XÂY DỰNG đề CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP đề TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÀ NỘI BỘ MÔN NGỮ VĂN VIỆT NAM TIỂU LUẬN VĂN BẢN TIẾNG VIỆT XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Họ tên SV: Đào Thị Thùy Dương Giảng viên hướng dẫn: TS Văn Thị Minh Tư NHĨM THƠNG TIN SINH VIÊN STT Họ tên học viên Đào Thị Thùy Dương (Nhóm Lớp Mã học viên VĐ4 0219e705 trưởng) Hoàng Thị Điểm VĐ3 0219e692 Nguyễn Thị Thúy Huyền VĐ4 0219e750 Đặng Quang Mạnh VĐ2 0219e767 Nghiêm Thúy Loan VĐ2 0219e761 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tiểu luận này, chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban giám hiệu trường Đại Học Hà Nội tạo điều kiện giáo trình, sở vật chất giảng dạy, thời gian dạy online thuận lợi cho việc tìm kiếm, nghiên cứu thơng tin Xin cảm ơn giảng viên môn – Tiến sĩ Văn Thị Minh Tư giảng dạy tận tình, chi tiết để em có đủ kiến thức vận dụng chúng vào tiểu luận Mặc dù thật cố gắng trau dồi cải thiện kiến thức, kĩ viết, nhiên hạn chế thời gian tầm hiểu biết, tiểu luận chắn khơng tránh khỏi thiếu sót Rất mong nhận nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía thầy,cơ để tiểu luận hồn thiện Lời cuối cùng, em xin kính chúc thầy nhiều sức khỏe, thành công hạnh phúc! DANH MỤC VIẾT TẮT CMV Cytomegalovirus PCR Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuếch đại gen) HBV Hepatitis B virus (virus viêm gan B) HCV Hepatitis C virus (virus viêm gan C) BKV BK virus Ig Immunoglobulin MLCT Mức lọc cầu thận THA Tăng huyết áp DNA Deoxyribo Nucleic Acid HHV Human Herpes Virus ƯCMD Ức chế miễn dịch CsA Cyclosporin Tac Tacrolimus MMF Mycophenolate Mofetil MPA Mycophenolic Acid Hb Hemoglobin MỤC LỤC Contents CHƯƠNG I: PHẦN MỞ ĐẦU CHƯƠNG II: PHẦN NỘI DUNG XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Tên đề tài 2 Lý lựa chọn đề tài Tổng quan tình trạng nhiễm CMV 3.1 Lịch sử virus 3.2 Dịch tễ 3.3 Cấu trúc virus, chu trình sống miễn dịch thể 3.4 Đường lây truyền 3.5 Triệu chứng lâm sàng 3.6 Chẩn đoán .4 3.7 Tiến triển 3.8 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV .5 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng .8 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Thời gian nghiên cứu .8 Địa điểm nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu 4.1 Thiết kế nghiên cứu 4.2 Cách lấy mẫu quy trình lấy mẫu 4.3 Các biến số, số nghiên cứu 4.4 Nhập liệu, xử lý, phân tích 11 4.5 Sai số cách khắc phục sai số 11 Đạo đức nghiên cứu 11 CHƯƠNG III: KẾT LUẬN 12 CHƯƠNG I: PHẦN MỞ ĐẦU Trong nghiên cứu khoa học khâu xây dựng đề cương nghiên cứu bước quan trọng tổ chức thực đề tài khoa học Sau có ý tưởng, lựa chọn đề tài, xây dựng đề cương lập kế hoạch nghiên cứu cần phải thực trước tiến hành bước tiếp theo: tổ chức nhóm nghiên cứu, thu thập xử lý thơng tin, viết báo cáo… Đề cương nghiên cứu xây dựng cần trình lên quan, hội đồng đạo đức, tổ chức phê duyệt sở làm việc với đồng nghiệp Hiện nay, nghiên cứu khoa học vấn đề ngày trọng đa ngành, đa nghề, đa lĩnh vực, đặc biệt y học Những đề cương nghiên cứu tốt thường mang lại kết có độ tin cậy cao, từ giúp ứng dụng vào thực tiễn để cải thiện chẩn đốn, phịng điều trị bệnh cho bệnh nhân Qua trình học học phần” Văn tiếng việt”, hướng dẫn tận tình