Bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu là những bệnh nhân đã đạt đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, không dị ứng với cefazolin, không mắc các bệnh suy
giảm hệ thống miễn dịch, không mắc bệnh nhiễm khuẩn có liên quan. Độ tuổi bệnh nhân được biểu thị trong bảng 7:
Bảng 7: Độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi Sô bệnh nhân Tỷ lệ
1-5 tuổi 11 11%
5-15 tuổi 43 43%
15-40 tuổi 31 31%
40-60 tuổi 15 15%
NHẴN XÉT:
Qua bảng 7 cho thấy rằng mức độ phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu ở mọi lứa tuổi từ 1 tuổi đến những bệnh nhân cao tuổi 60 tuổi (không chọn những bệnh nhân < 1 tuổi và > 60 tuổi). Tuy nhiên vói phẫu thuật tim: Không thay van tim (sửa các dị tật tim bẩm sinh) thì độ tuổi phân bố chủ yếu là từ 1-
15 tuổi, chiếm 49%. Lý do là các bệnh dị tật tim bẩm sinh thường được phát hiện khi mới sinh ra nên cần phải phẫu thuật để sửa các dị tật tim ngay ở độ
tuổi này. Còn với phẫu thuật tim: Thay van tim (thay van hai lá, thay van động mạch chủ) thì độ tuổi phân bố chủ yếu là từ 15-40 tuổi, chiếm 22%. Lý do các bệnh thay van tim ở độ tuổi này là lúc còn nhỏ mắc các bệnh viêm họng do liên cầu khuẩn p tan huyết nhóm A, đây là bệnh làm ảnh hưởng đến các van tim nên khi lớn thường mắc các bệnh hẹp, van tim dẫn đến phải phẫu thuật.
40-60 tuổi 1-5 tuổi
15% 11%
Hình 7: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo loại hình phẫu thuật.
Thông qua quá trình theo dõi lâm sàng, chúng tôi nhận thấy tình trạng bệnh nhân đến mổ cấp cứu tim ở khoa tim mạch tại bệnh viện Việt-Đức
chiếm tỷ lệ nhỏ, còn phần lớn là mổ phiên. Số liệu thống kê được thể hiện:
Bảng 8: Tỷ lệ hình thức trước np viện
Loại hình phẫu thuật SỐ bệnh nhân Tỷ lệ
MỔ cấp cứu 9 9%
NHẮN XÉT:
Theo kết quả nghiên cứu [21], tỷ lệ mổ cấp cứu tim năm 2001 tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực bệnh viện Việt-Đức là 10%; mổ phiên là 90%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ mổ cấp cứu: 9%, mổ phiên: 91% (sự khác nhau có ý nghĩa thống kê p< 0,05) và cũng đúng với thực tế lâm sàng về bệnh tim thường là theo dõi thận trọng trước khi quyết định phẫu thuật, không mang tính cấp bách như phẫu thuật khác: Phẫu thuật viêm ruột thừa, phẫu thuật các tai nạn trong chấn thương chẩn hình.. .Phần lớn các bệnh nhân phẫu thuật tim được chuyển tới bệnh viện từ các tuyến dưới và được hẹn ngày mổ (mổ phiên), vài trường hợp bệnh nhân đến trong tình trạng nguy kịch cần phải mổ cấp cứu.
mổ cấp cứu mổ phiên T _ • . ỉ X.
Loai phâu thuật
Hình 6: Tỷ ỉệ loại hình phẫu thuật của 100 bệnh nhân
3.2. KẾT QỦA NGHIÊN c ứ u LÂM SÀNG
3.2.1. Hiệu quả điều trị sau mổ của phác đồ KSDP cefazolin:
Hiệu quả điều trị sau mổ của các bệnh nhân phẫu thuật tim được đánh giá qua mức độ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật về: Sự thay đổi thân nhiệt, biến đổi
3.2.1.1. Thay đổi thân nhiệt:
Sau phẫu thuật bệnh nhân được đưa về phòng hồi sức tại khoa phẫu thuật Tim Mạch và Lồng Ngực, nhóm nghiên cứu thường xuyên theo dõi thân nhiệt của bệnh nhân và ghi chép vào sổ theo dõi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sốt đơn thuần (được đánh giá là không sốt): Sau phẫu thuật thân nhiệt của bệnh nhân không cao lắm < 38°c và không kéo dài, sau đó hết sốt và không có những biểu hiện nhiễm khuẩn nào khác.
+ Sốt: Được biểu hiện bằng nhiệt độ thân nhiệt > 38°c. Đo nhiệt độ ít nhất 2 lần để lấy kết quả trung bình và cách nhau 6 giờ một lần đo. Nếu có biểu hiện sốt > 38° c thì đo cách nhau 30 phút một lẩn đến khi hết sốt.
