MRI Cộng hưởng từ sọ não

c-d Hình củ dới màng não thất giảm tín hiệu phối hợp với vùng hỗn hợp tín hiệucó vôi hoá trên ảnh CT.. Tình trạng tín hiệu CHT của các cấu trúc sọ não bình th ờng: Dịch não tuỷ giảm mạnh

CHƯƠNG 2

CỘNG HƯỞNG TỪ NÃO

Cộng hưởng từ một số dị tật não

Hội chứng thần kinh da: U xơ thần kinh

Cộng hưởng từ tai biến mạch máu não

Cộng hưởng từ bệnh lý viêm và nhiễm trùng sọ não

Cộng hưởng từ bệnh lý chất trắng

17

Cộng hởng từ một số dị tật não Phân loại các dị dạng não bẩm sinh

+ Bất thờng trong quá trình đóng ống thần kinh

- Dị dạng Chiari

- Các thoát vị não

- Các bất thờng thể trai: Bất sản, bớu mỡ

+ Các bất thờng trong quá trình tạo các túi

- Bất thờng hình thành bán cầu(Holoprosencephaly)

- Loạn sản vách trong suốt- thị giác(Septooptic Dysplasia)

- Không có hành khứu(Arrhinencephaly)

+ Các bất thờng trong sự hình thành các rãnh và trong quá trình di trú tế bào(Disorders ofSulcation and Cellular Migration)

- Tật không có hồi não( Não trơn)

- Các loạn sản võ não, không phải não trơn

- Tật các tế bào thần kinh ở vị trí bất thờng

- Tật có khe rộng cắt ngang qua bán cầu não

- Bệnh lỗ não, bệnh não nhiều nang

- Thiếu ôxy não

- Các thơng tổn do các chất độc

- Các thơng tổn nhiễm trùng

- Rối loạn trong quá trình tạo mô

- Các hội chứng thần kinh da

- Các khối u.

- Các dị dạng mạch máu

I Rối loạn hình thành tổ chức não.

1 Rối loạn quá trình đóng ống thần kinh: Thờng gây ra các thoát vị màng não

Loại bệnh lý này thờng phối hợp với những bất thờng phát triển não: Bất thờng Chiari loạiII( còn gọi là Arnold Chiari).Bất thờng này bao gồm:

- Lạc chỗ thuỳ nhộng và thuỳ Amydan tiểu não vào ống sống cổ

- Xoá các bể não vùng phía sau

- Đè ép màng não( biến dạng vùng củ não sinh t do có thoát vị tiểu não qua lều)

- Não úng thuỷ trên lều xuất hiện ở tuần đầu sau sinh

- Giãn ống màng não thất

- Có những bất thờng khuyết não, gai đôi cột sống, thoát vị màng não tuỷ

Bất thờng Chiari loại III ít gặp: Có thoát vị não dới lều

Bất thờng Chiari loại I đặc trng bởi sự lạc chỗ của Amydan tiểu não

qua lỗ chẩm Não thất IV và thuỳ nhộng ở vị trí bình thờng Thờng

kèm theo bệnh lý viêm tuỵ

2 Rèi lo¹n c¸c tói thõa cña èng thÇn kinh.

C¸c khiÕm khuyÕt trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn n·o lo¹i HoloprosencÐphalies cã thÓ cã balo¹i:

Lo¹n s¶n lÒu tiÓu n·o.

c vµ d, bÊt th êng trong lÒu víi dÊu hiÖu bÊt

th êng trªn lÒu cuén n·o thuú chÈm vµ lo¹n s¶n thÓ trai.

DÞ tËt n·o nöa thuú ë phÝa tr íc

kh«ng thÊy khe liªn b¸n cÇu, nh©n

®u«i ë phÝa sau cßn thÊy Sõng chÈm n·o thÊt bªn hai bªn gÆp nhau ë ® êng gi÷a.

DÞ tËt thuú n·o BN 10 th¸ng cã biÕn d¹ng cña mÆt vµ bÊt th êng kiÓu néi tiÕt H×nh ¶nh

thuú tr¸n liªn tiÕp nhau ë thÊp Kh«ng thÊy v¸ch trong suèt Kh«ng thÊy phÇn tr íc cña thÓ

trai, biÕn d¹ng n·o thÊt bªn.

Lo¹n s¶n bÖnh nh©n 4 th¸ng bÞ mï n·o thÊt sõng tr¸n réng Kh«ng thÊy râ v¸ch trong

xuÊt, khe liªn b¸n cÇu b×nh th êng Giao thoa thÞ gi¸c hÇu nh kh«ng thÊy.

