Thời gian thở máy trung bình ở các BN của chúng tôi là 17,7 ± 7,8. Bên cạnh
đó thời gian xuất hiện NKHH sau khi thở máy 10,5 ± 3,77. Thời gian thở máy càng kéo dài thì nguy cơ mắc NKHH lại càng tăng [44] [76].
Langer định nghĩa NKHH sớm là NKHH xảy ra trong vòng 5 ngày đầu thở
máy, theo ông thì tỷ lệ NKHH sau thở máy ngày thứ nhất là 5%, sau 30 ngày là 69% [61]. Còn Fagon cho rằng cứ mỗi ngày thở máy thì tỷ lệ mắc NKHH lại gia tăng 1%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, NKHH bắt đầu thấy ở ngày thở máy thứ 6, gia tăng cao ở ngày thở máy thứ 8, 9, 10 (biểu đồ 3.3), gặp muộn nhất ở ngày thứ 23. Như vậy không có BN nào là NKHH sớm trong vòng 5 ngày đầu.
BN phải thở máy kéo dài cũng có nghĩa là tình trạng chung, tình trạng hô hấp còn rất nặng, sức đề kháng của cơ thể còn kém. Mặt khác hàng ngày BN phải đối mặt với các yếu tố “nguy cơ chăm sóc” khi thở máy, khả năng bị lây chéo từ BN này sang BN khác rất dễ dàng, vì thế nguy cơ NKHH sẽ rất cao.
4.1.5 Thời gian thở máy và độ nặng của chấn thương
Như chúng tôi đã bàn luận ở phần trên, khi chấn thương càng nặng thì nguy cơ
thở máy càng cao. Trong nghiên cứu này, để lượng giá được độ nặng của chấn thương, chúng tôi đã áp dụng bảng chấm điểm ISS.
Trong bảng 3.4 thấy rằng BN trong nghiên cứu gặp phần lớn với độ nặng chấn thương từ 25 đến 40 điểm, thang điểm này thuộc nhóm “rất nặng, có nguy cơ tử vong” có tới 33 BN chiếm 82,5%. Thông qua phương trình hồi quy tuyến tính T = 16,98 + 0,024 x ISS chúng tôi thấy rằng điểm ISS càng cao thì thời gian thở máy càng lâu, mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 (<0,05); test T = 3,28. Theo Nguyễn Hữu Tú [15], điểm cắt cho tiên lượng thở máy là 20, so với nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với đại đa số BN có điểm ISS lớn hơn 25.
Thực vậy, ở BN có điểm ISS càng cao, BN sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý là phải thở máy càng lâu, nguy cơ xuất hiện VAP càng lớn và sẽ lại làm tăng tình trạng nặng, cứ như vậy sẽ kéo dài thời gian nằm viện. Đây là một vấn đề mà chúng tôi cho rằng việc đánh giá bảng điểm ISS rất có ý nghĩa trong việc tiên lượng cũng như điều trị ở
những BN nằm tại các đơn vị Hồi sức tích cực ngoại khoa.
4.2 Đặc điểm vi khuẩn gây VAP
4.2.1 Tỷ lệ kết hợp VK trong mỗi lần cấy
Bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 cho thấy sự kết hợp số loại VK trong mỗi lần cấy của chúng tôi chủ yếu là 1 và 2 VK cho một lần cấy, số lần cấy gặp 3 VK là 6 lần, gặp 4 VK chỉ có 1 lần. Theo Fagon và cs (1989) thì kết quả cấy VK nếu có càng nhiều chủng thì có thể bệnh phẩm đã có bội nhiễm. Cũng theo Trịnh Văn Đồng và cs nghiên cứu trên 460 BN CTSN phải thở máy thì thấy rằng tỷ lệ cấy gặp 1 VK là 61,91%, 2 VK là 32,54%, 3 VK chỉ gặp 1 trường hợp. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Trịnh Văn Đồng chỉ có BN CTSN với thời gian thở máy trung bình ngắn hơn và cũng không có lượng giá độ nặng chấn thương bằng thang điểm ISS. Còn trong nghiên cứu của
chúng tôi, đa số là các BN đa chấn thương phối hợp tổn thương nhiều cơ quan với thời gian thở máy trung bình là 17,7 ± 7,8 ngày, ISS trung bình là 27,5 ± 6,9.