tiến sĩ Văn Thị Minh Tư, nhóm học viên chúng em muốn ứng dụng lý thuyết “ Cách viết văn khoa học” để xây dựng đề cương nghiên cứu khoa học y khoa, lĩnh vực chúng em công tác Mục tiêu tiểu luận là thực hành Tiếng việt, đặc biệt vận dụng linh hoạt kiến thức viết văn khoa học vào lĩnh vực riêng biệt, nghiên cứu y học Thơng qua thể tính khái quát, tính logic, tính xác-khách quan theo phong cách ngôn ngữ khoa học Tiếng việt Phương pháp thực hiện: tìm kiếm tài liệu, báo qua sách, báo, internet; sau chọn lọc, tổng hợp viết 01 đề cương nghiên cứu y học CHƯƠNG II: PHẦN NỘI DUNG XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Tên đề tài Nghiên cứu tình hình nhiễm cytomegalovirus bệnh nhân sau ghép thận Lý lựa chọn đề tài Bệnh thận mạn tính vấn đề sức khỏe mang tính tồn cầu, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối tăng nhanh chi phí điều trị khổng lồ Năm 2013 Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn cộng đồng 14%, chi phí cho chăm sóc y tế vượt 50 tỷ USD, số bệnh nhân phát bệnh thận mạn giai đoạn cuối năm 2013 117.162, tính đến 31 tháng 12 năm 2013 có 661.648 bệnh nhân [1] Trên giới, ghép thận coi lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thời gian chất lượng sống chi phí điều trị tối ưu [2] Năm 2013, Hoa Kỳ thực 17.600 ca ghép thận, chiếm 29,2% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị ghép thận [1], chi phí điều trị năm cho bệnh nhân ghép thận 29.920 USD, điều trị lọc máu hết 84.550 USD bệnh nhân [1] Các bệnh nhân sau ghép thận có sức khỏe sống gần bình thường, tỷ lệ sống sau năm 85%, sau 10 năm 62% [1] Bị bệnh Cytomegalovirus (CMV) tình trạng nhiễm trùng hay gặp sau ghép thận có liên quan đến suy giảm miễn dịch nhóm bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ mắc từ 20% đến 60%, tỷ lệ bệnh nhân bùng phát bệnh CMV 5,8% [5], với triệu chứng toàn thân sốt, xâm nhập gây tổn thương quan đích viêm phổi, viêm ruột,… Bên cạnh tác động trực tiếp, nhiễm CMV làm suy giảm sức đề kháng bệnh nhân với nhiễm trùng thứ phát viêm phổi Pneumocytis carrini, Candida, Aspergilus vi khuẩn khác, CMV cịn góp phần vào thải ghép, nhiễm PTLD, HHV - 6, HHV - khả tiến triển HCV [3] Trên giới có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ nhiễm CMV số yếu tố nguy ảnh hưởng đến tình trạng bùng phát bệnh CMV bệnh nhân ghép thận tình trạng nhiễm CMV người cho người nhận, số thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD),… Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu hệ thống nhiễm virus bệnh nhân ghép thận phát triển thành bệnh CMV bệnh nhân ghép thận, đồng thời để tìm hiểu mối liên quan yếu tố nguy phát triển bệnh CMV bệnh nhân ghép thận Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm Cytomegalovirus bệnh nhân sau ghép thận”, nhằm mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ xuất bệnh CMV mơ tả đăc điểm tình trạng bệnh lý nhóm bệnh nhân ghép thận theo dõi bệnh viện Việt Đức Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến việc xuất bệnh CMV nhóm bệnh nhân sau ghép thận Tổng quan tình trạng nhiễm CMV 3.1 Lịch sử virus CMV lần phân lập từ tuyến nước bọt thận trẻ sơ sinh báo cáo năm 1956 [21], CMV gọi tên virus tuyến nước bọt Năm 1960, Weller cộng đề nghị sử dụng tên Cytomegalovirus [22] Klemola Kaarianien