Đánh giá giãn cơ tồn dư sau mổ bằng monitoring ở bệnh nhân dùng giản cơ không khử cực tác dụng dài và trung bình

Theo Lowry DW và cộng sù: Khoảng 30% bệnh nhân dùng thuốc giãn cơ trong mổ có dấu hiệu TDGC sau mổ khi đến phòng hồi tỉnh [28] Các thuốc mê Halogen Isoflurane, Sevoflurane làm tăng hiệu

đặt vấn đề

Ngày nay mặc dù có máy móc thiết bị hiện đại, các thuốc đầy đủ songtai biến, biến chứng thậm chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra

Thuốc giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng gây

mê Hơn 50 năm qua kể từ khi thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng, người tavẫn lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hoá do đường hô hấpkhông được bảo vệ đầy đủ sau mổ do giãn cơ tồn dư tác dụng đơn độc hayphối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên Gần đây người tathấy rằng TDGC không chỉ là nguy cơ trước mắt mà còn có thể gây tác hại vềsau Viby -Mogensen chỉ ra TDGC do Pancuronium gây nên là một yếu tốnguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng hay trên

X quang trong 6 ngày sau mổ) Trong nghiên cứu này, 26% bệnh nhân dùngpancuronium có TDGC ở phòng hồi tỉnh và trong số đó 16,9% có biến chứngphổi Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không có TDGC là 4,8% [11]

Mới đây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùngVecuronium còn TDGC ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân rót nội khí quản cóTOF < 0,7 [14] Trong khi đó Hội nghị gây mê thế giới năm 2004 thừa nhậnngưỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh cơ là TOF > 0,9

Theo Lowry DW và cộng sù: Khoảng 30% bệnh nhân dùng thuốc giãn

cơ trong mổ có dấu hiệu TDGC sau mổ khi đến phòng hồi tỉnh [28]

Các thuốc mê Halogen (Isoflurane, Sevoflurane) làm tăng hiệu lực củathuốc giãn cơ: Như giảm liều ED50, ED90, giảm nhu cầu sử dụng, kéo dàithời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong mổ và làm tăngnguy cơ TDGC sau mổ so với Propofol [1], [4], [25], [34] Propofol TCI là

một kỹ thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại cho phép kiểm soát nồng độ đích củathuốc trong huyết tương vì vậy kiểm soát độ mê tốt hơn, tránh các bất lợi khidùng Propofol truyền tĩnh mạch thông thường Rất có thể kỹ thuật này có ảnhhưởng có lợi đối với nhu cầu giãn cơ trong mổ và nguy cơ TDGC sau mổ.Cho đến nay ở Việt Nam còng nh ở trên thế giới chưa có nghiên cứu nào

so sánh nhu cầu giãn cơ trong mổ và tình trạng TDGC sau mổ giữa propofolTCI với các thuốc mê bốc hơi (sevoflurane) Vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

1 So sánh nhu cầu của vecuronium khi gây mê bằng propofol TCI với sevoflurane trong phẫu thuật ổ bông

2 So sánh tỉ lệ và mức độ TDGC sau mổ giữa gây mê bằng propofol TCI với sevoflurane

CHƯƠNG 1Tổng quan tài liệu

Đến năm 1981, Holaday và Smith công bố kết quả thử nghiệm trênngười tình nguyện

Sevoflurane được sử dụng trong lâm sàng ở Nhật Bản đầu năm 1990,

ở Việt Nam đã sử dụng từ năm 2000

trọng là 1,52 và áp lực hơi bão hoà là 162 mmHg Độ tan trong máu của

Do sự tăng nhanh nồng độ thuốc mê ở phế nang, không có mùi hăng,

Ýt kích thích đường hô hấp, ổn định huyết động nên sevoflurane là thuốc

và áp lực hơi vừa phải của sevoflurane cho phép có thể dùng bình bốc hơithông thường [1], [3], [32], [17]

1.1.1.3 Dược động học

Độ hoà tan Sevoflurane trong máu thấp dẫn đÕn nồng độ thuốc mêtrong phế nang tăng nhanh vào lúc khởi mê và giảm nhanh sau khi ngừng hítthuốc mê

ở người, dưới 5% lượng Sevoflurane được chuyển hoá bởi enzymeP450 gan, tạo ra chất chuyển hoá hexafluoroisopropanol (HFIP) và giải phóngflourid vô cơ và CO2 (hoặc một đoạn có 1 carbon) HFIP sau đó kết hợpnhanh với acid glucoronic và thải trừ qua nước tiểu Chuyển hoá củaSevoflurane có thể tăng lên khi phối hợp với các chất gây cảm ứng CYP2E1(nh isoniazid và rượu) nhưng không bị cảm ứng bởi barbiturate [3]

1.1.1.4 Liều lượng sử dụng lâm sàng

Nên dùng những bình bốc hơi được chuẩn hoá cho Sevoflurane để nồng

độ thuốc được kiểm tra chính xác Giá trị MAC của giảm theo tuổi và giảmnếu thêm N2 O

Bảng 1.3: Ảnh hưởng của tuổi tác trên MAC của Sevoflurane [1]

Tuổi Sevoflurane trong O 2 Sevoflurane trong 65% N 2 O/35% O 2

* Tiền mê: tiền mê được chọn tuỳ theo trạng thái của từng bệnh nhân

* Khởi mê: có thể dùng sevoflurane để khởi mê ở người lớn và trẻ em.Liều dùng tuỳ thuộc từng người bênh và chuẩn độ để đạt tác dụng mong

muốn tuỳ theo tuổi tác và tình trạng lâm sàng Khởi mê bằng sevoflurane cóthể đạt được trong O2 hay trong hỗn hợp O2 với N2O Người lớn hítsevoflurane nồng độ tới 5% thì đạt độ mê phẫu thuật trong vòng dưới 2 phóttrong khi đó trẻ em thì hít nồng độ tới 7% Nếu khởi mê ở bệnh nhân khôngđược tiền mê, có thể hít nồng độ tới 8% [1], [23].