Qua hai phương trình hồi quy tuyến tính:
* Số VK = 1,25 + 0,027 x T * Số VK = 1,6 + 0,005 x Y
Trong đó T là thời gian thở máy, Y là tuổi của BN, chúng tôi thấy rằng thời gian thở máy càng lâu, tuổi của BN càng cao, thì tần suất gặp nhiều VK trong mỗi lần cấy càng nhiều. (Có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 cho cả hai, test T lần lượt là 4,52 và 4,6)
4.2.2 Tỷ lệ các chủng vi khuẩn
Bảng 3.6 cho thấy kết quả cấy bệnh phẩm dịch phế quản của chúng tôi gặp chủ
yếu trực khuẩn Gr(-). Trong số này Pseudomonas aeruginosa chiếm 35,6%, tiếp đến là Acinetobacter baumannii 23,35, Klebsiella pneumoniae 21,9%, E. coli 5,5%, các trực khuẩn Gr(-) khác ít gặp.
Cầu khuẩn Gr(+) chỉ gặp Staphylococcus trong đó chỉ gặp S. aureus 11%. So sánh kết quả với một số tác giả khác:
* Mai Xuân Hiên thấy rằng trong số trực khuẩn Gr(-) gây NKHH trong thở máy gặp nhiều nhất là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella mà không thấy có
Acinetobacter [07].
* Trịnh Văn Đồng nghiên cứu trên 460 BN phải thở máy thấy tỷ lệ trực khuẩn Gr(-) chiếm đa số, trong đó P. aeruginosa là 33,13%, Acinetobacter 22,08%, K. pneumoniae 14,72%, E. coli 12,88%
Câu hỏi tại sao trong VAP thì VK gây ra chủ yếu lại là Gr(-), một số tác giả cho rằng đối với BN sau mổ thần kinh, hôn mê, rối loạn thở, việc hít phải một lượng dịch nhỏ dạ dày là khó tránh khỏi. Các VK Gr(-) xâm nhập vào miệng, hầu họng của BN rồi sau đó xâm nhập dần vào đường hô hấp [76].
4.2.3 Vi khuẩn sinh ESBL
Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ VK sinh ESBL trong nhóm trực khuẩn Gr(-) là 26,03%, trong đó K. pneumoniae 20,55% và E. coli là 5,48%.
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới:
* Theo chương trình Quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện, năm 2003 tại MỸ có 20,6% các chủng K. pneumoniae, 5,8% các chủng E. coli phân lập được ở
những đơn vị chăm sóc tích cực có ESBL [60].
* Nghiên cứu SMART năm 2003 trên toàn thế giới thấy rằng, ở Mỹ tỉ lệ ESBL
ở E. coli, K. pneumoniae và Enterobacter lần lượt là 3%, 7% và 16% còn ở châu Á - Thái Bình Dương, tỉ lệ đó lần lượt là 17%, 18% và 21%. Theo Parteson và c.s năm 2005 ở Thái Lan tỉ lệ trên là 34%. 28%, 33% cao hơn hẳn tỉ lệ chung của khu vực [77] [79].
* Tại Việt Nam, các chủng VK đường ruột có ESBL dao động lớn tùy theo từng khu vực, cao nhất là ở bệnh viện (BV) Chợ rẫy với 61% các chủng Klebsiella và 52,6% các chủng E. coli có ESBL [09] [17].
* Theo nghiên cứu năm 2005 tại BV TW QĐ 108 thì tỉ lệ phân lập các chủng K. pneumoniae có ESBL (+) là 33.04%, trong đó các chủng phân lập được từ máu có tỉ lệ
tiết ESBL cao nhất 71,4% [09].
