Ghép Tạng - Ghép Thận.DOC

GHÉP TẠNG MỤC TIÊU: - Biết các nguyên lý và nguyên tắc cơ bản về miễn dòch học ghép. - Hiểu đại cương về tiêu chuẩn chọn cặp cho-nhận trong các loại ghéptạng khác nhau; nói qua về khía cạnh đạo đức, xã hội trong việc cho và lấy tạng để ghép. - Hiểu đại cương về các kỹ thuật ngoại khoa trong ghép tạng. Tạng hay phủ tạng con người gồm : thận, gan, phổi, tim, ruột, tụy tạng. Các cơ quan này khi bò các bệnh bẩm sinh, bệnh mạn hay cấp tính không hồi phục được chức năng, bò mất hoàn toàn hoặc còn không đáng kể, phải điều trò bằng những phương pháp thay thế tạng. Điều trò thay thế tạng có thể là máy có chức năng thay thế nhân tạo (thận, tim, tim-phổi nhân tạo …); hoặc cấy ghép tạng của một người khác hiến tặng. Tạng được ghép cùng vò trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ (ghép tim, ghép phổi, ruột non), hoặc ghép khác vò trí (ghép thận, ghép tụy). Tạng ghép vào cơ thể của tự người cho gọi là ghép tự thân (autograft, autogrèffe). Ghép đồng loài (allograft, allogreffe) là ghép tạng hay mô cho cùng loài, thí dụ ghép tạng người cho người. Ghép dò loài (zenograft, xénogrèffe) là ghép tạng loài vật cho loài người. Thành công của ghép tạng đồng loài của Y học hiện đại, đã đem lại sự sống của hàng triệu người trên thế giới trong hơn nửa thế kỷ qua. Thành công đó mang dấu ấn của những phương pháp điều trò bằng thuốc ức chế miễn dòch. I. TÓM TẮT LỊCH SỬ GHÉP TẠNG  1902:trường hợp ghép thận thực nghiệm đầu tiên thành công (Ullman, 1902).  1906:trường hợp ghép trên người, ghép dò loài (Jaboulay, 1906).  1933:trường hợp đầu tiên ghép thận đồng loại trên người (Voronoy, 1936). Không thành công  1937: ghép da thành công đầu tiên giữa hai anh em sinh đôi.  1950:sự phục hưng ghép thận thực nghiệm (Dempster, 1953; Simonsen, 1963)  1954: Joseph Murray : ghép thận đồng loài thành công trường hợp đầu tiên (người cho và người nhận là song sinh 1 1 cùng trứng), sốáng 7 năm bởi Murray et al; giải Nobel cho Murray,1958.  1959: thuốc ức chế miễn dòch đầu tiên (6- mercaptopurin)  1960: thêm một thuốc ức chế miễn dòch: Prednisone.  1962: sau khi có Azathioprin, Muray lần đầu ghép thận thành công từ tử thi.  1963 : Ghép gan đầu tiên Thomas Starzl (Huston): sau đó,1968, Roy Calne (London).  1966: phát hiện phản ứng chéo dương tính đẫn tới thải ghép tối cấp (Kissmeyer-Nielson ; Terasaki)  1967: phát triển phương pháp bảo quản thận (Belzer , 1967)  1967: Christia Barnard ghép tim đầu tiên, người nhận sống 18 ngày. Sau đó liên tục thất bại.  1970: Shumway được coi là ngời đầu tiên thành công trong ghép tim.  1978:dùng Cyclosporine A lần đầu (Calcineurine Inhibitor)(Calne, 1978)  1978: ghép thận có hòa hợp HLA-DR (Ting and Morris, 1978)  1987: làn sóng thuốc ức chế miễn dòch mới: FK506 hay Tacrolimus tức Prograf ® )  1992 : Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống vào tháng 6-1992 tại Học viện Quân Y, Hà Đông; tháng 12-1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh.  30/01/2004: trường hợp ghép gan từ người cho sống đầu tiên ở Việt Nam, tại Học Viên Quân Y, rồi Viện Nhi  Trung Ương Hà Nội , Bệnh viện Nhi Đồng 2 TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Việt Đức, Hà Nội.  2006: luật “Hiến, Lấy, ghép mô, Bộ phận cơ thể người và Hiến, Lấy xác” được Quốc Hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghóa Việt Nam thông qua, có hiệu lực từ tháng 7-2007.  