Nghiên cứu yếu tố phát triển rau thai (PlGF) và thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan (sFlt-1) trong huyết thanh ở thai phụ bình thường và thai phụ có nguy cơ tiền sản giật [full]

phụ mắc tiền sản giật trong đó PlGF giảm nồng độ, trái lại sFlt-1 lại tăng nồng độ so với thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng.. Với mong muốn tìm hiểu rõ hơn về giá trị của xét n

………

NguyÔn chÝnh nghÜa

NGHI£N CøU YÕU Tè PH¸T TRIÓN RAU THAI (PlGF)

Vµ THô THÓ YÕU Tè PH¸T TRIÓN TÕ BµO NéI M¹C HßA TAN (sFlt-1) TRONG HUYÕT THANH ë THAI Phô B×NH TH¦êNG Vµ THAI PHô Cã NGUY C¥ TIÒN S¶N GIËT

Chuyªn ngµnh : Hãa sinh y häc M sè : 62720112

………

NguyÔn chÝnh nghÜa

NGHI£N CøU YÕU Tè PH¸T TRIÓN RAU THAI (PlGF)

Vµ THô THÓ YÕU Tè PH¸T TRIÓN TÕ BµO NéI M¹C HßA TAN (sFlt-1) TRONG HUYÕT THANH ë THAI Phô B×NH TH¦êNG Vµ THAI PHô Cã NGUY C¥ TIÒN S¶N GIËT

luËn ¸n tiÕn sÜ y häc

Hµ Néi - 2013

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tổng quan về tiền sản giật 4

1.1.1 Tình hình mắc tiền sản giật trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.1.2 Định nghĩa 4

1.1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh học 5

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 8

1.1.5 Thể lâm sàng 10

1.1.6 Tiên lượng 11

1.1.7 Chẩn đoán 11

1.1.8 Điều trị 12

1.1.9 Biến chứng của tiền sản giật 12

1.2 Hội chứng HELLP 13

1.2.1 Định nghĩa 13

1.2.2 Bệnh sinh 14

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại 14

1.2.4 Chẩn đoán xác định 14

1.2.5 Chẩn đoán phân biệt 15

1.2.6 Tiên lượng 15

1.2.7 Điều trị 15

1.3 Tổng quan về PlGF và sFlt-1 16

1.3.1 Cấu tạo, nguồn gốc và chức năng của PlGF và sFlt-1 16

1.3.2 Mối liên quan giữa PlGF, sFlt-1 với tiền sản giật 21

1.3.3 Thay đổi nồng độ của PlGF và sFlt-1 trong thai kỳ ở thai phụ bình thường và thai phụ mắc tiền sản giật 23

1.3.4 Vai trò của PlGF, sFlt-1 trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật 25

1.4 Một số dấu ấn sinh học mới được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi tiền sản giật 29

1.4.1 Endoglin hòa tan 29

1.4.2 P- selectin 30

1.4.5 PP-13 32

1.4.6 PTX3 33

1.4.7 PAPP-A 33

1.4.8 Visfastin 34

1.4.9 Adrenomedullin 34

1.4.10 Tự kháng thể kháng thụ thể angiotensin II typ 1 35

1.4.11 Inhibitin A và Activitin A 35

1.4.12 ADMA 36

1.5 Những nghiên cứu về PlGF, sFlt-1 trong lĩnh vực sản khoa 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 39

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.2.1 Cỡ mẫu cho nhóm thai phụ bình thường 39

2.2.2 Cỡ mẫu cho nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 40

2.3 Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu 40

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 40

2.3.3 Các chỉ số cần xác định trong nghiên cứu 42

2.3.4 Phương pháp xác định các chỉ số trong nghiên cứu 42

2.4 Địa điểm nghiên cứu 50

2.5 Trang thiết bị và máy móc phục vụ nghiên cứu 50

2.6 Phương pháp phân tích số liệu 51

2.7 Về khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53

3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm chứng: 53

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm có nguy cơ tiền sản giật 53

nguy cơ tiền sản giật 55

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 57

3.2 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ bình thường 58

3.2.1 Kết quả chuẩn hóa kỹ thuật định lượng PlGF và sFlt-1 58

3.2.2 Kết quả đánh giá kỹ thuật định lượng PlGF và sFlt-1 58

3.3 Kết quả đảm bảo chất lượng PlGF, sFlt-1 59

3.3.1 Kết quả đảm bảo chất lượng PlGF 60

3.3.2 Kết quả đảm bảo chất lượng sFlt-1 60

3.4 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ bình thường 61

3.5 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ tiền sản giật 64

3.5.1 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm chứng 64

3.5.2 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 64

3.5.3 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng và nhóm có nguy cơ tiền sản giật 65

3.5.4 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng với nhóm sau này tiến triển thành tiền sản giật và nhóm không tiến triển tiền sản giật 66

3.5.5 Kết quả định lượng nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở những thai phụ sau này tiến triển thành tiền sản giật tại thời điểm xuất hiện tiền sản giật 68

3.6 Kết quả định lượng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ tiền sản giật 68

sản giật 69 3.6.3 So sánh một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ

tiền sản giật 70 3.7 Mối tương quan gữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với một số

đặc điểm lâm sàng và chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 71 3.7.1 Mối tương quan gữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với

một số đặc điểm lâm sàng ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 71 3.7.2 Mối tương quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với

một số chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 72 3.8 Kết quả đánh giá giá trị nồng độ PlGF, sFlt-1 trong chẩn đoán sớm tiền sản giật 72 3.8.1 Kết quả theo dõi nhóm có nguy cơ tiền sản giật nhằm xác định tỷ

lệ xuất hiện tiền sản giật 72 3.8.2 Bước đầu đánh giá giá trị của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-

1/PlGF trong sàng lọc tiền sản giật 73 Chương 4: BÀN LUẬN 77 4.1 Bàn về một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 77 4.2 Bàn về nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ bình thường78 4.2.1 Bàn về việc xác định nồng độ PlGF, sFlt-1 ở thai phụ bình thường

theo các giai đoạn tuổi thai của thai kỳ 78 4.2.2 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF chúng tôi thu

được ở thai phụ bình thường với giá trị tham chiếu của hãng

Roche. 79 4.2.3 Bàn về độ tin cậy của việc xác định nồng độ PlGF và sFlt-1 82 4.3 Bàn về nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF huyết thah ở thai phụ

có nguy cơ tiền sản giật 84

4.3.2 Bàn về tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 87 4.3.3 Bàn về mối liên quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1 với một số dặc

điểm lâm sàng và chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 89 4.4 Bàn về giá trị của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1 /PlGF trong bệnh lý tiền sản giật 89 4.4.1 Giá trị của việc định lượng nồng độ PlGF và sFlt-1 trong chẩn

đoán sớm tiền sản giật 89 4.4.2 Bàn về độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số

sFlt-1/PlGF trong chẩn đoán sớm tiền sản giật 99 4.4.3 Bàn về thời điểm lấy máu xét nghiệm PlGF và sFlt-1 nhằm chẩn