Bảng 9 : Thân nhiệt của bệnh nhân sau mổ
Thân nhiệt Số bệnh nhân Tỷ lệ
Không sốt sau mổ 8 8%
Sốt 1-2 ngày 89 89%
Sốt > 3 ngày 3 3%
NHÂN XÉT:
Sau phẫu thuật có 8% bệnh nhân không có biểu hiện sốt > 38°c và tình trạng bệnh nhân tiến triển rất tốt.
89% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin có biểu hiện sốt 1 đến 2 ngày hoặc vài giờ, sau đó thân nhiệt lại hạ trở lại và không còn biểu hiện sốt. Đây là điều đặc biệt của phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, được giải thích là phản ứng của cơ thể đối với nhiều thay đổi trong phẫu thuật tim như: Sự lưu thông máu qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, sự hạ nhiệt chủ động trong m ổ... khác hẳn với các phẫu thuật khác.
Chỉ có 3% bệnh nhân có biểu hiện sốt cao và kéo dài >2 ngày, những
bệnh nhân này do đề kháng thuốc (kết quả làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh
bệnh viện Việt-Đức) nên đã được điều trị bằng các kháng sinh khác có tác dụng mạch hơn, phổ rộng hơn, tỷ lệ kháng ít hơn, như: Vancomycin lg tiêm tĩnh mạch, ngày 2 lần (liều phụ thuộc vào cân nặng và thể trạng bệnh nhân). Nguyên nhân có thể đây là 3 bệnh nhân thay van tim thể nặng (hai bệnh nhân thay van hai lá, một bệnh nhân thay van động mạch chủ), sau khi mổ cơ thể suy yếu (cân nặng trung bình: 38kg), khả năng miễn dịch của cơ thể suy giảm hoặc kháng sinh cefazolin đã bị kháng do vết mổ bị nhiễm vi khuẩn đề kháng, làm cho việc bảo vệ chống nhiễm khuẩn của kháng sinh cefazolin không còn
tác dụng. Dẫn đến cần thay thuốc và làm vệ sinh sạch sẽ vết mổ.
Tỷ lệ °/i 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Không sốt Sốt 1-2 ngày Sốt >2 ngày Thân nhiệt
3.2.1.2. Tỷ lệ bạch cầu sau so với trước phẫu thuật
Trước khi phẫu thuật bệnh nhân phải làm công thức máu trong đó có xét nghiệm tế bào bạch cầu, giá trị bình thường: 5-10.1012 bạch cầu/1. Sau phẫu thuật bệnh nhân cũng được xét nghiệm lại tế bào bạch cầu (cách thời điểm mổ >8giờ). Nếu giá trị bạch cầu sau phẫu thuật tăng >40%(tức là giá trị bạch cầu > 14.1012 bạch cầu/1) so với tỷ lệ bạch cầu trước mổ thì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao [28]. Kết quả được thể hiện trong bảng 10 và 11:
Bảng 10: Giá trị bạch cầu của bệnh nhân nghiên cứu Số lượng bạch cầu
(đon vị X1012/1)
Số bệnh nhân trước phẫu thuật
Số bệnh nhân sau phẫu thuật
x < 5 11 1
5 < x < 10 78 36
1 0 < x < 14 11 60
x>14 0 3
Tổng 100 100
Thực tế cho thấy đa số bệnh nhân sau mổ có giá trị bạch cầu tăng. Tuy nhiên tỷ lệ bạch cầu sau tăng so trước phẫu thuật được thể hiện qua bảng 11:
Bảng 11: Tỷ lệ bạch cầu sau tăng so vói trước phẫu thuật
Bạch cầu sau tăng so với trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ < 10% 25 25% 10% - 40% 72 72% > 40% 3 3% - 25 - (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
NHÂN Xét:
25% trường hợp bạch cầu sau mổ không tăng hoặc tăng <10% so với bạch cầu trước mổ.
72% trường hợp bạch cẩu ngày thứ 2 sau mổ tăng với tỷ lệ <40%. Đây cũng là điểm đặc biệt của phẫu thuật tim với tuần ngoài cơ thể. Lý do là phản ứng của cơ thể đối với thay đổi từ bên ngoài gây nên những tác động bảo vệ của chính cơ thể sản sinh ra các tế bào bạch cầu chống lại tác nhân này, như: Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tổn thương các tổ chức, mô tại vết mổ.
