Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày

Tăngdòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máuruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăngkhả năng hấp thu các chất dinh

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRƯƠNG THỊ THƯ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA

ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY

Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi Các sốliệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theođúng quy định Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìmhiểu, nghiên cứu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp vớithực tiễn của Việt Nam Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳnghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

Trương Thị Thư

Trong suốt quá học tập và hoàn thành luận án này, Tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các Thầy cô, các nhà khoa học, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Tập thể ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ Môn Dinh dưỡng, Các phòng ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo điều kiện cho tôi học tập

và hoàn thành luận án

Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Quân y

103, đã chỉ đạo, định hướng và tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.

Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thanh Chò, Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh

An, những người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Phó giáo sư - Tiến sĩ Đặng Việt Dũng, Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Xuyên Trưởng khoa, Trưởng Bộ môn Ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 103 cùng toàn thể các bác sĩ, Điều dưỡng của khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa, để tôi

có thể hoàn thành được luận án.

Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân đã hợp tác để tôi hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong hội đồng và các bạn đồng nghiệp đã cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu, những tài liệu khoa học và luôn động viên tôi vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bạn bè, đồng nghiệp của Tôi tại Trường ĐHKT Y tế Hải Dương, nơi tôi công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.

Cuối cùng tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình của tôi, là nguồn động viên giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.

Tác giả luận ánTrương Thị Thư

LỜI CAM ĐOAN

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinhdưỡng 31.1.1 Tình trạng dinh dưỡng 3

1.1.2 Suy dinh dưỡng 4

1.1.3 Can thiệp dinh dưỡng 4

1.1.4 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tạibệnh viện 4

1.2 Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện 71.2.1 Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 7

1.2.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện 12

1.3 Tác động của phẫu thuật tới cơ thể người bệnh 13

1.3.1 Thay đổi sinh lý ruột ở bệnh nhân phẫu thuật 141.3.2 Thay đổi chuyển hóa 161.4 Nhu cầu năng lượng, nước và điện giải 191.4.1 Nhu cầu năng lượng 19

1.4.2 Nhu cầu nước và điện giải 21

1.5 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật 231.5.1 Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch 23

1.6 Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật 271.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 27

1.6.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 362.1 Đối tượng nghiên cứu 362.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.1.3 Chất liệu nghiên cứu: 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 382.2.1 Thiết kế nghiên cứu38

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 39

2.2.3 Triển khai can thiệp 39

2.2.4 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu 402.3 Phương pháp nuôi ăn sớm 482.3.1 Năng lượng cung cấp 48

2.3.2 Đường nuôi dưỡng 48

2.3.3 Kiểm tra trước nuôi dưỡng: 48

2.3.4 Các phương pháp nuôi ăn 492.3.5 Một số lưu ý và biện pháp xử trí khi trong quá trình nuôi dưỡng 522.4 Tổng hợp và xử lý số liệu 542.5 Sai số và biện pháp khắc phục 542.6 Đạo đức của nghiên cứu 55CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm chung 563.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật 573.2.1 Chỉ số nhân trắc 57

3.2.2 Theo SGA 59

3.2.4 Theo chỉ số xét nghiệm 60

3.3 Đặc điểm của bệnh nhân trước nuôi dưỡng 613.4 Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa 643.4.1 Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa 64

3.4.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫuthuật và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 65

3.4.3 Cảm giác và khả năng dung nạp của bệnh nhân khi được nuôi dưỡngsớm 67

3.4.4 Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 69

3.4.5 Biến chứng sau phâu thuật 74

3.4.6 Khả năng hồi phục 76

3.4.7 Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp 77

4.1 Đặc điểm chung 844.1.1 Nghề nghiệp84

4.1.2 Tuổi, giới tính 84

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật 854.2.1 Theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 85

4.2.2 Theo SGA 86

4.2.3 Giảm cân trước phẫu thuật 88

4.2.4 Các triệu chứng tiêu hóa 89

4.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo chỉ số xét nghiệm 89

4.3 Hiệu quả nuôi dưỡng sớm 914.3.1 Thời điểm nuôi dưỡng 91

4.3.2 Khả năng dung nạp 94

4.4.3 Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 97

4.3.4 Các biến chứng 98

4.3.6 Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng 103

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 105

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TT Phần viết tắt Phần chữ viết đầy đủ

1. AF Activities Factor (Yếu tố hoạt động)

2 ASPEN  The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ)

3 BEE Basal energy Expenditure

(Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản)

4. BMI Body mass Index (chỉ số khối cơ thể)

7 EEN Early enteral nutrition (Nuôi dưỡng sớm ruột)

8 ESPEN  European society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Châu Âu)

9. GALT Gut – associated lymphoid tissue

(Tổ chức limpho hỗ trợ ruột)

10 HSCC Hồi sức cấp cứu

11 ICU Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực)

12 IF Injury factor ( Yếu tố chấn thương)

13 KN-KT Kháng nguyên – kháng thể

14 NDĐR Nuôi dưỡng đường ruột

16 NDTM Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

18 SGA Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)

22 TM Tĩnh mạch

23 TPN Total parenteral nutrition

(nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạnh)

24. TTDD Tình trạng dinh dưỡng

25 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Hình Tên hình Trang

1.1 Cấu trúc vi thể ruột non 14

1.2 Hạch lympho ở đại tràng 15

2.1 Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng máy điều chỉnh điều chỉnh tốc độ 50

2.2 Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng túi nhỏ giọt có điều chỉnh tốc độ 51

2.3 Hình ảnh bơm ăn theo bữa bằng xi lanh 52

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Nghề nghiệp 56

3.2 TTDD theo SGA của đối tượng nghiên cứu khi vào viện 59

3.3 Cảm giác của bệnh nhân khi được nuôi ăn sớm 67

3.4 So sánh số lượng dịch truyền tĩnh mạch của 2 nhóm 69

3.5 Số lượng dịch nuôi dưỡng theo nguy cơ dinh dưỡng của bệnh nhân

703.6 So sánh tổng tượng dịch vào của 2 nhóm nghiên cứu 71

3.7 So sánh tổng năng lượng trung bình/ngày theo nhóm nghiên cứu

723.8 Đánh giá mức năng lượng đạt được theo nguy cơ dinh dưỡng ở nhóm

can thiệp 73

3.9 So sánh tình trạng dinh dưỡng (SGA) của 2 nhóm sau can thiệp 773.10 So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp

783.11 So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp

theo kiểu nuôi dưỡng 79

3.12 So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm đối

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Nhu cầu các chất điện giải trong nuôi ăn qua tĩnh mạch và qua đường

tiêu hóa 22

1.2 Nguyên nhân và hướng xử trí khi rối loạn điện giải 27

3.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới 56

3.2 Chỉ số nhân trắc 57

3.3 BMI theo nhóm nghiên cứu 57

3.4 Tình trạng giảm cân của các nhóm trước phẫu thuật 2 tháng và 6 tháng 58 3.5 Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa kéo dài > 2 tuần trước phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu 59

3.6 Xét nghiệm khi vào viện 60

3.7 Chỉ số lympho bào 61

3.8 Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật 61

3.9 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật 62

3.10 Các xét nghiệm trước nuôi dưỡng 62

3.11 Kết quả một số xét nghiệm trước nuôi dưỡng 63

3.12 Thời gian cho ăn 64

3.13 Thời gian cho ăn ở nhóm can thiệp 65

3.14 BMI và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 65

3.15 Mức độ giảm cân và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 66

3.16 SGA và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 66

3.17 Các triệu chứng tiêu hóa 67

3.18 Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật với khả năng dung nạp 68

3.19 Liên quan nồng độ Albumin khi vào viện với khả năng dung nạp 68

3.20 So sánh năng lượng từ dịch truyền TM của 2 nhóm 69

3.22 Các biến chứng 743.23 Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật và sự xuất hiện biến chứng 743.24 Liên quan nồng độ Albumin khi vào viện với các các biến chứng 753.25 Thời gian trung tiện, ngồi dậy, thời gian nằm viện sau phẫu thuật 763.26 Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp 813.27 Kết quả một số xét nghiệm trước và sau khi can thiệp 823.28 Liên quan nguy cơ suy dinh dưỡng và các xét nghiệm của nhóm can

thiệp 83

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện.Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinhdưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gần 30%bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giảm cân nặng > 10% trước khi nhập viện 2tháng, trong đó giảm cân ở bệnh nhân ung thư dạ dày lên tới 43% [2], [3]

Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% 50% Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đườngtiêu hóa [4]

-Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêmtrọng đến sự lành vết thương Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng vàcách thức nuôi dưỡng cho bệnh nhân là một trong những yếu tố liên quan tớicác biến chứng

Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêuhóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đường tiêu hóa Việc xác định thời điểm vàphương pháp nuôi dưỡng cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm

Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnhnhân có trung tiện do lo ngại vấn đề dung nạp, biến chứng và đặc biệt là tính

an toàn của miệng nối Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnhmạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cungcấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chếđặc biệt là việc bỏ trống đường ruột

Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việcduy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho

hỗ trợ ruột (GALT) Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đápứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80%tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6] Tình trạng và chức năng của tổchức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng

Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tếbào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạntưới máu và thiếu nguồn năng lượng do tế bào không được nuôi dưỡng Tăngdòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máuruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăngkhả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúpbệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nộiđộc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7].

Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sauphẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợpkhông có nhu động ruột bình thường [8]

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đườngtiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khibắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tănglắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lạilợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10]

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhânphẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sauphẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện 103.

2 Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.1.1 Tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấutrúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào cácnhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác.Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹthuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện vàtrở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu vàtoàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh Việc đánh giá này được thựchiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,điều dưỡng Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡngvà cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡngcho người bệnh

Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnhtrong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệpdinh dưỡng Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giáTTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nógiúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi

ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết Việc phát hiện sớmtình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡngkịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơivào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp

1.1.2 Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa)

về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bấtlợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật

Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất địnhnghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cungcấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thayđổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảmkết quả điều trị bệnh” [4]

Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếuvà thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡngbán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinhdưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi vềthành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4]

1.1.3 Can thiệp dinh dưỡng

Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằmđáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gườibệnh Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau:

(1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn

đề liên quan đến dinh dưỡng

(2) Chẩn đoán dinh dưỡng

(3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiêncác can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng

(4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng

1.1.4 Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện

Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc,giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA),

điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡngcủa khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin ), chỉ sốhuyết học, miễn dịch [4].

1.1.4.1 Nhân trắc dinh dưỡng

Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đếnthay đổi về TTDD Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơthể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiềucao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơthể…Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hànhlâm sàng Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số cógiá trị trong đánh giá TTDD

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quantrọng về tử vong ở người bệnh nằm viện BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăngbiến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện Nhiều nghiên cứu đã chothấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so vớingười bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đangđiều trị hồi sức tích cực Giảm cân nặng thường phối hợp với mất proteincủa cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11]

1.1.4.2 Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment - SGA)

Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủquan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt,suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩuphần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệulâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng SGA lần đầu tiên được Baker,Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982 Tác giả đã nhận thấy SGAlà công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoánbiến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật Từ đó nó được phát triển

và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau [4], [12] SGAlà một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với nhữngphép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tửvong liên quan Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học củangười bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổicân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của cáctriệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sựsuy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [4].

1.1.4.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm

- Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh

giá dự trữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trườnghợp thiếu dinh dưỡng mạn tính Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường.Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạngProtein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đềuđược bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vàonội bào [4]

- Prealbumin (transthyretin): Chu kỳ của protein này nhanh với thời

gian bán huỷ là 2-3 ngày Prealbumin được tổng hợp tại gan và thoái hoá mộtphần ở thận Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein năng lượng, mức độprealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ

ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng tổng thể Tuy nhiên,prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon.Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm.Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bịảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [4], [13]

- Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm về chỉ số huyết học, enzyme gan,

creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xétnghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn

dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [4].

