Đánh giá của khách hàng về một số yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại một số nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn hà nội năm 2014

Ở Anh, đã có một số lượng đáng kể nghiên cứu tìm hiểu, đánh giá hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại các nhà thuốc cộng đồng [28-30].. Tiêu chí để phân loại một thuốc là thuốc không

NGUYỄN DUY THỰC

ĐÁNH GIÁ CỦA KHÁCH HÀNG VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC KHÔNG KÊ ĐƠN TẠI MỘT SỐNHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG TRÊN ĐỊA BÀN

HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI- 2014

NGUYỄN DUY THỰC

ĐÁNH GIÁ CỦA KHÁCH HÀNG VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC KHÔNG KÊ ĐƠN TẠI MỘT SỐ NHÀ THUỐC CỘNG ĐỒNG TRÊN ĐỊA BÀN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành

đến TS Đỗ Xuân Thắng, người đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo giúp tôi

hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô giáo, cán bộ bộ môn Quản lý và Kinh

tế Dược đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận này

Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến tất cả khách hàng và các nhà thuốc ở năm quận nội thành trên địa bàn Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu cho khóa luận

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, đặc biệt là bố mẹ và bạn bè tôi, những người luôn ở bên, động viên và giúp đỡ trong suốt thời gian tôi sống, học tập trên giảng đường đại học cũng như sau này trong cuộc sống

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Sinh viên

Nguyễn Duy Thực

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN…… 3

1.1 Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam 3

1.1.1 Cấu trúc của hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam 3

1.1.2 Chi phí chăm sóc sức khỏe 7

1.2 Dược cộng đồng ở Việt Nam 9

1.2.1 Lịch sử phát triển 9

1.2.2 Vai trò của nhà thuốc cộng đồng tại Việt Nam 10

1.3 Tổng quan về các thuốc không kê đơn 11

1.3.1 Định nghĩa các loại thuốc không kê đơn 11

1.3.2 Tiêu chí để phân loại một thuốc là thuốc không kê đơn 12

1.3.3 Tiêu chuẩn cho việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn 13

1.4 Khái niệm về chất lượng và chất lượng dịch vụ 15

1.4.1 Cơ sở khái niệm về chất lượng và chất lượng chăm sóc 15

1.4.2 Tiêu chí của chất lượng chăm sóc 17

1.4.3 Đánh giá chất lượng chăm sóc 17

1.5 Cung ứng thuốc tại các nhà thuốc cộng đồng tại Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Lựa chọn phương pháp 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.5 Tính tin cậy và giá trị hiệu dụng của thang đo 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đánh giá về chất lượng dịch vụ dược từ góc độ khách hàng 33

3.2.1 Những dịch vụ dược khách hàng nhận được 34

3.2.2 Đánh giá của khách hàng về chất lượng dịch vụ dược 37

3.3 Xác định một số yếu tố tác động tới chất lượng dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng 45

3.3.1 Đánh giá thang đo bằng hệ số tin cậy Cronbach alpha 45

3.3.2 Phân tích nhân tố khám phá EFA 47

3.4 Đánh giá tác động và mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố tới chất lượng dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng 51

3.5 Bàn luận 54

3.5.1 Về chất lượng dịch vụ cung ứng thuốc cho cộng đồng: 54

3.5.2 Về một số yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng 57

3.5.3 Về tác động và mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố tới dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng, xác định vấn đề cần cải thiện 57

3.5.4 Hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu tiếp theo 58

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BHYT Bảo Hiểm Y Tế

EFA Exploratory Factor Analysis Phân tích nhân tố khám phá

FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược

phẩm Mỹ GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội

GPP Good Pharmacy Practice Thực hành tốt nhà thuốc

IOM Institute of Medicine Viện y học

OTC Over The Counter Thuốc không kê đơn

PSA

The Pharmacy Guild of Australia

and the Pharmaceutical Society of

Bảng 1.1: Tiêu chí để phân loại các loại thuốc như thuốc không kê đơn theo WHO

12

Bảng 1.2: Tiêu chí để phân loại các loại thuốc như thuốc không kê đơn theo Bộ y tế 13

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn RPSGB cho việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn 14

Bảng 1.4: Định nghĩa về chất lượng chăm sóc 16

Bảng 1.5: Tiêu chí của chất lượng chăm sóc theo WHO 17

Bảng 1.6: Nội dung trong việc đánh giá chất lượng chăm sóc 18

Bảng 2.1: Danh sách nhà thuốc nghiên cứu 24

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Nội dung những câu hỏi khách hàng nhận được 34

Bảng 3.3: Nội dung những lời khuyên tư vấn khách hàng nhận được 36

Bảng 3.4: Kết quả thống kê của các biến trong thang đo chất lượng dịch vụ 38

Bảng 3.5: Đánh giá ảnh hưởng của vị trí nhà thuốc 40

Bảng 3.6: Đánh giá ảnh hưởng của Cơ sở vật chất nhà thuốc 40

Bảng 3.7: Đánh giá Kiến thức chuyên môn của nhân viên nhà thuốc 41

Bảng 3.8: Đánh giá Kỹ năng bán hàng của nhân viên nhà thuốc 42

Bảng 3.9: Đánh giá Thái độ phục vụ khách hàng của nhân viên nhà thuốc 42

Bảng 3.10: Đánh giá ảnh hưởng của danh tiếng nhà thuốc 43

Bảng 3.11: Đánh giá ảnh hưởng của giá cả của thuốc 44

Bảng 3.12: Mức độ hài lòng chung với chất lượng dịch vụ dược của 44

Bảng 3.13: Kết quả đánh giá độ tin cậy của thang đo 46

Bảng 3.14: Kiểm định Bartlett và hệ số KMO 48

Bảng 3.15: Ma trận xoay nhân tố 49

Bảng 3.16: Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính 51

Bảng 3.17: Hệ số B và trung bình (Mean) của các nhân tố 53

Hình 1.1: Cấu trúc của hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam 5

Hình 1.2: Chi tiêu y tế quốc gia bình quân đầu người ở Việt Nam 7

Hình 1.3: Giá trị thị trường dược phẩm Việt Nam và tốc độ tăng trưởng 8

Hình 1.4: Tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam 9

Hình 3.1: Nội dung những câu hỏi khách hàng nhận được 35

Hình 3.2: Nội dung những lời khuyên khách hàng nhận được 36

Hình 3.3: Trung bình (Mean) của các biến quan sát 39

Hình 3.4: Biểu đồ dốc Scree Plot 48

Hình 3.5: Mô hình nghiên cứu mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ nhà thuốc và sự hài lòng của khách hàng 51

Error! Bookmark not defined

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhân viên nhà thuốc ở mọi quốc gia đóng vai trò quan trọng trong việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn một cách an toàn, hợp lý và hiệu quả cho khách hàng [46, 47] Tuy nhiên, ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam, chất lượng dịch vụ từ các nhà thuốc còn hạn chế, chưa rõ ràng và thường

bị đặt dấu hỏi[26] Smith (2009) cho rằng cần có những nghiên cứu sâu để xác định những yếu tố vê tổ chức, văn hóa, môi trường … ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, từ đó tạo tiền đề cho những can thiệp thành công để cải thiện chất lượng dịch vụ tại nhà thuốc [25] Ở Anh, đã có một số lượng đáng kể nghiên cứu tìm hiểu, đánh giá hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại các nhà thuốc cộng đồng [28-30] Ở các nước phát triển khác như Úc [6, 7, 18], hay Tây Ban Nha [31] cũng đã xem xét và nghiên cứu việc cải thiện hoạt động cung ứng thuốc tại các nhà thuốc cộng đồng Tuy nhiên, những nghiên cứu về cung ứng các loại thuốc không kê đơn tại các nhà thuốc cộng đồng ở Việt Nam còn rất hạn chế

Thực tế ở Việt Nam, nhiều nhà thuốc đã cung ứng dịch vụ đảm bảo chất lượng

và thu hút được số lượng lớn khách hàng Tuy nhiên, vẫn còn không ít nhà thuốc có chất lượng dịch vụ vẫn chưa đạt tiêu chuẩn Điều này đặt ra một vấn đề cấp thiết là phải xác định những yếu tố nào ảnh hưởng đến cung ứng dịch vụ nhà thuốc và làm thế nào để cải thiện chất lượng dịch vụ nhà thuốc tốt hơn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người dân trong cộng đồng

