278 Cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc Tin s Nguyn Quc Dng I. Giải phẫu cắt lớp vi tính. Sơ đồ giải phẫu khoang sau phúc mạc: 1. Cơ hoành trái. 2. Cơ hoành phải. 3. Lỗ thực quản. 4. Lỗ động mạch chủ. 5. Cơ thắt lng chậu. 6. Dấy chằng. 7. Động mạch chủ. 8. Tĩnh mạch chủ dới. 10. Tĩnh mạch Azygos. 11. Tĩnh mạch Azygos nhỏ. 12. Tĩnh mạch thận. 13. Tuyến thợng thận. 14. Thận. 15. Gan. 16. Phổi. 279 ảnh cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc. U hạch I. Mục đích của CT: - Khẳng định chẩn đoán có hạch. - Đánh giá mức độ xâm lấn. - Hớng dẫn sinh thiết. II. Kỹ thuật: Cắt toàn bộ từ vòm hoành đến khớp mu bằng các lớp cắt liên tiếp phối hợp với cản quang, đờng tiêu hoá và cản quang qua đờng tĩnh mạch. III. Các điểm cần lu ý khi đọc phim: 1. Các tình huống phát hiện: - Chẩn đoán đã có từ trớc qua kết quả sinh thiết hạch ngoại vi. - Tìm một bệnh lý của hạch Lympho trớc một bệnh nhân có tình trạng suy giảm sức khoẻ. - Phát hiện hạch tình cờ qua siêu âm. 2. Trên ảnh cắt lớp vi tính: Hạch có thể coi là bệnh lý khi có tăng thể tích, nhng giới hạn của nó thay đổi tuỳ theo mốc giải phẫu: 7mm, ngang mức dới hoành, 11mm ngang L2, 15mm ngang L3-L4. Đậm độ của hạch gần với cơ, hầu nh không ngấm thuốc cản quang. 3. Đánh giá các bất thờng do phì đại hạch. Cần lu ý về kỹ thuật làm cản quang ống tiêu hoá để loại trừ những hình giả do quai ruột chứa dịch. Bất thờng về hạch thờng cho thấy một hình ảnh tròn hay bầu dục, thờng cạnh động mạch chủ nhng cũng có những vị trí ở cạnh động mạch chậu và động mạch mạc treo. Các khối u vùng sau phúc mạc thờng có thể tích lớn và thờng có bờ không đều. 4. Tìm nguyên nhân của hạch: Thờng có hai dạng. - Hạch c trú ở phía trớc và phía bên động mạch chủ. Thờng có ý nghĩa trong bệnh lý u hạch nhiều hơn là ở vị trí khác. - Đậm độ dạng tổ chức của các hạch thờng cho phép phân biệt các loại hạch trong các bệnh lý khác có dạng đậm hơn( Lao, di căn, ung th tinh hoàn ). 5. Kích thớc và mối tơng quan với các tạng lân cận thờng đo trong hai chiều, đôi khi đo cả thêm chiều cao. Mục đích để đánh giá kết quả điều trị. 6. Tìm một cách có hệ thống các tổn thơng ở các cơ quan khác: Gan, lách, ống tiêu hoá, túi tinh, thận, xơng. 280 7. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (Trong trờng hợp chỉ thấy một khối hạch đơn thuần ở vùng chậu hay vùng động mạch chủ thì cần phải thăm khám kỹ tử cung, tiền liệt tuyến, bàng quang. Trong trờng hợp các khối hạch lớn vùng mạc treo hay thợng vị thì cần tìm các tổn thơng ở thực quản, dạ dày, tuỵ. Một số trờng hợp còn cần phải đánh giá các bất thờng khác tầng ngực. 8. Chẩn đoán phân biệt: - Bất thờng các tĩnh mạch chủ dới( hai tĩnh mạch). - Bất thờng của trụ hoành phải: Đôi khi là tăng thể tích. - Xơ hoá khoang sau phúc mạc: Khối mảng có dới hạn rõ hơn. - U hay apxe cạnh cột sống, các khối u sau phúc mạc. 9. Đánh giá khả năng, chọc sinh thiết. Hình ảnh hạch di căn sau ung th thận. Hình ảnh hạch bất thờng trong bệnh lý leucemie kinh rất nhiều hạch có đờng kính đa dạng, hạch lớn nhất trên 2cm, phát triển ở vùng thợng vị kèm theo có lách to. Hạch quanh tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch thận, quanh động mạch mạc treo tràng trên. Tuỵ khó phân biệt. 281 Phình động mạch chủ bụng 98,5% các phình động mạch chủ bụng là do xơ vữa động mạch, các nguyễn nhân khác nh giang mai, nấm, chấn thơng hiện nay ít gặp. 1. Mục đích của cắt lớp vi tính: - Khẳng định chẩn đoán phình. - Chẩn đoán khả năng mổ. - Đánh giá về sự xâm lấn lân cận. Cần lu ý về mặt lâm sàng với các trờng hợp phình động mạch chủ bụng có đau vì có khả năng doạ vỡ. Trong tình trạng không bị choáng, cần phải chụp cấp cứu để khẳng đinh hoạc loại trừ có máu tụ ở khoang sau phúc mạc. 2. Kỹ thuật: Chụp toàn bộ động mạch chủ bụng bằng các lớp cắt phía trên động mạch thân tạng cho tới các động mạch chậu ngoài có tiêm thuốc cản quang. 