2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu
Nội khí quản (NKQ) được tiến hành đặt ngay tại phòng cấp cứu hoặc tại phòng mổ. Kỹ thuật đặt NKQ được tiến hành theo đúng quy trình kỹ thuật chuyên môn với các yêu cầu về vô khuẩn. Các ống NKQ hoàn toàn là ống mới, chỉ sử dụng 1 lần.
- Mở khí quản (MKQ):
Tại khoa Hồi sức tích cực, tất cả các BN thở máy trên 5 ngày đều được MKQ, nhằm tránh được các biến chứng như tắc NKQ và giảm khoảng chết sinh lý [03].
- Quy trình tiệt khuẩn hệ thống dẫn khí và bình làm ẩm: sau khi thở máy cho mỗi BN, máy thở được đưa ra ngoài, các dây dẫn, bình ẩm, bẫy nước của máy thở được tháo ra khỏi máy [05].
+ Xả nước sạch để trôi hết dịch ứ đọng trong ống và bẫy nước rồi ngâm vào nước khử khuẩn (presept 2,5 g, pha với tỷ lệ 1 viên/1 lít nước trong thời gian 30 – 120 phút).
+ Sau đó dùng bàn chải cọ rửa sạch ống bằng nước xà phòng (cả trong và ngoài
ống).
+ Xả bằng nước sạch dưới vòi nước.
+ Để khô tự nhiên hoặc xì cho khô hết nước.
+ Ngâm toàn bộ các dây dẫn khí, bình làm ẩm và bẫy nước vào dung dịch tiệt khuẩn cidex với thời gian 60 – 120 phút.
+ Tráng bằng nước vô khuẩn
+ Cho vào hộp kín vô khuẩn để sẵn sàng sử dụng. - Đối với các van và dây nhiệt độ:
+ Lau bề mặt rồi ngâm vào nước presept. + Rửa lại bằng xà phòng.
+ Ngâm vào cồn 700, thời gian 30 phút.
2.2.3.1 Máy thở
Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức, các BN được thở máy bằng các loại máy thở sau: + Bennet 840 của Mỹ + Maquet của Đức + Evita 2400 của Đức + Servo 300 Hình 2.1 Máy thở MAQUET 2.2.3.2 Các phương thức thở máy [04] [06].
Thông khí cơ học kiểm soát CMV
- Với thông khí cơ học có kiểm soát (control mechanical ventilation – CMV), tất cả nhịp thở do máy thở cung cấp và bệnh nhân không kích hoạt được. Điều này cũng
được gọi là thông khí kiểm soát thể tích, thông khí kiểm soát áp suất, hoặc đơn giản là phương thức kiểm soát (control mode).
- Chỉ định: Phương thức này được dùng cho các BN mới được chuyển vào khoa Hồi sức tích cực trong tình trạng nặng phải thở máy hoặc BN nặng được chuyển về từ
phòng hậu phẫu.
Thông khí bắt buộc ngắt quãng IMV
- Nhịp thở của máy được phân phối do cài đặt tần số và thể tích hoặc áp suất. Giữa 2 nhịp thở do máy cung cấp, BN có thể tự thở tự nhiên hoặc từ một van yêu cầu (demande valve) hoặc từ một lưu lượng không thay đổi.
- Chỉ định: được dùng khi bắt đầu cai máy, BN đã bắt đầu có những nhịp thở tự
nhiên.
Thông khí điều khiển với áp lực dương ngắt quãng đồng thì SIMV
- Tương tự như IMV, ngoại trừ các nỗ lực của máy thở nhằm cung cấp nhịp thở đồng bộ với nỗ lực thở vào của BN. Nếu không phát hiện nỗ lực thở vào, máy sẽ cung cấp nhịp thở bắt buộc theo thời gian đã quy định của mỗi chu kỳ máy thở.
- Chỉđịnh: dùng cho cai máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ hai mức áp suất BiPAP
- Máy thở cung cấp một luồng khí lưu lượng cao, hỗ trợ một phần cho hô hấp tự
nhiên của người bệnh với 1 áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí. Có một van điều khiển bằng bộ vi xử lý duy trì áp suất ở 2 mức, mức áp suất dương đường thở ra (EPAP) và mức áp suất dương đường thở vào (IPAP).
