Góp phần nghiên cứu sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim mạch tại bệnh viện việt đức

Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp kháng sin

MẠCH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT - ĐỨC• • • • •

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)

Giáo viên hướng dẫn: / (Bùi <ĩ)ứe.áLăp,

& ồi x in eh â tt thành, bàụ tỏ lồ ttợ b u i ổn iíĩií iắ e tớ i:

- Ỡ M (Bùi ^Đứe Mập - môn (Dưtte j£ẵm Sàng inứtUỊ fỊ)ại họe

(ễi'utg, tờ ìu t th ê eáe thầụ eỗ- hề m ỗti (Dtíổe ẨUĩnt Sàng,, (Ban ạ iá m itíứ‘f

^pitènạ Uê hơiioh tắng hđp,, eáe 4ịiú fr ití, (Báe Aif kụ thuâl ũiêtt Uhtìa (Ị)i iìn h bềnh úiỀn (Ị)ỈỀt - <ĩ)ứe íùi @ííti thÂụ í‘ở QỈáở, ẹdiòềtq, ĩtàữ tao- vtứtng (Đcịì họe rDiỉtí<> '3ÙỈI Q lội đã tậ n tìn h giú p, ĩtỡ tô i tr&nty q u á trìn h th ự e hiên đề tài nà ụ.

'3ÙỈL Qlộif tháng, 5 năm 2003

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Mở đầu 3

1.2 Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn 4

1.3 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn vết mổ và cơ sở của việc sử dụng kháng sinh dự p h ò n g 6

1.4 Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật .7

1.4.1 Thời điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc .7

1.4.2 Lựa chọn kháng sinh làm KSDP phẫu th u ật 9

1.4.3 Độ dài của đợt điều t r ị 14

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu .15

2.2 Phương pháp nghiên cứ u 15

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .18

3.1.1 Phân loại bệrlinhân theo giói tính .18

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo thể loại phẫu thuật 19

3.1.3 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo lứa tu ổ i 20

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo loại hình phẫu th u ật 21

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 22

3.2.1 Hiệu quả điều trị sau mổ của phác đồ KSDP cefazolin 22

3.2.2 Thời gian sử dụng kháng sinh cefazolin 31

3.2.3 Đánh giá độ an toàn của phác đồ KSDP cefazolin 32

3.2.4 Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KSDP cefazolin 34

PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỂ

Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một tai biến lớn trong ngoại khoa, và đang là vấn đề được quan tâm hiện nay trong các ca phẫu thuật, đặc biệt là các ca phẫu thuật có khả năng nhiễm khuẩn cao Trước kia do thực tế chưa được quan tâm đúng mức nên các ca phẫu thuật thường phải điều trị dài ngày và chi phí rất tốn kém Ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và phương pháp kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt ở các trung tâm phẫu thuật lớn, làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ đe doạ tính mạng và chi phí điều trị cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Từ những năm 60 của thế kỷ XX và nhất là những năm gần đây, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc không sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch đã được công bố trên nhiều tạp chí khoa học trong và ngoài nước, sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng, ngoài việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ còn góp phần làm giảm chi phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn Với ưu thế đó việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật được áp dụng rộng rãi và ngày

càng tăng trên thế giới Hiện nay ở Pháp và một số nước Châu Âu hàng năm

số ca phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm 1/3 trường hợp có điều

trị kháng sinh Ngay cả Việt Nam ở một số bệnh viện trung ương đã có nhiều

công trình nghiên cứu và nhiều báo cáo khoa học về phẫu thuật sử dụng kháng sinh dự phòng trong đó bệnh viện Việt - Đức là một trong những cơ sở đầu tiên áp dụng

1

Xuất phát từ thực tế đó, để tiếp tục nghiên cứu về sử dụng kháng sinh

dự phòng trong ngoại khoa, đặc biệt là trong phẫu thuật tim mạch tại bệnh

viện Việt - Đức, góp phần sử dụng kháng sinh an toàn - hợp lý - hiệu quả và kinh tế.

Chúng tồi thực hiện đề tài: “Góp phần nghiên cứu sử dụng cefazolin

làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim tại bệnh viện Việt - Đức”.

