nam, chưa có cuộc điều tra trên bình diện lớn về tình trạng thiếu kẽm nhưng một số công trình nghiên cứu khoa học ở tại nhiều nơi cho thấy tình trạng thiếu kẽm gặp nhiều ở trẻ bị tiêu chảy, viêm phổi, suy dinh dưỡng và việc bổ sung kẽm đã làm cải thiện tình trạng bệnh [3], [6], [19]. Hương Hồ là một xã nằm ở vùng ven của thành phố Huế. Tại đây trẻ em bị suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến. Bộ môn Nhi từ nhiều năm nay đã triển khai chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đưa sinh viên về thực tập cộng đồng. Cụ thể là đã dựa vào sự hỗ trợ tài chính của một số cá nhân và tổ chức xây dựng nên những điểm Giáo dục phục hồi dinh dưỡng cho trẻ em suy dinh dưỡng và đã đạt được những thành công khá tốt, nâng cao kiến thức nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹ. Tuy vậy, điểm giáo dục phục hồi dinh dưỡng cũng chỉ là hình thức đưa những bữa ăn mẫu để bà mẹ học và làm theo cho con tại nhà nên cũng có những hạn chế để phục hồi dinh dưỡng cho trẻ, nhất là đối với những gia đình nghèo. Nhiều nghiên cứu cho thấy tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp là 2 bệnh thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng và làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng khi trẻ bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy kẽm là vi chất làm tăng cường khả năng miễn dịch cho cơ thể. Một số nghiên cứu cũng cho thấy trẻ bị suy dinh dưỡng thường kèm theo tình trạng thiếu kẽm. Vậy việc bổ sung kẽm cho trẻ suy dinh dưỡng sẽ làm giảm sự mắc bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho trẻ và từ đó cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tác động của bổ sung viên kẽm đến tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh viêm phổi, tiêu chảy của trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng tại xã Hương Hồ huyện Hương Trà tỉnh Thừa Thiên Huế” nhằm vào các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ suy dinh dưỡng được bổ sung kẽm. 2. Đánh giá hiệu quả của bổ sung kẽm đến tình trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu chảy ở trẻ bị suy dinh dưỡng.
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT SDD : Suy dinh dưỡng Zn : Kẽm CT : Can thiệp MT : Metallothionein GH : Growthhormone SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) P : Trọng lượng H : Chiều cao L1 : Lần 1 ĐH : Đại học TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới NKHHC : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp WHO : World Health Organization THCS : Trung học cơ sở THPT : Trung học phổ thông LEM : Leucocyte Endogenous Mediator GDPHDD : Giáo dục phục hồi dinh dưỡng. MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu kẽm ................................................................. 3 1.2. Vai trò sinh lý và chuyển hóa kẽm trong cơ thể ........................................ 3 1.3. Vai trò của kẽm đối với sức khỏe con người ............................................. 6 1.4. Nguyên nhân của thiếu kẽm ....................................................................... 9 1.5. Biểu hiện lâm sàng của thiếu kẽm ........................................................... 10 1.6. Một số công trình nghiên cứu liên quan .................................................. 10 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 13 2.1. Đối tượng ............................................................................................... 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 13 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 18 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 18 3.2. Tác động của bổ sung kẽm đến tình trạng dinh dưỡng ............................ 21 3.3. Tác động của bổ sung kẽm đến tính trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn ......... 24 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 26 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 26 4.2. Tác động của bổ sung kẽm đến tình trạng suy dinh dưỡng ..................... 27 KẾT LUẬN .................................................................................................... 35 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng protein - năng lượng là một bệnh lý dinh dưỡng quan trọng vì nó làm tăng nguy cơ tử vong và để lại những hậu quả nặng nề. Trên thế giới hiện có hàng trăm triệu trẻ em suy dinh dưỡng vừa và nặng, phân bố chủ yếu ở các nước đang phát triển, ở ngay cả các nhóm dân nghèo khổ tại các nước đã công nghiệp hóa và các vùng có nạn đói xảy ra do thiên tai và chiến tranh [2]. So với các nước trong khu vực, ở nước ta tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi vẫn còn rất cao [2]. Việc phòng chống suy dinh dưỡng hiện đã có những bước tiến quan trọng. Đi đôi với suy dinh dưỡng tình trang thiếu kẽm đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng của nhiều nước trên thế giới nên cần được tiếp tục nghiên cứu ở các đối tượng có nguy cơ cao, cũng như đề ra chiến lược can thiệp thích hợp. Dù đã được biết từ rất lâu nhưng mãi đến khi Prasad (1961) phát hiện chứng lùn và thiểu năng sinh dục do thiếu kẽm ở trẻ em Iran, người ta mới bắt đầu hiểu rõ giá trị và tầm quan trọng của kẽm đối với sức khỏe con người [27]. Kẽm là một chất dinh dưỡng đặc biệt quan trọng vì vai trò to lớn về mặt sinh học của nó. Vai trò nổi bật của kẽm là sự tham gia của nó vào hoạt tính của trên 300 enzym với 3 chức năng nền tảng là cấu trúc enzym, xúc tác và điều hòa hoạt động của các phản ứng sinh học. Các enzym phụ thụộc kẽm này tham gia một cách có hệ thống vào cơ chế của các con đường chuyển hóa chủ yếu của cơ thể. Đặc biệt là vai trò tổng hợp protein và hoạt động của các hormon tăng trưởng, miễn dịch, phục hồi dinh dưỡng, làm mau lành vết thương và nhiều chức năng quan trọng khác. Ở Việt Nam, chưa có cuộc điều tra trên bình diện lớn về tình trạng thiếu kẽm nhưng một số công trình nghiên cứu khoa học ở tại nhiều nơi cho thấy tình trạng thiếu kẽm gặp nhiều ở trẻ bị