lần mô tả cấu trúc CMV năm 1965 CMV phân lập bệnh nhân ghép thận năm 1965 3.2 Dịch tễ CMV nhiễm virus phổ biến ảnh hưởng đến người cộng đồng Ở Hoa Kỳ có khoảng 40-80% người lớn bị nhiễm virus này, tỉ lệ nhiễm CMV trung bình giới khoảng 40% [23] Tỷ lệ người bị nhiễm tăng theo tuổi [24] 3.3 Cấu trúc virus, chu trình sống miễn dịch thể CMV thành viên chi herpesvirus thuộc họ Herpesviridae [25] Có virus herpes người HHV biết đến, chia phân họ α – herpesvirinae (gồm Herpes simplex 1, Herpes simplex varicella zoster), β – herpesvirinae (gồm CMV, HHV HHV 7) γ – herpesvirinae (gồm Epstein – barr virus HHV 8) Hình thái virus herpes khơng thể phân biệt với Các virion hồn chỉnh có đường kính 150 – 200 nm, cấu trúc gồm phần: lõi bên chứa phân tử DNA sợi kép, capsid gồm 162 đơn vị capsomer protein vỏ ngồi chứa lipoprotein 33 protein cấu trúc có glycoprotein 3.4 Đường lây truyền Sự nhiễm CMV lây truyền tiếp xúc trực tiếp với dịch thể người bị nhiễm CMV nước bọt, nước tiểu, phân, nước mắt, sữa, thai nhi nhiễm từ người mẹ nhiễm CMV qua đường thai CMV lây qua đường tình dục qua tinh dịch dịch âm đạo, qua đường truyền máu ghép tạng 3.5 Triệu chứng lâm sàng Hầu hết người khỏe mạnh nhiễm virus triệu chứng, có triệu chúng giống cúm sốt, đau đầu, mệt mỏi, tăng bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu đa nhân trung tính Khoảng 80% người lớn tạo kháng thể chống CMV ImmunoglobulinG (IgG) sau tiếp xúc với virus [25] Những người bị suy giảm miễn dịch mắc phải nhiễm HIV người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài để điều trị bệnh tự miễn Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, đặc biệt bệnh nhân sau ghép quan sử dụng phác đồ ức chế miễn dịch đa hóa trị nhạy cảm với nhiễm CMV, bùng phát thành bệnh Bệnh CMV xác định chứng nhiễm CMV với triệu chúng liên quan, là: Hội chứng CMV (mệt mỏi, sốt, giảm bạch cầu giảm tiểu cầu tăng hiệu giá kháng thể CMV kỹ thuật đặc hiệu) Bệnh CMV xâm nhập vào mô viêm phổi, viêm gan, hệ thống tiêu hóá bao gồm viêm đại tràng, viêm ruột, viêm tụy, viêm thận, viêm võng mạc thải ghép Ở trẻ em nhiễm CMV triệu chứng lâm sàng, khoảng 10% số trẻ bị nhiễm có triệu chứng: vàng da vàng mắt, phát ban, đầu nhỏ, thiếu cân, gan lách to vừa phải, có động kinh, viêm giác mạc, thính lực 3.6 Chẩn đốn Có nhiều phương pháp xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm CMV [26] Xét nghiệm huyết học: bệnh phẩm máu, phát kháng thể kháng CMV đặc hiệu IgM IgG, IgM sản xuất trình nhiễm CMV tiên phát, cấp tính tồn khoảng – tháng, nhiên người miễn dịch không sản xuất IgM nhiễm CMV lần đầu 1/3 số phát IgM nhiễm CMV tái phát Kháng thể IgG đặc hiệu CMV sản xuất nhiễm CMV tiên phát tồn suốt đời Nuôi cấy virus trực tiếp phản ánh hoạt động nhân lên virus, nhiên sử dụng lâm sàng tốn nhiều thời gian khoảng – tuần, kết nuôi cấy khơng cao Xét nghiệm tìm kháng ngun pp65 máu cho biết tình trạng nhiễm virus Xét nghiêm đinh lượng CMV DNA phương pháp PCR xác định virus nhân lên, ưu điểm nhanh có độ nhạy độ đặc hiệu cao, nhược điểm đắt tiền, kết báo cáo số lượng sao/ml máu huyết Mô bệnh học bệnh, nhuộm miễn dịch 3.7 Tiến triển Nhiễm CMV tiến triển tùy thuộc vào hoạt động virus tình trạng miễn dịch thể thành ba trường hợp: Nhiễm CMV thể ẩn: virus tồn lâu dài người khỏe