Ngày 20/4/2008: trường hợp ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy. II.CƠ SỞ CỦA MIỄN DỊCH HỌC GHÉP 2 2 A.CÁC NGUYÊN LÝ TRONG MIỄN DỊCH HỌC GHÉP TẠNG 1. Sự đáp ứng miễn dòch Chức năng chính của hệ miễn dòch là đề kháng với nhiễm trùng. Từ cơ sở miễn dòch ghép đầu tiên phát hiện do Medawar trong thế chiến thứ II, ghép da để điều trò bỏng do bom tại Luân Đôn. Hệ miễn dòch có khả năng phân biệt giữa các kháng nguyên tự thân và các kháng nguyên không tự thân tức kháng nguyên lạ. Người ta phát hiện ra bạch cầu người nhận phát hiện và phản ứng với mô lạ khi tiếp xúc với kháng nguyên trên màng tế bào mô ghép, đó là các kháng nguyên cùng loài, hoặc khán nguyên khác loài, nếu lymphôâ bào phát hiện kháng nguyên lạ, phản ứng miễn dòch sẽ xảy ra làm hỏng tạng ghép. Vì vậy, dùng thuốc ức chế miễn dòch là cơ sở bảo đảm thành công trong phẫu thuật ghép tạng. Ghép tạng là giải pháp điều trò tốt nhất cho những trường hợp bò suy chức năng các phủ tạng do nhiều bệnh và do 3 3 Hình 1: Sự đáp ứng miễn dòch: cơ chế của sự nhận biết kháng nguyên trong miễn dòch ghép và 2 cơ chế thải ghép (thải ghép dòch thể và thải ghép tế bào) nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi một kháng nguyên lạ hiện diện trong cơ thể, các lympho-bào sẽ nhận biết, ghi nhớ, và lần sau nếu gặp lại nó sẽ có phản ứng nhằm hủy diệt kháng nguyên lạ, ta gọi đó là sự đáp ứng miễn dòch (hình 1). 2. Cơ chế của sự đáp ứng miễn dòch (hình 1 và 2) Tác động của sự đáp ứng miễn dòch theo 2 dạng dòch thể và tế bào. Liên quan với hai cơ chế tác động này là 2 loại lymphô : lymphô T và lymphô B (hình 2). - Miễn dòch dòch thể: Lymphô B, có vai trò chung là sản xuất các kháng thể chống lại các kháng nguyên xâm nhập từ bên ngoài vào. Trong ghép tạng, các kháng thể tự nhiên trong cơ thể (như kháng thể kháng kháng nguyên ABO) hay kháng thể kháng HLA (hay kháng thể kháng bạch cầu) sản sinh sau 1 lần truyền máu, có thai, sau 1 lần ghép tạng). Phản ứng giữa tế bào ghép (APC) và kháng thể của nó sẽ dẫn đến hiện tượng thải ghép dòch thể. Đó là sự đáp ứng miễn dòch dạng dòch thể. A B Hình 2: Cơ chế hình thành hai loại đáp ứng miễn dòch trong ghép tạng: A: Phản ứng kháng thể-kháng nguyên ghép tthải ghép dòch thể) B: Phản ứng gây độc tế bào (thải ghép tế bào). - Đáp ứng miễn dòch tế bào : Lymphô T bảo vệ cơ thể chống lại xâm nhập của tế bào lạ, của vi-rút, của tế bào đột biến trong cơ thể. Tương tự quá trình của sự đáp ứng miễn dòch với một mô lạ hay một tạng ghép đồng loài cũng là một đáp ứng miễn dòch chống lại kháng nguyên lạ dưới tác động trực tiếp của các lymphô T gọi là sự đáp ứng miễn dòch dạng tế bào. Cơ chế của sự đáp ứng miễn dòch tế bào này ngày càng được nghiên cứu tường tận hơn, ứng dụng quan trọng để ngày càng cải thiện