Bảng 3.19. So sánh lượng thuốc P TCI, S dùng trong mổ và gía thành giữa hai nhóm
Nhóm P TCI (n = 30) Nhóm S (n = 30) p
Lượng thuốc mê
cho 1 ca mổ (ml) 1466,667 ± 531,48 65,333 ± 2,289649 < 0,001
Giá thành thuốc mê
cho 1 ca mổ (đồng) 1637367 ± 603813,2 677025,7 ± 255965,7 < 0,001
* Nhận xét:
Giá thành thuốc mê trung bình cho mét ca mổ ở nhóm P TCI (1637367 ± 603813,2 đồng) cao hơn nhóm S (677025,7 ± 255965,7 đồng) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Chương 4 bàn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Tác dông của các thuốc mê, giảm đau và thuốc giãn cơ trên các cá thể là khác nhau. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của thuốc làm
biến đổi mối tương quan giữa liều - đáp ứng - thời gian tác dông nh tuổi, tạng
người (gầy, béo), tình trạng bệnh và bệnh kèm theo.
4.1.1. Tuổi
Hệ số đào thải huyết tương của các thuốc giãn cơ dài ở người trẻ cao hơn người già. Thời gian khởi phát tác dụng và thời gian hồi phục ở người già
dài hơn người trẻ. Matteo R.S thấy rằng thời gian hồi phục tới 90% T1 với
rocuronium là 50 phót ở người trẻ và 80 phót ở người cao tuổi [50] Zhang Y.M còng chỉ ra rằng liều để đạt được tác dụng tương đương ở người trẻ cao hơn người già [46].
Trong nghiên cứu này. Chúng tôi lựa chọn đối tượng bệnh nhân trong lứa tuổi từ 18 tuổi đến 70 tuổi. Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi trung niên, tuổi trung bình nhóm Ptci là 55,07 ± 10,15 tuổi và nhóm S là 52,87 ± 10,24 tuổi. Kết quả bảng 3.1 cho thấy không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm P TCI và S với p > 0,05
4.1.2. Giới
Có Ýt dữ liệu cho thấy ảnh hưởng của giới đến dược động học của thuốc mê đặc biệt là thuốc giãn cơ. Tuy nhiên nghiên cứu của Tong S.Y chỉ ra thời gian tác dụng lâm sàng của rocuronium ở nữ lớn hơn nam (18.5 phót so
14.2 phót) [57]. Nghiên cứu của Zang Y.M với atracurium cho thấy đường biểu diễn liều tác dông ở nữ chuyển sang trái so với nam [46]. Nghĩa là với
một liều lượng nh nhau, mức phong bế đạt được ở nữ cao hơn ở nam.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam, nữ ở nhóm P TCI là 60% nam và 40% nữ, ở nhóm S là 67% nam và 33% nữ. Sự khác biệt về phân bố giới tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
4.1.3. Cân nặng, chiều cao, ASA và tình trạng bệnh kèm theo của bệnhnhân trước mổ nhân trước mổ
Mặc dù việc tính liều thuốc theo diện tích cơ thể thì khoa học hơn, song việc tính liều thuốc theo cân nặng lại dễ dàng và thông dụng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cân nặng làm cơ sở để tính liều lượng các thuốc.
Theo kết quả bảng 3.1 cho thấy không có sự khác biệt về cân nặng và chiều cao trung bình của bệnh nhân giữa hai nhóm nghiên cứu với p > 0,05. Chiều cao trung bình của bệnh nhân ở 2 nhóm P TCI, S (159,80 ± 7,76 cm, 161,27 ± 6,92 cm) và cân nặng trung bình của bệnh nhân ở hai nhóm tương ứng là 52,07 ± 5,62 kg và 52,04 ± 6,35 kg. Không có bệnh nhân nào thiếu hoặc thừa > 30% trọng lượng lý tưởng.
Theo kết quả bảng 3.2: Đặc điểm ASA của bệnh nhân trước mổ giữa hai nhóm là như nhau. Tình trạng bệnh kèm theo của hai nhóm chủ yếu là bệnh cao huyết áp đã được điều trị ổn định và bệnh đái đường, hô hấp ở mức độ nhẹ nên không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
4.1.4. Phân bố loại bệnh lý phẫu thuật
Nhu cầu thuốc giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ có thể thay đổi theo loại bệnh lý phẫu thuật. Các phẫu thuật gan mật và tiết niệu có thể
làm ảnh hưởng đÕn chức năng gan, thận do đó làm ảnh hưởng đến chuyển hoá và thải trừ của thuốc giãn cơ. Các phẫu thuật tầng trên ổ bụng thường đòi hái mức độ giãn cơ nhiều hơn các phẫu thuật tầng dưới ổ bông.
