Tiểu luận môn kinh tế công cộng Bệnh viện hoạt động vì lợi nhuận – Bệnh nhân bị lạm dụng

o Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú là 8115 USD so với 6507 USD tại bệnh viện công o Số liệu thống kê y tế của tổ chức OECD cũng cho thấy các nước có tỷ lệ giường bệnh tư nhân v

Bệnh viện hoạt động vì lợi nhuận – Bệnh nhân bị lạm dụng

I Mở đầu:

Dịch vụ y tế là một loại hàng hóa đặc biệt không tuân theo quy luật

kinh tế thị trường nhưng các bệnh viện được giao tự chủ và vận hành theo cơ

chế thị trường (theo nghị định 10-CP (2002) và 43-CP (2006))

Tỷ lệ bệnh viện được giao tự chủ tài chính theo NĐ 43

Tổ chức và quản lý hệ thống y tế 2005 2006 2007 Nguồn thông tin

Tỷ lệ các cơ sở y tế công được giao tự chủ

theo NĐ 43 và 10 (%) 46.2 - 88.0 Vụ Kế hoạch – Tài chính - Bộ Y Tế

Tỷ lệ các cơ sở y tế công tuyến trung ương

được giao tự chủ theo NĐ 43 và 10 (%) 41.4 - 100.0 Vụ Kế hoạch – Tài chính - Bộ Y Tế

Tỷ lệ các cơ sở y tế công tuyến địa phương

được giao tự chủ theo NĐ 43 và 10 (%) 46.4 - 87.5 Vụ Kế hoạch – Tài chính - Bộ Y Tế Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2008 - Bộ Y tế Việt Nam

=> Việc triển khai những nghị định này đã bộc lộ những bất cập trong triển khai tự chủ bệnh viện

II Hậu quả:

1 Chi phí của khám chữa bệnh vì lợi nhuận cao hơn của khám chữa bệnh ở BV, cơ sở hoạt động phi lợi nhuận:

 Mỹ - Quốc gia có giường bệnh tư nhân vì lợi nhuận cao

o 2004: chi phí điều trị của 350.000 bệnh nhân năm 2004 ở 324 bệnh viên tại Mỹ cho thấy chi phí điều trị tại các cơ sở y tế tư nhân vì lợi nhuận cao hơn 19% so với chi phí điều trị khu vực y tế không vì lợi nhuận

o Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú là 8115 USD so với 6507 USD tại bệnh viện công

o Số liệu thống kê y tế của tổ chức OECD cũng cho thấy các nước có tỷ lệ

giường bệnh tư nhân vì lợi nhuận cao hơn thì cũng có chi phí y tế bình quân đầu người cao hơn Tổng chi phí y tế bình quân đầu người tại Mỹ năm 2006 là

6714 USD tính theo sức mua tương đương (PPP), lớn gấp đôi chi phí y tế bình quân đầu người của đa số các nước thuộc tổ chức OECD còn lại

 Việt Nam – chi phí y tế tăng cao:

Chi từ tiền túi cho dịch vụ y tế mỗi lần thăm khám đã tăng 20%, từ 189.100 đồng năm 2004 lên 227.000 đồng năm 2008 đối với các dịch vụ ngoại trú, và 16% từ 1.909.000 đồng năm

2004 lên 2.218.000 đồng năm 2008 đối với các dịch vụ nội trú (theo thời giá tháng 1 năm

2008) Chi tiêu cho các dịch vụ ngoại trú cũng tăng với tất cả các nhóm dân cư và các vùng, ngoại trừ vùng Bắc Trung Bộ và Đông Bắc Chi tiêu cho dịch vụ khám chữa bệnh nội trú cũng tăng đối với tất cả các nhóm dân cư và các vùng giai đoạn 2004-2008, trừ bằng sông Cửu Long và miền Nam Trung Bộ (Theo UNDP – Báo cáo QUốc gia về Phát triển con người năm 2011 + Bảng 5.3)

Một nghiên cứu đánh giá việc thực hiện tự chủ bệnh viện theo Nghị định 43 cho biết có nguy

cơ lạm dụng, tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm kỹ thuật cao tại một số bệnh viện các tuyến; 20% bác sỹ được điều tra cho biết có nguy cơ lạm dụng xét nghiệm Bệnh viện tuyến