Vì vậy tôi quyết định thực hiện khóa luận này nhằm tìm hiểu hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn Hà Nội bị ảnh hưởng bởi những yếu tố/nhân tố nào và mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố/nhân tố đó Mục tiêu của đề tài bao gồm:

1 Xác định một số yếu tố đến hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội

2 Đánh giá tác động và ảnh hưởng mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố tới hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội

Từ đó đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội

1 Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam

Việt Nam nằm ở khu vực Đông Nam Á với dân số gần 88,77 triệu người vào năm 2012 [32], xếp thứ 3 ở Đông Nam Á và thứ 13 trên thế giới Từ năm 2006 đến năm 2010, tăng trưởng kinh tế đạt bình quân khoảng 7,0%/năm [35] – Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ tăng trưởng cao nhất ở châu Á Tỷ lệ chi Ngân sách nhà nước cho y tế so với tổng chi tăng liên tục từ năm 2008 đến 2012, đạt mức 8,3% So với GDP, tỷ trọng chi Ngân sách nhà nước cho y tế tăng từ 2008 đến 2011 đạt mức cao nhất là 1,97 Chỉ số này phản ánh mức độ ưu tiên cho y tế của Việt Nam trong bố trí ngân sách chung [32] Với sự phát triển kinh tế và y tế, Việt Nam đã đạt được tiến bộ đáng kể trong việc chăm sóc sức khỏe Cụ thể, trong hai thập kỷ qua, tuổi thọ trung bình đã tăng từ 55 tuổi đối với nữ và 61 tuổi đối với nam vào năm 1986 đến 76 tuổi đối với nữ và 72 tuổi đối với nam vào năm 2011[32] Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm từ 41% năm 1990 xuống còn 16,2% năm 2012, tức là đã giảm được hơn 60% so với năm 1990 Trong khi tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi đã giảm từ 44,4 trên 1000 trẻ đẻ sống năm 1990 xuống còn 15,4 vào năm 2012 Uớc tính năm 2012, số người tham gia BHYT là 59,31 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 66,8% dân số [32]

1.1.1 Cấu trúc của hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam

Hệ thống y tế ở Việt Nam được tổ chức thành bốn cấp (Hình 1.1) Theo số liệu thống kê đến năm 2010, Việt Nam có 63 tỉnh/thành phố, 687 huyện/quận, và 11.035 xã/phường Cấp cao nhất của hệ thống y tế là Bộ Y tế - cơ quan của Chính phủ - thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Ở cấp tỉnh là 63 Sở Y tế trực thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chăm sóc

và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Cấp cơ sở - hoặc mạng lưới y tế cơ sở - bao gồm các trung tâm y tế huyện, trạm y tế xã và y tế thôn bản [44] Cả nước có 1.040 bệnh

viện công với hơn 128.000 giường bệnh, và 135 bệnh viện tư [42] Số y sĩ, bác sĩ trên 1 vạn dân tiếp tục tăng lên và đạt 13,4 vào năm 2011, riêng số bác sĩ trên 1 vạn dân tăng từ 7,33 năm 2011 lên 7,46 năm 2012 Số dược sĩ đại học trên 1 vạn dân năm 2011 đạt 1,92 So với năm 2010, số lượng nhân lực y tế tuyến xã năm 2011 tăng thêm 3549 cán bộ (trong đó có 346 bác sĩ) và tuyến huyện tăng thêm 6878 cán

bộ (trong đó có 585 bác sĩ) Năm 2012, tỷ lệ trạm y tế xã có bác sĩ đạt 76,0%, tăng lên 6 điểm phần trăm so với năm 2010 Số thôn, bản, ấp thuộc xã, thị trấn có nhân viên y tế hoạt động được duy trì ở mức trên 96% từ năm 2009 đến 2012 Tuy nhiên

do sự suy giảm tỷ lệ tổ dân phố khu vực thành thị có nhân viên y tế hoạt động nên

tỷ lệ thôn, bản, tổ dân phố có nhân viên y tế hoạt động chỉ đạt 81,2% [32]

Hình 1.1: Cấu trúc của hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam[44]

VIỆN NGHIÊN CỨU

TRƯỜNG

Y DƯỢC

LĨNH VỰC CUNG CÂP THIẾT BỊ VÀ DỊCH

VỤ Y TẾ

DỊCH VỤ

SỨC KHỎE

BỆNH VIỆN TỈNH

CƠ SỞ Y TẾ

DỰ PHÒNG

TRƯỜNG Y-DƯỢC

ĐƠN VỊ CUNG CẤP THIẾT

ĐỘI Y TẾ

DỰ BỊ BBBBPHÒNG

LỚP ĐÀO TẠO

HIỆU THUỐC

Sau khi tiến hành cải cách kinh tế vào cuối năm 1980, hệ thống y tế ở Việt Nam là một hệ thống hỗn hợp gồm có cả hệ thống y tế nhà nước và tư nhân Trong

đó hệ thống y tế công vẫn đóng một vai trò quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là trong công tác phòng chống bệnh tật, nghiên cứu và đào tạo Bệnh viện công vẫn chiếm ưu thế trong hệ thống y tế của Việt Nam do vẫn nhận được sự trợ cấp của chính phủ Kinh phí hoạt động của các bệnh viện này đến từ ba nguồn chính: từ ngân sách của chính phủ, doanh thu phí nhận được từ bệnh nhân và từ cơ quan bảo hiểm y tế Trong đó, nguồn lực tài chính từ ngân sách nhà nước và bảo hiểm y tế thường chiếm đến 60-70 % Ngoài ra, bệnh viện công là những bệnh viện

có lịch sử lâu dài và có sự tin tưởng của người dân như là một nơi có các bác sĩ giàu kinh nghiệm và được đào tạo tốt nhất Ngược lại, bệnh viện tư nhân ở Việt Nam chỉ được phát triển trong những năm gần đây Những bệnh viện lâu đời nhất mới chỉ được thành lập vào năm 1997 Trong nhận thức của người dân, bệnh viện tư cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn nhưng họ không có những bác sĩ giỏi như bệnh viện công Tới năm 2011, Việt Nam có 135 bệnh viện tư trong tổng số 1.184 bệnh viện, tương ứng 4,2% và có 5,1% bệnh nhân cả nội trú và ngoại trú trong toàn bộ hệ thống bệnh viện [38] Hệ thống y tế đã thực hiện 1374 số lượt điều trị nội trú/10000 dân và 3988 số lượt điều trị ngoại trú/10 000 dân trong năm 2011[32]

Ở Việt Nam có sự thay đổi rõ rệt về mô hình bệnh từ năm 1986 đến năm

2010 Tỷ trọng tử vong do bệnh truyền nhiễm giảm dần trong giai đoạn 1986–2006, nhưng đến năm 2010 lại tăng lên Điều này có thể giải thích là trong những năm gần đây, một số bệnh truyền nhiễm cũ như sốt xuất huyết đã quay trở lại, cùng với đó là một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, mới nổi như cúm A (H5N1), A (H1N1), bệnh tay, chân, miệng Ngược lại với xu hướng này là sự tăng lên của tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS tăng từ 187 lên 224,3 trên 100 000 dân và lao phổi tăng từ 52,2 lên 57,7 trường hợp trên 100 000 dân Đặc biệt, cũng giống như nhiều nước đang phát triển khác, xu hướng tỷ trọng các bệnh không lây nhiễm (chủ yếu là bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh phổi mạn tính) gia tăng liên tục ở mức cao ở Việt Nam Nếu tỷ trọng này năm 1986 chỉ là 39% thì năm 1996 tăng lên 50%, năm 2006

là 62% và chỉ sau 5 năm, đến năm 2010, tỷ trọng này đã tăng lên mức 72% Như vậy, gánh nặng bệnh tật chuyển dịch mạnh sang các bệnh không lây nhiễm Bệnh không lây nhiễm đang gia tăng có nguyên nhân từ quá trình công nghiệp hóa, toàn cầu hóa, tuổi thọ ngày càng cao Phần lớn các bệnh không lây nhiễm có chung yếu

tố nguy cơ về hành vi như hút thuốc lá, chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể chất, uống rượu [33]

1.1.2 Chi phí chăm sóc sức khỏe

Cùng với sự phát triển kinh tế, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng trong thập kỷ qua từ 25 USD/ đầu người trong năm 2003 lên 109 USD vào năm