1.1.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi….

có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chấtkhoáng [4]

1.1.4.5 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất

tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để pháthiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầutiên Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thựcthực phẩm và tập quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mốiliên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [14]

1.2 Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện

1.2.1 Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện

SDD ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả cácnước phát triển và đang phát triển Cho dù tại một số nước phát triển, suydinh dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gianhưng các bệnh liên quan đến SDD cũng khá phổ biến Một nghiên cứu đãcho thấy, chi phí cho SDD ở Anh năm 2007 ít nhất là 14,3 tỷ Euro Nhữngchi phí này là do hậu quả lâm sàng bất lợi của SDD làm tăng chi phí điềutrị, thời gian nằm viện, tăng gánh nặng cho hệ thống điều trị và chăm sócchung Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bổ sungdinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông và dinh dưỡng tĩnhmạch) giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí điều trị bệnh mặc dùchi phí cho hỗ trợ dinh dưỡng người bệnh nằm viện lại chỉ chiếm một phầnrất nhỏ trong tổng chi phí chung (< 2%) [15]

Theo các cách đánh giá, phân loại SDD khác nhau, các nghiên cứu trongvà ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho một nhận định thống nhất là tình

trạng SDD người bệnh trong bệnh viện là một vấn đề phổ biến ở các quốc giađã và đang phát triển trên thế giới với tỷ lệ từ 20-50% Tỷ lệ này tăng cao hơn

ở một số nhóm đối tượng như người cao tuổi, người bệnh chăm sóc tích cực,mắc bệnh ung thư, bệnh đường tiêu hóa, người bệnh đại phẫu

Isabel M và cộng sự (2003), đã nghiên cứu tổng hợp trên 9348 bệnh

nhân người lớn nhập viện ở các nước của Mỹ Latin, kết quả tỷ lệ SDD chunglà 50,2 %, tỷ lệ này ở Mexico lên đến 64%, Argentina 62%, tỷ lệ này cao lênnhiều ở các bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa [2], [16]

Dzieniszewski J và cộng sự (2005), đã tổng hợp và nghiên cứu tỷ lệ

SDD của bệnh nhân nhập viện ở các nước Châu Âu và Ba Lan, tỷ lệ này là 50– 70 % và tỷ lệ này vẫn tiếp tục tăng lên khi bệnh nhân nằm viện ở ngay ngàythứ nhất nhập viện [17], [18], [19]

Bozzetti F (2007, 2015), gần 40% bệnh nhân ung thư có giảm cânnặng > 10% [20], [21], [22] Grarth A.K., (2010), tỷ lệ SDD ở bệnh nhânphẫu thuật dạ dày ruột do ung thư lên đến 62% [23] Hongjin Shim và cs(2013), tỷ lệ này cũng lên đến 57%, trong đó 30 - 40 % số bệnh nhân đó làSDD nặng [24]

Baccaro F (2015), nghiên cứu trên 152 bệnh nhân, kết quả SDDtrung bình 34,2% (nhóm B) và 14,5% SDD nặng (nhóm C) [25], [26]

Konturek P.C., và cs (2015), nghiên cứu trên 835 bệnh nhân ở Đức chothấy tỷ lệ bệnh nhân bị SDD là 53,6% theo SGA Tỷ lệ suy dinh dưỡng ởbệnh viện không giảm trong vài thập kỷ gần đây Trong thời gian nằm viện,bệnh nhân nhận được trung bình 759,9 ± 546,8 kcal / ngày Tỷ lệ này tăng lên

ở bệnh nhân bị bệnh gan và tiêu hoá [27]

Kết quả nghiên cứu của Kavya P., (2016) Tỷ lệ SDD nặng chiếm tỷ lệcao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1]

Martin P.A., (2017), nghiên cứu trên 384 bệnh nhân > 18 tuổi, nhậpviện ở Tây ban Nha, trong đó chỉ có 111 bệnh nhân phẫu thuật Kết quả hơn50% bị SDD, tỷ lệ này sẽ cao hơn ở nhóm phẫu thuật tiêu hóa [28]

Các nghiên cứu quốc gia tại Anh cho thấy, tỷ lệ SDD gặp ở khoảng 1/3số người bệnh nhập viện Các bệnh có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao là bệnhđường tiêu hóa (41%), ung thư (40%), bệnh lý thần kinh (31%) [12], [20]

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, tỷ lệSDD chiếm 20-60% người bệnh nằm viện và có đến 30-90% bị giảm cân đốitrong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ S D D ở người bệnh phẫu thuật là40-50% [4]

SDD là một vấn đề phổ biến của người bệnh nhập viện ở Cannada.Các tác giả đã xác định 31% người bệnh nhập viện có nguy cơ cao về SDDvà 14% có nguy cơ trung bình Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũngcho những nhận định tương tự [29]

Một nghiên cứu tại Thái Lan cho biết, SDD ở người bệnh nằm việngặp chiếm tới 40,5% với 24,8% có mức độ vừa và 15,7% là mức độ nặng[30]

Tại Singapore, SDD cũng gặp ở 1/3 số người bệnh nhập viện Tỉ lệ nàygặp cao nhất ở người bệnh ung thư (71%), [31]

Người bệnh bệnh lý dạ dày ruột là một trong những nhóm có tỷ lệ SDDcao nguyên nhân do chán ăn và tăng dị hóa, giảm hấp thu trong một thời giandài trước khi nhập viện SDD gây nhiều bất lợi cho những người bệnh SDDlàm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếu máu, chậm lành vết thương, bệnh timmạch [7], [10], [32]

Ở Việt Nam trước đây, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành ởcộng đồng Không có nhiều nghiên cứu dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện.Trong vài thập niên chỉ có một một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng tạibệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cộng sự tiến hành và được xuất

bản bằng tiếng Anh năm 1973 Suốt một thời gian dài đây là vấn đề còn bỏngỏ, thực tế tỷ lệ SDD bệnh nhân nằm viện là rất cao (có thể lên đến 62%)[1] Trong một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về lâmsàng Năm 2007 Phạm Văn Năng và cộng sự đã công bố tỷ lệ SDD ở bệnhnhân phẫu thuật dạ dày của Việt Nam là 50% [33] Năm 2009, Lưu NgânTâm và cộng sự công bố tỷ lệ bệnh nhân nhập viện là trên 50% theo SGA và2/3 số bệnh nhập viện có nguy cơ cao suy dinh dưỡng cần được hỗ trợ dinhdưỡng sớm [34] Cũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báocáo tỷ lệ bị SDD ở bệnh nhân gan, mật, tụy là 56,7% và hầu như không có xuhướng giảm qua nhiều năm Nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và Đặng TrầnKhiêm (2011) ở bệnh nhân trước phẫu thuật gan, mật tụy, tỷ lệ bệnh nhânSDD theo phương pháp SGA là 53,1%, theo BMI là 35,9% [33], [35].