3 Bất thờng kén hố sau.

- Dandy- walker : Teo thuỳ nhộng giãn dạng kén của não thất IV, não úng thuỷ

- Bất thờng dạng Dandy- walker teo tiểu não liên tiếp với với túi khoang nhện ở phía sautiểu não thông với khoang màng não và không có não úng thuỷ

- Túi khoang nhện bể lớn

- Kén của bể lớn

22

Não nhỏ, thể trai mảnh Não thất

không giãn Khoang dới nhện rộng.

Các cuộn não không đều Không thấy dấu hiệu Myeline hoá.

Di tật không có hồi não(lissen

céphalie) Không thấy các rãnh của

não, bể Sylvien có hình tam giác Dỗy

mô xám và mỏng mô trắng

4 Teo thể trai: Một phần hoạc toàn bộ có thể phối hợp với các thành phần khác nh kén hốsau, giãn não thất, di trú bất thờng của tế bào não.

23

Dandy- walker: Kén dịch lớn phát triển ở hố sau thông với não thất IV, ấn vào vùng hội

l-u Herophili Teo tiểl-u não.

U mỡ bẩm sinh thể trai Teo thể trai, động mạch não giữa bị khối bao bọc, khối mỡ

phát triển, khối mỡ lan xuống đám rối mạch mạc và não thất bên.

Lạc chỗ dạng mảnh(Hétérotopie laminaire).

Thấy rõ sự xen kẽ giữa các chất xám Phân

biệt thành não thất bởi các chất trắng bình th

ờng.

Có những dải của mô xám ở hai bán cầu

vùng trung tâm bầu dục.

Bệnh rộng hồi não lan toả

Pachygyrie.

Các rãnh cuộn não thì ít, rộng Chất

trắng mảnh, kèm theo có một số dị

dạng khác.

a b c

Sẹo hồi não bẩm sinh:

Động kinh cục bộ ở bé trái 8 tuổi với ổ bất th ờng vùng chẩm phải:

a- ảnh T1 theo mặt phẳng trán bất th ờng vỏ não chẩm phải kèm giãn nhẹ não thất.

b- Lớp cắt dọc giữa: Hình cây nấm ở các “ ”

cuộn não chẩm trong

a b

Lạc chỗ dạng nốt(Hétérotopies nodulaires).

BN nữ trẻ không có triệu chứng lâm sàng, đ ợc khám vì mẹ và chị gái có bệnh lý lạc chỗ Trên ảnh CHT một số ổ tăng tín hiệu trên ảnh T2.

Dị dạng nhiều hồi não (Polymicrogyrie).

Não nhỏ bẩm sinh Chậm phát triển vận động, giảm tr ơng lực cơ, động kinh.

a-CT: Xoá các rãnh vùng đỉnh, vôi hoá chất trứng d ới vỏ.

b-c CHT: Xoá các cuộn não

a b c

Hội chứng thần kinh da: U xơ thần kinh

TS Nguyễn Quốc Dũng

Ngời ta thờng phân biệt ra hai loại bệnh lý u xơ thần kinh NF1 và NF2

Bệnh lý Neurofibrome (Recklinghausen) đợc chia ra:

Loại I (NF1) : Do bất thờng nhiễm sắt thể 17

Loại II (NF2): Do bất thờng nhiễm sắt thể 22

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Gliome của dây thị giác

+ 2 hay nhiều hơn nốt Lischi (Hamartome của mống mắt)

+ Tổn thơng xơng: Loạn sản xơng bớm, dầy vỏ xơng dài

+ Bệnh của cha mẹ gần giống NF1

NF2 (có 1 trong các tiêu chuẩn sau)

+ Neurinome dây thính giác 2 bên

+ Cha mẹ có 1 u TK thính giác hay có 2 tổn thơng sau: Neurofibrome, Meningiome,Gliome, Schwannome

Tổn thơng nội sọ Gliome của dây TK thị giác,

hamartome, Astrocytome U dây TK VIII hai bên,Meningiome, Neurinome

25

NF1: Hình ảnh u của dây thần kinh thị giác, của giao thoa thị giác

NF2: U dây VIII phải, dầy V hai bên, và u màng não cạnh sống

NF2 đa u thần kinh, đa u màng não.

Xơ cứng củ Bourneville trên bệnh nhi 8 tuổi, chậm phát triển trí tuệ, động kinh:

a-b Hình khối nằm ở lỗ Monro bên phải

đồng tín hiệu trên ảnh T1 Vùng bất thờng mô não chẩm sau phải giảm tín hiệu.

c-d Hình củ dới màng não thất giảm tín hiệu phối hợp với vùng hỗn hợp tín hiệu(có vôi hoá trên ảnh CT Tăng tín hiệu vùng trán của bệnh lý củ vỏ não.