2012 và được dự đoán sẽ tiếp tục tăng với tốc độ tương tự trong những năm tiếp theo, xem Hình 1.2 [48]

Hình 1.2: Chi tiêu y tế quốc gia bình quân đầu người ở Việt Nam

giai đoạn (2008-2016 ) [48]

F: Dự đoán hoặc dự báo

Chi tiêu y tế quốc gia của Việt Nam tương đối cao so với GDP, chiếm 7,3% GDP trong năm 2011 Giá trị của thị trường y tế vào cuối năm 2011 khoảng 9,3

tỷ USD [38] Tổng chi tiêu y tế cũng phát triển nhanh chóng trong giai đoạn 2006-2011, tốc độ tăng trưởng hàng năm của thị trường chăm sóc y tế Việt Nam

là 12% và dự kiến sẽ phát triển nhanh hơn, khoảng 15% mỗi năm trong năm năm tiếp theo [38]

20.3 18.5

17.2 17.4 17.7 17.5

28.4 23

15.7

12.7 15.9

2686 2285 1942 1654 1411 1190 989 771 480

3000 Growth (%)

Value (mil $US)

Hình 1.3: Giá trị thị trường dược phẩm Việt Nam và tốc độ tăng trưởng

giai đoạn (2002-2013)

Nguồn: Bộ y tế [36]

Trên thị trường dược phẩm, hoạt động mua bán thuốc diễn ra sôi nổi trong mười năm qua Tổng doanh thu của thị trường dược phẩm đã được gần năm trăm triệu USD vào năm 2003 và đã tăng lên hơn 2,2 tỷ USD vào năm 2012 (xem hình 1.4) [36]

Tốc độ phát triển (%) Giá trị (triệu đô)

Hình 1.4: Tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam

giai đoạn (2000 – 2010)

Nguồn: Bộ y tế của Việt Nam [36]

Chi phí cho thuốc tính theo đầu người đã tăng lên đáng kể trong thập kỷ qua từ dưới 6 USD năm 2000 lên hơn 22 USD mỗi người trong năm 2010 [36]

Nhìn chung, chi phí cho chăm sóc sức khỏe của cả chính phủ và các cá nhân ở Việt Nam đã tăng đáng kể trong hai thập kỷ qua Sự gia tăng này có sự tác động của tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, sự già hóa dân số và thay đổi lối sống của người dân

1.2 Dược cộng đồng ở Việt Nam

1.2.1 Lịch sử phát triển

Ở Việt Nam, nhà thuốc đầu tiên có tên là Lourdeau được mở vào đầu năm

1865 tại Sài Gòn (nay là thành phố Hồ Chí Minh ) bởi người Pháp [8] Vào thời điểm đó, Việt Nam là một thuộc địa của Pháp và tất cả các nhà thuốc đều do thực dân Pháp điều hành [8] Trong thế kỷ 20, Việt Nam trải qua một thời gian dài chiến tranh đã dẫn đến những hạn chế trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Một trong những hạn chế đó là dịch vụ nhà thuốc cộng đồng không phát triển trong thời gian

đó Trong những năm 1980, nhà nước vẫn đóng một vai trò quan trọng trong hệ

thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam khi các nhà thuốc của nhà nước là nguồn cung cấp thuốc chính [23]

Kể từ khi áp dụng chính sách đổi mới vào năm 1987, dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã phát triển Bác sỹ và dược sĩ lần đầu tiên có quyền mở bệnh viện tư nhân và nhà thuốc tư nhân [17] Trong những năm 90, lĩnh vực y tế tại Việt Nam chuyển đổi nhanh chóng từ một một hệ thống mà vốn và điều hành hoàn toàn bởi nhà nước sang hướng tư nhân đã đầu tư nhiều hơn vào việc chăm sóc y tế [19] Kết quả là, bên cạnh các nhà thuốc công được quản lý bởi các doanh nghiệp nhà nước, đã có một số lượng đáng kể nhà thuốc tư nhân được mở ra Cải cách kinh tế đã thay đổi hệ thống y tế trong hai thập kỷ qua và nhà thuốc tư nhân hiện nay cung cấp phần lớn các loại thuốc

cả thuốc không kê đơn và thuốc kê đơn [14] Nhà thuốc tư nhân đóng một vai trò quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam và chính phủ đang nỗ lực chỉ đạo các khu vực tư nhân theo hướng đóng góp nhiều nhất cho sự cải thiện sức khỏe của cộng đồng [19] Số nhà thuốc tư trên toàn quốc năm 2011 là 10 250, đưa tổng số điểm bán lẻ thuốc lên tới gần 44 000, trung bình cứ 2000 dân có một điểm bán thuốc Tính đến năm 2012 đã có 3950 nhà thuốc đạt tiêu chuẩn GPP, chiếm tỷ

lệ 39% tổng số nhà thuốc trên toàn quốc [32]

1.2.2 Vai trò của nhà thuốc cộng đồng tại Việt Nam

Ở Việt Nam, cũng như nhiều nước đang phát triển, các nhà thuốc thường là lựa chọn đầu tiên của người dân để tìm kiếm dịch vụ y tế cho những vấn đề sức khỏe thông thường [5] Ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, chẳng hạn như Việt Nam, các nhà thuốc này đóng một vai trò quan trọng trong việc cung ứng các loại thuốc cũng như đưa ra lời khuyên và tư vấn về vấn đề sức khỏe [46] Olson, et

al tìm hiểu vai trò của nhân viên nhà thuốc và các dịch vụ nhà thuốc tại Hà Nội và thấy rằng đôi khi các nhân viên nhà thuốc có thể đóng một vai trò kép như cả bác sĩ

và dược sĩ trong thực hành hàng ngày của họ ở nhà thuốc [21] Điều này có nghĩa là

họ vừa có thể kê đơn thuốc cho khách hàng như là một bác sĩ đồng thời vừa cung ứng các loại thuốc như một dược sĩ

Ở Việt Nam các nhà thuốc cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc cung ứng thuốc và tư vấn sức khỏe cho cộng đồng Dược sĩ cộng đồng cung ứng cả thuốc theo đơn và thuốc không theo đơn cho khách hàng Mỗi nhà thuốc cộng đồng, theo yêu cầu pháp lý, phải được điều hành bời một dược sĩ Đồng thời, họ phải đánh giá được sự phù hợp của các loại thuốc, liều lượng cũng như cảnh báo khác của thuốc Dược sĩ có thể tham gia vào các giai đoạn khác nhau của việc kê đơn hoặc tư vấn thuốc Tuy nhiên, dược sĩ vẫn chịu trách nhiệm về mặt pháp lý đối với từng loại thuốc được phân phối và cung ứng Dược sĩ cộng đồng được hỗ trợ bởi nhân viên giúp việc nhà thuốc (dược sĩ trung học) Hoạt động của họ bao gồm việc bán thuốc không kê đơn cũng như tư vấn cho bệnh nhân về bệnh và lối sống lành mạnh Họ

cũng có thể được tham gia vào việc tiếp nhận đơn thuốc và cung ứng thuốc

1.3 Tổng quan về các thuốc không kê đơn

1.3.1 Định nghĩa các loại thuốc không kê đơn

Các thuốc không kê đơn cũng được gọi là các thuốc over-the -counter (OTC)

Có một số định nghĩa về các loại thuốc không kê đơn liên quan đến cả lĩnh vực pháp lý và y học, được Cục Quản lý dược và Thực phẩm Mỹ (FDA) và WHO định nghĩa dưới đây:

"OTC là một sản phẩm dược phẩm, thuốc hoặc thuốc chuyên khoa mà việc

phân phối hoặc sử dụng không cần chỉ định của nhân viên y tế Thuốc OTC có thể được sử dụng bởi người tiêu dùng và được dùng để phòng chống, giảm nhẹ hoặc chữa các triệu chứng hoặc các bệnh thông thường Việc sử dụng thuốc OTC trong điều kiện và dạng bào chế được cấp phép là đảm bảo an toàn cho người sử dụng”-

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [49]

" Là các thuốc mà có thể được bán trực tiếp cho người tiêu dùng mà không cần

đơn từ chuyên gia chăm sóc sức khỏe, trong khi những thuốc kê đơn chỉ có thể bán cho khách hàng khi có đơn thuốc hợp lệ" - Cục Quản lý Dược và Thực phẩm Mỹ [37]

