NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THALASEMIA TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG

Thalassemia là tên một hội chứng bệnh về Hemoglobin có tính chất di truyền do thiếu sự tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của hem.. Đầu những năm 1960, ngoài một số qua

Thalassemia là tên một hội chứng bệnh về Hemoglobin có tính chất di truyền do thiếu sự tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của hem Thalassemia là bệnh di truyền có tần suất cao nhất ở loài người Ước tính đến năm 2004, thế giới cú trên 300 triệu người mang gen này và phõn bố rất rộng rãi ở bờ Tây Châu Phi, Địa Trung Hải, Trung Đông, Đông Nam Á,

Tỷ lệ người mắc bệnh β Thalasemia chiếm 4% dân số thế giới [4]

Ở Việt Nam, Thalassemia phân bố khắp các tỉnh và dân tộc trong cả nước đặc biệt là các dân tộc ít người ở các tỉnh miền núi Tỷ lệ mắc bệnh β Thalasemia 5 - 25%: Mông (25%), Catu (14%), Tày (11%), Pako (8.3%) [Error: Reference source not found] β Thalasemia là nguyên nhân hàng đầu, chiếm tới 49% các trường hợp thiếu máu tan máu nặng ở trẻ em Việt Nam [8]

Bên cạnh Thalassemia lưu hành cao các nước Đông Nam Á và Việt Nam cũn cú tỷ lệ lưu hành HbE cao Chính sự đồng thời lưu hành cao này đã tạo ra nhiều thể bệnh nặng ở khu vực Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Văn Sơn và cộng sự (2004) HbH chiếm 4,3%, HbE/β Thalassemia; 25,7% và β Thalassemia chiếm 60% [1], Theo Phạm Thị Thuận (2008) có 56,7% HbE/beta Thalassemia 29,6% beta Thalassemia thể nặng và 14,7% bệnh HbH đến truyền máu ngoại trú thường xuyên tại viện Nhi trung ương từ tháng 11/2007 – 10 /2008 [17]

Hàng năm, theo thống kê tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng có khoảng 100 bệnh nhi bị bệnh về máu đến khám bệnh trong đó khoảng 1/3 cháu bị bệnh về hemoglobin chiếm chủ yếu là bệnh Thalassemia Bệnh viện Trẻ em Hải Phũng đó cú những nỗ lực nhất định về chẩn đoán sớm và điều trị bệnh Thalassemia nhưng hiệu quả điều trị còn chưa cao, việc điều trị còn gặp nhiều

khó khăn tốn kém, bên cạnh đó chúng tôi chưa có một nghiên cứu nào về bệnh Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “NGHIấN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH THALASEMIA TẠI BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHềNG” Nhằm mục tiêu :

1 Nghiên cứu thực trạng bệnh Thalasemia tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.

2 Nhận xét về thực trạng điều trị bệnh Thalasemia tại bệnh viện Trẻ

em Hải Phòng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử phát triển bệnh của Thalassemia.

Beta Thalassemia được phát hiện tương đối sớm, ngay từ năm 1910 bởi Jame Henrick và năm 1925 bởi Lee và Coolay Những biểu hiện lâm sàng được coi như những chứng cớ phát hiện đầu tiên của bệnh, hai ụng đó miêu tả

5 trẻ bị thiếu máu, kèm theo cú lỏch to và gan to giống như bệnh mà Von Jaksch mô tả năm 1989 Năm 1927, Cooley phát hiện thêm 2 trường hợp khác, ngoài triệu chứng thiếu máu, lách to, gan to, còn thấy da bị nhiễm sắc

tố, xương sọ dầy lên, có biến đổi sức bền hồng cầu Đó là những trường hợp beta-thalassemia mô tả đầu tiên sau này được gọi là thiếu máu Cooley [26]

Tiếp những phát hiện lâm sàng đầu tiên của Cooley, rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng đươc công bố, nhất là nghiên cứu ở Italia của Rietti (1925), Greppi (1928), Michcheli (1935) Wintrobe và cộng tác viên (1940)…Năm

1936 Whipple và Bradford đã đề nghị từ “thalassemia” để gọi bệnh mà Cooley mô tả

Năm 1944 Valentine và Neel phân tích về di truyền gia đình đã đề nghị

từ “major” và “minor” cho hai thể “nặng” và “nhẹ” của thalassemia Vecchio (1948) đã chứng minh có tăng hemoglobin F trong bệnh thalassemia Năm

1955 Stugerol và cộng tác viên đã mô tả thể thalassemia trung gian giữa thể nặng và nhẹ trên lâm sàng Cho tới nay các tác giả đều thống nhất có 3 thể lâm sàng của beta-thalassemia, đó là thể nặng (major), thể nhẹ (minor), và thể trung gian (intermedia) [38]

Trong khi bệnh beta-thalassemia được phát hiện tương đối sớm, thì bệnh α Thalassemia được phát hiện chậm hơn nhiều Năm 1954 Minich và cộng sự đó cú bước nghiên cứu đầu tiên về α Thalassemia Đó là một bệnh thiếu máu ở người Thái Lan với một đặc điểm là có nhiều thể vùi trong hồng cầu Ngoài đặc điểm trên Minich còn phát hiện bệnh nhân này có hồng cầu

biến dạng kiểu thalassemia, nhiều hồng cầu hình bia và một số hồng cầu mảnh Năm 1955 Rigar cùng Gouttas đã tìm được HbH trong thành phần Hb của bệnh nhi trên Tuy nhiên lúc đó các tác giả còn gọi bệnh HbH như một bệnh Hb riêng biệt.