tiêu chảy, viêm phổi, suy dinh dưỡng 2 và việc bổ sung kẽm đã làm cải thiện tình trạng bệnh [3], [6], [19]. Hương Hồ là một xã nằm ở vùng ven của thành phố Huế. Tại đây trẻ em bị suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến. Bộ môn Nhi từ nhiều năm nay đã triển khai chương trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đưa sinh viên về thực tập cộng đồng. Cụ thể là đã dựa vào sự hỗ trợ tài chính của một số cá nhân và tổ chức xây dựng nên những điểm Giáo dục phục hồi dinh dưỡng cho trẻ em suy dinh dưỡng và đã đạt được những thành công khá tốt, nâng cao kiến thức nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹ. Tuy vậy, điểm giáo dục phục hồi dinh dưỡng cũng chỉ là hình thức đưa những bữa ăn mẫu để bà mẹ học và làm theo cho con tại nhà nên cũng có những hạn chế để phục hồi dinh dưỡng cho trẻ, nhất là đối với những gia đình nghèo. Nhiều nghiên cứu cho thấy tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp là 2 bệnh thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng và làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng khi trẻ bị bệnh. Các nghiên cứu cho thấy kẽm là vi chất làm tăng cường khả năng miễn dịch cho cơ thể. Một số nghiên cứu cũng cho thấy trẻ bị suy dinh dưỡng thường kèm theo tình trạng thiếu kẽm. Vậy việc bổ sung kẽm cho trẻ suy dinh dưỡng sẽ làm giảm sự mắc bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho trẻ và từ đó cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tác động của bổ sung viên kẽm đến tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh viêm phổi, tiêu chảy của trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng tại xã Hương Hồ huyện Hương Trà tỉnh Thừa Thiên Huế” nhằm vào các mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ suy dinh dưỡng được bổ sung kẽm. 2. Đánh giá hiệu quả của bổ sung kẽm đến tình trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu chảy ở trẻ bị suy dinh dưỡng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƢỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ KẼM Kẽm là một yếu tố vi lượng cần thiết cho mọi hình thái của cuộc sống đã được biết đến từ lâu, nhưng mãi đến năm 1509 nó mới được nhận biết như là một yếu tố riêng biệt [2],[3]. Các chứng cứ về sự cần thiết của kẽm đối với sự tăng trưởng của sinh vật đã được chứng minh lần đầu tiên ở thực vật vào năm 1869 khi Raulin chứng tỏ sự cần thiết của kẽm đối với sự tăng trưởng của nấm Aspergilusniger; ở động vật vào năm 1934, Bcrtrant và Bhattachene chứng tỏ vai trò của kẽm trong sự phát triển của chuột [12]. Kể từ năm 1961 sau khi Prasad phát hiện chứng còi cọc và thiểu năng sinh dục ở trẻ em nông thôn Iran có liên quan tới thiếu kẽm và từ đó tầm quan trọng về ý nghĩa lâm sàng và sức khỏe cộng đồng của tình trạng thiếu hụt kẽm ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhiều hơn [26]. Theo một báo cáo của quỹ Nhi Đồng Liên Hợp Quốc ước tính có ít nhất 100 triệu trẻ em trên thế giới có biểu hiện suy giảm miễn dịch thứ phát do thiếu hụt về dinh dưỡng mà kẽm là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất [12]. 1.2. VAI TRÒ SINH LÝ VÀ CHUYỂN HÓA KẼM TRONG CƠ THỂ 1.2.1. Tính chất lý hóa của kẽm Kẽm là kim loại chuyển tiếp thụộc nhóm II B trong bảng phân loại tuần hoàn hóa học. Kẽm có ký hiệu nguyên tố kẽm. Số nguyên tử là 30, khối lượng nguyên tử là 65,39 số ôxy hóa dương là +2. Ở trạng thái tự do, kẽm là một kim loại có màu trắng hơi xanh dễ nóng chảy và khá dễ bay hơi. Khi tiếp xúc với không khí ở nhiệt độ thường, kẽm không bị biến đổi. Khi nóng kẽm cháy trong không khí tạo thành ôxít kẽm. kẽm có tính lưỡng tính nên tan được trong axit và kiềm khi đốt nóng đặc biệt 4 trong HCL loãng và H2SO4 loãng kẽm tan dễ dàng. Trong tự nhiên kẽm chỉ chiếm 0,02% và nó hiện diện khắp nơi và có 5 chất đồng vị chủ yếu 64kẽm (49%), 66kẽm (28%), 67kẽm (41%), 68kẽm (19%), 70 kẽm (0,02), [3],[6]. 1.2.2. Nhu cầu của kẽm Bình thường, nhu cầu người lớn cần một lượng kẽm 12 - 15mg/ngày, trẻ còn bú 6mg/ngày, trẻ 1-9 tuổi 10mg-/ngày và trẻ trên 10 tuổi là 12mg/ngày. Phụ nữ có thai và cho con bú có nhu cầu 15 - 19mg/ngày. Nhu cầu kẽm ở trẻ em hầu như không có sự khác nhau giữa nam và nữ; ở người trưởng thành nhu cầu kẽm người nam cao hơn người nữ [11]. 1.2.3. Phân bố của kẽm trong cơ thể Trong cơ thể có khoảng 2500mg kẽm ở người trưởng thành. 90% kẽm trong cơ thể nằm trong nội bào, trong đó có 30% được phân bố trong xương và 60% trong cơ. Bình thường hàm lượng kẽm trong cơ thể là 20mg/g trọng lượng, nhưng nó có thể cao gấp 1,5 lần (30 mg/g thể trọng) trong thời kỳ cơ đang tăng trưởng và trưởng thành. Trong thời kỳ mang thai có sự huy động của kẽm từ cơ thể người mẹ sang thai nhi, nên hàm lượng kẽm trong máu của người mẹ có thể giảm đến 50% [1], [2]. Những cơ quan chứa kẽm nhiều nhất là cơ vân, xương, tiền liệt tuyến, tóc và mắt. Trong dịch sinh học kẽm kết hợp với rất nhiều protein nên hàm lượng kẽm trong các dịch này rất cao. 1.2.4. Nguồn cung cấp kẽm cho cơ thể Nguồn cung cấp kẽm cho cơ thể từ nhiều thực phẩm khác nhau. Thông thường cung cấp kẽm tốt nhất là từ thịt động vật. Thịt sò chứa hàm lượng kẽm cao nhất (75mg/100g). Kẽm tập trung nhiều trong thịt nạc đỏ (heo, bò), ngũ cốc thô và các loại đậu (25 - 50mg/kg). Ngũ cốc sơ chế, gạo xay kỹ, thịt mỡ chứa lượng kẽm vừa phải (10 - 25mg/kg). Các rau củ, rau lá xanh và trái cây chỉ chứa một hàm lượng kẽm rất khiêm tốn (10mg/kg). Dầu, mỡ, đường và 5 rượu có rất ít kẽm. Trong thức ăn động vật, kẽm hiện diện với nồng độ cao và tính khả dụng sinh học cao dễ hấp thụ. Hàm lượng kẽm trong thức ăn thực vật kém hơn và có tính khả dụng sinh học thấp hơn. kẽm trong sữa mẹ hàm lượng kẽm giảm dần theo thời gian. Sữa mẹ có hàm lượng kẽm là 0,1-0,3mg/100ml sữa, đặc biệt là sữa non có hàm lượng kẽm khá cao 1mg/100ml sữa. Kẽm trong sữa mẹ dễ hấp thụ hơn trong sữa bò. Nồng độ kẽm trong sữa mẹ sẽ giảm dần vào tháng thứ 4, điều này cho thấy trẻ em dễ bị thiếu kẽm trong giai đoạn này nếu thức ăn dặm không đảm bảo chất lượng và đặc biệt nếu có kèm theo nhiễm trùng thì tình trạng thiếu kẽm càng trầm trọng hơn [12], [17], [23]. 