Theo kết quả bảng 3.3 cho thấy tình trạng phân bố loại bệnh lý phẫu thuật ở hai nhóm là như nhau. Bệnh lý phẫu thuật ở hai nhóm chủ yếu là phẫu thuật dạ dày và đại tràng chiếm tỷ lệ 16,67% và 50% ở nhóm P TCI, 30% và 40% ở nhóm S. Các phẫu thuật gan mật, tiết niệu chỉ chiếm tỷ lệ 26% và chỉ là can thiệp nhẹ nên không ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan này.
Sù thuần khiết về phân bố bệnh lý phẫu thuật giữa hai nhóm tương đương nhau giúp cho kết quả nghiên cứu so sánh nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ giữa hai phương pháp gây mê được chính sác hơn.
4.2. Một số đặc điểm của gây mê và phẫu thuật
4.2.1. Thời gian mổ, thời gian gây mê và liều lượng thuốc Fentanyl dùng trong mổ
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 5.3 cho thấy thời gian mổ ở nhóm P TCI (162,0 ± 45,0 phót) không khác biệt so với nhóm S (170,17 ± 61,24 phót) với p > 0,05. Thời gian gây mê ở nhóm P TCI là 182,83 ± 52,05 phót, nhóm S là 193,67 ± 59,48 phót. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thời gian mổ và thời gian gây mê kéo dài sẻ làm tăng liều lượng và kéo dài thời gian sử dụng thuốc giãn cơ. Thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ không khữ cực tăng lên theo liều sử dụng, mức độ giãn cơ tồn dư cũng chịu ảnh hưởng của liều dùng và thời gian.
Baillard C [48] so sánh tương quan giữa mức độ TDGC với liều và thời gian ở bệnh nhân dùng vecuronium thấy nhóm TDGC (TOF < 0,7) có tổng
liều (7,7 ± 3,6 mg) cao hơn nhóm có TOF > 0,7 (6,2 ± 2,7mg) và thời gian từ liều giãn cơ cuối đến khi đo TOF ngắn hơn ở nhóm còn TDGC so với nhóm có TOF > 0,7 (117 ± 70 phót so với 131 ± 80 phút) với p < 0,05.
Tobin E. (2002) [49] nghiên cứu với atracurium còng cho kết quả tương tư. Trong nghiên cứu này các bệnh nhân còn TDGC (TOF < 0,7) khi rót ống NKQ có thời gian mổ ngắn hơn so với các bệnh nhân không còn TDGC (59 phót so với 103phót) và liều thuốc giãn cơ ở nhóm có TOF < 0,7 là 11 mcg/kg/phót cao hơn so với 6 mcg/kg/phút ở nhóm có TOF > 0,7.
Nh vậy với cùng một thời gian mổ, thời gian gây mê nh nhau thì việc
so sánh nhu cầu giãn cơ trong mổ và tình trạng TDGC giữa hai phương pháp gây mê được chính xác hơn.
Tác dông của thuốc giãn cơ Ýt bị ảnh hưởng bởi thuốc giảm đau Fentanyl. Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 cho thấy liều lượng thuốc Fentanyl dùng trong mổ của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.2. Tình trạng mạch chậm, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, mất máu và tỉnhtrong mổ trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được điều chỉnh điện giải trước mổ. Trong mổ chúng tôi duy trì mạch > 50 lần/phút,
huyết áp trong khoảng ± 20% huyết áp nền của bệnh nhân, nhiệt độ >35,50C,
Hematorit > 27%% và không để bệnh nhân tỉnh trong mổ.
Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 cho thấy ở cả hai nhóm không có
bệnh nhân nào có hạ nhiệt độ < 35,50C và tỉnh trong mổ. Tình trạng mạch
chậm < 50 lần/phút, huyết áp ngoài khoảng ± 20% huyết áp nền của bệnh nhân kéo dài >5 phót cũng không xẩy ra. Trong mổ nhóm P TCI có 1 bệnh nhân có Hematorit < 30% chiếm tỷ lệ 3,33%, nhóm S có 3 bệnh nhân chiếm
tỷ lệ 10,0%. Sù khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Tất cả các bệnh nhân này đều được truyền máu để duy trì Hematorit >30% ngay khi có máu nên Ýt ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
4.3. diển biến của khởi mê
4.3.1. So sánh điều kiện đặt NKQ giữa hai nhóm
Trong quá trình khởi mê, dưới tác dụng của thuốc mê, thuốc giảm đau dòng họ Morphin làm bệnh nhân mất ý thức và mất các phản xạ chống đối lại với các tác nhân kích thích từ bên ngoài tác động vào cơ thể. Đặc biệt là thuốc giãn cơ làm giãn các cơ vùng hàm mặt, cơ vùng hầu họng làm các cơ này giãn ra và làm mất phản xạ bảo vệ đường thở đối với sự xuất hiện của lưỡi đèn đặt NKQ và ống NKQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được khởi mê bằng Propofol TCI hoặc Sevoflurane, Fentanyl kết hợp với một loại thuốc giãn cơ Vecoronium liều 0,08 mg/kg và tiến hành đặt NKQ khi TOF không còn đáp ứng. Chúng tôi đánh giá điều kiện đặt NKQ theo tiêu chuẩn của Golberg.
Theo kết quả trình bày ở bảng 3.7 cho thấy: ở nhóm P TCI có 23 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76,67% có điều kiện đặt NKQ rất tốt, trong khi ở nhóm Sevoflurane chỉ có 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 60% có điều kiện đặt NKQ rất tốt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Tỷ lệ bệnh nhân có điều kiện đặt NKQ tốt và chấp nhận ở nhóm Sevoflurane cao hơn nhóm P TCI không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 (26,67% và 13,33% so với 20,0% và 3,33%). Cả hai nhóm không có bệnh nhân nào có điều kiện đặt NKQ kém.
Theo Gilles Godet: Điều kiện đặt NKQ ở nhóm Sevoflurane kém hơn ở nhóm P TCI mặc dù thời gian đặt NKQ ở nhóm Sevoflurane nhanh hơn ở nhóm P TCI Với P < 0,05.[57]
Theo D. Péan1 nghiên cứu đặt NKQ nội soi dưới thở tự nhiên thấy điều kiện đặt NKQ ở nhóm S kém hơn ở nhóm P TCI không có ý nghĩa thống kê. [58]
Nh vậy kết quả nghiên cứu của chóng tôi giống với kết quả nghiên cứu
của Gilles Godet và khác với kết quả nghiên cứu của Péan. KÕt quả nghiên cứu của Péan khác biệt không có ý nghĩa thống kê là vì trong nghiên này ông không có sử dụng thuốc giãn cơ.
4.3.2. So sánh sự thay đổi huyết động lúc khởi mê giữa hai nhóm
Cả hai loại thuốc mê Propofol và Sevoflurane đều có tác dụng ức chế
tim mạch nh: ức chế tính co bóp cơ tim, giảm sức cản mạch máu toàn thân do
đó làm mạch chậm và giảm huyết áp động mạch. Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của hai thuốc mê lên tim mạch là khác nhau. Đối Prppofol mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều lượng và tốc độ tiêm, còn đối Sevoflurane mức độ tụt huyết áp lại phụ thuộc vào nồng độ thuốc mê. Trong một công trình nghiên cứu trên người tình nguyện, khi tăng nồng độ Sevoflurane làm giảm HATB mà không có sự thay đổi nhịp tim [1].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi HAĐM và mạch theo phương pháp không xâm lấn trên monitoring. Các thông số huyết áp và mạch được nghi lại ở các thời điểm: Trước khởi mê 3 phót (huyết áp và mạch nền), khởi mê (lúc bệnh nhân mất ý thức), trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 1 phót và sau khi đặt NKQ 5 phót. Đó là những thời điểm có nhiều thay đổi nhất do có những tác nhân kích thích tác động vào bệnh nhân. Chóng tôi lấy tiêu chuẩn huyết áp ổn định là ± 20% so với huyết áp nền, nếu huyết áp tăng hoặc giảm > 20% so với huyết áp nền thì phải tăng hoặc giảm nồng độ thuốc mê.