a

c

b

d

Cộng hởng từ tai biến mạch máu não

TS Nguyễn Quốc Dũng

I Phân loại bệnh mạch máu não

Hiện nay phổ biến vẫn dùng bảng phân loại của hội nghị quốc tế về bệnh mạch máu não 10/1992,gọi tắt là ICD-10, từ mục 161-196 (phù hợp cho nghiên cứu nhng cha phù hợp cho thực hành tạibệnh viện do (không nêu rõ đợc nguyên nhân cơ chế nằm dới, dài, khó nhớ … U, không xác định

đợc nguyên nhân đội quỵ trong ít giừ đầu (3 –6 giờ) để mở ra cơ hội điều trị Gần đây, các tácgiả chủ trơng phân loại phải đạt đợc 4 yêu cầu sau:

- Có phải là vấn đề mạch máu hay không

- Nếu là vấn đề mạch máu, đó là chảy máu hay thiếu máu

- Nếu là chảy máu, nguyên nhân là gì, ở khu vực nào

- Nếu là nhồi máu, ở động mạch hay tĩnh mạch, cơ chế gì nằm dới gây thiếu máu

1.1 Đột quỵ chảy máu não (Haemorrhage).

1.2 Đột quỵ nhồi máu não (Infarction).

1.3 Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIAs-Transie ischemic attacks).

II cộng hởng từ sọ não

- Khi CTScan còn nghi ngờ, không rõ

- Chẩn đoán xác định với các nhồi máu lỗ khuyết, dị dạng động – tĩnnh mạch, phìnhmạch, các nhồi máu não ở hối sau mà CT-Scanner khó phát hiện

- Phẫu thuật định vị não (lấy máu cục, máu tụ)

- Sinh thiết não, định vị cho kỹ thuật điều trị Gama – Knife

Tín hiệu thu đợc để tạo ảnh rất yếu vì số proton không tham gia tạo ảnh rất lớn nên cần tạo

đ-ợc tỷ số tín hiệu trên nhiễu nền cao thì ảnh mới có chất lợng tốt

CHT có thể tạo ảnh theo mọi hớng và theo nhiều chuỗi xung, hớng thông dụng là cắt ngang(axial), cắt đứng dọc (sagittal), cắt đứng ngang (coronal) và các chuỗi xung chủ yếu là T1, T2

và mật độ proton (PD) Hiện có nhiều chuỗi xung mới cho phép khám xét nhanh và hiện rõ

đ-ợc những loạn dỡng chất trắng, tình trạng tới máu não, chụp ảnh mạch máu não, chẩn đoánchức năng vỏ não và quang phổ CHT

Tình trạng tín hiệu CHT của các cấu trúc sọ não bình th ờng:

Dịch não tuỷ (giảm mạnh) = tối (tăng mạnh) = rất sáng

Mạch máu (giảm mạnh) = tối (giảm mạnh) = tối

Nốt vôi hoá (giảm mạnh) = tối (giảm mạnh) = tối

28

ảnh 1: Hình ảnh các lớp cắt theo trục 3D-TOF mạch não nền sọ

Độ tối/sáng (đối quang tổ chức) của các cấu trúc tuỳ thuộc vào chuỗi xung sử dụng và một phầnvào từ lực của máy Động mạch do lu lợng cao cho hình tối vì không có tín hiệu trong khi một sốtĩnh mạch do lu lợng rất thấp có thể cho ảnh sáng giống dịch trên ảnh T2.

ảnh T1 đợc coi nh ảnh giải phẫu vì có thể hiện ảnh mọi cấu trúc giải phẫu nội sọ

ảnh T2 đợc coi nh ảnh phát hiện ổ bất thờng vì các ổ bệnh hầu hết có hàm lợng nớc cao hơn môlành nên chúng đều sáng hơn do rút ngắn thời gian th duỗi T2 nên tăng tín hiệu trên ảnh

3.2 Chẩn đoán chảy máu não

Chảy máu trong não là hiện tợng máu thoát ra khỏi thành mạch ở trong nhu mô não hay ởkhoang màng nhện, chảy máu do chấn thơng không nằm trong bệnh lý này

Theo vị trí của chảy máu mà chia ra:

- Chảy máu ở khoang dới nhện hay chảy máu màng não

- Chảy máu trong nhu mô não hay tụ máu trong nhu mô não có thể phối hợp cả chảy máumàng não gọi là chảy máu não-màng não)

- Chảy máu trong các não thất: ít khi đơn độc, thờng là do biến chứng của chảy máu não

vỡ vào não thất

* Phối hợp với chảy máu trong não thất: Khối tụ máu trong nhu mô do chảy máu nếucàng gần với não thất thì càng có khả năng có phối hợp với chảy máu trong não thất, nhng thờngmáu chỉ khu trú trong một sừng chẩm hay thân não thất với số lợng không nhiều, có thể có mứcngang, đôi khi cũng có thể có ngập máu não thất