TW có chi phí điều trị ngoại trú của bệnh nhân bảo hiểm y tế tăng từ 1,2-2,6 lần năm 2008

so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,1-2,8 lần

o Tình trạng lạm dụng xét nghiệm:

 Ít khi các bệnh viện tuyến trên chấp nhận kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh của nhau và của tuyến dưới Họ thường buộc bệnh nhân phải làm lại toàn bộ các giấy tờ xét nghiệm, chụp phim khi chuyển viện hoặc khi vượt tuyến lên tuyến trên khám Thậm chí, họ cho rằng cả kết quả xét nghiệm… nhóm máu cũng không thể tin được

=> Lợi nhuận mà các BV thu được từ chụp X-quang khoảng 20%, từ các dịch vụ xét nghiệm sinh hóa có thể lên tới 40% do giá của các test, hóa chất xét nghiệm thường mua loại rẻ tiền (chủ yếu từ các tuyến huyện trở xuống) Cũng chính vì lợi nhuận mà một số BV không quan tâm nhiều đến độ chính xác của các kết quả xét nghiệm, chiếu chụp Việc không thừa nhận kết quả xét nghiệm, chiếu chụp của các BV khác chính là “chiêu” kiếm tiền “hợp pháp” của các BV

 Tiêu biểu: “nhân bản” kết quả xét nghiệm ở BV Hoài Đức (Hà Tấy) – 2013 (2 ngày 7-8/8/2013, chương trình Thời sự của Đài Truyền hình Việt Nam

và báo Tuổi trẻ đưa tin về việc "nhân bản" xét nghiệm ở Bệnh viện đa khoa Hoài Đức, Hà Nội, gây bức xúc trong dư luận xã hội) Trước đó, tại BV Đa khoa Hoài Đức, chỉ trong thời gian ngắn (từ tháng 7-2012 đến tháng 5-2013) khoa xét nghiệm Bệnh viện Hoài Đức đã cấp phát 2.237 phiếu xét nghiệm cho bệnh nhân, trong đó có 1.149 phiếu xét nghiệm huyết học trùng nhau (nhân bản là làm sai, lạm dụng quá mức nhưng bản thân lạm dụng chỉ là 1 hình thức lách luật để tăng thêm chi phí - thừa, lãng phí chứ không phải hoàn toàn sai)

 Sau “nhân bản” KQ xét nghiệm, BHXH đã kiểm tra và phát hiện tại nhiều địa phương chi phí xét nghiệm đang có xu hướng tăng (có nơi tổng chi phí xét nghiệm trước đó là 20-25%, nay tăng lên 30-40%) Cơ quan BHXH cũng phát hiện và xử lý tình trạng xét nghiệm khống ở một số bệnh viện

Ví dụ như để làm được 1.000 xét nghiệm cần phải sử dụng 500 gram hóa chất A, nhưng khi kiểm tra, phát hiện BV chỉ nhập 500 gram, nhưng số xét nghiệm đề nghị thanh toán lên đến 1.500 xét nghiệm

 Trong một cuộc thanh tra của BHXH Việt Nam tại Phú Thọ về tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT, một số hồ sơ bệnh án KCB BHYT nội trú được chọn ngẫu nhiên tại BVĐK huyện Đoan Hùng đã cho thấy có những chỉ định rất "trái khoáy" Như trường hợp bệnh nhân Nguyễn Tiến Dũng (49 tuổi) với chẩn đoán "nhiễm trùng ngón tay phải", đã được bác sĩ chỉ định: Siêu âm 4D ổ bụng, chụp Xquang có gắn computer thẳng, nghiêng Trường hợp khác, bệnh nhân Trần Thị Dung (32 tuổi) được chẩn đoán: "Viêm họng/viêm phần phụ" được chỉ định các dịch vụ kỹ thuật: Siêu âm thai, siêu

âm ổ bụng, siêu âm tử cung phần phụ, chụp tim phổi, chụp cột sống thắt lưng, nội soi mũi họng… Tương tự, tại BVĐK Cẩm Khê, có trường hợp bệnh nhân viêm ruột thừa cấp được chỉ định vừa siêu âm 4D, vừa Xquang CR…, những kỹ thuật có mức tiền BHYT thanh toán cao… 

