Khảo sát nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chú giải FPS-R Faces Pain Scale-Revised thang gương mặt đau sửa đổi VAS Visual analogue scale thang ước lượng bằng mắt NRS Numerical rating scales tha

VŨ TƯ THƯƠNG

KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ, NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU

VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU

SAU PHẪU THUẬT

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ TƯ THƯƠNG

KHẢO SÁT NHẬN THỨC VÀ HIỂU BIẾT CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ, NGƯỜI NHÀ BỆNH NHÂN VỀ ĐAU

VÀ CÁC BIỆN PHÁP GIẢM ĐAU

SAU PHẪU THUẬT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn ThS BS Nguyễn Thị Thu Hà – Khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức – Bệnh viện Nhi Trung ương, Th.S Ngô Thanh Hoa – Giảng viên Bộ môn Dược lực - trường Đại học Dược Hà Nội đã

trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS Dương Thị Ly Hương - Giảng

viên khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, người đã tin tưởng, định hướng

và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến:

Các bác sĩ và điều dưỡng viên ở khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức và các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương

Người nhà của các bệnh nhi được phẫu thuật tại các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương

Phòng đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Nhi Trung ương

Các cán bộ, giáo viên, kỹ thuật viên Bộ môn Dược lực – trường Đại học Dược Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính yêu và biết ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, tháng 5 năm 2013

Sinh viên

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 – TỔNG QUAN 3

1.1 ĐAU 3

1.1.1 Tình hình dịch tễ 3

1.1.2 Khái niệm đau, phân loại cảm giác đau, vai trò của đau 4

1.2 ĐAU Ở TRẺ EM 6

1.2.1 Vấn đề điều trị đau ở trẻ em 6

1.2.2 Đặc điểm đau ở trẻ em 7

1.2.3 Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em 8

1.2.4 Các công cụ đánh giá đau 9

1.3 QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT 10

1.3.1 Mục tiêu của giảm đau cấp tính sau phẫu thuật 10

1.3.2 Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật 11

1.3.3 Nhiệm vụ của người nhà bệnh nhân trong quản lý đau sau phẫu thuật… 13

1.3.4 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc 15

1.4 THUỐC GIẢM ĐAU 15

1.4.1 Mục tiêu và nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ở trẻ em 15

1.4.2 Kỹ thuật đa phương thức 17

1.4.3 Thuốc giảm đau non-opioid 17

1.4.4 Opioid 20

1.4.5 Thuốc gây tê tại chỗ, gây tê vùng 21

1.4.6 Các thuốc phụ trợ giảm đau 22

1.4.7 Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau 23

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Nội dung nghiên cứu 24

thuật… .24

2.4.2 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật 25

2.5 Cỡ mẫu 25

2.6 Xử lý thống kê 25

Chương 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 26

3.1 KẾT QUẢ 26

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 26

3.1.2 Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 28

3.1.3 Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 35

Chương 4 - BÀN LUẬN 38

4.1 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 38

4.2 Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 39

4.3 Về mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật 42

Chương 5 - KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46

5.1 KẾT LUẬN 46

5.2 KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chú giải

FPS-R Faces Pain Scale-Revised (thang gương mặt đau sửa đổi)

VAS Visual analogue scale (thang ước lượng bằng mắt)

NRS Numerical rating scales (thang số)

PCA Patient controlled analgesia - Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau NSAIDs Non-steroid anti-inflammatory drugs - Thuốc chống viêm không

3.2 Trình độ và thâm niên công tác của nhân viên y tế tham gia

3.3 Mối quan tâm của người nhà bệnh nhân về giảm đau sau

3.4 Nhận thức của người nhà bệnh nhân về giảm đau sau phẫu

3.5 Phương pháp đánh giá đau của người nhà bệnh nhân 30

3.6 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc của người nhà

3.7 Khả năng nhớ tên thuốc giảm đau của người nhà bệnh nhân 33

3.8 Kết qủa trao đổi thông tin giữa nhân viên y tế và người nhà

3.9 Mối quan tâm, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan

trọng của việc kiểm soát đau sau phẫu thuật 35

nhân

32

3.5 Thời điểm dùng thuốc giảm đau cho trẻ 32

3.6 Khả năng nhớ liều lƣợng thuốc và số lần dùng thuốc giảm

đau mà bác sĩ kê cho trẻ

33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay đau được xem là một trong năm dấu hiệu sống (5th Vital Sign) cần được theo dõi và điều trị Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đau sau mổ, và mặc dù đó là điều tệ hại nhất mà trẻ phải trải qua trong quá trình nằm viện, nhưng nó đã bị đánh giá thấp và thực sự được chữa trị kém, tụt hậu hơn

so với ở người lớn trong nhiều năm qua Việc điều trị không thỏa đáng các cơn đau sau phẫu thuật ở trẻ em lần đầu tiên được nhấn mạnh hơn 20 năm trước đây [49] Một cuộc khảo sát tại thời điểm đó phát hiện ra rằng 40% trẻ em sau phẫu thuật trải qua cảm giác đau ở mức trung bình hoặc nặng và 75% không được giảm đau thích hợp [49] Trong năm 2006, hai nghiên cứu lớn về quản lý đau ở trẻ sơ sinh ở Australia và New Zealand tiết lộ hầu hết các cơ sở y tế không thường xuyên thực hiện đánh giá đau và không có phác đồ rõ ràng cho điều trị đau gây ra bởi phẫu thuật Chỉ có 1/3 cơ sở thường sử dụng các phương pháp để giảm đau cho trẻ sơ sinh trải qua phẫu thuật Một nghiên cứu cho thấy hầu hết trẻ em trải qua đau sau

mổ không đáng có, với 15% trải qua cơn đau nghiêm trọng [12] Đau ở trẻ em gây

ra căng thẳng không chỉ cho chúng mà còn cho cha mẹ và nhân viên y tế Đau ở trẻ

sơ sinh, trẻ em có tác động tiêu cực tương tự như ở người lớn Nếu không điều trị kịp thời, cơn đau cấp có thể gây ra tăng huyết áp, tăng nhịp tim, ứ trệ tuần hoàn…,

có nguy cơ thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời gian dài (lên đến 1 năm) sau khi phẫu thuật Trẻ sẽ có nguy cơ hình thành “bộ nhớ đau” và đau mạn tính, do đó để lại một số hậu quả về thể chất và tâm lý cho tới khi lớn [1], [12], [13], [18]

Vấn đề chính trong điều trị đau ở trẻ em, đặc biệt là trẻ mới sinh, là những khó khăn trong đánh giá đau Khi chúng ta không thể đánh giá mức độ đau hoặc hiệu quả giảm đau, chúng ta không thể chắc chắn được biện pháp giảm đau nào là cần thiết và khi nào thì cần đến Một yếu tố quan trọng nữa ở hầu hết các nước đang phát triển (chiếm 80% dân số thế giới) là các điều dưỡng chưa được đào tạo hoặc thiếu thuốc và trang thiết bị cho các phẫu thuật thậm chí còn đơn giản [38]

Do đó, để giảm đau sau phẫu thuật có hiệu quả, cần lập kế hoạch giảm đau trước, trong và sau phẫu thuật [3], [18], [37], [49], [51] Một số yếu tố nữa góp phần quản lý đau sau phẫu thuật có hiệu quả là nhận thức của đội ngũ nhân viên y tế cũng như của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tầm quan trọng của giảm đau sau phẫu thuật Bên cạnh đó, các yếu tố như cấu trúc của đội ngũ quản lý, công tác tuyên truyền - giáo dục bệnh nhân, đào tạo nhân viên y tế thường xuyên, sử dụng hợp lý thuốc giảm đau, đánh giá đau thường xuyên bằng công cụ đánh giá và điều chỉnh các phác đồ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân cũng góp phần vào quản lý đau một cách hiệu quả [3], [18]

Bệnh viện Nhi Trung ương là đơn vị hàng đầu trong điều trị và chăm sóc sức khỏe cho các bệnh nhi nhỏ tuổi Nhận thức được tầm quan trọng của việc kiểm soát đau đối với sức khỏe của trẻ nhỏ, “đơn vị chống đau” đã được thành lập và đi vào hoạt động Để đánh giá mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế và

người nhà bệnh nhân đối với vấn đề giảm đau sau phẫu thuật, đề tài “Khảo sát nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật

2 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật

bị ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống Đau gây ra hao phí thời gian làm việc ở những người lao động Ngoài ra, trong những năm gần đây, sự chú ý của các quốc gia đã tập trung vào sự lạm dụng thuốc kê đơn, đặc biệt là opioid Tử vong do quá liều thuốc tại Mỹ vượt quá 36.000 ca mỗi năm, trong đó hơn 55% các trường hợp liên quan đến sử dụng thuốc kê đơn Opioid đã chiếm gần 75% của 20.000 ca

về quá liều thuốc kê đơn gây tử vong được báo cáo trong năm 2008 [3]

Phẫu thuật là một trong những nguyên nhân quan trọng gây đau cấp tính và cần phải được kiểm soát đầy đủ Giảm đau không đủ sau phẫu thuật gây khó chịu, làm tăng biến chứng, kéo dài thời gian hồi phục Nó còn để lại hậu quả xấu về mặt sinh lý và tâm lý cho bệnh nhân và tốn kém về mặt tài chính Giảm đau không đủ sau phẫu thuật là một vấn đề lớn trên toàn thế giới Rất nhiều cuộc điều tra trong một thời gian dài cho thấy nhiều bệnh nhân vẫn bị đau từ trung bình đến nặng sau

mổ mặc dù cũng đã có nhiều tiến bộ trong quản lý đau [48]

Nhận thức được sự phổ biến rộng rãi về tỉ lệ mắc và chữa trị kém hiệu quả của đau, năm 1996, tiến sĩ James Campbell, chủ tịch Hội đau Mỹ (American Pain Society) đã phát biểu "Nếu cơn đau được đánh giá với cùng một nhiệt tâm như các dấu hiệu sống, nó sẽ có cơ hội tốt hơn để được điều trị đúng cách" Và cụm từ "Pain

5th Vital Sign" (đau – dấu hiệu sống thứ 5) đã được tạo ra để thúc đẩy sự đánh giá

đau thường xuyên cùng với các dấu hiệu sinh tồn quan trọng của bệnh nhân như: mạch, huyết áp, nhiệt độ cơ thể, nhịp thở [20]

1.1.2 Khái niệm đau, phân loại cảm giác đau, vai trò của đau

1.1.2.1 Khái niệm đau

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP), đau được định nghĩa là [18], [37]

Như vậy, đau là một tri giác cá thể và chủ quan, bao gồm các tín hiệu cảm giác, cảm nhận xúc cảm và phản xạ ứng xử Đau là một tín hiệu cho biết mô đang bị

đe dọa, hoặc bị tổn thương Tuy nhiên, cũng có trường hợp đau không có nguyên nhân thực thể rõ rệt

1.1.2.2 Vai trò của đau

Có thể thấy đau là “một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc”, thường mang tính chủ quan và cá thể, song cũng là một tín hiệu cho biết mô bị đe dọa, và/hoặc tổn thương Như vậy, đau đóng vai trò tích cực, mang ý nghĩa cảnh báo và giúp người bệnh phải bất động, vừa để tránh đau, vừa để tránh cho các mô có thể bị tổn thương tiếp [18]

Tuy nhiên, nếu đau quá mức cũng đem lại những tác động xấu tới từng cá thể người bệnh, tùy vào cơn đau cấp tính, hay đau mạn tính

 Tác động tiêu cực ngắn hạn của cơn đau cấp tính bao gồm:

 Gây khó chịu về cảm xúc và thể chất cho bệnh nhân

 Rối loạn giấc ngủ (với tác động tiêu cực đến tâm trạng và hoạt động)

 Tác dụng phụ trên tim mạch (như cao huyết áp, nhịp tim nhanh), gây ra ứ trệ trong lưu động máu và thúc đẩy huyết khối

 Tăng tiêu thụ oxy (với tác động tiêu cực trong trường hợp của bệnh động mạch vành), ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

 Rối loạn nhu động ruột (opioid gây ra táo bón hoặc buồn nôn, hoặc không được điều trị đau cũng là một nguyên nhân gây giảm nhu động ruột hoặc nôn, buồn nôn sau phẫu thuật) [18]

 Tác động tiêu cực lâu dài của cơn đau cấp tính bao gồm [18]:

 Đau cấp tính nặng là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển thành đau mạn tính [18] Đau mạn tính làm ảnh hưởng nhiều đến thể chất, tâm lý của người bệnh,

nó gây mất sức, giảm vận động, rối loạn giấc ngủ, suy giảm miễn dịch, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn, gây chán chường, phụ thuộc vào thuốc, phụ thuộc vào các thành viên trong gia đình và những người chăm sóc khác Đau mạn tính cũng để lại một gánh nặng kinh tế tương đối lớn Những người bị đau mạn tính có khả năng gặp khó khăn trong công việc gấp hai lần [12]

 Đau cấp tính nặng có nguy cơ làm thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời gian dài (lên đến 1 năm) sau khi phẫu thuật Trẻ sẽ có nguy cơ hình thành “bộ nhớ đau”, do đó để lại một số hậu quả về thể chất và tâm lý cho tới khi lớn [1], [12], [13], [18]

1.1.2.3 Phân loại đau

Cơ chế bệnh sinh của đau liên quan đến hoạt động phức tạp của mạng lưới hệ thần kinh trong não, hoạt động bằng cách kích thích để sản xuất ra những cảm giác

mà chúng ta biết là đau (hình 1.1- Phụ lục 3) Trong cơn đau cấp tính, sự điều tiết này là ngắn, nhưng trong một số trường hợp, những thay đổi đó có thể tồn tại, và phát triển thành đau mạn tính Tùy vào thời gian xuất hiện và tồn tại cơn đau mà người ta chia đau làm 2 loại: đau cấp tính và đau mạn tính [11], [23], [34], [37], [47], [50]

1.1.2.3.1 au c p tính

Là trạng thái đau xuất hiện khi chấn thương hay phẫu thuật, thường hạn định, giảm dần khi vết thương lành Đau cấp tính sau phẫu thuật thường kéo dài 7 ngày [18] Triệu chứng bao gồm: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, như xanh xao, chảy mồ hôi, giãn đồng tử Hơn nữa đau cấp tính

còn gây ra stress và làm tổn hại đến hệ miễn dịch do giải phóng ra các corticosteroid nội sinh Đau cấp kiểu thân thể phát sinh từ tổn thương xương, da, cơ, khớp và mô,

nó thường được hạn định tại vùng chấn thương Đau cấp kiểu nội tạng liên quan đến tổn thương dây thần kinh trên cơ quan nội tạng (ví dụ, cơ quan tiêu hóa hoặc gan)

và có thể là đau lan tỏa, khó xác định Đau cấp thường là đau kiểu thụ cảm, cũng có khi là kiểu đau thần kinh Đau cấp tính cần được điều trị tích cực, thậm chí trước khi chẩn đoán được xác lập, ngoại trừ trong điều kiện đau đầu hoặc chấn thương bụng nơi đau có thể được xác định trong chẩn đoán phân biệt

1.1.2.3.2 au mạn tính

Đau mạn tính kéo dài, thường vượt ra ngoài thời gian bình thường dự kiến, thường trên 3 tháng Đau mạn tính có thể là đau do thụ thể, viêm, thần kinh, hoặc chức năng Đau mạn tính có thể từng đợt hoặc liên tục, hoặc cả hai Phản ứng sinh

lý quan sát thấy trong cơn đau cấp tính thường xuyên vắng mặt trong đau mạn tính, tuy nhiên, các triệu chứng khác có thể chiếm ưu thế Các tác động chính của cơn đau mạn tính là: 1) ảnh hưởng đến chức năng vật lý, 2) thay đổi tâm lý, 3) gây ra những hậu quả xã hội

1.2 ĐAU Ở TRẺ EM

1.2.1 Vấn đề điều trị đau ở trẻ em

Đau hiện diện như là một triệu chứng đáng sợ nhất của bệnh, và mặc dù là điều tệ hại nhất mà trẻ phải trải qua trong quá trình nằm viện, nhưng nó đã bị đánh giá thấp và thực sự được chữa trị kém trong nhiều năm [8] Vì vậy mà Hiệp hội Nhi khoa Mỹ (American Academy of Pediatrics) và Hội đau Mỹ (American Pain Society) đã ban hành một tuyên bố chung với thế giới rằng đau phải được công nhận và điều trị tích cực hơn ở trẻ em Các hướng dẫn được cung cấp bởi các tổ chức như Hội đau Mỹ, cơ quan nghiên cứu và đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe (AHRQ)…đã đưa ra các kết luận về thử nghiệm giảm đau ở trẻ em để cung cấp bằng chứng cho các hướng dẫn điều trị sau này Họ chỉ ra một số quan niệm sai lầm có thể dẫn đến chữa trị đau kém hiệu quả ở trẻ em như sau [3]:

 Quan niệm sai lầm cho rằng trẻ sơ sinh và trẻ em không cảm thấy đau đớn, hoặc cảm thấy đau ít hơn người lớn

 Thiếu đánh giá đau thường xuyên ở trẻ em

 Thiếu kiến thức liên quan đến phương thức mới và phác đồ thích hợp cho việc sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ em

 Những lo ngại về suy hô hấp hoặc tác dụng phụ của các thuốc giảm đau khác

 Quan niệm rằng ngăn ngừa cơn đau ở trẻ em tốn nhiều thời gian và nỗ lực

Hiện nay, bức màn bí mật về con đường dẫn truyền đau ở não trẻ đã được vén lên Cùng với đó là sự phát triển và xác nhận các công cụ đánh giá đau cho trẻ

em mà điều trị đau ở trẻ em đã có tiến bộ lớn trong thập kỷ qua Quản lý đau sau phẫu thuật không chỉ giảm thiểu đau đớn của bệnh nhân mà còn giảm tỉ lệ mắc bệnh, nhanh chóng phục hồi, nhanh chóng được xuất viện và do đó chi phí chữa

bệnh cũng giảm đi Năm 1786, Thomas Jefferson đã viết: “Nghệ thuật của cuộc sống là tránh đau đớn” Có lẽ không nhóm tuổi đang bị bệnh nào cần được trang bị

để tránh đau hơn là trẻ sơ sinh và trẻ em [14]

1.2.2 Đặc điểm đau ở trẻ em

Vào năm 1987, một nghiên cứu trên trẻ sơ sinh và trên bào thai đã chứng minh rằng mật độ của thụ thể đau ở trẻ là tương tự như người lớn Kết nối của các thụ thể này với trung ương thần kinh đã tồn tại ở tuần thứ 30 của thai kỳ và các kích thích đau cũng được truyền qua các sợi myelin và không myelin Như vậy nhận thức đau đã có lúc mới sinh Các nhà thần kinh học và chuyên gia đau cho rằng, do phản ứng viêm mạnh hơn và thiếu ảnh hưởng của sự ức chế trung ương, trẻ sơ sinh

và trẻ nhỏ có thể thực sự trải qua phản ứng thần kinh lớn hơn, tức là cảm giác đau nhiều hơn và lo lắng liên quan đến đau nhiều hơn sau một kích thích độc hại hơn so với người lớn Tác động của trải nghiệm đau lên hệ thần kinh non trẻ ảnh hưởng cực

kỳ lâu dài, bao gồm cả khả năng chịu đựng đau hạ xuống nhiều tháng sau một sự kiện gây đau [8], [14]

Trẻ có thể nói rằng chúng cảm thấy không tốt hoặc là không thoải mái hoặc muốn cha mẹ, nhưng không có khả năng để cảnh báo hoặc chỉ ra đang đau đớn [8] Hơn nữa, ở những trẻ chưa nói được, đang phát triển và lời nói có thể mâu thuẫn, đau không được mô tả chính xác Kết quả là cơn đau ở trẻ không được công nhận,

bị hiểu lầm và chữa trị không tốt [44] Song điều đó cũng không thể biện minh cho việc chữa trị kém cơn đau trong một thời gian dài

1.2.3 Đánh giá đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em

Vì trẻ em có một phạm vi giới hạn về trải nghiệm, khó có thể dùng những từ ngữ đầy đủ để thể hiện sự khó chịu của chúng, nên xác định một đứa trẻ đang trải qua đau đớn thế nào có thể khó khăn Yếu tố nhận thức, hành vi, tình cảm và tâm lý

xã hội (gia đình, học tập, văn hóa), và các yếu tố khác (giới tính) đóng vai trò quan trọng trong việc trải nghiệm đau của một đứa trẻ Với trẻ em và thanh thiếu niên, đáp ứng với các yếu tố độc hại khác nhau ở các giai đoạn phát triển khác nhau [3]

Đo lường đau là điều cần thiết để quản lý điều trị đau tốt Mức độ nghiêm trọng về đau sau phẫu thuật nên được đo thường xuyên để đánh giá nhu cầu thuốc giảm đau và đáp ứng điều trị Một số công cụ đánh giá đau đã ra đời Phương pháp

để đo lường đau ở trẻ em có thể được chia thành 3 loại [14]:

 Tự báo cáo: bao gồm các thang điểm hỏi, thang số và thang hình

 Các biện pháp đo lường đau dựa vào hành vi: bao gồm đáp ứng vận động, nét mặt, khóc và phản ứng hành vi phức tạp Các thang cho phép các quan sát viên đánh giá đau dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của những hành động được cho là liên quan đến đau Tuy nhiên mọi trẻ em đều có những chiến lược cá nhân để đối phó với đau, hành vi có thể không đặc hiệu cho dự đoán mức độ đau [38]

 Các biện pháp đo lường dựa vào thông số sinh lý của đau: bao gồm những thay đổi của nhịp tim và huyết áp…Do đó, có thể đánh giá đau dựa trên các thông số khác nhau, mà các thông số này có thể được đo trực tiếp bên giường bệnh hoặc trong phòng thí nghiệm

Tự báo cáo: Khi tự báo cáo là biện pháp trực tiếp chỉ ra cơn đau, nó thường

được coi là “tiêu chuẩn vàng” về đánh giá mức độ đau [43] Các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng trẻ em từ 18 tháng tuổi đã có thể dùng từ để nói về đau, như trẻ 3 tuổi có thể bày tỏ và xác định đau khá chính xác với sự giúp đỡ của các thang đánh giá đau, và trẻ có thể tự chỉ đến khu vực cơ thể, nơi chúng đang bị đau [38] Thật không may, điều này chỉ có thể đánh giá ở trẻ đủ khả năng nhận thức và giao tiếp Ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc những trẻ dị tật về nhận thức, việc tự đánh giá là khó, do đó cần dựa vào đánh giá quan sát hành vi, thông số sinh học [22] Một biện pháp quan sát hành vi nên sử dụng kết hợp với tự báo cáo với trẻ 3-5 tuổi [9] Để đau được đo càng chính xác càng tốt, nên dựa vào các nguyên tắc làm cơ sở cho đánh giá ở các lứa tuổi khác nhau [7] Người hỏi nên kiên nhẫn và dùng ngôn từ thích hợp với trẻ Tốt hơn hết là nói chuyện với cha mẹ trước khi hỏi trẻ và nên sử dụng ngôn từ hay được dùng để

mô tả đau ở gia đình Trẻ em ở bất kỳ lứa tuổi nào đều có thể phủ nhận đau nếu người hỏi rất đáng sợ hoặc đơn giản là chúng sợ nhân viên mặc áo blouse trắng, hoặc chúng e rằng sẽ phải tiêm nếu nói rằng đau [22]

1.2.4 Các công cụ đánh giá đau

 Công cụ tự báo cáo

Các công cụ tự báo cáo là khả thi nhất, dựa trên tuổi, trình độ phát triển và loại đau, đã được khuyến cáo sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng (phụ lục 4):

 Wong and Baker FACES Pain Scale (thang gương mặt đau)

 Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (thang gương mặt đau sửa đổi) Trên đây là hai thang điểm đánh giá đau thích hợp để sử dụng rộng rãi, dành cho trẻ từ 3 tuổi tuổi trở lên Thang khuôn mặt có thể không đòi hỏi khả năng sắp theo hàng hoặc ước tính số lượng vì chọn ra một trong các khuôn mặt được coi là dễ dàng hơn so với ước tính định tính như hai thang số sau đây [7]:

 Visual analogue scale (VAS) (thang ước lượng bằng mắt)

 Numerical rating scale (NRS) (thang số)

Theo khuyến cáo của Hiệp hội bác sĩ gây mê nhi khoa vương quốc Anh và Ireland, một số công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay được sử dụng cho trẻ có nhận thức/phát triển bình thường như sau:

Bảng 1.1 Công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật hay sử dụng cho trẻ [7]