Ở Việt nam, theo thông tư 08/2009/TT-BYT, thuốc không kê đơn được định

nghĩa là: “Thuốc khi cấp phát, bán và sử dụng không cần đơn thuốc” [34]

1.3.2 Tiêu chí để phân loại một thuốc là thuốc không kê đơn

Theo WHO [49], các loại thuốc không kê đơn là những thuốc phải đạt được các tiêu chí về hiệu quả và an toàn như được mô tả trong Bảng 1.1 dưới đây :

Bảng 1.1: Tiêu chí để phân loại các loại thuốc như thuốc không kê đơn theo

WHO [49]

Đặc điểm của thuốc không kê đơn

 Thuốc hiệu quả và an toàn để được sử dụng trong việc phòng ngừa, giảm nhẹ các triệu chứng, hoặc điều trị các bệnh thông thường;

 Thuốc có phạm vi an toàn rộng, theo cách hiểu là với liều dùng cố ý hoặc

vô ý cao hơn so với liều đề nghị hoặc trong trường hợp không được chỉ định thì không gây ra mối nguy hiểm nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân;

 Thuốc có giới hạn liều dùng rộng vì vậy nó có thể được điều chỉnh theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân;

 Thuốc không gây ra nhờn thuốc hoặc phụ thuộc thuốc khi sử dụng và không dễ bị lạm dụng;

 Khi thuốc được sử dụng tuân theo các hướng dẫn điều trị không che lấp mất dấu hiệu của các bệnh nghiêm trọng, đồng thời cũng không trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị;

 Thuốc sử dụng an toàn cho tất cả các nhóm tuổi; dạng bào chế thông thường là đường uống hoặc bôi không phải là đường dùng IV hoặc IM;

 Thuốc có thành phần hoạt chất tác dụng chính đã được lưu hành trên thị trường dưới dạng kê đơn ít nhất 5-10 năm Suốt thời gian này đã chứng minh về sự

an toàn và hiệu quả vượt trội thông qua các dữ liệu giám sát về thuốc ;

 Các báo cáo về phản ứng bất lợi không tăng trong giai đoạn đưa ra thị trường

Ở Việt Nam, theo thông tư 08/2009/TT-BYT, những thuốc đáp ứng đồng thời các tiêu chí sau được lựa chọn vào Danh mục thuốc không kê đơn [34]:

Bảng 1.2: Tiêu chí để phân loại các loại thuốc như thuốc không kê đơn theo

Bộ y tế [34]

 Thuốc có độc tính thấp, không tạo ra các sản phẩm phân huỷ có độc tính, không

có những tác dụng có hại nghiêm trọng (là những tác dụng có hại gây hậu quả tử vong, nguy hiểm đến tính mạng, cần phải nhập viện để điều trị hay kéo dài thời gian điều trị, gây tàn tật vĩnh viễn hay nặng nề, sinh con dị dạng, dị tật bẩm sinh

và các hậu quả tương đương, ) đã được biết và/hoặc khuyến cáo có tác dụng này

 Thuốc có phạm vi liều dùng rộng, an toàn cho các nhóm tuổi, ít có ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị các bệnh cần theo dõi lâm sàng

 Thuốc được chỉ định trong điều trị các bệnh thông thường và bệnh nhân có thể

tự điều trị, không nhất thiết phải có sự thăm khám, tư vấn và theo dõi của thầy thuốc

 Đường dùng, dạng dùng đơn giản (chủ yếu là đường uống, dùng ngoài da) với hàm lượng, nồng độ thích hợp cho việc tự điều trị

 Thuốc ít tương tác với các thuốc khác và thức ăn, đồ uống thông dụng

 Thuốc không gây tình trạng lệ thuộc

1.3.3 Tiêu chuẩn cho việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn

Trong năm 2009, Hiệp hội Dược phẩm Hoàng gia của Vương quốc Anh (RPSGB) ban hành tiêu chuẩn cho việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn [41] trong Bảng 1.3 dưới đây :

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn RPSGB cho việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn

Tiêu chuẩn

 Can thiệp và tư vấn dược có thể được đưa ra bất cứ khi nào trong quá trình bán thuốc OTC để hỗ trợ việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả Người dân không được tự chọn thuốc

 Khi một bệnh nhân hoặc người chăm sóc họ yêu cầu tư vấn về điều trị, thông tin đầy đủ cần được thu thập để cho phép đánh giá liệu họ có tự chăm sóc được hay không và giúp chọn được thuốc phù hợp

 Nếu việc bán thuốc là không hợp lý, nhân viên bán thuốc phải giải thích

rõ lý do cho bệnh nhân và phải chuyển bệnh nhân tói những chuyên gia y tế khác

 Khi một loại thuốc OTC được cung ứng, cần có sự tư vấn đầy đủ để đảm bảo sử dụng an toàn và hiệu quả Nhân viên phải xem xét các thông tin cụ thể khác như điều kiện bảo quản hoặc hạn sử dụng để tư vấn cho bệnh nhân

 Tất cả các nhân viên tham gia vào việc bán hoặc cung ứng các loại thuốc OTC phải đã hoặc đang được đào tạo những kiến thức cần thiết cho nhiệm vụ của mình và biết trong trường hợp nào cần tham khảo dược sĩ hoặc các nhân viên y tế

có chuyên môn khác Cần phải cân nhắc đến các loại thuốc OTC mà có thể yêu cầu

sự tư vấn của dược sĩ Ví dụ: một số thuốc gần đây đã có thể mua mà không cần đơn bác sĩ, những thuốc có thể bị lạm dụng hoặc sử dụng sai, hoặc trong trường hợp phạm vi marketing hợp pháp cho thuốc không kê đơn bị giới hạn ở một số điều kiện

và hoàn cảnh nhất định

 Tất cả những người tham gia vào việc bán các sản phẩm OTC phải biết

về nguy cơ của việc lạm dụng của một số loại thuốc OTC và các thuốc khác Nhân viên phải cảnh giác với các yêu cầu thuốc có số lượng lớn, bất thường và thậm chí

từ chối cung ứng khi có căn cứ hợp lý về việc nghi ngờ lạm dụng thuốc

 Quan tâm đặc biệt khi cung ứng sản phẩm cho trẻ em, người già và các đối tượng đặc biệt khác, hoặc trong trường hợp sản phẩm được sử dụng cho động vật

 Tôn trọng quyền riêng tư và bảo mật của khách hàng cũng như xử lý một

cách tế nhị khi khách hàng yêu cầu các loại thuốc nhất định như viên tránh thai khẩn cấp

 Bất kỳ thông tin cung ứng nào về các loại thuốc OTC phải được cập nhật, chính xác và đáng tin cậy

 Nhân viên phải liên tục cập nhập sự phát triển của thuốc và các chính sách mới về việc nâng cao sức khỏe và cũng như tìm hiểu các chương trình phát động nâng cao sức khỏe có quy mô quốc gia và địa phương

Tuy nhiên, các tiêu chuẩn hoặc hướng dẫn liên quan đến việc cung ứng các loại thuốc không kê đơn vấn chưa được ban hành cụ thể cho các nhà thuốc cộng đồng ở Việt Nam

1.4 Khái niệm về chất lượng và chất lượng dịch vụ

1.4.1 Cơ sở khái niệm về chất lượng và chất lượng chăm sóc

Theo WHO [43, 45], có rất nhiều định nghĩa về chất lượng liên quan đến chăm sóc sức khỏe và cả hệ thống y tế Những định nghĩa về chất lượng chăm sóc sử dụng nhiều nhất được thể hiện trong Bảng 1.4 dưới đây:

Bảng 1.4: Định nghĩa về chất lượng chăm sóc

IOM (1990)

Chất lượng chăm sóc là việc tạo ra đầu ra tốt nhất về sức khỏe cho cá nhân hoặc cộng đồng phù hợp nhất quán với những chuẩn mực nghề nghiệp hiện tại

Bộ Y Tế Anh

( 1997)

Chất lượng chăm sóc là :

 Làm đúng việc (cái gì) ; đến đúng người (to whom)

 Kịp thời (khi nào), làm đúng ngay từ đầu

Hội đồng châu Âu

(1998)