phương pháp chống thải ghép. B. CÁC HỆ THỐNG ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG GHÉP TẠNG 4 4 1. Vai trò của nhóm máu trong ghép tạng Nhóm máu ABO là các kháng nguyên mạnh trong ghép tạng. Nguyên tắc là phải bảo đảm có sự hoà hợp giữa các nhóm máu thuộc hệ ABO khi cho và nhận tạng, giống như khi truyền máu. Các kháng nguyên ABO là hàng rào cấm kỵ trong ghép tạng. Ghép sai nguyên tắc này sẽ dẫn đến thải ghép tối cấp không hồi phục. Những đối tượng có thể cho hoặc nhận tạng gồm: những người có cùng nhóm máu có thể cho và nhận; những người có nhóm máu O là người cho vạn ứng; người có nhóm máu AB là người nhận vạn ứng; người có nhóm máu A và B không thể cho nhau; người có nhóm A hoặc B có thề cho nhóm AB. Nguyên tắc hòa hợp ABO được đặt nặng trong ghép thận. Với các tạng khác, có thể chấp nhận bất tương hợp khi cuộc ghép đó mang tính tối cấp (trong ghép gan, tim, phổi). Theo các tác giả, yếu tố Rhésus (Rh) không có vai trò trong tiêu chuẩn chọn lựa cho và nhận tạng. Ngày nay, do tình trạng khan hiếm tạng quá bức thiết, nhằm nổ lực tăng số người cho tạng, khi có một cắp cho-nhận nhưng bò chống chỉ đònh vì bất tương hợp nhóm máu ABO người ta có thể vượt các nguyên tắc cấm kỵ về hòa hợp ABO bằng cách:  Những năm đầu thế kỷ 21, người ta đã thành công trong ghép trong những trường hợp chống chỉ đònh cho nhận ABO. Người ta tiến hành loại bỏ isoagglutinins của nhóm máu (kháng thể α, β) bằng cách lọc huyết thanh (plasmapheresis), mổ cắt lách và cho dùng thuốc ức chế miễn dòch trước ghép. Tất nhiên là rất tốn kém và nguy cơ biến chứng mọi mặt đếu cao. Nhưng nhiều nước trên thế giới như Hàn Quốc, Nhật bản đã báo cáo thành công sau 5 năm với tỉ lệ sống còn của thận là 70%.  Vì những người cho hợp pháp, nhưng không hòa hợp ABO, những cặp cho-nhận này thỏa thuận cho trau đổi người cho để có tương đồng nhóm máu và cho phép ghép trong ghép thận. 2. Hệ thống tương hợp mô (Histocompatibility Systems). Phức hợp tương hợp mô chủ yếu (Major Histocompatibility Complex viết tắt MHC) : là từ ngữ dùng diễn tả một vùng của các gen nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 mang tính di truyền theo đơnbội. Giải mã protein các gen này người ta thấy nó giữ nhiệm vụ thải ghép khi ghép tạng hoặc mô giữa các loài. MHC là các mã hiệu trên bề mặt tế bào còn được gọi kháng nguyên bạch cầu (HLA), vì các kháng nguyên này được phát hiện đầu tiên trên tế bào bạch cầu. 5 5 Năm 1958, Dausset ở Paris phát hiện ra MAC tức HLA-A2, đến nay HLA ra đời đã 50 năm. Theo Dallman và Morris (1988), hệ thống phức hợp tương hợp mô có vai trò lớn nhất trong sự đáp ứng miễn dòch ghép thận; đối với các tạng khác vai trò này vẫn quan trọng, nhưng phần nào ít quan trọng như trong ghép gan. Có hai loại HLA chính: - HLA loại I: Gồm các phân tử mang tên HLA-A, HLA-B, là 1 chuỗi polypeptide, trọng lượng phân tử là 45.000 daltons, có 3 vùng dạng cầu mang tên α 1 , α 2 và α 3, là chỗ nối với các peptid của tế bào T, tại điểm này hình thành một rãnh tiếp nối với tế bào lymphô T (hình 1). HLA loại I hiện diện trên tất cả tế bào có