Mới sinh – 3 tuổi COMFORT hoặc FLACC

4 tuổi FPS-R + COMFORT hoặc FLACC

7 tuổi trở lên VAS hoặc NRS hoặc FPS-R

1.3 QUẢN LÝ ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Mục tiêu của giảm đau cấp tính sau phẫu thuật

 Cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân

 Tạo điều kiện thuận lợi để phục hồi nhanh chóng, phục hồi chức năng

 Giảm tỉ lệ mắc bệnh

 Giảm thời gian nằm viện [13], [18]

1.3.2 Nhiệm vụ của nhân viên y tế trong quản lý đau sau phẫu thuật

1.3.2.1 Nhận thức về đau

Nhân viên y tế cần có kiến thức phù hợp về đau cũng như hiểu biết các nguyên tắc chung về đánh giá và quản lý cơn đau ở trẻ em, gồm kiến thức về kỹ thuật đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm đau tùy theo lứa tuổi [7] Như vậy nhân viên y tế cần được đào tạo thường xuyên để sử dụng các công cụ đánh giá đau và thành thạo trong việc sử dụng chúng Các nghiên cứu đã chứng minh rằng nhân viên

y tế đánh giá đau ở trẻ em là tùy theo mỗi cá nhân, ảnh hưởng xã hội và theo hoàn cảnh Các nhân viên y tế cần phải linh hoạt, có thái độ tích cực hơn và niềm tin liên quan đến việc điều trị đau cho trẻ em [7], [18] Nhiều nghiên cứu về điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy rằng các điều dưỡng không có đủ kiến thức, đặc biệt là trong lĩnh vực thuốc, có một số quan điểm tiêu cực về opioid [17], [53] Vì vậy, nhân viên y tế cần mở rộng kiến thức về cơn đau ở trẻ em và các nguyên tắc, kỹ thuật về quản lý đau ở trẻ em [3-5]

Giảm đau sau phẫu thuật cần được lập kế hoạch và tổ chức trước khi phẫu thuật, tham khảo ý kiến bệnh nhân và gia đình, các thành viên của đội chăm sóc quanh phẫu thuật [7], [13] Công tác phòng chống đau sau mổ phải được thực hiện trước khi phẫu thuật, trong chuyến thăm trước phẫu thuật bằng cách nói chuyện với

cả trẻ em và cha mẹ của chúng [8]

Các nhân viên y tế nên cung cấp thông tin và lời khuyên rõ ràng liên quan đến vấn đề đau sau phẫu thuật, phương pháp đánh giá đau và sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân và gia đình [26], [32] Hơn nữa, nhân viên y tế nên để cha mẹ bệnh nhân cùng tham gia đánh giá đau và quyết định dùng thuốc giảm đau bởi cha

mẹ là người đánh giá mức độ đau của con khá chính xác vì họ biết rõ đứa trẻ nhất [1] Cha mẹ bệnh nhân cần được hỗ trợ tinh thần để họ thấy rõ vai trò của mình trong cơn đau của trẻ Cha mẹ, người chăm sóc trẻ nhận thức không đúng về điều trị đau, có thể sẽ nhầm lẫn về sự đau đớn của trẻ Do đó nhân viên y tế cần phải hướng dẫn họ một cách cẩn thận [7]

1.3.2.2 ánh giá đau

Nhân viên y tế cần biết: để quản lý đau sau mổ hiệu quả thì mức độ đau phải được đánh giá một cách thích hợp Các mục tiêu của đánh giá đau là để xác định mức độ đau, giúp lựa chọn thuốc giảm đau cho phù hợp với mức đau cụ thể và đánh giá tính hiệu quả của điều trị đau Nhân viên y tế nên khuyến khích bệnh nhân chủ động tham gia đánh giá đau và sử dụng công cụ thích hợp [53]

Lựa chọn công cụ đánh giá: Không có biện pháp đo lường nào có thể được

sử dụng rộng rãi để đánh giá đau trên tất cả trẻ em hoặc ở mọi hoàn cảnh Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần có những lựa chọn công cụ để sử dụng Có nhiều hình thức lựa chọn, phụ thuộc vào tuổi, sự phát triển thần kinh và nhận thức của trẻ [16], [49] Tốt nhất là kết hợp: đặt câu hỏi về đau với trẻ em và cha mẹ chúng, sử dụng một thang đánh giá đau, đánh giá thay đổi hành vi và sinh lý [7], [38], [22]

Một nghiên cứu cho thấy việc đánh giá của điều dưỡng trong quản lý đau sau

mổ là không đầy đủ Một số báo cáo chỉ ra rằng điểm đau trong tài liệu của các nhân viên y tế là thấp hơn đáng kể so với điểm số báo cáo của các bệnh nhân [28], [53] Vì vậy, những vấn đề mà nhân viên y tế cần chú ý khi đánh giá đau sau phẫu thuật cũng gồm những điều sau đây [18], [26], [42], [53]:

 Đánh giá đau cả lúc nghỉ và lúc vận động để đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân

 Chú ý ghi lại kết quả đánh giá đau gồm: cường độ, tần số, vị trí, thời gian và khoảng thời gian giữa các cơn đau, yếu tố làm nặng thêm hoặc dịu đi cơn đau, phương pháp điều trị trước đây và hiệu quả của nó

 Đánh giá đau trước và sau mỗi lần điều trị can thiệp để xác định hiệu quả điều trị

 Ở các đơn vị gây mê hồi sức sau phẫu thuật, cần đánh giá cường độ đau và đánh giá lại thường xuyên (mỗi 15 phút đầu, sau đó mỗi 1-2 giờ khi cường độ đau

đã giảm) Ở khoa điều trị, nhân viên y tế cần đánh giá và đánh giá lại thường xuyên (mỗi 4-8 giờ) cả đau và đáp ứng điều trị của bệnh nhân

 Xác định điểm đau tối đa khi đã dùng thuốc giảm đau (ngưỡng can thiệp)

 Khi có đau dữ dội bất ngờ, đặc biệt nếu có dấu hiệu sống thay đổi (hạ huyết

áp, nhịp tim nhanh, sốt), ngay lập tức đánh giá

 Để các thành viên trong gia đình tham gia quản lý đau trực tiếp

1.3.2.3 iều trị đau

Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật phải phù hợp với độ tuổi, loại phẫu thuật và đã được thử nghiệm lâm sàng để đảm bảo an toàn, giảm đau đủ mạnh

và linh hoạt với một tỉ lệ thấp các tác dụng phụ [7]

Nhân viên y tế nên sử dụng một phương pháp tiếp cận đa phương thức, kết hợp thuốc giảm đau nếu không có chống chỉ định cụ thể, như thuốc gây tê, opioid, NSAIDs và paracetamol, không quá liều khuyến cáo [7]

Dùng các thuốc giảm đau theo khuyến cáo của WHO với 4 nguyên tắc sau: Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau, theo đồng hồ, theo đường dùng thích hợp nhất, theo từng cá thể [16], [35], [52]

Do sử dụng thuốc giảm đau opioid trong thời gian ngắn nên không cần quan tâm đến vấn đề nghiện opioid

Nhân viên y tế cần có khả năng dự đoán các kiểu đau để có thể can thiệp và giám sát phù hợp, chẩn đoán các trường hợp đau mạn tính sau này để có phác đồ thích hợp [38]

Kiểm soát kết quả điều trị đau, giám sát thường xuyên cho phép phát hiện biến chứng một cách nhanh nhất Ghi lại kết quả sẽ hữu ích cho việc điều trị, thông tin liên lạc giữa các nhân viên, kiểm soát chất lượng [53]

Sử dụng các phương pháp không dùng thuốc để làm giảm đau [26], [53]

1.3.3 Nhiệm vụ của người nhà bệnh nhân trong quản lý đau sau

phẫu thuật

Những nghiên cứu trước đây cho thấy sau phẫu thuật, nhiều cha mẹ không cung cấp cho con họ đủ thuốc giảm đau đã được kê đơn, đa số các bậc cha mẹ dùng thuốc cho trẻ dưới mức điều trị cả về liều lượng và tần số lần dùng thuốc Hơn nữa,

nhiều nghiên cứu đã xác định rào cản thái độ của cha mẹ là một yếu tố liên quan đến quản lý đau của trẻ em Đó là, khi cha mẹ có nhiều quan niệm sai lầm, không chắc chắn về sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ em, cũng như nỗi lo sợ tác dụng phụ và nguy cơ nghiện thuốc giảm đau nên họ đã cung cấp cho trẻ em ít liều thuốc giảm đau Do đó họ cho rằng thuốc giảm đau chỉ được sử dụng như một phương sách cuối cùng, và paracetamol chỉ dùng cho cơn đau nghiêm trọng [24], [39]