Chất lượng chăm sóc là mức gia tăng cơ hội để đạt được kết quả điều trị mong muốn đồng thời giảm khả năng gây ra những hậu quả không mong muốn so với kiến thức và chuẩn mực nghề nghiệp hiện tại

WHO

(2000)

Chất lượng chăm sóc là mức độ đạt được các mục tiêu cơ bản của hệ thống y tế và khả năng đáp ứng với kỳ vọng chính đáng của người dân

Như vậy, Donabedian [43] cho rằng chất lượng chăm sóc liên quan chặt chẽ đến phúc lợi, sự thoải mái của bệnh nhân Trong khi định nghĩa từ Viện Y học (IOM) và Hội đồng châu Âu [39] tập trung vào việc tăng cường khả năng đạt được kết quả đầu ra

về sức khỏe mong đợi Nhìn chung, kết quả mong muốn hoặc phúc lợi bệnh nhân được coi là chỉ số về chất lượng chăm sóc từ những định nghĩa trên Ngược lại, định nghĩa từ

Bộ Y Tế Anh mô tả quá trình để đạt được chất lượng chăm sóc bao gồm: làm đúng việc, đúng người, đúng lúc và làm đúng ngay từ đầu Định nghĩa của WHO [43] tập trung vào hệ thống chăm sóc sức khỏe hơn là chăm sóc cá nhân

1.4.2 Tiêu chí của chất lượng chăm sóc

WHO [45] cho rằng một hệ thống y tế nên tìm cách cải thiện sáu tiêu chí về chất lượng được mô tả trong Bảng 1.5 dưới đây Việc đánh giá dịch vụ từ các khía cạnh này rất có ích nhằm xác định các biện pháp can thiệp để cải thiện chất lượng dịch vụ một cách cơ bản Các tiêu chí đó là:

Bảng 1.5: Tiêu chí của chất lượng chăm sóc theo WHO [45]

Hiệu quả

Cung cấp dịch vụ y tế cần dựa trên cơ sở bằng chứng và đem lại các kết quả cải thiện sức khỏe cho các cá nhân và cộng đồng, dựa trên nhu cầu;

Hiệu suất Cung cấp dịch vụ y tế với việc sử dụng nguồn lực có hiệu quả tối

đa và tránh lãng phí;

Kịp thời Dịch vụ y tế được cung cấp kịp thời, hợp lý về mặt địa lý, và trong

các cơ sở có kỹ năng và nguồn lực phù hợp với yêu cầu y học; Người bệnh

là trung tâm

Cung cấp dịch vụ y tế có tính đến sở thích và nguyện vọng của người sử dụng dịch vụ cá nhân và các nền văn hóa của các cộng đồng;

Công bằng

Cung cấp dịch vụ y tế không phân biệt theo đặc điểm cá nhân người bệnh như giới tính, chủng tộc, dân tộc, vị trí địa lý hoặc tình trạng kinh tế xã hội;

An toàn

Cung cấp dịch vụ y tế với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại cho người sử dụng dịch vụ

1.4.3 Đánh giá chất lượng chăm sóc

Donabedian đã đi tiên phong trong việc đánh giá chất lượng chăm sóc bằng cách đề xuất rằng chúng ta có thể đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe bằng cách đánh giá cấu trúc, quá trình và kết quả của nó giống như việc đánh giá đầu vào

- đầu ra trong quá trình sản xuất công nghiệp Ông lập luận rằng cấu trúc tốt làm tăng khả năng cho quá trình thực hiện tốt và quá trình thực hiện tốt làm tăng khả năng cho kết quả tốt [15] Cách tiếp cận Donabedian để mô tả và đánh giá chất lượng chăm sóc đã được chấp nhận rộng rãi và là một trong số rất ít cách tiếp cận được đồng thuận rộng rãi trong lĩnh vực chất lượng chăm sóc sức khỏe Mô tả về nội dung cấu trúc, quá trình và kết quả của Donabedian được đưa ra trong Bảng 1.6

Bảng 1.6: Nội dung trong việc đánh giá chất lượng chăm sóc [15]

Nội dung của chất lượng chăm sóc

Cấu trúc (Đầu vào)

Cách mà những nguồn lực được phân bổ về mặt thời gian,

không gian để đáp ứng nhu cầu của người dân (khả năng

tiếp cận)

Sự công bằng trong chia sẻ chi phí và lợi ích (tính công

bằng)

Quá trình

Cách những nguồn lực được sử dụng (tầm quản lý)

Sử dụng thời gian và nguồn lực (hiệu quả) Tránh lãng phí (kinh tế)

Giảm thiểu rủi ro (an toàn) Điều trị dựa trên cơ sở triệu chứng (hợp lý)

Sự chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm (tính liên tục) Thông tin bệnh nhân, cộng đồng (chọn lựa, có tính minh

bạch, có trách nhiệm)

Đầu ra

Sức khỏe dân số (cải thiện sức khỏe) Hiệu quả lâm sàng (hiệu quả)

Đáp ứng mong đợi của cộng đồng (chi phí-lợi ích)

Trong lĩnh vực dược cộng đồng, một trong những nghiên cứu đầu tiên ở Anh

về đánh giá chất lượng chăm sóc được thực hiện bởi Smith và cộng sự Phương pháp của bà sử dụng thang xếp hạng để đánh giá chín đặc điểm của chất lượng tư

vấn/lời khuyên và kết quả cho thấy có ít hơn một nửa tư vấn đạt được điểm số khả quan trên tối thiểu ba phần tư trong số các tiêu chí đã được đánh giá [24]

Ở Úc, từ năm 1998, Tổ chức Dược phẩm Úc và Hiệp hội Dược phẩm Úc (PSA) triển khai chương trình nhà thuốc chăm sóc chất lượng (QCPP ) [40] Năm

2005, một đánh giá toàn diện của QCPP được tiến hành và ấn bản lần thứ hai ra mắt vào tháng 4 năm 2006 QCPP đã được công nhận như là một chương trình sáng kiến đạt chất lượng quốc tế, trở thành một phương tiện quan trọng để cải thiện các dịch

vụ dược cho khách hàng Sau đó, vào tháng 4 năm 2010, Tổ chức Dược phẩm Úc thành lập “Tiêu chuẩn nhà thuốc chăm sóc chất lượng” - hệ thống quản lý chất lượng cho các nhà thuốc tại Úc với mục đích cung cấp hướng dẫn về việc thiết kế

và thực hiện hệ thống quản lý chất lượng để hỗ trợ việc cung cấp dịch vụ y tế nhà thuốc một cách nhất quán và chất lượng cao nhằm góp phần đạt được kết quả sức

khỏe tối ưu cho tất cả người dân Úc [40]

1.5 Cung ứng thuốc tại các nhà thuốc cộng đồng tại Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đã thực hiện liên quan đến nhà thuốc cộng đồng và thực hành nhà thuốc Một nghiên cứu của Chalker và đồng nghiệp sử dụng phương pháp đóng vai khách hàng, được tiến hành để đánh giá việc cung ứng dịch vụ dược tại nhà thuốc cộng đồng ở Hà Nội Nghiên cứu đã chỉ ra một số vấn đề liên quan đến thực hành nhà thuốc tại Hà Nội: tư vấn và điều trị thực hiện bởi nhân viên nhà thuốc rất hạn chế Cụ thể, 55% các cuộc gặp gỡ không có câu hỏi và 61 % các giao dịch không có lời khuyên nào được đưa ra [10] Các nghiên cứu đã nêu cũng chỉ ra một sự khác biệt giữa thông tin thu được qua bộ câu hỏi tự điền (nội dung liên quan đến kiến thức và thực hành) và thực tế thực hành Mặc dù 74% dược

sĩ và nhân viên nhà thuốc biết rằng họ không nên tự điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục ở các nhà thuốc cộng đồng nhưng 84% thực sự

đã bán thuốc điều trị cho khách hàng [10] Một nghiên cứu sau đó cũng chỉ ra rằng một phần năm (20%) nhân viên nhà thuốc nói rằng họ sẽ không sử dụng kháng sinh

để điều trị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tại các nhà thuốc ở Việt Nam Nhưng trong thực tế, bốn phần năm (83%) các nhà thuốc đã bán thuốc kháng sinh cho bệnh

này Ngoài ra, trong các câu hỏi, hơn một nửa (53%) của các nhân viên nhà thuốc nói rằng họ sẽ hỏi bệnh nhân về khó khăn trong việc thở Nhưng trong thực tế, dưới 10% các cuộc trao đổi giữa khách hàng và nhân viên nhà thuốc có những câu hỏi liên quan đến khó khăn trong việc thở [13]