* Phối hợp với chảy máu màng não: Thờng biểu hiện kín đáo hay có thể bỏ qua, nó xuấthiện thờng khu trú đối diện với tổn thơng tụ máu trong vỏ não ở nông, biểu hiện bằng hình tăng tỷtrọng hay dồng tỷ trọng của các rãnh cuộn não hay bể não

Tình trạng tín hiệu của ổ máu tụ diễn biến theo thời gian: Trong máu chứa oxyhemoglobin, quátrình giáng hoá thành deoxyhemoglobin, methemoglobin và tiếp đến là hemosiderin là những chất

có tính á từ là yếu tố quyết định nhất cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của máu tụ:

29

- trong 12 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não trên cảT1 và T2

- Từ 1 đến 7 ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệutrên T2

- Từ 7 ngày đến nhiều tháng, methemoglobin tăng tín hiệu trên T1, tăng tínhiệu trên T2 nếu ở trong tế bào và phần ở ngoài tế bào có thể giảm tín hiệu hoặc đồng tínhiệu

- Nhiều tháng đến nhiều năm, hemosiderin hoặc ferritin giảm mạnh tínhiệu trên T2 (tối đen), đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1

- Trờng hợp xuất huyết dới nhện nếu cấp tính có thể khó phát hiện trênCHT vì thờng không hình thành máu cục và nồng độ deoxyhemoglobin trong dịch não tuỷ thấp.Khi sang giai đoạn bán cấp sẽ tăng tín hiệu trên ảnh T1

30

ảnh 2: Máu tụ chẩm trái 12 h sau TBMMN.

SEpT 2 (a,b) viền désoxyhemoglobin(giảm tín hiệu), bao quanh vùng trung tâm

tăng tín hiệu không đều, có phù não xung quanh (tăng tín hiệu)

3.2 Hình ảnh CHT của nhồi máu não

Tuỳ theo vị trí, kích thớc tổn thơng và nguyên nhân gây bệnh, có thể chia nhồi máu nãolàm 3 thể chính là:

- Nhồi máu khu vực vỏ não thờng do huyết khối động mạch gây ra

- Nhồi máu ổ khuyết hay gặp do tổn thơng các động mạch xuyên

- Nhồi máu vùng liên thuỷ thờng gặp ở vùng hợp lu của 3 động mạch não

Tần suất của các động mạch bị tắc gây nhồi máu não theo thứ tự: ĐM não giữa - ĐM nãotrớc - ĐM não sau - ĐM thân nền Tuỳ theo vùng tổn thơng của nhồi máu, có thể dựa vào sơ đồcấp máu của các ĐM não để dự đoán động mạch nào bị tắc Siêu âm Doppler vùng cổ là một kỹthuật bổ xung cần thiết để tìm bất thờng động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

31

- CHT đợc đánh giá có khả năng phát hiện ổ thiếu máu não sớm hơn vànhậy hơn chụp CLVT cũng nh trong phát hiện chảy máu kín đáo trong vùng nhồi máu CHTcòn phát hiện sớm hơn và nhậy hơn chụp CLVT tình trạng phù não trên ảnh T2.

- Nhồi máu cấp thờng đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ở khuvực dới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ-vỏ não

- Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín hiệutrên ảnh T2 (sáng)

- Giai đoạn mạn tính, ổ nhũn não có tín hiệu của dịch giống nh giai đoạnbán cấp nhng cờng độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2

- Ngấm thuốc á từ dạng rãnh não và cuộn não trong giai đoạn cấp và báncấp

- Chuỗi xung FLAIR (hồi phục đảo chiều) cho phép phát hiện sớm ổ thiếumáu và phân biệt tổn thơng mới với di chứng của nhồi máu

- Nếu khám theo chơng trình tới máu và phân bố máu (perfusion-diffusion)

có thể phát hiện tổn thơng trong những giờ đầu cho phép áp dụng điều trị tiêu sợi huyết

CHT trong những giờ đầu Hiện nay một số tác giả nêu khả năng chẩn đoán trong khoảng cửa

sổ điều trị tiêu sợi huyết/tiêu huyết khối (2-6giờ) với chơng trình DWI và MRA Tại khu vực

Hà nội có thể áp dụng các chuỗi xung FLAIR, DWI và MRA mạch máu não

- Bất lợi của CHT so với chụp CLVT là giá thành cao hơn và thời giankhám xét dài hơn, khó thực hiện khám xét ở những bệnh nhân kích động

32

Sơ đồ các vùng t ới máu chính của Đm não giúp định khu vùng tai biến (theo

J Poirier).

