Đây là bộ đề cương được biên soạn rất công phu về chuyên ngành ngoại bụng, đặc biệt thiết thực với các bạn sinh viên đại học y khoa, bác sĩ nội trú và bác sĩ sau đại học.Bộ đề cương dài 183 trang, soạn theo hình thức câu hỏi có đáp án, nội dung vừa cơ bản vừa nâng cao, có mục lục để tiện tra cứu, dễ học, dễ vận dụng.
BS. VŨ KHƯƠNG DUY ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TÍN CHỈ 1&2 MÔN NGOẠI BỤNG HÀ NỘI – 10/2011 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 2 of 183 Câu 1: Triệu chứng, chẩn đoán và các thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp? VTRC là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ, nhiều nhất ở độ tuổi 20-30, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biến chứng không lường trước được, phẫu thuật càng muộn thì biến chứng càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng cao, đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm. 1. Triệu chứng: VRTC có rất nhiều thể lâm sàng khác nhau, biểu hiện đa dạng, dễ nhầm với bệnh khác. Không có một triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào để chẩn đoán chính xác VRTC trong tất cả các trường hợp. Do vậy, trước một trường hợp đau bụng cấp, cần phải thăm khám tỷ mỉ, theo dõi cẩn thận để chẩn đoán sớm và mổ sớm cho người bệnh, hạn chế đến mức thấp nhất tỷ lệ biến chứng và tử vong. VRTC thể thông thường điển hình có các triệu chứng sau: a) Cơ năng: - Đau bụng: + Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và là lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh. + Đau bụng thường xuất hiện tự nhiên, âm ỉ, liên tục, tăng dần, tăng lên khi ho hay thay đổi tư thế. Đôi khi khởi phát đột ngột và đau thành cơn. Chỉ đau dữ dội khi ruột thừa căng, sắp vỡ hoặc khi giun chui vào ruột thừa. Nhìn chung, tổn thương càng nặng thì đau càng tăng, nhưng ở trẻ em và người già tính tương xứng có lúc không rõ ràng. + Vị trí đau thường thay đổi trong những giờ đầu của bệnh: có thể đau ngay tại vùng hố chậu (P), nhưng có tới trên 60% lúc đầu đau ở vùng khác (hay gặp đau thượng vị hoặc quanh rốn) rồi vài giờ sau mới khu trú xuống hố chậu (P) (có thể sau 1-34h, trung bình 6- 8h). Đau khu trú hố chậu (P) là triệu chứng cơ năng quan trọng nhất. - Nôn và buồn nôn: + Là triệu chứng ít gặp và cũng ít giá trị chẩn đoán. + Nôn xuất hiện sau đau bụng. Có khi chỉ là buồn nôn. Nếu nôn xuất hiện trước đau bụng thì phải xem lại chẩn đoán VRT. - Rối loạn tiêu hóa: + Ít gặp và không đặc hiệu. + Có thể táo bón hoặc ỉa lỏng. Ở trẻ em hay gặp ỉa lỏng, là triệu chứng của VRT nhiễm độc hay ruột thừa nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông. + Bí trung đại tiện chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng viêm phúc mạc gây liệt ruột. b) Thực thể: - Nhìn: + Đến sớm: thành bụng bình thường. + Đến muộn, khi đã có biến chứng: bụng dưới di động kém theo nhịp thở. - Sờ nắn: Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 3 of 183 + Có điểm đau khu trú ở hố chậu phải: Là triệu chứng thực thể có giá trị. Khi ấn vào hố chậu (P), BN thấy đau chói, lan tỏa ở vùng hố chậu (P), nhưng có một điểm đau nhất. Thường điểm đau nhất là điểm Mac Burney (trung điểm đoạn thẳng nối rốn với gai chậu trước trên bên phải). Đôi khi đau nhất ở điểm Clado (là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to bên phải với đường liên gai chậu trước trên) hoặc điểm Lanz (là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đoạn thẳng nối hai gai chậu trước trên). + Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu (P): Đây là triệu chứng thực thể có giá trị nhất. Mức độ phản ứng thành bụng biểu hiện khác nhau tùy cơ địa người bệnh và tùy tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Phản ứng thành bụng điển hình khi VRT ở thanh niên khỏe mạnh, thành bụng khỏe; không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, phụ nữ chửa đẻ nhiều lần, thành bụng nhẽo, khó xác định ở trẻ nhỏ. Cần phải thăm khám nhẹ nhàng, tỷ mỉ, so sánh đối chiếu hai bên, nhiều khi phải khám lại sau một vài giờ để xác định dấu hiệu này. + Đôi khi có co cứng thành bụng vùng hố chậu (P) khi ruột thừa bị thủng. + Có thể có các dấu hiệu sau: Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau vùng hố chậu (P) khi ta dùng tay dồn hơi đại tràng từ trái sang phải. Dấu hiệu Sitkovski: bệnh nhân đau ở hố chậu (P) khi cho nằm nghiêng trái. Dấu hiệu Schotkin Blumberg: ấn từ từ vào hố chậu (P) xuống sâu, rồi thả tay đột ngột, bệnh nhân thấy đau tăng. Dấu hiệu này gặp khi ruột thừa đã thủng. - Gõ: + Gõ vùng hố chậu (P) bệnh nhân đau. + Gõ vang khi đã có biến chứng viêm phúc mạc, ruột bị liệt và căng chướng. + Có thể gõ đục vùng thấp, nhưng rất hiếm vì dịch ổ bụng thường ít. - Nghe: + Đôi khi thấy nhu động ruột vùng hố chậu (P) giảm. + Nếu muộn, đã có viêm phúc mạc: nhu động ruột giảm toàn bộ. - Thăm trực tràng hoặc âm đạo (ở nữ): có thể thấy đau ở túi cùng bên (P); thường thì không gặp trong những giờ đầu; hay gặp ở ruột thừa trong tiểu khung. Là động tác khám bắt buộc khi các triệu chứng khác còn nghi ngờ. c) Toàn thân: - Trong VRTC, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38,5 0 C, mạch 90-100 lần/phút. - Nếu sốt cao 39-40 0 C thường là VTR đã có biến chứng như VFM hay áp xe ruột thừa. - Môi khô, lưỡi bẩn biểu hiện tình trạng nhiễm trùng. d) Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Thông thường: số lượng BC tăng > 10.000, công thức BC chuyển trái (N75%). Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 4 of 183 + Nếu BC không tăng cũng không loại trừ được VRTC. + Theo dõi sự thay đổi chỉ số BC trong công thức máu có ích cho chẩn đoán. - Siêu âm: + Có giá trị chẩn đoán cao, thời gian thực hiện ngắn, không tiếp xúc với tia, và có khả năng chẩn đoán các nguyên nhân đau bụng khác, đặc biệt trong nhóm phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ. + Tuy nhiên có nhược điểm là độ chính xác phụ thuộc vào người sử dụng. + Trên hình ảnh siêu âm: Ruột thừa bị viêm là một cấu trúc không thể làm xẹp, không nhu động, có lòng bên trong giãn to đường kính > 6mm, viền phía trong là niêm mạc có phản âm tăng và viền phía ngoài là vách phù nề ít phản âm. Có thể thấy ruột thừa ở hình ảnh cắt ngang giống như hình bia bắn, hay cắt dọc như hình ngón tay đeo găng. + Tiêu chuẩn của Puylaert: Đường kính ruột thừa > 6mm Xung quanh ruột thừa có dịch Ấn đau khi siêu âm Ruột thừa không co giãn được Thành ruột thừa dày > 3mm - X quang ổ bụng không chuẩn bị: Thường là không cần thiết và ít giá trị. Đôi khi có thể thấy được hình ảnh bất thường như một vài quai ruột giãn ở vùng hố chậu (P), mất hình của cơ thắt lưng chậu, hố chậu (P) mờ do có dịch. - Chụp cắt lớp vi tính: + Rất có giá trị để chẩn đoán những trường hợp VRTC không điển hình. + Còn với các trường hợp lâm sàng đã rõ thì chỉ định chụp CT chỉ làm mất thời gian và thêm tốn kém. + CT có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi cơ sở có phương tiện, bệnh nhân phải tiếp xúc với tia X, thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể gây phản ứng phản