Theo các nghiên cứu từ 2010 đến 2015 tại các bệnh viện tuyến tỉnh vàmột số bệnh viện tuyến Trung ương như Bạch Mai, Chợ Rẫy, bệnh viện ViệtĐức, tỷ lệ SDD của người bệnh nằm viện khoảng 40% - 50% theo thang đánhgiá SGA Một số trường hợp bệnh lý nặng như người bệnh phẫu thuật gan mậttụy, người bệnh ăn qua sonde dạ dày, tỷ lệ này có thể chiếm tới 70% [32], [33],[35] Theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng có tới 60% người bệnh ở ViệtNam bị SDD khi nằm viện Tuy nhiên, vấn đề dinh dưỡng cho người bệnhchưa được nhìn nhận đúng vai trò trong thực tế hiện nay

Nghiên cứu của Phạm Văn Năng và cộng sự tại khoa Y trường đại học YDược Cần Thơ cho thấy 77,7% bệnh nhân phẫu thuật ngọai tổng quát có tìnhtrạng suy dinh dưỡng trước mổ [33] Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2013) quanghiên cứu 50 bệnh nhân ung thư dạ dày trước mổ với chủ yếu độ tuổi laođộng, nam nhiều gấp gần 3 lần kết quả cho thấy: Tỷ lệ SDD của bệnh nhân ungthư dạ dày là 32% theo đánh giá theo BMI trong đó SDD nặng là 8%, trungbình 6%, nhẹ là 18% Tỷ lệ SDD của bệnh nhân ung thư dạ dày là 48% phươngpháp đánh giá tổng thể (SGA) trong đó SDD nhẹ và vừa là 44%, nặng 4% Tỷ

lệ SDD theo nồng độ Albumin huyết thanh là 8,4% trong đó nặng 2,1%, trungbình 2,1%, nhẹ 4,2% Các kết quả xét nghiệm máu về huyết học cũng cho biết

có 70% số bệnh nhân bị thiếu máu và cần dự trù máu trong khi phẫu thuật [32]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% người bệnh đã

có biểu hiện SDD ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% người bệnh được pháthiện [35] Hậu quả của việc suy dinh dưỡng ở người bệnh còn làm thay đổichức năng đường tiêu hóa, suy giảm chức năng miễn dịch, thay đổi chức năng

hệ tim mạch, thay đổi dược động học của thuốc, tỷ lệ tái nhập viện cao, chấtlượng cuộc sống giảm Trên người bệnh suy dinh dưỡng, tỉ lệ xuất hiện biếnchứng nhiều hơn từ 2 đến 20 lần [36], [37]

1.2.2 Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện

Suy dinh dưỡng bệnh

viện

- Không thực hiện sàng lọc, đánh giá TTDD, không can thiệp, tư vấn DD -Không có hệ thống cung cấp suất ăn cho người bệnh

LÃO HÓA

-Biếng ăn -Chán ăn

- Giảm, mất cảm giác về mùi vị

BỆNH LÝ -Suy giảm nhận thức -Trầm cảm -Nhiễm trùng -Rối loạn tiêu hóa, hấp thu -Tác dụng phụ của điều trị

XÃ HỘI -Yếu tố văn hóa, tôn giáo

-Thói quen

ăn uống -Thiếu sự

hỗ trợ của gia đình -Khả năng chi trả kém -Thu nhập thấp -Thiếu hiểu biết về DD -Hạn chế khả năng tự phục vụ

Nguồn: Trần Quốc Cường 2016 [38].

Nguyên nhân của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh rất đa dạng vàgồm cả thiếu cung cấp chất dinh dưỡng, giảm tiêu hóa và hấp thu chất dinhdưỡng hay tăng nhu cầu do mất chất dinh dưỡng (từ vết thương, kém hấp thuvà dị hóa) Về mặt nguyên tắc, cung cấp không đủ các chất dinh dưỡng lànguyên nhân chính của suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh Việc cung cấpthiếu có thể do nhiều yếu tố và về cơ bản được chia thành hai nhóm nguyênnhân: cá nhân và tổ chức

Các nguyên nhân trong nhóm cá nhân là các nguyên nhân do bệnh

lý hoặc điều trị gây nên bao gồm tăng quá trình đáp ứng viêm, dị hóa làmgia tăng nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng, biếng ăn, rối loạn vịgiác, rối loạn tiêu hóa, hấp thu, thất thoát chất dinh dưỡng, các khó khănkhi nuốt và ăn, tác dụng phụ của thuốc và các phương pháp điều trị, các yếutố tâm lý, kinh tế, xã hội và một số rào cản về mặt thể chất ở người bệnh [39]

Các nguyên nhân trong nhóm tổ chức bao gồm: Nhận thức vai trò, tầmquan trọng và lợi ích của công tác dinh dưỡng trong bệnh viện của lãnhđạo và khoa lâm sàng, hỗ trợ dinh dưỡng (xây dựng phác đồ và hướng dẫnthực hành dinh dưỡng tại bệnh viện, công tác sàng lọc, đánh giá tình trạngdinh dưỡng, can thiệp dinh dưỡng, nguồn lực công tác về dinh dưỡng) và hệthống cung cấp suất ăn cho người bệnh trong bệnh viện [15]