Ảnh : Phình tách động mạch cảnh trongphải gây thiếu máu cả vùng nông và sâucủa động mạch não giữa phải (ảnh trên)với hình máu tụ ở thành (ảnh giữa) vàtắc động mạch với hình ngọn nến điểnhình (ảnh dới bên trái: ARM, 3DTOF)

và hình cắt cụt

CHT có độ nhạy cao cho phép phát hiện sớm những sự thay đổi nớc ở nhu mô não, thấy rõ các tổnthơng ở những vùng mà CLVT có hạn chế, ví dụ: nhồi máu nhỏ ở vùng sâu, hố sau.

ảnh : Một số hình ảnh CHT tổn thơng thiếu máu

33

Nhồi máu não, vùng cấp máu của ĐM não giữa phải Trên ảnh mạch CHT thấy tắc ĐM não giữa phải ở ngang mức M1.

ảnh MIP vùng nền sọ (b) không thấy hình ĐM cảnh trong phải, ĐM não giữa phải nhỏ hơn bên trái, tuần hoàn bàng hệ qua ĐM thông trớc Trên ảnh mạch vùng cổ (c) thấy hẹp tắc gần hoàn toàn ĐM cảnh trong phải từ chỗ chia.

ảnh : Phình hình túi động mạch cảnh trong trái

đoạn xoang hang

SEpT1/SEpT2 (a,b) SEpT1 sau tiêm Gadolinium (c,d) sự không

đồng nhất do dòng chảy xoáy trong túi phình.

Ảnh U mạch ở thể trai Bn Nữ 35 tuổi tiền sử có chảy máu não.

U mạch bờ không đều, có các cuống mạch nuôi nhờ nhánh bên của đm não trớc (giữa) và

tĩnh mạch(Tm) dẫn lu về Tm não trong, Tm Galien ổ bệnh (nidus) có hình ảnh không

đồng nhất trên ảnh T2.

BệNH Lý VIÊM Và NHIễM TRùNG Sọ NãO

TS Nguyễn Quốc Dũng Bình thờng hệ thần kinh đợc bảo vệ bởi màng não xơng và hàng rào máu não Khi bị nhiễm trùng não không có sự chống đỡ hữu hiệu do trong dịch não tuỷ không có chất miễn dịch, không

có hệ thống lymplo, cũng không có màng mao mạch trong khoang dới nhện.

Nhiễm trùng sọ não đợc chia làm 4 nhóm: nhiễm trùng, ký sinh trùng, nấm và nhiễm virut.Dựa trên các đặc điểm khu trú có thể biểu hiện: viêm màng não, nhiễm trùng não thất, viêm mủmàng não hay áp xe não

Có 3 đờng gây nhiễm:

- Qua đờng máu, qua vùng không có hàng rào máu não hoặc từ các ổ viêm lân cận với một huyết khối tĩnh mạch hay viêm động mạch.

- Qua vết thơng sọ não hở

- Nhiễm trùng ngợc dòng từ các thần kinh ngoại vi (Herpes)

A Nhiễm trùng ở các bệnh nhân không có bệnh lý suy giảm miễn dịch

1 Các viêm mủ ngoài não.

1.1 Viêm mủ dới màng cứng (Empyemè sous dural)

Là biến chứng nặng của các ổ nhiễm trùng lân cận (viêm xoang, viêm tai) đôi khi do chấn

th-ơng Nhng cũng có thể do VMN Tỷ lệ tử vong cao (8-15%), cần có chẩn đoán và điều trị sớm.Tổn thơng trên ảnh CHT là các tổ chức bất thờng ngoài não Với một số bất thờng nhu mô nhphù não, nhồi máu nhỏ, huyết khối tĩnh mạch vỏ não, thoát vị não Quan trọng nhất là thể tíchkhối mủ dới màng cứng

Cần tìm một cách có hệ hống các ổ nhiễm trùng nguyên phát ở tai, mũi, họng

1.2 Viêm mủ ngoài màng cứng: (Empyème épidural)

Hiếm hơn, tiên lợng tốt hơn Trên ảnh CHT là khối ngoài não, hai mặt lồi Thờng không có tổnthơng nhu mô não phối hợp, có thể do biến chứng của viêm xơng chũm, viêm xoang trán hay saucan thiệp phẫu thuật

1.3 Apxe não (Abcès cérébral)

Do các ổ tổn thơng thoái hoá mủ hay gặp do các vi khuẩn nh: Steptocoque, Staphylocoque

Tìm thấy đờng vào trong 80% các trờng hợp (tai mũi họng, nhiễm trùng máu, chấn thơng) Có

3 dạng lan tràn:

- Qua một ổ nhiễm trùng lân cận ở thuỳ trán: Viêm xoang trán – sàng ở thuỳ thái dơng,tiều não: viêm tai xơng chũm

- Qua đờng máu -> tổn thơng có thể là nhiều ổ

- Qua vết thơng sọ não hay sau phẫu thuật TK

a Giai đoạn trớc hoá mủ (GĐ viêm não):