1.2.5. Chuyển hóa kẽm trong cơ thể 1.2.5.1. Sự hấp thụ kẽm Kẽm ăn vào được hấp thụ chủ yếu ở hỗng tràng. Hàng ngày có khoảng 7,5-14mg kẽm được tiết vào ruột non (từ 1,5-2,0g kẽm/người 70kg), tương đương với lượng kẽm ngoại sinh. Sự hấp thụ kẽm giảm khi nhập nhiều calcium hoặc phosphate hoặc cả hai. Muối kẽm oxide, carbonate, và sulfate được hấp thụ tốt như nhau trên động vật nhưng trên người lại thay đổi. Kẽm vô cơ (như kẽm sulfate) bị giảm hấp thụ do sắt vô cơ trong thức ăn. Nếu chỉ có một trong hai kẽm hoặc sắt ở dạng vô cơ thì không có sự cạnh tranh hấp thụ xảy ra. Sự hấp thụ của kẽm có thể theo hai cơ chế, một là cơ chế khuếch tán thụ động, có hiệu quả khi nồng độ trong lòng ruột cao hơn nồng độ trong máu. Cơ chế thứ hai là cơ chế chủ động, cơ chế này do một bơm hoạt động phụ thuộc năng lượng nối kế với ATP và hoạt động của men ATPase. Kẽm có thể vận chuyển qua màng tế bào ruột ở trạng thái hòa tan của ion hóa trị hai hoặc đi với một amino axít hoặc một phân tử nhỏ khác có thể đi qua màng tế bào. Phân bố kẽm trong tế bào ruột non: Kẽm xâm nhập vào tế bào niêm mạc ruột được dự trữ trong bầu chứa kẽm. Một phần kẽm màng hay các metalloenzym tự nhiên. Một phần không được sử dụng tại chỗ sẽ được tiết 6 qua màng đáy bên hay cố định lên các protein có trọng lượng phân tử thấp được gọi là metallothionein (MT). MT có vai trò quan trọng trong chuyển hóa kẽm, tổng hợp các protein tự nhiên. Đậm độ của enzym này trong ruột non ảnh hưởng đến quá trình hấp thụ kẽm và một số kim loại khác. Kẽm từ thức ăn đến dạ dày và ruột tại đây chỉ có khoảng 20% được hấp thụ vào máu, 80% còn lại không được hấp thụ thải ra ngoài theo phân. Khi vào máu kẽm được mang đến gan và các cơ quan khác. Có 40% kẽm trong tuần hoàn gắn kết với 2-macroglobulin một protein kim loại kẽm, 60% còn lại gắn với albumin, một lượng nhỏ gắn với transferin và một số axít amin khác đi đến mô và các cơ quan của cơ thể. Kẽm dưới dạng tự do (Zn+2) chiếm 0,01% Kẽm trong huyết tương [2],[12],[19],[23]. 1.2.5.2. Sự luân chuyển và dự trữ kẽm Sự thu nhận và luân chuyển của kẽm là 18-20 giờ) kế đến là tụy và thận, lách và chậm nhất là hệ thần kinh trung ương và xương (nửa đời sống của kẽm là 300 ngày). Do không có cơ quan dự trữ và nửa đời sống sinh học ngắn, nên sự thiếu kẽm có thể xảy ra nhanh chóng khi nguồn cung cấp kẽm trong chế độ ăn bị thiếu hụt [23]. 1.2.5.3. Sự bài tiết kẽm Kẽm được bài tiết chủ yếu theo phân, khoảng 2-3mg/ngày, nước tiểu khoảng 0,5mg/ngày. Lượng kẽm bài tiết qua mồ hôi, tinh dịch là không đáng kể. Một số tình trạng bệnh lý như: Tiêu chảy, viêm phổi, viêm nhiễm làm giảm hấp thụ và mất một lượng kẽm khá lớn qua đường tiêu hóa. Tổng lượng mất kẽm của một người bình thường ước chừng (2,2-2,8mg/ngày) [2],[8],[9]. 1.3. VAI TRÒ CỦA KẼM ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CON NGƢỜI 1.3.1. Vai trò của kẽm đối với các enzym Trong khi liên kết với protein kẽm dị hóa rất nhiều phản ứng khử hydro hay khử nước. Sự có mặt của yếu tố kẽm là cần thiết không chỉ là chỗ tác động mà còn là vai trò ổn định cấu trúc. Các enzym kim loại có chứa kẽm 7 thuộc về lớp enzym chủ yếu như: oxi hóa khử (oxidoreductase) vận chuyển (transferase) thủy phân (hydrolase) cắt phân (lyase), đồng phân (isonerase), tổng hợp (ligase). Các enzym này tham gia một cách có hệ thống vào cơ chế của con đường chuyển hóa chủ yếu liên quan đến protein, gluxit, năng lượng, axit nucleic và lipit sự tổng hợp hem, sự thay đổi của mô liên kết cũng như trong biểu hiện gen, tổng hợp mô và sự phát triển của phôi [3],[5]. 1.3.2. Vai trò của kẽm đối với hormon 1.3.2.1. Kẽm và hormon tăng trưởng (Growth Hormon :GH) Kẽm tập trung rất cao ở vùng dưới đồi và tuyến yên. Ở người và động vật, thiếu kẽm xảy ra tình trạng chậm tăng trưởng, thiếu kẽm làm chậm phát triển chiều cao, rối loạn phát triển xương, thường kết hợp với tình trạng giảm GH trong huyết tương. Ngoài ra trên thực nghiệm còn thấy kẽm kích thích các tế bào tuyến yên tiết GH. Ở trẻ em chậm tăng trưởng việc cho bổ sung kẽm sẽ làm tăng nồng độ GH trong máu [7], [19]. 1.3.2.2. Kẽm và các hormon tuyến giáp Thiếu kẽm làm giảm nồng độ các hormon kích thích tuyến giáp (thyroid - stimulating hormon, TSH) giảm T3 và T4 trong huyết tương của chúng. Hàm lượng kẽm huyết tương thấp và sự bài tiết kẽm ra nước tiểu thỉnh thoảng cũng quan sát thấy ở bệnh nhân suy giáp [2]. 1.3.2.3. Kẽm và hormon sinh dục nam Tình trạng thiểu năng sinh dục do thiếu kẽm được Prasad mô tả lần đầu tiên ở Iran vào năm 1961. Bệnh nhân có biểu hiện lùn và thiểu năng sinh dục. Sau đó các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra tình trạng giảm nồng độ của testosteron trong huyết tương ở trẻ trai chậm tăng trưởng bị thiếu kẽm và tình trạng giảm sút này sẽ được khôi phục sau khi bổ sung kẽm. Sự giảm sút testosteron do thiếu kẽm là một trong những yếu tố lý giải tình trạng thiểu năng sinh dục hoặc vô sinh ở nam giới [7], [17]. 8 1.3.3. Vai trò của kẽm đối với hệ miễn dịch Kẽm là điểm mấu chốt cho sự phát triển và thực hiện các chức năng của tế bào lymphô T và B, hậu quả của thiếu kẽm có thể được chứng tỏ sự thay đổi ở một số phần hợp thành của hệ miễn dịch. Các sai sót miễn dịch kết hợp với kẽm bao gồm teo lá lách, teo tuyến ức giảm tế bào lymphô các tế bào diệt tự nhiên và bạch cầu đa nhân trung tính, giảm sản xuất lymphokin, bao gồm cả IgA, IgM và IgG. Hiện tượng hoạt hóa đại thực bào và hiện tượng thực bào bị suy giảm được nhận thấy ở trẻ bị thiếu kẽm dẫn đến suy giảm khả năng miễn dịch: Nhiễm trùng tái diễn ở đường hô hấp (viêm mũi họng, viêm phế quản tái đi tái lại), viêm đường tiêu hóa, viêm da, bỏng chậm lành [2],[3],[12]. 