1.3 Tác động của phẫu thuật tới cơ thể người bệnh

Lewis S nhận thấy bệnh nhân ngoại khoa bị thiếu dinh dưỡng do cáctổn thương trước phẫu thuật, các rối loạn hậu phẫu, stress liên quan đến phẫuthuật (Gây mê, phẫu thuật…), các tổn thương gây tăng thoái hóa protein, tiêuhủy khối cơ trong cơ thể gây thiếu dinh dưỡng [8]

Thời kỳ sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật thường gây ra một số rối loạncho bệnh nhân Thông thường qua 3 giai đoạn [40]

+ Giai đoạn đầu (1 -2 ngày sau mổ): Đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơthể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc mê, dẫn đến liệt ruột trướng hơi, bệnhnhân mệt mỏi, chuyển hóa mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mất nhiềukali cũng góp phần tăng liệt ruột trướng hơi Theo quan điểm trước kia chưacho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hóa giai đoạn này, chờ bệnh nhân trungtiện rồi mới bắt đầu cho ăn chủ yếu bù nước và điện giải, cung cấp glucid, cóthể cung cấp plasma, máu bằng đường tĩnh mạch [41]

+ Giai đoạn tiếp theo (từ ngày thứ 3 – 5 sau mổ): Thông thường đến giaiđoạn này nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân đã có thể trung tiện, có cảm giácđói nhưng vẫn chán ăn Giai đoạn này cho ăn tăng dần và giảm dần truyền dịch.

+ Giai đoạn hồi phục: Bệnh nhân đã đại tiện bình thường Kali trở lạibình thường Bệnh nhân biết đói, có thể cho bệnh nhân ăn tăng lên đặc biệt lànăng lượng (có thể tới 3000Kcal/ ngày) và tăng protein (có thể tới 120 -150g /ngày) Khẩu phần này phải được chia làm nhiều bữa (5- 6 bữa/ngày) đểhồi phục dinh dưỡng [41]

1.3.1 Thay đổi sinh lý ruột ở bệnh nhân phẫu thuật

1.3.1.1 Sinh lý ruột

Nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diệntích hấp thu khoảng 300 m2 Nửa đời sống tế bào ruột là 24 giờ Ruột là nơi lớnnhất của cơ thể có chứa vi sinh vật và độc tố Trong điều kiện bình thường mật

độ vi khuẩn là 104 -105 ở đoạn xa của ruột non và khoảng 1012/g phân ở đại tràng.Các vi khuẩn sống bị kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột [5], [6]

Hình 1.1 Cấu trúc vi thể ruột non

Nguồn GERALD Moss [42].

Hình 1.2 Hạch lympho ở đại tràng

Nguồn GERALD Moss [42].

Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việcduy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho

hỗ trợ ruột (GALT) Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đápứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80%tổng lượng các kháng thể của cơ thể [14], [43] Tình trạng và chức năng của tổchức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng [8]

1.3.1.2 Sinh lý bệnh của ruột

Khi cơ thể bị tress hoặc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương, ruột là cơ quan

dễ bị thiếu oxy hơn nhiều cơ quan khác vì: máu trong mạch máu nuôi nhungmao ruột có hematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở nơi khác Đường đi của cácmạch máu nuôi nhung mao tạo thành góc khó vận chuyển hồng cầu [43] Khigặp sốc chấn thương, phản ứng của cơ thể là co mạch ngoại vi và nội tạng đểtập trung tưới máu cho các tổ chức quan trọng khác là não và tim [8], [44] Vì

thế làm giảm tưới máu và thiếu oxy ở ruột làm cho các tế bào ruột rất dễ bịtổn thương.

Mặt khác, trong giai đoạn hậu phẫu tính thấm của ruột tăng lên gấp 4lần, kết hợp với tình trạng tế bào ruột tổn thương vì thế phương pháp điều trịdinh dưỡng là rất quan trọng, nhằm mục đích duy trì một hàng rào niêm mạcnguyên vẹn để loại trừ vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn từ lòng ống tiêu hóa dichuyển đến những vị trí vô khuẩn khác Khi thẩm lậu vi khuẩn xảy ra là cơchế phát động phản ứng viêm hệ thống và có thể dẫn đến suy đa tạng Vì vậy,việc tăng cường tuần hoàn cho ruột là rất quan trọng Mục đích là làm tăngcung cấp oxy cho hệ thống lách-mạc treo để phòng ngừa các tổn thương thứphát của ống tiêu hoá và giúp tái tạo tế bào biểu mô Tuy nhiên trong giaiđoạn cấp của stress, nuôi dưỡng đường đường ruột có thể gây tình trạng huyếtđộng không ổn định Nuôi dưỡng đường ruột trong trường hợp này khôngphải phương pháp tối ưu cho người bệnh mà có thể có hại [43]

Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy thẩm lậu vi khuẩn liênquan đến nhiều bối cảnh lâm sàng như tăng trưởng quá mức của vi khuẩnruột, thiếu máu mạc treo, sốc mất máu, bỏng, chấn thương, phẫu thuật vàgiảm miễn dịch Tỷ lệ thẩm lậu vi khuẩn càng tăng cao nhất là ở nhữngbệnh nhân có ức chế miễn dịch, sau phẫu thuật lớn và bệnh nhân chấnthương nặng [9], [43]

1.3.2 Thay đổi chuyển hóa và vai trò các chất dinh dưỡng

1.3.2.1 Chuyển hóa carbonhydrate

Tăng đường huyết là đặc trưng chính trong đáp ứng chuyển hóa củabệnh nhân phẫu thuật do tăng catecholamine và cortisol, là các hormone phânhủy glycogen và tân tạo glucose và việc sử dụng các dịch truyền có glucosevà truyền máu, đồng thời giảm sử dụng glucose do giảm bài tiết insulin, sau

đó là sự “kháng insulin” Mức độ của đáp ứng tăng đường huyết phản ánhmức độ nặng của chấn thương hay phẫu thuật Nồng độ glucose tăng >

12mmol/l làm giảm sự hàn gắn vết thương và tăng tần suất nhiễm khuẩn.Cũng có sự gia tăng nguy cơ hoại tử thiếu máu với hệ thống thần kinh và cơtim [4], [8].