mạnh mà khơng có triệu chứng Nhiễm CMV hoạt động: có nhân lên virus phát kháng nguyên DNA máu, khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh CMV xác định có triệu chứng lâm sàng gợi ý nhiễm CMV xét nghiệm phát hoạt động virus 3.8 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu tìm hiểu yếu tố liên quan đến tình trạng bùng phát bệnh CMV bệnh nhân sau ghép thận Các nghiên cứu có cung cấp số yếu tố đối tượng giới, tuổi, nguyên nhân suy thận, tình hình đồng nhiễm virus khác Dựa sở lý thuyết tìm hiểu số nghiên cứu giới Việt Nam, yếu tố liên quan đến bùng phát bệnh CMV chia thành nhóm sau 3.8.1 Yếu tố đặc điểm đối tượng Tuổi: tuổi tăng khẳ phơi nhiễm với virus cao [24], virus tái hoạt động phát triển thành bệnh thể tình trạng ƯCMD Giới nghiên cứu Codero E (2012), tỷ lệ bệnh nhân bùng phát bệnh nam: nữ 2:1 [5] 3.8.2 Tình trạng nhiễm CMV trước ghép người cho người nhận Nghiên cứu Kaufman D.B (2001) bệnh nhân ghép thận tụy đồng thời cho thấy bệnh CMV liên quan đến tình trạng huyết học CMV người cho người nhân: 40,6% D+/R-, 25,6% D+/R+, 2,8% D+/R+, 0% D-/R- [27] Nghiên cứu Codero E cho thấy nhóm D+/R- có nguy cao bùng phát bệnh có ý nghĩa thống kê với p = 0,004 [5] 3.8.3 Các yếu tố liên quan đến lọc máu truyền máu trước ghép Hiện chủ yếu sử dụng phương pháp thận nhân tao chu kỳ sử dụng máy chung, bệnh nhân phơi nhiễm CMV trung tâm lọc máu Các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, thường có tình trạng thiếu máu, cần truyền máu trước, sau ghép, mà CMV có tỷ lệ nhiễm cao cộng đồng, không sàng lọc khơng gây bệnh người khỏe mạnh, nên bệnh nhân ghép thận bị nhiễm bùng phát bệnh CMV qua đường truyền máu 3.8.4 Nguy bùng phát sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Bệnh nhân sau ghép thận sử dụng phác đồ ức chế miễn dịch nhằm mục đích chống thải ghép, thuốc chống thải ghép thường dùng azathoprin, Pred, nhóm ức chế Calcineurin: Cyclosporin (CsA), Tacrolimus (Tac), nhóm chống tăng sinh Mycophnolate mofetic (MMF) Mycophenolic acid (MPA), thuốc ức chế thyroglobulin Việc sử dụng ức chế miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho CMV bùng phát thành bệnh, tùy thuộc vào cường độ ức chế miễn dịch, loại thuốc ức chế miễn dịch, liều lượng, thời gian sử dụng [3] Nghiên cứu Codero (2012), điều trị thải ghép cấp yếu tố nguy bùng phát bệnh CMV phát triển bệnh CMV với p = 0,084 [5] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn  Theo dõi ngoại trú sau ghép Khoa Thận – Lọc máu bệnh viện Việt Đức  Có kết xét nghiệm huyết học tình trạng nhiễm CMV trước ghép Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân trước ghép thận khảo sát tình hình nhiễm CMV xét nghiệm huyết học trình theo dõi sau ghép bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm CMV định lượng CMV – DNA phương pháp PCR Trước ghép xét nghiệm huyết tìm kháng thể đặc hiệu kháng CMV: IgM (-) + IgG (-) không nhiễm CMV; (nếu IgM (-) + IgG (+) nhiễm CMV; IgM (+)/IgG (+) nhiễm CMV; PCR có Bệnh CMV có triệu chứng lâm sàng: sốt, ho, tiêu chảy…+ realtime PCR – DNA (+) Trong nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn xét nghiệm: Giảm bạch cầu: số lượng bạch cầu < Giga/l Giảm bạch cầu hạt: số lượng bạch cầu hạt < 1,5 Giga/l Thiếu máu: Nam: Hemoglobin (Hb) < 130 g/l, Nữ: Hb