vệ, nếu sử dụng đường uống thì thời gian chờ dài hơn, và gây khó chịu cho bệnh nhân nếu đưa thuốc vào trực tràng. + Trên CT ta thấy khẩu kính của ruột thừa tăng, thành ruột thừa dày hơn bình thường, xung quanh ruột thừa có dịch. - Nội soi ổ bụng: + Được sử dụng để chẩn đoán những trường hợp khó như các trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường hoặc dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, cần phân biệt với bệnh lý khác ở phụ nữ như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con. + Trong những trường hợp này, nọi soi vừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị bệnh rất tốt. 2. Chẩn đoán: a) Chẩn đoán xác định: - 4 triệu chứng cơ bản giúp chẩn đoán xác định là: + Đau bụng khu trú vùng hố chậu (P). Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 5 of 183 + Điểm Mac Burney đau. + Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu (P). + Có hội chứng nhiễm trùng. - Một bệnh nhân điển hình có đủ 4 triệu chứng trên thì chẩn đoán dễ. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng của VRTC rất đa dạng, khi không đủ triệu chứng điển hình thì cần phải: + Khám kĩ phát hiện thêm các triệu chứng khác để có thêm tư liệu khách quan. + Khám nhiều lần để so sánh mức độ tiến triển của các triệu chứng. + Kết hợp với hình ảnh siêu âm. b) Chẩn đoán phân biệt: VRTC rất đa dạng và phức tạp nên cần phân biệt với nhiều bệnh cả ngoại khoa lẫn nội khoa: - Phân biệt với các bệnh của đường tiêu hóa: + Trước hết là phân biệt với các bệnh lý có biểu hiện đau ở hố chậu (P): Bệnh của manh tràng, hồi tràng: viêm manh tràng, u manh tràng, viêm hạch mạc treo hồi tràng, viêm ruột Crohn, lồng ruột hồi manh tràng, lao manh tràng… Bệnh của túi thừa Meckel: viêm túi thừa Meckel. + Phân biệt với các bệnh có biểu hiện đau ở thượng vị và quanh rốn: Bệnh dạ dày – ruột: viêm dạ dày cấp, ngộ độc thức ăn, đau bụng giun… Bệnh gan mật tụy: viêm túi mật, viêm tụy cấp + Phân biệt với các viêm phúc mạc khi VRTC đã vỡ: Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Thủng các túi thừa Thủng carcinoma manh tràng Viêm phúc mạc tiên phát - Phân biệt với bệnh lý của đường tiết niệu: cơn đau do sỏi niệu quản phải, viêm thận bể thận phải cấp, viêm đường tiết niệu… - Phân biệt với các bệnh lý ở ngực có biểu hiện đau ở bụng: viêm thùy dưới phổi phải, tràn dịch đáy màng phổi phải… - Phân biệt với bệnh của vùng hông lưng: viêm cơ thắt lưng chậu (P), đau thần kinh chậu bẹn (P)… - Ở phụ nữ cần phân biệt với các bệnh phụ khoa: Vỡ u nang buồng trứng phải, xoắn u nang buồng trứng phải, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng phải, chửa ngoài tử cung chưa vỡ, đã vỡ hay đã thành nang máu ở bên phải. c) Các chẩn đoán phân biệt cụ thể: - Viêm manh tràng hoặc viêm đoạn cuối hồi tràng: + Bệnh nhân đau quặn từng cơn. + Trong cơn đau sờ thấy thừng đại tràng, ấn thấy lọc xọc. + Thường có rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hoặc táo bón. - Viêm ruột Crohn thể cấp tính: + Thường viêm từng đoạn ở đoạn cuối hồi tràng; có khi lan cả sang manh tràng, xuống tận trực tràng. Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 6 of 183 + Bệnh nhân cũng đau ở hố chậu (P), kèm theo sốt nhẹ, có thể buồn nôn và nôn, có khi ỉa lỏng. + Chẩn đoán phân biệt với VRTC thường rất khó. Có vài điểm cần chú ý giúp chẩn đoán phân biệt là: Bệnh nhân thường đến viện sau vài ngày, vài tuần với các biểu hiện trên. Thường có ỉa lỏng. Điểm đau thường gần về phía rốn. + Détrie đã xếp bệnh Crohn cấp tính vào thể “viêm ruột thừa giả”, vì phần lớn đều chẩn đoán là VRTC trước mổ, nhưng khi mổ ra mới thấy ở trong bụng có ít dịch trong, ruột thừa vẫn bình thường, và thấy một đoạn ruột có màu đỏ thẫm, phù nề, căng to, sờ vào thấy dày, chắc, mạc treo tương ứng cũng bị phù nề, dày cộm và có nhiều hạch to. - Viêm hạch mạc treo manh tràng: + Thường gặp ở trẻ em. + Bệnh cảnh lâm sàng giống VRTC. + Chỉ chẩn đoán được trong mổ. + Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hóa. - U manh tràng: + Áp xe ruột thừa ở hố chậu (P) cần phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng. + Đối với khối u manh tràng, thương kèm theo hội chứng bán tắc ruột (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón). Chụp X quang khung đại tràng thấy hình khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng bằng ống mềm giúp xác định chẩn đoán. - Lồng ruột hồi manh tràng: + Hay gặp ở trẻ em. + Đau từng cơn ở hố chậu (P) hoặc cao hơn. + Rối loạn đại tiện, phân có nhiều máu. + Cơ bụng vẫn mềm. + Khám thấy hố chậu (P) rỗng và có khi thấy búi lồng. - Lao hồi manh tràng thể phì đại: + Ở giai đoạn đầu, có thể nhầm với VRTC: Bệnh nhân đau bụng âm ỉ ở hố chậu (P), có rối loạn tiêu hóa từng đợt, lúc táo bón, lúc ỉa lỏng, phân có máu, có chất như bã đậu. Toàn thân thường không sốt, đôi khi sốt nhẹ. + Ở giai đoạn toàn phát: rối loạn tiêu hóa rõ rệt, đau bụng nhiều, ỉa lỏng kéo dài, phân có máu, có khi lại táo bón, có khi giống như tắc ruột. Bệnh nhân sốt cao, mệt, chán ăn, gầy sút, đầy bụng, khó tiêu. Khám bụng thấy có 2 dấu hiệu quan trọng: Bụng chướng, thấy nhu động của quai ruột, sờ thấy hình quai ruột, nhìn thấy rắn bò dưới thành bụng. Sờ thấy u ở hố chậu phải, to hoặc nhỏ, không đều, rắn, bờ rõ rệt ở phía ngoài và phía dưới, nhưng ở phía trên và phía trong thì chỉ thấy một mảng không rõ rệt. U thường phát triển lên cao chứ ít khi về phía rốn. U có 4 đặc điểm: (1) ấn không đau, không đều; (2) di động dễ dàng theo chiều ngang; Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 7 of 183 (3) có dấu hiệu chạm tay khi ấn 2 tay trên và dưới; (4) u có thể đẩy thành bụng trước lên cao. + Điều trị bằng phác đồ chống lao tác dụng rất tốt, sau 1-2 tuần bệnh nhân hết sốt, ăn ngon, ngủ yên, không đau, hết ỉa chảy, u bé đi hay mất hẳn. Tấn công: 2-5 tháng. Củng cố: 12-18 tháng. Chỉ mổ khi có biến chứng: thủng, tắc ruột. - Viêm túi thừa Meckel: + Thường gặp ở trẻ em. + Tiền sử có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột. + Bệnh cảnh giống VRT, có chăng đau gần về phía rốn hơn. + Thường chỉ chẩn đoán được trong khi mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi tràng một cách hệ thống mới tìm thấy tổn thương ở túi thừa. + Nội soi ổ bụng chẩn đoán kết hợp điều trị là thích hợp nhất. - Viêm dạ dày cấp: + Bệnh nhân đau ở vùng thượng vị, cảm giác nóng rát, lan lên ngực sau xương ức; kèm theo ợ hơi, ợ chua. Không sốt. Bụng mềm, hố chậu (P) không đau. + Trước bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, cần chú ý theo dõi trong những giờ đầu, ngày đầu để loại trừ chắc chắn không phải là VRT. - Viêm dạ dày – ruột cấp: + Đau thượng vị và quanh rốn quặn từng cơn. Rối loạn tiêu hóa: nôn, ỉa lỏng, đầy hơi. Có sốt. Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng, nhu động ruột tăng mạnh. + Có thể có tiền sử liên quan ăn uống. - Đau bụng do giun: + Hay gặp ở trẻ em. + Đau bụng từng cơn vùng quanh rốn. + Bụng mềm, không có phản ứng, không có điểm đau khu trú. + Siêu âm có hình ảnh giun trong ống tiêu hóa, ruột tăng nhu động, không tìm thấy hình ảnh ruột thừa viêm. - Cơn đau quặn thận phải & viêm bể thận (P) cấp: + Cần phân biệt với VRT sau manh tràng. + Tính chất cơn đau là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn. + Siêu âm và chụp UIV giúp xác định chẩn đoán. + Trong viêm bể thận cần làm xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ và hồng cầu trong nước tiểu. + Trong VRTC thường không có HC, BC trong nước tiểu. Tuy nhiên cũng cần nhớ rằng, có thể vẫn có VRT trên nền bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận. - Viêm túi mật cấp: + VRT dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp. + Các dấu hiệu lâm sàng của 2 bệnh như nhau. + Trong viêm túi mật, siêu âm thấy túi mật căng, thành dày, xung quanh có dịch, có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật. + Nhiều trường hợp chỉ có thể chẩn đoán được trong mổ. Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 8 of 183 - Viêm tụy cấp: + Thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn. + Đau nhiều nhất ở vùng thượng vị, nhưng có thể lan khắp bụng, có thể cả vùng hố chậu phải. Nôn. + Bụng chướng, ấn điểm sườn-sống lưng trái đau, nhu động ruột giảm. + Xét nghiệm máu: amylase tăng. + Siêu âm: Tụy to, xung quanh có dịch. - Viêm đường tiết niệu: + Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, hay gặp ở phụ nữ, đặc biệt phụ nữ có thai do tử cung đè làm ứ nước thận niệu quản. + Bệnh nhân có sốt, đái đục, đái buốt, đái dắt. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu. + Cần chú ý là nam giới chưa bị đặt thông tiểu bao giờ, rất hiếm khi bị viêm đường tiết niệu. Vì vậy, trước một bệnh nhân nam giới, không có tiền sử đặt thông tiểu, lại có các biểu hiện của viêm đường tiết niệu, cần cảnh giác bị VRT. - Phế quản phế viêm ở trẻ em & viêm thùy dưới phổi phải ở người lớn: + Thường có đau bụng bên phải kèm theo sốt. + Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp X quang phổi một cách hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em. + Không có rối loạn tiêu hóa. + Hít sâu vào đau tăng. - Thủng dạ dày – tá tràng: + Trong thủng dạ dày – tá tràng, nhất là thủng tá tràng, dịch chảy theo rãnh thành bụng – đại tràng (P) xuống hố chậu (P), kích thích và gây đau ở đây. Khi lâm sàng không điển hình, có thể nhầm với VRT. + Nếu thăm khám tỉ mỉ sẽ thấy, trong thủng dạ dày – tá tràng, lúc đầu bệnh nhân đau ở thượng vị, sau đau thêm cả hố chậu (P) nhưng vẫn đau nhất ở thượng vị; và ở vùng này có biểu hiện cứng hơn các vị trí khác trên thành bụng. Chụp X quang ổ bụng sẽ thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành. + Trong trường hợp chẩn đoán nhầm là VRT, khi mổ sẽ thấy RT xung huyết, ổ bụng có nhiều dịch tiêu hóa và có thức ăn, cần cắt ruột thừa, khâu lại đường mổ ruột thừa, rồi mở đường trắng giữa trên rốn để xử lý. - Viêm cơ thắt lưng chậu (P): + Đau hố chậu (P). Sốt. + Triệu chứng đặc hiệu: chân luôn ở tư thế co, không duỗi thẳng được. + Cần lưu ý là áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lưng chậu, nên cần phải khai thác kĩ diễn biến logic các triệu chứng để không bỏ sót. - Vỡ nang De Graff bên phải (hội chứng Mittelschmerz): + Đau đột ngột ở hố chậu phải và hạ vị. Cơn đau càng lúc càng giảm dần và ít khi đau dài quá 2 ngày. + Không có phản ứng thành bụng. + Thường xuất hiện vào giữa hai vòng kinh và có tiền sử đau tương tự trước đó. - Vỡ nang buồng trứng phải (thường là nang nước): + Bệnh nhân nữ trong tuổi hoạt động sinh dục. Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 9 of 183 + Có thể đã phát hiện có u nang buồng trứng trước đó. + Sau một va chạm vào vùng bụng dưới, BN thấy đau bụng đột ngột ở vùng hạ vị và hố chậu phải, có thể sau đó chỉ đau âm ỉ, liên tục; kèm theo ra máu âm đạo. Đến khám khám trong tình trạng mất máu. Thăm âm đạo: có máu, đau ở túi cùng bên phải. Thử thai âm tính. Siêu âm ổ bụng có dịch, thành tử cung không dày, bên phải có khối trống âm. + Cần phải mổ cấp cứu cắt u, cầm máu, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu. - Xoắn u nang buồng trứng phải: + Tiền sử có u nang buồng trứng phải. + Sau khi đi lại nhiều (như đi xe bị xóc), bệnh nhân bị đau đột ngột, dữ dội vùng hố chậu phải và hạ vị, đau quặn thành từng cơn. Không sốt. Không có mất máu. Dễ trụy mạch. Thử thai âm tính. Khám bụng có phản ứng, có thể sờ thấy khối u. Thăm âm đạo có máu, túi cùng bên phải có khối rất đau. Siêu âm thấy có hình ảnh khối trống âm, ổ bụng có ít dịch. + Khi mổ, nếu thấy dịch hồng, phải kiểm tra ngay buồng trứng. - Chửa ngoài tử cung: + Nữ, tuổi sinh đẻ, chậm kinh, có thể có biểu hiện thai nghén. + Đau bụng vùng hố chậu phải và hạ vị. Ra máu âm đạo thẫm màu, số lượng ít. Khám có dấu hiệu mất máu (nếu đã vỡ). Thăm âm đạo, túi cùng Douglas đau, có máu theo tay. Thử thai 2 vạch. Siêu âm, có hình ảnh khối hỗn hợp âm ở hố chậu phải, thành tử cung dày, buồng tử cung rỗng, nếu vỡ thì ổ bụng có dịch. + Nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán và điều trị. - Viêm buồng trứng, vòi trứng phải: + Đau bụng hố chậu phải. Ra khí hư âm đạo. Có thể sốt. Không rối loạn tiêu hóa. + Điểm buồng trứng phải đau. Không có phản ứng thành bụng. + Thăm âm đạo: có khối u bên phải tử cung, nắn đau; âm đạo có nhiều khí hư hôi. + Siêu âm thấy buồng trứng phải to, vòi trứng phải giãn. + Điều trị kháng sinh. Không mổ. 3. Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp: a) Thể theo vị trí bất thường của ruột thừa: - VRT sau manh tràng: + Đây là thể lâm sàng bất thường hay gặp nhất (10-12%). + Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi là đau ở hố thắt lưng bên phải. Đôi khi lan xuống đùi phải do kích thích thần kinh đùi. Vẫn là quá trình viêm tiến triển một chiều nên BN vẫn đau âm ỉ, liên tục, tăng dần. + Điểm Mac Burney ấn sâu mới đau. Điểm sau trên mào chậu (P) ấn đau. + Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải không rõ. Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng ở trên mào chậu phải. + Dấu hiệu Obrasov (+): bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay ở vị trí đó; tay phải đỡ cẳng chân phải của bệnh nhân gấp đùi vào bụng. Khi đó bệnh nhân thấy đau tăng ở hố chậu phải. + Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên. + Bệnh nhân thường sốt cao vì VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc. Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 10 of 183 + VRTC sau manh tràng thường đến muộn nên thường xảy ra: Viêm lan tỏa tổ chức sau phúc mạc: ấn đau toàn bộ vùng thắt lưng phải nên dễ nhầm với viêm tấy quanh thận phải. Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm. + VRTC sau manh tràng còn chia ra: RT ở hố sau manh tràng, RT nằm trong thanh mạc sau manh tràng, RT nằm sau phúc mạc thành sau. Với ruột thừa nằm ở hố sau manh tràng thì khởi phát đau của BN vẫn giống với thể thông thường. Có lẽ vì ruột thừa vẫn còn mạc treo nên sự dẫn truyền các Mediator qua mạc treo RT rồi theo đám rối dương hay theo dây TK tách từ D10 ( theo một số cách giải thích) vẫn còn như RT thể thông thường. Mức độ đau của BN ở thể này không có sự khác biệt lắm so với thể thông thường, tuy nhiên phản ứng cơ thành bụng lại xuất hiện chậm hơn và thường ở mức độ nhẹ hơn, đòi hỏi phải khám nhiều lần và tinh tế mới phát hiện ra được. Tại sao như vậy, có thể vì RT bị ngăn cách với thành bụng trước bởi manh tràng, nên có thể phúc mạc thành và thành bụng ở vùng HCP bị phản ứng do quá trình viêm của RT ít hơn và chậm hơn. Nó rất giống với RT thể thông thường nhưng được mạc nối lớn bọc, thì phản ứng cơ cũng nhẹ và thường xuật hiện chậm. Trong trường hợp này biểu hiện của cảm ứng phúc mạc vẫn còn nguyên (Schotkin- Blumberg) phúc mạc thành sau vẫn bị tác động, tuy nhiên sau khi đột ngột bỏ tay hỏi BN thì thường bệnh nhân thấy nhói chủ yếu ở sau (chứ không phải đằng trước như thể thông thường). Ấn điểm sau trên mào chậu bên P đau chỉ khi đầu RT nằm ở bờ ngoài cơ thắt lưng chậu P, chứ nằm trước hoặc trong thì không có. Ngay cả DH Obrasov chỉ dương tính khi RT nằm hoàn toàn trước cơ thắt lưng chậu P, RT nằm sau - bên cũng không có. Ruột thừa sau phúc mạc thành sau: RT sau PM thành sau thông thường vẫn có mạc treo, tuy nhiên cách khởi phát đau thì hơi "lung tung", có người đau thượng vị rồi mới đau HCP, có người đau HCP ngay từ đầu. Trường hợp này phản ứng cơ thành bụng rất mờ nhạt, trừ khi RT đã muộn. DH Schotkin Blumberg nhiều khi không rõ ràng. Cái duy nhất BN có là điểm đau khu trú kéo dài trong nhiều giờ và hội chứng nhiễm khuẩn. Với RT sau PM thành sau thì chỉ có đặc điểm đau của bệnh nhân là cơ sở chính để chẩn đoán, tính chất đau của một quá trình viêm là gợi ý cho chẩn đoán, những trường hợp này cần theo dõi tiến triển một cách thận trọng vì nếu vội vàng rất dễ dẫn đến sai lầm (do triệu chứng khá nghèo nàn), đôi khi phải loại trừ các bệnh khác để chẩn đoán. Về điểm sau trên mào chậu P và DH Obrasov thì như đã nói ở trên. Lúc này siêu âm giúp ích cho chẩn đoán nhiều. Ruột thừa trong thanh mạc manh tràng: nên nhớ, nếu chỉ một phần RT trong thanh mạc manh tràng, đầu RT vẫn "ở ngoài" thì các triệu chứng của VRTC không mấy thay đổi. Điểm đau chói cố định ở đây là do ta ấn vào đầu RT (vì khi viêm, RT thường viêm từ phần đầu trước), có chăng là điểm đau này lên cao hơn so vời điểm Mc Burney. Trường hợp toàn bộ RT nằm trong thanh mạc manh tràng, thì tất cả các triệu chứng đều rất mờ nhạt. Để chẩn đoán RT trong trường hợp này cần xuất phát từ bản chất của cái đau của BN: một quá trình [...]... hợp sau 30-40 năm Để hạn chế tắc ruột sau mổ, cần lau ổ bụng sạch, tránh làm tổn thương thanh mạc ruột và khuyến khích bệnh nhân vận động sớm sau mổ - Thoát vị thành bụng hoặc sổ bụng sau mổ tại vết mổ: Do nhiễm trùng vết mổ, hoại tử cân cơ thành bụng Làm tụt cân chính là nguyên nhân chính để ruột sa lồi qua đây Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 26 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng. .. CK1-36 Ngoại chung Page 25 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy - Rò manh tràng: thường từ gốc ruột thừa do vùi không tốt hoặc không vùi được Sau mổ ít ngày, dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt ống dẫn lưu Chụp cản quang đường rò để xác định chẩn đoán Rò manh tràng thường tự khỏi Nếu rò không tự khỏi thì cần chụp khung đại tràng cản quang và soi đại tràng xem có u đại. .. tới 48-72 h hoặc hơn, nhưng hay gặp sau 12-24h - Triệu chứng: + Cơ năng: Đau bụng tăng dần lên, lan ra nửa bụng bên phải, rồi lan ra toàn ổ bụng, kèm theo nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng + Thực thể: Bụng trướng, di động theo