Một nghiên cứu sử dụng các cuộc phỏng vấn với nhân viên nhà thuốc và khách hàng cộng với quan sát giao dịch giữa hai bên trong khoảng thời gian hai tuần tại Hà Nội, cho thấy 90% các loại thuốc được cung ứng theo yêu cầu mà không cần đơn của bác sĩ và rất ít (nếu có) lời khuyên từ nhân viên nhà thuốc [14] Hơn nữa, nghiên cứu cũng chỉ ra bệnh nhân ở Việt Nam đang lạm dụng thuốc kháng sinh Họ đến nhà thuốc mua thuốc kháng sinh ngay cả khi có những triệu chứng nhẹ như ho, đau họng, đau bụng hoặc tiêu chảy Bệnh nhân cũng tự quyết định loại kháng sinh mà không có bất kỳ chẩn đoán nào [14] Một nghiên cứu khác xem xét việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi do Streptococcus tại các nhà thuốc

ở cả thành thị và nông thôn ở Việt Nam Họ phát hiện ra rằng rất nhiều nhà thuốc cả thành thị và nông thôn sử dụng kháng sinh không phù hợp với phác đồ [22] Các tác giả kết luận rằng cần phải có những quy định chặt chẽ hơn trong việc cung ứng thuốc kháng sinh ở Việt Nam

Một số bài báo nghiên cứu đã kiểm tra chất lượng dịch vụ dược ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam nhằm xác định các giải pháp khả thi để nâng cao kiến thức và kĩ năng thực tế của dược sĩ và nhân viên nhà thuốc [16, 25, 26] Theo Smith (2009), nhà thuốc ở các nước này vẫn chưa cung ứng dịch vụ dược đạt hiệu quả hỗ trợ bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý, an toàn [26] Một nghiên cứu tiến hành tại 29 nhà thuốc tại Hà Nội để kiểm tra kiến thức cũng như cách ứng xử của nhân viên nhà thuốc trong việc xử lý các trường hợp tiêu chảy cấp ở trẻ em Những phát hiện từ nghiên cứu này chỉ ra rằng nhân viên nhà thuốc đưa ra rất ít câu hỏi và lời khuyên cho khách hàng Chỉ một nửa số nhân viên nhà thuốc hỏi thông tin về phân, độ tuổi của trẻ và tần số của tiêu chảy Trong khi các câu hỏi về các loại thuốc trẻ đang sử dụng, đồ ăn của trẻ hoặc tình trạng sức khỏe rất hiếm khi được đưa ra hỏi [27] Theo luật pháp Việt Nam, dược sĩ phải có mặt trong quá trình bán thuốc

Nhưng một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ nhà thuốc ở Việt Nam dược sĩ phụ trách có mặt ở giờ làm việc chỉ là 24% [20] Điều này có ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng dịch vụ cung ứng thuốc

Một trong những nghiên cứu can thiệp đa thành phần đầu tiên trong lĩnh vực dược cộng đồng ở Việt Nam tiến hành ở 34 cặp nhà thuốc tư nhân ở Hà Nội Ba can thiệp được áp dụng liên tiếp cho mỗi cặp nhà thuốc là: thực hiện quy chế hành nghề, đào tạo và giáo dục đồng đẳng (các nhà thuốc chia sẻ kinh nghiệm cho nhau) Bốn trạng thái được lựa chọn để theo dõi là: nhiễm trùng hô hấp trên không biến chứng, bệnh lây truyền qua đường tình dục, yêu cầu mua prednisolone không

có đơn của bác sĩ và yêu cầu mua cepalexin không đủ liều Nghiên cứu đã cho thấy những cải thiện đáng kể trong thực hành nhà thuốc sau khi can thiệp [11, 12] Kiến thức của nhân viên nhà thuốc cũng cải thiện đáng kể sau can thiệp [9] Tuy nhiên, những nghiên cứu trên vẫn chưa đề cập, xem xét đến vấn đề thái độ của nhân viên nhà thuốc và liệu rằng họ có sẵn sàng thay đổi cách cư xử của họ sau can thiệp không Ngoài ra, vấn đề cải thiện bền vững sau can thiệp cũng rất đáng được xem xét và nghiên cứu nhiều hơn nữa

Năm 2011, một nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Phạm Tuyên được tiến hành tại 100 nhà thuốc trên 9 quận nội thành Hà Nội chỉ ra nhiều vấn đề trong hoạt động dược cộng đồng ở Hà Nội, Việt Nam Cụ thể, tác giả chỉ ra rằng: 41,7% khách hàng không nhận được nội dung hỏi về ai là người sủ dụng thuốc, cân nặng, độ tuổi Đặc biệt có tới 83,5% khách hàng không được cảnh bảo khi sử dụng thuốc Có tới 74,2 % khách hàng không được khuyến cáo về tác dụng phụ của thuốc Ngoài ra, tác giả cũng chỉ ra nhiều vấn đề về kiến thức, kỹ năng bán hàng… của nhân viên nhà thuốc [4] Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả còn chưa đề cập đến nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ tại nhà thuốc cộng đồng như: vị trí địa lý,

cơ sở vật chất, giá cả của thuốc… Bằng chứng chỉ ra rằng có rất nhiều vấn đề liên quan đến cung ứng thuốc bao gồm: thiếu tư vấn, thiếu đưa lời khuyên, kê đơn không hợp lý tại nhà thuốc cộng đồng ở Việt Nam Cũng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trong lĩnh vực cung ứng thuốc không kê đơn và chưa có giải phải

nào được kiến nghị để nâng cao năng lực của nhân viên nhà thuốc trong việc đưa ra lời khuyên và cung ứng thuốc ở Việt Nam Vì vậy, tiến hành nghiên cứu để điều tra hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn ở các nhà thuốc cộng đồng tại Việt Nam là rất cần thiết

2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong đề tài, hai đối tượng được lựa chọn để nghiên cứu là:

 Người bán hàng tại các nhà thuốc

 Khách hàng đến mua thuốc tại nhà thuốc

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu:

Khóa luận ban đầu dự kiến làm trên 12 quận/huyện trên địa bàn Hà Nội Tuy nhiên, do hạn chế về thời gian và kinh phí, nghiên cứu được thực hiện ở 5 quận nội thành Hà Nội bao gồm: quận Hoàng Mai, quận Hai Bà Trưng, quận Hoàn Kiếm, quận Ba Đình, quận Đống Đa Các nhà thuốc cũng được lựa chọn ngẫu nhiên theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng từ các quận này

Cụ thể, từ 12 quận/huyện, 5 quận và các nhà thuốc được chọn được trình bày ở bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1: Danh sách nhà thuốc nghiên cứu

 NT Kim Đồng - 248 Minh Khai

 NT Thanh Thảo - 257D Định Công Thượng

 NT Kim Xuyến - 149 Nguyễn Đức Cảnh

2 Hai Bà Trưng  NT Nghĩa Hưng - 105-C8 Quỳnh Mai

 NT Phương Chính - 169A Mai Hắc Đế

3 Hoàn Kiếm  NT Thu Hương - 52B Quán Sứ

 NT Tân Thanh Bình - 54 Quán Sứ

4 Ba Đình  NT Nghĩa Hưng - 367 Đội Cấn

 NT Thanh Lan - 369 Đội Cấn

 NT Minh Tiến - 390 Đội Cấn

5 Đống Đa  NT Nam Anh - 256 Ngõ chợ Khâm Thiên

 NT 63 Quốc Tử Giám

 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 14/02/2014 đến 23/04/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Lựa chọn phương pháp

Khóa luận này điều tra hoạt động cung ứng thuốc không kê đơn tại các nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội từ quan điểm của khách hàng Một

bộ câu hỏi được thiết kế nhằm tìm hiểu quan điểm của khách hàng về dịch vụ dược

mà họ nhận được từ nhà thuốc cộng đồng Việc sử dụng phương pháp này là rất hữu ích để điều tra việc cung ứng thuốc không kê đơn cả về kiến thức và kỹ năng thực tế của dược sĩ và nhân viên nhà thuốc ở các nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn Hà Nội Với cuộc khảo sát sử dụng bảng câu hỏi thiết kế sẵn để mô tả định lượng xu hướng, thái độ và ý kiến của một mẫu dân số được lựa chọn ngẫu nhiên Số liệu