Qua nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Rigar và cộng sự (1955), Gouttas (1956), Ramot (1959), Huehns (1960)… đặc biệt Dance và cộng sự

đã phát hiện ra cơ chế tạo thành HbH gồm 4 chuỗi β 4 chuỗi β này do những chuỗi β thừa dư (trong khi các chuỗi α bị giảm) các chuỗi β thừa dư này kết hợp với nhau, tạo thành phần Globin của HbH

Đầu những năm 1960, ngoài một số quan sát lâm sàng các tác giả còn bắt đầu nghiên cứu cấu tạo gen di truyền đã đưa ra 2 mô hình gen di truyền của α Thalassemia, điều đó đã giải thích được các biểu hiện phong phú của các thể α Thalassemia nói chung và HbH là một thể bệnh của nó

1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia

Sự phân bố bệnh và tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, sự di cư và tập quán kết hôn, Bệnh phát hiện ra ở nhiều nước trên thế giới, chủ yếu ở vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Cận Đông, Viễn Đông, Bắc Phi, Đông Nam Á Theo ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97.800 trẻ mới đẻ bị các thể nặng của Thalassemia Các nước trong khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 3 đến 10%

Theo ước tính cua WHO (1981) Châu Á có khoảng 60,231,000 người mang gen beta Thalassemia, Châu Âu là 4,800,000 người, còn ở Bắc Phi

khoảng 2,577,000 người [37].

α-thal (10 6 )

HbE (10 6 )

Cộng (10 6 )

60.2312.5774.800

29.381 84.293

5010

174 2.64.8

Ở Việt Nam tần suất người mang gen bệnh khá cao và khác nhau ở các dân tộc Khi nghiên cứu 84 bệnh nhân Thalassemia tại bệnh viện Nhi đồng I (2002) nhóm nghiên cứu đã chỉ ra β Thalassemia/HbE chiếm 42,8%; β Thalassemia 34,5%; HbH 15,4% [15] Nghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn

Văn Sơn và cộng sự (2005) HbH chiếm 4,3%; β Thalassemia/HbE: 25,7% và

β Thalassemia chiếm 60% Qua khảo sát 124 người dân tộc Gia Jai Nguyễn Văn Dũng và cộng sự (2001) nhận thấy tỷ lệ lưu hành bệnh hemoglobin là 39% trong đó sự lưu hành β thalassemia là 5% và HbE là 34% [3]

β Thalassemia gặp nhiều ở người dân tộc miền Bắc, người Mường 25%, người Thái 16,6%; người Nùng 7,1% Một nghiên cứu gần đây nhất của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) khi khảo sát bệnh Thalassemia ở nhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bôi tỷnh Hoà Bình cho thấy bệnh beta Thalassemia rất phổ biến ở dân tộc Mường Kim Bôi - Hòa Bình với tần suất là 10.67 [14] Theo Bùi Văn Viên (2000), tần suất người mang gen bệnh

β Thalassemia ở dân tộc Mường - Hoà Bình là 20,6% [20]

Song song với tỷ lệ lưu hành cao của beta thalassemia sự lưu hành HbE cũng cao ở Việt Nam, Theo Nguyễn Công Khanh: bệnh HbE gặp nhiều

ở dân tộc miền Trung và Nam: ấđờ 41%, Khơme 36,8%; Stieng 55,9% [10], Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) thấy tỷ lệ lưu hành HbE ở nhóm người dân tộc Mường - Hoà Bình là 11,65% [14] Bùi Văn Viên thấy tỷ lệ lưu hành HbE ở người Mường - Hòa Bình (2001) là 12,3% [20]

Sự phân bố α Thalasemia cũng phổ biến ở khu vực Đông Nam Á Tần suất gen bệnh này cao nhất ở vùng Đông Nam Á như Lào, Thái Lan, Miến Điện, dao động từ 10 -30 % dân số [2] Do điều kiện khó khăn và kỹ thuật nên không có nghiên cứu về tỷ lệ lưu hành người mang gen α Thalassemia ở Việt Nam Tuy nhiên, theo Dương Bá Trực khi nghiên cứu máu cuống rốn ở trẻ sơ sinh có khoảng 2,3% trẻ mang gen bệnh α Thalassemia sống ở Hà Nội gồm 2 thể bệnh alpha1 và alpha 2 và cũng theo tác giả có 13,75% bệnh nhi HbH trong tổng số bệnh Thalassemia đến khám bệnh, trong đó người Kinh chiếm 84,7% và bệnh nhi thuộc dân tộc ít người chiếm 15,3% [18] Điều này cho thấy α Thalassemia lưu hành khá phổ biến ở nước ta với nhiều thể bệnh

1.3 Những nghiờn cứu về di truyền phân tử trong bệnh Thalassemia

Năm 1949 Pauling và cộng tác viên đưa ra quan niệm bệnh “phõn tử” đối với bệnh thiếu máu hồng cầu liềm mở đầu cho sự phát triển về bệnh học phân

tử [27]

Trong những năm 60 việc nghiên cứu tính chất cấu trúc sự sinh tổng hợp hemoglobin cùng với các kĩ thuật nghiên cứu protein phát triển mạnh mẽ ER Burka và P A Mark (1963) đã chứng minh có sự giảm tổng hợp HbA trong hồng cầu lưới bệnh nhân thalassemia Hiện tượng giảm tổng hợp mạch β trong hồng cầu lưới của những bệnh nhân này được Heywood Weatherrall và cộng sự phát hiện ra vào năm 1965 Gilbert và cộng sự (1970) phát hiện thấy giảm tổng hợp mạch β ở hệ thống tế bào tự do

