các nguyên tắc trong quản lí dịch vụ y tế

I.ĐẶT VẤN ĐỀDịch vụ y tế là một dịch vụ khá đặc biệt. Về bản chất, dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động thực hiện bởi nhân viên y tế (khám, chữa bệnh) để phục vụ người bệnh và gia đình. Cung cấp dịch vụ y tế là cấu phần đầu tiên trong 6 cấu phần của hệ thống y tế Việt Nam, là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế. Cung ứng dịch vụ y tế là lĩnh vực sử dụng nhiều nguồn lực nhất, chiếm tới 75,98% tổng chi của toàn xã hội cho y tế.1Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế xã hội. Theo Tổ chức Y tế thế giới, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu lực, an toàn, có chất lượng, được cung cấp cho những người cần sử dụng tại thời điểm và nơi hợp lý, giảm thiểu chi phí nguồn lực.2Một dịch vụ y tế tốt là dịch vụ y tế đáp ứng được 9 nguyên tắc cung cấp:1.Toàn diệnđầy đủ2.Độ bao phủ3.Sự chấp nhận được4.Tính liên tục5.Chất lượng6.Công bằng7.Hiệu lực8.Hiệu quả9.An toànHiện nay, công nghiệp hóa, hiện đại hóa phát triển kéo theo là những thay đổi về dân cư, kinh tế, xã hội. Chính những sự thay đổi này đã đặt những áp lực nhất định nên hệ thống y tế nói chung và việc cung cấp dịch vụ y tế nói riêng. Tăng trưởng kinh tế đã đem lại những cơ hội to lớn cho sự phát triển của hệ thống y tế những lại làm gia tăng khoảng cách giữa nhóm khá giả và nhóm người nghèo thành thị và nông thôn. Sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế cũng làm thsasy đổi cơ cấu bệnh tật… Dân cư gia tăng khiến nhu cầu cần được cung cấp dịch vu y tế gia tăng trong khi nguồn lực y tế có hạn, dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện và những sai sót trong quá trình điều trị, dự phòng. Tất cả những điều này ảnh hưởng đến những nguyên tắc cần có của việc cung cấp một dịch vụ y tế tốt.Tại Việt Nam, nhìn chung việc cung cấp dịch vụ y tế đã đảm bảo được các nguyên tắc cần thiết, góp phần tạo điều kiện cho người dân nâng cao sức khỏe. Tuy nhiên, cung cấp dịch vụ y tế vẫn có những hạn chế, chẳng hạn như độ bao phủ chưa cao, chất lượng kém, vẫn còn tình trạng bất công bằng khi tiếp cận với dịch vụ y tế hay như dịch vụ chưa đạt hiệu quả và chưa an toàn. Như vậy, một số biện pháp để cải thiện việc cung cấp dịch vụ y tế là rất cần thiết. II.BÀN LUẬN CÁC NGUYÊN TẮC1.Tính toàn diện đầy đủHệ thống y tếcần cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu của đối tượng đích. Những dịch vụ này bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng (PHCN), và các hoạt động cải thiện sức khoẻ. Tính sẵn có là một khía cạnh của tính toàn diệnđầy đủ muốn nói tới sự tồn tại của các dịch vụ thoả mãn tiêu chuẩn tối thiểu. 3a.Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnhTrong những năm gần đây, mạng lưới KCB (KCB) từ tuyến cơ sở đến trung ương, cả công lập và ngoài công lập được mở rộng và củng cố, đáp ứng được nhu cầu của người dân. Nhờ nguồn vốn từ Ngân sách nhà nước, trái phiếu Chính phủ, vốn ODA và vốn xã hội hóa mà các cơ sở KCB được củng cố về cơ sở hạ tầng, đào tạo cán bộ, đầu tư trang thiết bị để cung cấp dịch vụ KCB đa dạng và chất lượng hơn. Nhờ đó mà nhiều kĩ thuật tiên tiến đã được triển khai, như ghép thận, ghép giác mạc, ghép tế bào gốc, ghép gan, phẩu thuật nội soi. Đến hết năm 2009, số giường bệnh viện đến năm 2010 đạt mức 20,5 giường bệnh 10000 dân (không tính giường ở TYT xã), tương đương với mức trung bình của các nước trong khu vực. Sau một năm rưỡi thực hiện đề án 1816, đã giảm được trung bình 30% tình hình quá tải bệnh viện tuyến trên. 4

Dịch vụ y tế là một dịch vụ khá đặc biệt Về bản chất, dịch vụ y tế bao gồm các hoạt động thực hiện bởi nhân viên y tế (khám, chữa bệnh) để phục vụ người bệnh và gia đình

Cung cấp dịch vụ y tế là cấu phần đầu tiên trong 6 cấu phần của hệ thống y tế Việt Nam, là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Cung ứng dịch vụ y tế là lĩnh vực sử dụng nhiều nguồn lực nhất, chiếm tới 75,98% tổng chi của toàn xã hội cho y tế [1] Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng

xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

Theo Tổ chức Y tế thế giới, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu lực, an toàn, có chất lượng, được cung cấp cho những người cần sử dụng tại thời điểm và nơi hợp lý, giảm thiểu chi phí nguồn lực [2] Một dịch vụ y tế tốt là dịch vụ y tế đáp ứng được 9 nguyên tắc cung cấp:

Hiện nay, công nghiệp hóa, hiện đại hóa phát triển kéo theo là những thay đổi về dân

cư, kinh tế, xã hội Chính những sự thay đổi này đã đặt những áp lực nhất định nên hệ thống y tế nói chung và việc cung cấp dịch vụ y tế nói riêng Tăng trưởng kinh tế đã đem lại những cơ hội to lớn cho sự phát triển của hệ thống y tế những lại làm gia tăng khoảng cách giữa nhóm khá giả và nhóm người nghèo thành thị và nông thôn Sự chuyển dịch cơ cấu kinh tế cũng làm thsasy đổi cơ cấu bệnh tật… Dân cư gia tăng khiến nhu cầu cần được cung cấp dịch vu y tế gia tăng trong khi nguồn lực y tế có hạn, dẫn đến tình trạng quá tải

bệnh viện và những sai sót trong quá trình điều trị, dự phòng Tất cả những điều này ảnh hưởng đến những nguyên tắc cần có của việc cung cấp một dịch vụ y tế tốt.