1.3.4. Vai trò của kẽm đối với hệ thần kinh và giác quan 1.3.4.1. Vai trò kẽm đối với hệ thần kinh Thiếu kẽm trong thời kỳ bào thai sẽ dẫn đến sự biến đổi nguyên phát lẫn thứ phát trong sự phát triển của não, mà sự thay đổi nổi bật nhất là sự khiếm khuyết của ống thần kinh nguyên phát. Tác động gây quái thai do thiếu kẽm có thể bị gán cho sự tổng hợp axit nhân và protein, làm thay đổi chu kỳ tế bào và các phân tử điều hòa hình thái ở trẻ em khi thiếu kẽm gây rối loạn giấc ngủ (trằn trọc khó ngủ, mất ngủ) thức giấc nhiều lần trong đêm, khóc đêm dài. Suy nhược thần kinh (đau đầu, thần kinh dễ bị kích thích, giảm trí nhớ) rối loạn cảm xúc (thờ ơ, lãnh đạm, trầm cảm thay đổi tính tình) suy yếu hoạt động của não, mơ màng chậm chạp, hoang tưởng, mất điều hòa lời nói, rối loạn phát triển tâm thần và vận động [2],[13]. 1.3.4.2. Vai trò của kẽm đối với các giác quan -Vị giác: Giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn, biểu hiện bằng triệu chứng chán ăn kết hợp với sự giảm ăn là những dấu hiệu đầu tiên của thiếu kẽm. Sự giảm mức tiêu thụ thức ăn có lẽ là một đáp ứng nhạy cảm nhất đối với sự giảm cung cấp kẽm trong khẩu phần. Các nghiên cứu cho thấy mất sự thèm ăn có xu hướng là một đặc trưng lâm sàng của tình trạng thiếu kẽm ở trẻ em [3], [15]. 9 - Thị giác: Mô giác mạc là nơi có nồng độ kẽm cao nhất trong cơ thể. Khi bị thiếu kẽm có thể gây ra phù giác mạc và có thể dẫn đến mờ và đục giác mạc. Các vết thương nhỏ ở giác mạc có thể chữa lành hoàn toàn nhưng các vết thương lớn hơn có thể để lại sẹo giác mạc. Viêm giác mạc khô nhẹ cũng có thể xảy ra do thiếu kẽm và đưa đến khô nhuyễn giác mạc. Vitamin A không có hiệu quả điều trị rối loạn này. Sự thiếu kẽm gây tình trạng thiếu vitamin A trong huyết tương. Tại gan, kẽm là yếu tố liên quan đến tổng hợp protein vận chuyển vitamin A. Ngoài ra, kẽm tham gia quá trình nhìn qua tham gia vào hoạt động của tế bào hình que tại võng mạc. Retinal De hydrogenase là enzym phụ thụộc kẽm, hoạt động của enzym này bị giảm khi thiếu kẽm. Vì vậy thiếu kẽm gây tổn thương mắt: Sợ ánh sáng, mất khả năng thích nghi với bóng tối, mù đêm, quáng gà, khô mắt, loét giác mạc... [2],[3],[7],[16]. - Khứu giác: Khi thiếu kẽm, cơ thể giảm khả năng cảm nhận về khứu giác [1],[2]. 1.4. NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU KẼM Các nguyên nhân gây ra thiếu kẽm nặng điển hình là do bệnh rối loạn hấp thụ kẽm di truyền theo tính lặn, còn gọi là bệnh một viêm da đầu chi. Ngoài ra, một số nguyên nhân dẫn đến thiếu kẽm thường do: - Tăng nhu cầu về kẽm nhưng không được đáp ứng: Trẻ sinh ra nhẹ cân, bệnh còi xương, các thời kỳ tăng trưởng nhanh, người lớn trong giai đoạn thai nghén cho con bú, dưỡng bệnh. - Giảm cung cấp hoặc thiếu kẽm trong khẩu phần: Chế độ ăn thiếu cân bằng, thiếu đạm động vật, hoặc kiêng ăn, ăn chay trường, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài. - Bệnh lý đường tiêu hóa hoặc hấp thụ kém: Trong bệnh tiêu chảy mạn tính, viêm ruột, hội chứng ruột ngắn, cắt bỏ ruột non. - Điều trị thiếu sắt kéo dài: Mất kẽm do tiêu chảy cấp, bỏng, gãy xương, 10 hội chứng thận hư, thiếu máu huyết tán, chấn thương, phẫu thụật, dùng lâu dài thuốc lợi tiểu, dẫn lưu hoặc rò rỉ phần ruột trên [2],[3]. 1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA THIẾU KẼM 1.5.1. Thiếu kẽm nhẹ và vừa Thiếu kẽm là kết quả của sự giảm sút của một hay nhiều chức năng sinh học, biểu hiện thiếu kẽm kín đáo nhưng rất đa dạng, các triệu chứng thường gặp, giảm vị giác - không biết đói, rõ nhất bệnh chán ăn tâm thần, giảm khứu giác, chậm lành vết thương, viêm da quanh các lỗ tự nhiên, có sự thay đổi về lông, tóc, có sự biến dạng của móng, quáng gà. Kẽm hoạt động, thờ ơ lãnh đạm, mất điều hòa [2]. 1.5.2. Thiếu kẽm nặng Các trẻ thiếu kẽm nặng có tình trạng chậm tăng trưởng rõ, viêm da với sang thương thường xuất hiện ở mặt duỗi các chi trên và chi dưới, viêm quanh lỗ tự nhiên - chứng lùn, chậm trưởng thành giới tính, thiểu năng sinh dục, bất lực, vô sinh, mất kinh, suy giảm miễn dịch; tổn thương các biểu mô khác viêm lưỡi, loạn dưỡng móng, rụng lông tóc chậm lành vết thương, vết bỏng vết loét do nằm lâu, tổn thương mắt như sợ ánh sáng, mất thích ứng với bóng tối, có thể gây quái thai, rối loạn cảm xúc [4], [10], [19]. 1.6. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 1.6.1. Trên thế giới Müller O, Garenne M. và cộng sự tại Burkina Faso, Tây phi bổ sung 12,5 mg / ngày kẽm sulphate hàng ngày trong vòng 6 tháng cho 685 trẻ từ 631 tháng cho thấy không có sự khác biệt về tăng trưởng ở nhóm bổ sung kẽm so với nhóm chứng [30]. Brown KH, Peerson JM, Rivera J và Allen LH. đã tổng phân tích các nghiên cứu về bổ sung kẽm cho trẻ lứa tuổi tiền học đường cho thấy việc bổ sung kẽm đã có hiệu quả tích cực đến các chỉ số nhân trắc [28]. Nghiên cứu mù đôi có đối chứng tại Ấn Độ về bổ sung kẽm và đồng cho trẻ bị tiêu chảy cấp từ 6-59 tháng cho thấy việc bổ sung này đã làm giảm mức 11 độ trầm trọng và thời gian bị tiêu chảy [32]. Theo báo cáo của Lukacik M. và cộng sự dựa trên nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bổ sung kẽm đã có hiệu quả đến thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài [28]. Một nghiên cứu đa Quốc gia về bổ sung kẽm cho trẻ < 5 tuổi tại các nướcđang phát triển cho thấy bổ sung kẽm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như mức độ nặng của tiêu chảy và viêm phổi cho trẻ [27]. Một nghiên cứu mù đôi có đối chứng ở 2482 trẻ tuổi từ 6-24 tháng tại Ấn Độ cho thấy bổ sung hàng ngày 10mg kẽm trong vòng 4 tháng cho thấy đã làm giảm tỷ lệ trẻ bị bệnh viêm phổi [31]. 