nhân của cơ thể (hình 3 và hình 4). - HLA loại II: Gồm các chuỗi phân tử protein mà tiêu biểu là HLA-DR, là 2 chuỗi polypeptide, cótrọng lượng phân tử là 35.000 daltons, và 31.000 daltons. Mỗi chuỗi có 2 vùng dạng cầu mang tên α 1 và α 2 , β 1 và β 2 , là chỗ nối với các peptide của tế bào T, tại điểm này cũng hình thành các rãnh tiếp nối với tế tào lymphô T (hình 1). HLA loại II chỉ hiện diện trên lymphô B, lymphô T hoạt hóa, monocyte, tế bào răng, tế bào nội mạc cầu thận, nội mạc ống thận, và nội mạc vi mạch thận (hình 3 và 4). Các loại HLA trên còn chia ra nhiều loại nhỏ (thí dụ HLA-A2 cũng còn chia ra một số loại phụ tùy chủng tộc và giống loài). Ngày nay người ta có thể đònh danh toàn bộ gen HLA (DNA typing) trong thực hành chọn cặp cho nhận. Cả hai loại I và II của MHC đều có vai trò đặc biệt là nhận biết và đònh danh các kháng nguyên quen và lạ (mô ghép) bằng hệ thống miễn dòch qua khả năng nối kết với peptid của lymphôâ bào cơ thể. HLA loại I trên các lymphôâ bào B đáp ứng miễn dòch với các kháng thể đặc hiệu, đó là cơ chế miễn dòch dòch thể khi cơ thể tiếp xúc với các kháng nguyên (protein lạ) như vi trùng, virút, bướu. Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu (Minor Histocompatibility Antigens). Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu rất khác với kháng nguyên tương hợp mô chủ yếu. Đó là các chuỗi peptides gắn vào chính các MHC. Các kháng nguyên này vì vậy có thể được nhận biết bởi lympho bào T (CD4, CD8) như là một kháng thể MCH, thường là với loại HLA loại I. Kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu giải thích tại sao khi đã có sự hòa hợp cho- nhận với MHC nhưng vẫn bò thải ghép. - Kháng thể kháng bạch cầu (còn gọi là tiền mẫn cảm, kháng thể kháng HLA):là kháng thể sinh ra sau khi cơ thể người có sự tiếp cận với các kháng nguyên tương hợp mô chủ yếu hay các kháng nguyên tương hợp mô thứ yếu qua truyền máu (khi truyền máu người ta chỉ chú ý sự hòa hợp ABO, tức chỉ tính đến phản ứng miễn dòch dòch thể, tức không bò phản ứng truyền máu, nhưng không tính đến việc đã truyền cho bệnh nhân một số lượng lớn bạch cầu của người lạ (HLA lạ) ; khi đó cơ thể sẽ có đáp ứng miễn dòch tế với HLA và cho ra kháng thể kháng bạch cầu tức kháng HLA. Tùy theo số lần, số cá thể cho máu mà số kháng thể HLA sẽ đa dạng. Người mang thai, mang thai nhiều lần, với nhiều cá thể nam khác nhau, càng có nhiều nguy cơ có tiền mẫn cảm dương tính; tương tự nếu 6 6 bệnh nhân có tiền căn ghép tạng nhiều lần, nhiều lọai tạng(những ngườibò thải ghép). Xin xem hình 1A Nếu một người có kháng thể kháng HLA trở thành người nhận ghép,các kháng thể kháng HLA này (còn được gọi là “tiền mẫn cảm” hay thể kháng bạch cầu) trong cơ thể họ sẽ là “cái bẫy diệt tạng ghép” chờ sẵn. Vì thế tiền mẫn cảm dương tính là chống chỉ đònh ghép hàng đầu, vì thải ghép tối cấp sẽ xảy ra ngay khi tháo kẹp mạch máu khi vừa nối xong mạch máu. Ngày nay, dưới sự trợ giúp của những tiến bộ về lọc kháng thể trong huyết thanh và thuốc ức chế miễn dòch người ta có thể lọai trừ kháng thể kháng HLA và biến những trường hợp chống chỉ đònh ghép thành những trường hợp có thể hòa hợp miễn dòch để có thể ghép . 