Tại Việt Nam, nhìn chung việc cung cấp dịch vụ y tế đã đảm bảo được các nguyên tắc cần thiết, góp phần tạo điều kiện cho người dân nâng cao sức khỏe Tuy nhiên, cung cấp dịch vụ y tế vẫn có những hạn chế, chẳng hạn như độ bao phủ chưa cao, chất lượng kém, vẫn còn tình trạng bất công bằng khi tiếp cận với dịch vụ y tế hay như dịch vụ chưa đạt hiệu quả và chưa an toàn Như vậy, một số biện pháp để cải thiện việc cung cấp dịch vụ y tế

là rất cần thiết

II BÀN LUẬN CÁC NGUYÊN TẮC

1 Tính toàn diện/ đầy đủ

Hệ thống y tếcần cung cấp đầy đủ các dịch vụ y tế phù hợp với nhu cầu của đối

tượng đích Những dịch vụ này bao gồm: phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng

(PHCN), và các hoạt động cải thiện sức khoẻ Tính sẵn có là một khía cạnh của tính toàn diện/đầy đủ muốn nói tới sự tồn tại của các dịch vụ thoả mãn tiêu chuẩn tối thiểu [3]

a. Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Trong những năm gần đây, mạng lưới KCB (KCB) từ tuyến cơ sở đến trung ương, cả công lập và ngoài công lập được mở rộng và củng cố, đáp ứng được nhu cầu của người dân Nhờ nguồn vốn từ Ngân sách nhà nước, trái phiếu Chính phủ, vốn ODA và vốn xã hội hóa mà các cơ sở KCB được củng cố về cơ sở hạ tầng, đào tạo cán bộ, đầu tư trang thiết bị

để cung cấp dịch vụ KCB đa dạng và chất lượng hơn Nhờ đó mà nhiều kĩ thuật tiên tiến đã được triển khai, như ghép thận, ghép giác mạc, ghép tế bào gốc, ghép gan, phẩu thuật nội soi Đến hết năm 2009, số giường bệnh viện đến năm 2010 đạt mức 20,5 giường bệnh/

10000 dân (không tính giường ở TYT xã), tương đương với mức trung bình của các nước trong khu vực Sau một năm rưỡi thực hiện đề án 1816, đã giảm được trung bình 30% tình hình quá tải bệnh viện tuyến trên [4]

Các chương trình y tế được lồng ghép, triển khai một cách đầy đủ hơn Trước đây, ở Việt Nam sự quan tâm đối với sức khỏe tâm thần chủ yếu tập trung vào bệnh tâm thần phân liệt Hiện nay trong Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010 có mục tiêu triển khai mô hình lồng

ghép nội dung chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng vào hoạt động của TYT cơ sở; phát hiện và quản lý điều trị tại cộng đồng cho 50% số bệnh nhân tâm thần (tâm thần phân liệt, trầm cảm, động kinh); và điều trị ổn định cho 70% số bệnh nhân tâm thần được phát hiện;

hỗ trợ người bệnh sống hòa nhập với gia đình và cộng đồng Năm 2008, dự án này điều trị 174.898 bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng [5]

c. Phục hồi chức năng

PHCN và điều dưỡng là một trong bốn nhiệm vụ chính của ngành y tế Tỷ lệ người khuyết tật ở Việt Nam tương đối cao Theo ước tính của WHO, Việt Nam có trên 6 triệu người khuyết tật, trong đó khoảng 2 triệu là trẻ em.

Quy hoạch phát triển mạng lưới KCB có mục tiêu chuyển cơ sở điều dưỡng – PHCN của ngành y tế thành bệnh viện PHCN và đến năm 2020, 100% tỉnh, thành phố trực thuộc

Trung ương sẽ có bệnh viện PHCN Đến năm 2008, ngành y tế có 35 bệnh viện PHCN, các ngành khác có 9 cơ sở và 5 cơ sở hoạt động theo cơ chế tự túc [4]

d. Dân số, kế hoạch hóa gia đình và sức khỏe sinh sản

Mạng lưới cung cấp dịch vụ chính sách sức khỏe sinh sản (CSSKSS) được củng cố và phát triển, bao phủ 100% huyện, 93% xã Cả nước có 12 bệnh viện chuyên khoa phụ sản, 12 bệnh viện chuyên khoa nhi, đơn nguyên sơ sinh ngày càng cao Số trường hợp phá thai giảm, dịch vụ phá thai an toàn được mở rộng Phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh sản, nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục, phòng ngừa ung thư đường sinh sản, dự phòng và điều trị vô sinh được đẩy mạnh Đã có 60 cơ sở y tế triển khai và duy trì hoạt động điểm cung cấp dịch vụ sức khỏe thân thiện cho vị thành niên và thanh niên [4]

Tuy nhiên, mạng lưới cung cấp dịch vụ dân số- kế hoạch hóa gia đình và CSSKSS còn nhiều bất cập, chất lượng dịch vụ còn hạn chế, nhất là ở vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số.Hiểu biết và hành vi về SKSS, sức khỏe tình dục của vị thành niên và thanh niên còn nhiều hạn chế, dẫn đến tình trạng quan hệ tình dục không an toàn, mang thai ngoài ý muốn và gia tăng phá thai, các bệnh nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục, bao gồm HIV/AIDS có xu hướng tăng ở vị thành niên và thanh niên.