=> Quả là vấn đề lạm thu trầm trọng

o Lạm kê đơn thuốc: Song song với lạm thu xét nghiệm, lạm kê đơn thuốc cũng

là 1 trong những vấn đề đáng báo động:

 Năm 2011, số người tham gia BHYT là 55,9 triệu người, chi phí khám chữa bệnh BHYT khoảng 24.000 tỷ đồng, trong đó riêng tiền thuốc ước tính 15.000 tỷ đồng, chiếm 60% và tăng đến 28% so với 2010 Kết quả khảo sát tại một số BV Trung ương và BV đầu ngành tại Hà Nội được công bố cách đây chưa lâu cho thấy, có đến 55% số đơn thuốc kê 6-10 loại thuốc/bệnh án, hơn 10% kê 11-15 loại thuốc/bệnh án và 1,8% đơn thuốc kê từ 16-20 loại thuốc, cá biệt có đơn kê trên 20 loại thuốc/bệnh

án. 

 Theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) về sử dụng Quỹ KCB BHYT tại 22 BV trung ương trên địa bàn Hà Nội năm 2012, với nhóm thuốc hội chẩn có dấu (*), có bệnh viện chỉ định lên đến 40%, trong khi nhóm thuốc này theo quy định chỉ được chỉ định khi thật sự cần thiết, không có thuốc thay thế Nhóm thuốc bổ trợ vẫn được chỉ định rộng rãi, chiếm trên 10% tổng chi thuốc, có BV lên tới trên 16%, tương đương hàng tỷ đồng Ngoài ra, còn xuất hiện những chỉ định lựa chọn thuốc có giá thành cao, sử dụng

kháng sinh đắt tiền nhưng không có kiểm tra xét nghiệm kháng sinh đồ,

sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp trên cùng một bệnh nhân trong cùng một thời điểm…

 Lãnh đạo khoa Dược của 1 bệnh viện lớn ở Hà Nội cho hay, mỗi tháng, bệnh viện của ông sử dụng 50 tỉ đồng tiền thuốc, nhưng bỏ phí đến 6-8

tỷ đồng do kê sai, không cần thiết So với 2007, chi phí thuốc vitamin trong năm 2008 tăng 68% trong khi số lượt khám bệnh chỉ tăng 29.6% Chi phí thuốc Vitamin ở bv tư chiểm 35% tổng tiền thuốc, con số này ở bệnh viện công là 16% trong khi đây là thuốc bổ, không phải thuốc điều trị

 Tin tức do Báo Tiền phong đưa tin về BV Nhân dân 115 TP HCM vào đầu 2015 đã cho thấy sự thật bi hài: chỉ trong một buổi khám cho 23 bệnh nhân, riêng bác sĩ Nguyễn Thanh Hải đã kê toa có kháng sinh cho

10 người Trung bình cứ hơn 2 người vào khám thì một người được kê toa có thuốc kháng sinh Số tiền mà 10 người bệnh phải bỏ ra là hơn 4 triệu đồng cho một loại thuôc kháng sinh Đơn cử trong 4 tiếng buổi sáng ngày 18/9, chỉ riêng tại phòng khám của bác sĩ Hải khám cho 21 người thì có 6 người phải uống kháng sinh đắt tiền, với chi phí gần 2 triệu đồng. 

2 Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh không tương xứng với chi phí bỏ ra:

 Nước ngoài:

o Một nghiên cứu tổng quan (năm 2003) so sánh khả năng tiếp cận, chất lượng dịch vụ và chi phí hiệu quả giữa khu vực y tế công, y tế tư nhân vì lợi nhuận và

y tế tư nhân phi lợi nhuận, được lấy từ 149 công trình nghiên cứu với số liệu từ

1983 - 2003 Trong số 149 công trình nghiên cứu, có 88 nghiên cứu kết luận khu vực y tế phi lợi nhuận phục vụ tốt hơn; 43 nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt Chỉ có 18 nghiên cứu cho rằng các trung tâm y tế kinh doanh vì lợi nhuận phục vụ tốt hơn

o Một nghiên cứu theo dõi 500.000 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ trong 1 năm đã chỉ ra rằng bệnh nhân chạy thận nhân tạo ở các cơ sở y tế tư nhân kinh doanh vì lợi nhuận có xác suất tử vong cao hơn khu vực phi lợi nhuận Tỷ lệ tử vong ở các trung tâm thận nhân tạo kinh doanh vì lợi nhuận lớn hơn 8% so với

các trung tâm thận nhân tạo hoạt động phi lợi nhuận Nghiên cứu này khẳng định mỗi năm tại các trung tâm thận nhân tạo kinh doanh vì lợi nhuận tại Mỹ

có 2.500 ca tử vong sớm hơn bình thường

o Anh: Một nghiên cứu đăng tải trên tạp chí New England Journal of Medicine (2008) đưa ra bằng chứng về việc bệnh nhân ở y tế tư nhân vì lợi nhuận chịu liều phóng xạ do chụp CT cao hơn so với khu vực y tế công