Hình ảnh có dấu hiệu choán chỗ nhng không xác định đợc giới hạn của tổn thơng, có thể chỉthấy quầng phù não, nhất là trung tâm phù não nằm tại vùng chất trắng Cấu trúc đờng giữa bị đẩylệch sang phía đối diện với bên có tổn thơng Não thất thờng bị đè ép ở nhiều mức độ khác nhauphụ thuộc vào hiện tợng phù não nhiều hay ít Giai đoạn này phải nhờ tiêm thuốc đối quang tĩnhmạch mới có thể phát hiện đợc điểm ngấm thuốc mạnh nhất

Đây là giai đoạn rất dễ nhầm lẫn giữa áp xe não với thiếu máu cục bộ trong giai đoạn đầuhay với những ổ di căn nhỏ

36

Tiêm thuốc đôi khi thấy cấu trúc tổn thơng không thay đổi do hiện tợng phù não mạnh làm các tiểu mao mạch bị đè ép mà tổn thơng không ngấm thuốc Có thể thấy huyết khối mạch máu hay chảy máu xuất huyết

b Giai đoạn ổ áp xe: Vùng tín hiệu hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tâm và viền tăng nhẹ tín

hiệu thuốc đối quang ngấm theo kiểu dạng vòng, xung quanh có phù não rộng và choán chỗ báncầu

Cần chẩn đoán phân biệt với ổ di căn Thông thờng ổ di căn thờng có phù não rộng Nếu thấy

có hai, ba ổ thì việc chẩn đoán ít khi sai lầm, nhất là tìm đợc tổn thơng ác tính có nguồn gốc từnơi khác nh u phổi, u vú, ung th dạ dầy

c Tiến triển tốt sau điều trị (sau chọc ổ áp xe, có đáp ứng với kháng sinh, loại bỏ yếu tố đờng

vào)

Trên ảnh CHT: Giảm hiệu ứng choán chỗ, tổn thơng thu hẹp Kiểu ngấm thuốc từ dạng vòngchuyển sang dạng nốt, tồn tại hàng tháng sau điều trị ở giai đoạn muộn hơn: ổ áp xe có thể trởthành một ổ giảm tín hiệu di chứng Trong trờng hợp này có thể nhầm lẫn với u tế bào hình sao(Astrocytoma) dạng kén Do lúc này sự phù não giảm bớt, hình lòng của tổn thơng không cònnhẵn nh ban đầu Tuy nhiên, tín hiệu trong lòng ổ áp xe không tăng sau tiêm thuốc, thờng thì tơng

đơng với dịch não tuỷ hoặc cao hơn không đáng kể

d áp xe não sau mổ: Chẩn đoán khó do bình thờng sau mổ hình ảnh tổ chức não đã không

đồng nhất ở chỗ mổ, có thể thấy dấu hiệu tăng thuốc hình vòng bình thờng ở ngoài các quá trìnhnhiễm trùng

1.4 Viêm màng não (Méningites).

Các VMN do virus hay vi khuẩn mà không có biến chứng viêm não trớc không thấy trên ảnhCHT Dấu hiệu tăng thuốc đối quang ở khoang dới nhện đôi khi có thể thấy trong các VMN mủ.Cần tìm:

- Các ổ tổn thơng nhiễm trùng: ổ áp xe hay hình ảnh tăng thuốc đối quang ở thành não thất

- Tổn thơng mạch máu: Nhồi máu tĩnh mạch thứ phát sau nghẽn xoang tĩnh mạch màng cứnghoặc viêm động mạch

- Giãn não thất: Do dính các bể nền sọ, làm ảnh hởng đến sự lu thông dịch não tuỷ hoặc do rối loạn hấp thu dịch não tuỷ, do tổn thơng hạt Pacchioni

* Có hai trờng hợp đặc biệt:

37

Tổn th ơng màng não lan toả trên ảnh CHT sau tiêm thuốc.

- VMN tái phát sau chấn thơng sọ não, thờng khó đánh giá có thể là một tổn thơng xơng màngcứng trán – sàng hay xoang thủng Cần chụp coronal phối hợp bơm thuốc đối quang vào cácbể.