3. Đơn bội, kiểu gen, và kiểu hình Khảo sát một cá thể có dạng HLA hay kiểu hình sau: A1, A24, B8, B44 , DR4, DR15. Chỉ có duy nhất thông tin về kiều hình này ta không thể đònh danh đơn bội vì không thể biết kháng nguyên nào liên kết nhau trên mỗi nhiễm sắc thể. 7 7 Hình 3: Các gen của HLA loại I và loại II trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6. Nửa hình trên là sơ đồ của các phân tử, các gen HLA, cấu tạo bởi các glycoproteine. (N: nhóm amine tận cùng; C: nhóm carboxy tận cùng; S S: nối disulfit giữa 2 chuỗi polypeptide). Hình 4: Cấu trúc của một phân tử HLA-I (HLA A2). Vùng α 1 và α 2 là chỗ nối với các peptide của tế bào T, tại điểm này hình thành một rãnh tiếp nối. Khảo sát một cá thể khác có dạng HLA hay 6 kiểu hình HLA sau: A1, A3, B7, B8, DR4, DR12. Nếu người thứ 2 này là cha hoặc mẹ ruột, con ruột, hay anh em ruột của người thứ nhất trên, ra sẽ dễ dàng nhận ra là họ chia sẻ một đơn bội 3 nhiễm sắc thể A1, B8, DR4. Ta cũng thấy người thứ nhất không chia sẻ đơn bội A24, B44 , DR15 với người thứ hai; ngược lại người thứ hai này không chia sẻ với người thân của mình một đơn bội khác là A3, B7 , DR12 . Những đơn bội này sẽ tiếp tục xuất hiện ở những người khác cùng trong gia đình. Ghép thận giữa hai cá thể trên sẽ có 1 đơn bội hòa hợp (tức giống nhau một đơn bội), vì chúng được nhân bội từ cùng một đơn bội, nói một cách chuyên nghiệp hơn đó là cuộc ghép có sự hòa hợp mô một đơn bội. Nếu giữa 2 cá thể không có liên hệ di truyền gia đình như trên, họ có thể là người cho sống không cùng huyết thống, hay người cho chết não khôngcùng huyết thống. Khi đó ta không thể đònh danh đơn bội như cách vừa làm trên. Người ta sẽ tìm sự hòa hợp từng kháng thể HLA (tức hòa hợp từng kiểu hình gen) giữa những người chờ ghép và những người ứng cử viên hiến tạng. Nếu ghép có sự hòa hợp 1, 2, 3…/6 kháng nguyên ta gọi là ghép hòa hợp (1,2,3…/6 match); một cách diễn tả khác nếu ghép không hòa hợp 1, 2, 3…/6 kháng nguyên ta gọi là ghép bất hòa hợp (1,2,3…/6 missmatch). Với các kháng thể hòa hợp mô thứ yếâu, sự phân chia mang tính tình cờ 4. Liên hệ giữa HLA và các hoạt chất trung gian (cytokines) trong đáp ứng miễn dòch ghép. Bạch cầu dạng đại thực bào của người nhận khi tiếp xúc với tế bào ghép sẽ làm bộc lộ hệ MHC loại II để kết nối với phức hợp CD4 của tế bào T giúp đỡ; MHC loại I sẽ kết nối với phức hợp CD8 trên tế bào T gây độc báo tin. Các đại thực bào tiết ra IL1 rồi IL2 làm hoạt hóa CD8 của tế bào T gây độc. IL2 cũng hoạt hóa các cytokine khác như IL3, IL4, IL5, IL6 và interferon-γ. IL3 là yếu tố tăng trưởûng của nguyên bào tủy xương; IL4, IL5 và IL6 làm trưởûng thành các tế bào B, sản xuất các kháng thể kháng HLA loại I. Interferon-γ hoạt hóa khả năng thực bào của đại thực bào và làm trưởng thành tế bào tiêu diệt (killer cell) và tạo ra các kháng thể kháng HLA loại 2. Sự hiện diện của các kháng thể kháng HLA sau ghép, ngày càng được nghiên cứu vì có liên quan đến thải ghép cấp dạng dòch thể và bệnh