Glucid

Vai trò quan trọng cung là cấp năng lượng cho sự lành vết thương dogiảm quá trình dị hóa protein, nhưng glucose không phải là cơ chất ưu tiêncho niêm mạc ruột Đường huyết tăng thường là biểu hiện của thêm stress vàlàm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường

Hoạt tính các Emzym tiêu hóa disaccharide bị giảm Lactose nhạy cảmnhất với tổn thương ruột và là loại disaccharide hồi phục chậm nhất sau tổnthương ruột Chính vì vậy giai đoạn có tổn thương ruột nên hạn chế lactoseđưa vào [4]

Các dung dịch đường glucose thường được dùng khi bắt đầu nuôidưỡng tĩnh mạch nên tốc độ truyền phải chậm và kiểm soát tốt đường huyết

1.3.2.2 Chuyển hóa Protein

Ban đầu có sự ức chế đồng hóa Protein và sau đó, nếu đáp ứng với stresslà nặng nề sẽ là sự tăng dị hóa Sự dị hóa protein chịu sự kích thích của sự giatăng nồng độ cortisol và cytokine Lượng protein giáng hóa bị ảnh hưởng bởiloại phẫu thuật và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Protein ở cơ vân bịảnh hưởng nhiều nhất song một số cơ trơn ruột cũng bị dị hóa để giải phóngcác acid amin cần thiết Các acid amin được giải phóng từ các protein mới ởgan, nhưng sự sản sinh albumin lại giảm Các amino acid cũng được sử dụngcho việc tân tạo đường [4]

Protein

Vai trò quan trọng là yếu tố tạo hình, phát triển và tái tạo mô, điều hoà

hoạt động của cơ thể, giữ cho PH trong máu ổn định, duy trì chức năng miễn

dịch Thiếu protein nặng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp collagen,

giảm sự căng da và gia tăng nhiễm khuẩn Việc cung cấp protein trong khẩuphần là thiết yếu [4], [27].

1.3.2.3 Chuyển hóa lipid

Là kết quả của những thay đổi nội tiết tố trong thời gian phẫu thuật,chất béo được lưu trữ như triglycerides được chuyển đổi bằng cách phân giảilipid để thành glycerol và acid béo. 

Sự tăng tiết các catecholamine, cortisol và glucagon, cùng với sự đềkháng của insulin, làm tăng phân hủy lipid và sản sinh thể ceton Cáctriglyceride được chuyển thành các acid béo và glycerol, sau đó được sử dụng

để tân tạo đường [4]

Lipid

Nhu cầu acid béo cần thiết tăng lên sau tổn thương, sự thiếu hụt cácacid béo cần thiết có thể xảy ra sau 2 tuần cung cấp thiếu, mặc dù không cóbiểu hiện lâm sàng cho tới 2- 7 tháng Phospholipid là thành phần chính củamàng tế bào trong khi prostaglandins đóng vai trò quan trọng cho phản ứngviêm và chuyển hóa tế bào Thiếu hụt acid béo thiết yếu hiếm khi biểu hiệnlâm sàng trừ khi nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài mà không có chất béo Nuôi ăntĩnh mạch hoàn toàn không chứa lipid là nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếuhụt axít béo thiết yếu, có thể biểu hiện sau 10 ngày Omega 3 điều chỉnh hệmiễn dịch chống nhiễm trùng hơn là sự lành vết thương [4], [8], [27]

1.3.2.4 Thay đổi một số hormon

Một số thay đổi hoóc môn xảy ra để đáp ứng với phẫu thuật ảnh hưởngđến quá trình chuyển hóa muối và nước. Sự bài tiết arginine vasopressin từtuyến yên sau, gây nên tình trạng giữ nước, cô đặc nước tiểu, mất kali, và cóthể tiếp tục trong 3-5 ngày sau phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọngcủa chấn thương phẫu thuật và sự xuất hiện của các biến chứng [4]

1.3.2.5 Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng

Sau phẫu thuật, ngoài lý do người bệnh bị SDD từ trước thì chính cuộcphẫu thuật đã làm thay đổi về chuyển hóa (như tăng hoạt động giao cảm, tăngtốc độ chuyển hóa, cân bằng nitơ âm tính, tăng Cytokins và các Interleukin…),làm thay đổi về sinh lý (tăng tính thấm ruột, giảm chiều cao nhung mao dẫnđến làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm khuẩn, ) khiến cho tình trạngdinh dưỡng của người bệnh ngày càng xấu [4]

Các bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa Ở những bệnh nhân nàythường nhu động ruột kém, một số bị liệt ruột nhẹ, đó cũng là những lý do làmcho người bệnh thường bị chướng bụng, tiêu chảy, không dung nạp thức ăn sau

mổ Mặt khác bệnh nhân thường được cho ăn muộn do lo ngại về tắc ruột vàtính an toàn của miệng nối dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được cung cấpđầy đủ chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa gây hậu quả thiếu năng lượngcàng trở lên trầm trọng [8] Nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho ngườibệnh thông qua dịch truyền tĩnh mạch cho đến khi có nhu động của ruột hoặctrung tiện

1.4 Nhu cầu các chất dinh dưỡng, nước và điện giải

1.4.1 Nhu cầu năng lượng

Công thức tính nhu cầu nặng lượng cho bệnh nhân

Tổng số nặng lượng cần thiết: TEE = BEE x AF x TF x IF [4]

Nằm tại giường: 1.1

Đi lại trong phòng: 1.2

Hoạt động: 1.3

TF: Thermal factor – yếu tố nhiệt

Sốt: 380C: 1.1 (tăng 0.1 khi tăng 10C)