1.6.2. Tại Việt nam Chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến hàm lượng kẽm huyết thanh cũng như hiệu quả bổ sung viên kẽm đến tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tiêu chảy ở trẻ em. Tại Thành phố Hồ Chí Minh trong nghiên cứu vai trò của yếu tố vi lượng Kẽm phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em, đem lại cải thiện rõ rệt về tình trạng dinh dưỡng ở nhóm trẻ suy dinh dưỡng (SDD): Tăng đáng kể về trọng lượng lẫn chiều cao tích lũy và trung bình. Bổ sung kẽm làm giảm nhanh tình trạng nôn kéo dài, làm giảm nhanh hồi phục giấc ngủ ở nhóm trẻ rối loạn giấc ngủ [2]. Một công trình khác cũng nghiên cứu thành công về đặc điểm nguyên nhân và bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài ở trẻ em tại thành phố Hồ Chí Minh. Bổ sung kẽm cho trẻ tiêu chảy kéo dài làm tăng kẽm huyết thanh rõ rệt rút ngắn thời gian điều trị, kẽm được bổ sung làm tăng cân nhóm can thiệp có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [19]. Một nghiên cứu thành công của Trương Bá Lưu Đại học y dược Huế, nghiên cứu hàm lượng kẽm huyết thanh ở bệnh viêm phổi trẻ em. Bổ sung kẽm có làm giảm tần suất viêm phổi, có vai trò quan trọng trong điều trị, 12 chăm sóc và giảm thiểu các biến chứng nặng có thể xảy ra trên đối tượng trẻ em [12]. Một nghiên cứu tương tự ở Đại học y dược Huế khảo sát mối liên quan hàm lượng kẽm huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và phản ứng Mantoux ở trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng tái diễn thường gặp, nghiên cứu đưa lại kết quả hàm lượng kẽm huyết thanh càng giảm, tình trạng viêm phổi tái diễn nhiều lần, có biểu hiện viêm phổi nặng lên. Hàm lượng kẽm huyết thanh giảm số ngày và số lần tiêu chảy tăng lên [23]. 13 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG Trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng sống tại địa bàn xã Hương Hồ, huyện Hương Trà, Thành phố Huế trong thời gian nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn trẻ vào nghiên cứu - Trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng. Đánh giá và phân loại suy dinh dưỡng theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới với quần thể tham chiếu NCHS (Nationd center of Heath statistics) [12]. - Trẻ không mắc bệnh bẩm sinh hoặc mãn tính như: tim bẩm sinh, thiếu máu huyết tán, bại não, hội chứng thận hư, hen… - Đối tượng hoàn toàn tự nguyện tham gia chương trình và tuân thủ theo phác đồ nghiên cứu. 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại xã Hương Hồ, huyện Hương Trà, Tỉnh Thừa Thiên Huế, từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng có đối chứng. 2.2.2. Chọn cỡ mẫu: chúng tôi chọn tất cả trẻ bị suy dinh dưỡng tham gia tại điểm giáo dục phục hồi dinh dưỡng (GDPHDD) tại xã Hương Hồ trong thời gian nghiên cứu, đảm bảo đúng theo tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu ở trên. Tổng số trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi là 129 trẻ. 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu Chọn mẫu thụận lợi, đảm bảo các yêu cầu sau : 14 - 2 nhóm trẻ được chọn vào nghiên cứu với số lượng tương đồng cho mỗi nhóm: Nhóm can thiệp kẽm và nhóm đối chứng. - 2 nhóm phải có sự tương đồng ban đầu về giới, mức độ suy dinh dưỡng, độ tuổi. Cụ thể : Dựa vào tình hình địa lý và số lượng trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng của xã Hương Hồ, bộ môn Nhi đã thành lập 6 điểm GDPHDD. Sau khi cân nặng và đo chiều cao của trẻ tại các điểm và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, chúng tôi phân loại trẻ tại 6 điểm GDPHDD ra thành 2 nhóm A và B sao cho 2 nhóm có sự khá tương đồng về tình trạng dinh dưỡng, tuổi và giới. Cụ thể : - Nhóm A gồm 3 điểm GDPHDD : Long Hồ Thượng – Thọ KhươngChầm : gồm 65 trẻ. - Nhóm B gồm : Long Hồ Hạ - Xước Dũ - Ngọc Hồ : gồm 64 trẻ. Sau đó bốc thăm chọn ngẫu nhiên nhóm can thiệp kẽm : trong nghiên cứu này nhóm A được chọn là nhóm can thiệp kẽm. 2.2.4. Các giai đoạn tiến hành 2.2.4.1. Lập phiếu điều tra (phụ lục). 2.2.4.2. Chia nhóm can thiệp: Cách chọn nhóm đã mô tả ở trên để đảm bảo sự ngẫu nhiên nhưng thuận lợi cho sự thu thập mẫu. - Phác đồ can thiệp : + Nhóm đối chứng : Trẻ nhóm này sẽ đến tại các điểm GDPHDD để ăn các bữa ăn mẫu 1 tuần 2 buổi. Không được can thiệp kẽm. + Nhóm can thiệp kẽm: Ngoài 1 tuần 2 buổi đến ăn tại các điểm GDPHDD mỗi trẻ được bổ sung viên kẽm 10mg kẽm nguyên tố/ngày trong thời gian 5 tháng. Loại kẽm được sử dụng: kẽm gluconat (FARZINCOL) do công ty cổ phần dược phẩm dược liệu PHARMEDIC sản xuất. Tại các điểm GDPHDD, các bà mẹ của 2 nhóm đều được tư vấn về chế độ dinh dưỡng cho trẻ tại nhà. 15 2.2.4.3. Thu thập số liệu - Theo dõi về cân nặng và chiều cao hàng tháng: Trẻ của 2 nhóm đều được theo dõi cân nặng và chiều cao mỗi tháng 1 lần tại các điểm GDPHDD. Và được đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau 3 tháng và sau 5 tháng can thiệp + Kỹ thụật đo cân nặng: Dụng cụ: chọn cân Nhơn Hoà có sai số 100g có gắn rổ nhựa hoặc nôi để cho trẻ nằm hoặc ngồi. * Phòng cân: thoáng mát về mùa hè, ấm và kín gió về mùa đông và đảm bảo đủ sáng để xác định cân chính xác. * Vị trí đặt cân: đặt cân nơi bằng phẳng, chắc chắn. * Thao tác: Chỉnh cân về vị trí “0”. Cân trẻ vào buổi chiều trước khi ăn bữa ăn PHDD. Trẻ mặc bộ quần áo mỏng. Đặt trẻ nằm ở trung tâm của cân, tránh nằm lệch qua một bên làm trẻ dễ ngã và làm kết quả cân không chính xác. Ngay khi cân ổn định, đọc và ghi kết quả với đơn vị là kilogam và một số lẻ, ví dụ: 7,3 kg. + Kỹ thụật xác định chiều cao: * Dụng cụ: Dùng thước gỗ đóng sẵn để đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi và thước đo theo chiều thẳng đứng vuông góc với mặt đất nằm ngang để đo cho trẻ > 2 tuổi. * Vị trí đặt thước đo chiều dài: phải đặt thước ở mặt phẳng tốt, vững chắc, rộng để tránh ngã. * Thao tác đo chiều dài: cần phải 2 người hỗ trợ lẫn nhau. Bỏ mũ, tất chân, giày dép của trẻ. Đặt trẻ nằm trên thước. Người thứ nhất giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướng thẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào eke gỗ cố định ở vị trí 0 cm. Người thứ hai giữ thẳng đầu gối trẻ sao cho 2 gót chân sát nhau và dùng eke di động áp sát vào lòng bàn chân trẻ với điều kiện gót chân trẻ áp sát mặt của thước và eke phải vuông góc với trục thước đo. Đọc và ghi kết quả với đơn vị là cm và một số lẻ, ví dụ 67,3 cm [18]. 