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 - MỞ ĐẦU

Mặc dù đã qua bảy thập kỷ sử dụng kháng sinh, kể từ khi Flemming phát hiện ra penicillin (1928), Domagk phát hiện ra sulfamid (1935) các bệnh nhiễm khuẩn vẫn còn là nguyên nhân chính gây ra ốm đau và tử vong trên toàn thế giới Điều đó chủ yếu là do các yếu tố xã hội và kinh tế, bao gồm cả sự nghèo nàn và những chủ quan của con người, đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh Vấn

đề đó đặt ra cho con người tìm ra biện pháp nhằm giảm bớt hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn, tăng hiệu quả điều trị các bệnh do chủng vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đã ra đời Nhưng mãi tới năm

1967 dựa trên lý thuyết và thực nghiệm của Miles và Bruke, các phác đồ về kháng sinh dự phòng mới được đề ra và chứng tỏ hiệu quả của nó Theo nghiên cứu của Miles và Bruke trên thực nghiệm, dùng kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm 50% nguy cơ gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật Trên lâm sàng các tác giả đã nhận thấy dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật với một liều dùng duy nhất trước phẫu thuật và nhắc lại trong vòng 24 giờ hoặc 48 giờ sau phẫu thuật cho kết quả tốt hơn là dùng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật và tiếp tục kéo dài nhiều ngày [2;23]

Tuy nhiên, quyết định sử dụng kháng sinh dự phòng lại dựa trên nhiều yếu tố đảm bảo tính đồng bộ mới đem lại hiệu quả cao được [13;26] :

+ Môi trường thực hiện phẫu thuật đảm bảo hoàn toàn vô khuẩn.

+ Chọn thuốc kháng sinh phù hợp với đối tượng phẫu thuật.

Ngoài ra các yếu tố khác cũng làm ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật như: Mổ cấp cứu có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

3

cao hơn là mổ phiên, thòi gian tiến hành phẫu thuật càng dài nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật càng cao, tuổi càng lớn và càng ít tuổi thì tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với trung tuổi, các loại phẫu thuật khác nhau có tỷ lệ nhiễm khuẩn khác nhau

Dựa trên nguy cơ có thể gây nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, năm 1955 Altemeier đã phân ra 4 loại phẫu thuật [22]:

Loại 1: Phẫu thuật sạch (Clean Surgery)

Là những phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện tối ưu, vị trí tổn thương kín, không lưu thông với các hốc tự nhiên của cơ thể, da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, quy trình vô khuẩn và mổ tốt

Bao gồm: + Phẫu thuật tim mạch

* Thay van tim: Van hai lá, van động mạch chủ

* Sửa các dị tật Tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất

* Phẫu thuật mạch vành và các bệnh lý khác: Bắc cầu động mạch vành, cắt ống động mạch, bắc cầu động mạch chủ - động mạch phổi

Vi khuẩn thường gặp: Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Eschenichia coli, vi khuẩn Gr(-) ưa khí

Kháng sinh chọn: Cefazolin hoặc cefuroxime.

Liều dùng/Thời gian dùng: 1 gam cefazolin IV hoặc 750mg

cefuroxime IV, 30-45 phút trước khi rạch dao; Liều tiếp theo dùng cách liều thứ nhất 6-8 giờ

+ Phẫu thuật chỉnh hình.

+ Phẫu thuật thần kinh.

Loại 2: Phẫu thuật sạch bị nhiễm (Clean contaminate surgery)

Là các phẫu thuật da còn nguyện vẹn, có liên quan đến hệ tiêu hoá, hệ

hô hấp, hệ tiết niệu, hệ sinh dục nhưng chưa có nhiễm khuẩn, điều kiện vô khuẩn tương đối

Bao gồm: + Phẫu thuật đầu, cổ và lồng ngực.

+ Phẫu thuật dạ dày - tá tràng.

Loại 3: Phẫu thuật bị nhiễm khuẩn (Contaminated surgery)

Là những phẫu thuật vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn,

đã có biểu hiện nhiễm khuẩn của phẫu thuật liên quan đến các cơ quan có khả năng nhiễm khuẩn cao: Tiết niệu, tiêu hoá, đường mật đã bị nhiễm

Bao gồm: + M ổ đường mật hoặc tiết niệu, sinh dục khi đã có nhiễm khuẩn.

+ Bỏng, mất da diện rộng.

