Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta- lactamase hoạt phổ rộng gây ô nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy

Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta- lactamase hoạt phổ rộng gây ô nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y -o0o- NGUYỄN TUẤN MINH NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA-LACTAMASE HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2008 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô giáo, các nhà khoa học thuộc nhiều lĩnh vực cùng đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. Chu Mạnh Khoa, người thầy đã tận tình hướng dẫn, hết lòng chỉ bảo và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học và các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê Hồi sức – Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc BV Đống Đa, TT khoa HSCC BV Đống Đa đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc để tôi hoàn thành luận văn này đúng thời hạn. Xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Tất Cường chủ tịch Hội đồng, các thầy, các cô trong Hội đồng đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi có thể bảo vệ thành công đề tài này. Lời cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình: bố mẹ, các anh chị em, vợ và các con đã ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong cả quá trình học tập. Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn tất cả những sự giúp đỡ quý báu đó! MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)……………………………. 1.1.1 Vài nét lịch sử…………………………………………………… . 1.1.2 Dịch tễ học của VAP 1.1.3 Sinh bệnh học . 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến VAP . 1.1.5 Chẩn đoán . 3 3 3 4 9 13 1.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản để nuôi cấy 1.2.1 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng bàn chải qua ống soi mềm……. 1.2.2 Phương pháp lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản, phế nang qua ống soi mềm………………………………………………………. 1.2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy……………………………………………………………… . 1.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua khí quản………. 1.2.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua da…………… . 1.2.6 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa……………………………………………………… 1.3 Vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) . 1.3.1 Lịch sử 1.3.2 Men beta-lactamase phổ rộng…………………………………… . 1.3.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú…… 1.3.4 Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL……………………… 1.4 Điều trị VAP………………………………………………………… 1.4.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh…………………………………… 1.4.2 Thời gian điều trị………………………………………………… 17 17 19 21 22 22 23 25 25 25 27 27 28 28 29 1.4.3 Kháng kháng sinh…………………………………………………. 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………… 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………… 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………… 2.2 Phương pháp nghiên cứu……………………………………………. 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………… 2.2.2 Vật liệu nghiên cứu……………………………………………… . 2.2.3 Máy thở và thở máy……………………………………………… 2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản………………………. 2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL………………. 2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ………………………………………… 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu………………………………………… 31 31 31 31 31 31 31 33 36 37 39 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………… . 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi…………………………………………… 3.1.2 Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu……………………………… 3.1.3 Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy……………………… 3.1.4 Thời gian thở máy…………………………………………………. 3.1.5 Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy…………… . 3.2. Kết quả phân lập VK……………………………………………… . 3.2.1 Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy…………………………… 3.2.2 Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy 3.2.3 Mối liên quan giữa tuổi và số VK trong mỗi lần cấy…………… . 3.2.4 Kết quả từng loại VK được phân lập……………………………… 3.2.5 Vi khuẩn sinh ESBL………………………………………………. 