16 * Thao tác đo chiều cao đứng : Bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, hai tay bỏ thõng theo 2 bên mình. Dùng thước vuông hoặc mảnh gỗ áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo. Đọc và ghi kết quả với đơn vị là cm và một số lẻ. + Phân loại tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Sau khi thu thập các chỉ số nhân trắc (cân nặng và chiều cao) tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ theo chỉ tiêu: cân nặng theo tuổi sau can thiệp 3 tháng và 5 tháng dựa theo phân loại của TCYTTG với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistic) [12]. Dinh dưỡng bình thường: Cân nặng theo tuổi từ - 2SD đến +2SD. Suy dinh dưỡng độ I: Cân nặng theo tuổi từ -3SD đến 0,05 Tổng 65 100,0 64 100,0 Tỷ lệ % 56,3 52,3 60 47,7 43,8 50 40 Nam 30 Nữ 20 10 0 Nhóm can thiệp Nhóm chứng Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới giữa 2 nhóm Nhận xét: Cho thấy không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu. Bảng 3.2. Phân bố về tuổi trung bình và cân nặng trung bình của 2 nhóm trƣớc can thiệp Tuổi trung bình Cân nặng trung bình Nhóm chứng (x±SD) n=64 33,9±10,5 11,3±1,6 Nhóm can thiệp (x±SD) n=65 32,3±12,8 11,1±3,8 p > 0,05 >0,05 19 Nhận xét: Cân nặng trung bình trước can thiệp của 2 nhóm không có sự khác biệt. Bảng 3.3. Phân bố về nghề nghiệp của mẹ giữa 2 nhóm Nghề nghiệp mẹ Nhóm chứng Nhóm can thiệp n=64 n=65 p n % n % Làm ruộng 30 46,9 21 32,3 > 0,05 Buôn bán 16 25,0 14 21,5 > 0,05 Cán bộ 2 3,1 5 7,7 > 0,05 Công nhân 10 15,6 12 18,5 > 0,05 Nội trợ 6 9,4 13 20,0 > 0,05 Tỷ lệ % 50 45 40 35 46.9 nhóm can thiệp Nhóm chứng 32.3 30 25 25 21.5 20 18.5 20 15.6 15 3.1 5 0 9.4 7.7 10 Làm ruộng Buôn bán Cán bộ Công nhân Nội trợ Nghề nghiệp Biểu đồ 3.2. Phân bố về nghề nghiệp của mẹ giữa 2 nhóm Nhận xét: Nghề nghiệp của mẹ chủ yếu là làm ruộng, không có sự khác biệt về nghề nghiệp của mẹ giữa 2 nhóm (p>0,05). 20 Bảng 3.4. Phân bố trình độ văn hóa của bà mẹ Trình độ Nhóm chứng Nhóm can thiệp văn hóa n=64 n=65 p n % n % Tiểu học 14 21,9 32 49,2 < 0,01 THCS 46 71,9 27 41,5 < 0,01 THPT 2 3,1 6 9,2 > 0,05 ĐH và sau ĐH 2 3,1 0 0,0 tổng 64 100 65 100 Tỷ lệ 80 % 71.9 70 60 49.2 50 Nhóm can thiệp 41.5 Nhóm chứng 40 30 21.9 20 9.2 10 0 3.1 Tiểu học THCS THPT 0 3.1 TĐVH >= ĐH Biểu đồ 3.3. Phân bố về trình độ văn hóa của mẹ giữa 2 nhóm Nhận xét: Trình độ văn hóa của các bà mẹ hầu hết tập trung ở THCS, không có sự khác biệt về trình độ văn hóa và PTTH và Đại học (p>0,05). 21 3.2. TÁC ĐỘNG CỦA BỔ SUNG KẼM ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG Bảng 3.5. Phân loại mức độ suy dinh dƣỡng của 2 nhóm trƣớc can thiệp kẽm Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Mức độ n=64 n=65 SDD n % n % >0,05 SDD độ 1 38 59,4 36 55,4 >0,05 SDD độ 2 25 39,1 29 44,6 >0,05 SDD độ 3 1 1,5 0 0 >0,05 TC 64 100 65 100 Nhận xét: Trẻ trong nghiên cứu chủ yếu là ở mức độ suy dinh dưỡng trung bình (độ 1 và độ 2). Không có sự khác biệt về mức độ suy dinh dưỡng ở thời điểm trước can thiệp. Bảng 3.6. Phân loại mức độ suy dinh dƣỡng của 2 nhóm sau can thiệp 3 tháng Nhóm chứng Nhóm can thiệp p Mức độ SDD n % n % Không SDD 8 12,5 10 15,4 >0,05 SDD độ 1 38 59,4 35 53,8 >0,05 SDD độ 2 18 28,1 20 30,8 >0,05 SDD độ 3 0 0 0 0 Tỷ lệ % 59.4 60 Nhóm chứng 53.8 Nhóm can thiệp 50 40 28.1 30.8 30 20 12.5 15.4 10 0 Không SDD SDD độ 1 SDD độ 2 Biểu đồ 3.4. Phân loại mức độ dinh dƣỡng của 2 nhóm sau can thiệp 3 tháng 22 Nhận xét: Sau can thiệp 3 tháng nhóm bổ sung kẽm có 15,4% trẻ hết suy dinh dưỡng, nhóm không can thiệp kẽm có 12,5% trẻ hết SDD. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.7. Phân loại mức độ suy dinh dƣỡng của 2 nhóm sau can thiệp 5 tháng Nhóm chứng Nhóm can thiệp n % n % Không SDD 13 20,3 23 35,4 >0,05 SDD độ 1 39 60,9 32 49,2 >0,05 SDD độ 2 12 18,8 10 15,4 >0,05 SDD độ 3 0 0 0 0 Mức độ SDD Tỷ lệ % 70 Nhóm chứng 60.9 60 p Nhóm can thiệp 49.2 50 35.4 40 30 20.3 18.8 20 15.4 10 0 Không SDD SDD độ 1 SDD độ 2 Biểu đồ 3.5. Phân loại mức độ suy dinh dƣỡng của 2 nhóm sau can thiệp 5 tháng Nhận xét. - Sau can thiệp 5 tháng nhóm bổ sung kẽm có 35,4% trẻ hết suy dinh dưỡng, cao hơn so với nhóm không can thiệp kẽm (20,3%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Cả 2 nhóm đều có sự hồi phục dinh dưỡng: tỷ lệ SDD độ 2 giảm ở cả 2 nhóm. 23 Tăng cân nặng 1 TB 0.9 (kg) 0.9 0.8 0.8 0.7 p>0,05 0.6 0.5 Nhóm chứng 0.4 Nhóm CT 0.3 0.3 0.3 0.2 0.1 Thời gian (tháng 0 3 5 Biểu đồ 3.6. Đánh giá sự tăng cân tích lũy sau 5 tháng can thiệp Tăng chiều caoTB 8 (cm) 7 6.8 6 5 5 4 3 2 p0,05 Nhận xét: Nhóm chứng có 35% trẻ bị tiêu chảy ≥ 2 lần trong 5 tháng trong khi nhóm bổ sung kẽm chỉ có 6,7% trẻ. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.3.2. Tác động của bổ sung kẽm đến tình trạng mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Bảng 3.11. Số đợt NKHH trung bình của 2 nhóm trong 5 tháng can thiệp Số đợt NKHH trung bình/ 5 tháng p Nhóm chứng Nhóm can thiệp 1,8±0,7 1,4±0,6 0,05 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tần suất NKHH giữa 2 nhóm. 26 Chƣơng 4 BÀN LUẬN Qua theo dõi tình hình suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng. Ở 65 trẻ được can thiệp kẽm và 64 trẻ nhóm đối chứng, chúng tôi có một số nhận xét. 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu đã được lựa chọn vào can thiệp có sự tương đồng về giới và cân nặng trước khi can thiệp kẽm giữa 2 nhóm. Trong 65 trẻ can thiệp (34 nam và 31 nữ) và nhóm trẻ đối chứng có (28 nam và 36 nữ). Cân nặng trung bình của nhóm chứng trước can thiệp 11,3 1,6 kg và nhóm can thiệp 32,3 12,8 tháng. (bảng 3.1 và 3.2) Kết quả này cho thấy cân nặng trung bình về số tháng tuổi của trẻ không chênh lệch ngay từ lúc đầu đưa vào nghiên cứu. - Các bà mẹ và các con được chọn trong 2 nhóm có tương đồng về điều kiện sinh hoạt, hoàn cảnh kinh tế của gia đình. - Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về nghề nghiệp của mẹ (bảng 3.3). - Trình độ văn hoá của 2 nhóm tập trung chủ yếu ở THCS (bảng 3.4) qua bảng này cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng về trình độ THPT trở lên sau đại học. Như vậy kết quả giữa hai nhóm đã có sự tương đồng về giới, về điều kiện sinh hoạt, hoàn cảnh kinh tế, trình độ văn hoá của bà mẹ, tình trạng cân nặng và tháng tuổi tương ứng nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu – kết quả có được của hai nhóm có giá trị thống kê. 27 4.2. TÁC ĐỘNG CỦA BỔ SUNG KẼM ĐẾN TÌNH TRẠNG SUY DINH DƢỠNG Mức độ suy dinh dưỡng của 2 nhóm trước can thiệp kẽm chủ yếu là ở mức độ suy dinh dưỡng trung bình (độ 1 và độ 2). Không có sự khác biệt về mức độ suy dinh dưỡng ở thời điểm trước can thiệp. 