Housman và cộng sự Kacian cùng cộng tác viờn cựng nghiên cứu thấy có

giảm mRNA của mạch β globin trong thalassemia Từ đó cho đến nay các tác giả đều thống nhất sở dĩ mạch β globin giảm trong bệnh β thalassemia là do giảm mRNA đối với mạch β globin Mỗi loại mạch globin, alpha, beta, delta, gamma đều được kiểm soát bằng một gen cấu trúc Kết quả nghiên cứu hồng cầu lưới cho thấy sự tổng hợp mạch α và β globin theo một tỷ lệ cân xứng 1:

1 Heywood cùng cộng sự Weathrall cùng cộng sự (1965) Gilbert và cộng sự (1970) đều thấy giảm mạch β trong β thalassemia Ở thể β thalassemia đồng hợp tử HbA1 không có hoặc giảm trên điện di và sắc kí là do hậu quả của việc giảm tổng hợp mạch β globin này

Do mạch β globin tổng hợp kộm nờn thừa nhiều mạch α ảnh hưởng mạnh đến đời sống hồng cầu gây thiếu máu tan máu trên lâm sàng Trong nghiên cứu của Kan và Nathan (1968) cho thấy sự giảm tổng hợp mạch β globin β thalassemia bị thiếu hụt ngay từ tuổi sơ sinh Đây là cơ sở cho việc nghiên cứu, chẩn đoán sớm bệnh β thalassemia ngay từ thời kì bào thai

Sự thiếu hụt này có thể do đứt đoạn hoàn toàn gen β globin, do gen điều hòa không hoạt động, do sai sót trong cắt đoạn và vận chuyển RNA thông tin ra khỏi nhân, hoặc do RNA thông tin không được giải mã Nghiên cứu gần đây nhất của Lý Thị Thanh Hà và cộng sự (2008) [4] khi áp dụng kĩ thuật ARM - PCR trong chẩn đoán trước và sau sinh tại bệnh viện Nhi trung ương cho thấy kết quả trong bảng sau:

Bảng 1.2 Tên đột biến trên gen Hbb

11, dài 1600bp, gồm 3 exon và 2 intron, được chia làm 5 loại:

+ Các đột biến sao chép trờn vựng khởi động tạo ra tổn thương β+-thal + Những đột biến làm thay đổi RNA sau khi sao chép tạo ra tổn thương β+-thal

+ Những đột biến trong quá trình gia cố RNA làm cho quá trình ghép exon bị rối loạn có thể tạo ra tổn thương β+-thal hay βo-thal

+ Những đột biến Nonsense Framshift tạo tổn thương βo-thal

+ Những đột biến tạo ra chuỗi β-globin không bền vững

Bệnh β Thalasemia được chẩn đoán xác định dựa vào đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm huyết học Tuy nhiên, các xét nghiệm di truyền phân tử xác định các đột biến trên gen Hbb là điều kiện thiết yếu để thực hiện chẩn đoán trước sinh bệnh β thalassemia

Biểu đồ 1.2 Vùng đột biến gen Hbb

1.2 Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia

1.2.1 Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường

* Phân tử hemoglobin gồm:

- Phần protein là globin gồm 4 chuỗi polypeptide: 2 chuỗi thuộc họ α và

2 chuỗi thuộc họ β Các chuỗi α có 141 acid amin cũn cỏc chuỗi β có 146 acid amin

- Phần nhóm ngoại gồm 4 nhân hem Mỗi nhân hem gắn với một chuỗi polypeptid

- Ngoài ra, trong phân tử Hb cũn cú 2,3 diphosphoglycerat (DPG)

* Các loại Hb bình thường và thành phần sinh lý

Sự tổng hợp các chuỗi polypeptide và thành phần các Hb sinh lý thay đổi qua các thời kỳ và lứa tuổi khác nhau [Error: Reference source not found]

Bảng 1.3 Cấu trúc globin của Hb sinh lý

Hb sinh lý Cấu trúc globin Thời kỳ xuất hiện

HbA1 α2β2 Bào thai 6 tuần, Hb chủ yếu ở người bình

thườngHbA2 α2δ2 Thai nhi gần đẻ, Hb ở người bình thườngHbF α2γ2 Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi

Hb Gower 1 ε2ζ2 Phôi thai 2-3 tuần, có trong 2 tháng đầu

của thai

Hb Gower 2 α2ε2 Xuất hiện và cú cựng Hb Gower 1

Hb Porland ζ2γ2 Phôi thai 2-3 tuần

Biểu đồ 1.3 Phân tử Hemoglobin với 2 alphaglobin và 2 betaglobin

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của Thalassemia

Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng Thalassemia là một bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường Những thay đổi gen kiểm soát sự tổng hợp hemoglobin như đột biến điểm, đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thay đổi số lượng hoặc chất lượng các chuỗi polypeptid của globin

Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếu hụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loại chuỗi kia [19] Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi β thì gọi là bệnh beta Thalassemia Còn nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi α thì gọi là bệnh alpha Thalassemia Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào từng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 quá trình sau:

- Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần Globin

- Mất cân bằng giữa các chuỗi α và các chuỗi không α

Hiện tượng thứ nhất: giảm tổng hợp Hb.

