Nghiên cứu tác dụng chống đông máu của mật gấu

Khảo sát tác dụng chống đông máu và tiêu íibrin của mật gấu và một số mật khác.... Bình thường các yếu tố đông máu có trong huyết tương, tiểu cầu và tổ chức tồn tại ở dạng không hoạt độn

BỘ YTẾ TRUỒNG ĐẠI HỌC DUỢC HÀ NỘI

HOÀNG HỒNG ANH

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG

CHỐNG ĐÔNG MÁU CỦA MẬT GÂU

( KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC s ĩ KHOÁ 1999-2004)

Người hướng dẫn Nơi thực hiện

: TS Nguyễn Văn Đồng : Bộ môn Hoá sinh

Thời gian thực hiện : Tháng 2-5/2004

HÀ NỘI, THÁNG 5-2004

nn2 tz

Hoàn thành khoá luận này, trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Vãn Đồng, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ em từ những bước đầu nghiên cứu cho tới khi kết thúc khoá luận.

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ nhân viên bộ môn Hoá sinh, bộ môn Dược lý, khoa trữ máu bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ em hoàn thành khoá luận.

Trong quá trình nghiên cứu, em còn nhận được sự góp ỷ chân tình, sự động viên và cổ vũ của GS.TS Nguyễn Xuân Thắng, trưởng bộ môn Hoá Sinh, em xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ quý báu đố.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sự giúp đỡ của ban giám hiệu, của các thầy cô ở các bộ môn, thư viện và các phòng ban trong trường đại học Dược Hà Nội

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2004

Hoàng Hồng Anh

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

[a]D20 Độ quay cực đo ở 20°c, với tia D của Natri

CDCA Chenodesoxycholic acid

HMWK High molecular weigh kininogen (kininogen phân tử lượng cao) PAI-1, PAI-2 Plasminogen activateđ inhibitor-1,2 (yếu tố ức chế hoạt

hoá plasminogen 1,2)PIVKA Protein induced by vitamin K antagonists

QTĐM Quá trình đông máu

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

Phần 1: Tổng quan 2

1.1 Đại cương về mật gấu 2

1.1.1 Đặc điểm và thành phần hoá học 2

1.1.2 Cách lấy và chế biến mật gấu 3

1.1.3 Thử mật gấu 4

1.1.4 Công dụng và cách dùng 5

1.2 Đại cương về chống đông máu và tiêu íibrin 6

1.2.1 Quá trình đông máu 6

1.2.2 Quá trình tiêu íibrin 10

1.2.3 Rối loạn quá trình đông máu và tiêu íibrin 11

1.2.4 Một số thuốc chống đông máu và tiêu íibrin 17

Phần 2: Thực nghiệm và kết quả 17

2.1 Nguyên vật liệu và phương pháp nghiên cứu 17

2.1.1 Nguyên vật liệu 17

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2 Kết quả nghiên cứu và nhận xét 22

2.2.1 Tác dụng của mật gấu tới thời gian phục hồi Calci 22

2.2.2 Tác dụng của mật gấu tói thời gian tiêu íibrin 25

2.2.3 Khảo sát tác dụng chống đông máu và tiêu íibrin của mật gấu và một số mật khác 27

2.2.4 Ảnh hưởng của mật gấu đến thời gian đông máu toàn phần 31

2.3 Nhận xét tổng quát và bàn luận 33

Phần 3: Kết luận và đề xuất 35

Tài liệu tham khảo 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mật gấu, còn gọi là hùng đởm, tên khoa học là Fel Ursi là vị thuốc quý đứng đầu trong các loại mật động vật, có vị đắng, ngọt mát, mùi thơm dịu, tính hàn, không độc, quy vào ba kinh can, tâm, vị Giá tiị chữa bệnh của mật gấu đã được biết đến cách đây khoảng hơn 1000 năm ở phương đông Nhiều nước Châu Á đã tiêu thụ một số lượng lớn mật gấu từ Ân Độ, Trung Quốc đểlàm thuốc Riêng Nhật Bản đã nhập khoảng 8000 túi mật gấu hàng năm Ở Việt Nam, mật gấu cũng được sử dụng làm thuốc từ xa xưa Tuy nhiên chỉ vài năm trô lại đây việc sử dụng mật gấu mới trở nên phổ biến Theo kinh nghiệm dân gian, mật gấu được dùng để chữa viêm tấy, đau nhức, tụ máu, bầm tím do ngã hay chấn thương, hoàng đản, mụn nhọt, lở loét Mật gấu có thể hoà vào nước ấm để uống hoặc pha trong cồn để xoa bóp, có thể dùng riêng hoặc phối hợp với các vị thuốc khác [15]