đoán sớm tiền sản giật 101 4.5 Sự cần thiết của việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong bệnh lý tiền sản giật 102 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm có nguy cơ tiền sản giật 54 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ của thai phụ trong nghiên cứu 54 Bảng 3.4 So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa nhóm chứng và nhóm có

nguy cơ tiền sản giật 55 Bảng 3.5 So sánh tình trạng BMI, huyết áp và tuổi giữa nhóm thai phụ bình

thường và nhóm có nguy cơ tiền sản giật 56 Bảng 3.6 Tỷ lệ Protein niệu dương tính ở nhóm chứng và nhóm có nguy cơ

tiền sản giật 57 Bảng 3.7 Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm thai phụ bình

thường 61 Bảng 3.8 So sánh nồng độ PlGF nhóm thai thường của tác giả với giá trị

tham chiếu của hãng Roche 62 Bảng 3.9 So sánh nồng độ sFlt-1 nhóm thai thường của tác giả với giá trị

tham chiếu của hãng Roche 63 Bảng 3.10 So sánh tỷ số nồng độ sFlt-1/PlGF nhóm thai thường của tác giả

với giá trị tham chiếu của Roche 63 Bảng 3.11 Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF của nhóm chứng 64 Bảng 3.12 Nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF ở nhóm có nguy cơ tiền

sản giật 65 Bảng 3.13 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm thai

phụ bình thường và có nguy cơ tiền sản giật 65 Bảng 3.14 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm chứng

với nhóm sau này tiến triển thành tiền sản giật 66 Bảng 3.15 So sánh nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF giữa nhóm

chứng với nhóm không tiến triển tiền sản giật 67

Bảng 3.17 Kết quả định lượng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm chứng 69 Bảng 3.18 Kết quả định lượng một số chỉ số hóa sinh ở nhóm có nguy cơ tiền

sản giật 69 Bảng 3.19 So sánh các chỉ số hóa sinh giữa nhóm chứng và nhóm có nguy

cơ tiền sản giật 70 Bảng 3.20 Hệ số tương quan giữa độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF với một

số đặc điểm lâm sàng của thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 71 Bảng 3.21 Hệ số tương quan giữa nồng độ PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF

với một số chỉ số hóa sinh ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật 72 Bảng 3.22 Giá trị của PlGF, sFlt-1, tỷ số sFlt-1/PlGF trong sàng lọc tiền sản

giật 75

Biểu đồ 1.1 Nồng độ PlGF ở thai phụ bình thường và thai phụ tiền sản giật 24 Biểu đồ 1.2 Nồng độ của sFlt-1 ở thai phụ bình thường và thai phụ tiền sản

giật 25 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tiến triển thành tiền sản giật ở nhóm có nguy cơ tiền sản giật 73 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ PlGF

trong sàng lọc tiền sản giật 74 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ sFlt-1

trong sàng lọc tiền sản giật 74 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của tỷ số

sFlt-1/PlGF trong sàng lọc tiền sản giật 75

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử PlGF 19 Hình 1.2 Cấu trúc phân tử Flt-1 và sFlt-1 20 Hình 1.3 Sự kết hợp giữa các yếu tố tạo mạch ở mạch máu rau thai khỏe

mạnh và rau thai của thai phụ tiền sản giật 28 Hình 2.1 Nguyên lý kỹ thuật miễn dịch sandwich 44 Hình 2.2 Công nghệ miễn dịch điện hóa phát quang 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là một chứng bệnh nghiêm trọng trong thời kỳ thai nghén, thường gặp ở ba tháng cuối thai kỳ, nguyên nhân của bệnh hiện vẫn chưa được biết rõ Tăng huyết áp, protein niệu dương tính và phù là các triệu chứng chính của bệnh Tiền sản giật là nguyên nhân của nhiều tai biến sản khoa như đẻ non, thai chết lưu, rau bong non…nhất là sản giật có thể gây tử vong cho cả thai phụ và thai nhi Có thể nói, tiền sản giật chẳng những ảnh hưởng nặng nề đến thai phụ mà còn tác động rất xấu đến thai nhi (suy dinh dưỡng, thiếu oxy trường diễn…)

Tỷ lệ mắc tiền sản giật thay đổi theo từng vùng trên thế giới Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật khoảng 5-10 % thai phụ Ngay ở những nước phát triển như Mỹ tỷ lệ mắc bệnh cũng vào khoảng 5 – 6% [1], tại Anh tỷ lệ tiền sản giật vào khoảng 5 - 8% [2]…Điều này cho thấy mặc dù đã được kiểm soát tốt và khống chế ở mức cao song tiền sản giật vẫn là mối nguy cơ cho các thai phụ và có thể xảy ra ở bất kỳ nước nào, dù là nước tiên tiến có đời sống cao hay nước nghèo, đang phát triển Tiền sản giật đã được biết đến từ nhiều thế kỷ trước nhưng để chẩn đoán bệnh, cho tới nay chủ yếu vẫn dựa vào những triệu chứng cổ điển như tăng huyết áp, protein niệu dương tính

và phù Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán này bộc lộ một số khuyết điểm như: chỉ chẩn đoán được tiền sản giật sớm nhất ở tuần 20 của thai kỳ khi đã xuất hiện triệu chứng lâm sàng, dễ nhầm lẫn trong trường hợp tiền sản giật

có triệu chứng không đầy đủ hoặc tiền sản giật xảy ra trên thai phụ có bệnh nội khoa mắc trước khi có thai có triệu chứng tương tự tiền sản giật Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố phát triển rau thai (PlGF – Placental Growth Factor) và thụ thể của yếu tố tăng trưởng nội mạc hòa tan (sFlt-1 - soluble Fms like tyrosine kinase-1) có sự thay đổi nồng độ trong máu thai

phụ mắc tiền sản giật trong đó PlGF giảm nồng độ, trái lại sFlt-1 lại tăng nồng độ so với thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng Đặc biệt, sự thay đổi nồng độ này diễn ra khá sớm vào khoảng tuần 12 của thai kỳ, do vậy có thể sử dụng các chỉ số này để chẩn đoán sớm tiền sản giật từ trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng [3], [4] và chẩn đoán phân biệt tiền sản giật trong những trường hợp dễ nhầm lẫn kể trên Bên cạnh đó, PlGF và sFlt-1 được cho là dấu ấn sinh học trong một số bệnh như ung thư [5], tim mạch [6], [7] Ở nước ngoài đã có nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả Mỹ, Nhật, Hàn quốc [8], [9], [10]… cho thấy sự giảm nồng độ PlGF và

sự tăng nồng độ của sFlt-1 dẫn tới sự tăng tỷ số sFlt-1/PlGF ở thai phụ có liên quan với tiền sản giật Những nghiên cứu này chỉ ra có thể sử dụng sự thay đổi nồng độ của PlGF, sFlt-1 và đặc biệt là tỷ số sFlt-1/PlGF để chẩn đoán sớm tiền sản giật từ trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao Theo nghiên cứu của Ohkuchi và cộng sư [11] thì độ nhạy và độ đặc hiệu của tỷ số sFlt-1/PlGF trong chẩn đoán sớm tiền sản giật lần lượt là 97% và 95% Ở Việt Nam, nghiên cứu về vấn đề này hầu như còn bỏ trống Với mong muốn tìm hiểu rõ hơn về giá trị của xét nghiệm PlGF, sFlt-1 trong lĩnh vực sản khoa giúp thầy thuốc lâm sàng

có thêm một phương pháp chẩn đoán sớm, theo dõi và tiên lượng tiền sản giật, nhằm giảm thiểu tối đa các trường hợp tiền sản giật cũng như những tác động xấu của nó cho thai phụ và thai nhi góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu yếu tố phát triển rau thai (PlGF) và thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan (sFlt-1) trong huyết thanh ở thai phụ bình thường và thai phụ có nguy cơ tiền sản giật”

Với những mục tiêu sau:

1 Xác định nồng độ PlGF, sFlt-1 trong huyết thanh và tỷ số sFlt-1/ PlGF ở thai phụ bình thường theo các giai đoạn thai kỳ