lý thận mạn sau ghép (CAN). C. CÁC CƠ CHẾ THẢI GHÉP 1. Cơ chế chung. Khighép một tạng đặc từ người cho sang người nhận giữa 2 cá thể đồng loài, có sự khác biệt một phần hay toàn phần giữa 2 hệ thống hòa hợp miễn dòch, sẽ giữa 2 hệ thống hòa hợp miễn dòch, sẽ xảy ra hiện tương đáp ứng miễn dòch hay sự thải ghép. Phản ứng miễn dòch với mô ghép xảy ra khi có sự bất tương hợp giữa 2 hệ thống HLA trong MHC của người cho và người nhận. Cơ chế thải ghép tuân theo theo những quy luật về đáp ứng miễn dòch học ghép. Gồm 2 cơ chế chính là: -Sự nhận biết miễn dòch ghép: là sự nhận biết mô lạ của tạng ghép trong ghép đồng loài (hình 5) . -Bật mở (triggering) quá trình thải ghép: Khởi đầu thải ghép đến kết thúc khi tế bào ghép bò hủy diệt. 2. Hai cơ chế chính của thải ghép trong ghép tạng (hình 2) - Thải ghép dòch thể: do kháng thể kháng mô hiện diện sẵn trong cơ thể người nhận, sau một lần tiếp xúc với 8 8 kháng nguyên (sau mang thai, sau ghép một lần, sau truyền máu…). - Thải ghép tế bào: Các kháng nguyên lạ này hiện diện trên màng của các tế bào của tạng ghépï. Theo Didier A. Mandelbrot và Mohamed H. Sayegh, quá trình có thể chia làm 3 giai đoạn: + Lymphô T nhận biết kháng nguyên lạ. + Lymphô-kháng nguyên đặc hiệu được hoạt hóa. + Thải ghép: lympho T hủy diệt tấn công tế bào ghép (APC). Tác động giữa các điểm nối tiếp và polypeptide của lymphô T giúp đỡ làm khởi động đáp ứng miễn dòch. Trên lâm sàng ghép tạng, kháng nguyên loại A, B và DR quan trọng nhất. Các HLA này có giá trò quyết đònh trong chọn người cho và người nhận trong ghép tạng, vì có liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép. HLA loại II giữ vai trò trung tâm trong việc khởi đầu phản ứng với mô ghép. Sự hiện diện của các kháng nguyên này kích hoạt lymphô T giúp đỡ (CD4 +), sự kích hoạt này khởi đầu cho chuỗi phản ứng thải ghép. 9 9 3.Phân loại lâm sàng các dạng thải ghép cơ bản Trên lâm sàng người ta thường gặp các dạng thải ghép tối cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn. Dạng lâm sàng rất quan trọng vì giúp ta can thiệp chống thải ghép sớm trước khi có kết quả giải phẫu bệnh. - Thải ghép tối cấp: Gây ra do kháng thể của người nhận tác động lên mô ghép của người cho, xảy ra vào khoảng phút đầu tiên sau khi mở kẹp mạch máu. Hiện tượng trên cũng có thể xảy ra vài ngày hoặc vài tuần sau ghép (thải ghép tối cấp chậm). Cơ chế phản ứng thải ghép được trình bày trong hình 1 và hình 2. Có thể phòng ngừa bằng cách chọn đúng nhóm máu cho nhận, đònh lượng kháng thể kháng mô (chọn đúng nhóm máu cho và nhận, xét nghiệm tiền miễn dòch, tiền mẫn cảm, làm phản ứng chéo ngay trước ghép); cuối cùng phải làm phản ứng chéo như trong truyền máu ngay trước ghép. Phản ứng chéo dương tính là chống chỉ đònh tuyệt đối. - Thải ghép cấp: Có thể xảy ra bất cứ lúc nào, thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau ghép dù có thuốc ức chế miễn dòch chống lymphô T. Tế bào T thụ cảm tiếp xúc với tế bào mô ghép, làm bộc lộ MHC của mô ghép, làm hoạt hóa các lymphô T, khiến cho một lượng lớn lymphô bào xâm nhập và tẩm nhuận đầy mô