* Duy trì: độ mê phẫu thuật có thể được duy trì với sevoflurane nồng

độ 0,5%- 3% có hoặc không kèm N2 O

Người cao tuổi: còng nh các thuốc mê hô hấp khác thường dùng ở nồng

độ thấp hơn để duy trì độ mê phẫu thuật

và catecholamin huyết tương khi khởi mê hoặc thay đổi nhanh nồng độ thuốc

mê trong khí thở vào nh khi gây mê bằng desflurane Tác dụng suy yếu tuầnhoàn của sevoflurane bị giảm đi khi bệnh nhân thở tự nhiên, khi phối hợp với60% nitơ oxyd hoặc khi gây mê kéo dài [3] [22], [37], [35]

1.1.1.5.2 Hệ thống hô hấp

Sevoflurane làm suy hô hấp và loại trừ mọi sự co thắt phế quản ở mức

nh isoflurane Khi dùng sevoflurane kéo dài sẽ làm giảm sự co thắt cơ trơnphế quản ở các bệnh nhân hen mà không có tác dụng đảo ngược Khi gây mêbằng sevoflurane các biểu hiện ngừng thở, ho, tiết dịch và co thắt thanh quản

Ýt gặp, thường ở mức độ vừa phải và tạm thời, các biến chứng này Ýt hơn sovới khi dùng halothane, isoflurane, enflurane Đó cũng là đặc điểm tốt choviệc dùng sevoflurane khởi mê ở người lớn và trẻ em [1], [3]

1.1.1.5.3 Hệ thống thần kinh trung ương

Do độ hoà tan trong máu thấp, nên khởi mê nhanh, thay đổi độ mê vàthoát mê cũng nhanh

bình thường Nhu cầu O2 chuyển hoá của não giảm, không có dấu hiệu lêncơn động kinh khi gây mê bằng sevoflurane có thể thấy bồn chồn kích thíchlúc thoát mê với số liệu rất khác nhau 10- 60% người ta thấy rằng kích thíchnày là do sự thoát mê nhanh mà thuốc mê không có tác dụng giảm đau vì vậycần cho giảm đau thích hợp lúc thoát mê

1.1.1.5.4 Thần kinh cơ

Sevoflurane làm tăng tiềm lực tác dụng của thuốc giãn cơ loại khử cực

và không khử cực, nó làm giãn cơ đủ để đặt nội khí quản ở trẻ em khi khởi

mê bằng đường hô hấp Tác dụng làm tăng tiềm lực của thuốc giãn cơ tỷ lệthuận với nồng độ thuốc trong khí thở vào [3], [20], [34], [30]

Theo Darell W và cộng sự: thời gian phục hồi trung bình của T1 tới90%, tỷ lệ TOF tới 0,8 và chỉ số phục hồi giãn cơ vecuronium ở nhóm gây mêbằng sevoflurane là kéo dài hơn so sánh với nhóm gây mê bằng propfol (p <

0,05) [20]

1.1.1.5.5 Các cơ quan khác

* Tiêu hoá: Buồn nôn và nôn sau mổ ở những bệnh nhân được duy trì

mê bằng sevoflurane tương đối Ýt Sau phẫu thuật chung khoảng 2- 20%, sauphẫu thuật thần kinh 30%

* Thận: sự chuyển hoá thuốc ở gan giải phóng ra ion flo vô cơ ở dướingưỡng độc với thận Ngoài ra cũng giống như các thuốc mê bốc hơi khác sảnphẩm tách ra từ sevoflurane trong môi trường kiềm mạnh, sodalim hoặc barilimdùng để hấp thụ CO2 trong hệ thống thở của máy mê, đó là polyfluororinatehaloalkenen (compound A) chất này có thể gây hoại tử ống thận Có thể xảy ra ởphương pháp gây mê lưu lượng thấp (low- flow) [3], [24]

* Gan: sevoflurane cũng được chuyển hoá thông qua hệ thốngcytochrom P450- 2E1 Tuy nhiên, cấu trúc sinh học của sevoflurane khác biệtvới các thuốc thuộc nhóm halogenated khác Trifluoroacylhalide vô cơ vàtriflouroacetylated là protein của gan, do đó không tạo ra sản phẩm chuyểnhoá cuối cùng và không gây nên tổn thương gan Cho đến nay nhiều nghiêncứu thấy rằng sevoflurane và các sản phẩm chuyển hoá của nó không gây độccho gan [3], [24]

1.1.1.6 Chỉ định và chống chỉ định [6]

Chỉ định:

- Dùng khỡi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật

- Được ưu tiên khởi mê bằng mask cho trẻ em nhất là ở trẻ em khôngchịu hợp tác khi làm đường truyền tĩnh mạch, và duy trì mê đối với mổ ngoạitrú, những bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh nhân cần ổn định huyết động, Ýt ảnhhưởng hô hấp và thoát mê nhanh

Chống chỉ định:

- Thiếu khối lượng tuần hoà

- Nhạy cảm với sốt cao ác tính

Đến năm 1982, người ta đưa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chấthoà tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tương

Thuốc dạng sữa này được sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng 7năm 1983 bởi bác sĩ Nigel Kay ở Oxford

Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện

Từ 1986, thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở châu Âu

và Bắc Mỹ Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi ởViệt Nam [5]

1.1.2.2 Tính chất hoá lý

Propofol là hợp chất phenol (diissopropyl -2, 6-phenol), có cấu trúc vòng

Ở nhiệt độ thường, propoofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm.Trọng lượng phân tử 178d, rất Ýt tan trong nước và có tính tan cao trong

lipid, với tỹ lệ dầu/nước là 40,4 Chất hoà tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu

đỗ tương [5]

1.1.2.3 Dược động học

Propofol chuyển hoá rất nhanh trong máu Tỹ lệ propofol được ghi lạikhông quá 39% sau 10 phót, 14% sau 60 phót và 5% sau 6 giê Gan là nơichuyển hoá chủ yếu