3. Một số điểm lu ý khi đọc. 3.1 Đo đờng kính lớn nhất trên các ảnh cắt ngang. Khẳng định phình mạch khi đờng kính này lớn hơn 25mm. Chỉ định mổ khi đờng kính này trên 50mm. Dới 40mm thờng có chỉ định theo dõi. Từ 40-50mm thờng cần phải thảo luận. Cần lu ý là động mạch chủ bụng nhiều trờng hợp ngoằn nghèo, làm cho số đo đôi khi không chính xác. Do vậy cần dựng lại ảnh theo đúng đờng đi của động mạch hoạc cần phải so sánh với các lớp sát trên và sát dới. 3.2 Cần lu ý cực trên của phình mạch có hay không liên quan với động mạch thận. Vôi hoá thành động mạch chủ có thể gặp tới 75%. Các động mạch thận thờng dễ xác định trên lớp cắt liên tiếp có tiêm thuốc cản quang. Trong trờng hợp không rõ thì có thể dựa vào dấu hiệu vôi hoá, thờng hay gặp ở chỗ xuất phát động mạch thận. Khoảng cách giữa vị trí xuất phát từ động mạch thận và cực trên của túi phình trên 01 cm thờng có ý nghĩ đối với phẫu thuật viên khi mổ. 3.3 Liên quan của cực dới túi phình thờng cần phải tìm xem có liên quan với phình của động mạch chậu vì có liên quan tới kỹ thuật mổ và dụng cụ thay thế. 3.4 Hình ảnh của các động mạch đoạn xa rất có ý nghĩa về tiên lợng. 3.5 Cần đánh giá mức độ huyết khối của túi phình. 3.6 Cần đánh giá dấu hiệu viêm quanh túi phình. Đó thờng là hình ảnh một khối bất thờng nằm quanh động mạch chủ, tăng thuốc cản quang. Các dấu hiệu viêm có thể lan toả sang các cấu trúc lân cận: Niệu quản, tĩnh mạch chủ dới, đoạn III tá tràng, các quai ruột. Đó là các dấu hiệu tiên lợng xấu. 3.7 Tìm các bất thờng về giải phẫu mạch vùng sau phúc mạc: Hai tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch thận trái nằm sau động mạch chủ. 282 3.8 Tìm các biểu hiện khác trong bệnh cảnh bệnh lý xơ vữa mạch, nhất là các phình động mạch lách. ảnh vỡ phình động mạch chủ Hình ảnh vỡ phình của động mạch chủ bụng dới chỗ xuất phát của động mạch thận, có đờng kính ngang tới 9cm. Có thể thấy sự mất liên tục của thành động mạch chủ vôi hoá kèm theo là hình ảnh ổ máu tụ lớn ở khoang sau phúc mạc lan toả vào khoang thận ở phía trái. Xơ hoá sau phúc mạc Thờng nguyên phát hay thứ phát sau điều trị tia xạ, nhiễm trùng, chấn thơng, điều trị thuốc. Về kỹ thuật cần lu ý có chơng trình cắt muộn để đánh giá mối tơng quan với niệu quản. Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy: - Khối phát triển xoá mất đờng mờ của mạch máu ngang mức. - Giới hạn của phía trớc rõ nét. - Sự xâm lấn thờng từ rốn thận đến ngã ba động mạch chủ. - Ngấm thuốc cản quang. - Sự khác biệt với hình ảnh của mạch máu và các niệu quản. 283 Các khối u sau phúc mạc Về mặt phân loại ngời ta thờng loại trừ các khối u sau phúc mạc đơn thy uần với các loại u khác nh của thận, thợng thận, u hạch. Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy: - Sự đè ép của các cấu trúc mạc máu và đờng tiết niệu. - Sự xoá mất hình ảnh lớp mỡ quanh cơ thắt lng chậu. - Thờng khó khăn khi chẩn đoán các khối u lớn. - Đặc tính cấu trúc của tổ chức u: có thể thấy tỉ trọng âm trong các trờng hợp U mỡ( Lipome hay liposacome). Bảng các loại u sau phúc mạc thờng gặp Tổ chức bất thờng có viền đều, phát triển quanh động mạch chủ. Còn thấy rõ niệu quản hai bên. 284 Liposarcome Hemangiopericytome ¸c tÝnh Khèi u ph¸t triÓn, x©m lÊn réng, cã tØ träng cña mì cña n−íc hay cña tæ chøc mÒm. 285 Các khối dịch sau phúc mạc 1. ở khoảng quanh thận: Dễ xác định. Thờng gặp 03 loại bệnh lý: 1.1 Máu tụ: Sau chấn thờng hoạc sau tiêm chọc. Thờng lan toả. Tăng đậm trong các trờng hợp máu tụ mới, sau đó giảm đậm so với nhu mô thận. 1.2 Chú ý dịch nớc tiểu( Urinome): Dịch giảm đậm, có thể xen lẫn thuốc cản quang, có khuynh hớng tập hợp ở phần thấp của khoang sau phúc mạc. 1.3 Apxe: Khối có đậm độ thay đổi, có thành dầy, hình khí thờng xuất hiện không thờng xuyên. Apxe quanh thận 1. Khối dịch ở phần sau dới thận trái thuần nhất. Sau tiêm thuốc cản quang với ảnh chụp muộn, thấy thuốc đọng trong khối . 278 Cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc Tin s Nguyn Quc Dng I. Giải phẫu cắt lớp vi tính. . Tĩnh mạch Azygos. 11. Tĩnh mạch Azygos nhỏ. 12. Tĩnh mạch thận. 13. Tuyến thợng thận. 14. Thận. 15. Gan. 16. Phổi. 279 ảnh cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc. U hạch I. Mục. phẫu mạch vùng sau phúc mạc: Hai tĩnh mạch chủ dới, tĩnh mạch thận trái nằm sau động mạch chủ. 282 3.8 Tìm các biểu hiện khác trong bệnh cảnh bệnh lý xơ vữa mạch, nhất là các phình động mạch