ghép và phá hủy nó (hình 5) (Hình 1,2,5). Về phân lọai thải ghép cấp, có thể có nhiều lọai, tùy theo tạng ghép, người ta phân loại thải ghép cấp theo lâm sàng, theo giải phẫu bệnh qua mẫu sinh thiết. Sự bất tương hợp MHC càng nhiều càng có nguy cơ thải ghép cao. Thải ghép cấp hồi phục 90-95% trường hợp, dưới tác dụng của thuốc ức chế miễn dòch đặc hiệu; nếu điều trò thất bại, người nhận phải chòu mất tạng ghép. Chỉ có thải ghép cấp là có khả năng hồi phục nếu điều trò kòp thời. - Thải ghép mạn (hay bệnh thận ghép mạn): cơ chế chưa rõ ràng vì có nhiều yếu tố tác động. Sau một thời gian ghép, chức năng tạng xấu dần dẫn đến mất chức năng. Điển hình là “thải ghép 10 10 Hình 5: sự nhận biết mô ghép, bước khởi đầu của đáp ứng miễn dòch ghép: (3) Tế bào nội mạc mạch máu mô ghép kết dính các Lympho bào người nhận, (4) Lympho bào có khuynh hướng xuyên mạch đi vào mô viêm, (5) Trong ghép tạng đồng loài, sự thâm nhiễm bạch cầu được kích hoạt xa hơn bởi sư hiện diện của mô hoại tử làm tăng các chất trung gian, dẫn đến tăng tổn thương tạng ghép, (6) Các đại thực bào thâm nhập ăn các tế bào của tạng ghép, tác động và bộc lộ bề mặt của các phân tử HLA nhóm II, (7) Bạch cầu hình lá cây (dendritic cells) hình thành và kích hoạt các Lympho T bình thường, (8) Các Lympho T hoạt hóa này tăng sản thành Lympho T phản ứng ghép trưởng thành sẳn sàng cho đáp ứng miễn dòch thải ghép. [...]... sẹo của cuộc mổ trước (hình 9) - Ghép ruột đơn thuần: khi không có suy gan - Ghép ruột kết hợp ghép gan: khi có suy chức năng gan kèm theo - Ghép gan, ruột, tá tràng, dạ dày, ruột non có hay không ruột già 4 Kết quả và tiên lượng sau ghép Hai vấn đề miễn dòch sau ghép là: ruột ghép chống cơ thể (graft-versus-host disease: GVHD), và cơ thể chống ruột ghép (host -versus- graft disease, là dạng thải ghép... người lớn D GHÉP PHỔI VÀ GHÉP TIMPHỔI 1 Chỉ đònh - Bệnh phổi bế tắc mạn là chỉ đònh chính của ghép phổi - Ghép 1 phổi: xơ hóa phổi, khí thủng, bất sản phế quản-phổi, tăng áp động mạch phổi nguyên phát không suy tim phải, viêm tắc phế quản sau ghép phổi - Ghép 2 phổi: xơ hóa nang và dãn phế quản không mất bù trừ tim; Khí thủng, CODP không mất bù trừ tim - Ghép tim phổi: tăng áp động mạch phổi nặng và... mạch sau ghép thận và phương pháp phẫu thuật - Biến chứng do thuốc ức chế miễn dòch: ngộ độc thuốc và nhiễm trùng (tóm tắt theo hình 6) - Biến chứng phẫu thuật: biến chứng phẫu thuật chủ yếu là rò nước tiểu, tại chỗ nối niệu quản –bàng quang (khoảng 1 0-1 5%); ngược dòng bàng quang-niệu quản ghép; biến chứng mạch máu ít hơn (hẹp động mạch thận ghép) 21 22 - Đái tháo đường: do sau khi ghép, bệnh nhân... căn, bất thường tâm thần kinh, không phục tùng điều trò B GHÉP GAN - Tiêu chuẩn chọn sự tương hợp mô hiện không được xác đònh 1 Dòch tễ học: Xơ gan do rượu chiếm 75% suy chức năng gan tại các nước công nghiệp phát triển 2 Chỉ đònh - Người lớn  Viêm gan tối cấp, cấp tính: nguyên nhân do virus viêm gan, bệnh 4 Tương hợp người cho-người nhận - Nhóm máu ABO: một số trung tâm thích chọn những người có tương... xơ hóa gan toàn thể, xơ gan tắc