3% Số bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu trước và sau phẫu thuật >40% (3 bệnh nhân có giá trị bạch cầu >14.1012 bạch cầu/1) nhưng chỉ có 1 bệnh nhân là có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ như: sốt cao >38°c kéo dài, vết mổ chảy dịch thấm máu. Sau đó được điều trị bằng kháng sinh khác và bệnh nhân ổn định hoàn toàn. Còn 2 bệnh nhân tuy tỷ lệ bạch cầu >40% nhưng vẫn chưa thấy có biểu hiện nhiễm khuẩn thứ phát nào hoặc nhiễm khuẩn vết mổ. Hai bệnh nhân này vẫn được thay thuốc kháng sinh khác có tác dụng mạch hơn, phổ tác dụng mạch hơn, ít bị kháng hơn. Vì nếu bị nhiễm khuẩn trong phẫu thuật này thì sễ gây hậu quả rất nghiêm trọng nên việc thay thuốc là cần thiết.
Tỷ lệ %
3.2.1.3. Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ:
Vết mổ gọi là nhiễm khuẩn nếu :
- Bệnh nhân sốt 38°c và kéo dài 24 giờ
- Vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau
- Vết mổ có dịch chảy r a , sưng mủ - Bạch cầu sau phẫu thuật tăng cao
Bảng 12: Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ
Tình trạng nhiễm khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ
Có nhiễm khuẩn 1 1%
Không nhiễm khuẩn 99 99%
NHẮN XÉT:
100 Bệnh nhân được theo dõi nghiên cứu có 1 trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 1%. Chứng tỏ hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin đóng vai trò rất quan trọng, bên cạnh đó phải nói đến sự
chăm sóc hậu phẫu và vệ sinh vết mổ của đội ngũ y tá và đội ngũ điều trị, giảm được đáng kể những tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ trước đây: Kết quả nghiên cứu trước đây từ năm 1995 đến 1998 của Patchen Dellinger [26] cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong các phẫu thuật tim không sử dụng kháng sinh dự phòng như sau:
Bảng 13: Tỷ lệ nhiễm khuẩn có sử dụng KSDP và không sử dụng KSDP Sử dụng Không sử dụng KSDP của
Patchen Dellinger
KSDP Cefazolin
trong nghiên cứu này
Năm 1995 1996 1997 1998 2003
Tỷ lệ % nhiễm
khuẩn vết mổ 3,2% 2,8% 1,8% 1,5% 1%
Kết quả nghiên cứu khác của Nguyễn Ngọc Hàm và c s năm 2002 [13] cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tim có sử dụng kháng sinh cefazolin với mục đích dự phòng tại bệnh viện Quân Y 103 năm
2002 như sau:
Bảng 14: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của N.Hàm với n = 254 và nghiên cứu của chúng tôi với n = 100
Sử dụng Nghiên cứu của
N.Hàm Nghiên cứu này
Tỷ lệ nhiễm khuẩn n = 254 1,2% n = 100 1% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết luận này cho thấy: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tim có sử dụng kháng sinh cefazolin với mục đích dự phòng của chúng tôi phù
hợp với các nghiên cứu trên và khẳng định cefazolin khi sử dụng làm kháng sinh dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
I Tỷ lệ nhiễm khuẩn KSDP KSDP Không Sd cefazolin cefazolin 1995 2002 2003 1996 1997 1998 Sử dụng
3.2.1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật:
Theo J.Lehot [24] được chia làm hai biến chứng: Biến chứng nhẹ và nặng * Biến chứng nhẹ: Bao gồm nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, chảy
máu vết mổ, nhiễm khuẩn đặt catheter. Số liệu biến chứng nhẹ sau phẫu thuật được thể hiện qua bảng 15:
Bảng 15: Biến chứng nhẹ sau phẫu thuật tim sử dụng KSDP cefazolin
Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nhiễm khuẩn tiết niệu 0 0%
Nhiễm khuẩn hô hấp 3 3%
Chảy máu vết mổ 3 3%
Nhiễm khuẩn đặt Catheter 2 2%
Tổng 8 8%
NHẴN XÉT:
Tổng số biến chứng nhẹ sau phẫu thuật có 8 bệnh nhân chiếm 8%, trong đó 3% nhiễm khuẩn hô hấp, 3% chảy máu vết mổ và 2% nhiễm khuẩn đặt Catheter. Tỷ lệ này đã giảm rất nhiều so với những năm trước đây. Như theo nghiên cứu của tác giả: Đổng Sĩ Thuyên năm 2001 tại học viện Quân Y 103 [16], tỷ lệ nhiễm khuẩn nhẹ trong phẫu thuật tim không sử dụng kháng sinh dự phòng là: 22% (trong đó biến chứng do nhiễm khuẩn hô hấp: 8%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 2%, chảy máu vết mổ là 7%, nhiễm khuẩn đặt Catheter là 5%). Kết quả nghiên cứu khác của Lê Quý Cương và c s [19] năm 2002 tại khoa tim mạch bệnh viện Quân Y 103, tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng nhẹ khi sử dụng kháng sinh cefaloject vói mục đích dự phòng là: 7,5% (trong đó biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp: 2.6%, nhiễm khuẩn tiết niệu: 0%, nhiễm khuẩn dặt catheter: 2,5% và chảy máu vết mổ: 2,4%). Điều này chứng
tỏ kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ biến chứng nhẹ sau phẫu thuật phù hợp các kết quả nghiên cứu trên.