Qỳa trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổng hợp phần globin Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợp globin bị giảm Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhược sắc và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy Ở thể nhẹ sự mất cân bằng giữa các chuỗi alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb

là biểu hiện rõ rệt của Thalassemia Ở những người dị hợp tử thì biểu hiện chủ yếu là hồng cầu nhỏ nhược sắc và tăng sinh hồng cầu non trong tủy Ở các thể dị hợp tử biểu hiện này ở máu ngoại vi không thấy có sự khác biệt giữa alpha và beta thalassemia: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, thiếu máu nhẹ Còn biểu hiện tăng sinh hồng cầu non trong tủy thường nhẹ không có ý nghĩa trên lâm sàng

Hiện tượng thứ hai: mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin

Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗi globin nào đó Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương đối loại kia

Trong β thalassemia do thiếu hụt chuỗi β gây ra dư thừa chuỗi alpha Trong alpha Thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi gamma, beta, delta

Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nên những rối loạn do các chuỗi thừa dư gây ra cũng khác nhau Các chuỗi alpha thừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu, nguyên sinh chất của các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy.

Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồng cầu mất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành một tế bào cứng đờ nờn khú vượt qua các “màng lọc” ở lách Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làm cho màng này tăng diện tích tiếp xúc và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủy màng hồng cầu Các hạt tủa này còn làm cho tính thấm màng hồng cầu thay đổi gây nên mất kali ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương Những tác hại của các hạt tủa như trên làm cho các hồng cầu cú cỏc hạt do các chuỗi dư thừa này bị

vỡ sớm gây nên hiện tượng tan máu

Còn ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màng của các hồng cầu non, làm cho các hồng non này bị chết trước khi trưởng thành Điều này làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gõy lờn cỏc biến dạng xương, tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể Hiện tượng hồng cầu non bị chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơ chế chủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi β Thalassemia thể nặng

Lách to có một vai trò quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám Nhiễm sắt vừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứ đọng sắt do truyền máu Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thể trẻ sẽ chậm phát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gây nhiều biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi

Người bình thường β Thalassemia α thalassemia

α = β + dư thừa chuỗi α + dư thừa chuỗi β ϒ

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ cơ chế thiếu hụt các chuỗi polypeptit trong

Thalassemia

1.2.3 Hiện tượng nhiễm sắt

Hiện tượng quá tải sắt được mô tả lần đầu tiên vào năm 1865 Von Recklinghausen là người phát hiện ra cơ chế của bệnh, đó là sự lắng đọng sắt của các tổ chức [31] Tuy vậy đến đầu những năm 70 của thế kỷ 20 người ta mới tìm ra được phương pháp chẩn đoán bệnh bằng cách dựa vào tình trạng tăng lượng sắt dự trữ ở gan, tăng mức bão hòa transferin huyết thanh và tăng ferritin huyết thanh

Ferrtin là sắt dự trữ dưới dạng sắt hòa tan trong nước còn gọi là sắt hydroxyt và có gắn oxy bên trong một cái giá tạo nên apoferritin Mỗi hạt nhỏ

có chứa hơn 4000 nguyên tử sắt Vì đại thực bào bắt sắt ở dạng cô đặc, nên đại thực bào vận chuyển sắt bằng hấp thu nội bào (endocytocis), để mang sắt gắn với transferin đến các tế bào tiền thân dòng hồng cầu được thuận lợi [30]

Vì vậy Ferrtin huyết thanh là xét nghiệm chỉ điểm để đánh giá tình trạng thừa sắt

Biểu hiện lâm sàng của hiện tượng nhiễm sắt ở bệnh nhân Thalassemia thường biểu hiện bởi dấu hiệu nhiễm sắc tố ở da và niêm mạc, da bệnh nhi sạm và lợi thâm Nhiễm sắt làm tim to rối loạn dẫn truyền cơ tim bệnh nhân

có thể chết vì suy tim loạn nhịp, gan to, chức năng gan rối loạn, đái đường phụ thuộc insulin, chậm lớn do nhiễm sắt ở tuyến giáp, thượng thận, tuyến yên và sinh dục

Về phương diện điều trị trước những năm 60 của thế kỷ 20 thì phương pháp duy nhất để giảm bớt lượng sắt thừa trong cơ thể là trớch mỏu tĩnh mạch Đến đầu những năm 70, Desferoxamine được áp dụng lâm sàng đã đặt một mốc quan trọng trong việc điều trị quá tải sắt [25] Từ đó đến nay đã nghiên cứu được nhiều loại thuốc mới có tính năng vượt trội hơn Desferoxamine trong đó có Deferiprone (1984) và ICL 670 (deferasirox) (2004) [25] Chelat hóa là tên của phương pháp điều trị này với cơ chế chung các chất chelat trên là các phân tử có các vị trí gắn kim loại, cho phép tạo phức hợp chặt chẽ với sắt tự do Phức hợp này sau đó được bài tiết ra khỏi cơ thể

Trong nghiên cứu về sự tuân thủ điều trị thải sắt của bệnh nhân Thalassemia, Gabutti và các cộng sự đã chỉ ra rằng 95% số bệnh nhân tuân thủ điều trị còn sống đến 30 tuổi trong khi đó chỉ có 12% số bệnh nhân không tuân thủ điều trị sống được đến tuổi này [32]

1.2.4 Biến dạng xương trong Thalassemia

Các thay đổi về xương trong bệnh lý Thalassemia rất đặc trưng, biểu hiện quá trình cơ thể phản ứng với sự thiếu máu nặng nề, kéo dài Các thay đổi về xương đặc trưng thường hay gặp trong Thalassemia thể nặng Biến đổi

về xương chủ yếu là do tăng sinh tủy tạo máu làm cho khoang tủy xương rộng, bè xương thô, vỏ xương mỏng và loãng xương [29] Quá trình này thấy

ở tất cả các xương có chứa tủy tạo máu (sọ, sống, chậu và các xương chi)