mật, khuyết tật của hệ biến dưỡng (thiếu alpha-1-antitrypsine, bệnh chảy máu do thiếu yếu tố VIII) - Bệnh tự miễn: Amyloidosis, viêm gan tự miễn… 23 24 5 Kỹ thuật lấy gan : (hình 15 và 16) Hình 15: Ghép gan theo kỹ thuật chuẩn Hình 15: Kỹ thuật chuẩn ghép gan « piggy back procedure » 24 25 - Cắt và lấy gan toàn phần: Quy trình như trong trường hợp lấy thận trên người... chậu chung (vì có 1 pacth mạch máu kèm theo) ; tónh mạch thận nối tận-bên vào tónh mạch chậu ngòai) Hình 9: Thận ghép được lấy ra và rửa và bảo quản trong dòch Euro-Collin 40C Hình bên là các phẫu thuật tạo hình mạch máu ngoài cơ thể trong điều kiện lạnh 40C Niệu quản được nối vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir hoặc Politano-Leadbetter Thời gian thận còn bảo quản trong dung dòch 4 oC gọi là... Nam thông qua và hiệu lực từ tháng 7-2 007 Tháng 4- 2008: trường hợp người chết não cho tạng (thận) đầu tiên ở Việt Nam ( tại Bệnh viện Chợ Rẫy) 2 Chỉ đònh và chống chỉ đònh ghép thận - Chỉ đònh: suy thận mạn giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân khác nhau, trên người lớn và trẻ em Ghép thận được ưa chuộng hơn các điều trò thay thế khác (thận nhân tạo, lọc màng bụng) - Chống chỉ đònh cho người nhận : ... chủ yếu và phản ứng kháng thể kháng nguyên nhóm máu và phức hợp tương hợp mô chủ yếu (MHC) B Viết tắt của từ tiếng Anh major histocompatibility complex C Gồm có HLA loại I (HLA- A, HLAB, HLA- C) và HLA loại II (HLADR, HLA- DQ, HLA- DP) D E mạn B 3 loại: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp và thải ghép mạn C 4 loại: thải ghép tối cấp, thải ghép cấp, thải ghép mạn và thải ghép dòch thể D 5 loại: thải ghép... càng giảm do các biện pháp phòng ngừa tai nạn lưu thông tốt hơn Tại Việt Nam, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống vào tháng 6-1 992 tại Học viện Quân Y, Hà Đông; tháng 1 2-1 992 tại BV Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh do GS Chu-Shue LEE, PGS Tôn Thất Bách và GS Lê Thế Trung thực hiện Đến nay (2008) có 12 trung tâm ghép cả nước với khỏang 200 trường hợp ghép thận Ghép gan từ người... chứng suy thận hay không, có 2 dạng ghép - Ghép tụy đơn thuần: đái tháo đường loại I, có biến chứng gây tổn thương ≥ 2 cơ quan (hệ thần kinh ngoại vi và tự trò, võng mạc mắt, mạc máu); hạ đường huyết và tăng đường huyết không kiểm soát được - Ghép tụy kết hợp ghép thận: đái tháo đường loại I biến chứng suy thận mạn giai đoại cuối, không bệnh mạch vành nặng, dưới 4 0-5 0 tuổi, mắt tốt, không bò cắt cụt chân . GHÉP TẠNG MỤC TIÊU: - Biết các nguyên lý và nguyên tắc cơ bản về miễn dòch học ghép. - Hiểu đại cương về tiêu chuẩn chọn cặp cho-nhận trong các loại ghéptạng khác nhau; nói qua. thể-kháng nguyên ghép tthải ghép dòch thể) B: Phản ứng gây độc tế bào (thải ghép tế bào). - Đáp ứng miễn dòch tế bào : Lymphô T bảo vệ cơ thể chống lại xâm nhập của tế bào lạ, của vi-rút,. nhưng phần nào ít quan trọng như trong ghép gan. Có hai loại HLA chính: - HLA loại I: Gồm các phân tử mang tên HLA-A, HLA-B, là 1 chuỗi polypeptide, trọng lượng phân tử là 45.000 daltons, có 3