Loại 4: Phẫu thuật bẩn ( Dirtyỉ or Infected surgery)

Là những phẫu thuật vết thương do chấn thương trên 4 giờ, phủ tạng rỗng, vết thương có dị vật, mô hoại tử, tức là các loại phẫu thuật nhiễm khuẩn nặng

Bao gồm: + Phẫu thuật tạng vỡ, thủng hoặc hoại thư

+ Sang chấn xương và mô mềm hở.

Với cách phân loại này của Altemeier có ý nghĩa rất to lớn trong điều trị:

- Lựa chọn phác đồ KSDP hợp lý cho từng loại phẫu thuật

- Tiên lượng kết quả điều trị lâm sàng

5

1.3 - SINH BỆNH HỌC NHIEM KH ư ẨN VÊT M ổ VÀ c ơ SỞ CỦA VIỆC

Khi đóng vết thương, vi khuẩn được khu trú tại chỗ do sự đông máu cục bộ trong lòng mạch và cơ thể viêm sớm, nhờ vậy mà vi khuẩn tránh được sự tấn công của hệ thống miễn dịch và các tác nhân kháng khuẩn Điều đó giải thích vì sao cho kháng sinh điều trị sau phẫu thuật ít có hiệu quả [23;26]

Phương pháp dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật được sử dụng hợp lý và có khoa học đã được Mile và Bruke thiết lập năm 1967,

cụ thể cho kháng sinh trước phẫu thuật tại thời điểm thích hợp để kháng sinh thẩm thấu tới tổ chức đạt đủ nồng độ có hiệu lực kháng khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật Như vậy vết thương đã được bảo vệ khỏi sự nhiễm khuẩn trong khi hệ thống bảo vệ của cơ thể chưa kịp đáp ứng có hiệu quả, thời gian đó gọi là giai đoạn mẫn cảm (giai đoạn dễ bị nhiễm khuẩn) Dự phòng nhiễm khuẩn có hiệu quả chỉ khi cho kháng sinh trước mổ tại thời điểm thích hợp chứ không phải bắt đầu khi đã phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật và kéo dài nhiều ngày [23;26].Các liều kháng sinh dự phòng tiếp tục được dùng sau phẫu thuật nhằm ngăn chặn nguy cơ nhiễm khuẩn trong phòng hậu phẫu và phòng điều trị Tuy nhiên chỉ dùng kháng sinh dự phòng đến khi rút bỏ hết các ống thông, vết mổ khô và không còn biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc có thể sử dụng kéo dài 48 giờ Khoảng cách đưa các liều phụ thuộc vào thời gian bán thải T1/2 của thuốc làm kháng sinh dự phòng và nồng độ tối thiểu có tác dụng của thuốc [3;9;12;23]

Kháng sinh Điều trị

Giải phóng các yếu

tố gây viêm:

Histamin, PG, bradikinin

Hình 1: Mô hình sinh bệnh học và việc sử dụng KSDP

1.4 - MỘT SỐ NGUYÊN TẮC sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Dự PHÒNG

NHIỄM KHUẨN TRONG PHAU t h u ậ t [2;27].

* Thời điểm đưa thuốc: Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao,

nhưng không quá sớm hơn 1 giờ so vói thời điểm mổ Thông thường đưa thuốc trước lúc rạch dao 10-30 phút (lúc khỏi mê) nếu dùng tiêm tĩnh mạch

* Chọn kháng sinh :

Phải chọn các kháng sinh với mục đích dự phòng đạt đủ các tiêu chuẩn :+ Phổ rộng, có tác dụng lên tất cả tác nhân (vi khuẩn) gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó

+ Thời gian bán thải T1/2 không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc

+ Chọn loại kháng sinh có khả năng khuyếch tán tốt vào vùng phẫu thuật.+ Nếu có thể thì chọn loại rẻ nhất nhưng đạt đủ các tiêu chuẩn trên

* Độ dài đợt điều trị: Không kéo dài quá 24 giờ hoặc 48 giờ sau mổ, tuy

nhiên trong phẫu thuật tim mạch có thể cho phép dùng tiếp kháng sinh dự phòng đến khi rút bỏ được các ống thông (ngực, bụng, ven), vết mổ khô và không còn biểu hiện nhiễm khuẩn nào Còn trong đa số trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ

1.4.1 Thòi điểm đưa thuốc và đường đưa thuốc

1.4.1.1, Chọn thời điểm đưa thuốc[25].