điều tra thu thập được từ mẫu nghiên cứu đủ kích thước có thể được sử dụng để xác định tần số các sự kiện, thiết lập tỷ lệ những người có quan điểm riêng và mô tả mối quan hệ giữa các biến để cho phép khái quát trong một quần thể dân số lớn hơn Để đạt được kết quả chính xác, điều quan trọng là các câu hỏi được sử dụng trong cuộc khảo sát phải thu thập các thông tin liên quan một cách hiệu quả và câu trả lời nhận được phải đáng tin cậy, phản ánh được các vấn đề muốn nghiên cứu Muốn vậy bảng câu hỏi khảo sát phải hợp lý về cả chiều dài và cách trình bày để được người trả lời chấp nhận và hấp dẫn họ trả lời

Để tiến hành thu thập số liệu, các cuộc điều tra có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau như phỏng vấn trực tiếp khách hàng, gọi điện thoại, gửi bài qua bưu điện, qua Internet, sử dụng bảng câu hỏi…Trong nghiên cứu này, phương pháp phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt được sử dụng vì có ưu điểm là cho phép hỏi những câu hỏi phức tạp, cung cấp cho người được phỏng vấn và người phỏng vấn nhiều cơ hội hơn để làm sáng tỏ vấn đề hay bất cứ hiểu lầm nào Khi tiếp xúc mặt đối mặt, các nhà nghiên cứu có cơ hội giải thích, thúc đẩy cho cuộc phỏng vấn diễn ra dễ dàng, đầy đủ Ngoài ra, họ còn có thể thăm dò các phản ứng khác của người trả lời Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là tốn thời gian, đặc biệt nếu người phỏng vấn không được huấn luyên tốt, không kiểm soát được hành vi họ có thể ảnh hưởng tới câu trả lời của người được hỏi Điều này làm giảm tính khách quan của cuộc nghiên cứu, thậm chí làm sai lệch kết quả

Khóa luận này nghiên cứu thái độ, y kiến, quan điểm của khách hàng về chất lượng dịch vụ nhà thuốc cộng đồng trên địa bàn thành phố Hà Nội Khách hàng nhà thuốc thuộc nhiều đối tượng khác nhau về giới tính, độ tuổi, trình độ học vấn

…Trong số khách hàng, có rất nhiều người trẻ tuổi, có thời gian để hoàn thành bảng câu hỏi thiết kế sẵn nhưng cũng không ít người là người cao tuổi hoặc không phải lúc nào cũng sẵn sàng giúp đỡ người nghiên cứu hoàn thành bộ câu hỏi Ngoài ra, nghiên cứu cũng muốn biết suy nghĩ, cảm xúc của khách hàng ngay sau khi họ sử dụng dịch

vụ nhà thuốc Vì vậy, nghiên cưu sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt khách hàng ngay sau khi họ mua thuốc

Bộ câu hỏi để thu thập số liệu được sử dụng trong khóa luận này ban đầu gồm

4 câu hỏi về nhân khẩu học (giới tính, tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp) và 36 câu hỏi về quan điểm và ý kiến của khách hàng (thái độ, kiến thức của nhân viên nhà thuốc, cơ sở vật chất, vị trí cũng như danh tiếng của nhà thuốc) Tuy nhiên, sau quá trình nghiên cứu thử nghiệm (pilot) với 20 khách hàng nhà thuốc, bộ câu hỏi được điều chỉnh mới với nội dung tương tự gồm 3 câu hỏi về nhân khẩu học (giới tính, tuổi, trình độ học vấn) và 31 câu hỏi về quan điểm và ý kiến của khách hàng nhưng được thiết kế lại một cách rõ ràng, dễ hiểu và hình thức phù hợp hơn Tiếp đến, nghiên cứu thử nghiệm (pilot) khác sử dụng bảng câu hỏi này được thực hiện với 10 khách hàng Kết quả cho thấy, bộ câu hỏi đã thành công trong việc thu thập

số liệu từ các đối tượng khách hàng khác nhau Bộ câu hỏi mới này sau đó được sử

dụng trong suốt quá trình điều tra khảo sát (xin được trình bày ở Phụ lục 1)

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang: khóa luận sử dụng phương pháp mô

tả cắt ngang để đo lường sự kiện, hành vi, thái độ của khách hàng mua thuốc tại một thời điểm Phương pháp này có ưu điểm là dữ liệu thu thập được tương đối rẻ tiền, không tốn thời gian và nguồn lực [1] Trong phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kỹ thuật phân tích nhân tố được sử dụng nhằm xác định các yếu tố/nhân tố tác động tới dịch vụ dược được cung ứng tại nhà thuốc Đồng thời, phương pháp phân tích hồi qui đa biến được sử dụng để xác định mức độ quan trọng khác nhau của từng nhân tố Từ đó có giải pháp đề xuất phù hợp cho việc cải thiện chất lượng dịch vụ dược cung ứng cho người dân

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cần thiết được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể Áp dụng công thức:

 P: là tỷ lệ khách hàng hài lòng với chất lượng dịch vụ dược, do đây là nghiên cứu mới nên ước lượng p=0,5 để cỡ mẫu là lớn nhất

 d: là khoảng sai lệch của tỷ lệ thực tế so với tỷ lệ ước đoán trên, chọn là 0,05

 α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 ứng với độ tin cậy là 95%, vậy Z = 1,96 Vậy ở đây cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là:

n = (1,96)2*0,5*0,5/(0,05)2 = 384

Từ cỡ mẫu tính toán, nhóm nghiên cứu quyết định lấy 405 người làm mẫu nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng Mỗi tầng

là một quận Mỗi quận, 4 đến 5 nhà thuốc được chọn ngẫu nhiên Khách hàng được phỏng vấn ở các nhà thuốc được chủ nhà thuốc cho phép tiến hành khảo sát Tùy thuộc vào quy mô nhà thuốc mà chọn số lượng khách hàng phù hợp Với nhà thuốc lớn, đông khách, tiến hành phỏng vấn, điều tra 40 đến 50 khách hàng Với nhà thuốc vừa và nhỏ, vắng khách hơn chỉ khoảng 20 đến 30 người mua thuốc được phỏng vấn, điều tra đảm bảo khảo sát đủ 500 bộ câu hỏi

2.4 Phương pháp phân tích kết quả nghiên cứu

Phần mềm SPSS (Computer Statistic Package for Social Science) phiên bản

20 sẽ được sử dụng như là một công cụ chính cho phân tích định lượng Những phân tích thống kê mô tả: Phần trăm, trung vị, ý nghĩa thống kê, độ lệch chuẩn, hệ

số Cronbach α, phân tích nhân tố (EFA) và hệ số tương quan Phân tích hồi quy đa nhân tố được sử dụng để nghiên cứu sự tương quan và kiểm tra mô hình

Thang đo nhiều chỉ báo phải được đánh giá độ tin cậy, tính ổn định và tính hiệu lực Hệ số Cronbach alpha thường được sử dụng để kiểm tra độ tin cậy của thang đo Trong nghiên cứu hiện tại, phương pháp đánh giá chính là phân tích nhân

tố khám phá (EFA) Có hai phương pháp thường được sử dụng để trích nhân tố trong EFA là phương pháp phân tích nhân tố rút thành phần chính (Principal component factor analysis) và phương pháp phân tích nhân tố phổ biến (Common

factor analysis) Trong khi phương pháp trích Principal component factor analysis được sử dụng chủ yếu để giảm biến và kiểm tra tính đơn hướng của thang đo, độ tin cậy thì phương pháp Common factor analysis thường được sử dụng để khám phá các khía cạnh tiềm ẩn trong các biến ban đầu và kiểm tra giá trị phân biệt (divergent) và giá trị tập chung (convergent)

Phân tích nhân tố khám phá có tác dụng (1) giảm số lượng biến quan sát và (2) khám phá ra những nhân tố cơ bản trong đó chứa các nhóm biến có liên hệ qua lại lẫn nhau (phân loại biến số) Nghiên cứu tiếp tục sử dụng phần mềm SPSS để phân tích nhân tố khám phá Các biến tham gia phải thỏa mãn một số điều kiện của phân tích nhân tố Sẽ có một số biến bị loại bỏ ra khỏi thang đo sau khi hoàn thành quá trình phân tích nhân tố