e. Truyền thông – giáo dục sức khỏe

Công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe được đẩy mạnh ở tất cả địa phương thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng (phát thanh, truyền hình, báo chí), các câu lạc

bộ sức khỏe, các phương pháp truyền thông trực tiếp, các chương trình y tế, dịch vụ tư vấn sức khỏe, trang web của tổ chức các nhân, nhà nước Nhờ đó, các thông tin về bảo vệ chăm sóc sức khỏe đến với người dân được dễ dàng, nhanh chóng, chính xác góp phần thay đổi nhận thức, thái độ và hành vi của mọi người, giúp nâng cao sức khỏe và phòng chống bệnh tật.

Phương thức truyền thông – giáo dục sức khỏe tại cộng đồng ở một số địa phương còn chưa phù hợp và linh hoạt Một số địa phương, đơn vị, cơ quan, doanh nghiệp chưa chú trọng đầu tư cho các hoạt động truyền thông – giáo dục sức khỏe cho người của mình

f. Giải pháp

Nhìn chung, tính bao phủ/ đầy đủ đã được đảm bảo trong các dịch vụ KCB, YTDP, phục hồi chức năng và cả các hoạt động nâng cao sức khỏe như truyền thông sức khỏe Tuy nhiên, một số dịch vụ y tế vẫn chưa đạt tính toàn diện do gặp phải những khó khăn trong quá trình thực hiện như thiếu kinh phí, hoạt động chưa được sự ủng hộ của người dân Vì thế, giải pháp cần để đảm bảo tính bao phủ/ đầy đủ là tuyên truyền sâu rộng các chương trình, dịch vụ y tế đến người dân, cũng như đầu tư nguồn lực cần thiết cho các can thiệp

2 Độ bao phủ

Việc cung cấp dịch vụ cần phải được tổ chức cho mọi người dân trong một quần thể xác định được tiếp cận Độ bao phủ thường được đo lường qua chỉ số tỷ lệ người dân đủ tiêu chuẩn nhận được một gói can thiệp hay dịch vụ y tế cụ thể [3]

a. Dịch vụ YTDP:

Với đội ngũ cán bộ YTDP đông đảo và sự tham gia tích cực của cộng đồng, mạng lưới YTDP ngày càng phát huy vai trò tích cực của mình trong sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Qua nhiều năm, nước ta đã xây dựng một mạng lưới YTDP rộng khắp từ trung ương đến địa phương Mạng lưới YTDP ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương hiện có 11 viện nghiên cứu đầu ngành, 63 trung tâm YTDP tỉnh/ thành phố, 60 trung tâm phòng chống HIV/AIDS, 23 trung tâm phòng chống các bệnh xã hội, 28 Trung tâm phòng chống sốt rét, 11 trung tâm kiểm dịch y tế quốc gia, 8 trung tâm sức khỏe lao động và môi trường ở tuyến cơ sở, mạng lưới YTDP có 679 trung tâm y tế quận/ huyện, hơn 11000 TYT xã/ phường, trường học, doanh nghiệp, hơn 100000 cộng tác viên và nhân viên y tế thôn bản hoạt động YTDP tại cộng đồng [6]

Các chương trình mục tiêu y tế quốc gia được thực hiện có hiệu quả trên quy mô rộng Năm 2006, độ bao phủ của dự án phòng chống suy dinh dưỡng là 100% số xã phường của cả nước Độ bao phủ của dự án phòng chống sốt rét là 90-91% số xã phường, phòng chống lao: 100%, phòng chống bệnh phong: 99,6%, phòng chống sốt xuất huyết: 91% Độ

bao phủ muối Iốt của dự án phòng chống bướu cổ đạt 93,2% Chương trình vệ sinh an toàn thực phẩm bao phủ 100% số tỉnh, 86% số huyện, 55% số xã trong cả nước Tuy nhiên dự án chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng bao phủ tát cả 63 tỉnh, thành phố nhưng chỉ mới có 66,4% số xã phường của cả nước được bao phủ [6]

Tỷ lệ tiêm chủng các loại vaccin của chương trình TCMR đạt tỷ lệ rất cao Năm

2008, tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi của cả nước được tiêm đầy đủ của chương trình TCMR là 93,9%, trong đó tiêm vaccin phòng bệnh lao 95,7%, uống vaccin bại liệt 95,6%, tiêm vaccin

ho gà – bạch hầu – uốn ván 95,5%, tiêm vaccin sởi 95,6% Độ bao phủ của TCMR giữa các vùng miền không có sự khác biệt đáng kể: Vùng Đồng bằng sông Hồng 93,9%, vùng Đông Bắc 93,7%, vùng Tây Bắc 95,1%, vùng Bắc Trung Bộ 94,8%, vùng Duyên hải Nam Trung Bộ 95%, vùng Đồng bằng Sông Cửu Long 94,4%, vùng Tây Nguyên 95,6%, vùng Đông Nam Bộ 91,1% [6]