So sánh sự thay đổi huyết áp động mạch trung bình lúc khởi mê giữa hai nhóm
Theo kết quả bảng 3.8 cho thấy:
- Nhãm Propofol TCI: HATB giữa thời điểm trước khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phót khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phót, HATB giảm so với trước khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc trước khi đặt NKQ (giảm 19,97%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- Nhóm Sevoflurane: HATB giữa thời điểm trước khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phót khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm khởi mê, trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phót, HATB giảm so với trước khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc trước khi đặt NKQ (giảm 34,01%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
- So sánh HATB ở cùng thời điểm giữa hai nhóm: Trước khi khởi mê, khởi mê, sau khi đặt NKQ 1 phót và sau khi đặt NKQ 5 phót, HATB của hai nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05. Trước khi đặt NKQ, HATB ở nhóm S giảm nhiều hơn nhóm P TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (giảm 34,01% so với giảm 19,97%)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Sevoflurane dùng để khởi mê ở người lớn gây tụt huyết áp nhiều hơn đáng kể so với sử dụng Propofol TCI
Theo Bonnin và cộng sự [56] nghiên cứu trên 52 bệnh nhân tuổi 18 - 65 để nội soi đặt NKQ. Trong nghiên cứu này bệnh nhân được chia thành hai nhóm khỡi mê bằng Propofol TCI liều 4 mcg/ml và Sevoflurane nồng độ 4%. Tăng liều P TCI lên 1 mcg/ml và S lên 1% sau mỗi 2 phót cho đến khi không còn phản ứng với động tác mở hàm. Tác giả đã kết luận rằng: Huyết áp động mạch ở nhóm Sevoflurane giảm nhiều hơn nhóm Propofol TCI (23 ± 19 mmHg so với 10 ± 12 mmHg) có ý nghĩa thống kê với P = 0.001.
Theo Trần Nguyên Quang [6]: Khởi mê bằng S 8% để đặt mask thanh quản gây tụt huyết áp 15,2% so với huyết áp nền với p < 0,05.
Nh vây, kết quả so sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trong quá
trình khỡi mê của chúng tôi giống với các tác giả khác. Tuy nhiên mức độ tụt huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn (34,01 mmHg so với 23 mmHg và 19,97 mmHg so với 10 mmHg) vì hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi là ung thư dạ dày và đại tràng nên thường có tình trạng thiếu máu và suy dinh dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn do nhịn ăn uống trước mổ (BMI của Bonnin là 24 ở nhóm P TCI và 22 ở nhóm S so với chúng tôi là 20 và 19). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còng lớn hơn (55 và 52 so với 37 và 36 Hơn nữa Bonnin dùng S nồng độ khỡi mê 4% và tăng lên 1% sau 2 phót còn chúng tôi là 5% và tăng lên 1% sau 5 nhịp thở. Thời gian từ khi bệnh nhân mất ý thức cho đến khi đặt NKQ (4,5 phót) cũng lâu hơn do chê TOF về không đáp ứng.
So sánh sự thay đổi nhịp tim lóc khởi mê giữa hai nhóm
Theo kết quả bảng 3.9 cho thấy:
- Nhóm Propoflol TCI: Nhịp tim giữa thời điểm trước khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phót khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phót, nhịp tim giảm so với trước khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc sau khi đặt NKQ 5 phót (giảm 8,96%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Nhóm Sevoflurane: Nhịp tim giữa thời điểm trước khởi mê, khởi mê và sau khi đặt NKQ 1 phót khác nhau không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05. Các thời điểm trước khi đặt NKQ, sau khi đặt NKQ 5 phót, nhịp tim giảm so với trước khởi mê và giảm thấp nhất vào lúc trước khi đặt NKQ (giảm 15,65%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- So sánh nhịp tim ở cùng thời điểm giữa hai nhóm: Trước khi khởi mê, khởi mê, sau khi đặt NKQ 1 phót và sau khi đặt NKQ 5 phót, nhịp tim của hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trước khi đặt NKQ, nhịp tim ở nhóm S giảm nhiều hơn nhóm P TCI có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (giảm 15,65% so với giảm 8,21%)
So sánh với nhiên cứu của Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch chậm trong quá trình khởi mê ở nhóm S lớn hơn ở nhóm P TCI