Như vậy so với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VK sinh ESBL ở BN VAP tương đương với tỷ lệ mà chương trình Quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Mỹ thực hiện năm 2003. Nhưng có tỷ lệ thấp hơn so với các tác giả trong nước. Để
giải thích điều này chúng tôi cho rằng, do các tác giả đã nghiên cứu trên nhiều mặt bệnh như nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiết niệu… chứ không riêng rẽ chỉ là VAP như nghiên cứu của chúng tôi.
Việc sản sinh ra ESBL cũng đồng nghĩa với việc VK kháng lại với KS rất mạnh
đặc biệt là KS nhóm beta-lactam từ thế hệ 1 đến thế hệ 3, loại kháng sinh mà người ta
đã kỳ vọng trong một thời gian dài là có khả năng diệt được các chủng VK Gr(-).
4.3 Mức độ kháng kháng sinh của VK 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae 4.3.1 Kháng sinh đồ của K. pneumoniae
Qua bảng 3.8 và biểu đồ 3.8 thấy rằng mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella
sinh ESBL là đáng báo động, từ các kháng sinh cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, amikacin, ciprofloxacin đều bị kháng 100%. Chỉ còn duy nhất nhóm carbapenem còn có tác dụng mạnh với mức nhạy cảm 93,33%, còn các kháng sinh khác như
augmentin, gentamicin cũng có nhạy nhưng chỉ là mức rất thấp 6,67%.
So sánh kết quả này với kết quả nghiên cứu của Trịnh Văn Đồng [05] cũng thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức năm 2004, Mai Xuân Hiên thực hiện tại BV 103 năm 1996, chúng tôi nhận thấy rằng chủng Klebsiella đã thay
đổi gần như hoàn toàn diện mạo trước các loại kháng sinh. Bảng 4.2 So sánh kết quả KSĐ của K. pneumoniae
Mức độđề kháng kháng sinh (%) Loại kháng sinh
Trịnh Văn Đồng Mai Xuân Hiên Chúng tôi
Timentin 5,55 85,71 Cefuroxim 37,5 100 Ceftazidime 21,73 100 Ceftriaxone 30,43 100 Amikacin 13,64 30 100 Ciprofloxacin 13,64 100 Carbapenem 0 6,67
Cũng trong khoảng thời gian này, theo báo cáo của chương trình theo dõi sự đề
kháng kháng sinh của VK gây bệnh thường gặp ở VN: ASTS năm 2004 và 2005, tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được tại các tỉnh
thành trong cả nước đang ở mức báo động: kháng với các penicillin từ 42,3% đến 96,5%, kháng với cephalosporin từ 24,2 đến 66,5%, kháng quinolon xấp xỉ 32% [17].
Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi K. pneunoniae đã kháng với rất nhiều kháng sinh, trái ngược với Trịnh Văn Đồng nhưng cũng có sự tương xứng nhất định với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh và cs.
4.3.2 Kháng sinh đồ của E. coli
Bảng 3.9 và biểu đồ 3.9 cũng thấy rằng mức độ kháng kháng sinh của E. coli
sinh ESBL là rất cao.
So sánh với các tác giả khác:
Bảng 4.3 So sánh mức độ đề kháng kháng sinh của E. coli
Mức độ đề kháng kháng sinh Loại kháng sinh
Trịnh Văn Đồng Mai Xuân Hiên Chúng tôi
Timentin 4,77 50 Cefuroxim 33,34 100 Ceftazidime 19,05 100 Ceftriaxone 19,04 100 Amikacin 14,28 20 100 Ciprofloxacin 14,28 75 Carbapenem 0 0
Cũng tương tự như K. pneumoniae, E. coli sinh ESBL kháng với các kháng sinh cũng rất cao, đặc biệt kháng với amikacin và các cephalosporin ở mức tỷ lệ
100%.