41 41 41 42 43 43 43 45 45 46 46 47 48 3.3 Kết quả kháng sinh đồ………………………………………………. 3.3.1 Klebsiella pneumoniae ………………………………………………… 3.3.2 E. coli……………………………………………………………………… 3.3.3 Pseudomonas aeruginosa………………………………………………. 3.3.4 Acinetobacter baumannii……………………………………………… 3.3.5 Staphylococcus aureus………………………………………………… 3.3.6 Enterobacter cloacae…………………………………………………… 3.3.7 Burkholderia cepacia…………………………………………………… 3.4 Kết quả điều trị VAP……………………………………………… . 3.4.1 Kháng sinh sử dụng khi bắt đầu thở máy…………………………. 3.4.2 Kháng sinh được lựa chọn khi có kháng sinh đồ………………… 3.4.3 Thay đổi nhiệt độ sau khi điều trị bằng kháng sinh đồ……………. 3.4.4 Thay đổi về lượng dịch phế quản…………………………………. 3.4.5 Thay đổi về hình ảnh X quang…………………………………… 3.4.6 Thay đổi về số lượng bạch cầu……………………………………. 3.4.7 Kết quả điều trị VAP……………………………………………… 3.4.9 Liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi…………………… . 3.4.10 Liên quan giữa kết quả điều trị và ISS…………………………… 49 49 50 51 52 53 54 54 55 55 55 56 57 57 58 59 59 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng………………………………………………… 4.1.1 Tỷ lệ NKHH ở BN thở máy……………………………………… 4.1.2 Tuổi và giới………………………………………………………… 4.1.3 Tỷ lệ phân bố nhóm bệnh………………………………………… 4.1.4 Thời gian thở máy và VAP………………………………………… 4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương…………………… 4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP………………………………………… 61 61 62 62 63 64 64 4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy………………………………. 4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn………………………………………… . 4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL……………………………………………… 4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK………………………………… . 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae……………………………………. 4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli……………………………………………… 4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa………………………………………. 4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter………………………………………. 4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus……………………………………………. 4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP……………………………… 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy………………………………… . 4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP………………………………………… . 4.5 Kết quả điều trị………………………………………………………. 4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ………………………………… . 4.5.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan…………………………… 64 65 66 67 67 68 69 70 71 71 71 72 73 73 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BC : bạch cầu BN : bệnh nhân BV : bệnh viện CTSN : chấn thương sọ não cs : cộng sự ĐCT : đa chấn thương KSĐ : kháng sinh đồ NKBV : nhiễm khuẩn bệnh viện NKHH : nhiễm khuẩn hô hấp NKQ : nội khí quản MKQ : mở khí quản pp : phương pháp PQPN : phế quản phế nang TBMN : tai biến mạch não VK : vi khuẩn ALI : Acute Lung Injury ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome BAL : Bronchoalveolar Lavage BiPAP : Bilevel Positive Airways Pressure Biphasic Positive Airways Pressure CDC : Centers for Disease Control and Prevention (US government) CMV : Controlled Mechanical Ventilation CPAP : Continuous Positive Airway Pressure ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamase Gcs : Glasgow coma score ICU : Intensive Care Unit IMV : Intermittent Mandatory Ventilation ISS : Injury Severity Score MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus PSB : Protected Specimen Brush PSV : Pressure Support Ventilation SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation VAP : Ventilation Associated Pneumonia VS : Volume Support ĐẶT VẤN ĐỀ Thông khí nhân tạo - thở máy - ngày nay đã trở thành một phần quan trọng không thể thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng tại các đơn vị Hồi sức tích cực. Thở máy được chỉ định rộng rãi cho các BN nội khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các BN bị đa chấn thương, chấn thương sọ não, tai biến mạch não, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn … Việc sử dụng máy thở trong điều trị một số lượng lớn bệnh nhân nặng là nguyên nhân chính làm cho viêm phổi bệnh viện mắc phải tại các đơn vị điều trị tích cực cao hơn nhiều so với các khoa phòng khác ở bệnh viện [35] . Nguy cơ thể hiện rõ ở số lượng bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp bệnh viện do thở máy tại các trung tâm rất không giống nhau, nó phụ thuộc vào từng trung tâm hồi sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh thổ [29] [33] . Chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan tới thở máy đã được các tác giả thống nhất khi BN thở máy trên 48 giờ không có thời gian ủ bệnh, không có nhiễm khuẩn phổi trước đó kèm theo các tiêu chuẩn lâm sàng được chấp thuận bởi CDC (CDC 1989): 1) dịch phế quản nhiều và có màu mủ, 2) sốt trên 38 0 hoặc giảm dưới 36 0 , 3) tăng bạch cầu trong máu ngoại vi trên 10.000/mm 3 hoặc giảm dưới 5000/mm 3 , 4) xuất hiện một khối thâm nhiễm mới trên phim X quang phổi hoặc sự lớn hơn của một khối thâm nhiễm cũ [29] [73] . Việc xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản là một yêu cầu cấp thiết được đặt ra, nó không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho việc điều trị có hiệu quả. Có rất nhiều các phương pháp khác nhau nhằm lấy dịch phế quản để nuôi cấy, mỗi phương pháp lại có những ưu, nhược điểm khác nhau [07] [08]. Hiện nay ở nước ta, tại một số các trung tâm hồi sức lớn đã và đang áp dụng phương pháp lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có bảo vệ đầu xa, trong đó có khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Việt Đức, đơn vị Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai . Ngày nay người ta đã hiểu rằng viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên. Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản. Các vi khuẩn gặp phải thường là các chủng gram dương, gram âm kháng đa kháng sinh, trong đó vi khuẩn gram âm sinh men beta-lactamase hoạt phổ rộng (ESBL) đã và đang thực sự là một gánh nặng trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy nói riêng [09] . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy” Với các mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum Beta Lactamase - ESBL) gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy. 2. Đánh giá mức độ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn qua kháng sinh đồ. Chương 1 TỔNG QUAN 1.2 Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP) 1.2.1 Vài nét lịch sử Trong những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước, các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở những bệnh nhân (BN) thở máy đã bắt đầu được thực hiện. Thể hiện rõ ở số lượng BN thở máy bị viêm phổi bệnh viện tăng lên từ 3 đến 10 lần và những yếu tố nguy cơ tăng từ 1 đến 3% cứ mỗi 1 ngày phải thở máy (Haley và cộng sự 1981, Chastre và cộng sự 1998). Tỷ lệ viêm phổi mắc phải liên quan tới thở máy (VAP) dao động từ 10 – 30 trường hợp trong 1000 ngày thở máy [25] [29] [40]. Phụ thuộc vào loại bệnh nhân và các phương pháp dự phòng được áp dụng ở từng đơn vị điều trị tích cực (ICU). Tỉ lệ này thay đổi không đáng kể trong 25 năm qua cho dù có sự gia tăng về các công bố viêm phổi liên quan đến thở máy [02] [76]. 1.2.2 Dịch tễ học của VAP Những năm đầu của thập niên 80, nguy cơ viêm phổi bệnh viện là 0,3% ở những bệnh nhân không có dụng cụ hỗ trợ thở so với 1,3% ở những bệnh nhân có dụng cụ hỗ trợ thở (ống nội khí quản và máy thở), 25% ở bệnh nhân mở khí quản và 66% ở bệnh nhân mở khí quản kèm theo thở máy [35]. Cũng vào năm 1981 Haley và cs đã quan sát thấy qua một nghiên cứu tại các bệnh viện ở vùng bắc nước Mỹ là những bệnh nhân phải thở máy có khả năng viêm phổi bệnh viện cao hơn gấp 7 lần những bệnh nhân không phải thở máy. Thêm vào đó, cũng trong thập kỷ này mối liên quan giữa thời gian thông khí nhân tạo (TKNT), thở máy và viêm phổi bệnh viện đã được mô tả. Năm 1989, Fagon và cs đã chứng minh rằng nguy cơ mắc phải viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy (VAP) máy gia tăng 1% cứ mỗi ngày thở máy. Cũng trong năm đó, Langer và cs nhận thấy rằng những bệnh nhân thở máy tới 24h mắc phải viêm phổi bệnh viện 6% so với 27% nếu thở máy kéo dài trên 24h và lên tới 68% nếu bệnh nhân phải thở máy hơn 30 ngày [76]. [...]