Chất chuyển hoá chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp.90% liều sử dụng được thải trừ qua đường nước tiểu, dưới dạng chuyển hoá Propofol gắn với protein là 98% - 99% ở người khoẻ mạnh Mức độgắn không thay đổi trong trường hợp suy gan và suy thận

Trên người khoẻ mạnh, sau tiêm thuốc đường tĩnh mạch thuốc khuyếchtán nhanh lên não và các cơ quan khác nồng độ khuyếch tán trong máu đầutiên nhanh, sau rất chậm Đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong máu cóthể phân tích thành 3 pha

- Pha 1 phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn

- Pha 2 tương ứng với độ thanh thải chuyển hoá Thời gian nửa đời thảitrừ 30 phót đến 1 giê

- Pha 3 nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lạivào tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phót

Khi tiêm trước fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối củapropofol mà không làm tăng độ thanh thải, trong điều kiện đó, nồng độ củapropofol rất tăng

Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tè nh: tuổi,giới, trọng lượng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác Trẻ em trên 4

tuổi, đặc tính dược động học hầu nh không có gì khác với người trẻ tuổi.Người cao tuổi (65- 85) độ thanh thải giảm so với tuổi 18- 35 Trong khi đó,thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán huỷ thải trừ không khác nhaugiữa 2 lứa tuổi Do đó cần giảm liều thuốc trong các bệnh nhân có suy gan,suy thận và người cao tuổi (20%) [5].

Sù thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng.Truyền với lưu lượng không đổi, nồng độ trong máu không thay đổi Khi thayđổi thể tích truyền nồng độ trong máu thay đổi

1.1.2.4 Tác dụng dược lý

1.1.2.4.1 Tác dụng trên hệ tim mạch

- Khởi mê:

Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm HAĐM khi khởi mê Giảm huyết áp

do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch Giảm huyết áp động mạchtrung bình vào khoảng 20- 30%, giảm huyết áp tâm thu lín hơn huyết áp tâmtrương

Sù phục hồi lại của HAĐM phô thuộc theo từng cá thể, theo tuổi tác.Dưới 60 tuổi, HAĐM tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và trên40mmHg trong 4% Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và 40mmHg với39% trường hợp Do vậy, sau 60 tuổi phải giảm liều thuốc.[5]

Tần số tim có xu thế giảm mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảmcủa các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, có tác giả cho là do thuốc làm giảm trươnglực giao cảm [33], đặc biệt ở người lớn tuổi đôi khi gây nhịp chậm xoang

Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả của nó sẽ rất rõ rệt ở ngườithiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thuận hoặc suy chức năng

thất trái, cho nên phải tránh sử dụng thuốc trên bệnh nhân thiếu khối lượngtuần hoàn.

Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệtnhất và được nghiên cứu nhiều nhất Theo nghiên cứu dịch tễ trên 25.000trường hợp ở Mỹ về tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol thì đây là yếu tốnguy cơ đứng hàng thứ hai [37]

- Duy trì mê:

Trong giai đoạn này huyết áp giảm Ýt hơn, thường khi dùng liều duy trì

100 à/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20% nhưng không kèm theo giảmcung lượng tim và thể tích tống máu tâm thu

Không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phếquản do giải phóng histamin Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,

trong khi thiopental không có tác dụng Êy Do đó, việc đặt MTQ cũng dễdàng hơn [26], [5]

Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần thuốc giãn cơ

1.1.2.4.4 Tác dụng trên các cơ quan khác [5]

* Gan, thận: không gây độc

* Nơi tiêm: có thể đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc

* Không gây đột biến thai

- Dùng khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật

- Được ưu tiên sử dông trong gây mê cho bệnh nhân ngoại trú, các phẫuthuật ngắn, trung bình và phối hợp an thần trong gây tê vùng

Chống chỉ định:

- Tuyệt đối : Thiếu phương tiện hồi sức

- Tương đối: - Động kinh chưa ổn định

- Duy trì mê 6-12mg/kg/h

1.1.2.6 Propofol TCI

1.1.2.6.1.Lịch sử

- Gây mê theo phương pháp TCI được sử dụng vào 1980

- Năm 2007 Việt Nam bắt đầu sử dụng Propofol TCI

1.1.2.6.2 Định nghĩa và ưu điểm

- TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự hỗ trợ của máy vi tính chophép người gây mê lùa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích củathuốc trong huyết tương cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ

đó cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của thuốctrong máu

Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dược học của thuốc mê phụ thuộctrực tiếp vào nồng độ thuốc ở cơ quan đích (não) và phải luôn luôn được duytrì ở ngưỡng điều trị Nồng độ này không đơn thuần phụ thuộc vào liều/kg cânnặng mà còn chịu ảnh hưởng của dựơc động học (phân bố, chuyển hoá và thảitrừ theo thời gian) của thuốc do vậy phải dò liều

Cấu tạo hệ thống TCI gồm có 2 phần:

* Phần cứng: bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm

* Phần mềm: bộ vi xử lý cài đặt mô hình dược động học và các thông

số của thuốc sẽ truyền Bộ vi xử lý liên tục tính toán tốc độ truyền ở từng thờiđiểm để đạt được nồng độ dự kiến trong máu (dùa vào phương trình toán học

từ 6 thông số của mô hình 3 khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3, và cáchằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3)

- Sử dụng thuốc propofol TCI có ưu điểm : khởi mê êm dịu, mê nhanh,thoát mê nhanh, chất lượng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau

mổ [1] Do đó thuốc được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫuthuật ngoại trú

Theo D Péan: Propofol TCI mang lại điều kiện tốt để nội soi đặt NKQdưới tự thở đối với những trường hợp đặt NKQ khó và tỷ lệ thành công 97%với P < 0,05 [58]