Vậy tại sao K. pneumoniae và E. coli lại thay đổi bộ mặt như vậy. Theo chúng tôi, là do cả hai VK này đã được trang bị thêm một tấm lá chắn mới, đó chính là ESBL. Khi có men này, các VK có thể dễ dàng bẽ gãy vòng lactam của nhóm beta-
lactam, dẫn đến mất tác dụng của kháng sinh. Ngoài ra, các plasmid mang gen ESBL còn mang kèm các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên sự đồng kháng, chính vì vậy VK có ESBL không chỉ kháng với beta-lactam mà còn kháng với rất nhiều các kháng sinh khác như nhóm AG, tetracyclin, fluoquinolon, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim.
Cũng theo Parteson và cs năm 2005 nghiên cứu SMART trên toàn thế giới đề
kháng ciprofloxacin của E. coli có tiết ESBL cao gấp 5 lần các chủng không tiết ESBL (68,9% so với 17,6%). Đề kháng amikacin của K. pneumoniae có tiết ESBL cao gấp 30 lần các chủng ESBL (-).
Một vài số liệu đó cũng đủ nói lên sự nguy hiểm khi VK trang bị thêm những tấm giáp ESBL để chống chọi lại các kháng sinh.
4.3.3 Kháng sinh đồ của P. aeruginosa
P. aeruginosa là VK thấy có nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, việc xác định loại kháng sinh còn nhạy cảm với VK này là hết sức cần thiết trong điều trị.
Trong bảng 3.10 chúng tôi nhận thấy mức độ kháng kháng sinh của P. aeruginosa tương đối mạnh. Kháng 100% đối với augmentin, timentin và gentamicin. Kháng ceftazidime là 92%, carbapenem là 80%, amikacin 88%, tazocin 35%, ciprofloxacin 76%, thấp nhất là sulperazone 28%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vinh và cs năm 2001, ở Việt Nam chỉ còn rất ít chủng VK này nhạy cảm với cefotaxim và ceftazidime [16] .
Theo Đoàn Thị Hồng Hạnh nghiên cứu trên những BN nhiễm trùng tiết niệu do
P. aeruginosa gây ra thấy rằng tỷ lệ kháng cefotaxime là 60%, ceftazidime 25%, ceftriaxone 70%, ciprofloxacin 45%, gentamicin 60% và carbapenem là 0%.
Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Hoa Kỳ cho rằng để điều trị VK gây NKHH trong thở máy thì nên dùng các thuốc kháng sinh tazocin hoặc imipenem kết
hợp với KS nhóm AG hoặc Quinolon, điều này cũng chứng tỏ các VK gây NKHH ở
những BN này là những VK đa kháng [18].
P. aeruginosa là một VK thường gây nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện,
đặc biệt ở các BN đã dùng nhiều KS từ trước. Do vậy kết quả sự kháng KS của VK này ở nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn các nghiên cứu khác trong thời gian trước cũng là điều dễ hiểu.
4.3.4 Kháng sinh đồ của Acinetobacter
Trong bảng 3.11 ta thấy các KS augmentin, ceftazidime, tetracyclin đã bị VK này kháng 100%. Kháng amikacin 76,47%, ciprofloxacin 82,35%, tazocin 83,33%. Một số KS khác còn tác dụng nhưng ở mức độ thấp, độ nhạy cao nhất là carbapenem 35,30%, amikacin 23,53%.
Cũng giống như P. aeruginosa, Acinetobacter là những VK có sức đề kháng cao với các KS và cũng là VK rất hay gặp trong NKBV.
Theo Trịnh Văn Đồng nghiên cứu NKHH ở BN CTSN phải thở máy năm 2004, thì thấy rằng một số KS vẫn còn tác dụng tốt như tazocin nhạy 85,29%, imipenem 91,17%, amikacin 80,55%. Tuy nhiên, tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhạy cao với
Acinetobacter là do các KS này chỉ mới được đưa vào điều trị và sử dụng với số
lượng không nhiều [05].