nhịp thở kém, nhất là vùng hố chậu phải Sờ nắn thấy đau và có phản ứng khắp ổ bụng, có thể có co cứng thành bụng Có cảm ứng phúc mạc Dấu hiệu Schotkin... BN cũng đau dữ dội ở thượng vị, cũng đau lan ra khắp bụng; cũng bí trung, đại tiện; khám bụng cũng có phản ứng ở vùng thượng vị, nghe nhu động ruột cũng giảm + Viêm tụy cấp có một số điểm khác là: Thường xảy ra sau một bữa ăn thịnh soạn, có uống rượu, bia Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 32 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Khi đau BN giãy giụa, vật vã,... âm: ổ bụng có dịch và hình ảnh túi ối ngoài buồng tử cung - Xoắn u nang buồng trứng: + Đau bụng dưới từng cơn + Ra máu âm đạo + Bụng có khối lềnh lên Có phản ứng thành bụng Ít khi co cứng + Thăm âm đạo có máu, túi cùng Douglas phồng đau + Test HCG (-) + Siêu âm: có khối trống âm cạnh tử cung, co dịch ở cùng đồ Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 34 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng. .. Khám bụng có biểu hiện VFM Siêu âm có dịch ổ bụng và khối áp xe gan - VFM do thủng một tạng rỗng khác: + Như: thủng ruột do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng ruột do chấn thương, vết thương… Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 35 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy + Các trường hợp này dấu hiệu co cứng thành bụng không rõ như trong thủng dạ dàytá tràng và đều... hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng và đại tràng lên vào trong để bộc lộ và xử lý RT + Khi RT đã vỡ gây VFM: Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 28 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Thao tác trên RT phải nhẹ nhàng, đặc biệt phải rửa và hút thật sạch, hút kĩ tất cả các khoang ổ bụng, tránh để dịch đọng lại Nếu RT quá chướng,... phương pháp cắt RT ngoài ổ bụng: Trong trường hợp này trocar 10mm được đặt ở HCP Sau khi tìm thấy RT, đưa RT ra ngoài để kẹp cắt mạc treo và cẳ RT ở ngoài ổ bụng Sau đó đưa manh tràng trơ lại ổ bụng Soi kiểm tra lại trước khi tháo hơi và đóng bụng Phương pháp này có ưu điểm là dễ thao tác và không tốn kém, nhưng có một nhược điểm lớn là nguy cơ làm nhiễm trùng thành bụng - Vấn đề dẫn lưu: Khi RT viêm... một khối loãng âm không đều, ranh giới rõ, có vỏ bọc, giống hình hạt cà phê Chọc dò hoặc chọc dưới hướng dẫn của siêu âm thấy có mủ rất thối Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 17 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Áp xe ruột thừa giữa các quai ruột: Ít gặp Do biến chứng của VRT giữa các quai ruột Ổ mủ nằm trong ổ bụng, không dính với thành bụng và gây ra tình trạng... và do mạch máu ở người già xơ vữa, dễ tắc mạch Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình, đau bụng và phản ứng thành bụng không rõ do cơ thành bụng yếu nhẽo, nhiều khi không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nên chẩn đoán khó và muộn Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 12 of 183 Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy Đôi khi VRT thể hiện là một khối u ở hố chậu phải, giới hạn tương đối rõ, . thường hoặc dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, cần phân biệt với bệnh lý khác ở phụ nữ như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con. + Trong những trường hợp này, nọi soi vừa là phương. lưng chậu, nên cần phải khai thác kĩ diễn biến logic các triệu chứng để không bỏ sót. - Vỡ nang De Graff bên phải (hội chứng Mittelschmerz): + Đau đột ngột ở hố chậu phải và hạ vị. Cơn đau càng