2 Khảo sát nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF trong huyết

thanh thai phụ có nguy cơ tiền sản giật tuổi thai 15 – 19 tuần

3 Đánh giá giá trị của nồng độ PlGF, sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/PlGF huyết thanh trong chẩn đoán sớm tiền sản giật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tiền sản giật

1.1.1 Tình hình mắc tiền sản giật trên thế giới và ở Việt nam

Tiền sản giật là trạng thái bệnh lý xảy ra trong thời kỳ thai nghén Nguyên nhân của tiền sản giật cho tới nay vẫn chưa rõ, đây là vấn đề đang được tiếp tục nghiên cứu và tranh luận Bệnh thường xảy ra vào ba tháng cuối thai kỳ với những triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu dương tính, phù Tuy nhiên, nó cũng có thể xảy ra ở những thai phụ có tuổi thai thấp hơn và sớm nhất là vào khoảng 20 tuần tuổi thai Kể từ khi phát hiện cho đến nay, tiền sản giật được gọi bằng nhiều tên khác nhau Tên gọi hội chứng tiền sản giật là tên gọi do các tác giả Anh, Mỹ đưa ra [12]

Tại Việt nam, tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng 5 - 6% số thai phụ nếu lấy mức huyết áp >140/90 mmHg, còn nếu lấy mức huyết áp là 135/85 mmHg thì tỷ lệ này vào khoảng 10 – 11% [13] Thống kê tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2003 thấy tỷ lệ mắc tiền sản giật là 3,96% [14] Tại một số nước chưa phát triển như ở châu Phi, tỷ lệ mắc tiền sản giật khá cao như tại Zimbabwe trong năm 2003 là 7,1% Tại một số nước phát triển tỷ lệ mắc tiền sản giật vào khoảng 5-6%, ví dụ tại Pháp tỷ lệ mắc là khoảng 5% (1995) [15],

ở Mỹ cũng theo thống kê của năm 1995 thì tỷ lệ mắc là 5 – 6% [1] còn ở Anh

thống kê năm 2003 cho thấy tỷ lệ này là 5-8% [2]

1.1.2 Định nghĩa

Tiền sản giật là trạng thái bệnh lý do thai nghén gây ra, thường gặp trong ba tháng cuối của thai kỳ gồm ba triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu dương tính và phù

Theo quan niệm mới, những thai phụ trước đây được chẩn đoán là nhiễm độc thai nghén thì nay được coi là tiền sản giật

1.1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh học

1.1.3.1 Nguyên nhân và c ơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật vẫn còn là một vấn

đề tranh cãi Có nhiều giả thuyết được nêu lên như sau:

- Giả thuyết về chất độc: tăng huyết áp khi có thai là do các chất độc sản sinh trong lúc có thai như menotoxin và một số chất khác chưa biết rõ

- Giả thuyết về nội tiết: rau thai phát triển làm rối loạn hoạt động nội tiết và chuyển hóa ở các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ

- Giả thuyết về phản xạ tử cung - thận: thai nhi phát triển làm tử cung căng giãn gây phản xạ tại chỗ ở vỏ thận làm cho mạch máu co lại và huyết

áp tăng

- Thuyết co thắt mạch máu: mạch máu co thắt gây tăng huyết áp động mạch và tổn thương mạch máu Co thắt mạch máu gây thiếu oxy ở mô quanh mạch, gây hoại tử chảy máu và những rối loạn ở tạng đích khác thấy ở thai phụ tiền sản giật nặng

- Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu: do sự mất cân bằng giữa ThromboxanA2 và Prostacyclin ở thai phụ tiền sản giật

Tuy nhiên những giả thuyết trên vẫn không giải thích được cặn kẽ nguyên nhân cũng như cơ chế phát sinh bệnh, do đó việc theo dõi và điều trị tiền sản giật còn có những hạn chế

1.1.3.2 Các y ếu tố nguy cơ đối với tiền sản giật

Mặc dù nguyên nhân chính xác của tiền sản giật còn chưa biết rõ, song người ta nhận thấy có một số yếu tố và điều kiện có thể là nguy cơ với tiền sản giật như:

+ Tuổi của thai phụ: Nhiều nghiên cứu nhận thấy thai phụ ≥ 40 tuổi,

nguy cơ tiền sản giật tăng lên 2 lần, cho dù đây là lần mang thai đầu hay không Dữ liệu toàn nước Mỹ cho thấy nguy cơ tiền sản giật tăng 30% cho mỗi năm khi thai phụ sau độ tuổi 34 Một số nghiên cứu cho rằng tuổi của thai phụ quá trẻ cũng là nguy cơ đối với tiền sản giật Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại thấy thai phụ trẻ dường như không ảnh hưởng đến nguy cơ tiền sản giật [16]

+ Số lần sinh con của thai phụ: Thai phụ con so có nguy cơ tiền sản giật gấp 3 lần thai phụ con rạ Nguy cơ này cũng được một số nghiên cứu ghi nhận

và cũng cho mức độ nguy cơ với tiền sản giật vào khoảng 2- 3 lần [17]

+ Thai phụ có tiền sử bản thân mắc tiền sản giật: Những thai phụ mắc

tiền sản giật ở lần mang thai trước thì ở lần mang thai sau có nguy cơ tiền sản giật gấp 7 lần [18]

+ Thai phụ có tiền sử gia đình mắc tiền sản giật: Nếu trong gia đình thai

phụ có người mắc tiền sản giật thì nguy cơ mắc tiền sản giật của những thai phụ trong gia đình ấy cao gần gấp 3 lần bình thường, một thai phụ mắc tiền sản giật nặng thì nhiều khả năng có mẹ đẻ cũng từng bị tiền sản giật [19]

+ Đa thai: Khi một thai phụ mang thai đôi thì nguy cơ tiền sản giật của

thai phụ tăng lên gấp 3 lần bất kể là mang thai đôi cùng trứng hay khác trứng cũng không làm thay đổi nguy cơ này Nếu thai phụ mang thai ba có nguy cơ tiền sản giật gần gấp 3 lần so với mang thai đôi [20]

+ Mắc một số bệnh trước khi mang thai

- Bệnh đái tháo đường hay đái tháo đường thai kỳ: Nếu thai phụ mắc đái tháo đường trước khi mang thai sẽ có nguy cơ tiền sản giật tăng gấp 4 lần Đái tháo đường thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ của thai phụ đối với tiền sản giật [21]

- Tăng huyết áp mạn tính và rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp mạn tính: tăng huyết áp từ trước khi mang thai làm tăng nguy cơ tiền sản giật song mức độ chưa được xác định rõ ràng Ngoài ra thai phụ tăng huyết áp mạn tính tiến triển thành tiền sản giật có tỷ lệ mắc bệnh chu sinh cao hơn đáng kể so với thai phụ tiền sản giật mà không tăng huyết áp mạn tính Tình trạng tiền sản giật /tăng huyết áp mạn tính cũng làm tăng tỷ lệ sinh con thiếu tháng (trước 32 tuần tuổi) đáng kể so với thai phụ tiền sản giật không tăng huyết áp mạn tính Thai phụ có huyết áp tâm trương trước tuần 20 của thai kỳ vào khoảng ≥ 100 mmHg là những trường hợp dễ tiến triển thành tiền sản giật

Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: Khi tăng huyết áp xảy ra vào nửa sau của thai kỳ ở các phụ nữ có số đo huyết áp trước lúc mang thai hoàn toàn bình thường được coi là tăng huyết áp thai kỳ Tăng huyết áp thai kỳ chiếm 6-7% số thai phụ và khỏi hoàn toàn khi hết thời kỳ hậu sản Nguy cơ tiền sản giật của thai phụ tăng huyết áp thai kỳ là 15 - 26% Nếu tăng huyết áp xuất hiện vào tuần thứ