Hiện nay, mật gấu được sử dụng rộng rãi có khi lạm dụng để chữa viêm loét dạ dày, mật và tụy hoạt động kém, sỏi mật, viêm khớp, viêm xoang, đái đường Tuy nhiên việc sử dụng mật gấu vẫn chỉ theo kinh nghiệm dân gian hoặc theo lời đồn đại mà chưa có sự kiểm chứng Các tài liệu nghiên cứu về tác dụng của mật gấu chưa nhiều và còn sơ sài

Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện khóa luận "Nghiên cứu tác dụng chống đông máu của mật gấu" góp phần làm sáng tò cống năng hoạt

huyết, khứ ứ của mật gấu Để thực hiện mục đích đó khoá luận đã đi sâu nghiên cứu những nội dung và mục tiêu cụ thể sau:

> Khảo sát ảnh hưởng của mật gấu và một số mật khác tới quá trình đông máu bằng chỉ số thời gian Howell

> Khảo sát ảnh hưởng của mật gấu và một số mật khác tới quá trình tiêu íibrin bằng nghiệm pháp Milstone

> Khảo sát ảnh hưởng của mật gấu tới thời gian đông máu toàn phần trên máu thỏ theo phương pháp Milian

1

PHẦN 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ MẬT GẤU

1.1.1 Đặc điểm và thành phần hoá học

1.1.1.1 Đặc điểm [15] [10]

Gấu là loài thú lớn, thân dài có thể đến l,5m; đầu to, mõm dài, tai tròn,

đuôi ngắn, chân có móng to, sắc Bộ lông đen, rậm và dài, đặc biệt ở ngực có

một khoang (yếm) trắng to, hình chữ V ở gấu ngựa và hình chữ u ở gấu chó

Có hai loài gấu ở Việt Nam là Gấu ngựa ( Ursus thibetanus G Cuvier

hoặc Selenarctos thibetanus G Cuvier) và Gấu chó ( Ursus malayanus Raffles hoặc Helarctos malayanus Raffles ) Gấu ngựa lớn nhất trong các loài gấu, có thể nặng đến 150-200kg

Mật gấu còn nguyên thường là những túi được ép bẹp, có cuống dài Khi

ép bẹp chiều rộng có thể tới 5-6cm, chiều dài 14-15cm, chiều dày l-2mm, một

mép phẳng, một mép cong trông giống lưỡi dao Khi cắt túi mật sẽ thấy ở

trong có chất đen nhánh, giữa đám đen có những hạt lổn nhổn màu vàng óng ánh như hổ phách Nếm sẽ thấy vị đắng, sau ngọt dính lưỡi Ngậm lâu sẽ tan hết trong miệng Đốt không cháy

Mật gấu được dùng ở các nước Triều Tiên, Trung Quốc và Việt Nam Dược điển Triều Tiên quy định tiêu chuẩn mật gấu như sau: độ ẩm phải dưới 15%, độ tro dưới 7%, tro không tan trong acid chlohydric dưứi 4%

1.1.1.2 Thành phần hoá học.

Thành phần chủ yếu của mật gấu gồm: acid cholic, và các dẫn chất của acid cholic: acid chenodesoxycholic (CDCA), acid ursodesoxycholic (UDCA), cholesterol, sắc tố mật như bilirubin [10]

Trong đó UDCA là acid đặc biệt chỉ có trong mật gấu (vào khoảng hơn 20%), bởi vậy mà có chữ “urso” (từ chữ urse=gấu) UDCA có nhiệt độ nóng chảy 200-204°C, năng suất quay cực +59,0 —» +62,0° (dung dịch 40mg/ml trong ethanol) nhờ những đặc điểm này có thể dựa vào phương pháp sắc ký