Hiệu quả của các chương trình y tế quốc gia những năm qua đã làm giảm tỷ lệ mắc

và tử vong của các bệnh có vaccin phòng ngừa và các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, củng

cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở là chủ trương lớn của Việt Nam, giúp người dân đặc biệt là người nghèo tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng thuận tiện hơn

b. Dịch vụ y tế KCB

Năm 2008, y tế công lập có 44 cơ sở y tế tuyến trung ương do Bộ y tế quản lí Các cơ

sở y tế do địa phương quản lí gồm 383 cơ sở tuyến tỉnh, 1366 tuyến huyện, 10866 tuyến xã Trong các cơ sở y tế ngành (bưu điện, giao thông, nông nghiệp…), có 47 cơ sở do nhà nước cấp kinh phí và 717 cơ sở y tế do ngành tự túc kinh phí Có 774 bệnh viện đa khoa và 236 bệnh viện chuyên khoa Tất cả các tỉnh đều có bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh Hầu hết các huyện đều có bệnh viên đa khoa huyện và một số nơi có phòng khám đa khoa khu vực hoặc nhà hộ sinh khu vực Tổng số có 10866 trạn y tế xã bao phủ 98,6% tổng số xã phường trên cả nước nhân viên y tế hoạt động tại 99409 thôn bản trong toàn quốc chiếm 84,4% tổng số thôn bản [7]

Theo niên giám thống kê năm 2008, giường bệnh ở TYT chiếm 22% tổng số lượng giường bệnh, so với 22% ở tuyến huyện, 41% tuyến tỉnh và 8% tuyến trung ương Năm

2010, số giường bệnh đạt 20,5 giường/10 000 dân.

Bảng 1:Số giường bệnh và nhân lực y tế trên 10.000 dân ở các vùng trên cả nước

Số giường bệnh/10.000 dân

Số nhân lực y tế/10.000 dân

( Nguồn : Niên giám thống kê y tế 2008) Sau 17 năm hình thành và phát triển, đến nay BHYT đã đạt độ bao phủ khoảng 60% dân số Thực hiện mục tiêu Bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân là một trong những ưu tiên hàng đầu trong chương trình nghị sự y tế của chính phủ Việt Nam Tuy nhiên, hiện nay việc

mở rộng độ bao phủ BHYT đang gặp không ít khó khăn và thách thức Tỷ lệ người tham gia BHYT còn thấp so với mục tiêu BHYT toàn dân Kinh nghiệm nhiều nước cho thấy khả năng

mở rộng độ bao phủ BHYT càng về sau càng khó khăn, đặc biệt, đối với nhóm đối tượng lao động phi chính quy, chủ yếu ở khu vực làm nông nghiệp [7]

Tóm lại để tăng tỷ lệ độ bao phủ của các dịch vụ y tế tại Việt Nam, nhà nước ta cần

có những chính sách phù hợp để độ bao phủ rộng nhất và những dịch vụ người dân có thể

dễ dàng tiếp cận được như: đẩy mạnh CSSK ban đầu; ưu tiên miền núi vùng sâu vùng xa, vùng khó khăn; hỗ trợ tài chính cho người nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số khi đi KCB, quy định về chế độ phụ cấp theo ngành nghề, khu vực nhân lực

tế công tác ở các khu vực và ngành nghề khó khăn…

3 Sự chấp nhận được

Hiện nay, cung cấp dịch vụ y tế Việt Nam bao gồm: dịch vụ y tế dự phòng và dịch vụ

y tế KCB Ngoài tính toàn diện/đầy đủ và có độ bao phủ rộng thì việc cung cấp các dịch vụ y

tế tốt cần phải có được sự chấp nhận từ các ban ngành và quan trọng là từ phía người dân.

Sự chấp nhận đượclà mức độ một dịch vụ y tế đáp ứng được các nhu cầu và chuẩn mực về văn hoá của một cộng đồng Khi các nhu cầu và chuẩn mực của cộng đồng này được đáp ứng, thì người dân trong cộng động đó sẽ có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế này [3]

Do vậy, nếu phù hợp với văn hóa của cộng đồng thì việc cung cấp các dịch vụ y tế sẽ rất thuận lợi, người dân cũng có những thay đổi tích cực về thói quen chăm sóc sức khỏe của bản thân họ hơn dẫn đến hệ thống y tế cũng sẽ đi lên và hoạt động được hiệu quả Nhưng nếu không đáp ứng được các nhu cầu và chuẩn mực của cộng đồng dân cư đó thì dịch vụ y

tế đó sẽ bị đào thải ngay lập tức Mỗi đất nước, mỗi vùng miền đều có những nét văn hóa riêng nên khi nhà quản lý hay các nhà hoạch định chính sách y tế cần có những cái nhìn tổng quát về cả kinh tế, văn hóa và xã hội của những nơi mình muốn hướng can thiệp đến.

Khác với các nước đã phát triển khoảng 90% nguồn cho mô, tạng chủ yếu từ bệnh nhân chết não, thì ở Việt Nam vẫn từ người cho sống cùng huyết thống Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này là do sự chấp nhận của cộng đồng đối với việc hiến tặng mô, tạng còn thấp Hiện nay, nhận thức của người dân đã có sự thay đổi lớn do khả năng tiếp cận thông tin và các dịch vụ y tế của người dân dễ dàng hơn Do vậy, trong một nghiên cứu về nhận thức, thái độ và sự chấp nhận của cộng đồng với việc hiến tặng mô, tạng, giác mạc thực hiện tại 3 thành phố lớn: Hà Nội, Đà Nẵng, TP.HCM, có hơn 90% số người được hỏi đã ghi nhận mục đích để chữa bệnh cứu người; gần 70% đánh giá đúng mục đích để giải phóng

mù lòa Dù phần đông dân cư tỏ thái độ đồng tình với chủ trương trên, song số người chấp nhận để người thân hiến tặng khi đang sống lại rất ít khoảng 15% Lý do chủ yếu là họ sợ ảnh hưởng đến sức khỏe, ảnh hưởng đến gia đình và sợ hãi Bên cạnh đó, vẫn còn gần 50% dân cư chưa sẵn lòng chấp nhận việc hiến tặng mô, bộ phận cơ thể người thân đã chết bởi một số lý do về tâm lý, tín ngưỡng Tuy nhiên, có tới 40% dân cư đồng ý hiến mô, tạng và giác mạc sau khi chết… [8]