Các thay đổi về xương thay đổi tùy theo độ tuổi Ở tuổi nhỏ, quá trình này xảy ra ở cả xương trục và xương ngoại biên, do các xương đều chứa tủy

Ở tuổi lớn hơ, có quá trình thay đổi tủy đỏ thành tuỷ vàng ở các xương ngoại biên Do đó, các thay đổi xương ở ngoại biên giảm, ngừng và quá trình thay đổi xương chỉ còn xảy ra chủ yếu ở các xương trục Trên hộp sọ, khoang tuỷ rộng, cỏc bè xương thô, có hình ảnh “bàn chải” rất đặc trưng Bản sọ ngoài bị ảnh hưởng chủ yếu với mỏng vỏ xương do áp lực từ phiỏ trong khoang tủy Đôi lúc bản sọ trong cũng có thể bị ảnh hưởng mặc dầu hiếm Quá trình thay đổi về xương không thấy xảy ra tại vùng xương chẩm phía dưới ụ chẩm trong,

do không có tủy tạo máu tại vùng này Quá trình khớ hoỏ cỏc xoang cạnh mũi

bị ngừng trệ Thay vào đó là sự tăng sinh mô tủy các xương, ngăn trở quá trình khớ hoỏ bình thường các xoang cạnh mũi Trong Thalassemia, quá trình này không xảy ra đối với xoang sàng, vì thành xoang không có tủy tạo máu

Sự biến đổi hình dáng mặt cũng là biểu hiện bệnh lý đặc trưng [34] Ở Thalassemia do sự thay thế quá trình khớ hoỏ xoang bằng tăng sinh tổ chức tủy, gây phì đại xương hàm trên, đẩy hốc mắt lên trên và sang bên, đẩy ra trước răng cửa trên làm lệch khớp cắn tạo khuôn mặt điển hình giống loài gậm nhấm (rodent facies) như Cooley đã chú ý trên lâm sàng

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh trong bệnh Thalassemia

Giảm tổng hợp lượng Hb

Dư thừa một loại chuỗi kia

Hạt tủa

Hồng cầu ngoại vi

1.3 Phân loại lâm sàng và xét nghiệm

1.3.1 Phân loại

Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi beta và delta mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia [26]

- Bệnh Hb Bart′s, thể phù bào thai, hay còn gọi thể đồng hợp tử thalasemia1/α-thalassemia 1: mất cả 4 gen alpha, biểu hiện bệnh này rất nặng, thường gây tử vong ngay từ thời kỳ thai nhi hoặc sau đẻ

- δβ-thalassemia dị hợp tử (Thalassemia intermedia ):

Tồn tại Hb bào thai

1.3.2 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia

1.3.2.1 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia thể nặng và trung gian.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thể nặng và trung gian là thiếu máu tan máu mạn tính: thiếu máu từ từ từng đợt tăng dần, vàng da nhẹ hoặc không

rõ, lách to nhiều, nước tiểu màu sẫm, biến dạng xương đặc biệt xương sọ,

chậm phát triển thể chất và nhiều biến chứng nặng nề khác [8].

* β-thalassemia thể nặng.

- Người bệnh thường là người mang gen kiờ̉u đụ̀ng hợp tử

- Trên lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp thiếu máu tan máu mạn tính nặng [8]

+ Thiếu máu ngày càng nặng

+ Vàng da nhẹ hay không rõ

+ Lách to

+ Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ

+ Chậm phát triển thể chất

+ Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim

- Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nặng, Hb < 6g/dl, hồng cầu nhỏ, nhược sắc và biến dạng nặng nề với nhiều hồng cầu to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình nhẫn, hình bia, hình giọt nước, hồng cầu mảnh…

- Thay đổi thành phần Hb trên điện di là đặc hiệu cho chẩn đoán βthalassemia thể nặng:

-+ HbF tăng cao từ trên 10-99%

+ HbA1 giảm nặng hay không còn

+ HbA2 tăng

* β-thalassemia thể trung gian

- Về di truyền phân tử thể này được thừa hưởng hai đột biến β+ nhẹ hay

có sự phối hợp với alpha-thalassemia

- Lâm sàng: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa hoặc nhẹ mà vẫn không phải truyền máu Lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển thể chất rất ít Biểu hiện nhiễm sắt muộn

- Thiếu máu mức độ vừa Biến đổi hồng cầu như thể nặng

- Thành phần Hb trên điện di thấy:

- Hồng cầu nhỏ nhược sắc và biến dạng

- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng

- Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng

- Thành phần Hb trên điện di Hb thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán:

bình hồng cầu giảm, số lượng hồng cầu giảm Hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏ không đều, nhiều hồng cầu hình bia hình giọt nước, bắt màu không đều,

và hồng cầu có hạt ưa kiềm [21] Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng (hồng cầu

không tan hoàn toàn ở dd NaCl nồng độ 3.5 ‰ )

- Ferritin máu tăng khi có nhiễm sắt Chỉ số bão hòa transferrin tăng hơn 80%

1.4 Điều trị

1.4 1 Truyền máu

Chỉ định truyền máu cho bệnh nhi thalassemia khi bệnh nhi có bằng chứng rõ ràng về kết quả điện di hemoglobin máu ở thể nặng và thể trung

gian kết hợp với nồng độ hemoglobin máu và biểu hiện lâm sàng [22] Có

chẩn đoán chắc chắn và Hb < 7 g/dl qua hai lần xét nghiệm cách hai tuần hay khi Hb > 7 g/dl, nhưng có: biến dạng mặt, chậm lớn, thấp cân, gãy xương hay tạo máu ngoài tuỷ Theo TIF khối hồng cầu được chỉ định tốt nhất cho bệnh nhi

Liều lượng truyền máu phụ thuộc vào tuổi, cân nặng, tình trạng sức khỏe (có hay không dấu hiệu suy tim) và mức độ mong muốn nâng của hemoglobin sau truyền, thông thường theo TIF liều khuyến cáo được sử dụng

là 10 - 15 ml/kg khối hồng cầu trong vòng 3 - 4 giờ và 2 - 5 tuần truyền một lần Với những bệnh nhi chưa cắt lách lượng máu truyền có thể xấp xỉ 180ml/kg/năm, trong khi bệnh nhi đã cắt lách là 133ml/kg/năm Với những bệnh nhi có tình trạng suy tim 2 - 5 ml/kg/giờ

Cũng theo khuyến cáo của TIF, nên duy trì nồng độ hemoglobin của bệnh nhi trước truyền máu từ 9 - 10,5g/dl và sau truyền không được quá 15g/dl Truyền máu như vậy nhằm mục đích để trẻ phát triển bình thường, hạn chế tăng hấp thu sắt ở ruột, không có tạo máu máu ngoài tủy, hạn chế lách

to và ức chế tăng sinh hồng cầu trong tủy xương

Bảng 3.1 Mức Hb cần nâng theo Hematocrit của hồng cầu người cho

Theo TIF [23] chỉ định thải sắt được khuyến cáo khi bệnh nhi bắt đầu thực

hiện liệu pháp truyền máu thường xuyên Trong điều kiện chung chỉ định thải sắt là bắt buộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần truyền máu hoặc khi nồng

độ ferritin máu lớn hơn 1000μg/l hoặc lượng sắt trong gan > 2 mg/g gan khô

* Acid folic 5mg/ngày để điều trị các đợt tăng nguyên hồng cầu khổng lồ trong cơn tan máu [12]

ngày trong tuần cho một đợt điều trị Liều được khuyến cáo với trẻ em 20 -

40 mg /kg cân nặng/24 giờ DFO thải sắt hiệu quả ở gan hơn

Deferiprone (1.2 dimethyl-3hydroypyrid-4-one L1) là thuốc thải sắt dược dùng đầu tiên năm 1995 tại Ấn Độ và được dùng phổ biến tại Châu Âu vào những năm 2000 Thuốc dùng đường uống được sử dụng cho những bệnh nhi có hiệu quả thấp với DFO Thuốc được hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ tối đa sau 45 đến 60 phút và được thải trừ hoàn toàn qua thận Điều trị bằng L1 với liều 75mg/kg /24 giờ chia làm 3 lần, mỗi lần cách nhau 8 giờ sẽ làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc Theo Herhko Deferipron thải sắt hiệu quả ở tim hơn dự nó chỉ có 2 vị trí gắn sắt Có thể kết hợp hai loại: DFO và Kelfer làm tăng hiệu quả thải sắt

ICL 670 (deferasirox) là thuốc thải sắt được sản xuất bởi Novartis Thuốc dùng qua đường uống với liều 20-40mg/kg/24 giờ sẽ giảm đuợc lượng sắt ứ đọng trong gan tương đương với việc dùng DFO 40mg/kg/24 giờ

Ưu điểm của ICL 670 là chỉ uống một lần duy nhất trong ngày với liều trên, tuy nhiên đây là loại thuốc rất đắt tiền nên chưa được sử dụng ở Việt Nam

1.4.3 Cắt lách

Chỉ định cắt lách [5]:

- Nhu cầu truyền máu hàng năm tăng > 1,5 lần(trên 300mg/kg/năm)

- Lỏch quá to gây đau hạ sườn trái chèn ép dạ dầy, có nguy cơ vỡ lách

- Cường lỏch gõy giảm bạch cầu hạt hay giảm tiểu cầu

Ngoài ra bệnh nhi phải tuân thủ nghiêm ngặt theo tiêu chuẩn cắt lách chung

- Trẻ lớn hơn 5 tuổi

- Tiêm phòng và liệu pháp kháng sinh sau cắt lách

Nguy cơ sau cắt lách là dễ nhiễm khuẩn nặng do phế cầu, Hemophilus influenzae và kết tụ tiểu cầu gây tắc nghẽn mạch ở phổi Ðể đề phòng hai nguy cơ này có thể cho tiêm phòng vaccin phòng phế cầu Hemophilus influenzae hai tuần trước khi cắt lách và dùng aspirin để giảm kết tụ tiểu cầu.

1.4.4 Ghép tế bào gốc: rất đắt khó thực hiện

Ghép tế bào gốc tạo máu ( bone marrow transplantation) hiện nay mang lại rất nhiều giá trị, đặc biệt là các nước tiên tiến ( tiếc là chi phí còn quá cao nếu ghép ở nước ngoài) Hạn chế của phương pháp này là tìm được người cho (donor) phù hợp HLA và điều trị, theo dõi sau ghộp khỏ khú và phức tạp, mà bệnh này tiếc là lại hay rơi vào người nghèo

1.4.5 Điều chỉnh Hemoglobin bào thai bằng các thuốc độc tế bào

Phương pháp này cũng chưa được thực hiện ở Việt Nam Ðiều chỉnh tổng hợp HbF để giảm bớt mạch alpha dư thừa, làm bớt hiện tượng tan máu Thuốc dùng có thể là hydroxyurea, 5-azacytidine, cytosin arabinoside, busulfan erythropoietin

1.4.6 Ghép gen (gene therapy)

Phương pháp này còn thực hiện trong phòng thí nghiệm chỉ mới bắt đầu mấy nóm gần đõy Ghép gen là một biện pháp trong tương lai