- VMN ở trẻ sơ sinh (thờng do Hemophilus influenzae hay Pneumo coques) hay tạo thành các ổ dịch dới màng cứng

1.5 Viêm não (Encephalites)

Thờng do virus Tổn thơng chủ yếu ở mô trắng 30% do nhiễm nguyên phát

1.5.1 Viêm não virus cấp (Encephalites virales aigues)

a Viêm não Herpes: Tiến triển nhanh, có xu hớng hoại tử nhu mô Các dấu hiệu X quangthờng muộn so với các dấu hiệu lâm sàng

Trên ảnh CHT: Tổn thơng 2 bên, chủ yếu vùng trán và thái dơng, giảm tín hiệu, tăng thuốc

đối quang không đều, phù rõ, một số trờng hợp có thể thấy hoại tử chảy máu

ở giai đoạn sớm hình ảnh thờng không rõ: Giảm tín hiệu mô não nhẹ, choán chỗ kín đáo,không tăng thuốc đối quang, tổn thơng một bên

b Các viêm não khác: Do arbovirus và entérovirus; viêm não tuỷ cấp sau nhiễm trùng.1.5.2 Viêm não virus mạn tính (Encephalites virales chroniques)

Bệnh creutzfeld-Jacob là điển hình nhất Đặc trng về lâm sàng là tiến triển nhanh các dấuhiệu nh sa sút trí tuệ, thiếu sót thần kinh Tử vong trong vài tuần

Trên ảnh CHT chỉ thấy hình ảnh teo não

38

2 Bệnh lý ký sinh trùng.

2.1 Bệnh ấu trùng sán lợn thần kinh (Neuro cysticercose) là các tổn thơng hệ TKTW do

ấu trùng Toenia Solium ở lợn Bệnh thờng có ở Châu Phi, Nam Mỹ

ở Việt Nam thờng gặp ở một số vùng trung du Bắc bộ

Dấu hiệu lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thơng và tiến triển, có thể thấy cơn đột quỵ, thiếu sótthần kinh, tăng áp nội sọ

Trên ảnh CHT có 2 loại tổn thơng cơ bản:

- Các nốt vôi hoá nhỏ, thờng ở ranh giới vùng mô não trắng và xám, đơn độc Đó là hình

ảnh của KST chết Các tổn thơng này khó thấy trên CHT CLVT đánh giá vôi một cách

đơn giản và dễ dàng hơn

- Các tổn thơng dạng túi hay kén: Đó là những hình giảm đậm, kích thớc nhỏ, thờng cónhiều ổ, hầu nh không thay đổi sau tiêm thuốc đối quang Có thể phối hợp với nhữngtổn thơng giảm tín hiệu phù não quanh kén

Về mặt giải phẫu ngời ta phân ra: - Nhu mô

- Não thất -> gây não úng thuỷ

CHT chỉ cho thấy hình ảnh giãn não thất phối hợp các tổn thơng nhu mô vôi hoá hoặc cáctúi kén Các tổn thơng trong não thất thờng ít khi có vôi hoá

2.2 Bệnh sán não (Hydatidose cérébrale)

Hay gặp ở Bắc Phi, Afghanistant, Nam Mỹ, Australia

Thờng ở trẻ em Tổn thơng não phối hợp tổn thơng ở các tạng (chỉ tìm đợc ở 62%)

Trên ảnh CHT: Hình tròn, đơn độc, giảm đậm (dạng dịch) có khi có thể tích rất lớn Saukhi tiêm đối quang thấy thành ngấm nhẹ Không có phù não xung quanh Dấu hiệu choán chỗ Cóthể thấy vách ngăn, hiếm khi đa ổ

3 Lao não (Tuberculose cérébrale)

Các lao màng não thờng thứ phát sau lao phổi (qua đờng máu) Có 2 loại tổn thơng cơ bảnhay phối hợp với nhau:

- VMN nền sọ: Thấy sau tiêm thuốc với dấu hiệu tăng đối quang ở các bể nền sọ, rãnh Sylviusvới dạng vòng hay dạng nốt Giữa các tổn thơng này các cấu trúc mạch máu nh động mạchSylvien khó nhận thấy

- Tổn thơng nhu mô: Là các u lao, ở võ não, đồng hoặc tăng tín hiệu, hiếm khi có vôi (hoặc vôi

ở trung tâm) Tăng đối quang dạng nốt hoặc dạng vòng, có phù não xung quanh Nếu tổn thơng đãlâu ngày thì có thể tìm thấy nốt vôi hoá, thờng lớn hơn trong nhiễm ấu trùng sán lợn hoặc nhiễmToxoplasmosis Chẩn đoán phân biệt với u nguyên phát, ổ di căn, nhiễm nấm hay áp xe não

áp xe lao có hình giống u lao Tăng thuốc đối quang dạng vòng, có trung tâm giảm tín hiệu dohoại tử Nh vậy, khi thấy dấu hiệu VMN nền sọ phối hợp với tổn thơng nhu mô não cần phải nghĩtrớc tiên là các tổn thơng lao

4 Giang mai thần kinh

Do xoắn khuẩn giang mai Trên ảnh CHT:

+ Mạch máu màng não: có thể thấy nhồi máu ở cả tuỷ và vỏ Hoặc một hồi não ngấm thuốcmạnh hơn bình thờng, cũng có thể thấy một số hạt ngấm thuốc ở khoang màng cứng gọi là

“pachymeningitis”