Đối với dịch vụ y tế dự phòng cũng đã có nhiều thay đổi Năm 1990, khi dự án bắt đầu hoạt động, trên cả nước chỉ có khoảng trên dưới 10% trong số khách hàng kế hoạch hóa gia đình sử dụng các biện pháp tránh thai ngắn hạn (thuốc uống tránh thai, thuốc tiêm, bao cao su) do sự hiểu biết của người dân còn hạn chế và sự ngượng ngùng của phụ nữ khi tiếp cận các dịch vụ này Bên cạnh đó là chiến lược truyền thông về kế hoạch hóa gia đình, các bệnh lây truyền qua đường tình dục STDs chưa được truyền thông rộng rãi Đến nay, tuy dụng cụ tử cung hiện vẫn là một phương tiện kế hoạch hóa gia đình được nhiều khách hàng ưa chuộng nhất nhưng đã có nhiều phụ nữ chọn sử dụng thêm thuốc tiêm, bao cao su và viên uống tránh thai kết hợp do họ nhận thức được rằng kế hoạch hóa gia đình là góp phần phát triển kinh tế xã hội và bảo vệ họ trước những nguy cơ sức khỏe có hại [9]

Những kết quả trên cho thấy sự chấp nhận các dịch vụ y tế của người dân ngày càng tăng lên nhưng bên cạnh đó vẫn còn có những tồn tại cần có những giải pháp phù hợp Các nhà hoạch định chính sách và các cán bộ y tế trước khi đưa ra một dịch vụ y tế nào đó cần phải xét đến sự phù hợp của dịch vụ đó đối với văn hóa của từng vùng miền, từng dân tộc Hướng dẫn cụ thể, tỉ mỉ cách sử dụng các dịch vụ y tế đó cho các cán bộ y tế cơ sở để họ hướng dẫn tới người dân hoặc có thể trực tiếp tổ chức các buổi hướng dẫn Kết hợp với các kênh truyền thông khác nhau để đưa các dịch vụ y tế tới gần người dân giúp họ có những cách nhìn tích cực với các dịch vụ đó từ đó dẫn đến sự chấp nhận thay đổi hành vi chăm sóc sức khỏe của chính bản thân họ.

4 Tính liên tục

Nguyên tắc “tính liên tục” là việc cung cấp dịch vụ cần được tổ chức để cung cấp cho từng người dân với sự liên tục qua mạng lưới dịch vụ y tế, các tuyến chăm sóc sức khoẻ [3]

Có ba loại liên tục: thông tin liên tục, quan hệ liên tục và quản lý liên tục.

Thông tin liên tục: có nghĩa là thông tin về các sự kiện trước đó được sử dụng để

cung cấp cho chăm sóc đó là phù hợp với hoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân [10]

Quan hệ liên tục: đề cập đến một tiếp tục điều trị mối quan hệ giữa một bệnh nhân

và một hoặc nhiều nhà cung cấp Nó không chỉ cầu chăm sóc trong quá khứ và hiện tại, cung cấp một liên kết để chăm sóc trong tương lai [10]

Quản lý liên tục: đảm bảo rằng chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp khác nhau

được kết nối trong một cách mạch lạc Liên tục quản lý thường tập trung vào việc cụ thể, thường mãn tính, vấn đề sức khỏe [10]

a. Dịch vụ KCB

Mạng lưới KCB tại Việt Nam đang ngày càng hoàn thiện, tính liên tục đã được áp dụng một cách linh hoạt trong việc vận hành cũng như đưa các dịch vụ KCB đến với người dân Một mình chứng cụ thể đó là dịch vụ KCB lao.

Chương trình phòng chống lao đã được nhà nước và Bộ y tế đưa vào một trong những chương trình y tế quốc gia trọng điểm từ năm 1995 Cho đến nay, chương trình vẫn đang được tiếp tục thực hiện và vẫn được coi là một trong những chương trình y tế quốc gia quan trọng Trong giai đoạn 1997-2002, đã phát hiện được 532.703 bệnh nhân lao các thể, tỷ lệ phát hiện đạt 82% số bệnh nhân ước tính, đã điều trị 260.698 bệnh nhân lao phổi AFB(+) với tỷ lệ khỏi là 92% [11]. Tại các bệnh viện lao và bệnh phổi, hằng năm vẫn khám và chữa cho hàng ngàn bệnh nhân lao Ví dụ tại bệnh viện lao và bệnh phổi của Thanh Hóa hàng năm phát hiện và quản lý điều trị khoảng 3.500 bệnh nhân lao mới tại cộng đồng, Tỷ

lệ bệnh nhân lao phổi AFB (+) được điều trị khỏi đạt 92,6% Tại bệnh viện lao và bệnh phổi bệnh nhân được điều trị liên tục, đúng các pháp đồ điều trị của bệnh lao, từ khâu chuẩn đoán bệnh, điều trị bằng thuốc theo công thức của chương tình phòng chống lao, điều trị các rối loạn cho đến điều trị tâm lý và theo dõi sức khỏe người bệnh trong giai đoạn phục hồi [11]

b. Dịch vụ YTDP

Các dịch vụ YTDP chủ yếu là tiêm phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Chương trình TCMR được bắt đầu triển khai từ năm 1985 và cho đến nay nó vẫn được triển khai và là một trong những chương trình y tế quốc gia Chương trình TCMR quốc gia cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho 7 bệnh: lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi

và viêm gan B Trẻ được tiêm chủng ngay từ lúc sơ sinh và liên tục cho đến các tháng tiếp theo:

Bảng 2: Các loại vaccin tiêm chủng cho các đối tượng

Từ sơ sinh (càng

sớm càng tốt)

Viêm gan B (Hepatitis B) Mũi 1 Bại liệt (Poliomyelitis) Bại liệt sơ sinh

2 tháng tuổi

Bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt (Diphtheria, pertussis, tetanus, polio)

Mũi 1

Viêm màng não mủ, viêm họng, viêm PQ, viêm phổi…do trực khuẩn H.influenza tupe b

Mũi 1

4 và 8 năm sau nhắc lại mũi 5)

Thủy đậu (Varicella)

Tiêm 1 mũi duy nhất (9 tháng –

12 tuổi) Nếu trên 12 tuổi: tiêm 2 mũi (cách nhau 6 – 8 tuần)

12 tháng tuổi Viêm não Nhật Bản B (Japanese B Tiêm 3 mũi (2 mũi đầu cách nhau

encephalitis) 1-2 tuần và mũi 3 sau 1 năm)

Tiêm 1 mũi (Cứ 5 năm nhắc lại 1 lần) Thương hàn (Typhoid) = vacxin

là 95,7% , tỷ lệ tiêm chủng cho trẻ em luôn đạt trên 90% Hiệu quả mà nó mang lại là đã thanh toán được bệnh bại liệt và hạn chế các bệnh dịch khác Việt nam đã thanh toán bệnh Bại liệt vào năm 2000 và đạt mục tiêu loại trừ uốn ván sơ sinh trên quy mô tỉnh [12] Ngoài tiêm chủng trẻ em còn được uống vitamin A với sự hỗ trợ của UNICEF Trong thời gian tới, nếu UNICEF không tiếp tục hỗ trợ nữa tuy nhiên bộ y tế và chính phủ vẫn huy động các nguồn lực khác để duy trì việc uống bổ sung vitamin A cho trẻ em.

Trong các dịch vụ chăm sóc thai sản, tính liên tục được thể hiện: hầu hết các bà mẹ khi mang thai đều được sử dụng các dịch vụ chăm sóc thai sản Trung bình mỗi kỳ mang thai các bà mẹ đi khám khoảng 3,1 lần trong cả quá trình mang thai Tỷ lệ khám thai đủ 3 lần trở lên đạt 84,7% Số bà mẹ được tiêm phòng uốn ván 2 mũi đạt 92% [13] Khoảng 86%

bà mẹ trong cả nước được chăm sóc sau sinh là bà mẹ được khám thai thường xuyên [14]

.Tuy nhiên dịch vụ lại chưa được cung cấp cho từng người dân qua các mạng lưới dịch vụ y

tế, các tuyến chăm sóc sức khỏe địa phương mà hệ quả là sự chênh lệnh giữa tỷ lệ người dân được sử dụng dịch vụ giữa các vùng miền.

Việckhám phụ khoa được thực hiện thường xuyên 88,5% cơ sở y tế tuyến huyện và

xã đã khám, xét nghiệm và chuẩn đoán bệnh phụ khoa cho thấy việc cung cấp dịch vụ được cung cấp đến từng người dân với tần xuất cao hơn (4,7 triệu lượt người khám) Khoảng 88,5% cơ sở y tế tại tuyến huyện và xã đã khám, xét nghiệm và chuẩn đoán các bệnh phụ khoa thông thường cho khoảng 10 triệu lượt phụ nữ Số chữa phụ khoa đạt 4,7 triệu lượt người [14]

Các dịch vụ truyền thông tư vấn sức khỏe cũng áp dụng tính liên tục để nhằm đạt được hiểu quả cao nhất Như các trương trình phòng chống tác hại của thuốc lá được diễn

ra hàng năm, đặc biệt là tuần lễ quốc gia không hút thuốc lá và ngày thế giới không thuốc

lá 31/5 Các hoạt động được triển khai định kỳ với nhiều hình thức khác nhau nhằm đưa thông tin đến với người dân một cách đầy đủ và thường xuyên nhất.

5 Chất lượng

Chất lượng luôn là yếu tố cần chú trọng hàng đầu trong việc cung cấp dịch vụ y tế Khi nói tới chất lượng, mục đích của chúng ta là hướng vào kết quả cuối cùng đạt được của một quá trình và các hoạt động cung cấp hàng hóa dịch vụ, đáp ứng mong đợi của khách hàng Một dịch vụ y tế đạt chất lượng là dịch vụ y tế được cung cấp tốt, an toàn và chú trọng nhu cầu người bệnh và đúng lúc [3] Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến năm 2030 cũng đã nhấn mạnh đến mục tiêu: “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng” bằng việc “tiếp tục đẩy mạnh các hoạt động nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh; thực hiện chăm sóc liên tục và chăm sóc toàn diện cho người bệnh; xây dựng chương trình bảo đảm và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế” [15]

Dịch vụ y tế bao gồm các dịch vụ YTDP và dịch vụ KCB Việc cải thiện chất lượng dịch

vụ y tế là việc cải thiện nguồn lực y tế trong cả các dịch vụ YTDP và dịch vụ KCB Nói

chung, quản lý chất lượng dịch vụ y tế hiện nay được đánh giá là chưa chặt chẽ, hình thức chủ yếu là để phổ biến các văn bản mới hoặc hướng dẫn các bản kê khai dịch vụ Việc tổ chức kiểm tra chéo để đánh giá, phân loại cơ sở y tế (chủ yếu là các bệnh viện công) đã