4.3.5 Kháng sinh đồ của S. aureus
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủng S. aureus kháng methicillin (MRSA) không gặp trường hợp nào.
Bảng 3.12 cho thấy S. aureus chỉ còn nhạy cảm với vancomycin 100%, clindamycin 25%, ceftazidime và co-trimoxazole cùng tỷ lệ 12,5%. Mức đề kháng của
VK này với các KS trước đây được coi là vũ khí tiêu diệt tụ cầu như oxacillin, erythromycin đều bị kháng 100%.
Theo Lê Quốc Thịnh nghiên cứu độ kháng kháng sinh của VK phân lập được tại BV Nhi đồng 1 năm 2001, thì S. aureus còn nhạy với oxacillin 68,8%, erythromycin 41,9%, vancomycin 100% [13].
Đa số các tác giả nước ngoài đều cho rằng, VK S. aureus đứng đầu danh sách gây NKHH, đặc biệt là MRSA [29].
Sở dĩ có hiện tượng này là vì đã sử dụng quá nhiều KS nhóm cephalosporin thế
hệ 3 ngay từ khi mới nhập viện. Ngoài ra, quá trình lây nhiễm từ “bàn tay” nhân viên y tế cũng dễ làm cho VK này gây NKHH [78].
Như vậy, kết quả kháng kháng sinh của S. aureus trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giống của các tác giả khác ở KS vancomycin, còn KS khác thì đã kháng với mức cao.
4.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị VAP 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy 4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy
Trong bảng 3.15 thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây đã có nhiều thay đổi so với 5 năm trước. Ceftriaxone hầu như đã trở thành phổ biến cho những BN vào ICU với tỷ lệ 80%, kế đến là metronidazole 77,5%, ciprofloxacin 66%. Chính lý do này là nguyên nhân cộng hưởng của việc thay đổi bộ mặt VK trước KS bằng việc sản sinh ra ESBL [32] [70] [74]. Đa số các tác giả đều cho rằng việc sử
dụng KS để điều trị ban đầu khác nhau không ảnh hưởng đến thời gian và tỷ lệ NKHH
ở BN thở máy, mà chỉảnh hưởng đến VK gây NKHH.
Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy bị NKHH thấy rằng ở nhóm BN dùng kháng sinh trong khi thở máy có tỷ lệ NKHH cao hơn nhiều và đặc biệt ở nhóm này VK gây bệnh là P. aeruginosa và Acinetobacter chiếm 64%, cao hơn rất nhiều so với nhóm không dùng KS chỉ gặp 36% là các VK này [44].
Thực vậy, do việc dùng nhiều kháng sinh cephalosporin thế hệ III, fluoquinolon, sulfamethoxazole trong điều trị, đặc biệt là các BN sau phẫu thuật, khi BN bị NKHH bệnh viện đặc biệt trong thở máy thì sẽ gặp chủ yếu P. aeruginosa, Acinetobacter và các VK Gr(-) khác như Klebsiella, E. coli sinh ESBL kháng với rất nhiều KS [36] [55] [70].
4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc dùng KS để điều trị VAP được tuân thủ
theo nguyên tắc sử dụng KS dưới sự hướng dẫn của KSĐ.
Bảng 3.16 cho thấy KS được sử dụng nhiều nhất ở những BN này là nhóm carbapenem với 52,5%, sulperazone 32,5%, vancomycin 20%, amikacin 17,5%.
Kháng sinh nhóm carbapenem được sử dụng ở 100% BN có VK sinh ESBL do chỉ có duy nhất KS này còn bền vững với men phân hủy vòng lactam. Tính chất bền vững của carbapenem phản ánh cấu trúc một vòng duy nhất của chúng còn sự bền vững chính là sự có mặt của nhóm alfa methoxy ở vị trí 6 hoặc 7 [09].