Vì vậy, nhận thức đúng đắn của cha mẹ về đau sẽ giúp họ đối phó tốt hơn với tình hình bệnh của trẻ [38] Sự hiểu biết và hỗ trợ từ cha mẹ là rất hữu ích trong quản lý đau cho trẻ vì hơn ai hết, cha mẹ là người hiểu rõ con mình nhất Khi trẻ em

có thể không yêu cầu giảm đau như người lớn có thể làm, cha mẹ phải thực hiện mọi nỗ lực để dự đoán cơn đau, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ em không thể thể hiện bản thân bằng lời nói [38]

Một câu hỏi đặt ra là trẻ em có luôn nói với bạn khi nó đau không? Ngay cả khi chúng có kỹ năng giao tiếp đầy đủ, có một số lý do trẻ em có thể không báo cáo đau Trẻ em có thể sợ hãi khi (1) nói chuyện với bác sĩ, (2) phát hiện ra mình bị bệnh, (3) thất vọng hoặc khó chịu với cha mẹ và những người khác, (4) tiêm hoặc dùng thuốc, (5) quay trở lại bệnh viện hoặc trì hoãn việc được ra viện, (6) phải phẫu thuật hoặc đặt dụng cụ xâm lấn, hoặc (7) bị tác dụng phụ của thuốc.Và cuối cùng là, trẻ chỉ có thể không nghĩ rằng đó là cần thiết khi phải nói với các nhân viên y tế về cơn đau của chúng Do đó, cha mẹ phải luôn quan sát tình hình của trẻ [38]

Cha mẹ, người chăm sóc cũng cần tìm hiểu thông tin về thuốc giảm đau và

sử dụng được công cụ đánh giá đau nếu muốn có hiệu quả trong việc quản lý đau của trẻ [7] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng người nhà bệnh nhân đọc tài liệu về đau

và điều trị đau đã có thái độ tích cực hơn trong việc dùng thuốc giảm đau [15] Do vậy, cha mẹ và trẻ nên đọc các tài liệu về điều trị đau trước khi phẫu thuật Nó có thể xua tan nỗi sợ hãi và quan niệm sai lầm về đau và các loại thuốc được sử dụng

để điều trị đau

Hơn nữa, gia đình bệnh nhân nên:

 Thực hiện đầy đủ y lệnh, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ

 Thông báo cho nhân viên y tế khi cơn đau đầu tiên bắt đầu

 Thông báo cho nhân viên y tế nếu cơn đau không thuyên giảm

 Khi báo cáo mức độ đau cần báo cáo đúng thực tế, tránh cường điệu hoặc cam chịu, điều này sẽ dẫn đến việc đánh giá và dùng thuốc không đúng [18]

 Thông báo cho nhân viên y tế về bất kỳ tác dụng phụ đáng nghi ngờ của các thuốc giảm đau

 Đưa ra bất kỳ câu hỏi có thể có liên quan đến điều trị đau

 Chú ý đến các yếu tố tinh thần, tình cảm có thể thay đổi ngưỡng đau Lo âu trầm cảm, mệt mỏi, giận dữ và sợ hãi đặc biệt làm giảm ngưỡng này, trong khi tâm trạng thoải mái, nghỉ ngơi, sự cảm thông, chia sẻ và sự hiểu biết nâng cao ngưỡng chịu đau Do đó nên kết hợp các biện pháp khác cùng với thuốc giảm đau

1.3.4 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc

 Hỗ trợ cảm xúc (an ủi, bất cứ khi nào có thể, cha mẹ nên ở cùng con em mình)

 Phương pháp vật lý (động chạm: vuốt ve, masage; bế dong, chườm lạnh hoặc

ấm, thư giãn bằng cách thở sâu)

 Các phương pháp nhận thức (ru, gợi hình ảnh, kể chuyện cho trẻ; làm mất tập trung, hướng sự chú ý của trẻ vào việc khác như cho trẻ nghe hát, xem hoạt hình, đọc sách, chơi đồ chơi, hoạt động nhẹ)

 Cầu nguyện (tùy thực tế của từng gia đình) [16], [38], [52]

1.4 THUỐC GIẢM ĐAU

1.4.1 Mục tiêu và nguyên tắc dùng thuốc giảm đau ở trẻ em

Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật để đạt được 3 mục tiêu sau đây [13]:

 Kiểm soát cơn đau

 Ngăn ngừa và điều trị sớm triệu chứng liên quan đến tác dụng phụ

 Nhanh chóng trở lại với hoạt động bình thường hàng ngày

Có 4 nguyên tắc cho việc sử dụng thuốc giảm đau ở trẻ, gồm [16], [52]:

 Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau

 Dùng thuốc theo đồng hồ

 Dùng thuốc theo đường dùng thích hợp nhất

 Dùng thuốc theo từng cá thể

Dùng thuốc theo bậc thang thuốc giảm đau

Theo WHO, có 3 mức độ đau gồm: đau nhẹ, đau vừa và đau nặng Thuốc giảm đau được lựa chọn tùy theo mức độ đau (Hình 1.7 - Phụ lục 5):

- Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau non-opioid như paracetamol, NSAIDs

- Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon) với paracetamol, NSAIDs hoặc thuốc phụ trợ giảm đau

- Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh: morphin, methadon Kết hợp paracetamol, NSAIDs hoặc thuốc phụ trợ giảm đau

Dùng thuốc theo đồng hồ

Các thuốc nên dùng theo lịch trình sẵn từ trước hơn là theo nhu cầu vì trẻ không thể nói ra nhu cầu giảm đau chính xác, vì lúc trẻ sợ, cơn đau của chúng sẽ khó kiểm soát và có thể tăng lên Thêm nữa, liều opioid để phòng đau tái phát sẽ thấp hơn liều cho những cơn đau không thường xuyên Do đó, trẻ nên được dùng thuốc giảm đau vào những khoảng thời gian đã định sẵn, dựa trên mức độ đau và thời gian tác dụng của thuốc [16], [52]

Dùng thuốc theo đường dùng thích hợp nhất

Đường dùng thuốc cho trẻ nên đơn giản và hiệu quả nhất, ít gây ra đau tại chỗ đưa thuốc nhất Thuốc thường được dùng đường uống, bào chế dạng viên Tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da là những đường thích hợp Thông thường, tiêm bắp ít được

khuyến cáo vì nó gây đau cho trẻ Đường trực tràng không dễ chịu nhưng dùng tốt trong trường hợp trẻ nôn mửa, không nuốt được [16], [52]

Dùng thuốc theo từng cá thể

Liều dùng mỗi thuốc phải dựa trên hoàn cảnh của từng đứa trẻ (tuổi, cân nặng, bệnh mắc kèm) Cần thiết phải kiểm soát đau ở trẻ thường xuyên để điều chỉnh liều cho phù hợp Liều của opioid có hiệu quả giảm đau thay đổi rất nhiều giữa những đứa trẻ và trên một đứa trẻ ở những thời điểm khác nhau Vì vậy, việc dựa trên mức độ đau của mỗi trẻ là rất cần thiết [16], [52]

1.4.2 Kỹ thuật đa phương thức

Điều trị đau đa phương thức đã trở thành xu hướng trong vài năm qua Đau

do nhiều cơ chế nên tối ưu nhất là điều trị bằng kỹ thuật giảm đau đa phương thức Các khái niệm về giảm đau đa phương thức đã được giới thiệu hơn một thập kỷ trước đây như là một kỹ thuật để nâng cao tác dụng giảm đau và giảm tỉ lệ liên quan đến tác dụng phụ của opioid [41] Giảm đau đa phương thức được khuyến cáo cho giảm đau sau phẫu thuật là có hiệu quả Nó được thực hiện bằng cách kết hợp các thuốc giảm đau khác nhau mà tác dụng theo những cơ chế khác nhau, tại các điểm khác nhau trong hệ thống thần kinh (Opioid, NSAIDs và thuốc gây tê tại chỗ…), kết quả là tăng thêm tác dụng giảm đau, tổng liều thấp hơn khi dùng riêng từng thuốc,

và ít tác dụng phụ hơn Hiệu quả của một thuốc giảm đau đơn thuần để kiểm soát cơn đau thường bị đánh giá thấp Do đó một cách tiếp cận đa phương thức để phòng

và điều trị đau thường được sử dụng [19], [27], [45]