Theo Gilles Godet: Khởi mê bằng Propofol TCI Các biến chứng hạhuyết áp, tăng huyết áp, mạch nhanh tương đương với Sevoflurane, nhng biếnchứng mạch chậm, thời gian hạ huyết áp và thời gian mạch chậm lại Ýt hơn

so với Sevoflurane với P < 0,05 [57]

1.1.2.6.3 Sử dụng propofol TCI

Nạp vào máy các thông sè:

+ Tuổi bệnh nhân

+ Cân nặng

+ Nhu cầu nồng độ đích của thuốc trong máu: (3-5mcg/ml)

Máy tù động đẩy thuốc vào bệnh nhân [1]

Hình1.1: èng thuốc và bơm tiêm điện Propofol TCI

1.2 thuốc giãn cơ

1.2.1 Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ vecuronium [4], [2], [15]

Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc thảo méc được tìm thấy ở châu Mỹ

đó là một loại nhựa cây được thổ dân da đỏ dùng nh mét chất độc trong sănbắn Chất này được người châu Âu nghiên cứu và thấy tác dụng độc làm liệt

cơ (Brodie 1825)

Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây,hàng loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và được dùng rộng rãi trên lâm sàng.Trong đó có vecuronium được sử dụng trên lâm sàng 1980

Năm 1958 Churchill- Davidson lần đầu tiên áp dụng theo dõi giãn cơ

số TOF) trong việc chẩn đoán TDGC và ngưỡng chỉ số TOF = 0,6 được coi làhết giãn cơ Nhưng sau nghiên cứu của Ali H (1975) thì một ngưỡng mới làTOF = 0,7 được chấp nhận [15] Sau đó năm 1979 Viby-mogensen thấy rằng,nếu đánh giá bằng lâm sàng thì vẫn còn mét số lượng lớn bệnh nhân có chỉ sèTOF < 0,7

Hội nghị gây mê thế giới (2004) thừa nhận ngưỡng hồi phục hoàn toàn chứcnăng thần kinh cơ là TOF > 0,9

1.2.2 Thuốc giãn cơ vecuronium

1.2.2.1 Công thức hoá học, lịch sử

Vecuronium bromide (Norcuron; Organon NC45) thuộc nhãm SteoroidVecuronium được sử dụng lâm sàng 1980

1.2.2.2 Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ vecuronium

Là thuốc giãn cơ không khử cực và được xếp vào loại giãn cơ tác dụngtrung bình, thời gian bán thải dài

Cơ chế tác dụng chính của các thuốc giãn cơ không khử cực là cạnhtranh với acetylcholine trên receptor ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần 1 trong

2 phần tử alpha của receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt.Nhưng để gây phong bế thần kinh thì cần phải có một lượng lớn các receptorgắn thuốc Thực nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mớigây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có trên92% sè receptor bị thuốc giãn cơ chiếm giữ [18]

Mét cách tác dụng khác của thuốc giãn cơ vecuronium là làm rối loạnchức năng của kênh ion sau synap, bằng cách lọt vào kênh khi nó mở ra dướitác dụng của acetylcholine, từ đó thuốc làm cản trở ion qua kênh và cản trởquá trình khử cực màng

Ngoài ra thuốc giãn cơ vecuronium còn có tác dụng lên receptorcholinergic tiền synap có vai trò điều hoà giải phóng acetylcholine

1.2.2.3 Dược lực học thuốc giãn cơ vecuronium

Các thuốc giãn cơ không khử cực gây liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhautuỳ theo liều sử dụng Người ta đã tính được các liều ED50, ED75, ED95

Bảng 1.1 Đặc tính dược lực học của vecuronium [4]

Thuốc

Liều ED 95(mg/kg)

Hồi phục 25% co cơ

(phót)

Hồi phuc 95% co cơ

(phót)vecuroniu

m

* Liều ED 95: là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng với kíchthích tần số thấp ở cơ khép ngón cái Liều này cũng nói lên độ mạnh củathuốc giãn cơ trong mối tương quan tác dông và liều dùng Trong lâm sànghay dùng liều 1,5- 2 ED95 để đặt ống NKQ.

Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ thì khác nhau.Điều đó phụ thuộc cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức

đề kháng với thuốc giãn cơ

Thứ tự tác dụng trên các nhóm cơ nh sau [19]:

- Nhóm cơ nhỏ: cơ mặt, cơ mắt

- Nhóm cơ trung bình: cơ lưỡi, cơ nhai, cơ tay

- Nhóm cơ lớn: cơ cổ, cơ vai, cơ lưng, cơ bụng

- Nhóm cơ hô hấp: cơ hoành, cơ liên sườn

* Tương tác thuốc

+ Với thuốc giãn cơ khử cực

Tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực sẽ tăng lên nếu nh trước đó

đã cho thuốc giãn cơ khử cực succinycholin

+ Với các thuốc giãn cơ không khử cực khác:

Phối hợp 2 thuốc giãn cơ khử cực cho ta hoặc tác dụng cộng nhpancuronium với vecuronium hoặc tác dụng hiệp đồng nh vecuronium vớitracurium [9], [18]

+ Với các thuốc mê

Các thuốc mê bốc hơi họ halogen làm tăng hiệu lực, giảm nhu cầu vàkéo dài thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ không khử cực [4], [25], [34]

Một số thuốc khác nh thuốc tê, thuốc kháng sinh nhóm aminoside,polymicine làm tăng tiềm năng giãn cơ [4]

1.2.2.4 Dược động học thuốc giãn cơ

Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau tiêm thuốc 1- 2 phót Trongmáu thuốc gắn chủ yếu với albumin Thể tích phân bố của các thuốc giãn cơvecuronium gần tương đương với thể tích dịch ngoài tế bào (0,2- 0,4 1/kg),

Bảng 1.2 Đặc tính dược động học của thuốc vecuronium [18]

Thuốc Thể tích phân bố(l/kg) Hệ số đào thải(ml/kg/phút) Thời gian bán thải( phót )

* Chuyển hoá và thải trừ:

Vecuronium đào thải qua gan là chính (60%) Tốc độ chuyển hoá vàthải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của thuốc Nó quyếtđịnh tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe synap thần kinh- cơ

* Mét số yếu tố ảnh hưởng đến động học thuốc giãn cơ vecuronium:+ Suy gan, suy thận: suy giảm chức năng gan, thận làm giảm chuyểnhoá và thải trừ thuốc do đó ảnh hưởng đến các đặc tính động học của thuốc

giãn cơ [4]

+ Nhiệt độ: giảm thân nhiệt làm chậm chuyển hoá và thải trừ thuốc do

đó kéo dài thời gian tác dụng Nhiệt độ ngoại biên giảm làm giảm tưới máu

cơ, do đó mức giãn cơ đánh giá bằng máy kích thích ở các cơ này tăng lên

1.2.2.5 Hồi phục chức năng thần kinh cơ sau dùng thuốc giãn cơ vecuronium

1.2.2.5.1 Hồi phục tự nhiên

Sau khi dùng thuốc giãn cơ vecuronium, chức năng thần kinh cơ có thểhồi phục hoàn toàn Cơ chế hồi phục là giảm số lượng receptor cholinergic bị

thuốc giãn cơ chiếm giữ Tốc độ hồi phục phụ thuộc vào tốc độ giảm đậm độthuốc giãn cơ trong khe synap và trong huyết tương.

1.2.2.5.2 Hồi phục với thuốc giải giãn cơ (anticholinesterasic)

Thuốc giải giãn cơ làm rút ngắn thời gian hồi phục của các thuốc giãn

cơ vecuronium

Cơ chế tác dụng của thuốc giải giãn cơ là ức chế men cholinesterase cótác dụng phân huỷ acetylcholin- làm cho nồng độ acetylcholine ở khe synaptăng lên Nồng độ cao acetylcholin đã đẩy thuốc giãn cơ ra khỏi vị trí gắn trênreceptor và làm mất tác dụng phong bế thần kinh cơ

* Mét số thuốc giải giãn cơn dùng trong lâm sàng

Có 3 thuốc kháng cholinesterasic thường dùng là neostigmine,pyridostigmine và edrophonium Thời gian tác dụng lâm sáng của các thuốcgần nh nhau khi dùng liều lượng tương đương

* Mét số yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng giải giãn cơ

+ Độ sâu của phong bế thần kinh cơ (thời điểm cho thuốc giải giãn cơ):giải giãn cơ khi mức phong bế còn sâu làm kéo dài thêm thời gian hồi phục.[12] Trong đó thực hành lâm sàng, thuốc giải giãn cơ được khuyến cáo chỉnên cho khi có hai đáp ứng với kích thích TOF trở lên [8]

+ Liều thuốc giải giãn cơ: ở cùng một mức phong bế thì liều thuốc giảicao hơn có thể rút ngắn thời gian hồi phục Liều neostigmine được khuyếncáo là 20- 50 mcg/kg và không nên vượt quá 60 mcg/kg

Việc sử dụng thuốc hoá giải giãn cơ có thể đi kèm một số tác dụng bấtlợi nh tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ, tác dụng xấu đến tim mạch Các tácdụng bất lợi này có thể hạn chế bằng việc dùng kèm mét thuốc khángcholinergic (atrropoin hay glycopyrrolate)

1.2.3 Tồn dư giãn cơ

1.2.3.1 Định nghĩa

Ta biết rằng cơ chỉ liệt hoàn toàn khi 90% ổ cảm thô bị phong bế.Trong quá trình hồi phục sau gây mê và dùng thuốc giãn cơ, các cơ đã hoạtđộng trở lại nhưng vẫn còn liệt một phần Đó là tác dụng giãn cơ tồn dư.Ngày nay người ta thừa nhận mức TOF > 0,9 mới được coi là hồi phục hoàntoàn chức năng thần kinh cơ [9], [15]

1.2.3.2 Nguy cơ từ TDGC

Tác dông TDGC là một nguy cơ cho hô hấp của bệnh nhân theo nhiềucách khác nhau, giãn cơ có thể phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trungương họ mocphin gây ngừng thở ở giai đoạn thoát mê Mặc dù thể tích khílưu thông vẫn bình thường ngay cả khi 80% ổ cảm thụ còn gắn thuốc giãn cơnhưng bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cơ thanh hầu trước rất nhạy cảm vớithuốc giãn cơ còn bị tụt ra sau góp phần làm tắc đường hô hấp trên ở nhiềumức độ [21] Hơn nữa TDGC làm giảm đáp ứng hô hấp với thiếu oxy [27], do

đó góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu do tắc nghẽn hô hấp bởiTDGC Hiện tượng này được giải thích là do giảm nhạy cảm của các receptorhoá học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây ra bởi sự phong

bế các receptor cholinergic Ưu thán cũng không thấy trên lâm sàng vì khi thểtích khí lưu thông giảm thì được bù trừ tăng tần số thở [7], [15]

Các nghiên cứu của Eriksson L [38]; Pavlin E [33] và Sundman E.[16] đã chỉ ra rằng khi chỉ số TOF < 0,9, chức năng của các cơ bảo vệ đường

hô hấp trên còn chưa hồi phục hoàn toàn, do đó bệnh nhân còn nguy cơ bịviêm phổi do hít dịch tiêu hoá

Viby- Moyensen J cũng chứng minh rằng cùng với các yếu tố tuổi già,thời gian mổ dài, loại phẫu thuật bụng thì TDGC do pancuronium gây nên làmột trong các yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi trong 6 ngày sau mổ [11]

Thêm nữa, TDGC còn làm kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh.đồng nghĩa với việc tăng chi phí điều trị, đồng thời cũng làm tăng nhu cầu sửdụng thuốc đối kháng và kèm theo là tăng tỷ lệ buồn nôn, nôn sau mổ.

1.2.3.3 Mức độ giãn cơ tồn dư và các yếu tố ảnh hưởng

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy TDGC sau mổ là rất phổ biếnngay cả với các thuốc giãn cơ tác dụng trung bình Cheong M.A điều tra trên

602 bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh thấy tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7) là 24,7% vớivecuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmine liều 10- 20mg [13].Khi không có giải giãn cơ tỷ lệ đó đã tăng lên đến 42% [14]

Có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau mổ [2]

- Loại giãn cơ: giãn cơ tác dụng dài có tỷ lệ tồn dư cao hơn giãn cơ tácdụng trung bình

- Cách cho thuốc giãn cơ trong mổ: Francis G.A thử nghiệm vớivecuronium thấy 24% bệnh nhân được truyền liên tục và chỉ 2% bệnh nhânnhận liều bolus cã TOF < 0,7 ở phòng hồi tỉnh [36]

- Thời gian mổ: ở những bệnh nhân mổ ngắn, dù dùng giãn cơ tác dụngtrung bình, có nhiều nguy cơ rút NKQ sớm không thoả đáng.[29]

- Người cao tuổi: chức năng gan,thận suy giảm làm giảm chuyển hoá

và thải trừ thuốc dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng của thuốc.[4]

- Dùng monitor trong mổ: sử dụng monitoring gian cơ để theo dõi vàchỉ dẫn cGCsau mổ

1.2.3.4 Chẩn đoán TDGC

1.2.3.4.1 Chẩn đoán TDGC bằng các nghiệm pháp lâm sàng

Đã có nhiều nghiệm pháp lâm sàng được áp dụng để đánh giá mức độhồi phục chức năng thần kinh cơ sau mổ:

- Mở mắt to

- Thè lưỡi

- Nắm chặt tay

- Nâng đầu và giữ 5 giây

- Nâng chân và giữ 5 giây

Tuy nhiên các nghiên cứu đều đi đến kết luận là không có một nghiệmpháp lâm sàng đơn giản nào đủ tin cậy để khẳng định là không còn giãn cơ [15]

1.2.3.4.2 Chẩn đoán TDGC bằng máy kích thích thần kinh- cơ

* Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi tác nhân hoá họchay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thếhoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh Trong lúc gây mê, thần kinh vẫn

có thể đáp ứng kích thích điện và đó là cơ sở cho việc theo dõi giãn cơ bằngkích thích thần kinh

- Kích thích chuỗi bốn (TOF: train- of- four) [4]

Dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếp gây đáp ứng co cơ giảm dầnvới tần số 2Hz với chu kỳ 10-12 giây Lúc chưa dùng giãn cơ giá trị 4 đápứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF(T4/T1=1) có nghĩa là mức phong bế là 0%.Tuỳ theo độ giản cơ mà các đápứng mất dần từ T4 đến T1 Mức độ giản cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất

Thể hiện mức độ phục hồi theo chiều ngược lại: khi bất đầu xuắt hiệnT1 biểu hiện giá trị phục hồi cơ 10%, khi thêm T2 có giá trị phục hồi cơ từ 10-

được coi là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ

* Yếu tè ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF

Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể làm tăng mức phong bế

Mặt khác nếu thần kinh bị tổn thương thì có khuynh hướng đánh giáthấp hơn mức phong bế thực tế.

Bệnh nhân chống đối lại khi đo TOF (khi bệnh nhân tỉnh)

Thực tế lâm sàng nếu chúng ta cố định tay đo TOF quá chặt hoặc quáláng đều ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF

Chương 2 đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

- Các bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng, có gây mê nội khí quản

- Thời gian mổ Ýt nhất 90 phót

- ASA I - II

- Tuổi từ 18 - 70 tuổi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu:

- Các bệnh nhân thiếu một trong các tiêu chuẩn trên

- Các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc mê sevoflurane, propofol,vecuronium, fentanyl

- Các bệnh nhân có bệnh thần kinh, cơ: liệt do các nguyên nhân viêm cơ,viêm dây thần kinh

- Các bệnh nhân suy gan

- Các bệnh nhân suy thận

- Phô nữ có thai, cho con bó

- Các bệnh nhân dã dùng thuốc: aminoside, polymicin B, thuốc chống cogiật, chẹn kênh canci

- Các bệnh nhân có rối loạn điện giải trước mổ chưa được sữa chữa

- Các bệnh nhân thừa hoặc thiếu > 30% trọng lượng lý tưởng cơ thể.

Giá trị bình thường là 18,5 - 24,99(kg/m2)

- Bệnh nhân có biến chứng do gây mê hoặc phẫu thuật

2.2 phương pháp nghiên cứu

 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫunhiên, có đối chứng

 Địa điểm nghiên cứu: tiến hành nghiên cứu tại khoa gây mê hồi sức vàchống đau bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội

 Cỡ mẩu:

n = 60 chia làm hai nhóm:

+ Nhóm P (n =30): khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI

+ Nhóm S (n =30): khởi mê và duy trì mê bằng sevoflurane

- Đo huyết áp, mạch, chiều cao , cân nặng

- Điều chỉnh những rối loạn nước- điện giải (nếu cần)

- Làm các xét nghiệm thường quy:

+ CTM, TP (INR), APTT, Fibrinogene

+ Ure, Creatinin, đường máu, protid máu, điện giải đồ

+ Chức năng gan: SGOT, SGPT, Bilirubin máu, Albumine máu

+ Điện tim đồ.

+ Chụp Xquang tim phổi

- Giải thích cho bệnh nhân về cuộc mổ và gây mê

- Cho uống thuốc tiền mê: Senduxen 5mg x 2viên, uống 22h tối ngay hômtrước mổ

2.3.2 Chuẩn bị thuốc, máy móc và phương tiện theo dõi

 Thuốc và phương tiện gây mê hồi sức:

* Thuốc và dịch truyền:

- Propofol 1% ống 500mg/50ml của hãng Atra-Zeneca

- Sevoflurane chai 250ml của hãng Abbott

- Thuốc dùng trong gây mê: fentanyl, midazolam, kem Xylocain

- Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrine, Atropine, Adrenalin,Ventolin

- Dịch truyền: DD natriclorua 0.9%, heas steril 6%, Ringelactat

* Phương tiện gây mê hồi sức:

- Bơm tiêm điện chạy được propfol TCI của hãng B/BAUN

- Kim luồn cỡ 18G, 20G

- Khoá ba chạc, dây bơm tiêm điện

- Bơm tiêm nhựa 5ml, 10ml, 20ml

- Điện cực tim

- Đồng hồ bấm giây, nẹp để cố định bàn tay

- Mask, đèn, ống NKQ, sonde hót, băng dính

 Máy móc và phương tiện theo dõi:

* Máy mê Drager - Fabius GS Có bình thuốc mê bốc hơi sevoflurane

* Máy theo dõi mornitoring, có các chức năng:

- Theo dõi điện tim (ECG).

- Theo dõi tần số mạch (lần /phót)

- Theo dõi tần số thở (lần /phót)

- Theo dõi nồng độ bảo hoà oxy máu mao mạch (SpO2)

- Theo dõi HATT, HATTr, HATB (mmHg)

- Theo dõi nhiệt độ

* Máy Capnomac dùng để theo dõi:

- Phân áp CO2 trong khí thì ra (EtCO2)

- Nồng độ O2 trong khí thở vào ( FiO2)

- Nồng độ sevoflurane trong khí thở vào và khí thở ra ( FiSevoflurane,EtSevoflurane)

* Máy monitor giãn cơ TOF-Watch do hãng Organon sản xuất, dùng đogia tốc cơ (AMG)

2.3.3 Tiền mê

- Bệnh nhân được làm đường truyền ngoại vi với kim luồn 18G hoặc 20G

và được truyền DD natriclorua 0.9% 5-7 ml/kg/h trong vòng 15-20 phót trướckhi khởi mê

- Thở oxy qua mask lưu lượng 2-3 lít /phót

- Lắp mornitoring để theo dõi:

+ Điện tim (ECG) mét trong ba chuyển đạo: D1, D2, D3

+ Tần số mạch (lần /phót)

+ Tần số thở (lần /phót)

+ Độ bảo hoà O2 máu mao mạch (SpO2)

+ HATT, HATTr, HATB (mmHg)

+ Nhiệt độ thực quản ( khi bệnh nhân đã mê)

- Lắp máy đo độ giãn cơ TOF-Watch vào tay đối diện tay đo huyết áp vàbọc khăn mềm để giữ Êm.

-Tiêm thuốc Vecuronium 0,08 mg/kg tĩnh mạch và tiếp tục bóp bóng

- Khi bệnh nhân mất phạn xạ mi mắt, giác mạc và TOF không còn đáp ứngđược xem là đủ độ mê và đủ độ giãn cơ, thì đặt NKQ

- Thở máy với FiO2 60% lưu lượng khí mới 1 lít/phút

* Nhóm Sevoflurane:

- Làm đầy thuốc mê Sevoflurane trong hệ thống máy thở: lắp phổi giả vàomáy mê xoay Sevoflurane ở nồng độ 5%, cho máy thở hoạt động với lưulượng khí mới 10 lít/phút trong vòng 5 phót

- óp mask nồng độ Sevoflurane 5% trong oxy 100% 5 l/phút Sau 5 nhịpthở sâu thì nâng nồng độ S lên thêm 1% cho đến khi bệnh nhân mất ý thứchoặc S đạt tới 8% Thông khí bằng bóp bóng khi bệnh nhân mất ý thức vàngõng thở

- Tiêm Fentanyl liÒu 2 mcg/kg tĩnh mạch chậm sau khi bệnh nhân mất ý thức

- Tiêm thuốc vecuronium 0.08mg/kg tĩnh mạch và tiếp tục bóp bóng

- Khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, giác mạc và TOF không còn đápứng, được xem là đủ độ mê và đủ độ giãn cơ, thì đặt NKQ

- Thở máy với FiO2 60% lưu lượng khí mới 2 lít/phót

- Duy trì EtSevoflurane khoảng 1.2MAC theo tuổi để đạt được PRST < 3 điểm

- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ

Bảng 2.3.1 Bảng điểm PRST của Evans (Blood pressure, Heart rate,

Nhiều nước mắt khi nhắm 2

- Duy trì nhịp tim >50 nhịp/phút Nếu nhịp tim chậm, tiêm Atropin 0,5mgtĩnh mạch

- Dừng thuốc khi kết thúc cuộc mổ

- Tất cả các bệnh nhân đều được đặt Catheter ngoài màng cứng trước mổ

và duy trì chống đau liên tục sau mổ

2.3.6 Hồi tỉnh

- Bệnh nhân được thoát mê ở phòng hồi tỉnh:

+ Sau khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được chuyển ra phòng hồi tỉnh đểthở máy cho đến khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở tốt Đồng thời đắp chăngiữ Êm cho bệnh nhân.

+ Để bệnh nhân tỉnh tự nhiên không kích thích

- TOF được đo liên tục ngay sau khi kết thúc cuộc mổ và đo 2 phót/lần

- Khi bệnh nhân tỉnh, có dấu hiệu thở lại và TOF lớn hơn hai đáp ứng thìgiải giãn cơ với liều:

+ 20 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF ≥ 0,7

+ 30 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm nếu chỉ số TOF < 0,7

- Rót NKQ khi đủ điều kiện : Bệnh nhân tỉnh táo, thở tốt (về tần số, biên độ,kiểu thở, SpO2 = 98%-100%), bảo làm theo lệnh tốt, TOF ≥ 0,9

- Thở mask oxy 3 lít/phút

- Duy trì mạch, huyết áp, nhiệt độ trong giới hạn bình thường như trên

- Theo dõi nhịp thở và SpO2

- Các số liệu trên được lấy từ hồ sơ bệnh án và thăm khám trên bệnh nhân

2.4.2 Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật

- Thời gian mổ (phót): tính từ lúc rạch da đến khi khâu xong da mòi cuối cùng

- Thời gian gây mê (phót): tính từ lúc tiêm thuốc khởi mê đến khi kết thúccuộc mổ.

- Thuốc fentanyl dùng trong mổ: Tổng liều (mg), liều theo cân nặng vàthời gian (mcg/kg/h)

- Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnh trongmổ: Số bệnh nhân có mạch chậm < 50 lần/phút và hạ huyết áp < 20%

PRST ≥ 3 điểm

2.4.3 Diển biến của khởi mê

- Điều kiện đặt NKQ (Golberg): Số bệnh nhân có Golberg rất tốt, tốt, chấpnhận, kém

Rất tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn dể dàng mà không có phản xạ ho,

dây thanh môn giãn

Tốt: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho nhẹ, dây thanh môn giãn Chấp nhận: Đưa ống NKQ qua lỗ thanh môn có phản xạ ho vừa hoặc chống

đối, có cử động dây thanh môn

Kém: Dây thanh môn đóng hoặc không nhìn thấy, hàm cứng

- Huyết động: Mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm: Trước khởi mê,khởi mê (ngay khi bệnh nhân mất ý thức), trước khi đặt NKQ, sau khi đặtNKQ 1 phót và sau khi đặt NKQ 5 phót

2.4.4 Nhu cầu giãn cơ trong mổ

- Liều lượng thuốc giãn cơ: Liều đặt NKQ (mg), tổng liều nhắc lại trong

mổ (mg), tổng liều cho cả cuộc mổ (mg), liều duy trì trong mổ theomg/kg/h

- Thời gian khởi phát và tiêm nhắc lại thuốc giãn cơ:

+ Thời gian từ khi tiêm thuốc giãn cơ đến khi đặt NKQ (phót)

+ Thời gian giữa các lần tiêm thuốc giãn cơ (phót)

- Tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện tượng cứng bụng: Sốbệnh nhân có tình trạng phàn nàn của phẫu thuật viên về hiện tượng cứngbụng trong mổ trong khi chỉ số TOF vẫn ở mức 0 hoặc 1 đáp ứng

2.4.5 Tồn dư giãn cơ sau mổ

- Số bệnh nhân có chỉ số TOF < 0,7 và TOF < 0,9 ngay khi kết thúc cuộc

mổ và sau khi kết thúc cuộc mổ 10 phót

- Sè bệnh nhân phải giải giãn cơ và liều Neostigmine (mcg/kg)

2.4.6 Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, lượng thuốc mê và giá thành thuốc mê

- Sè bệnh nhân có rét run, nôn hoặc buồn nôn, kích thích trong quá trìnhhồi tỉnh và điểm hồi tỉnh Aldrete <10 điểm

- Lượng thuốc mê (ml hoặc mg) và giá thành thuốc mê (đồng)

Các số liệu trên được lấy từ bảng gây mê hồi sức và theo dõi trực tiếp ởphòng mổ và phòng hồi tỉnh

2.5 xử lý số liệu

Số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê y học bằng phầnmềm SPSS 16.0

Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn (±SD) tỷ lệ %

So sánh các gá trị trung bình bằng test t

Lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân

- Các thuốc mê và phương pháp gây mê dùng trong nghiên cứu đã được

áp dụng thường quy trên thế giới

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân mổ phiên Gồm các bệnhnhân phẫu thuật ổ bụng, ở độ tuổi từ 18-70 tại khoa gây mê hồi sức và chốngđau Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội

- Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: Khởi mê và duytrì mê bằng Propofol TCI hoặc Sevoflurane kèm theo sử dụng một loại thuốcgiãn cơ Vercuronium Tất cả các bệnh nhân đều được đặt máy TOF-Watch đểtheo dõi độ giãn cơ

- Nhóm P TCI: Nam chiếm 60%, nữ chiếm 40%; Nhóm S: Nam chiếm

67%, nữ chiếm 33%

- Sự phân bè về giới giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê

với p > 0,05

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng

Bảng 3.1 phân bè bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng

Giữa hai nhãm không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao và cân nặng với p > 0,05

3.1.3 Đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm

Sự khác biệt về phân loại ASA của bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm

không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05

3.1.4 Phân bè theo loại bệnh lý phẫu thuật

Bảng 3.3 So sánh phân bè loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm

- Sự phân bố loại bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm khác nhau không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.5 Tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân

Bảng 3.4 So sánh tình trạng bệnh kèm theo của bệnh nhân giữa hai nhóm

Theo bảng kết quả trên, ở cả hai nhóm, bệnh kèm theo chủ yếu là cao

huyết áp Sù phân bè bệnh lý kèm theo giữa hai nhóm không có sự khác biệtvới p > 0,05

3.2 một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật

3.2.1 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê

Bảng 3.5 So sánh thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê

Sự khác biệt về thời gian mổ và thời gian gây mê giữa hai nhóm không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.2 Thuốc fentanyl dùng trong mổ

Bảng 3.6 So sánh liều lượng thuốc fentanyl dùng trong mổ

Liều fentanyl

Nhóm P TCI (n =30)

Bảng 3.7 So sánh tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất

máu và tỉnh trong mổ của hai nhóm

Tình trạng

Nhóm P TCI (n = 30)

Ghi chó: Mạch < 50 lân/phút kéo dài > 5 phót

HATB < 20% HATB nền kéo dài > 5 phót

* Nhận xét:

- Trong mổ, nhóm P TCI có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,33% và nhóm S

có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,00% có Hematocrit < 30 % Sù khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

- Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào có mạch < 50lần/phút và huyết

áp trung bình < 20% huyết áp trung bình nền kéo dài > 5 phót trong quá trình

3.3 diển biến của khỡi mê

3.3.1 Điều kiện đặt NKQ (Golberg)

Bảng 3.8 So sánh điều kiện đặt NKQ (Golberg)

- Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào có điều kiện đặt NKQ kém