IF: Injury factor – yếu tố chấn thương

Bệnh không có biến chứng: 1,0

Hậu phẫu: 1,1

Gãy Xương: 1,2 Nhiễm khuẩn huyết: 1,4

Đa chấn thương: 1,5

Đa chấn thương + nhiễm khuẩn huyết: 1,6

Năng lượng tiêu hao bao gồm cho 3 thành tố chính sau đây [4], [40]:

- Năng lượng tiêu hao cho chuyển hóa cơ bản

- Năng lượng tiêu hao cho hoạt động thể lực

- Năng lượng tiêu hao cho việc đáp ứng với các tác nhân bên ngoài như(thực phẩm, lạnh, stress, tình trạng bệnh lý và thuốc)

Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều thiếu dinh dưỡng ở mức độ nào đó dovừa bị thiếu dinh dưỡng vừa bị stress, làm tăng năng lượng tiêu hao nhưngnăng lượng tiêu hao thường thấp hơn giá trị ước tính được từ công thức cổđiển và bảng trong y văn Phần lớn bệnh nhân, kể cả bệnh nhân hồi sức, cómức năng lượng tiêu hao không quá 2000 kcal/ ngày [4], [41]

Dinh dưỡng không đủ trong quá trình hồi phục sau phẫu thuật còn có thểlàm cơ thể gầy yếu do mất dần khối cơ, rối loạn các chất và nội tiết tố, làm ảnhhưởng đến hoạt động của đường tiêu hoá, hô hấp và kéo theo giảm khối lượngcác tế bào và các chất dinh dưỡng trong cơ thể giúp lành vết thương Kết quả làngười bệnh có thể sẽ gặp một số biến chứng như vết mổ lâu lành, nhiễm trùng,

… thậm chí có thể gây suy kiệt, tử vong [4], [41]

Thừa dinh dưỡng giai đoạn cấp tính có thể gây ra các biến chứng nặng,

khi cơ thể tích tụ các chất dinh dưỡng không được oxy hóa có thể dẫn tới suynghiêm trọng một loạt các cơ quan Do đó hỗ trợ dinh dưỡng nhằm điều hòaphản ứng dị hóa Mục tiêu của giai đoạn này là duy trì chức năng cơ quan,nuôi dưỡng niêm mạc ruột và các mô lympho liên quan, hạn chế mất khối cơcủa cơ thể bằng cách tiến hành hỗ trợ dinh dưỡng ngay từ giai đoạn đầu,nhưng với năng lượng phù hợp có giới hạn Vì vậy nuôi ăn từng phần đượcchấp nhận trong giai đoạn tăng chuyển hóa, trong khi tăng năng lượng cungcấp có lợi trong giai đoạn hồi phục bệnh, khi mô tái tạo trở lại [4], [40].

Trong trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa, việc chuẩn bị các dungdịch nuôi ăn không chỉ tính đến tình trạng dinh dưỡng mà còn bản chất vàmức độ nặng của tổn thương đường tiêu hóa Điều quan trọng ở đây là ngườibệnh đã phẫu thuật cắt một phần hay toàn bộ dạ dày nên đã làm thay đổi giảiphẫu và chức năng đường tiêu hóa, giảm tiết dịch dạ dày, và khi người bệnh

bị đói kéo dài, stress phẫu thuật có thể làm giảm khả năng hấp thu, rối loạn hệ

vi khuẩn ruột [45], [46]

1.4.2 Nhu cầu nước và điện giải

Lượng dịch và điện giải đưa vào cơ thể luôn song hành với vấn đề cungcấp dưỡng chất theo cách tự nhiên hay nhân tạo và không thể thiếu trong hỗtrợ dinh dưỡng Việc tính nhu cầu thích hợp dịch, điện giải là quan trọngngang bằng các dưỡng chất vi lượng và đa lượng Dịch truyền tĩnh mạch được

sử dụng nhiều cho bệnh nhân nằm viện, vấn đề cân bằng dịch kiểm soát kém

sẽ gây hậu quả nguy hiểm cho người bệnh Rất dễ dàng cung cấp thừa dịchcho bệnh nhân qua đường tĩnh mạch nếu không được xem xét đánh giá cânbằng dịch, điện giải, không đánh giá được nguy cơ hay không chú ý đến cácbiểu hiện của rối loạn dịch và điện giải Sự dư thừa có thể gây chậm hồi phụcthậm chí gây tổn thương chức năng các cơ quan đặc biệt là cơ quan tiêu hóavà làm tăng biến chứng phẫu thuật [4] Nhu cầu các chất điện giải trong quátrình hỗ trợ dinh dưỡng phải được điều chỉnh thường xuyên theo tình trạng

lâm sàng Sự hiểu biết về chức năng sinh lý và kinh nghiệm lâm sàng rất cầntrong vấn đề chỉ định nuôi ăn cho bệnh nhân Vì thế khi cung cấp dịch, điệngiải và dưỡng chất cần chú ý:

Kiểm tra bệnh nhân tình trạng mất nước, phù hay liệt ruột

Đo cân nặng hàng ngày cho người bệnh

Lượng dịch thải ra, nhập vào mỗi 24 giờ

Các thay đổi về chỉ số cận lâm sàng như: Ure, creatinin, Na, K, Ca, Mg,

P cùng với các dữ liệu khác về lâm sàng để điều chỉnh thể tích và nồng độđiện giải phù hợp [4], [47]

Lượng dịch và điện giải có thể đưa vào cơ thể qua đường miệng, ốngthông hay đường tĩnh mạch

Bảng 1.1 Nhu cầu các chất điện giải trong nuôi ăn qua tĩnh mạch

và đường tiêu hóa

Chất điện giải Nuôi dưỡng tĩnh mạch

(mmol)

Nuôi dưỡngĐường ruột (mmol)

Nhu cầu bất thường

Lượng nước và Na cần đưa vào tăng lên khi:

- Tăng lượng mất qua da: mồ hôi, sốt, thời tiết nóng bức

- Chấn thương và nhiễm trùng nặng

Cung cấp nước và Na giảm khi:

- Phù sau pha cấp của chấn thương

Thiếu K, Mg, P có thể xảy ra khi:

- Giai đoạn hồi phục sau chấn thương, nhiễm trùng, phẫu thuật lớn

- Suy dinh dưỡng nặng với nguy cơ xảy ra hội chứng nuôi ăn lại

- Mất trầm trọng dịch ngoại bào (cơ quan tiêu hóa, bỏng)

- Điều trị thuốc lợi tiểu

Nồng độ K, Mg, P có thể tăng xảy ra khi:

- Suy thận thiểu niệu

- Tình trạng dị hóa cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng) [4], [47]

1.5 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật

1.5.1 Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đãphát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượng nhưng nó bộc lộnhiều hạn chế kèm theo Vào thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàntoàn qua đường tĩnh mạch được tập trung nghiên cứu nhiều và phương thứcnày được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các loại dung dịch cung cấpProtein, lipid và glucose [44], [48] Tuy nhiên, hiện nay người ta nhận thấy tỷ

lệ biến chứng và tử vong cao ở bệnh nhân nặng Các biến chứng do nuôidưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch bao gồm:

Các chất bổ sung dinh dưỡng truyền thống thông qua tĩnh mạch ngoại

vi hoặc trung tâm thường có thể tích lỏng lớn và cần một thời gian dài, tănggánh nặng cho tim

Việc tiêu thụ một lượng lớn các loại đường từ dịch truyền làm tăng khảnăng kháng insulin sau phẫu thuật có thể gây rối loạn chuyển hóacarbohydrate và dẫn đến tăng đường huyết vì glucose liều tối đa cơ thể chịu

đựng được với truyền tĩnh mạch là 4 –5g glucose/kg cân nặng/ngày tăng nguy

cơ biến chứng sau phẫu thuật

- Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

- Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ

- Mất cân bằng giữa acid amin và glucose gây cản trở gan tiếttryglicerid

- Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làm tăngsinh lipid và tăng acyglycerol từ glucose

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây thiếu các chất: taurin,cholin, vitamin E và nhất là glutamine, một acid amin bị phân hủy trong quátrình sản xuất các dung dịch đạm Nếu kéo dài dẫn đến thiếu một số yếu tố vilượng như đồng (Cu), kẽm (Zn), phosphate (P) và chrom (Cr)

- Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời

- Nguy cơ nhiễm khuẩn toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn vànội độc tố từ lòng ruột vào máu Nguy cơ nhiễm khuẩn toàn thân còn do duytrì catheter tĩnh mạch lớn trong thời gian dài

- Nuôi đường tĩnh mạch còn làm tăng mức các hormone dị hóa, tăngnồng độ của các hormone tham gia đáp ứng viêm [4], [49], [50]

1.5.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Là cách nuôi dưỡng mà thức ăn được đưa vào hệ thống tiêu hoá Khichức năng của bộ máy tiêu hóa còn hoạt động thì bất kỳ lúc nào nó cũng được

sử dụng để cung cấp chất dinh dưỡng cho cơ thể Phương pháp này có thể chothức ăn qua đường miệng hoặc qua ống thông [40], [44]

Chống chỉ định: Liệt ruột, tắc ruột, viêm phúc mạc, không thể tiếp cậnđược ruột: như bỏng nặng, đa chấn thương hoặc rò ruột dung lượng cao

Nuôi dưỡng bằng đường miệng là phương pháp nuôi dưỡng sinh lý dễthực hiện và ít tai biến nhất Đối với đa số bệnh nhân trong bệnh viện, tình

trạng dinh dưỡng tốt có thể đạt được nhờ ăn uống bằng đường miệng với cácthực phẩm thông thường để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau

Nuôi dưỡng bằng ống thông có thể giúp cải thiện thiếu dinh dưỡng,trong các trường hợp ăn uống đường miệng khó khăn hoặc chống chỉ định ănuống đường miệng mà chức năng đường tiêu hóa còn hoạt động thì dinhdưỡng điều trị ăn qua ống thông là phương pháp được lựa chọn [40]

Có các bằng chứng khoa học về nuôi ăn đường tiêu hóa ưu điểm hơnnuôi ăn đường tĩnh mạch và luôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với với hỗ trợdinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật Nuôi ăn đường tiêu hóa cải thiện chứcnăng bảo vệ ruột và tính toàn vẹn của niêm mạc, chức năng miễn dịch liênquan đến ruột và liên quan đến nhiễm khuẩn ít hơn, tử vong thấp hơn khi sosánh với nuôi ăn đường tĩnh mạch [7], [8], [51]

Những hạn chế của nuôi dưỡng bằng ông thông qua đường tiêu hóa

Các tai biến và biến chứng liên quan đến sonde đặt qua mũi vào dạ dàyhoặc tá tràng hay ruột non: Khó chịu vùng mũi họng, ăn mòn và hoại tửđường mũi, loét thanh quản, đặt sai vị trí có thể gây chảy máu, rò khí quản,thực quản và thủng khí quản, nhu mô hay ống tiêu hóa Nó có thể gây ra cácbiến chứng đường hô hấp trên và dưới trầm trọng hơn là phình thực quản hoại

tử niêm mạc, rò và nhiễm khuẩn vết thương, tắc ống thông, trào ngược,chướng bụng, buồn nôn, nôn, táo bón, tiêu chảy [40]

Các biến chứng đặc biệt phải chú ý là rối loạn chuyển hóa hay gặp hộichứng nuôi ăn lại (refeeding) có thể xảy ra, đặc biệt là các bệnh nhân suy dinhdưỡng nặng có nguy cơ lớn nhất Refeeding là kết quả của sự đảo ngược trong

hệ thống nội tiết gồm insulin, hormone giáp trạng và adrenergic, gây ra tìnhtrạng tăng chuyển hóa cơ bản và tái xây dựng các mô của cơ thể bị mất, vớiglucose trở thành nguồn năng lượng chủ yếu Hội chứng này có thể xảy ở cảnuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch Các biến chứng rối loạn chuyển hóagây ra do nuôi dưỡng đường ruột là tăng glucose máu, rối loạn điện giải và