1.4.3 Thuốc giảm đau non-opioid

Paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketorolac là các non-opioid hay được dùng để điều trị đau Khi sử dụng một mình, nó đủ để điều trị đau nhẹ và cần phải được kết hợp với các thuốc khác để điều trị đau trung bình đến nặng Những loại thuốc này được sử dụng tốt nhất khi kết hợp với thuốc opioid để giảm liều và tác dụng phụ của opioid [13], [30], [33], [38], [45]

1.4.3.1 Paracetamol

Paracetamol thường hay được dùng nhất để giảm đau cho trẻ em do ít tác dụng phụ đáng kể Cơ chế giảm đau là ức chế sự tạo thành prostagladin, làm giảm chất P gây ra sự tăng đau, và điều chỉnh việc sản xuất nitric oxide gây tăng đau trong tủy sống Nó được dùng cho đau nhẹ đến vừa, và thường kết hợp với thuốc giảm đau opioid cho bệnh nhân đau nặng hơn [45]

Paracetamol có thể dùng theo các đường khác nhau như uống, đặt trực tràng, tĩnh mạch Liều dùng được chia ra như sau:

 Đường uống: 10 - 15 mg/kg/liều mỗi 4 - 6h, không quá 5 liều/24h Liều tối đa một ngày không quá 75 mg/kg đối với trẻ em, 60 mg/kg đối với trẻ sơ sinh

dưới 10 ngày tuổi, 45 mg/kg cho trẻ sơ sinh thiếu tháng > 34 tuần mang thai

 Đường trực tràng: thích hợp cho những trẻ không nuốt được Thuốc qua đường trực tràng hấp thu chậm nhưng tương đối hiệu quả Liều dùng 1 lần từ 35 –

40 mg/kg hoặc duy trì 20 mg/kg/liều mỗi 6h Liều tối đa là 120 mg/kg/ngày Không

nên dùng đường trực tràng dài ngày

 Đường tĩnh mạch: Trẻ sơ sinh 7.5 mg/kg mỗi 4 – 6h, tối đa 30

mg/kg/ngày Trẻ em > 10 kg: 10 – 15 mg/kg mỗi 4 – 6h, tối đa 60 mg/kg/ngày

 Liều tối đa một ngày không nên đưa kéo dài hơn 48h đối với trẻ dưới 3

tháng, 72h đối với trẻ trên 3 tháng tuổi

Tác dụng phụ của paracetamol phổ biến là ban da hoặc mẫn cảm với

thuốc Tác dụng phụ đáng ngại nhất là viêm gan cấp Cơ chế gây độc như sau (Hình 1.8 - Phụ lục 5): Ở liều điều trị, 90% paracetamol được chuyển hóa thành dạng liên hợp với glucuronide và sulfate, sau đó đào thải qua thận Phần còn lại của paracetamol, 50% được bài tiết không đổi qua nước tiểu, và phần còn lại được chuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450, tạo ra chất chuyển hóa độc với gan là N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Glutathione ở gan liên hợp với NAPQI tạo ra chất chuyển hóa không độc hại được đào thải qua thận Với liều paracetamol

gây độc, con đường glucuronide và sulfat hóa trở nên quá tải, glutathione giảm, dẫn đến hoại tử tế bào gan do NAPQI [3], [33], [36]

Các nghiên cứu cho thấy liều trên 150 mg/kg/ngày có thể dẫn tới suy gan cấp [10], [25], [40] Các ca nhiễm độc gan sau khi dùng các liều lặp lại là hiếm, và nó được cho rằng do sự tích lũy paracetamol [40] Một số nghiên cứu chỉ ra trẻ em có thể bị nhiễm độc gan nếu dùng > 150mg/kg/ngày kéo dài từ 2 – 8 ngày [6] Các tổ chức như FDA, trung tâm phân tích kiểm soát chất độc, các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra liều điều trị ≤ 75 mg/kg/ngày là an toàn Ngộ độc gan ở liều điều trị ≤ 75 mg/kg/ngày ở trẻ em rất hiếm khi xuất hiện [31]

Đối với các bệnh nhân có bệnh gan từ trước, nghiên cứu hiện có ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính, đã chỉ ra rằng mặc dù thời gian bán hủy của thuốc paracetamol có thể kéo dài, cytochrome P-450 hoạt động không tăng và glutathione không tụt xuống đến mức tới hạn trong những người dùng liều khuyến cáo [21] Hơn nữa, paracetamol được nghiên cứu trong nhiều loại bệnh gan mà không có bằng chứng về nguy cơ nhiễm độc gan ở liều khuyến cáo Vì vậy, paracetamol có thể được sử dụng một cách an toàn ở những bệnh nhân bị bệnh gan [54], [29], [2]

1.4.3.2 Thuốc chống viêm không steroid - NSAIDs

Ngoại trừ trong giai đoạn sơ sinh, khi thời gian bán thải dài hơn đáng kể, thì dược lực học và dược động học của thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) ở trẻ em không có nhiều khác biệt so với ở người lớn Mặc dù khả năng tiêu hóa, thận

và độc tính khác tồn tại, tỷ lệ mắc những vấn đề này ở trẻ em có thể ít hơn so với những vấn đề gặp phải trong quá trình điều trị của người lớn Các NSAID ức chế enzyme cyclo-oxygenase, ức chế sự hình thành prostagladin tại vùng bị thương và chống viêm Cố gắng tránh tiêm bắp hoặc tiêm dưới da Tác dụng không mong muốn chung của cả nhóm là nguy cơ loét dạ dày, suy thận, chảy máu, mẫn cảm với thuốc [13], [30], [33], [38], [45]

 Diclofenac: Là thuốc giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật nhỏ ở trẻ em

Liều cho trẻ em của diclofenac là 1 mg/kg mỗi 8 giờ, dùng đường uống, trực tràng,

hoặc tiêm tĩnh mạch Diclofenac dùng đường trực tràng có sinh khả dụng tương đối

lớn hơn và đạt nồng độ cao sớm hơn sau khi uống

 Ibuprofen: Đây là một thuốc giảm đau tốt hơn paracetamol, được

khuyến cáo dùng cho trẻ trên 3 tháng Liều uống 4-10 mg/kg/liều mỗi 6-8 giờ là khá

hiệu quả Liều tối đa là 60 mg/kg/ngày

 Ketorolac: Ketorolac là một thuốc giảm đau rất hữu ích Tác dụng

kéo dài từ 4-6 giờ Gần đây, đường tiêm tĩnh mạch cũng đã được xác định là an toàn

ở trẻ em

1.4.4 Opioid

Các thuốc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Opioid là thuốc chính trong việc điều trị đau sau phẫu thuật và làm tăng khả năng chịu đau Ở trẻ sơ sinh,

độ thanh thải giảm bớt và thời gian bán thải bị kéo dài so với trẻ lớn hơn Trẻ từ 3 -

6 tháng trở nên ít nhạy cảm hơn với suy hô hấp Nhưng vẫn cần quan sát chặt chẽ trẻ sơ sinh Việc sử dụng opioid ở trẻ dưới hai tháng phải có giám sát thích hợp Độ thanh thải và thời gian bán thải ở trẻ em trên hai tháng tuổi cũng tương tự như người lớn Ở trẻ em 1 - 6 tuổi, opioid có thể được sử dụng một cách an toàn Đường tĩnh mạch là tốt nhất cho giảm đau hậu phẫu vì nó giảm đau ngay lập tức Tác dụng không mong muốn của opioid không phụ thuộc vào liều là táo bón, buồn nôn, nôn

Do sử dụng trong thời gian ngắn, không cần quan tâm đến vấn đề nghiện opioid trong giai đoạn hậu phẫu [13], [30], [33], [38], [45]

Opioid được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm giảm đau mạnh: morphin, fentanyl, methadon, meperidin…

- Nhóm giảm đau trung bình: codein, tramadon…

1.4.4.1 Morphin

Morphine vẫn là opioid tiêu chuẩn để giảm đau ở trẻ sơ sinh và trẻ em ở mọi lứa tuổi Nó được coi là an toàn nhất ở một liều 0.1 mg/kg tiêm bắp khi trẻ thở một cách tự nhiên Tuy nhiên, tiêm bắp không được khuyến khích vì kết quả là nồng độ

dao động và chỗ tiêm đau Ở trẻ từ sáu tháng đến một năm, tiêm tĩnh mạch morphine 0.1 mg/kg hoặc 0.05 mg/kg có thể được sử dụng Theo dõi hô hấp cẩn thận và các cơ sở cho hồi sức phải có sẵn vì có thể có vấn đề về suy hô hấp