 Việt Nam:

o Cuộc điều tra Chỉ số hiệu quả quản trị và hành chính công cấp tỉnh (PAPI) của Việt Nam năm 2010 tiến hành tại 30 tỉnh cũng yêu cầu người được hỏi nói về trải nghiệm của họ đối với dịch vụ y tế và giáo dục Khi được hỏi về chất lượng của các bệnh viện công ở cấp huyện/xã, một điều rõ ràng là bệnh nhân luôn dự kiến sẽ phải nằm chung giường, và chi phí y tế cũng như thời gian chờ đợi không được coi là hợp lý

o Tình trạng quá tải bệnh viện đang diễn ra tương đối trầm trọng ở tất cả các tuyến bệnhviện Trên toàn quốc, mặc dù công suất sử dụng giường bệnh có xu hướng giảm nhẹ từ 122,3% (năm 2007) xuống 118,4% (năm 2008) và 111,6% năm 2011 [16], nhưng công suất sử dụng giường bệnh chung ở tuyến trung ương lại có xu hướng tăng: 116% năm 2009, 120% năm 2010 và 118% năm

2011, đặc biệt trầm trọng ở các bệnh viện trung ương, như Bệnh viện K:

172%; Bệnh viện Bạch Mai: 168%; Bệnh viện Chợ Rẫy: 139%; Bệnh viện Nhi trung ương: 119%; Bệnh viện Bệnh nhiệt đới: 124% Tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến tỉnh vẫn còn diễn ra, đặc biệt ở một số khoa sản, nhi

Bảng số liệu công suất sử dụng giường bệnh theo tuyến (trang 61 - hệ thống y tế VN trước giao đoạn 2011 2015 )

Những con số "ấn tượng" về tình trạng quá tải tại Bệnh viện Nhi Trung ương (Số liệu tháng 11/2009, trong đề tài Xây dựng công cụ giám sát, ghi nhận ý kiến của cha mẹ và người chăm sóc trẻ ốm tại khoa Khám bệnh – BV Nhi TW của ThS YTCC Đỗ Mạnh Hùng):

- Tại khoa khám bệnh của bệnh viện Nhi Trung ương, hàng ngày có khoảng 1.500 đến 2.000 bệnh nhi đến khám bệnh, kèm theo khoảng 3.000 người nhà đi theo

- Khảo sát 50 bậc cha mẹ đưa con đi khám tại bệnh viện Nhi TW thì có tới 46 người cho biết

họ rất mong muốn có được những thuận lợi về các dịch vụ trong bệnh viện, đặc biệt là việc không phải chờ đợi lâu để lấy kết quả xét nghiệm, X-quang, siêu âm, 

- Thời gian từ khi làm thủ tục đến khi được khám là 1h25 phút

- Thời gian từ khi được chỉ định đến khi có được kết quả xét nghiệm là 4h15’. 

Trong đó: Để được chỉ định xét nghiệm: mất 10 phút, từ lúc làm thủ tục xét nghiệm - đợi xét nghiệm - được xét nghiệm: mất 55 phút, đợi kết quả xét nghiệm mất 2h30’ (lâu nhất), Có kết quả rồi quay lại chờ gặp bác sỹ mất 40 phút

III Nguyên nhân:

- Tính đặc thù của ngành y tế:

 Hàng hoá không thẩm định được giá trị:

Do việc khám chữa bệnh mang tính đặc thù ngành nên người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào bác sĩ Việc mình bị bệnh gì hay uống thuốc như thế nào, xét nghiệm ra sao, những loại

thuốc gì và mua ở đâu đều do bác sĩ chỉ định, người bệnh chỉ biết tuân theo Chính điều này dẫn tới nếu y đức của bác sĩ bị mất, thiệt thòi sẽ thuộc về người bệnh