được tiến hành Hình thức này có tác dụng thúc đẩy nhằm nâng cao chất lượng hoạt động, song còn mang tính hành chính hơn là đi sâu đánh giá chuyên môn [6]

a. Dịch vụ KCB

Trong những năm qua, nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh chữa bệnh luôn được đặt lên hàng đầu Chất lượng dịch vụ KCB là khái niệm rộng, thường bao gồm hai thành phần: chất lượng kỹ thuật (technical quality) và chất lượng chức năng (functional quality) Chất lượng kỹ thuật là sự chính xác trong kỹ thuật và phương pháp phòng bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh, phục hồi chức năng Chất lượng chức năng bao gồm các đặc tính như: cơ sở vật chất bệnh viện, giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế, cách thức tổ chức quy trình KCB, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh [16] …

Các dịch vụ KCB đa số đều đạt chất lượng, góp phần rất lớn trong việc điều trị các bệnh và chấn thương, giảm tỷ lệ mắc và tử vong Tại Việt Nam, mạng lưới được mở rộng, củng cố Chất lượng từng bước được nâng cao, nhiều kỹ thuật mới được áp dụng thành công.Tuy nhiên, việc cung ứng các dịch vụ KCB chất lượng vẫn là một vấn đề đáng lo ngại, thể hiện ở cả chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng.

Chất lượng kỹ thuật của dịch vụ KCB, cụ thể là khía cạnh sai sót y tế đang là vấn đề được quan tâm trên toàn thế giới Theo nghiên cứu của Viện Y học Hoa Kì (IOM) năm 1984, sai sót y tế nghiêm trọng xảy ra trong BV là 5-10% bệnh nhân điều trị, gây tử vong 44.000- 98.000 người/ năm Tử vong vì sai sót y tế ở Mỹ nhiều hơn cả ung thư vú, tai nạn giao thông, AIDS Nghiên cứu của HealthGrade năm 2003 cũng chỉ ra: trong các năm 2000,

2001, 2002 trung bình mỗi năm có 195.000 tử vong do sai sót y tế có thể phòng ngừa được

Sổ tử vong thậm chí gấp đôi so với số tử vong do sai sót y tế tìm thấy trong nghiên cứu của IOM năm 1989 [17]

Tại Việt Nam, theo tổng kết, có 27% số trẻ tử vong do tay chân miệng trên cả nước

đã bị chẩn đoán nhầm với các bệnh như viêm phổi, hen phế quản, viêm màng não, nhiễm trùng huyết…trong đó có 17 bé bị chẩn đoán sai khi chuyển viện và 14 bé bị chẩn đoán sai ở bệnh viện tuyến cuối [18] Trong năm 2001, chỉ có 64% bệnh nhân chuyển tuyến từ bệnh viện tỉnh hoặc huyện lên bệnh viện trung ương được chẩn đoán chính xác từ tuyến huyện Tuy

các mức này đã tăng lên 75% và 59% tương ứng trong năm 2003 nhưng tỷ lệ chẩn đoán sai ở các bệnh viện tuyến dưới còn cao [6]

Chất lượng chức năng cũng chưa đảm bảo Cơ sở vật chất dành cho KCB không được đầu tư, thiếu nhân lực cả về số lượng và chất lượng, đặc biệt là tình trạng thiếu bác sỹ tại bệnh viện tuyến huyện và tại bệnh viện ở các tỉnh miền núi Nhân lực y tế tập trung ở thành phố, thị xã (36,8%), ở tuyến huyện là 27, 6% và ở tuyến xã chỉ đạt 21,1% [19] Đi kèm theo đó, đại đa số CBYT có trình đội cao tập trung ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh, chủ yếu ở các thành phố lớn, gây quá tải bệnh viện ở tuyến trung ương, tuyến tỉnh Điều này cũng có những tác động tới chất lượng cung cấp các dịch vụ y tế.

Thực tế cho thấy, các bệnh viện ngày càng quá tải khiến chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng đều giảm Bệnh viện công lập chủ yếu đầu tư vào chất lượng kỹ thuật bằng cách đầu tư con người và thiết bị để phát triển kỹ thuật mới và gia tăng qui mô để đảm bảo phục vụ nhu cầu ngày càng tăng Do không được đào tạo cũng như chưa có nhận thức đủ về thành phần chất lượng chức năng của dịch vụ y tế, đa số các bệnh viện ở Việt nam, đặc biệt là bệnh viện công lập không đáp ứng được yêu cầu ngày càng cao của người dân Trong khi người bệnh ngày càng có nhiều sự lựa chọn và gần như chỉ có khả năng đánh giá chất lượng dịch vụ y tế thông qua cảm nhận về chất lượng chức năng [20]

Dịch vụ KCB ngoài các dịch vụ được cung cấp ở cơ sở công lập còn được cung cấp tại các cơ sở y tế tư nhân Các dịch vụ y tế được cung cấp ở những phòng khám tư nhân chưa thực sự đạt chất lượng cao, vẫn có những sai sót trong chẩn đoán và điều trị Buổi tổng kết công tác thanh tra năm 2010 của Sở Y tế TPHCM vào ngày 28-3-2011 ghi nhận: hầu như tháng nào, Sở Y tế TPHCM cũng nhận được đơn khiếu nại của người bệnh hoặc thân nhân của họ liên quan đến những rủi ro KCB tại các cơ sở hành nghề y tư nhân [21]

Các chương trình đào tạo nhân lực về chuyên môn và quản lý trong ngành y tế từ trước đến nay chủ yếu chú trọng đào tạo kiến thức và kỹ năng để đảm bảo chất lượng kỹ thuật mà ít quan tâm đến các kiến thức và kỹ năng để đảm bảo cung cấp chất lượng chức năng Bên cạnh đó, tính cạnh tranh của các dịch vụ y tế trong thời gian qua không cao Các yếu tố trên làm cho chất lượng dịch vụ y tế ở Việt nam mất cân đối nghiêm trọng giữa 2 phần cấu thành chính: kỹ thuật và chức năng.

b. Dịch vụ YTDP

Các dịch vụ YTDP chủ yếu được triển khai trong chương trình mục tiêu y tế quốc gia, gồm nhiều dự án như: phòng chống sốt rét, bướu cổ, phong, lao, sốt xuất huyết, TCMR Nói chung các chương trình này được triển khai và đạt chất lượng tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết Chương trình TCMR giảm 10-100 lần các bệnh truyền nhiễm Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 33,8% năm 2000 xuống còn 25% năm 2005 khi triển khai chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em [22]

Tuy nhiên, chất lượng một số dịch vụ YTDP chưa cao, không chỉ ở vùng núi, vùng cao

mà còn cả ở những thành phố lớn Chương trình TCMR là một ví dụ Việc tiêm vaccin đã xảy ra một số tai biến như sốc phản vệ, sốt cao, liệt và tử vong Theo ước tính của tổ chức Y

tế thế giới (WHO) có đến 16.000 trẻ em Việt Nam bị teo cơ delta do tiêm một lượng lớn kháng sinh vào các cơ đang phát triển, khiến trẻ em bị suy nhược, chậm phát triển [23]

Nguyên nhân xảy ra do chất lượng vaccin chưa đảm bảo và do trình độ chuyên môn của cán bộ YTDP chưa cao, chủ yếu là tiêm nhầm loại vaccin và tiêm không đúng kĩ thuật Năm 2009, 4.000 liều vắc-xin MMR II (văcxin phòng sởi, quai bị, rubella) của Hãng Merk Sharp & Dohme (MSD) về sai sót trên nhãn: hướng dẫn “dùng tiêm dưới da”, lại nhầm lẫn thành “dùng để tiêm bắp” [24] Những vacxin đó sẽ gây ra những biến chứng cho trẻ nếu bị tiêm không đúng cách

Một số dịch vụ phòng chống dịch như việc phòng chống dịch sốt Dengue/ sốt xuất huyết Dengue chưa đạt chất lượng, thể hiện ở việctrong năm 2010 bệnh dịch sốt xuất huyết gia tăng và bùng phát thành dịch ở nhiều vùng, cả nước ghi nhận 128.831 trường hợp mắc, 109 trường hợp tử vong; số mắc tăng 22% và số tử vong tăng 25,3% so với năm 2009 mặc dù đã có những chương trình can thiệp phòng bệnh [25]

c. Cácbiện pháp

Thực trạng trên đặt ra vấn đề cần có những biện pháp quản lý chất lượng dịch vụ y

tế Quản lý chất lượng dịch vụ y tế là điều phối các hoạt động để chỉ đạo và kiểm soát các

vấn đề chất lượng dịch vụ/ sản phầm tại mỗi cơ sở/ cơ quan/ tổ chức [26] Quản lý chất lượng dịch vụ y tế giúp các dịch vụ/ sản phẩm đạt chất lượng cao và giảm bớt các chi phí không cần thiết, giúp tăng hiệu quả trong sử dụng nguồn lực cung cấp các dịch vụ/ sản phẩm.

Có rất nhiều các mô hình quản lý chất lượng như mô hình: Lồng ghép hệ thống chất lượng trong y tế, Dr Charles Shaw, 2011 (phụ lục 1), Mô hình PATH, Tổ chức y tế thế giới (phụ lục 2), Công nhận chất lượng (Accreditation) (phụ lục 3), Mô hình quản lý chất lượng toàn diện (TQM), tiêu chuẩn ISO Tại Việt Nam, hai mô hình quản lý chất lượng chủ yếu được sử dụng là: mô hình quản lý chất lượng toàn diện(TQM) và mô hình quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO và mô hình Accreditation (chi tiết xem phụ lục 3)đang được nghiên cứu và sắp đưa vào ứng dụng.

Mô hình 1:Mô hình quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO

Phân tích tình hình và hoạch định Thiết lập hệ thống văn bản

Áp dụng hệ thống văn bản vào thực tế Tiến hành đánh giá chứng nhận và tiếp tục duy trì, cải tiến chất lượng

Ðánh giá nội bộ và chuẩn bị cho đánh giá chứng nhận

Trách nhiệm lãnh đạo

Đo lường, phân tích, cải thiệnQuản lý nguồn lựcTạo sản phẩmKhách hàng và các bên liên quan- Yêu cầuKhách hàng và các bên liên quan- Thỏa mãn

Sản phẩm

Mô hình 2:Mô hình quản lý chất lượng toàn diện (TQM)

Sự cam kết của ban lãnh đạo

Xác định quy trình chínhThay đổi văn hóa của tổ chức

Đánh giá việc thực hiện quy trình

Phân tích nguyên nhân

Mô hình 3: Mô hình Accreditation

Đăng ký kiểm chuẩn chất lượngKiểm chuẩn tại cơ sởCấp chứng nhận chất lượngTheo dõi và tái chứng nhận chất lượng

Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4

Một số bệnh viện đã và đang ứng dụng quản lý chất lượng dịch vụ y tế thông qua quản lý chất lượng toàn diện Chẳng hạn như: BV Việt Nam Thuỵ điển – Uông Bí áp dụng quản lý theo tiêu chí [26]

• Tất cả vì sự hài lòng của người bệnh.

• Tuân thủ nghiêm ngặt các quy định chuyên môn.

• Sử dụng hợp lý hiệu quả các nguồn lực

• Đạt đến sự thoả mãn hợp lý nhu cầu của các bên:

– Người hưởng dịch vụ (bệnh nhân, người nhà bệnh nhân)

– Người trực tiếp cung cấp dịch vụ ( Nhân viên)