Một số tiêu chí chung phục vụ cho quá trình phân tích nhân tố:

 Hệ số Cronbach alpha: được dùng để đo lường tính nhất quán nội tại của thang

đo Hệ số Cronbach alpha càng cao thể hiện tính đồng nhất của các biến đo lường càng cao tức là mức độ liên kết của các biến đo lường càng cao Khi đó các biến sẽ cùng đo lường một thuộc tính cần đo Khi Cronbach alpha từ 0,8 trở lên đến gần 1 thì thang đo lường là tốt, từ 0,7 đến gần 0,8 là sử dụng được Cronbach alpha từ 0,6 trở lên là có thể sử dụng trong trường hợp khái niệm đang đo lường là mới hoặc mới đối với người trả lời trong bối cảnh nghiên cứu Tuy nhiên Cronbach Alpha không cho biết biến đo lường nào cần được

bỏ đi và biến đo lường nào cần giữ lại, chính vì vậy mà ta xét thêm hệ số tương quan tổng biến của các biến Các biến có hệ số tương quan tổng biến (Corrected item total correlation) nhỏ hơn 0.3 được coi là biến “rác” và sẽ bị loại ra khỏi thang đo [2]

 Mẫu: Thông thường thì số quan sát (cỡ mẫu) ít nhất phải bằng 4 hay 5 lần số biến trong phân tích nhân tố Trong nhiều tình huống nghiên cứu, quy mô mẫu khá nhỏ và tỉ số này đôi khi cũng khá nhỏ [2]

 Kaiser – Meyer – Olkin (KMO) và Bertlett’s Test: KMO là một chỉ số dùng để xem xét sự thích hợp của phân tích nhân tố với dữ liệu của mẫu Trị số KMO

lớn (giữa 0.5 và 1) có nghĩa là phân tích nhân tố là thích hợp, còn nếu nhỏ hơn 0.5 thì phân tích nhân tố có khả năng không thích hợp với các dữ liệu Ngoài

ra để có thể áp dụng được phân tích nhân tố thì các biến quan sát phải tương quan với nhau Kiểm định Bartlett với giả thuyết là không (H0) là “các biến không tương quan với nhau” Nếu xác suất của trị thống kê này nhỏ hơn 0.05 thì bác bỏ giả thuyết trên đồng nghĩa với việc các biến có tương quan với nhau

và việc áp dụng phân tích nhân tố là thích hợp [2]

 Xác định số lượng nhân tố

Tiêu chuẩn Kaiser (Kaiser criterion): xác định số nhân tố được trích từ thang

đo Các nhân tố kém quan trọng bị loại bỏ, chỉ giữ lại những nhân tố quan trọng bằng cách xem xét giá trị Eigen Giá trị Eigen đại diện cho phần biến thiên được giải thích bởi mỗi nhân tố Chỉ có nhân tố nào có giá trị Eigen lớn hơn 1 mới được giữ lại trong mô hình phân tích [2]

Tiêu chuẩn phương sai trích (Variance explained criteria): tổng phương sai trích không được nhỏ hơn 50%

 Hệ số tải nhân tố (Factor loadings): là những hệ số tương quan đơn giữa các biến và các nhân tố

Để thang đo đạt được giá trị hội tụ, các biến phải có hệ số tải nhân tố lớn hơn 0.5 trong một nhân tố

Để đạt được độ giá trị phân biệt (Discriminant validity), khác biệt giữa các hệ

số tải nhân tố của mỗi biến trong các nhân tố phải lớn hơn 0.3

 Phương pháp trích được chọn để phân tích thang đo:

Phương pháp trích Principal components (phương pháp phân tích nhân tố rút thành phần chính) với phép quay Promax được áp dụng cho thang đo đa hướng như thang đo chất lượng dịch vụ vì nó phản ánh cấu trúc dữ liệu chính xác hơn các phương pháp khác trong việc khám phá nhân tố mới

Đối với thang đo đơn hướng như thang đo sự hài lòng của khách hàng, phương pháp trích Principal components với phép quay Varimax được sử dụng nhằm giảm số lượng biến

Tóm lại dựa vào các tiêu chuẩn trên, phương pháp phân tích nhân tố khám phá được tiến hành cho thang đo chất lượng dịch vụ nhà thuốc

2.5 Tính tin cậy và giá trị hiệu dụng của thang đo

Ngoại trừ các dữ liệu về nhân khẩu học của khách hàng được đo lường bằng thang đo định danh, mỗi biến quan sát trong phân tích của nghiên cứu này đều dùng thang đo likert với 5 khoảng chọn lựa Điều kiện quan trọng nhất của một thang đo lường thích hợp đó là giá trị hiệu dụng Nghĩa là thang đo được thiết kế phải đo được những gì mà nó định đo Một điều quan trọng khác đó là thang đo lường phải nhất quán, nghĩa là khi nó được lặp lại thì sẽ dẫn đến cùng một kết quả Sự nhất quán này được gọi là tính tin cậy Trước khi thực hiện một nghiên cứu thực nghiệm, tính đánh tin cậy và giá trị hiệu dụng của thang đo cần phải được đánh giá để đảm bảo rằng các biến quan sát sử dụng trong mô hình là thích hợp Phép phân tích nhân

tố và tính tin cậy được sử dụng để đánh giá sự nhất quán nội tại của mỗi khái niệm nghiên cứu

Đầu tiên, phép phân tích nhân tố của mỗi khái niệm nghiên cứu gồm vị trí nhà thuốc, cơ sở vật chất nhà thuốc, nhân viên nhà thuốc, danh tiếng nhà thuốc, giá cả thuốc được xem xét để cung cấp bằng chứng về giá trị phân biệt và giá trị hội tụ của thang đo Giá trị phân biệt mô tả mức độ khác biệt của một thang đo này (biến quan sát) so với những thang đo (biến quan sát) khác Giá trị phân biệt được đánh giá bằng cách xem xét ma trận tương quan giữa các biến độc lập, biến phụ thuộc và chọn ra những biến mà hệ số tương quan giữa chúng thấp Mức độ thích hợp của tương quan nội tại giữa các biến quan sát trong các khái niệm nghiên cứu được thể hiện bằng hệ số Kaiser - Myer- Olkin (KMO) đo lường sự thích hợp của mẫu và mức ý nghĩa đáng kể của kiểm định Barlett’s Sự rút trích các nhân tố đại diện bằng các biến quan sát được thực hiện bằng phân tích nhân tố chính với phép quay Varimax Các thành phần với giá trị Eigen lớn hơn và tổng phương sai trích bằng hoặc lớn hơn 0,50 được xem như những nhân tố đại diện các biến Thứ hai, các thang đo khoảng đại diện cho các khái niệm nghiên cứu trong nghiên cứu này được đánh giá bằng phương pháp truyền thống (nghĩa là sử dụng các trị trung bình và độ

lệch chuẩn trong thống kê mô tả) Phương pháp kiểm tra sự nhất quán nội tại sử dụng hệ số Cronbach alpha để thể hiện tính đáng tin cậy của thang đo khi hệ số alpha lớn hơn 0,7 Nếu tất cả các hệ số tải nhân tố lớn hơn hệ số quy ước 0,50, thì các khái niệm nghiên cứu đạt giá trị hội tụ Như vậy, tất cả hệ số Cronbach alpha trong nghiên cứu này nếu lớn hơn 0,7 thì sẽ được chấp nhận Những nhân tố không đáp ứng điều kiện Cronbach alpha, hệ số tải nhân tố nhỏ hơn 0,5 và các tương quan biến tổng nhỏ hơn 0,3 sẽ bị loại bỏ đối với các phân tích xa hơn [2]

3 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu

Số liệu được thu thập từ 500 bộ câu hỏi được chuyển trực tiếp cho người trả lời, thu được 454 bộ câu hỏi đáp ứng yêu cầu (tỷ lệ đáp ứng là 90,8%) Sau khi sàng lọc, số lượng bộ câu hỏi giảm đi 49 bộ vì nhiều dữ liệu bị khuyết Kết quả cuối cùng, 405 bộ câu hỏi chính thức được sử dụng cho phân tích dữ liệu

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tần số Phần trăm (%) Giới tính

 Đại học hoặc cao đẳng

 Thạc sỹ hoặc cao hơn

Loại thuốc mua