- Chỉ định: Sau gây mê phẫu thuật, suy tim, hội chứng cơn ngừng thở khi ngủ
(sleep apnea), COPD mức độ nhẹ, ARDS, ALI, cai thở máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực PSV
- Nỗ lực thở của BN được máy thở trợ giúp một mức áp suất thở vào được đặt trước. Sự thở vào ban đầu bởi nỗ lực của BN (được kích hoạt tới máy thở).
- Chỉ định: tình trạng hô hấp đã được cải thiện nhiều nhưng chưa cai được thở
máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ thể tích VS
- Trong phương thức này, máy thởđược cài đặt những giá trị ban đầu cho tần số
hô hấp tự nhiên theo ý muốn và thể tích khí lưu thông tối thiểu. Áp suất thở vào được
điều chỉnh đến một giá trị dựa trên sự căn cứ tính toán áp suất/thể tích cho nhịp thở
trước, so sánh với thể tích khí lưu thông định sẵn. Nếu BN thở cao hơn thể tích khí lưu thông tối thiểu định trước, máy thở sẽ giảm mức áp suất thở cho phù hợp. Nếu tần số thở hạ xuống dưới mức báo động ngừng thở, máy thở sẽ tự động chuyển sang chế độ thông khí có kiểm soát thể tích và điều chỉnh áp suất.
- Chỉ định: dành cho các BN đang có nỗ lực thở vào và chỉ áp dụng được với máy thở Servo 300.
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí CPAP
- Là một dạng nhịp thở tự nhiên, không có nhịp thở bắt buộc nào được phân phối. Trong suốt chu kỳ thông khí, một mức áp suất dương được cài đặt, điều này giúp BN thở tự nhiên trong một dòng khí áp lực dương để làm tăng độ giãn nở của phổi đồng thời làm giảm sức cản đường dẫn khí.
- Chỉđịnh: làm tăng độ giãn nở của phổi, cai thở máy.
Cai thở máy [05]
Là quá trình tách bỏ dần dần sự phụ thuộc máy thở ở một người bệnh đã quen thở máy, cho người bệnh trở lại thở tự nhiên một cách an toàn.
Tiêu chuẩn cai thở máy (theo tiêu chuẩn tại khoa HS bệnh viện Việt Đức): + Không còn NKHH.
+ Mức độ hôn mê với Gcs > 8 điểm. + Ổn định về mặt huyết động.
+ Thông khí 1 lần thở Vt > 350 ml.
+ Tần số tự thở từ 15 – 30 lần/phút sau khi tạm cai máy thở hai giờ. + SpO2 > 95% với FiO2 < 30% trong khi tạm cai máy thở hai giờ.
2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản
Khi BN có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ là NKHH, sẽ
tiến hành lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa. Mô tả kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa Aspisafe 2 của hãng Vygon là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.
Người lấy bệnh phẩm phải tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn: + Đội mũ, đeo khẩu trang.
+ Rửa tay theo phương pháp rửa tay ngoại khoa. + Đi găng vô khuẩn.
+ Sát trùng ống NKQ hoặc MKQ. + Trải toan lỗ vô khuẩn.
Tiến hành:
Đưa ống hai nòng qua ống NKQ (MKQ), hướng vào bên phổi nghi ngờ tổn thương trên phim Xquang, bằng cách hướng ống hút vào bên đó và quay đầu BN sang bên đối diện.
Độ dài ống hai nòng được đưa vào phế quản bằng chiều dài của ống NKQ cộng thêm 10 cm đẩy sâu vào phế quản thùy, khi chạm thành phế quản, rút ra 2 mm. Đẩy nòng trong của ống ra.
Dùng bơm tiêm 20 ml, hút liên tục 3 lần qua nòng trong của ống. Sau đó rút nòng trong ra 5 cm. lúc này nòng trong được nòng ngoài của ống thông che kín, rồi
rút cả hai nòng ra. Tiếp theo, khi đã ra ngoài, rút nòng trong ra, rồi dùng bơm tiêm bơm đuổi dịch đã hút vào ống nghiệm vô khuẩn.
Bệnh phẩm lấy được sẽ được gửi xuống khoa Vi sinh bệnh viện Việt Đức, tại
đây sẽđược tiến hành nuôi cấy VK và làm KSĐ.