 Trình độ chuyên môn của các y, bác sĩ ở các tuyến cơ sở, xã, huyện lại hạn chế trong khi các bác sỹ ở tuyến lớn ít/ hầu như không có sự chia sẻ

 Chi phí khám chữa bệnh, giá thuốc cũng có tính chất đặc thù (Cầu về thuốc là cầu không co giãn):

Có thể thấy việc chữa bệnh cũng như các mặt hàng thuốc là những hàng hóa có độ co giãn thấp và gần như không co giãn bởi:

+ Chúng đều là những hàng hóa ít có hàng hóa thay thế:

+ Tâm lý của người bệnh muốn mau khỏi bệnh nên có thế chấp nhận chữa bệnh, mua thuốc dù giá cao 

+ Người bệnh không có sự lựa chọn trong việc mua thuốc nào, hay giá nào thì phù hợp

 Nguồn cung hạn chế: tình trạng quá tải đã và đang xảy ra ở hầu khắp các bệnh viện Việt Nam Công suất sử dụng giường bệnh cao nhiều lần thực tế Theo số liệu báo cáo của Bộ Y tế đến ngày 31-12-2010, cả nước có 1.148 bệnh viện với 191.020 giường bệnh (GB) Trong khi đó, số lượng bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú mỗi năm là hơn 120.000 lượt và hơn 10 triệu lượt người điều trị nội trú Hơn 2 triệu lượt

ca phẫu thuật phức tạp

 Bên cạnh cơ sở vật chất, nguồn lực hạn chế, thì nguồn cung ứng thuốc cũng hạn chế

Có thể thấy rõ là các loại thuốc đặc trị như ung thư, tim mạch… không phải hiệu thuốc nào cũng có, phân phối nhỏ giọt Và những loại thuốc này thường là thuốc nhập ngoại cho nên giá thuốc càng khó kiểm soát

- Vấn đề đạo đức nghề nghiệp của y bác sỹ: thu nhập từ % hoa hồng chia sẻ khi bán thuốc lạm kê đơn thuốc (tiền thuốc chữa bệnh 1, tiền thuốc bổ gấp 40 lần)

- Sự quản lý lỏng lẻo cũng như quy định, quy chế chưa nghiêm túc dẫn đến giá thuốc biến động liên tục, không thông nhất, hay quy định về bác sỹ không được bán thuốc dưới mọi hình thức

IV Biện pháp khắc phục: Giảm tính mất đối xứng trong thông tin

- Ngoài các biện pháp liên quan trực tiếp đến cán bộ y tế, cần phát triển hệ thống ở các khía cạnh khác nữa để nâng cao chất lượng dịch vụ tại các cơ sở y tế công: Xây dựng và áp dụng các tiêu chuẩn dịch vụ; Quản lý nguồn nhân lực; Đào tạo và đào tạo lại; hướng dẫn và giám

sát hỗ trợ; phát triển, sử dụng và giám sát quản lý, chương trình và hướng dẫn lâm sàng, đặc biệt chú ý các hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý và tuân thủ phác đồ điều trị, kể cả kiểm tra chuyên môn

- Xây dựng một hành lang pháp lý đủ mạnh mẽ, đảm bảo quản lý hành nghề y tế tư nhân và quản lý bán lẻ thuốc

- Giảm áp lực về tự cân đối tài chính của các bệnh viện công, tư và phát huy khả năng

phòng, chữa bệnh ngay tại tuyến cơ sơ. 

- Chính phủ việt nam cần xây dựng chính sách dựa trên nền tảng truyền thống của khu vực y

tế công (Mạng lưới y tế cơ sở là xương sống của hệ thống y tế Việt Nam và dịch vụ y tế công là cứu cánh cơ bản trong chăm sóc sức khỏe cho dân nghèo nông thôn) và tiếp tục phát triển các dịch vụ y tế công để góp phần xóa đói giảm nghèo, phục vụ cho toàn dân nói chung

và cho người nghèo nói riêng, đặc biệt dân nghèo nông thôn Nhà nước cần tăng cường vai trò của mình đối với ngành y tế của dân với tư cách nhà cung cấp tài chính, cung cấp dịch vụ

và quản lý dịch vụ