36 của thai kỳ về sau thì nguy cơ với tiền sản giật chỉ còn 10% [22]

- Thai phụ mắc bệnh thận: Những thai phụ mắc các bệnh thận như suy thận, HCTH…có tỷ lệ mắc tiền sản giật cao hơn thai phụ không bị bệnh thận Mức độ nguy cơ tăng khoảng 2-3 lần [23]

- Thai phụ mắc bệnh tự miễn: Những trường hợp thai phụ mắc bệnh tự miễn như SLE có nhiều nguy cơ mắc tiền sản giật Mức độ nguy cơ có thể tăng lên gấp vài lần bình thường

- Hội chứng kháng phospholipid: Sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid làm tăng đáng kể nguy cơ tiền sản giật Nguy cơ chung vào khoảng 4 lần [24]

+ Khoảng cách giữa các lần mang thai: Mối liên quan giữa nguy cơ tiền sản giật và khoảng thời gian giữa các lần mang thai rõ ràng hơn mối liên quan giữa tiền sản giật với thay đổi người cha (người phụ nữ kết hôn hay có thai với người khác không phải người chồng của lần mang thai trước) Nguy

cơ ở lần mang thai thứ hai hoặc thứ ba trực tiếp liên quan đến khoảng cách giữa hai lần mang thai Nếu khoảng thời gian giữa hai lần mang thai là 10 năm hoặc hơn thì nguy cơ tiền sản giật giống như ở phụ nữ sinh con so Nói chung nguy

cơ tiền sản giật tăng 1,12 lần cho mỗi năm giữa hai lần mang thai [25]

+ Chỉ số khối cơ thể: Chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index) là chỉ số đánh giá tình trạng thừa cân hay béo phì ở người bình thường cũng như thai phụ Nghiên cứu cho thấy BMI vượt mức bình thường trước khi mang thai làm tăng tiền sản giật lên gấp 2 lần Nếu BMI ở mức > 35 trước mang thai thì nguy cơ tiền sản giật gấp hơn 4 lần so với thai phụ có chỉ số khối cơ thể 19-27 trước khi mang thai Thai phụ có BMI >35 khi mang thai cũng gặp nguy cơ tiền sản giật tương tự [26] Tuy nhiên một số khuyến cáo khác lại coi BMI ≥ 30 là ngưỡng nguy cơ với tiền sản giật

Ngoài ra còn có một số yếu tố được nhắc đến như: Điều kiện thời tiết, yếu tố chủng tộc và nhóm dân tộc, đời sống kinh tế và trình độ văn hóa, chế

độ làm việc, dinh dưỡng…

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

- Theo hằng số sinh lý: được coi là tăng huyết áp nếu huyết áp

>140/90 mmHg

- Căn cứ vào huyết áp trước khi có thai, nếu huyết áp tâm thu tăng thêm 30mmHg và tâm trương tăng thêm 15 mmHg là tăng huyết áp Tuy nhiên cần xem xét xem tăng huyết áp xảy ra trước hay sau 20 tuần tuổi thai để đánh giá tăng huyết áp là do tiền sản giật hay tăng huyết áp mắc trước khi có thai

- Có thể đánh giá thông qua huyết áp trung bình

Huyết áp trung bình = [Huyết áp tối đa + 2(Huyết áp tối thiểu)]/3

Nếu huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước lúc có thai là tăng huyết áp

+ Protein niệu: Là dấu hiệu quan trọng thứ hai thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp, nên xét nghiệm với mẫu nước tiểu 24h Protein niêu >0,3 g/l ở mẫu 24h và > 0,5 g/l ở mẫu ngẫu nhiên là có giá trị chẩn đoán [13]

+ Phù: Phù đầu tiên xuất hiện vào buổi sáng sau tăng lên Phù có tính chất phù trắng, mềm, ấn lõm Nếu phù tạng thì khó phát hiện bằng khám lâm sàng Có thể đánh giá phù qua cân nặng bệnh nhân, lúc này sẽ thấy bệnh nhân tăng cân nhanh >500gr/tuần hay >2250gr/tháng

+ Những triệu chứng khác bao gồm: Thiếu máu da xanh niêm mạc nhợt Có thể gặp hội chứng ba giảm ở phổi, tiếng thổi tâm thu cơ năng ở tim, tràn dịch màng tim, khó thở nhẹ và các dấu hiệu khác về thần kinh, tiêu hóa

Khi xuất hiện các dấu hiệu trên thường là tiên lượng xấu cho thai phụ,

có thể thai phụ gặp phải các biến chứng của tiền sản giật

- Xét nghiệm máu có thể thấy thiếu máu, protein máu giảm, soi đáy mắt phát hiện dấu hiệu Gunn

- Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò: siêu âm doppler, monitor Những thăm dò này có thể đánh giá việc cung cấp máu cho tuần hoàn rau thai

và thai nhi, sự phân bố lại cung cấp máu ở thai nhi để tiên lượng việc thai nhi

đã chịu hậu quả thai kém phát triển, suy dinh dưỡng và suy thai trường diễn

Ngoài ra còn có thể xét nghiệm hs CRP> Nồng độ hs CRP tăng cso trong máu thai phụ tiền sản giật là do những rối loạn chức năng tế bào nội mạc trong tiền sản giật là kết quả của quá trình phản ứng viêm hệ thống của thai phụ

β-HCG cũng tăng trong những trường hợp thai phụ mắc tiền sản giật

- Huyết áp tâm trương 90-110 mmHg, đo hai lần cách nhau 4 giờ, sau

20 tuần tuổi thai

- Protein niệu có thể tới (++) ( tương đương với < 3g/l)

- Ngoài ra không có triệu trứng khác

+ Tiền sản giật nặng

- Huyết áp tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai

- Protein niệu (+++) hoặc hơn (tương đương với ≥ 3g/l)

- Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau :

- Tăng phản xạ, đau đầu tăng, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt thiểu niệu (dưới 400 ml/24h), đau vùng thượng vị, phù phổi, tăng enzyme gan, giảm tiểu cầu…

Cách phân loại tiền sản giật thành tiền sản giật nặng và tiền sản giật nhẹ là cách phân loại mới Trước đây tiền sản giật được phân thành tiền sản giật nhẹ, trung bình và nặng Cách phân loại mới đã giúp các bác sỹ lâm sàng

chủ động hơn trong điều trị tiền sản giật

Ngoài ra, tiền sản giật còn phân loại theo triệu chứng kết hợp như:

- Thể chỉ có 1 triệu chứng đơn độc: chỉ có tăng huyết áp, phù hay protein niệu

- Thể có kết hợp 2 triệu chứng: Tăng huyết áp với phù, tăng huyết áp với protein niệu, protein niệu với phù

+ Phân loại theo phát sinh bệnh bao gồm:

- Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ : Tăng huyết áp từ ba tháng cuối thai

kỳ, trở lại bình thường sau đẻ ở người không mắc bệnh tăng huyết áp

- Tăng huyết áp mạn tính hay tăng huyết áp mạn tính trầm trọng lên khi có thai

1.1.6 Tiên lượng

Tiên lượng cho mẹ phụ thuộc vào thời gian xuất hiện tiền sản giật càng sớm trong thai kỳ bệnh càng nặng, tuổi mẹ càng cao bệnh càng nặng, thể bệnh phát triển đơn thuần từ nhiễm độc thai nghén có tiên lượng tốt hơn

Tiên lượng cho con: Con có thể tử vong do thai kém phát triển, suy thai, thai non tháng do chuyển dạ sớm hay do quyết định chấm dứt thai kỳ

1.1.7 Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt với: Dấu hiệu mờ mắt do bệnh mắt, đau vùng thượng vị khi có bệnh dạ dày hay gan mật Tăng enzyme gan do bệnh viêm gan virus , suy tim hay phù phổi cấp với bệnh nhân có bệnh tim kết hợp thai nghén

1.1.8 Điều trị

+ Điều trị nội: Chống phù não, an thần như Valium tĩnh mạch, thuốc hạ huyết áp, lợi niệu, bổ sung các yếu tố vi lượng Nếu điều trị nội 3-5 ngày không kết quả và tình trạng lâm sàng xấu đi thì nên quyết định đình chỉ thai nghén để cứu tính mạng người mẹ

+ Sản khoa: Khi thai chưa đủ tháng có thể điều trị nội tích cực và đánh giá hiệu quả từng ngày, song cũng cần thận trọng vì cơn sản giật có thể xuất hiện bất cứ lúc nào Nếu thai đủ tháng (38-40 tuần) thì cần đánh giá chỉ số Bishop, nếu thuận lợi (>7 điểm) và áp lực tĩnh mạch trung tâm <12 cm nước thì có thể cho đẻ chỉ huy Nếu không, nên chủ động mổ lấy thai sớm

1.1.9 Biến chứng của tiền sản giật

1.1.9.1 Bi ến chứng đối với mẹ

+ Tử vong mẹ: Người mẹ có thể tử vong do các biến chứng như hội chứng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets Tan máu – Tăng enzym gan – Giảm tiểu cầu), phù phổi, tan huyết, đông máu rải rác trong lòng mạch và suy thận cấp

+ Sản giật: Sản giật là biến chứng nguy hiểm của tiền sản giật, thường là

do phù não, mạch máu bị co thắt gây tăng huyết áp

+ Rau bong non: Rau bong non có nguyên nhân do tiền sản giật chiếm khoảng 3- 4 % [14]

+ Suy tim và phù phổi cấp: Thai phụ bị tiền sản giật thường kèm theo rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh

+ Suy thận: Biến chứng này thường gặp ở những thai phụ có bệnh thận tiềm tàng từ trước không được phát hiện hoặc đối với các trường hợp tiền sản giật nặng đặc biệt là trong hội chứng HELLP

+ Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu: Thường gặp ở thai phụ tiền sản giật đặc biệt là hội chứng HELLP

1.1.9.2 Bi ến chứng đối với con

+ Tử vong sơ sinh: Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào nhiều yếu tố đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP là những yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh

+ Sơ sinh non tháng, nhẹ cân: Sơ sinh nhẹ cân là sơ sinh đẻ ra có cân nặng <2500g, kể cả non tháng và đủ tháng Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân chính gây thai kém phát triển trong tử cung và đẻ non Đẻ non thường do việc đình chỉ thai nghén nhằm cứu mẹ hoặc cứu con

+ Thai chết lưu trong tử cung: Đây là một biến chứng nặng của tiền sản giật đối với thai nhi Tình trạng bệnh lý của tiền sản giật đã gây nên những rối loạn về tuần hoàn tử cung rau và hậu quả gây giảm sút thậm chí là ngừng trệ

sự trao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lưu trong tử cung

1.2 Hội chứng HELLP (Hemolyse Elevated Liver enzyme Low Platelets)

Hội chứng HELLP là biến thể nặng của tiền sản giật, là một trong những tình trạng bệnh lý nguy hiểm đối với cả mẹ và thai nhi Hội chứng HELLP chiếm khoảng 0,5- 0,9% các thai phụ và vào khoảng 10 -20 % những trường hợp mắc tiền sản giật nặng [28]

1.2.2 Bệnh sinh

Sinh lý bệnh của tiền sản giật đặc biệt trong hội chứng HELLP được cho là do màng tế bào gan bị phá huỷ sau khi tăng kết dính tiểu cầu Sự tiêu thụ tiểu cầu gây hậu quả thiếu máu ngoại vi, hủy hoại tế bào gan

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

Sebai và cộng sự đã miêu tả sự bất thường này trên xét nghiệm để chẩn đoán từng yếu tố của hội chứng Dưới đây là tiêu chuẩn xét nghiệm chẩn đoán hội chứng HELLP của đại học Tennessee, Memphis, Mỹ [29] [30]

- Vết mờ trên tiêu bản máu

- Bilirubin toàn phần > 20,52 µmol/L (>1.2 mg/dl)

- LDH> 700 U/L, AST> 70 U/l

- Tiểu cầu <100 G/L máu

Martin và cộng sự phân loại hội chứng HELLP dựa trên số lượng tiểu cầu như sau:

1.2.4 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng gồm tăng huyết áp, có protein niệu, phù kèm theo các dấu hiệu cận lâm sàng theo tiêu chuẩn vừa nêu

1.2.5 Chẩn đoán phân biệt

- Tăng huyết áp mạn tính và thai nghén: Huyết áp tăng từ trước lúc có thai, hoặc tăng từ ngay khi có thai nhưng protein niệu âm tính có thể nhầm lẫn với tiền sản giật một triệu chứng Nếu có protein niệu dương tính là có tiên lượng xấu

- Viêm thận và thai nghén: Bệnh nhân có protein niệu trước khi có thai, tồn tại dai dẳng đến khi đẻ

1.2.7 Điều trị

Mục tiêu điều trị là ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong Với con, cố gắng cho thai nhi được phát triển bình thường trong tử cung, giảm tỷ lệ tử vong chu sản Tuy vậy cần tuân thủ nguyên tắc bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con

1.2.7.1 Điều trị nội khoa

Bệnh nhân phải được điều trị như tiền sản giật nặng, đặc biệt lưu ý tới việc kiểm soát huyết áp Đảm bảo chế độ chăm sóc, dinh dưỡng và bổ sung

đủ các vi chất, vitamin Ưu tiên hàng đầu ổn định cho mẹ gồm chống các rối loạn đông máu Truyền tiểu cầu được chỉ định ở bệnh nhân có hội chứng HELLP có số lượng tiểu cầu < 20G/l hoặc có biểu hiện chảy máu nặng khi tiêm truyền hay khi có vết thương

1.3 Tổng quan về PlGF và sFlt-1

1.3.1 Cấu tạo, nguồn gốc và chức năng của PlGF và sFlt-1

Các yếu tố tạo mạch máu có vai trò rất quan trọng cho sự hình thành một bánh rau khỏe mạnh đảm bảo cho thai kỳ bình thường Trong các yếu tố tạo mạch thì PlGF (Placental Growth Factor – Yếu tố tăng trưởng rau thai là một trong những yếu tố tân tạo mạch máu) và sFlt-1 (soluble Fms like tyrosine kinase) hay còn có tên gọi khác là sVEGFR-1 (soluble Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1- Thụ thể yếu tố phát triển tế bào nội mạc hòa tan - là yếu tố có vai trò kháng tân tạo mạch máu) là hai yếu tố được khá nhiều nghiên cứu đề cập đến đặc biệt là những nghiên cứu về vai trò của những yếu tố này với sinh lý bệnh của tiền sản giật

* PlGF (Placental Growth Factor)

Năm 1991, một nhà nữ khoa học người Ý là Maria Graziella Persico làm việc tại Viện Di truyền học và lý sinh Naples đã phát hiện được một yếu

tố tân tạo mạch mới Lúc đầu yếu tố này được cho là có nguồn gốc rau thai nên được đặt tên là yếu tố phát triển rau thai PlGF (Placental Growth

bị ức chế hay giảm nồng độ sẽ không làm ảnh hưởng đến sức khỏe ở người

bình thường nhưng làm giảm quá trình tân tạo mạch trong điều kiện bệnh lý

ví dụ như tình trạng thiếu máu cục bộ

+ Cấu tạo của PlGF

PlGF là một protein thuộc nhóm yếu tố phát triển nội mạc VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Gen PlGF của người nằm trên nhiễm sắc thể 14 bao gồm 7 exon [33] Ở người có ít nhất 4 loại PlGF được đánh số thứ tự là PlGF1, PlGF2, PlGF3 và PlGF4 Ở phụ nữ có thai dạng lưu thông chủ yếu là PlGF1 [34]

PIGF1 là protein homodimer bao gồm hai tiểu đơn vị giống hệt nhau, mỗi tiểu đơn vị chứa 131 acid amin Hai tiểu đơn vị được liên kết với nhau bằng liên kết cộng hóa trị và cầu nối disulfide PlGF1 được glycogyl hóa

có trọng lượng phân tử khoảng 46 kDa

PlGF2 có 170 acid amin bao gồm cả đoạn peptid tín hiệu 18 acid amin PlGF 3 có 203 acid amin PlGF1 và PlGF3 liên kết với VEGFR-1 (còn gọi là Flt-1) tạo phức hợp bám trên màng các tế bào nội mạc mạch máu

PlGF 4 có 224 acid amin bao gồm các trình tự như PlGF3 và một vùng gắn kết với heparin mà trước đây được cho là chỉ có trong PlGF2 [34]

+ Nguồn gốc của PlGF

Như trên đã trình bày, lúc đầu PlGF được cho là có nguồn gôc từ rau thai Bằng hóa mô miễn dịch đã xác định được sự hiện diện của PlGF trong màng tế bào nội mạc và trong máu của rau thai Trong thời kỳ mang thai PlGF

có nguồn gốc chính từ lá nuôi phôi [35] Sau này còn phát hiện được PlGF trong một số cơ quan khác như tim, phổi, tuyến giáp, cơ xương và mô mỡ [36] nhưng không có ở thận và tuyến tụy [33]

+ Chức năng của PlGF

PlGF tham gia vào quá trình tân tạo mạch máu thông qua một số cơ chế như sau:

- PlGF có thể ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào nội mạc thông qua VEGFR-1 (Flt-1) Khi kết hợp với Flt-1, phức hợp PlGF- Flt-1 được gắn lên màng tế bào nội mạc mạch máu Do Flt-1 có vùng nội bào tyrosine kinase nên

nó có thể phosphoryl hóa toàn bộ phân tử protein này tạo phức hợp hoạt động

có tác dụng tân tạo mạch máu do kích thích tế bào nội mạc và đặc biệt là kích hoạt hàng loạt quy trình sinh lý, sinh hóa trong tế bào nội mạc mạch máu

- PlGF có thể tách VEGF từ VEGFR-1 VEGF được tạo thành sẽ kích hoạt VEGFR-2

- PlGF có thể kích thích làm tăng độ nhạy cảm của tế bào nội mạc thông qua liên kết với Flt-1 Khi tế bào nội mạc đã tăng tính nhạy cảm thì VEGF tác động lên tế bào này thông qua VEGF 2 Cơ chế này cho đến nay vẫn chưa được biết rõ

- PlGF huy động bạch cầu đơn nhân, đại thực bào vào vùng mạch bị tổn thương, do vậy nó có vai trò quan trọng trong sửa chữa và tân tạo mạch

- PlGF còn có tác dụng huy động các tế bào tiền thân tạo máu vào máu

Do có vai trò như vậy nên PlGF đã được nghiên cứu và trở thành một dấu ấn sinh học trong lĩnh vực tim mạch [6], [7], [37] và sản khoa [3], [38] Trong tim mạch thì PlGF có giá trị chẩn đoán tức thời cho nhóm đối tượng tại phòng cấp cứu, nồng độ PlGF tăng cao tương quan với những tiên lượng xấu

ở bệnh nhân có Troponin dương tính cũng như âm tính, PlGF còn là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong hay biến chứng tim mạch ngắn hạn (trong 30 ngày) cũng như dài hạn (có thể tới 4 năm) cho bệnh nhân có hội chứng vành cấp [39] Trong sản khoa, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng PlGF có liên quan

và là dấu ấn sinh học dùng chẩn đoán sớm tiền sản giật và tiên lượng ở thai phụ có nguy cơ tiền sản giật [3], [38]

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử PlGF (Nguồn J.BIOL.CHEM 5/2001)

* sFlt-1 (Soluble FMS like tyrosine kinase 1)

sFlt-1 là một protein có vai trò kháng tân tạo mạch máu, được phát hiện vào năm 1993 bởi Kendal và cộng sự [40]

+ Cấu tạo của sFlt-1

Gen sFlt-1 thể hiện hai loại mRNA có kích thước 3,0 và 2,4 kB Tương ứng với hai loại mRNA này là hai protein khác nhau Một protein có tên là Flt-1 là protein có độ dài đầy đủ có trọng lượng phân tử 180 kD, protein còn lại có độ dài không đầy đủ (hay nói cách khác là dạng cắt ngắn của Flt-1) là sFlt-1 có trọng lượng phân tử 110 kD [41] Flt-1 là một protein xuyên màng cấu tạo gồm: phần ngoại bào có 7 vùng gắn với globulin miễn dịch và có phần nội bào có vùng tyrosne kinase, trong khi sFlt-1 chỉ có phần ngoại bào, phần này chỉ có 6 vùng gắn với globulin miễn dịch sFlt-1 không có phần nội bào,

do vậy nó không có vùng tyrosine kinase

Trọng lượng phân tử của sFlt-1 phụ thuộc vào loài: Ở chuột là 60 kD [42],

ở côn trùng là 85 - 90 kD [40], ở tế bào nội mạc của người là 110 kD [41]

Hình 1.2 Cấu trúc phân tử Flt-1 và sFlt-1(Nguồn J Cell Mol Med 3/2010)

+ Nguồn gốc của sFlt-1

Nguồn gốc của sFlt-1 trong cơ thể người bao gồm các tế bào nội mạc mạch máu, tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi, tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào lá nuôi phôi, tế bào biểu mô giác mạc, tế bào ống lượn gần của biểu mô thận [41], [43], [44]

+ Chức năng của sFlt-1

Các protein tyrosine kinase có hoạt tính enzym xúc tác phản ứng:

MgATP1- + Protein-OH => Protein-OPO32- + MgADP + H+Trong đó nhóm –OH là nhóm hydroxyl tyrosyl Ngoài ra còn có 2 co-receptor không có hoạt tính enzym là neuropilin 1 và 2 tham gia phản ứng này Cụ thể sFlt-1 có một số chức năng như sau:

- Kháng tân tạo mạch máu do làm giảm tín hiệu tạo mạch VEGFR2

VEGF-sFlt-1

ra như sau:

- sFlt-1 bẫy phối tử trực tiếp các protein thuộc nhóm VEGF bao gồm VEGF-A, VEGF-B, PlGF như vậy sẽ làm giảm nồng độ hiệu dụng của VEGF

tự do để kích hoạt các thụ thể tân tạo mạch

- Tạo dimer với các monomer VEGFR tạo thụ thể tân tạo mạch bất hoạt nên có khả năng kháng tân tạo mạch Sở dĩ sFlt-1 tạo được các thụ thể tân tạo mạch bất hoạt là do trong cấu trúc sFlt-1 thiếu vùng nội bào tyrosine kinase nên không thể phosphoryl hóa toàn bộ chiều dài của nó

1.3.2.Mối liên quan giữa PlGF, sFlt-1 với tiền sản giật

Để tìm hiểu mối liên quan giữa PlGF, sFlt-1 với tiền sản giật cần hiểu

rõ sự biến đổi và phát triển của mạch máu tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt

và của bánh rau trong thời kỳ mang thai

1.3.2.1 Chu k ỳ nội mạc tử cung

Mỗi chu kỳ kinh nguyệt kéo dài khoảng 25 – 32 ngày, trung bình 28 ngày Trong chu kỳ này, các biến đổi của nội mạc tử cung được phân thành 3 giai đoạn kế tiếp nhau

+ Thời kỳ tăng trưởng

Sau khi hành kinh, dưới tác động của Estrogen, nội mạc tử cung bắt

đầu tái tạo và tăng trưởng cho đến ngày 14 của chu kỳ Các ống tuyến dài, to

ra, thẳng với nhiều hình ảnh phân bào Chưa có sự chế tiết glycogen và chất nhày, mô đệm mang nhiều tế bào hình sao đang phân bào

+ Thời kỳ phân tiết

Kể từ ngày 15 của chu kỳ, dưới tác động phối hợp của Estrogen và Progesterone, các tuyến phát triển rất nhanh trở nên ngoằn nghoèo và chế tiết glycogen Mô đệm ngày càng dày, chấm dứt hiện tượng phân bào ở nội mạc Các động mạch xoắn, nhánh tận của động mạch nền nội mạc tử cung phát triển nhanh nên xoắn lại và có chiều dài gấp nhiều lần độ dày nội mạc tử cung Vào ngày 24 của chu kỳ, nội mạc đạt độ dày tối đa có thể đến khoảng 10 mm sau đó chúng mỏng đi đột ngột do sự tái hấp thu chất gian bào

+ Thời kỳ hành kinh

Vào ngày thứ 14 sau rụng trứng nếu không có sự thụ thai thì các động

mạch xoắn co thắt gây hoại tử niêm mạc tử cung do thiếu máu Hiện tượng trên xảy ra do sự giảm sút đột ngột của Estrogen và Prostaglandin F2 được giải phóng tại chỗ Lúc này xảy ra hiện tượng hành kinh

1.3.2.2 S ự hình thành rau thai

Nếu sự thụ tinh xảy ra, hợp tử sẽ di chuyển từ vòi trứng vào lòng tử cung để làm tổ Lúc này những gai rau nguyên thủy được hình thành từ lớp trung sản mạc bao quanh trứng như hình cầu gai Khi trứng ngày càng phát triển thì các gai rau nguyên thủy dần biến mất chỉ còn lại ở cực tiếp xúc với tử cung sẽ phát triển để trở thành bánh rau

Rau thai có hai phần: Màng rụng đáy (ngoại sản mạc tử cung-rau) có lớp sâu, xốp có nhiều mạch máu là phần chủ yếu để rau tróc và lớp nông, đặc

có các sản bào Phần gai rau phát triển trong các hồ huyết được phân nhánh nhiều lần để tăng diện tích tiếp xúc với máu mẹ

Như vậy, trong hai quá trình trên chúng ta thấy có sự phát triển của mạch máu từ hai phía: Phía mẹ là mạch máu trong niêm mạc tử cung và phía thai nhi là mạch máu trong các gai rau Sự tân tạo mạch máu là rất quan trọng cho sự hình thành và phát triển của thai nhi trong thai kỳ PlGF và sFlt-1 có vai trò tân tạo và kháng tân tạo mạch máu quan trọng trong rau thai Trong quá trình phát triển của thai nhi, sự mất cân đối giữa hai yếu tố kể trên ảnh hưởng rất lớn đến quá trình tân tạo mạch máu sẽ dẫn tới một loạt quá trình bệnh lý của tiền sản giật về sau [5] u

1.3.3 Thay đổi nồng độ của PlGF và sFlt-1 trong thai kỳ ở thai phụ bình thường và thai phụ mắc tiền sản giật

Những nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ của PlGF và sFlt-1 trong thai

kỳ cho thấy chúng thay đổi theo tuổi thai và ở mỗi nhóm đối tượng khác nhau thì sự thay đổi này có những đặc trưng khác nhau Ở thai phụ bình thường PlGF tăng dần và đạt đỉnh vào khoảng 3 tháng giữa thai kỳ rồi giảm dần cho đến lúc sinh, sFlt-1 khá ổn định cho đến 3 tháng giữa thai kỳ song lại tăng dần

ở ba tháng cuối thai kỳ cho đến lúc sinh So với thai phụ bình thường có tuổi thai tương ứng, thai phụ mắc tiền sản giật có nồng độ sFlt-1 trong máu tăng, trái lại nồng độ PlGF lại giảm [3], [40]

Biểu đồ 1.1 Nồng độ PlGF ở thai phụ bình thường và thai phụ tiền sản

giật (Nguồn NEJM 2004, 350:7)

Tiền sản giật thường xảy ra từ sau tuần 20 của thai kỳ, nhưng vào tuần thứ 12 đã có sự thay đổi nồng độ PlGF trong máu mẹ [45], chính vì vậy mà định lượng PlGF trong máu mẹ vào thời điểm này có thể chẩn đoán sớm và tiên lượng nguy cơ tiền ản giật Tuy nhiên, thời điểm tiến hành xét nghiệm PlGF tốt nhất là vào tuần thứ 14 thai kỳ Nồng độ sFlt-1 sẽ tăng trong máu thai phụ 5- 8 tuần trước khi có dấu hiệu lâm sàng [45] Trong máu, nồng độ sFlt-1 và PlGF tăng giảm trái chiều nhau Khi sFlt-1 tăng thì PlGF giảm Sự thay đổi nồng độ trái chiều của PlGF và sFlt-1 là cơ sở để các nhà khoa học đưa ra khuyến cáo xem xét sự giảm nồng độ của PlGF, sự tăng nồng độ của sFlt-1 và tỷ số sFlt-1/ PlGF ứng dụng trong chẩn đoán sớm tiền sản giật Nồng PlGF trong nước tiểu giảm cũng là xét nghiệm chẩn đoán tiền sản giật

Tuổi thai (tuần)

[46], sFlt-1 do phân tử lớn nên ít xuất hiện ở nước tiểu [47] Ngoài ra còn có các yếu tố tạo mạch khác như VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor- Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) [48], soluble endoglin [3], [49] và TGF β (Transforming growth factor β) [50]… cũng được ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng tiền sản giật

Biểu đồ 1.2 Nồng độ của sFlt-1 ở thai phụ bình thường và thai phụ tiền

sản giật (Nguồn NEJM 2004, 350:7) 1.3.4 Vai trò của PlGF, sFlt-1 trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật

Các nhà nghiên cứu đưa ra những chứng cứ thuyết phục chứng tỏ rằng

sự mất cân bằng giữa hai yếu tố tạo mạch do rau thai sản xuất ra là nguyên nhân gây ra tiền sản giật Mức độ cao bất thường của những yếu tố tạo mạch này có nguy cơ sẽ lấy đi các chất cần thiết trong mạch máu để giữ cho lớp lót

Tuổi thai (tuần)

của các mạch máu khoẻ mạnh Việc bị mất đi những chất quan trọng này khiến các tế bào nội mạc mạch máu dần trở nên yếu và chết đi Hậu quả là huyết áp tăng lên, và xuất hiện protein niệu [51]

Một trong hai loại yếu tố tạo mạch này là endoglin hòa tan Nó bắt đầu tích tụ trong máu của thai phụ từ 2 đến 3 tháng trước khi xuất hiện triệu chứng tiền sản giật Với những thai phụ mắc tiền sản giật sớm, mức độ endoglin hòa tan bắt đầu tăng lên từ tuần thứ 17 hoặc 20 của thai kỳ Với những phụ nữ mắc tiền sản giật muộn, mức độ endoglin hòa tan tăng lên từ tuần thứ 25 đến 28 của thai kỳ [52]

Tương tự như vậy, mức độ endoglin hòa tan cũng tăng lên từ tuần thứ

33 đến tuần thứ 36 của thai kỳ đối với những thai phụ mắc tăng huyết áp thai

kỳ mà không có protein niệu Quá trình tăng này vẫn tiếp tục diễn ra sau khi xuất hiện tăng huyết áp thai kỳ Phát hiện này gợi giả thuyết rằng tăng huyết

áp là biểu hiện nhẹ của tiền sản giật

Yếu tố tạo mạch thứ hai liên quan đến sự mất cân bằng hoá sinh là sFlt-1 Nghiên cứu những thai phụ mắc tiền sản giật đều thấy có biểu hiện tăng nồng độ sFlt-1 trong máu Việc tăng nồng độ sFlt-1 luôn đi kèm với việc giảm nồng độ

độ PlGF Cả thai phụ mắc tiền sản giật và thai phụ mắc tăng huyết áp thai kỳ cùng có hiện tượng tăng endoglin hòa tan, và tăng tỷ số sFlt-1/PlGF bởi sFlt-1 là chất có nồng độ tăng trong khi nồng độ của PlGF lại giảm trong máu [53]

Cả endoglin hòa tan và tỷ số sFlt1/ PlGF biến đổi có lẽ cùng góp phần làm tăng nguy cơ tiền sản giật Bệnh nghiêm trọng thường xảy với những thai phụ có mức độ của hai yếu tố trên đều cao và bệnh đỡ nghiêm trong hơn hay không xảy ra ở những thai phụ chỉ có mức độ cao về một trong hai yếu tố đó Việc phát hiện sớm mức độ cao của cả endoglin hòa tan và sFlt-1 trong thai

kỳ đặc biệt giúp ích cho việc dự đoán sự phát triển của tiền sản giật sau này Việc phát hiện mức độ cao của các yếu tố tạo mạch này cũng giúp phân biệt tiền sản giật với tăng huyết áp mạn tính, các bệnh liên quan đến thận hoặc một

số bệnh khác có thể gây ra các triệu chứng gần giống với tiền sản giật

sFlt-1 và s-endoglin là dạng hòa tan của Flt-1 và endoglin bởi chúng có thể lưu thông trong mạch máu Hai phân tử này còn có thể tồn tại dưới dạng không hoà tan nên không lưu thông trong máu mà bám chặt vào bề mặt các tế bào nội mạc mạch máu Ở dạng không hoà tan, chúng đóng vai trò như các thụ thể với PlGF và VEGF Khi các yếu tố tạo mạch gắn với các thụ thể, quá trình này khởi đầu cho một chuỗi các hoạt động trong tế bào PlGF kết hợp với Flt-1 trên lớp lót của các mạch máu Một chất khác

là VEGF cũng kết hợp với Flt-1 Qúa trình kết hợp này là cần thiết để giúp cho mạch máu luôn khoẻ và duy trì huyết áp ở mức bình thường [54] Tương tự như vậy, một phân tử được gọi là yếu tố tăng trưởng biến đổi beta TGF-β kết hợp với endoglin, và sự kết hợp này cũng rất cần thiết để giúp cho các mạch máu luôn khoẻ mạnh

Giả thiết này giải thích việc xuất hiện tiền sản giật như sau:

Xuất phát từ vòng xoắn bệnh lý khi lượng sFlt-1 (Flt-1 ở dạng hòa tan) được sản xuất dư thừa bởi tình trạng thiếu oxy rau thai nó sẽ lưu hành trong máu

và kết hợp với PlGF, như vậy không còn PlGF để kết hợp với Flt-1 (dạng không hòa tan và bám vào lớp lót nội mạc mạch máu) nên không tạo được lớp lót nội mạc mạch máu và quan trọng hơn là không phát động được hàng loạt quá trình xảy ra trong tế bào nội mạc mạch máu đảm bảo cho mạch máu phát triển bình thường, do vậy mạch máu yếu đi và xuất hiện protein niệu Trong cố gắng cung cấp đủ máu cho rau thai, cơ thể mẹ phản ứng bằng tăng huyết áp nhằm tống máu nhiều hơn tới rau thai, lúc này thai phụ xuất hiện tăng huyết áp [5], [55]

Hình 1.3 Sự kết hợp giữa các yếu tố tạo mạch ở mạch máu

rau thai khỏe mạnh và rau thai của thai phụ tiền sản giật

(Nguồn Kidney International 2005 - 67)

Việc xác định được vai trò của các yếu tố như PlGF, sFlt-1 với cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật, đặc biệt là những nghiên cứu về sự thay đổi nồng

độ của PlGF và sFlt-1 đã giúp cho các nhà khoa học, các hãng phát triển sản phẩm chẩn đoán Y khoa tìm ra phương pháp định lượng các dấu ấn sinh học này nhằm chẩn đoán sớm tiền sản giật trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng Trên thực tế hãng Roche đã phát triển phương pháp định lượng PlGF, sFlt-1 sử dụng công nghệ điện hóa phát quang và đã được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng [56], [57] Cũng dựa trên những hiểu biết này hy vọng có thể tìm được các dược phẩm mới nhằm tìm kiếm phương pháp có hiệu quả trong điều trị hoặc ngăn chặn những tác động xấu của tiền sản giật Chính vì vậy, hiện nay có một vài hướng nghiên cứu nhằm tìm ra dược phẩm sử dụng để điều trị tiền sản giật Thứ nhất có thể cung cấp PlGF cho thai phụ để họ luôn có đủ

PlGF kết hợp với sFlt-1 khi có sự tăng tiết yếu tố này Thứ hai là tìm ra một dược phẩm có tác dụng bất hoạt sFlt-1, như vậy nếu có sự tăng tiết sFlt-1 thai phụ vẫn không thiếu PlGF để kết hợp với Flt-1 bám trên lớp lót nội mạc mạch máu giúp mạch máu luôn khỏe mạnh và thai phụ không bị tiền sản giật [5]

1.4 Một số dấu ấn sinh học mới được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi tiền sản giật

Ngoài hai dấu ấn sinh học là PlGF và sFlt-1 vừa trình bày ở trên, hiện nay một số dấu ấn sinh học đã được nghiên cứu để ứng dụng trong lâm sàng giúp chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng cho thai phụ mắc tiền sản giật Bên cạnh những phương pháp thăm dò cận lâm sàng khác, những dấu ấn sinh học khá hữu ích với lâm sàng nói chung và tiền sản giật nói riêng

Dưới đây là một số dấu ấn sinh học ở những mức độ khác nhau nhưng đều có thể sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng tiền sản giật

1.4.1 Endoglin hòa tan (Soluble Endoglin)

Endoglin là một đồng thụ thể đối với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGF- β 1 và TGF- β 3 có nhiều trên màng tế bào của nội mạc mạch máu và trên nhung mao rau thai Cấu tạo phân tử là một dimer với cầu nối disulfide

có trọng lượng phân tử khoảng 180 kDa [58], [59] Chức năng của endoglin là truyền tín hiệu TGF- β và liên quan đến yếu tố sinh mạch và điều hòa trương lực mạch máu [60]

So với thai phụ bình thường, nồng độ endoglin tăng cao ở những thai phụ tiền sản giật Mức tăng của nồng độ endoglin tương quan với mức độ nặng của triệu chứng Nồng độ endoglin tăng cao nhất trong tiền sản giật

có hội chứng HELLP [52] Ngoài ra ở những thai phụ có hội chứng IUGR