để nhận biết nó, phân biệt với mật của những con vật khác Cũng trên cơ sở này mà trong nhân dân lưu truyền các cách thử để nhận biết mật gấu thật và mật gấu giả [3] [10]

Bất cứ mùa nào cũng có thể lấy mật Có thể ba tháng, sáu tháng hoặc một năm lấy một lần Theo kinh nghiệm vào mùa đông mật gấu nhiều hơn, vào mùa xuân ít hơn nhưng phẩm chất mật lại tốt hơn

Trước kia muốn lấy mật người ta phải giết gấu, nay có thể lấy dịch mật bằng cách chọc hút trực tiếp từ túi mật sau khi gây mê gấu và siêu âm túi mật.Túi mật lấy được phải phơi khô trong mát, sau đó gói kín để vào hộp, để

ở nơi mát Nếu để ở nơi ẩm có nhiệt độ cao mật gấu sẽ chảy nước

Dịch mật tưoi hút vào dụng cụ khô, sạch nút kín để ở 0°c Hoặc pha ngay vào rượu hoặc cồn

3

1.1.3 Thử mật gấu

1.1.3.1 Theo kinh nghiệm dân gian [10]

+ Khi nếm lúc đầu thấy có vị đắng, sau ngọt mát và dính lưỡi, ngậm lâu

sẽ thấy tan hết trong miệng Mật những con vật khác đắng mà không mát, không dính lưỡi, không bóng, không giòn, mùi tanh khó ngửi ^+ Thả vài hạt mật gấu vào bát nước, hạt mật quay tròn rồi chìm xuống đáy và cho một sợi màu vàng không lan toả ra

+ Lấy vài hạt mật gấu đốt trên ngọn lửa đèn cồn, hạt mật sủi bọt mà không cháy

1.1.3.2 Thử bằng phản ứng hoá học [10]

+ Hoà tan 0,5g mật gấu vào dung dịch Kali hydroxid 5% Đun sôi, sau khi hoà tan acid hoá bằng acid chlohydric, rồi lắc với ether ethylic 3 lần, mỗi lần lOml Hợp các dung dịch ether lại, dùng nước rửa sạch, bốc hơi hết ether

Ta sẽ có hỗn hợp CDCA và UDCA Hoà tan cặn này trong lOml dung dịch amoniac 12%, rồi thêm lOml dung dịch 10% bari chlorua Lọc lấy kết tủa, ta

sẽ có muối bari của các acid trên Thêm lOml dung dịch 10% Natri carbonat đun nóng để loại bỏ bari Rồi acid hoá bằng acid chlohydric Lắc với ether ethylic 3 lần, mỗi lần lOml ether Hợp các dung dịch ether lại cất thu hồi ether Hòa tan cặn trong ethyl acetat Để yên cho kết tinh, sau đó lọc lấy tinh thể CDCA không kết tinh Để khô, đo độ chảy phải thấy 202°c là độ chảy của UDCA

+ Cân thật chính xác 0,5g mật gấu rồi tiến hành như trên, cân ƯDCA chiết xuất được Phải được 0,10g tức là trong mật gấu phải có tới trên 20% UDCA

1.1.33 Phản ứng màu [10]

a Phản ứng Pettenkofer: Lấy một ít hạt nhỏ tinh thể UDCA hoà tan trong lml nước cất và một ít saccarose rồi thêm 1-2 giọt acid sulfuric đặc sẽ thấy xuất hiện màu đỏ rất đẹp

b Phản ứng Liberman-Surchard: Hoà tan một hạt tinh thể UDCA

trong 0,5ml chloroform; thêm 0,5ml anhydrid acetic và một giọt acid sulfuric đặc Bắt đầu có màu đỏ hồng sau chuyển sang xanh lam và xanh lục

1.1.4 Công dụng và cách dùng [2]

1.1.4.1 Tính vị: vị đắng, tính hàn

1.1.4.2 Quy kinh: tâm, can, vị

1.1.4.3 Công nàng chủ trị:

- Thanh nhiệt giải độc, dùng cho bệnh do hoả độc dẫn đến mụn nhọt,

sang lở sưng đau, đặc biệt đau do bệnh tri, có thể hoà trong nước nóng rồi bôi

- Thanh nhiệt giáng hoả, dùng trong bệnh sốt cao dẫn đến co giật, hoặc bệnh kinh giản, hồi hộp sợ hãi co quắp Phối hợp với câu đằng, bình vôi sắc lấy nước hoà vói mật gấu để uống