... hành ở lợn, tổng số vi khuẩn có liên quan với sự phức tạp về mô bệnh học và khẳng định VAP do sự phân tán vi khuẩn trong phổi (Marquette và cs 1996) Thở máy không xâm nhập đã cho phép chúng ta đánh giá tốt hơn ảnh hưởng của ống nội khí quản và TKNT trên người bệnh VAP Girou và cs thấy rằng nhiễm trùng và vi m phổi bệnh vi n thấp hơn ở những bệnh nhân được hỗ trợ thở không xâm lấn so với bệnh nhân có... phần lớn lấy được bệnh phẩm tại vùng tổn thương ở bệnh nhân NKHH bệnh vi n [84] Theo nghiên cứu của Rouby và cộng sự thấy rằng: với phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì có 95% ống hút được đưa vào phổi phải, trong đó 86% nằm ở thùy dưới, nơi thường gặp vi m phổi bệnh vi n ở bệnh nhân phải thở máy [73] Theo nghiên cứu của Pugin so sánh 40 bệnh nhân vi m phổi bệnh vi n bằng phương pháp... đường hô hấp * Bảo vệ không đặc hiệu: - Hệ thống nhung mao và dịch nhày: ở BN không thở máy lớp dịch nhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp làm nhiệm vụ bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào Chức năng này bị thay đổi ở những BN đang hôn mê, BN thở máy có hệ thống làm ẩm khí thở vào không đủ, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn (VK) vào hệ hô hấp -... 33% BN nhập vi n trong khoa nội có nhiệt độ > 380 mà không có nhiễm khuẩn [46] Meduri nghiên cứu ở BN thở máy thấy 14% BN có sốt nhưng không có nhiễm khuẩn, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng sốt trong nhiễm khuẩn là 53% và 62% [64] Ngoài ra sốt còn biểu hiện nhiễm khuẩn ngoài phổi, cũng theo Meduri trên 45 BN thở máy nhiễm khuẩn tại phổi có sốt >380 chỉ gặp 18 BN (40%) Hơn nữa nhiễm khuẩn trong... bệnh nhân có vi khuẩn kháng đa kháng sinh Hơn nữa, phương pháp điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không thích hợp cũng được cho là có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong [76] 1.2.3 Sinh bệnh học Ngày nay người ta đã hiểu rằng vi m phổi bệnh vi n ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn có khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên Các chất bài tiết có nhiễm các vi khuẩn này được hít... nhỏ dịch bơm vào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản Vi m phổi bệnh vi n ở bệnh nhân thở máy thường do hít phải các vi khuẩn gây bệnh từ vùng hầu họng vào đường hô hấp dưới, tổn thương phổi tập trung ở các phế quản, phế nang Do có NKQ xuất hiện ở khí quản, BN có rối loạn nuốt kèm theo dùng các thuốc an thần và ở tư thế nằm ngửa nên sự hít các vi khuẩn vào phổi càng xảy ra dễ dàng Bằng... hợp vi m phổi xuất hiện [61] Nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng VAP chiếm khoảng 80% các ca vi m phổi bệnh vi n Một trường hợp thông khí nhân tạo có thể tăng 21 lần nguy cơ vi m phổi Mặc dù bệnh nhân VAP có tỷ lệ tử vong thô cao, nhưng nguyên nhân gây ra vẫn còn đang được bàn luận Tuy nhiên, cũng có những nghiên cứu khác đã tìm ra tỉ lệ tử vong cao liên quan tới VAP, đặc biệt ở những bệnh nhân có vi. .. lượng nhỏ vào phổi quanh quả bóng chèn của ống nội khí quản Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng làm bất hoạt các chủng vi khuẩn này Nếu hệ thống này thành công vi m phổi sẽ không xuất hiện Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là vi m phế quản và phát triển thành vi m phổi thùy mà có thể lan rộng ra các vùng xung quanh phổi ở thể vi m phổi kết hợp với sự tạo thành abcès hoặc không 1.1.3.1 Các... vị trí thấp nhất, tránh nước trào ngược vào phổi Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng tỷ lệ NKHH không khác nhau giữa nhóm BN thở máy được thay hệ thống dẫn khí cứ 24 giờ/lần và một tuần/lần [35] - Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy Ở những... phải thở máy, hai câu hỏi sẽ được đặt ra: liệu sốt có đồng nghĩa với nhiễm khuẩn không? Nếu có thì nhiễm khuẩn này có phải là ở phổi không? Sốt xuất hiện ở BN đang thở máy không nhất thiết có nguồn gốc nhiễm khuẩn Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứng đầu tiên của BN (chấn thương, nhồi máu, tắc mạch phổi, vi m tắc mạch, dập nát cơ ) hoặc do can thiệp phẫu thuật điều trị (sau . HỌC VI N QUÂN Y -o0o- NGUYỄN TUẤN MINH NGHIÊN CỨU VI KHUẨN SINH BETA -LACTAMASE HOẠT PHỔ RỘNG GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY. beta -lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy Với các mục tiêu: 1. Đánh giá tỷ lệ vi khuẩn sinh beta -lactamase hoạt phổ rộng (Extended