2.2.5 Phương pháp nuôi cấy và phát hiện VK sinh ESBL
2.2.5.1. Nuôi cấy VK và KSĐ
Sơđồ 2.1. Quy trình nuôi cấy bệnh phẩm Bệnh phẩm
Quay li tâm bệnh phẩm trong một phút Nồng độ
Lấy 0,1ml Lấy 0,1ml Lấy 0,1ml Thạch máu Canh thang Mc conkey 1/10 1/10 1/10 Đọc kết quả:
+ Không có khuẩn lạc nào trên đĩa thạch nuôi cấy: kết quả âm tính
+ Có dưới 10 khuẩn lạc: kết quả không có ý nghĩa, cho biết tên VK và trả lời < 102 VK/ml
+ Có từ 10 – < 100 khuẩn lạc: cho biết tên VK và làm KSĐ, sau đó trả lời kết quả với mật độ < 103 VK/ml.
+ ≥ 100 khuẩn lạc: được coi là kết quả dương tính có ý nghĩa (một tiêu chuẩn của NKHH) với ngưỡng ≥ 103 VK/ml.
Kỹ thuật làm KSĐ: được tiến hành theo phương pháp Kirby-Bauer thông thường, đánh giá kết quả VK nhạy cảm với kháng sinh ở ba mức: Nhạy (S) – Trung gian (I) – Kháng (R).
2.2.5.2 Phương pháp phát hiện VK sinh ESBL
Hiện tại có nhiều phương pháp để phát hiện ESBL, một số nước sử dụng hệ
thống tự động như Phoenix, Vitek… còn một số nước khác vẫn sử dụng phương pháp cổ điển đó là đo các vòng ức chế đối với các khoanh giấy kháng sinh trên đĩa thạch. Tuy nhiên, có một nguyên lý chung cho thử nghiệm ESBL đó là:
- Quan sát hiện tượng kháng hay giảm nhạy cảm của các trực khuẩn đường ruột đối với các cephalosporin (thử nghiệm sàng lọc)
- Thử nghiệm cộng lực giữa các cephalosporin thế hệ 3,4 và clavulanat, nếu có cộng lực dương thì ESBL (+). CTX CAZ CTX+CA CAZ+CA CAZ: ceftazidime CTX: ceftriaxone a b c d CA: a. clavulanic a-b ≥5 mm c-d ≥5 mm OR ESBL +
Hình 2.2 Kỹ thuật xác định ESBL bằng phương pháp thử nghiệm cộng lực dương.
2.2.6 Điều trị NKHH theo KSĐ
Kháng sinh được thay đổi để điều trị cho BN NKHH ngay sau khi có kết quả
KSĐ.
Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị: - Đo nhiệt độ cơ thể hàng ngày, cứ 3 giờ/lần. - Thử số lượng bạch cầu 2 ngày/lần.
- Theo dõi hàng ngày tính chất dịch hút phế quản: số lượng và màu sắc.
- Dấu hiệu X quang phổi được chụp 2 lần/tuần, hoặc chụp cấp cứu bất kỳ thời điểm nào nếu có chỉđịnh.
- Theo dõi toàn trạng: điểm Gcs, tình trạng toàn thân, tần số thở sau cai máy, SpO2, nhịp tim, huyết áp.
Đánh giá kết quả chung được chia ra làm 3 mức độ:
Tốt:
+ Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng hết trong vòng 10 ngày.
+ Hết triệu chứng NKHH nhưng phải đổi KS khác sau bảy ngày điều trị.
+ Những BN này có thể vẫn phải thở máy (mode hỗ trợ) hoặc tự thở qua MKQ.
Thất bại:
+ Vẫn tồn tại các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau 10 ngày điều trị hoặc phải đổi KS mà không hết.
+ Không cai được thở máy.
Tử vong (theo tiêu chuẩn của Wolff):
+ Tử vong được coi là do NKHH khi có xuất hiện ít nhất một triệu chứng kèm theo lúc tử vong:
. Hạ huyết áp mặc dù đã được trị tích cực. + Tử vong được coi là phối hợp với NKHH khi có:
. Tổn thương và suy chức năng một cơ quan khác kèm theo. . Tử vong do nguyên nhân phẫu thuật ngoại khoa.
2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học và chương trình Epi-info 6.0 So sánh 2 trị số trung bình cộng bằng test T-student.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Bảng: 3.1: Phân bố tuổi và giới trong nhóm BN nghiên cứu: Tuổi Giới ≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Tổng (%) Nữ 3 1 0 2 1 0 0 7 (17,5) Nam 0 6 6 5 8 3 5 33 (82,5) Tổng (%) 3 7,5 7 17,5 6 15 7 17,5 9 22,5 3 7,5 5 12,5 40 (100) - Tuổi trung bình: 44,85 ± 17,45 - Tuổi thấp nhất: 18 - Tuổi cao nhất: 78
7.5% 17.5% 15.0% 17.5% 22.5% 7.5% 12.5% <20 21 - 30 31 - 40 41- 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi
Nhận xét: BN trong nghiên cứu gặp chủ yếu ở độ tuổi thanh và trung niên. Nam giới chiếm đại đa số với tỷ lệ 82,5%. 3.1.2. Tỷ lệ các bệnh gặp trong nghiên cứu Bảng 3.2. Phân bố nhóm bệnh. Loại bệnh n % Chấn thương sọ não 16 40,0 Chấn thương bụng 4 10,0 Đa chấn thương 20 50,0 Tổng 40 100 Tổng số BN vào viện 389 10,28
40.0% 50.0% 10.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% CTSN ĐCT CT bụng CTSN ĐCT CT bụng Biểu đồ 3.2 Phân bố % các loại bệnh
Nhận xét: Tỷ lệ các bệnh nhân đa chấn thương chiếm đa số với 20 trong tổng số 40 BN (50%), tiếp theo là chấn thương sọ não (40%) và cuối cùng là chấn thương bụng (10%).
3.1.3. Thời gian xuất hiện NKHH từ khi thở máy
Bảng 3.3. Thời gian xuất hiện VAP.
Thời gian n % < 5 ngày 0 0%
≥ 5 ngày 40 100%
Tổng 40 100%
BN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 T (ngày) Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian xuất hiện NKHH Nhận xét: Qua bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 thấy rằng thời gian mắc NKHH bắt đầu xuất hiện sớm nhất sau 6 ngày thở máy, muộn nhất là 23 ngày.
3.1.4. Thời gian thở máy
Thời gian thở máy trung bình = 17,7 ± 7,8 Ngắn nhất: 8 ngày
Lâu nhất: 48 ngày
3.1.5. Mức độ nặng của chấn thương và thời gian thở máy
Qua kết quả đánh giá độ nặng của chấn thương, chúng tôi thấy: - Điểm ISS trung bình = 27,5 ± 6,9
- Thấp nhất: 16 điểm - Cao nhất: 50 điểm
Phân bố trong các nhóm như sau: Bảng 3.4. Tỷ lệ BN theo độ nặng ISS
Độ nặng ISS n %
Trung bình 9 – 15 0 0 Nặng 16 – 24 5 12,5% Rất nặng, có nguy cơ tử vong 25 – 40 33 82,5% Nguy kịch, ít có khả năng sống sót > 40 2 5% Tổng 40 100% 7.5% 82.5% 5.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 16 - 24 25 - 40 >40 16 - 24 25 - 40 >40
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ BN phân nhóm theo độ nặng bằng điểm ISS
Nhận xét: Nhóm BN rất nặng, có nguy cơ tử vong (ISS từ 25 – 40) chiếm đại đa số
với tỷ lệ 82,5%.
Liên quan giữa ISS và thời gian thở máy:
Được tính theo phương trình hồi quy tuyến tính:
T = 16,98 + 0,024 x ISS
Trong đó:
- T là thời gian thở máy. - 16,98 là hằng số.
- ISS = điểm độ nặng chấn thương.
- Hệ số hiệu chỉnh = 0,024 là hệ số dương. → Như vậy với điểm ISS càng cao thì thời gian thở máy càng lâu, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 (<0,05); test T = 3,28.
3.2. Kết quả phân lập VK
3.2.1. Số VK phân lập được sau mỗi lần cấy
Bảng 3.5. Sự kết hợp VK trong mỗi lần nuôi cấy: Số VK n % 1 loại VK 15 37,5 2 loại VK 18 45,0 3 loại VK 6 15,0 4 loại VK 1 2,5 Tổng 40 100 37.5% 45.0% 15.0% 2.5% 1 loại VK 2 loại VK 3 loại VK 4 loại VK Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ kết hợp VK thấy trong mỗi lần cấy. Nhận xét: Qua bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 thấy rằng đa số lần cấy bệnh phẩm dịch PQ gặp một loại VK và hai loại VK với tỷ lệ lần lượt là: 37,5% và 45% chiếm 82,5%. Số
lần cấy gặp 3 VK rất ít, gặp 4 VK chỉ có 1 trường hợp.
3.2.2. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và số VK trong mỗi lần cấy
Số VK = 1,25 + 0,027 x T
Trong đó:
- 1, 25 là hằng số
- T là thời gian thở máy
- Hệ số hiệu chỉnh = 0,027 là hệ số dương.