1.5 Phòng bệnh

- Phát hiện người mang gen thể dị hợp tử những quần thể nguy cơ cao

- Tư vấn di truyền để cho những người mang gen dị hợp tử không kết hôn với nhau

- Chẩn đoán trước sinh nếu tư vấn di truyền trước hôn nếu tư vấn di

truyền trước hôn nhân thất bại, đặc biệt cho các gia đình có tiền sử có con đầu

bị beta thalassemia thể nặng, giảm thiểu tỷ lệ sinh con mắc bệnh beta thalassemia

CHƯƠNG 2Đối tượng và phương pháp nghiên cứu2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các bệnh nhân Thalassemia thể nặng

và thể trung gian điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Trẻ em Hải Phòng trong thời gian từ 01/07/2009 đến 31/08/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia

β0-thal: HbA1 bằng không, HbF tăng rất cao > 90%, HbA2 > 3,5%

β+-thal: HbF, HbA2 > 4%, HbA1 giảm nặng

- Bệnh HbE/β-thal: HbF tăng 10%, HbE >10%, HbA1 giảm,

HbE/β0-thal: HbA1 bằng 0, điện di Hb chỉ có HbF và HbE

HbE/β+-thal: HbF tăng, HbA1 giảm, HbE >10%,

- Bệnh HbH: trên điện di hemoglobin có HbH, HbA1 thường giảm Hb

A2 có thể giảm hoặc bình thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu và theo dõi dọc.

Theo dừi các bệnh nhân thalassemia trong thời gian từ tháng 01/07/2009 đến 31/08/2010

Các bệnh nhân được thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.2 Nội dung nghiên cứu.

* Thực trạng bệnh thalassemia ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng.

• Tuổi khởi phát bệnh và tuổi bắt đầu được truyền máu

• Hb trung bình /năm trước truyền máu

• Hb trung bình/ năm sau truyền máu

• Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu

• Số lần truyền máu trong một năm

• Chậm phát triển tuổi xương

• Loãng xương gãy xương

• Biến dạng xương mặt

• Lách to

• Gan to

• Nhiễm sắt.

2.3 Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại

* Đánh giá thực trạng truyền máu nội trú của bệnh nhân thalassemia tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi Hải Phòng thông qua các chỉ số sau đây so với khuyến cáo của TIF [24]:

- Tuổi khởi phát bệnh (qua hỏi bố mẹ bệnh nhân)

- Tuổi được truyền máu lần đầu (qua hỏi bố mẹ bệnh nhân hoặc qua hồ

sơ truyền máu ngoại trú)

- Loại chế phẩm truyền

- Khoảng cách trung bình giữa hai lần truyền máu (tuần)

- Số lần truyền máu/ năm

- Tổng lượng khối hồng cầu (ml)/kg/năm

- Nồng độ Hb trước truyền trung bình (g/dl)

- Nồng độ Hb sau truyền trung bình (30-120’ sau truyền máu) g/dl

* Đánh giá thực trạng thải sắt Căn cứ vào thực trạng thải sắt của bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, trong nghiên cứu này, chúng tôi chia điều trị thải sắt thành những phân độ sau

+Thải sắt đỳng phỏc đồ: Khi bệnh nhân được thải sắt đúng theo tiêu chuẩn TIF:

Chỉ định thải sắt là bắt buộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần truyền máu hoặc khi nồng độ ferritin máu lớn hơn 1000μg/l hoặc lượng sắt trong gan > 2 mg/g gan khô

Liều được khuyến cáo với trẻ em 20 - 40 mg /kg cân nặng/24 giờ đảm bảo ít nhất 6 ngày trong tuần cho một đợt điều trị

+ Thải sắt định kỳ: Bệnh nhân được thải sắt trong mỗi lần truyền máu + Thải sắt thất thường: Bệnh nhân có được thải sắt nhưng không liên tục giữa mỗi lần truyền máu

+ Không thải sắt: Bệnh nhân không thải lần nào

* Đánh giá thiếu máu: dựa vào chỉ số nồng độ Hb, gọi là thiếu máu khi nồng độ Hb máu < 120g/l [39].

• Lách to độ IV: quá rốn đến mào chậu

* Đánh giá gan to [2]: khám thực thể xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ của gan Ranh giới bờ trên của gan theo đường cạnh ức phải – liên sườn 5, theo đường giữa xương đòn phải – liên sườn 6, theo đường nách trước phải – liên sườn 7, bờ dưới của gan không vượt quá bờ sườn hoặc mũi ức cách đường ức phải 2cm

• Gan to ít: dưới bờ sườn 1-2 cm

• Gan to vừa: dưới bờ sườn 3-4 cm

• Gan to nhiều: dưới bờ sườn 5-6 cm

• Gan rất to: dưới bờ sườn > 6 cm

* Đánh giá biến dạng xương sọ dựa vào [11] :

• Thăm khám lâm sàng thấy: vòng đầu to hơn bình thường, trỏn dô, mũi tẹt, biến dạng xương hàm, có bướu trán, bướu đỉnh

• Mức độ biến dạng xương sọ chia thành 2 mức độ:

 Nhẹ: chỉ có mũi tẹt

 Nặng: ngoài mũi tẹt còn có bướu trán bướu đỉnh và hàm vẩu

* Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu: trung bình cộng khoảng cách giữa các đợt truyền máu trong năm, tính bằng tuần.