+ Củ giang mai (gumma): rất hiếm Là nốt hình cầu khu trú xung quanh có quầng phù não nhẹ + Viêm tuỷ: rất hiếm và có liên quan tới mạch trong tuỷ

II Bệnh lý nhiễm trùng thần kinh do suy giảm miễn dịch

(Pathologie infectieuse de l’immuno déprimé)

Sau điều trị (Sulfadazine, pyviméthamine): Giảm phù, giảm tăng thuốc đối quang

Dấu hiệu tăng thuốc đối quang rất quan trọng để hớng đến chẩn đoán

2 Listésiose

Là loại trực khuẩn Gr+, thờng có tổn thơng ở thân não, là nguyên nhân gây liệt các sợi dẫntruyền thần kinh

3 Aspergillose và Mucormycose

Đờng vào thờng từ tổn thơng xoang gây các tổn thơng kéo dài từ đỉnh hố mắt tới xoang hang

và mảnh thẳng xoang sàng Nó có thể theo đờng máu (Sau aspergillose phổi)

40

CHT cho thấy hình ảnh ngấm thuốc đối quang dạng vòng Có hình ảnh giãn nhẹ các não thất, ngấm thuốc bể nền sọ.

4 Bệnh tổn thơng chất trắng đa ổ (Leuco encéphalopathie multifocale progressive: LEMP)

Thờng gặp ở các BN Hodgkin, Leucemie mãn, giảm miễn dịch hoặc điều trị giảm miễn dịch(hoá trị liệu, corticoide) và chiếm 2-7% các bệnh BN SIDA

Nguyên nhân do Papovavirus làm mất myelin với các bất thờng của tổ chức TK đệm và hoại

tử tế bào

Tổn thơng thờng lan tới trung tâm bầu dục và vùng dới vỏ, không đối xứng

Tiến triển nhanh, không bao giờ có vôi hoá nhu mô, không thay đổi sau tiêm thuốc đốiquang Tử vong nhanh trong vòng 4-6 tháng

Tổn thơng thờng lan toả ban đầu ở trung tâm bầu dục sau đó tới bao trong, thân não

d VMN mạn tính: 5-15%, thờng do nấm Cryptococus 13% thể hiện là VMN vô khuẩn doVIH

CHT cho thấy dấu hiệu tăng thuốc đối quang của màng não nền sọ và quanh não thất, não úngthuỷ do viêm dính màng nhện, tai biến mạch não do viêm mạch máu

Tóm lại: viêm nhiễm nội sọ xuất hiện trên hình ảnh CHT rất đa dạng và khó chẩn đoán

phân biệt Việc nắm rõ bệnh sử và diễn biến lâm sàng cùng các xét nghiệm chức năng là việc hết

41

Tổn thơng não đa ổ, tăng thuốc đối quang,

có tính chất của tổn thơng Lymphome trong bệnh cảnh HIV dơng tính.

sức cần thiết để chẩn đoán đúng tổn thơng Hình ảnh CHT chỉ cho ta nhận định đợc hình thái tổnthơng với các đặc điểm của nó để hớng tới chẩn đoán.

42

Cộng hơng từ bệnh lý chất trắng

TS Nguyễn Quốc Dũng

I Bệnh lý chất trắng ngời lớn.

I.1 Các dạng hình ảnh bình thờng.

I.1.1 Tăng tín hiệu chất trắng quanh não thất( ảnh 1)

Trên các ảnh T2 có thể thấy các ổ tăng tín hiệu quanh não thất Theo Zimmerman có 5giai đoạn

- Giai đoạn 0: Không thấy

- Giai đoạn 1: ổ tăng tín hiệu ở góc trớc ngoài sừng trán, hay quanh sừng chẩm,thành dải

- Giai đoạn 2: Tăng thành dải toàn bộ quanh thân não thất

- Giai đoạn 3: Tăng không thành dải, lan cả vào mô trắng

- Giai đoạn 4: Tăng lan toả ở chất trắng, bờ không đều

Giai đoạn 1 và 2 là hình ảnh bình thờng Giai đoạn 3 và 4 hay gặp trong các bệnh lý

I.1.2 Tăng tín hiệu chất trắng ở góc trớc ngoài sừng trán

I.1.3 Tăng tín hiệu khu trú ở phần sau bao trong( ảnh 2)

Cần phân biệt với tổn thơng thiếu máu bao trong

I.1.4 Dãn khoảng Virchow-Robin( ảnh 3)

Vùng tín hiệu nh dịch não tuỷ, nằm ở vùng vách trong suốt, vùng dới nhân xám trung

-ơng, cân đối hai bên, đờng kính 2-3mm

43

Ảnh 1: Hình ảnh tăng tín hiệu ở chất trắng ngời bình thờng.

Ảnh 2: Tăng tín hiệu phần sau bao trong

Ảnh 3