4.2.1. Hiệu quả của bổ sung kẽm lên sự phục hồi dinh dƣỡng Bổ sung kẽm giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng suy dinh dưỡng trung bình và nhẹ, có tình trạng chán ăn và giảm ăn kéo dài ưu thế hơn kẽm so với các trẻ có cùng độ tuổi không được bổ sung kẽm (xem bảng 3.6). Kết quả này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu bổ sung kẽm cho trẻ em SDD ở các nước đang phát triển của tác giả trước đó [2], [3]. * Khi quan sát mức độ gia tăng thể trọng do bổ sung kẽm theo thời gian, chúng tôi ghi nhận rằng ngay trong tháng đầu tiên, hầu hết các đối tượng đều có mức độ tăng bù cân vượt trội rất rõ rệt. Sau tháng thứ hai, tốc độ tăng cân chậm lại nhưng mức độ tiêu thụ năng lượng vẫn không giảm sút. Đến tháng thứ ba, tốc độ gia tăng trở lại nhưng kém hơn tháng đầu tiên. Điều này thể hiện sự tăng cân bù xảy ra rất mạnh ngay trong giai đoạn đầu của bổ sung kẽm ở đối tượng SDD, đáp ứng tốt cho việc phục hồi nhanh chóng tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng này. Hiện tượng này cũng xảy ra một cách tương tự ở nhóm chứng nhưng mức độ thấp hơn rõ rệt qua bảng 3.6 sau khi can thiệp kẽm có 15,4% trẻ hết suy dinh dưỡng ở nhóm can thiệp. Hầu hết các tác giả đều nhận thấy có sự tăng trưởng bù về mặt thể trọng của trẻ SDD khi được bổ sung kẽm [3],[5],[7]. * Mức độ gia tăng chiều cao có sự khác biệt có ý nghĩa rõ rệt của nhóm Kẽm so với nhóm chứng, phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Xuân Ninh [14]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Danh [3]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác, mức gia tăng chiều cao chưa thể 28 hiện rõ sự khác biệt so với nhóm chứng trong tháng đầu tiên. Bên cạnh được bổ sung kẽm, được tư vấn về chế độ ăn uống thêm sắt vitamin A và đa sinh tố. Các yếu tố này góp phần thúc đẩy quá trình tăng trưởng xảy ra mạnh hơn. Hơn nữa đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng chán ăn, suy giảm tiêu thụ năng lượng. Tuy vậy, để đi đến khẳng định tính chất này chúng tôi nhận thấy cần có các nghiên cứu kiểm chứng cho từng độ tuổi với số mẫu lớn hơn. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đi sâu phân tích về mức độ phục hồi theo hàm lượng kẽm huyết thanh lúc khởi đầu cho thấy ở đối tượng không được bổ sung kẽm nên tạo ra một khoảng cách khác biệt khó san bằng, về mức độ hồi phục thể trọng và chiều cao tích luỹ theo thời gian so với mức hồi phục vượt trội của đối tượng được bổ sung kẽm có hàm lượng kẽm huyết thanh cao hơn giới hạn bình thường. Kết quả khảo sát theo cách này càng chứng tỏ, thiếu kẽm là một yếu tố đóng vai trò quan trọng trong căn nguyên gây ra tình trạng hạn chế tầm vóc của trẻ em ở nước ta hiện nay, và việc bổ sung kẽm sớm ngay trong giai đoạn đầu của SDD sẽ có một tác động tích cực trong việc ngăn chặn sự hạn chế này (xem biểu đồ 3 và bảng 3.7). Kết quả nghiên cứu dài ngày sau 5 tháng can thiệp kẽm, ở nhóm can thiệp có 35,4% trẻ hết suy dinh dưỡng cao hơn nhóm không can thiệp 20,3% - qua kết quả tỉ lệ SDD độ 2 giảm cả hai nhóm. Chứng tỏ trạng thái đầy đủ và ổn định của kẽm trong cơ thể có ảnh hưởng rất mạnh mẽ lên sự tăng trưởng cũng như việc phục hồi dinh dưỡng cho đối tượng và cũng gợi ra rằng liều kẽm bổ sung trên kết hợp với nguồn kẽm cung cấp từ thức ăn có lẽ là chưa đủ ngưỡng để tạo nên một sự đáp ứng tối ưu về khả năng phục hồi cho đối tượng có hàm lượng kẽm huyết thanh thấp. Sự khó hồi phục này càng minh chứng cho luận điểm về sự thích nghi bất lợi của cơ thể đối với tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, làm hạn chế sự phục hồi ở các trẻ có tình 29 trạng suy giảm tiêu thụ năng lượng kéo dài SDD như đã đề cập. Mặt khác, xét về yếu tố thời gian 5 tháng cho một liều trình bổ sung vi chất, có lẽ chưa đầy đủ cho đối tượng suy dinh dưỡng, vốn đã bị thiếu hụt đa chất mạn tính. Do tình trạng thiếu năng lượng và thiếu đa chất ở đối tượng suy dinh dưỡng nên các công trình bổ sung protein và chất béo [15], bổ sung vitamin A [11] cho đối tượng này cũng có kết quả tốt. Tuy nhiên phải nhìn nhận rằng, mức độ phục hồi cũng rất khiêm tốn của nhóm chứng so với sự phục hồi nhanh chóng vượt trội của đối tượng này khi được bổ sung thêm kẽm. Các kết quả trên càng chứng tỏ cho tính ưu thế về tác động phục hồi của bổ sung kẽm đối với kết hợp sắt và vitamin A ở trẻ SDD, nhất là tình trạng suy giảm mức tiêu thụ năng lượng và rối loạn tiêu hoá đi kèm.Tuy vậy, không phải liều lượng nào, đối tượng nào bổ sung kẽm cũng đem lại kết quả mong muốn. Hemalatha và cộng sự bổ sung kẽm dưới dạng sulfat cho trẻ con suy dinh dưỡng nặng với liều 40mg kẽm/trẻ/ngày chỉ làm phục hồi làm lượng kẽm huyết thanh, nhưng không cho kết quả tốt hơn .... về mặt phục hồi thể trọng [26]. Điều này có lẽ có sự hạn chế bổ sung kẽm đơn thuần ở đối tượng SDD thiếu đa chất. Mặt khác các công trình bổ sung kẽm kể trên cũng cho thấy, kẽm với liều bổ sung có một vai trò nhất định trong việc điều hoà sự tăng trưởng của các mô theo hướng cân bằng trong giới hạn sinh lý như kích thích sự phục hồi của các mô đang trong tình trạng chậm tăng trưởng, do thiếu hụt dinh dưỡng, còn ở các mô đã phục hồi và ổn định về tốc độ tăng trưởng thì không thấy có tác động rõ rệt [3]. Cơ chế tác động của bổ sung kẽm lên sự khôi phục tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ của trẻ là một quá trình phức tạp, mà các kết quả nghiên cứu cho thấy kẽm có thể dự phần tác động một cách đồng bộ lên nhiều khâu quan trọng trong vòng xoắn bệnh lý gây ra SDD như sau: ngoài cơ chế tác động làm khôi phục các enzym chuyển hoá phụ thuộc kẽm quan trọng, nhất là các enzym tổng hợp protein và khôi phục các hormon kích thích sự tăng 30 trưởng như đã đề cập. [2],[3],[14]. Bổ sung kẽm còn làm giảm tổn phí năng lượng cho sự tăng trưởng và đặc biệt làm giảm tần suất mắc bệnh nhiễm trùng [12], [14], [19],[23], qua tác động làm khôi phục khả năng phòng vệ miễn dịch của cơ thể vốn bị suy yếu do suy dinh dưỡng [13], [17], [25]. 