Theo nghiên cứu của C.Martin [25] thòi điểm đưa thuốc vào cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Thông thường đưa thuốc vào lúc tiền mê là hiệu quả nhất (nếu chọn đường tiêm tĩnh mạch), có thể đưa thuốc trước lúc gây mê (không quá sớm hơn 1 giờ) nếu chọn đường tiêm bắp

Kết quả nghiên cứu của C.Martin [25] chỉ ra rằng nếu chọn đường tiêm

tĩnh mạch, sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim

mạch, nên chọn thời điểm đưa thuốc vào lúc tiền mê thì tỷ lệ nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật là thấp nhất.

90%

Thời điểm gây mê

Hình 2: Thòi điểm đưa thuốc so với thời điểm phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn

sau phẫu thuật.

I.4.I.2 Chọn đường đưa thuốc [2;3;14].

Đối với cefazolin có thể đưa thuốc theo đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp nhưng đường tĩnh mạch khuyến khích hơn cả.

- Tiêm tình mạch: Tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê đặc biệt trong phẫu

thuật tim mạch, tuy nhiên có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng nửa giờ đến một giờ nếu phải truyền tĩnh mạch ngắn Thông thường dùng đường tiêm tĩnh mạch vì nồng độ Cmax của thuốc trong máu đạt nhanh hơn và cao hơn

- Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức

thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm để thuốc đạt đến Cmax cũng chậm hơn Do vậy tiêm bắp trong phẫu thuật tim mạch hiện nay ít sử dụng

Bảng 1: So sánh nồng độ cefazolin trong huyết tương theo đường đưa thuốc

- 8

-N h ậ n xét: Từ bảng trên ta thấy Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm tĩnh mạch là 188,4 |ig/ml sau 5 phút, còn Cmax của cefazolin khi sử dụng tiêm bắp là 63,8 |ig/ml sau 1 giờ Điều này cho thấy việc sử dụng cefazolin làm

kháng sinh dự phòng nên chọn đường tiêm tĩnh mạch vì đạt nồng độ Cmax nhanh hơn và nồng độ Cmax đạt cao hơn

1.4.2 Lựa chọn kháng sinh ỉàm KSDP phẫu thuật.

* Theo hiệp hội tim mạch mỹ AHA(American Heart Assosiation) năm 2001:

Lựa chọn kháng sinh làm KSDP dựa vào các chỉ tiêu sau [9;27]:

1 Tính mẫn cảm: Trước khi phẫu thuật nếu chọn sử dụng KSDP cần phải

làm test kiểm tra tính mẫn cảm của thuốc đối vói cơ thể bệnh nhân Trong trường hợp có biểu hiện dị ứng cần thay thế nhóm kháng sinh khác nhưng nguyên tắc chung vẫn phải thử tính mẫn cảm của thuốc đó

2 Phổ tác dụng của kháng sinh: Bao trùm nên tất cả các vi khuẩn

thường gặp trong phẫu thuật đó

3 Phổ kháng khuẩn của kháng sinh: Đối với các vi khuẩn thường gặp

trong phẫu thuật đó là cao nhất

4 Khả năng phân bố của kháng sinh: Đến các vùng cần phẫu thuật lớn

nhất

5 Có thời gian bán thải Tlà- Không quá ngắn, để hạn chế việc đưa thuốc

nhiều lần gây đau, lo lắng cho bệnh nhân

6 Tác dụng không mong muốn: Tỷ lệ tác dụng không mong muốn của

thuốc phải thấp nhất, giảm bớt những tác dụng có hại cho bệnh nhân

7 Tương tác và tương kị của thuốc: Phải khắc phục được những tương

tác và tương kị đối với các thuốc thường dùng trong khoa tim mạch

8 Tính kinh tế: Nên chọn các kháng sinh thoả mãn các tiêu chuẩn trên

nhưng giá thành thấp nhất

Trên thực tế khó có thể tìm được thuốc nào đáp ứng hoàn hảo cả 8 tiêu chuẩn trên Tuy nhiên tuỳ theo từng nước, từng vùng, từng bệnh viện, từng khoa, người ta lựa chọn thuốc theo phương thức sử dụng kháng sinh dự phòng

để đạt được hiệu quả cao nhất, an toàn nhất và kinh tế nhất

* Tại khoa tim mạch bệnh viện Việt-Đức chọn cefazolin làm kháng sinh dự

phòng vì có các ưu điểm sau:

1 Phô tác dụng [3;4;12]:

Vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật

tim mạch Độ nhạy cảm cefazottn Tỷ lệ gặp trong mổ tim mạch

Trong đó: +++: Độ nhậy cảm lớn hoặc hay gặp nhất trong phẫu thuật

++: Độ nhậy cảm trung bình hoặc thường gặp

+: Độ nhậy cảm kém hoặc ít gặp nhất

N hận xét: Tất cả các chủng vi khuẩn dễ nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim

mạch (chủ yếu vi khuẩn Gr(+)) đều nằm trong phổ tác dụng và rất nhậy cảm

với cefazolin Khác vói thế hệ 3 phổ tác dụng trên vi khuẩn Gr(-) là chủ yếu.