1.4.4.2 Tramadol

Tramadol ít an thần và ít tác dụng trên hô hấp hơn so với opioid khác, đây là một lợi thế hơn các thuốc giảm đau opioid được sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật

ở trẻ em

1.4.5 Thuốc gây tê tại chỗ, gây tê vùng

 Làm giảm đau hiệu quả nhất

 Giảm phản ứng căng thẳng khi phẫu thuật hiệu quả hơn hơn bất kỳ thuốc giảm đau nào khác, bằng cách ngăn chặn cả hai con đường đau hướng tâm và đau ly tâm

 Giảm nhu cầu opioid và do đó giảm tác dụng phụ của opioid

 Có thể làm giảm tần suất cơn đau mạn tính

 Gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng được thực hiện tốt nhất trước khi phẫu thuật, và bổ sung tại chỗ có xâm lấn trong phẫu thuật [13], [30], [33], [38], [45]

1.4.5.1 Bupivacain

Bupivacaine có độc tính cao nhất trong số các amide gây tê tại chỗ, song nó vẫn phổ biến để gây tê vùng cho trẻ sơ sinh và trẻ em Hầu hết các báo cáo về co giật liên quan đến truyền bupivacaine đã xảy ra trong quá trình truyền vượt quá giới hạn cho phép Tác dụng phụ trên tim có thể là chậm nhịp tim, loạn nhịp tim

thời gian gây tê trung bình Bổ sung một chất co mạch làm giảm hấp thu toàn thân

và tăng cả tốc độ khởi phát và thời gian tác dụng của lidocain Lidocain là một chất gây mê tại chỗ hữu ích nhưng nó có thể được hấp thu nhanh chóng và rộng rãi sau khi bôi lên màng nhầy, và tác dụng toàn thân có thể xảy ra

1.4.6 Các thuốc phụ trợ giảm đau

1.4.6.1 Thuốc chủ vận alpha – 2

 Clonidin

Clonidin hoạt động trong não và dây cột sống bằng cách kích thích alpha-2 làm ức chế các trung tâm vận mạch, gây ra giảm dẫn truyền tới các mô Việc bổ sung clonidin vào thuốc gây tê tại chỗ đã được chứng minh để tăng cường thời gian và hiệu quả ức chế các khối dây thần kinh trung ương và ngoại vi Ưu điểm chính của clonidin (so với các opioid) là rất ít ức chế hô hấp [13], [30], [33], [38], [45]

 Dexmedetomidin

Là một chất có nguồn gốc imidazole, có tính chủ vận, chọn lọc cao alpha - 2 Dexmedetomidin còn là thuốc an thần, giảm đau Nó làm giảm sự cần thiết phải dùng các thuốc giảm đau khác, ức chế giao cảm, giảm giải phóng catecholamin Dexmedetomidin có rất ít tác dụng phụ và giữ cho bệnh nhân bình tĩnh trong một thời gian dài [13], [30], [33], [38], [45]

1.4.6.3 Midazolam

Midazolam thường được dùng trước phẫu thuật để an thần, giảm lo lắng ở trẻ [13], [30], [33], [38], [45]

1.4.7 Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau

Bệnh nhân kiểm soát thuốc giảm đau (Patient controlled analgesia - PCA) được sử dụng rộng rãi để giảm đau sau phẫu thuật ở cả trẻ em và người lớn PCA là một cỗ máy được lập trình để cung cấp đúng liều thuốc giảm đau bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da PCA cho phép bệnh nhân nắm quyền kiểm soát thuốc giảm đau mà không cần sự can thiệp của điều dưỡng bằng cách tự ấn nút Trước phẫu thuật, việc hướng dẫn và khuyến khích để trẻ có thể độc lập sử dụng máy bơm PCA đã cho thấy đạt hiệu quả Có thể kết hợp PCA với NSAID và/hoặc paracetamol bằng nguyên tắc theo đồng hồ Các nghiên cứu cho thấy PCA cho điểm

số đau thấp hơn, và sự hài lòng tốt hơn khi sử dụng morphin tiêm bắp, mặc dù, tổng

số morphine được sử dụng, tỷ lệ mắc buồn nôn, nôn hoặc bí tiểu là giống nhau [13], [30], [33], [38], [45]

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng viên) ở các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương

 Người nhà của bệnh nhân được phẫu thuật ở các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân từ chối tham gia cuộc khảo sát

2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Thời gian thực hiện: 4/3/2013 – 5/4/2013

Địa điểm: các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện nhi Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thống kê mô tả tiến cứu

Sử dụng bảng câu hỏi để khảo sát các đối tượng nghiên cứu

Trực tiếp đến các khoa ngoại để phỏng vấn người nhà bệnh nhân có con đã được phẫu thuật

Phát cho nhân viên y tế phiếu khảo sát để nhân viên y tế tự điền

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Mối quan tâm, nh n thức v tầm quan tr ng của vi c ki s sau phẫu thu t:

 Mức độ lo lắng của người nhà bệnh nhân về cuộc phẫu thuật

 Lợi ích (mục tiêu) của giảm đau sau phẫu thuật

 Trao đổi với nhân viên y tế về tình trạng đau sau phẫu thuật: mức độ đau của trẻ, trẻ sẽ được áp dụng những biện pháp giảm đau gì sau mổ và việc sử dụng thuốc giảm đau

Hi u biết v và các bi n pháp gi m sau phẫu thu t:

 Các phương pháp đánh giá đau cho trẻ em

 Các thuốc giảm đau thông dụng mà trẻ được dùng (tên thuốc, hàm lượng, liều dùng), liệu trình dùng thuốc (thời điểm và mức độ dùng thuốc giảm đau cho trẻ)

 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc

2.4.2 Khảo sát mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế

về đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Mối quan tâm, nh n thức v tầm quan tr ng của vi c ki s s p ẫu thu t:

 Mục tiêu của giảm đau sau phẫu thuật

 Giải thích về đau và kế hoạch điều trị đau trước và sau phẫu thuật cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Hi u biết v n pháp gi s p ẫu thu t:

 Phương pháp đánh giá đau và ghi lại đặc điểm cơn đau của bệnh nhân

 Các thuốc thường được chỉ định cho giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ em (tên thuốc, liều dùng, tác dụng không mong muốn…) và các thuốc bổ trợ giảm đau sau phẫu thuật

2.5 Cỡ mẫu

Tất cả nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân có con em được phẫu thuật tại các khoa thuộc khối ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương đồng ý tham gia cuộc khảo sát trong thời gian từ 4/3 – 5/4/2013

2.6 Xử lý thống kê

Các số liệu thu được trong quá trình điều tra được nhập vào phần mềm SPSS,

sử dụng phép thống kê mô tả và phân tích khi bình phương để phân tích số liệu

Chương 3 – KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 KẾT QUẢ

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1 Người nhà bệnh nhân và bệnh nhân

 ặc điểm đối tượng bệnh nhân

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới, tuổi Nhận xét: trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn nữ với

tỷ lệ tương ứng là 67% và 33% Tuổi trung bình thường gặp là 3,96 ± 0,36 Tỉ lệ nhóm trẻ sơ sinh đến 3 tuổi chiếm 58% Trong nhóm tuổi này, tỉ lệ trẻ sơ sinh đến 1 tuổi là khá cao (hình 3.2)

Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân ở nhóm tuổi dưới 3

 ặc điểm đối tượng người nhà bệnh nhân

Hình 3.3: ặc điểm nghề nghiệp người nhà bệnh nhân Nhận xét: Trong số 100 người nhà bệnh nhân thì có 40% người làm nghề

nông Trong khi đó chỉ có 20% người tri thức (bao gồm các nghề: giáo viên, kỹ sư,

kế toán, nhân viên )

3.1.1.2 Nhân viên y tế

Bảng 3.1: Tỉ lệ nhân viên y tế tham gia nghiên cứu

Số lượng Tỉ lệ %

Tổng số bác sĩ, điều dưỡng viên ở các khoa ngoại 150

Tổng số bác sĩ, điều dưỡng viên đồng ý tham gia khảo sát 70 100% Tổng số bác sĩ, điều dưỡng viên có trả lời phiếu khảo sát 44 62,9%

Tự do

Nhận xét: Mặc dù số lượng nhân viên y tế ở các khoa ngoại là 150 người,

song chỉ có 70 nhân viên y tế đồng ý tham gia khảo sát Trong số đó, chỉ có 44 nhân viên y tế có trả lời vào phiếu khảo sát (chiếm 62,9%) Chính vì vậy, chúng tôi chỉ phân tích kết quả dựa trên số liệu của 44 phiếu khảo sát này