4.3. TÁC ĐỘNG CỦA BỔ SUNG KẼM ĐẾN TÌNH TRẠNG MẮC BỆNH NHIỄM KHUẨN 4.3.1. Vai trò của bổ sung kẽm đối với bệnh tiêu chảy Qua theo dõi tình trạng mắc bệnh tiêu chảy của 2 nhóm trong thời gian 5 tháng đã cho kết quả như sau: - Về tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy: ở nhóm có can thiệp tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy 15/65 chiếm 23,1%, nhóm chứng có 14/64 chiếm 21,9%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ trẻ tiêu chảy giữa 2 nhóm (p>0,05). Kết quả nghiên cứu này chỉ ra rằng bổ sung kẽm nguyên tố cho trẻ con tiêu chảy nói chung không giảm tỉ lệ và thời gian điều trị khi so với nhóm chứng không có bổ sung kẽm, dù rằng bổ sung kẽm làm tăng kẽm huyết thanh đáng kể so với nhóm chứng. Tuy nhiên số đợt tiêu chảy trung bình của 2 nhóm trong 5 tháng can thiệp có sự khác biệt và ý nghĩa thống kê ở nhóm chứng 1,50,5 và ở nhóm can thiệp 1,10,4 (p[...]... năng phòng vệ miễn dịch của cơ thể vốn bị suy yếu do suy dinh dưỡng [13], [17], [ 25] 4.3 TÁC ĐỘNG CỦA BỔ SUNG KẼM ĐẾN TÌNH TRẠNG MẮC BỆNH NHIỄM KHUẨN 4.3.1 Vai trò của bổ sung kẽm đối với bệnh tiêu chảy Qua theo dõi tình trạng mắc bệnh tiêu chảy của 2 nhóm trong thời gian 5 tháng đã cho kết quả như sau: - Về tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy: ở nhóm có can thiệp tỉ lệ mắc bệnh tiêu chảy 15/ 65 chiếm 23,1%, nhóm... mức độ suy dinh dưỡng, độ tuổi Cụ thể : Dựa vào tình hình địa lý và số lượng trẻ < 5 tuổi bị suy dinh dưỡng của xã Hương Hồ, bộ môn Nhi đã thành lập 6 điểm GDPHDD Sau khi cân nặng và đo chiều cao của trẻ tại các điểm và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ, chúng tôi phân loại trẻ tại 6 điểm GDPHDD ra thành 2 nhóm A và B sao cho 2 nhóm có sự khá tương đồng về tình trạng dinh dưỡng, tuổi và giới Cụ... mắc bệnh cũng như mức độ nặng của tiêu chảy và viêm phổi cho trẻ [27] Một nghiên cứu mù đôi có đối chứng ở 2482 trẻ tuổi từ 6-24 tháng tại Ấn Độ cho thấy bổ sung hàng ngày 10mg kẽm trong vòng 4 tháng cho thấy đã làm giảm tỷ lệ trẻ bị bệnh viêm phổi [31] 1.6.2 Tại Việt nam Chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến hàm lượng kẽm huyết thanh cũng như hiệu quả bổ sung viên kẽm đến tình trạng dinh dưỡng và mắc bệnh. .. nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại xã Hương Hồ, huyện Hương Trà, Tỉnh Thừa Thiên Huế, từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng có đối chứng 2.2.2 Chọn cỡ mẫu: chúng tôi chọn tất cả trẻ bị suy dinh dưỡng tham gia tại điểm giáo dục phục hồi dinh dưỡng. .. 6 -59 tháng cho thấy việc bổ sung này đã làm giảm mức 11 độ trầm trọng và thời gian bị tiêu chảy [32] Theo báo cáo của Lukacik M và cộng sự dựa trên nhiều nghiên cứu cũng cho thấy bổ sung kẽm đã có hiệu quả đến thời gian và mức độ nặng của tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài [28] Một nghiên cứu đa Quốc gia về bổ sung kẽm cho trẻ < 5 tuổi tại các nướcđang phát triển cho thấy bổ sung kẽm làm giảm tỷ lệ mắc. .. thiệp kẽm chủ yếu là ở mức độ suy dinh dưỡng trung bình (độ 1 và độ 2) Không có sự khác biệt về mức độ suy dinh dưỡng ở thời điểm trước can thiệp 4.2.1 Hiệu quả của bổ sung kẽm lên sự phục hồi dinh dƣỡng Bổ sung kẽm giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng suy dinh dưỡng trung bình và nhẹ, có tình trạng chán ăn và giảm ăn kéo dài ưu thế hơn kẽm so với các trẻ có cùng độ tuổi không được bổ sung kẽm. .. Cân nặng theo tuổi dưới -4SD - Theo dõi tình hình mắc bệnh ỉa chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp hàng tuần: hàng tuần điều tra viên đến tại các điểm GDPHDD để ghi nhận tình trạng mắc bệnh của trẻ và theo dõi tiến triển của bệnh Nếu trẻ không đến tại các điểm GDPHDD, điều tra viên sẽ đến tại nhà để khám và đánh giá tình trạng bệnh + Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chảy: Theo hướng dẫn phân loại của chương trình... sung kẽm có sự tăng chiều cao nhiều hơn so với nhóm chứng sau 5 tháng can thiệp kẽm (p 0, 05 NKHHC 30 (46,9%) 17 (26,2%) < 0, 05 6 (9,4%) 0 (0,0) Bệnh TC + NKKHH p Nhận xét: - Tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy. .. nghiên cứu đưa lại kết quả hàm lượng kẽm huyết thanh càng giảm, tình trạng viêm phổi tái diễn nhiều lần, có biểu hiện viêm phổi nặng lên Hàm lượng kẽm huyết thanh giảm số ngày và số lần tiêu chảy tăng lên [23] 13 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG Trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng sống tại địa bàn xã Hương Hồ, huyện Hương Trà, Thành phố Huế trong thời gian nghiên cứu 2.1.1 Tiêu. .. hấp cấp, tiêu chảy của trẻ dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng Ở 65 trẻ được can thiệp kẽm và 64 trẻ nhóm đối chứng, chúng tôi có một số nhận xét 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu đã được lựa chọn vào can thiệp có sự tương đồng về giới và cân nặng trước khi can thiệp kẽm giữa 2 nhóm Trong 65 trẻ can thiệp (34 nam và 31 nữ) và nhóm trẻ đối chứng có (28 nam và 36 nữ) Cân nặng trung bình của nhóm ... thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ? Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tác động bổ sung viên kẽm đến tình trạng dinh dưỡng mắc bệnh viêm phổi, tiêu chảy trẻ < tuổi bị suy dinh dưỡng xã Hương. .. Hương Hồ huyện Hương Trà tỉnh Thừa Thiên Huế nhằm vào mục tiêu sau: Đánh giá cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ suy dinh dưỡng bổ sung kẽm Đánh giá hiệu bổ sung kẽm đến tình trạng mắc bệnh nhiễm... NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG Trẻ tuổi bị suy dinh dưỡng sống địa bàn xã Hương Hồ, huyện Hương Trà, Thành phố Huế thời gian nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn trẻ vào nghiên cứu - Trẻ tuổi bị suy dinh dưỡng