* Nồng độ Hb trung bình trước truyền = trung bình cộng nồng độ Hb trước truyền của các lần truyền máu trong năm (g/dl)

* Nồng độ Hb trung bình sau truyền = trung bình cộng nồng độ Hb sau truyền của các lần truyền máu trong năm (g/dl)

* Điện di Hb bằng máy bán tự động qua môi trường thạch

* Ferritin trên 1000 ng/l là nhiễm sắt

Đo Ferritin huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch độ đục

Nguyên lý:

KN Ferritin + KT Ferritin phức hợp KN - KT

Cân nặng (kg)Chiều cao2 (m)

2.4 Phương pháp tính toán số liệu:

Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ 01/07/2009 đến 31/07/2010, chúng tôi ghi nhận được 31 bệnh nhân thalassemia tới điều trị nội trú tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi Hải Phòng

3.1 Thực trạng bệnh Thalassemia ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng.

3.1.1 Mức độ thường gặp của bệnh.

Số BN thalassemia (n=102) /Số BN điều trị nội trú (n = 22040) = 0,46%

Số BN thalassemia (n=102)/Số BN bệnh máu và tạo máu (n=255) = 36,96%

3,1,2, Tuổi và giới:

• Tuổi trung bình: 5,18 ± 3,53

Nhỏ nhất là 12 tháng tuổi, lớn nhất là 13 tuổi

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân thalassemia đến truyền máu tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi Hải Phòng chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm dưới 6 tuổi (58%), rồi đến nhóm 6 -9 tuổi (22,6%), ít nhất là nhóm 9 - 13 tuổi( 19,4%).

Phân bố bệnh nhân theo giới:

Nhận xét: trong 31 bệnh nhân nghiên cứu có

• 15 trẻ nam, chiếm 48,4%

• 16 trẻ nữ, chiếm 51,6%

 Tỷ lệ nam : nữ là 1 : 1

3.1.3 Các thể bệnh:

Bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 3 thể bệnh

khác nhau phân bố bệnh nhân theo thể bệnh được thể hiện trong biểu

đồ 3.3 dưới đây:

Nhận xét:

Bệnh nhân thal đến truyền máu nhiều nhất chiếm 48,4%, rồi đến HbE/ tha (32,3%), bệnh nhân HbH ít nhất (19,4%)

β-3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú:

• Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú

Nhận xét: 51,6% bệnh nhân là con thứ 2 và 25,8% bệnh nhi có anh chị em

mắc cùng bệnh.

3.1.6 Lí do vào viện

Nhận xét: Bệnh nhi vào viện với

xanh chiếm tỷ lệ chủ yếu (67,7%), trẻ mệt chiếm 25,8% và chỉ có 6,5% bệnh nhi vào viện với lí do vàng da

3.1.7 Chẩn đoán lúc vào viện.

Bảng 3.3 Chẩn đoán lúc vào viện.

Chẩn đoán lúc vào viện N %

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

HbH (%) (n=6)

Chung (%) (n=31)

Nhận xét : Có 67,7% bệnh nhi có xạm da rõ chủ yếu gặp ở trẻ β-thal và HbE/

β-tha, 32,3% bệnh nhi còn lại có triệu chứng xạm da không rõ ràng hoặc ở thể bệnh HbH trẻ không có biểu hiện này

HbH (%) (n=6)

Chung (%) (n=31)

Nhận xét: Có 27 trẻ có biểu hiện lợi thâm, chiếm 87,1% Tất cả bệnh nhân HbE/βThal đều có biểu hiện lợi thâm (100%)

3.2.5.Biểu hiện chậm tăng trưởng

Bảng 3.8 Đánh giá sự phát triển thể chất của bệnh nhân thalassemia.

Bảng 3.9 Mức độ lách to của bệnh nhân:

Lách to độ 1 1 3,6Lách to độ 2 7 36Lách to độ 3 9 32,1Lách to độ 4 10 35,7

Nhận xét: Trong số bệnh nhõn chưa được cắt lách, 3,6% bệnh nhõn không có

biểu hiện lách to, còn lại đa số (96,4%) bệnh nhân có biểu hiện lách to, trong

đó lách to độ 3 và độ 4 chiếm tỷ lệ 67,8%

3.2.6 Gan to:

Gan to là triệu chứng rất thường gặp ở các bệnh nhõn thalassemia biểu hiện

và mức độ gan to của các bệnh nhõn trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.10:

Bảng 3.10 Biểu hiện gan to của bệnh nhân

Nhận xét:

Có 75% bệnh nhõn có biểu hiện gan to ở các mức độ khác nhau trong đó

chủ yếu (70%) gan to ít đến to vừa Số bệnh nhõn có gan to nhiều chỉ có

Nhận xét: Nồng độ huyết sắc tố trung bình khi bệnh nhi nhập viện 66,2 ± 13,8 (g/l),

Đa số ( 96,8%) bệnh nhân đến viện với thiếu máu vừa và nặng, trong đó mức

Nhận xét:100% bệnh nhi đều có thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc và RDW tăng cao (trung bình là 24,89 ± 5,69)

3.2.9 Liên quan đến mức độ thiếu máu với thể bệnh.

Bảng 3.12 Mức độ thiếu máu của bệnh nhân với thể bệnh.

Nhận xét: Sự khác biệt về mức độ thiếu máu ở các thể bệnh có ý nghĩa thống

kê Chúng tôi không gặp bệnh nhi thiếu máu nặng ở thể bệnh HbH Ở bệnh HbE/ βThal và βThal có 100% thiếu máu ở mức độ vừa và nặng, trong đó 60% βThal thiếu máu ở mức độ nặng

3.2.10 Phõn loại ferritin:

HbH (%) HbE/ βThal (%) βThal (%)