Bảng 3.2: Trình độ và thâm niên công tác của nhân viên y tế tham gia trả lời phiếu khảo sát

Trình độ Thâm niên công tác > 2 năm

Nhận xét: Trong số các nhân viên y tế tham gia trả lởi phiếu khảo sát, có tới

81,8% là điều dưỡng, còn lại 18,2% là bác sĩ Phần lớn số bác sĩ và điều dưỡng này đều có thâm niên công tác trên 2 năm (chiếm 79.6%)

3.1.2 Mối quan tâm, nhận thức và hiểu biết của người nhà bệnh nhân về

đau và các biện pháp giảm đau cho bệnh nhi sau phẫu thuật

 Mối quan tâm, nhận thức của người nhà bệnh nhân về về đau và tầm quan trọng của việc kiểm soát đau sau phẫu thuật

Để khảo sát mối quan tâm và nhận thức của người nhà bệnh nhân về điều trị đau sau phẫu thuật, chúng tôi dựa vào bảng câu hỏi và đề nghị người nhà bệnh nhân cho điểm dựa trên các mức độ đồng ý hay không đồng ý với câu hỏi, cụ thể là:

1 - R t không đồng ý, 2- Không đồng ý, 3 - Không có ý kiến, 4 - ồng ý, 5 -

R t đồng ý

Kết quả thu được được thể hiện ở bảng 3.3

Bảng 3.3: Mối quan tâm của người nhà bệnh nhân

về giảm đau sau phẫu thuật

Câu hỏi Tỉ lệ %

Điểm trung bình

Anh/chị có lo lắng về cuộc phẫu thuật sắp

Theo anh/chị, phẫu thuật sẽ gây đau 0 1 2 11 86 4,82

Theo anh/chị, con em mình sẽ được khống

chế tốt cảm giác đau sau cuộc phẫu thuật 0 0 2 95 3 4,01

Nhận xét: Mặc dù 99% người nhà bệnh nhân có lo lắng về cuộc phẫu thuật,

song phần lớn người nhà (98%) đều tin tưởng về việc điều trị đau cho trẻ sau phẫu thuật sẽ được khống chế tốt

Bảng 3.4: Nhận thức của người nhà bệnh nhân

về giảm đau sau phẫu thuật

Câu hỏi

trung bình

1 2 3 4 5

Theo anh/chị, giảm đau sau phẫu thuật tốt thì sẽ

cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ 0 0 1 50 49 4,48

Theo anh/chị, giảm đau sau phẫu thuật tốt thì sẽ

Theo anh/chị, giảm đau sau phẫu thuật tốt thì sẽ

Theo anh/chị, giảm đau sau phẫu thuật tốt thì sẽ

tiết kiệm được chi phí điều trị 0 4 22 59 15 3,85 Sau phẫu thuật, anh/chị thường xuyên hỏi nhân

viên y tế về việc điều trị đau cho con/em mình 1 0 1 14 84 4,8 Anh/chị có thông báo với nhân viên y tế về cảm

giác đau của con/em mình 0 0 1 62 37 4,36 Nếu thấy con/em mình vẫn đau sau khi dùng

thuốc, anh/chị có hỏi nhân viên y tế để xin thêm

thuốc

5 9 8 57 21 3,8

Theo anh/chị, nếu nói quá lên vấn đề đau của 99 1 0 0 0 1,01

con/em mình để nhận được liều lượng thuốc

cao hơn thì sẽ có hiệu quả giảm đau tốt hơn

Theo anh/chị, nếu nói giảm đi vấn đề đau của

con/em mình thì ít phải dùng thuốc hơn, sẽ tốt

hơn

99 1 0 0 0 1,01

Nhận xét: Đa số người nhà bệnh nhân nhận thức rằng việc giảm đau sau

phẫu thuật tốt sẽ cải thiện chất lượng cuộc sống (99%), chóng lành bệnh (99%), chóng ra viện (98%), tiết kiệm chi phí điều trị (74%) Người nhà bệnh nhân tham gia vào việc quản lý đau của con em mình bằng cách: thường xuyên hỏi nhân viên y

tế về việc điều trị đau (98%), thường xuyên thông báo với nhân viên y tế về cơn đau (99%) 78% người nhà khi thấy trẻ vẫn đau sau khi dùng thuốc thì có hỏi nhân viên

y tế để xin thêm thuốc 100% người nhà bệnh nhân không nói quá lên hoặc giảm đi

về cơn đau của trẻ

 Hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật

Tương tự như trên, để đánh giá hiểu biết của người nhà bệnh nhân về đau và các biện pháp giảm đau sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hành hỏi người nhà bệnh nhân những câu hỏi có sẵn, sau đó phân tích kết quả dựa vào câu trả lời của người nhà bệnh nhân

Bảng 3.5: Phương pháp đánh giá đau của người nhà bệnh nhân

Nhóm tuổi

Phương pháp đánh giá đau

p

Hỏi trẻ Quan sát thái độ của trẻ Hỏi trẻ và quan sát thái độ của trẻ

Trẻ sơ sinh - 3 tuổi 8,6% 86,2% 5,2%

< 0,05

Nhận xét: kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5 cho thấy ở nhóm tuổi sơ sinh – 3

tuổi, phần lớn (86,2%) cha mẹ đánh giá đau bằng cách quan sát thái độ của trẻ Trên

3 tuổi, cha mẹ thường hỏi trẻ hoặc kết hợp hỏi trẻ với quan sát thái độ của trẻ Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp đánh giá đau với lứa tuổi của trẻ Kết quả khảo sát cũng cho thấy không có người nhà bệnh nhân nào được nhân viên

y tế hướng dẫn cách sử dụng thang đau để đánh giá đau

Bảng 3.6: Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc

của người nhà bệnh nhân

An ủi + gợi hình ảnh, kể chuyện + làm sao nhãng

An ủi +

bế dong + gợi hình ảnh, kể chuyện + massage

An ủi + gợi hình ảnh, kể chuyện + làm sao nhãng + masage

Trẻ sơ sinh - 3 tuổi 1,7% 74,1% 1,7% 8,6% 13,8%

< 0,05 Trên 3 – 7 tuổi 0% 0% 39,1% 0% 60,9%

Nhận xét: 100% các gia đình đều chọn biện pháp an ủi để làm giảm đau cho

con em mình Đối với trẻ sơ sinh - 3 tuổi, trẻ còn được bế dong kết hợp với an ủi (chiếm 74,1%) Với các trẻ lớn hơn (trên 3 - 7 tuổi và trên 7 tuổi), trẻ còn được nghe kể chuyện (39,1% và 26,3% tương ứng) hoặc kết hợp nghe kể chuyện với massage (60,9 % và 73,7% tương ứng) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lựa chọn biện pháp giảm đau không dùng thuốc với lứa tuổi của trẻ (p<0,05)

Đ u biết củ i nhà b nh nhân v thuốc gi ớc tiên chúng tôi tiến hành kh o sát li u trình dùng thuốc cho trẻ củ i nhà b nh nhân Kết qu c th hi n ở hình 3.4 và hình 3.5:

Hình 3.4: Mức độ dùng thuốc giảm đau cho trẻ của người nhà bệnh nhân Nhận xét: trong số 100 bệnh nhân được khảo sát, chỉ có 81 bệnh nhân

(chiếm 81%) được người nhà cho dùng thuốc giảm đau 19% còn lại không được sử dụng thuốc giảm đau (mặc dù vẫn được bác sĩ kê đơn) bởi phần lớn người nhà bệnh nhân sợ tác dụng phụ hại gan (vì bệnh nhân chủ yếu dùng paracetamol) Một số người nhà còn cho biết được nhân viên y tế dặn là thuốc gây hại gan nên dùng ít

Hình 3.5: Thời điểm dùng thuốc giảm đau cho trẻ Nhận xét: Trong số 81 bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau, chỉ có 19,8%

được dùng thuốc theo đúng liệu trình, có tới 80,2% bệnh nhân khi đau mới được cho dùng thuốc

Kết qu kh o sát kh ă ớ c tên thuốc của i nhà b nh nhân mà con/em h c dùng c th hi n ở b ng 3.7

81%

19%

Có dùng thuốc Không dùng thuốc

80,2%

19,8%

Khi đau mới dùng Dùng theo liệu trình điều trị