- Thanh can hoả, tan màng mộng ở mắt, dùng khi can hoả mắt sưng đau, mắt có màng mộng, mật gấu hoà với nước lấy dịch trong nhỏ vào mắt Trường hợp viêm gan, hôn mê gan, sắc với nước nhân trần rồi hoà với mật gấu mà uống

- Hoạt huyết giảm đau, dùng cho trường hợp sưng tấy ứ huyết đau đớn

do chấn thương, mật gấu hoà vào rượu, xoa và bóp nơi sang chấn

- Ngoài ra dùng chữa đau dạ dày, khó tiêu

+ Xoa bóp : dùng dung dịch mật gấu 5g/100ml rượu 35°.

1.1.4.5 Kiêng kỵ

+ Những người đau do hoả uất, trạng thái thực nhiệt không dùng.

+ Không nên dùng liều cao kéo dài, dễ ảnh hưỏng đến trạng thái thần kinh.1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ CHỐNG ĐÔNG MÁU VÀ TIÊU FIBRIN

1.2.1 Quá trình đông máu [5]

Quá trình đông máu và chống đông máu là hai quá trình phức tạp mà

cả hai cùng xảy ra song song và tiến triển với hai mục đích khác nhau: đông máu nhằm mục đích cầm máu khi chảy máu và chống đông máu nhằm mục đích ngăn cản đông máu lan tràn, tiêu cục máu để lưu thông khi mạch đã phục hồi

Về phương diện hoá sinh, có thể gọi quá trình đông máu là hệ thống nhiều phản ứng hoá học để biến íibrinogen (hoà tan trong huyết tương) thành ílbrin (có dạng sợi không hoà tan) Các íibrin liên kết thành lưới sợi huyết ôm lấy các huyết cầu tạo thành cục máu đông Cục máu đông nút vào chỗ mạch bị tổn thương để chống chảy máu (cùng với các yếu tố co mạch và co sợi huyết) Khi mạch đã phục hồi thì cục máu đông tiêu đi Hiện tượng tiêu cục máu đông là quá trình tiêu íibrin thành những sản phẩm hoà tan dưới tác dụng của plasmin Sự hình thành plasmin cũng là một chuỗi các phản ứng phức tạp Khi hai hệ thống đông máu và chống đông máu mất thăng bằng thì gây rối loạn đông máu quá nhanh gây tắc mạch hoặc đông máu quá chậm gây chảy máu

1.2.1.1 Các yếu tố đông máu [5]

Theo quan điểm hiện đại, quá trình đông máu có sự tham gia của các yếu tố đông máu (của huyết tương, tiểu cầu và của tổ chức) Hầu hết các yếu

tố đông máu có bản chất là protein (trừ yếu tố rv là Ca**) có vai trò như những enzym Bình thường các yếu tố đông máu có trong huyết tương, tiểu cầu và tổ

chức tồn tại ở dạng không hoạt động khi xuất hiện một yếu tố bất thường (chất

ngoại lai, tổn thương mạch .) chúng được hoạt hoá một cách trình tự theo kiểu bậc thang để cuối cùng tạo thành cục máu đông

Tính chất các yếu tố đông máu

Ký hiêu yếu tố

(Yt)

độ trong huyết tương (mg/dí)

Conđườngđôngmáu(E,I,C)

0,3 I Phu thuôc Vta

Chú thích : E: con đường đông máu ngoài mạch

I: con đường đông máu trong lòng mạchC: con đường đông máu chung cả trong và ngoài mạchVta: Vitamin

Tên các yếu tố đông máu được ký hiệu bằng chữ số La Mã theo bản danh pháp quốc tế năm 1954, yếu tố VI hiện không được công nhận nữa, hai yếu tố mới là Prekallikrein và Kininogen có trọng lượng cao mdi được công nhận nhưng chưa có số La Mã