10

2 Tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazottn

* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tim mạch với cefazolin ở các bệnh viện ở Việt Nam năm 2002

Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh hiện nay ở nước ta

của tác giả Nguyễn Hữu Hồng và Lê Đăng Hà - Ban Tư Vấn sử dụng kháng sinh - Bộ Y Tế như sau [5; 10]:

Bảng 2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

thường gặp trong phẫu thuật tim mạch ở bệnh viện Việt Nam năm 2002

KHÁNG SINH THƯỜNG

CHON TRONG PHẪU

THUẬT TIM MẠCH

SL mẫu T ỷ l ệ % SL mẫu T ỷ l ệ % SL mẫu T ỷ l ệ %

METRONIDAZOL 123 34,5 243 45,6 2 8 7 83,9

CEFRADIN 2 3 5 2 6 , 8 1 4 7 32,4 2 3 4 41,2

CEFUROXIM 1 2 4 3 9 ,7 245 2 3 ,5 128 38,1 CEFOTAXIN\ 2 3 4 2 4 ,6 2 3 4 31,2 188 2 1 ,7

NHẢN XÉT:

Hiện nay tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao

phần lớn do dùng thuốc tràn lan gây tình trạng nhờn thuốc, quen thuốc Theo thống kê của Ban tư vấn kháng sinh Bộ Y Tế, tỷ lệ kháng kháng sinh của

cefazolin đối với một số chủng như: Staphylococcus aureus là: 29,4%,

Staphylococcus epidermidis là: 32,1%, Eschenichia coli là: 38.7%

* Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật tim

mạch với cefazolin ở bệnh viện Việt-Đức năm 2002

Kết quả nghiên cứu về mức độ kháng kháng sinh ở khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt - Đức từ tháng 4 - 2002 đến tháng

12 - 2002 tại khoa vi sinh học bệnh viện Việt-Đức, chúng tôi nhận thấy [5]:

Bảng 3: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp trong phẫu

thuật tim mạch tại bệnh viện Việt - Đức năm 2002

KHÁNG SINH THƯỜNG

CHON TRONG PHẪU

THUẬT TIM MẠCH

METRONIDAZOL 4 0 1 0 4 0 7 , 5 8 0 1 0

CEFAZOLIN * 0 i 4 0 S 8b: i ị 5

CEFRADIN 4 0 5 4 0 7 , 5 8 0 5 CEFUROXIM 4 0 7 , 5 4 0 7 , 5 8 0 5

CEFOTAXIM 4 0 5 4 0 7 , 5 8 0 5

VANCOMYCIN 4 0 0 4 0 P 80;

NHẰN XÉT:

Tuy tỷ lệ kháng kháng sinh của cefazolin ở nước ta tương đối cao (theo

nghiên cứu ở trên) tuy nhiên kết quả nghiên cứu tại khoa vi sinh bệnh viện

Việt-Đức năm 2002, tỷ lệ kháng kháng sinh đối với cefazolin tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, bệnh viện Việt-Đức là: S.aureus: 5%,

S.epidermidis: 5%, E.Coli: 5%

12

3 Dược động học của cefazolin [2;3;8].

* Nguyên tắc chung: Chọn loại kháng sinh có thời gian bán thải T1/2

càng lớn càng tốt để giảm số lần đưa thuốc cho bệnh nhân và có khả năng

khuyếch tán cao vào vùng cần phẫu thuật [2]

Thí dụ:

- Trong các loại cephalosporin thế hệ 1 thì cefazolin có T1/2 = 2 giờ dài hơn

hẳn cephalothin có T1/2= 0.8 giờ và cefradin có Tiỵ2 = 0.6 giờ Do đó khoảng

cách đưa thuốc có thể từ 6-8 giờ/lần, thậm chí với các loại phẫu thuật ngắn và

khả năng nhiễm không cao thì chỉ cần đưa một lần duy nhất Nếu dùng

cephalothin hoặc cefradin thì phải lặp lại 3-4 giờ/lần Các cephalosporin thế

hệ 3 cũng có T1/2 =1-2 giờ, do đó thường phải lặp lại 3-4 lần mỗi ngày Cũng

vì lý do này nên Penicillin G ít được dùng cho mục đích dự phòng [2;3;8]

- Trong phẫu thuật tim mạch, nhóm cephalosporin có khả năng khuyếch

tán vào khu vực này rất cao, đặc biệt các cephalosporin thế hệ 1 (cefazolin,

cefradin, cephalothin), do đó thông thường chọn kháng sinh với mục đích dự

phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật tim mạch thường sử dụng các

cephalosporin thế hệ 1 này như: cefazolin Ig tiêm tĩnh mạch [8].

* So sánh Dược Động Học của các kháng sinh thường chọn làm

kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim [2;3;8]:

BANCi: C Á C THÒNG s ố DƯỢC' ĐỘNG HỌC ( I A MỘT s ố KHÁNG SINH THƯỜNG si'"DỊ'NIC TRONG PHẲU THUẬT TIM MẠCH

10-30mg/kg/1lẩn

Xương, dịch cô trưởng, màng

tìm, màng phổi, nước tiểu

Nhau thai, sửa

mạ Ị Dịch não tuỷ TH1

Cefradin 1a Csfradin 10-30mg/k a/1 fần

1 Túi mật, dịch màng phổi, phế

quàn,xư ơna 1

Tién liệt tuyến, nhau thai, sữa mẹ

Dịch nẽo tuỳ (trong viêm

10-20ma/ka/1lần x3-4lần/24h 0.26-0.35 40% j ị 240

I ' -1

Ị 1 I Nước tiểu, xương, dịch kẽ

! mána tim íúi mật dịch ối

Dịch nẽo tuỷ

dịch phế quản i

GLYCOPEPTID ' Vancomycin V acocine I 30mg/kg/24h 0.36 ! i DO -'0^ 0/ 15- r 2 4-5 màng phổi, xươna dịch màng

buna, nuửc tiểu, tủi nrảt

(trona viêm

1 m a n a n ã ũ )

Dịch não tuỹ

1.4.3 Độ dài của đợt điều trị

Nguyên tắc chung: Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm nhập của vi khuẩn gây bệnh Vì liều đầu tiên được dùng lúc khỏi mê nên sau khi mổ xong chỉ cần tiếp 1-2 lần nữa là đủ Tuy nhiên số lần dùng thuốc lại

tuỳ thuộc vào: Loại phẫu thuật, độ dài của cuộc mổ, Tị /2 của kháng sinh /2/.

- Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá

24 giờ sau mổ Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu

bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây ra hậu quả rất nghiêm trọng, do đó nhiều tác giả và các nhà ngoại khoa khuyên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ Các loại phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam, nữ, mổ

đẻ, cắt ruột thừa chỉ cần dùng một liều duy nhất là đủ [2]

Cần lưu ý rằm: Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc

vào nhiều tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật (đã nhiễm chưa), thể trạng của bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), mắc các bệnh khác kèm theo, các biện pháp vệ sinh vô khuẩn phục vụ cho ca mổ

và hậu phẫu

- Độ dài của cuộc mổ: Có những cuộc mổ kéo dài tói 8 giờ tức là vượt quá

khả năng bảo vệ của một liều kháng sinh thì việc đưa lặp lại có thể phải tiến hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa sau mổ nên kéo dài hơn, những trường hợp này nên chọn kháng sinh có T1/2 càng dài càng an toàn Tuy nhiên việc truyền kháng sinh trong trường hợp này không khuyên khích

vì nồng độ đạt được thấp và cũng gây trở ngại cho cuộc mổ [2]

- Tm của kháng sinh: Cefazolin có T1/2 =2 h, tức là sau 2(h) nồng độ trong

huyết tương giảm 1/2 Cmax và sau 4T1/2 (8 giờ) thì nồng độ trong huyết tương

vẫn lớn hơn nồng độ tối thiểu có tác dụng Do đó nếu sử dụng cefazolin làm

kháng sinh dự phòng thì sau 6-8(h) cần tiêm tĩnh mạch liều tiếp theo [2;8]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được phẫu thuật tim hở tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt-Đức từ tháng 1/2003 đến tháng 5/2003 phù hợp với những tiêu chuẩn chọn bệnh nhân sau:

+ Bệnh nhân không bị dị ứng với cefazolin.

+ Bệnh nhân không sử dụng 1 loại kháng sinh nào trước khi phẫu thuật

(ít nhất trong vòng 48 giờ trước phẫu thuật)

+ Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: Sốt, thân nhiệt > 37,5°c hoặc có các ổ nhiễm khuẩn ở phổi, da, tai, mũi, họng, tiết niệu

+ Bệnh nhân không suy thận nặng hoặc mắc bệnh suy giảm hệ thống miễn dịch hoặc suy gan nặng

+ Bệnh nhân không quá già hoặc quá yếu

2.2- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Cách bố trí thử nghiệm: Phòng mổ 1B đạt tiêu chuẩn về:

+ Quy trình vô khuẩn

+ Quy trình thực hiện kháng sinh dự phòng thích hợp

2.2.2 Lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn đủ tiêu chuẩn trên Từ

tháng 1/2003 dến tháng 5/2003 chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, bệnh viện Việt-Đức, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là: 100 bệnh nhân

- 15

-2.2.3 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu: Cefazolin ỉg, Biệt Dựợc:

Intrazolin lg của hãng Torlan Tây Ban Nha

Phác đồ : Trước khi phẫu thuật 10 đến 30 phút (lúc khởi mê ) tiêm tĩnh

mạch 30 mg/kg cân nặng cefazolin Sau phẫu thuật bệnh nhân được sử dụng tiếp mỗi liều cách 8 giờ với liều lượng 25mg/kg cân nặng cefazolin tiêm tĩnh mạch Tổng số liều : 7 liều trong 48 giờ hoặc >7 liều hoặc <7 liều, nếu rút được các ống thông ( ngực, bụng, ven) hoặc vết mổ đã khô và không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào Sau đó hoàn toàn không dùng kháng sinh nữa

2.2.4 Phương pháp đánh giá:

Các số liệu được đánh giá bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi-Info 6.0 để tính toán kết quả

2.2.5 Cách theo dối và đánh giá kết quả:

1- Theo dõi bệnh nhân về hiệu quả sử dụng thuốc cefazolin:

* Thân nhiệt bệnh nhân: Sau mổ 24 đến 48 giờ thân nhiệt bệnh nhân

bình thường, không cao lắm, từ 37,5°c đến 38°c sau đó hết sốt và không có biểu hiện nhiễm khuẩn nào [18;26]

* Tỷ lệ bạch cầu sau và trước phẫu thuật: Theo tác giả Richard

J.Howrt cho rằng nếu tỷ lệ bạch cầu sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật tăng >40% thì có nguy cơ nhiễm khuẩn [28]

* Tình trạng vết mổ: Nếu bệnh nhân sốt > 38°c ,vết mổ sưng, nóng, đỏ,

đau, có dịch hoặc mưng mủ thì coi là bị nhiễm khuẩn, ngược lại vết mổ khô, sạch, bệnh nhân không sốt được coi là vết mổ không nhiễm khuẩn [18;26]

* Biến chứng sau phẫu thuật: Theo J.Lehot [24] được chia hai nhóm:

+ Nhẹ: Nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn nơi đặt catheter đường truyền

+ Nặng: Nhiễm khuẩn huyết , viêm nội tâm mạc, viêm trung thất, viêm xương ức

* Thời gian điều trị bệnh nhân: Theo số liều kháng sinh dự phòng mà

bệnh nhân dùng trong đợt điều trị

2- Theo dõi bênh nhân về tính an toàn của sử dụng thuốc cefazolin:

* Tác dụng phụ của cefazolin: Theo dõi các tác dụng phụ như: Dị ứng

mẫn cảm, rối loạn tiêu hoá Được tính từ lúc bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng đến khi kết thúc sử dụng kháng sinh dự phòng [8]

* Tương tác và tương kị của cefazolin với các thuốc cùng trong khoa

Tim Mạch [8]

3- Tính toán và so sánh về kinh tế của việc sử dụng thuốc cefazolin.

* So sánh chi phí điều trị: Trung bình điều tn cho 1 bệnh nhân bằng

cefazolin và một bệnh nhân sử dụng phác đồ khác hoặc không sử dụng