* Biến chứng nặng: Bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm trung thất, viêm xương ức. Kết quả nghiên cứu biến chứng nặng được thể hiện
Bảng 16: Biến chứng nặng sau phẫu thuật tim sử dụng KSDP cefazolin
Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ
Nhiễm khuẩn huyết 0 0%
Viêm nội tâm mạc 0 0%
Viêm xương ức 0 0%
Viêm trung thất 0 0%
Tổng 0 0%
NHÂN XÉT: Qua bảng 16 nhận thấy:
Không có bệnh nhân nào bị biến chứng nặng sau phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi sử dụng kháng sinh dự phòng là rất khó. Cho thấy những tiến bộ rất đáng kể trong phẫu thuật tim tại khoa phẫu thuật Tim Mạch bệnh viện Việt-Đức. Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây của tác giả J.Lehot nghiên cứu 1794 trường hợp phẫu thuật tim năm 2001 [24].
Bảng 17: So sánh với J.Lehot nghiên cứu 1794 trường hợp phẫu thuật tim năm 2001
Tác giả Loại KSDP Nhiễm khuẩn năng Nhiễm khuẩn nhẹ
J.Lehot & c s
(n = 1794) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cefazolin hoặc
Cefamandol 2,3% 6,2%
Nghiên cứu này (n = 100)
7% Tỷ lệ % 7 6- 5- 4 3- 2- 1- 0 6.2% □ J.Lehot ■ Chúng tôi 2.3% 0% ■ E
Nhiễm khuẩn nhẹ Nhiễm khuẩn nặng hiễm khuẩn
Hình 10: So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn của J.Lehot với chúng tôi
3.2.2. Thời gian sử dụng kháng sinh cefazolin
Thời gian bệnh nhân được sử dụng cefazolin làm kháng sinh dự phòng được tính kể từ khi tiêm tĩnh mạch liều đầu tiên trước phẫu thuật (lúc khởi mê) và đến khi hoàn toàn không dùng kháng sinh dự phòng nữa.
Bảng 18: Thòi gian sử dụng KSDP của Bệnh nhân. Thòi gian sử dụng Số bệnh nhân Tỷ lệ
1-4 liều/24 giờ 3 3% 5-7 liều/48 giờ 12 12% 8-10 liều/72 giờ 74 74% 4-6 ngày 11 11% > 6 ngày 0 0% - 31 -
NHÂN XÉT: Qua bảng trên ta thấy:
Không có bệnh nhân nào được chọn khi sử dụng kháng sinh dự phòng phải sử dụng kháng sinh > 6 ngày.
74% bệnh nhân sau 72 giờ (3 ngày) không dùng kháng sinh dự phòng nữa. Thông thường 24 giờ đầu bệnh nhân được rút nội khí quản và cho tập thở. Sau 48 giờ bệnh nhân được rút bỏ một số ống thông như: Sonde bàng quang, ven tĩnh mạch ngoại vi, có thể cả ven tĩnh mạch trung tâm. 72 giờ sau (ngày thứ 3) bệnh nhân rút được các ống dẫn lưu ngực, bụng và khâu lỗ dẫn lưu. Dò đó kháng sinh dự phòng thông thường sử dụng đến ngày thứ 3.
12% bệnh nhân được rút bỏ các ống thông ngực, bụng, ven... trong 48 giờ, cho tập thở và không dùng kháng sinh dự phòng nữa.
Chỉ có 3% trong 24 giờ bệnh nhân cho rút bỏ hết các ống thông và thấy răng tình trạng bệnh nhân rất tiến triển rất tốt.
11% bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng mức độ 4 đến 6 ngày sau mổ do chưa thể rút bỏ được các ống thông và vết mổ còn có nguy cơ nhiễm khuẩn ( chảy máu vết mổ, thấm dịch, sốt kéo dài..).
Trước đây chưa áp dụng kháng sinh làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tim thì thông thường thời gian điều trị kháng sinh của 1 ca phẫu thuật tim phải kéo dài 7-10 ngày [21], do đó sử dụng kháng sinh dự phòng
cefazolin trong phẫu thuật tim làm giảm đáng kể thời gian điều trị, tránh
được tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, giảm thời gian nằm viện, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí điều trị của bệnh nhân.
3.2.3. Đánh giá độ an toàn của phác đồ KSDP cefazolin
3.2.3.1. Tác dụng phụ của phác đồ KSDP cefazolin:
Tác dụng phụ của thuốc kháng sinh cefazolin là một tiêu chí rất khó