8 yếu tố n, VII, IX, X, XI, XII, XIII, Prekallikrein là những zymogen nghĩa là những protein có hoạt tính men 3 yếu tố V, v in và kininogen cótrọng lượng phân tử cao là những đồng yếu tố có tác dụng làm tăng tốc độphản ứng , yếu tố I (íibrinogen) là cơ chất

1.2.1.2 Cơ chế đông máu [5] (Hình 1.1)

Theo Howell quá trình đông máu chia thành 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn I: Là quá trình hình thành thromboplastin chất xúc tác cho quá trình biến đổi prothrombin thành thrombin Giai đoạn này kéo dài khoảng

5 phút, máu vẫn ở thể lỏng Trong giai đoạn này các yếu tố x n , XI, IX, X

được hoạt hoá theo phản ứng dây chuyền

+ Giai đoạn II: Là giai đoạn chuyển prothrombin thành thrombin dưới

tác dụng của yếu tố Xa, Va, IV Thời gian Quick kéo dài khi thiếu một trong những yếu tố trên

+ Giai đoạn n i: Là giai đoạn tạo íibrin từ íibrinogen dưới tác dụng của thrombin, Ca++, yếu tố xnia

Phản ứng đầu tiên là íibrinogen mất đi một hay nhiều peptid để tạo thành fibrin hoạt hoá (íibrin đơn phân) chất này trùng hợp ngay tức khắc nhưng thuận nghịch thành fibrin đa phân (dạng hoà tan) có phân tử lượng lớn hơn rất nhiều so với íibrinogen ban đầu Dưới tác dụng của yếu tố XIII hoạt hoá,

fibrin đa phân ở dạng sợi đan với nhau thành lưới ôm lấy các huyết cầu tạo

thành cục máu đông

Hình 1.1: Cơ chế của quá trình đông máu và tiêu íibrin

Cơ chế đông máu

inhibitsCá2

— > Chuyển dạng Fibrinogen V te Fibrin _r>.

- > Hoạt hoá (íactorl) 0 v " x> (íactorla) Fibrin bền vĩ

(Ị) Coumarin và dẫn chất (3) Heparin - ức chế sự tạo thànhvà hoạt động của Thrombin (3) Heparin liều thỂ lực của các chất ức chế các yếu tố X,IV,XI,XII và của plasmi@ Ancrod - ngăn cản Abrinogen thành fibrin không bền Q> Thuốc ức chế k

@ Thuốc thrombolytic - Streptokinase (7) Thuốc thrombolytic - Urokinase (8) Chất kích thích (9) Chất chống tiêuíibrin :aci<Ếamino caproic, tranexamic

Người ta phân biệt plasminogen thành plasmin bỏi các chất kích hoạt

- Plasminogen

- Sự thoái giáng cơ chất bởi plasmin

1.2.2.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu ýibrín

- Plasminogen: được tổng hợp ở gan, có trong nhiều tổ chức khác nhau,

là protein đơn chuỗi có 791 acid amin, không bền với nhiệt và pH trung tính

- Plasmỉn: gồm 2 chuỗi protein nối với nhau bằng cầu nối disulíua, hoạt

động ở pH trung tính phân huỷ cả íibrin, íibrinogen, yếu tố V, vm, xnia

Có nhiều cách hoạt hoá plasminogen thành plasmin nhờ íibrinokinase trong mô và huyết tương, yếu tố hoạt hoá plasminogen của mô (t-PA:tissue plasminogen activator), urokinase có trong nước tiểu, streptokinase và staphylokinase phân lập từ vi khuẩn

1.2.2.2 Các giai đoạn quá trình tiêu ýĩbrin

Giai đoạn 1: hoạt hoá plasminogen thành plasmin Tất cả các chất hoạt hoá đều theo cơ chế cắt liên kết giữa arginin và valin trong phân tử plasminogen tạo ra 2 chuỗi A và B liên kết nhau bằng cầu nối disulĩua

Giai đoạn 2: Tiêu íibrin, plasmin làm tiêu huỷ íibrin không hoà tan tạo

ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp, hoà tan Plasmin còn phân huỷ cả íibrinogen (sản phẩm thoái giáng của íibrin và íibrinogen quay lại ức chế quá trình hình thành íibrin)

1.2.2.3 Các chất điều hoà quá trình tiêu ýỉbrin [11]

- Các chất ức chế sự hoạt hoấ plasminogen 1,2 (PAI-l,PAI-2:

plasminogen activated inhibitor 1,2)

- Các chất kháng plasmin: a 2- antiplasmin, chất ức chế Cl,

glycoprotein giàu histidin, 8-amino caproic acid (EACA), 1-antitrypsin, antithrombin III

- Các hormon: TSH (kích thượng thận tố) ức chế sự tiêu íibrin.

