4.4.1 Kháng sinh ban đầu khi thở máy
Trong bảng 3.15 thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây đã có nhiều thay đổi so với 5 năm trước. Ceftriaxone hầu như đã trở thành phổ biến cho những BN vào ICU với tỷ lệ 80%, kế đến là metronidazole 77,5%, ciprofloxacin 66%. Chính lý do này là nguyên nhân cộng hưởng của việc thay đổi bộ mặt VK trước KS bằng việc sản sinh ra ESBL [32] [70] [74]. Đa số các tác giả đều cho rằng việc sử
dụng KS để điều trị ban đầu khác nhau không ảnh hưởng đến thời gian và tỷ lệ NKHH
ở BN thở máy, mà chỉảnh hưởng đến VK gây NKHH.
Fagon nghiên cứu trên 52 BN thở máy bị NKHH thấy rằng ở nhóm BN dùng kháng sinh trong khi thở máy có tỷ lệ NKHH cao hơn nhiều và đặc biệt ở nhóm này VK gây bệnh là P. aeruginosa và Acinetobacter chiếm 64%, cao hơn rất nhiều so với nhóm không dùng KS chỉ gặp 36% là các VK này [44].
Thực vậy, do việc dùng nhiều kháng sinh cephalosporin thế hệ III, fluoquinolon, sulfamethoxazole trong điều trị, đặc biệt là các BN sau phẫu thuật, khi BN bị NKHH bệnh viện đặc biệt trong thở máy thì sẽ gặp chủ yếu P. aeruginosa, Acinetobacter và các VK Gr(-) khác như Klebsiella, E. coli sinh ESBL kháng với rất nhiều KS [36] [55] [70].
4.4.2 Kháng sinh điều trị VAP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc dùng KS để điều trị VAP được tuân thủ
theo nguyên tắc sử dụng KS dưới sự hướng dẫn của KSĐ.
Bảng 3.16 cho thấy KS được sử dụng nhiều nhất ở những BN này là nhóm carbapenem với 52,5%, sulperazone 32,5%, vancomycin 20%, amikacin 17,5%.
Kháng sinh nhóm carbapenem được sử dụng ở 100% BN có VK sinh ESBL do chỉ có duy nhất KS này còn bền vững với men phân hủy vòng lactam. Tính chất bền vững của carbapenem phản ánh cấu trúc một vòng duy nhất của chúng còn sự bền vững chính là sự có mặt của nhóm alfa methoxy ở vị trí 6 hoặc 7 [09].
Các KS nhóm cephalosporin như ceftriaxone, ceftazidime đã mất hoàn toàn tác dụng đối với các chủng VK mà chúng tôi phân lập được, chỉ có sulperazone (cefoperazone + sulbactam) là còn được sử dụng cho 13 trường hợp chiếm 32,5%.
Kháng sinh nhóm aminoglycosid có vai trò khá quan trọng trong các điều trị
nhiễm trùng bệnh viện. KS này thuộc nhóm diệt khuẩn có đặc điểm “phụ thuộc nồng
độ”, chúng có tác dụng hậu KS và tác dụng hiệp đồng với nhóm beta-lactam. Tuy nhiên, vì KS này có nồng độ hoạt động trong huyết thanh thấp, nên sự khuyếch tán của thuốc từ tuần hoàn vào phổi không đủ để diệt VK. Để cải thiện nồng độ KS này trong dịch bài tiết của đường hô hấp và tổ chức phổi mà không gây tăng độc tính của thuốc, có tác giả đã thay đổi đường sử dụng bằng cách nhỏ giọt, hoặc khí dung amikacin vào phế quản, kết quả đạt được cũng tương đối tốt [37].
Nhóm quinolon là KS cũng còn tác dụng với VK đa kháng, thuốc cũng khuyếch tán vào tổ chức phổi tốt, nhưng ngược lại VK rất dễ đề kháng với nó nếu dùng đơn
độc, vì thế khi sử dụng KS này nên phối hợp với các KS khác.
KS nhóm glycopeptid là thuốc có tác dụng rất tốt với cầu khuẩn Gr(+), trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% S. aureus nhạy cảm với KS này. Là một KS diệt khuẩn “phụ thuộc thời gian”, khuyếch tán vào nhu mô phổi ở mức trung bình và cũng cần được phối hợp khi sử dụng cho các NKBV.
4.5 Kết quả điều trị
4.5.1 Diễn biến sau điều trị bằng KSĐ
Trong điều trị chúng tôi theo dõi các dấu hiệu về lâm sàng, nhiệt độ cơ thể, tính chất dịch phế quản, tình trạng chung toàn thân và các triệu chứng cận lâm sàng như
bạch cầu trong máu ngoại vi, X-quang phổi, thời gian cai thở máy. Thời gian điều trị
kháng sinh cho BN VAP kéo dài từ 7 đến 10 ngày tùy thuộc vào tiến triển lâm sàng và xét nghiệm.
Biểu đồ 3.13 cho thấy đa số các BN đều có nhiệt độ giảm hơn so với trước điều trị bằng KSĐ, chỉ có duy nhất 1 trường hợp là nhiệt độ vẫn còn cao hơn, đây chính là 1 trong 2 BN điều trị thất bại do VK phân lập được là P. aeruginosađa kháng.
Trong biểu đồ 3.14 thấy rằng các BN cũng có sự giảm bạch cầu tuy không tương xứng với sự giảm của nhiệt độ. Thể hiện bằng số lượng bạch cầu trung bình trước và sau điều trị lần lượt là 16,2 ± 5,05 và 12,3 ± 4,8. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp được chẩn đoán là VAP có BC < 5000/mm3.
Như vậy trong điều trị số lượng BC và nhiệt độ có thể không trở về bình thường cho dù các triệu chứng lâm sàng của VAP đã cải thiện đáng kể, điều này có thể cắt nghĩa là do ở những BN này không chỉ là VAP đơn thuần mà có thể là do nhiễm trùng
ở các nơi khác như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ…là điều khó tránh khỏi khi các BN nặng nằm tại ICU dài ngày.
Dịch phế quản nhiều và màu mủ là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VAP, trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi được điều trị số lượng BN thay đổi dịch phế quản là 55%, số còn lại vẫn còn nhiều nhưng có sự thay đổi về màu sắc. Tuy nhiên, đây chỉ là một tiêu chuẩn chẩn đoán có tính chất định tính và còn phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của mỗi thầy thuốc khi khám BN.
Dấu hiệu X-quang: trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp X-quang là một tiêu chí chẩn đoán cũng như tiên lượng cho một BN thở máy và được thực hiện cách ngày chụp 1 lần. Đã có 2 BN bị xẹp phổi, có thể là do tắc đờm, hút không sạch hoặc có thể
là do tư thế nằm nghiêng cố định quá lâu... Cả hai đã được điều chỉnh máy thở, tư thế, hút sạch và đạt kết quả tốt sau điều trị.
Sau khi hết các dấu hiệu lâm sàng của NKHH, chúng tôi bắt đầu cho BN cai máy thở bằng các mode thở hỗ trợ như IMV, SIMV, PS, CPAP. Ngoài các triệu chứng về NKHH chúng tôi cũng phải theo dõi các chỉ số về tri giác của BN để quyết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
định cai thở máy hay không. Trên thực tế cho thấy cai máy thở không chