bài giảng xquang bụng cấp

XQ : Film bụng không chuẩn bị: ghi nhận hình ảnh tụ khí bất thường ở khoảng giữa dạ dày + hiệu ứng choán chỗ vùng góc BCN, tình cờ ghi nhận bóng cản quang nhỏ ở giữa bụng P , không có dấ

X QUANG BỤNG CẤP

Bs Lê Văn Phước

Bs Phạm Tuấn Minh

Ts Bs Phạm Ngọc Hoa

VAI TRÒ

 Xét nghiệm cơ bản, ban đầu

 Có giá trị (thủng tạng rỗng, tắc ruột )

KỸ THUẬT

song mặt bàn (lateral decubitus)

GI I PHAÃU X QUANG BUÏNG Ả

Hơi của dạ dày

Hơi trong lòng RN

Phân bố hơi trong Đ T.

CÁCH ĐỌC FILM X QUANG

BỤNG CẤP

Khảo sát có hệ thống, từ xa đến gần sẽ đượcnhững dữ liệu tốt nhất:

 Khảo sát rìa film để có thông tin bệnh

nhân, chiều thế chụp

 Khảo sát sự tương xứng của xương hai bên,

các xương sườn thấp, khung chậu và đầu xương đùi

 Khảo sát các tạng trong khoang bụng dựa

vào cấu trúc mỡ xung quanh

 Khảo sát các bóng cản quang bất thường

HÌNH ẢNH BẤT THƯỜNG

HÌNH M C KHÍ- D CH Ứ Ị HÌNH M C KHÍ- D CH Ứ Ị

Daáu ĐT cắt cụt

QUAI RUỘT GIÃN

TRÀN KHÍ Ổ BỤNG

Phát hiện khí tự do trong ổ bụng

nghiêng- tia phóng ngang; nằm

 Dấu hiệu: Liềm hơi dưới hoành , các dấu hiệu khác

Liềm hơi dưới hoành

KHÍ BẤT THƯỜNG

•Do thủng tạng rỗng.

•Do thủ thuật.

•Do sau phẫu thuật bụng:

Thời gian tồn tại bình

Hơi ngoài ống tiêu hoá

KHÍ BẤT THƯỜNG

Dấu RIGLER: thấy được hai bên thành ống tiêu hóa

Dấu dây chằng liềm

KHÍ BẤT THƯỜNG

Hơi trong tĩnh mạch cửa

KHÍ BẤT THƯỜNG

KHÍ BẤT THƯỜNG

Hoại tử sinh hơi trong

thành túi mật

Hơi do hoại tử

thành dạ dày

Áp- xe hậu cung mạc nối

KHÍ BẤT THƯỜNG

KHÍ BẤT THƯỜNG

Tụ khí trong Áp-xe thận và khoang quanh

thận

Áp- xe trong lòng TC

KHÍ BẤT THƯỜNG

Sỏi mậtđĩng vơi

ĐĨNG VƠI

Đĩng vơi nang giả tụyĐĩng vơi trong

viêm tụy mạn

Mất đường mỡ

cạnh phúc mạc

MẤT ĐƯỜNG MỠ

Dịch tự do ổ bụng

DỊCH Ổ BỤNG

Đè ép các quai ruột

ĐÈ ÉP CÁC TẠNG

Bất thường ngực, xương

BẤT THƯỜNG NGỰC, XƯƠNG

TẮC RUỘT

Dấu hiệu tắc ruột?

Vị trí tắc (cao><thấp, ruột non><già)

Tắc ruột cơ năng><cơ học

DẤU HIỆU TẮC RUỘT

 Phần trên ch tắc ỗ

Giãn ống tiêu hoá (3-8g) Mức nước-hơi (12-24g)

 Phần thấp chỗ tắc

 Tại chỗ :

+/-Tắc ruột tư thế nằm

TẮC RUỘT NON><GIÀ

 Tắc ruột non Tắc ruột non

-Nguyên nhân thường gặp: dính ruột sau mổ, thoát vị nghẹt, lồng ruột, u

-Nhiều quai ruột, khẩu kính nhỏ (<3cm)

-Nằm ở trung tâm: phân bố từ hố chậu (P) lên hạ sườn (T)

-Quai ruột có chiều rộng > cao

-Các nếp niêm mạc nhỏ, gần nhau

 Tắc ruột già

-Nguyên nhân: thường là u, xoắn ĐT,

do viêm nhiễm

-Tắc vài quai, khẩu kính lớn (>5cm)

- Nằm ngoại biên-Quai ruột có chiều cao > rộng

-Các nếp gấp dày, ít

Phân biệt tắc ruột cơ năng và cơ học

CƠ NĂNG

 Có tắc hẹp lòng ống tiêu hóa

 Còn nhu động ruột (tăng hoặc

giảm)

 Giãn quai ruột trên chỗ tắc,

xẹp các quai dưới chỗ tắc

Tắc ruột? Vị trí?

Tắc ruột? Vị trí?

Tắc ruột? Vị trí?

TẮC RUỘT CƠ NĂNG>< CƠ HỌC

LIỆT RUỘT KHU TRÚ

Chỉ điểm quá trình viêm

nhiễm lân cận : Quai

ruột canh gác (Sentinel

loop)

TRÀN DỊCH Ổ BỤNG

 Ổ bụng mờ

 Rãnh bên đại tràng rộng

 Đại tràng lên và xuống bị đẩy vào trong

 Khoảng cách giữa các quai ruột tăng

VIÊM PHÚC MẠC

 Liệt ruột (giãn quai ruột)

 Các nếp van ruột rõ, dày

 Bọt khí giữa các quai ruột

 Xoá, mất liên tục đường mỡ cạnh phúc mạc

ÁP-XE Ổ BỤNG

 Bọt khí

 Quai ruột canh gác

 Thay đổi đáy phổi

Aùp-xe sau phẫu thuật lách

Aùp-xe quanh

Áp- xe gan

Vài trường hợp lâm sàng

LS : Người phụ nữ này ói ngay từ ngày đầu sau mổ cắt tử cung qua đường bụng

X Q : Có nhiều quai ruột non giãn nhẹ với

nhiều hình mức khí- dịch ở các mức khác nhau trong vài quai ruột trên film bụng đứng

C Đ: Liệt hổng tràng sau mổ

LS : Người đàn ông này đau quặn bụng từng cơn

và ói từ hai ngày trước khi vào viện, khoảng 3

năm trước được mổ cắt ruột thừa

Một trường hợp khác

X Q : Hai film bụng và cuối cùng là khảo sát với Baryt được thực hiện: Film bụng nằm

ngửa: giãn các quai ruột non và không có hơi trong ĐT, film bụng đứng: nhiều hình mức

khí- dịch với đường phân cách rộng trong ruột non, có nhiều bóng hơi nhỏ xếp thành dãy trên một đường vùng 1/4 dưới bụng (T), film với Baryte được bổ sung: tắc ruột non

C Đ : Mổ giải phóng ruột non do dính

L S : Người phụ nữ trung niên này đau quặn bụng từng cơn + buồn nôn, táo bón

X Q : Đầu tiên là hai film bụng: có nhiều quai

ruột giãn + nhiều hình mức khí- dịch rải rác trên film bụng đứng, kích thước và khu trú của các

quai ruột giãn gợi ý đó là hơi trong ĐT, vài quai ruột non chướng hơi vùng giữa bụng (P), nhưng

khí đa số ở ĐT; một ít hơi trong trực tràng và sau

đó là film có thụt Baryte vào ĐT : tắc đột ngột

ngang mức ĐT xich-ma  tạo dấu ngù vai với ít thuốc cản quang qua được đoạn gần

CĐ: Phẫu thuật cắt bỏ Carcinoma của ĐT xich-ma

LS: B/nhân nam, 45 tuổi, đau bụng dữ dội sau một chầu nhậu thịnh soạn, Amylase và Lipase máu tăng cao.

XQ: Film bụng đứng: quai ruột canh gác, loại trừ

thủng tạng rỗng Chính yếu là film C.T.Scan bụng không và có cản quang: kích thước tụy lớn, đậm độ nhu mô mất tính đồng nhất: có các ổ giảm đậm độ + dịch ở khoang cạnh thận (T) và hố lách, xóa khoang

mỡ trước thận (T), dày cân Gerota, xẹp đáy phổi và tràn dịch màng phổi (T)

CĐ: Viêm tụy cấp thể phù nề

LS : B/nhân nữ, trẻ, mất cân + tràn dịch ổ bụng lượng nhiều

XQ : Film bụng không chuẩn bị: khối choán chỗ

dạng tròn, mật độ mô mềm ở 1/4 trên bụng (T) với cực dưới của nó dễ dàng nhận ra, không thấy tụ hơi dạng bệnh lý hoặc đóng vôi trong khối choán chỗ này; không có dấu hiệu đẩy lệch dạ dày hoặc bờ

ngoài bóng thận; CT scan vùng bụng trên xác định lách to và cho thấy dịch báng + hạch bệnh lý cạnh

ĐM chủ bụng và dây chằng gan- vị

CĐ: Bệnh hạch Non Hodgkin với lách to

LS: B/nhân nam 58 tuổi, đau thượng vị từ 1 tháng + mất ký

XQ : Film bụng không chuẩn bị: ghi nhận hình ảnh

tụ khí bất thường ở khoảng giữa dạ dày + hiệu ứng choán chỗ vùng góc BCN, tình cờ ghi nhận bóng cản quang nhỏ ở giữa bụng (P) , không có dấu hiệu lâm sàng Một trong các film chụp hàng loạt ống tiêu hóa trên ghi nhận tổn thương loét rộng vùng

góc BCN

CĐ : Phẫu thuật xác định đó là một loét lành tính

LS : B/nhân nam, trẻ, bỏng độ II, III khoảng 40 % diện tích cơ thể, anh ta than phiền bị đầy bụng.

XQ : Khối choán chỗ mật độ mô mềm nằm trải

rộng qua đường giữa và chiếm phần lớn vùng

bụng trên, ĐT ngang và ĐT góc lách bị đẩy xuống dưới; không ghi nhận đóng vôi trong khối choán chỗ Gan không to

CĐ : Liệt dạ dày cấp thứ phát sau bỏng nặng

LS: B/nhân nữ 35 tuổi, tiền căn đau bụng mạn tính, trong lúc thăm khám nghĩ đến khối mô mềm căng đầy vùng 1/4 trên bụng (T)

XQ: Film phổi thẳng và film bụng nằm ngửa được chỉ định ghi nhận khối choán chỗ mật độ mô mềm vùng 1/4 trên

bụng (T), đè ép vào vùng hơi của phình vị, không có tụ hơi hoặc đóng vôi kiểu bệnh lý trong khối choán chỗ, đường bờ thận (T) thấy rõ xuyên qua khối choán chỗ, có sự móp méo nhẹ của góc lách Cần chẩn đoán phân biệt với gì? Hai

khảo sát bổ sung khác được chỉ định là C.T.Scan bụng và chụp đường mật- tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP): khối choán chỗ là nang dịch, liên tục với đuôi tụy, có vài chỗ

lớn nhẹ của thân tụy, ERCP không có sự liên quan của ống tụy với nang giả, có sự thay đổi do viêm tụy gây ra ở phần

xa của ống tụy: giãn vừa phải ống tụy chính và các nhánh thứ cấp

CĐ: Khối choán chỗ vùng bụng trên là nang giả tụy

LS: B/nhân nữ, trẻ, cảm giác căng chướng bụng.

XQ: trên film bụng nằm ngửa ghi nhận sự tăng bất thường của đậm độ mô mềm trên khắp bụng, các quai ruột non khu trú ở trung tâm, bờ gan không

rõ nét, còn một ít Baryte còn sót lại trong ĐT

CĐ: Báng bụng

LS: B/nhân là bé trai, 13 tuổi, có cần xác định bệnh lý hệ niệu.

XQ: B/nhân chỉ có một film duy nhất được lấy từ film

chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch: ghi nhận thuốc cản quang trong hệ bài niệu, đập vào mắt là rất nhiều

những thâm nhiễm Calci trải ra khắp bụng, những ngấm Calci này có dạng đường và không có hình dạng nhất

định, dạng kết thành khối với đặc điểm: sắc cạnh và vào

cả phần mềm dưới da; đóng vôi vượt ra ngoài giới hạn

của khoang phúc mạc, điều này lần nữa xác định lại đây

là một đóng vôi khu trú dưới da

CĐ: Ngấm Calci mô mềm trong bệnh lý viêm da-

cơ tuổi thiếu niên

LS: B/nhân nam, trung niên, lạm dụng rượu kéo dài, đau vùng bụng trên

XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: nhiều nốt

đóng vôi nhỏ, rải rác vùng bụng trên, trên film

bụng đứng: các đóng vôi ở 1/4 trên bụng (P) thay đổi hình dạng có ý nghĩa: thể hiện rõ dạng đường cong phụ thuộc, các nốt cản quang sát cạnh CS thắt lưng không thay đổi trên film bụng đứng

Trên C.T.Scan: các bóng cản quang thay đổi hình dạng khi thay đổi tư thế b/nhân là các sỏi túi mật, thay đổi lệ thuộc vào chiều thế túi mật, nhóm

đóng vôi còn lại nằm trong mô tụy

CĐ: Đóng vôi sỏi túi mật và đóng vôi mô tụy

LS: B/nhân nam, trẻ, vào cấp cứu vì đau 1/4 dưới bụng (P), sốt, bạch cầu cao.

XQ: Bóng cản quang mật độ vôi dạng tròn, kiểu đồng tâm ở 1/4 dưới (P) khoang bụng, di động khi thay đổi tư thế b/nhân, bờ ngoài cơ Psoas (P)

không rõ nét, phân bố hơi trong ruột non bình

thường

CĐ: Viêm ruột thừa cấp / Sỏi ruột thừa

LS: B/nhân nam, trung niên, lạm dụng rượu kéo dài, có những cơn đau cách hồi vùng bụng trên

XQ: Nhiều nốt đóng vôi không có hình dạng nhất định nằm vắt ngang vùng bụng trên theo hình

dạng và vị trí giải phẫu của tụy, bóng hơi dạng

ống nằm chồng vào bóng gan là hơi trong đường mật được tạo nên do nối OMC- tá tràng trước đó Hình C.T.Scan thấy các đóng vôi rải rác đều

nhau từ đầu đến cuối trong mô tụy

CĐ: Đóng vôi mô tụy / Viêm tụy mạn tính do

rượu

LS: B/nhân nữ, trung niên, vào viện vì lý do có cảm giác căng đầy vùng chậu.

XQ: Khối choán chỗ dạng tròn, bao gồm nhiều nốt đóng vôi nhỏ, không có hình dạng nhất định chiếm phần lớn vùng chậu, có đường viền mô mềm mỏng, rõ nét bao quanh khối choán chỗ.

CĐ: Đóng vôi trong cơ trơn tử cung

LS: B/nhân nam, lớn tuổi, có tiền căn chấn thương bụng từ lâu, ông ta phủ nhận mình lạm dụng rượu

XQ: Bóng cản quang dạng tròn, bờ rõ nét, đóng

vôi đường bờ mỏng dạng vỏ trứng ở 1/4 trên bụng (T) # 5x 7 cm, ngoài ra còn gãy cũ xương sườn

11,12 (T) Film chụp động mạch: ĐM lách bị ép

cong lên phía trên khối đóng vôi và thuốc cản

quang không đổ vào giữa vùng đóng vôi

C.T.Scan giúp thấy tốt hơn đóng vôi đường bờ

với vùng trung tâm có đậm độ mô mềm, tổn

thương đóng vôi xuất phát từ đuôi tụy

CĐ: Đóng vôi thành nang giả tụy thứ phát sau chấn thương

LS: B/ nhân nữ, lớn tuổi, có khối tổn thương bụng đập theo nhịp mạch.

XQ: Có tổn thương dạng khối tròn, bờ cong,

đóng vôi đường bờ, lồi ra # 4 cm khỏi bờ (T) các đốt sống thắt lưng cao, các đóng vôi sụn sườn

hai bên + các đóng vôi tĩnh mạch chậu được tình

cơ ghi nhận Chụp cản quang động mạch chủ

bụng: phình mạch dưới chỗ chia động mạch thận được ghi nhận

CĐ: Phình động mạch chủ bụng

LS: B/nhân nam, trung niên, đau bụng cấp từ trước đó khoảng 4 giờ, bụng cứng khi thăm khám

XQ: Hình ảnh giãn của nhiều quai ruột non, dễ dàng nhận ra lớp thanh mạc ruột và đặc biệt là lá thành của khoang phúc mạc, hơi tự do ở bờ sắc của gan + tụ hơi hình tam giác giữa các quai ruột

có thể thấy ở bờ (T) S1 và giữa ruột non với bờ trên xương mu

CĐ: Phẫu thuật thấy thủng ổ loét dạ dày

LS: B/nhân ngoại trú, nữ, trẻ, đang theo dõi sau làm thủ thuật (sinh thiết trực tràng), xuất hiện đau bụng cấp và đau lưng ngày càng tăng.

Một trường hợp hơi sau phúc mạc khác

XQ: hơi nhiều, trải rộng ở khoang sau phúc mạc,

bờ ngoài thận và cơ Psoas trở nên rõ nét hơn,

đường sáng do hơi quanh các tạng sau phúc mạc và cách xa ra một khoảng ngắn; không có sự tụ hơi

dưới đỉnh hoành- nếu có, là hơi trong phúc mạc-

thanh mạc của đoạn ngắn ĐT nằm vắt ngang trước thận (T) được nhìn thấy- dấu hiệu này là của hơi

trong phúc mạc- đoạn ĐT này nằm sau phúc mạc- khoảng giữa hoành (T) cũng nằm ngoài khoang khí sau phúc mạc

B/nhân B

LS: Có hai film của hai b/nhân: một b/nhân trong tình trạng kích động và nhanh chóng tử vong sau chụp film, b/nhân còn lại chỉ than phiền có khó chịu nhỏ ở bụng B/nhân nào đã tử vong? Tại sao?

XQ: Có những ống sáng dạng phân nhánh ở 1/4 trên bụng (P) ở cả hai bệnh nhân Trên film của b/nhân A: khí khu trú ở trung tâm của gan+ các Clip sau phẫu thuật + hơi trong ruột nhiều hơn bình thường nhưng không giãn để có thể gơi ý có tắc nghẽn Trên film của b/nhân B: các nhánh sáng hầu hết đi ra ngoại vi gan+ các quai ruột non giãn + hình bờ đôi và bóng của những bóng khí đặc trưng cho nhồi máu ruột có thể được nhìn thấy ở bụng (T)

CĐ: B/nhân A: Cây khí trong đường mật ở b/nhân đã được nối

OMC- hổng tràng.

B/nhân B: khí trong hệ thống tĩnh mạch cửa/ nhồi máu ruột non diện rộng.

LS: B/nhân nam, trung niên, đau bụng ngày càng tăng, chướng bụng + ói; tiền căn phẫu thuật bụng trước đây, b/ nhân này được mổ và chết vào ngày hôm sau.

XQ: nhiều quai ruột non giãn + khoang tụ khí mỏng trong thành ruột non vùng bụng cao (P) và 1/4 dưới bụng (T)

CĐ: Phẫu thuật thấy tắc và hoại tử ruột

LS: B/nhân nam, trung niên, vào cấp cứu vì đau bụng; b/nhân có tiền căn lạm dụng rượu.

XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: vùng tụ khí lốm đốm giữa vùng bụng cao, các quai ruột bị đẩy

xuống thấp quanh vùng tụ khí C.T.Scan : tụ khí

và dịch trong vùng hậu cung mạc nối, đuôi tụy đi qua phía bên dưới và bị thoái hóa dịch

CĐ: Abscess lớn trong hậu cung mạc nối do viêm tụy cấp và được mổ dẫn lưu

LS: Người phụ nữ trẻ này vào viện trong tình trạng kích động, vật vả, trước đó 12 giờ tự sanh tại nhà, b/nhân nhanh chóng tử vong sau khi được chụp film.

XQ: Khối mô mềm # 20 cm chiếm gần hết vùng bụng thấp, trung tâm khối chứa hơi lốm đốm, ghi nhận tình cờ sự chướng hơi vừa phải của dạ dày

CĐ: Abscess tử cung thứ phát do Clostridium

Perfringens

LS: B/nhân nam, lớn tuổi, được một điều dưỡng gia đình chuyển tới, phàn nàn : đau và chướng bụng.

XQ: Film bụng nằm ngửa: quai ĐT giãn to,

chiếm cả vùng giữa bụng, tách đôi bởi dãy mô

mềm mỏng thẳng đứng kéo dài đến 1/4 trên bụng (T), hình ảnh ĐT hội tụ về vùng chậu, nhưng

không có hơi trong trực tràng, có hơi và phân

trong đầu gần của ĐT Film có thụt Baryte: tắc đột ngột với đường bờ sắc nét dạng "mỏ chim" ở điểm nối trực- ĐT xich-ma

CĐ: Xoắn ĐT xich-ma

LS: B/nhân nữ vào viện vì đau và chướng bụng.

XQ: Film bụng nằm ngửa + đứng: một phần ĐT giãn to ở 1/4 trên bụng (T), film bụng đứng: hình mức khí- dịch có bờ giới hạn trên lồi, đó là hình ảnh của manh tràng, chiếm gần hoàn toàn 1/4 trên bụng Film có thụt Baryte được thực hiện vài

ngày sau: tắc đột ngột khoảng giữa ĐT lên, manh tràng giãn, lồi ra vào khoang 1/4 trên bụng (T)

CĐ: Xoắn manh tràng

KẾT LUẬN

 X quang qui ước có giá trị trong

bệnh lý bụng cấp

 Kết hợp lâm sàng & các phương

tiện khác (Siêu âm, CT )

XIN CÁM ƠN !