1.2.3 Rối loạn quá trình đông máu và tiêu fibrin [6]

Quá trình đông máu và quá trình chống đông máu là hai quá trình song

song trong máu, ở trạng thái cân bằng Khi trạng thái cân bằng bị phá vỡ, gây

nên hiện tượng máu không đông hoặc chậm đông và hiện tượng máu nhanh đông (quá đông) Nguyên nhân của sự mất cân bằng này rất phức tạp Cổ thể do mạch máu, do tiểu cầu, do các yếu tố đông máu và do các yếu tố tiêu íibiin

1.23.1 Rối loạn sự tạo thành Thromboplastin

Có nhiều yếu tố tham gia sự tạo thành Thromboplastin trong giai đoạn đầu của quá trình đông máu Khi thiếu một yếu tố nào đó, thường gây kéo dài thời gian đông máu, đặc biệt thời gian Howell và ngược lại

Yếu tố Thromboplastic tiểu cầu ( yếu tố tiểu cầu 3 (TC3) )

Thiếu yếu tố này trong trường hợp giảm tiểu cầu, hoặc trạng thái rối loạn tiểu cầu Chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm:

> Số lượng tiểu cầu: giảm

> Thcd gian Quick: bình thường

11

> Thời gian co cục máu: tăng (bình thường 1 - 3 giờ)

Ngược lại yếu tố này tăng khi tiểu cầu bị kết dính và phân huỷ Bình thường tế bào nội mạc thành mạch có Enzym Prostacyclinsynthetase xúc tác

sự tạo thành prostacyclin (P.G.X) từ prostaglandin ở trong tiểu cầu, làm cho tiểu cầu kết vón lại ở nội mạc thành mạch Khi tiểu cầu bị kết vón thì phóng thích yếu tố làm thúc đẩy quá trình đông máu Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như : Colagen, ADP, thrombin, kháng nguyên, kháng thể, điện tích âm đều kích thích tiểu cầu phóng thích yếu tố TC3 Cho nên các thuốc chống kết vón tiểu cầu được sử dụng để dự phòng biến chứng huyết khối nghẽn mạch và

sự hình thành các mảng vữa xơ động mạch

Thiếu các yếu tố chống ưa chảy máu

- Thiếu các yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố v m ) gây nên bệnh

ưa chảy máu A ìà một bệnh di truyền mà nữ là ngưòi mang gen bệnh và nam

là người mắc bệnh Đây là thể lâm sàng hay gặp nhất

- Thiếu các yếu tố chống ưa chảy máu B (yếu tố IX) Trên lâm sàng

thể này ít gặp hơn Bệnh nhân đầu tiên được phát hiện thiếu yếu tố này là Christmas (1953)

- Thiếu hụt yếu tố c (yếu tố XI) rất ít gặp.

1.2.3.2 Rối loạn sự tạo thành Thrombin

Rối loạn này do các yếu tố n, V, v n gây nên

- Prothrombin (yếu tố n ): thiếu prothrombin thường gặp trong các

trường hợp: thiếu vitaminK mà do hấp thu kém trong viêm loét dạ dày, tắc mật, ỉa chảy, hoặc do ruột tổng hợp kém (vi khuẩn ruột bị diệt khi dùng nhiều kháng sinh bằng đường uống) Thiếu prothrombin còn gặp trong thiểu năng gan hoặc dùng thuốc kháng vitamin K, hoặc do di truyền

- Thiếu hụt yếu tố V thường gặp trong thiểu năng gan nặng hoặc do di truyền

- Thiếu yếu tố v n trong thiểu năng gan dù rất nhẹ, trong hầu hết các

trường hợp thiếu hụt yếu tố II, đặc biệt trong trường hợp thiếu vitamin K

- Thiếu hụt yếu tố trong trường hợp bẩm sinh.

Sự thiếu hụt 4 yếu tố II,V, VII, X đều có biểu hiện xuất huyết giống nhau, thctì gian quick kéo dài Các thuốc ảnh hưởng tới giai đoạn này điển hình nhất là thuốc kháng vitamin K

1.2.3.3 Rối loạn sự tạo thành fìbrin

Rối loạn sự tạo thành fibrin thường do 2 yếu tố: fibrinogen và yếu tố XIII Thrombin số lượng nhiều hay ít phụ thuộc vào lượng prothrombin Nhưng vai trò xúc tác của thrombin với tỉ lệ rất cao (một lượng thrombin xúc tác cho 105 lượng íibrinogen) cho nên lượng fibrin tạo thành không lệ thuộc vào số lượng thrombin mà phụ thuộc vào 1 chất kháng - thrombinlll và các chất đồng tác dụng với nó như Heparin

Yếu tố fibrinogen:

Thiếu íĩbrinogen máu đông cục không được tốt nhưng thời gian đông máu vẫn bình thường Trên lâm sàng máu vẫn đông được khi íibrinogen tụt xuống lg/1 hoặc 0,5g/l (bình thường là 3g/l) Những trường hợp chảy máu là

do fibrinogen quá ít hoặc không có íibrinogen, thiểu năng gan nặng, thiếu íibrinogen lúc sinh đẻ hoặc phẫu thuật phổi, tử cung Ngược lại, íibrinogen tăng trong viêm khớp cấp hay mãn tính, hoặc trong chấn thương các tổ chức Khi có thai, íibrinogen máu cũng tăng

1.23.4 Rối loạn hệ thống tiêu ýỉbrin

Hệ thống tiêu íibrin được điều hoà bằng sự cân bằng các chất hoạt hoá

và các chất ức chế Khi cân bằng này bị phá vỡ đều gây nên tai biến

Nếu chất hoạt hoá tăng sẽ làm cho cơ thể tạo ra quá nhiều plasmin, dẫn tới cục íibrin bị tiêu nhanh, làm chảy máu lại khi vết thương chưa lành Mặt khác các sản phẩm tiêu íibrin lại ức chế quá trình đông máu làm cho chảy

13

máu càng trầm trọng có thể gây tử vong Trong lâm sàng hay gặp ở các trường

hợp sốc phản vệ, phẫu thuật vùng ngực, sau đẻ khó, thai chết lưu, tắc nước ối Nguyên nhân do tế bào các tổ chức: phổi, tử cung, tuyến tiền liệt, tuyến giáp khi bị huỷ hoại giải phóng rất nhiều íibrinokinase tăng hoạt hoá plasminogen thành plasmin Hiện tượng này có thể gặp khi dùng quá liều streptokinase, urokinase Lập tức phải ngừng thuốc hay dùng thuốc ức chế sự hoạt hoá plasminogen (acid 8- aminocaproic)

Ngược lại, khi thiếu các chất hoạt hoá hay tăng các chất ức chế thì gây

hiện tượng chậm tiêu cục íibrin, làm cho máu ở các tổ chức xung quanh vết

thương chậm được lưu thông, sự phục hồi tổ chức chậm hơn Trong các trường hợp huyết khối nghẽn mạch cũng có thời gian tiêu íibrin kéo dài Những trường hợp này đều phải dùng các chất hoạt hoá plasminogen

1.2.4 Một số thuốc chống đông máu và tiêu ílbrin [4] [11]

I.2.4.1 Thuốc chống đông máu

+ Thuốc ức chế sự tổng hợp các yếu tố đông máu ồ gan (Yếu tố

II,VII,IX,X): Các kháng vitamin K (dẫn chất 4-hydroxycoumarol, dẫn chất

i n d a n - l , 3 - d i o n ) các chất này cạnh tranh với vitamin K gây ức chế quá trình chuyển PIVKA (Protein induced by vitamin K antagonists) thành các yếu tốII,VII, IX, X có hoạt tính Loại này chỉ có tác dụng in vivo Các thuốc chính:

dicoumarol, tromesan, warfarỉn, marcoumar, sintrom, phenidion

+ Thuốc ức chế tác dụng của các yếu tố đông máu: Heparin là một

mucopolysaccharid ức chế sự tạo thành và tác dụng của thrombin Loại này có tác dụng cả in vivo và in vitro Heparin tạo phức với gốc lysin của antithrombin HI thúc đẩy phản úng tạo thành antithrombin-thrombin cuối cùng thrombin không còn khả năng chuyển íibrinogen thành ílbrin Phức hợp này còn ức chế các yếu tố IX, X, XI, XII Heparin còn có tác dụng chống kết vón tiểu cầu, ức chế kallikrein Ngoài ra Heparin hoạt hoá lipoprotein-lipase,

làm tăng chuyển hoá chylomicron và Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), nên có tác dụng làm giảm triglycerid và VLDL.

+ Thuốc chống kết dính tiểu cầu: Aspirin: ức chế enzym Prostaglandin

cyclo oxygenase của màng tiểu cầu ngăn cản tổng hợp thromboxan A2, là chất gây giãn mạch và làm kết dính tiểu cầu mạnh Ngoài ra aspirin còn ức chế phospho diesterase làm tăng nồng độ AMP vòng, ức chế giải phóng ADP nội tại, là chất kích thích tiểu cầu phóng thích yếu tố TC3

1.2.4.2 Thuốc làm tiêu ýỉbrin [4]

Là những thuốc có tác dụng hoạt hoá plasminogen thành plasmin do đó nhanh chóng hoà tan cục máu đông

Các thuốc gây tan đông hiện tại chia thành hai nhóm: nhóm thuốc có tác dụng chọn lọc lên íibrin và nhóm thuốc có tác dụng không chọn lọc lên íibrin

+ Các thuốc tác dụng không chọn lọc lên Ịibrin: là những thuốc có tác

dụng hoạt hoá plasminogen, cho dù chất này gắn với iĩbrin bên trong cục đông hoặc tự do trong tuần hoàn, đồng thời gây ra một tình trạng đông toàn thể

• Urokinase (UK): là một protease phân lập từ nước tiểu người hoặc từ nuôi cấy tế bào phôi thận người UK hoạt hoá trực tiếp plasminogen thành plasmin có sự phối hợp chặt chẽ với yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức t-

PA Thời gian bán huỷ của UK ngắn 10-15 phút

• Streptokinase (SK): phân lập từ môi trường nuôi cấy liên cầu khuẩn p

tan máu nhóm c SK hoạt hoá plasminogen bằng cách liên kết với plasminogen với tỷ lệ 1:1 hoặc liên kết với plasmin SK còn có tác dụng làm giảm íibrinogen và có tính kháng nguyên Thời gian bán huỷ của SK là 20’

+ Các thuốc có tác dụng chọn lọc lên ýĩbrin: là những thuốc có tác dụng

hoạt hoá plasminogen gắn íibrin nằm trong cục đông đơn thuần, các thuốc này không tạo ra một tình trạng tan đông toàn thể Gồm các thuốc hoạt hoá

15

plasminogen ở mô (t-PA) như: Alteplase, Duteplase hay Saruplase (Prouokinase) và Reteplase (r-PA).

1.2.4.3 Một số thuốc đông dược có tác dụng chống đông máu [2]

Theo y học cổ truyền, thuốc hoạt huyết là thuốc có tác dụng lưu thông huyết mạch, thường dùng trong các trường hợp huyết ứ do sang chấn viêm tắc gây đau đớn, huyết ứ do kinh bế, sau đẻ, sưng tấy, đau nhức Thuốc được chia thành

2 loại:

+ Thuốc hoạt huyết: có tác dụng hành huyết ở mức độ nhẹ như đương

quy, xuyên khung, đan sâm loại này dùng đối với các bệnh do huyết mạch lưu thông kém gây sưng đau

+ Thuốc phá huyết: Tác dụng hành huyết mạnh hơn như: đào nhân,

hồng hoa, nga truật, tô mộc dùng với các bệnh huyết ứ đọng gây đau đớn mãnh liệt

Mật gấu: cũng được dùng trong những trường hợp tụ máu, sưng

đau và cũng như đa số các thuốc đông dược cơ chế tác dụng của mật gấu chưa rõ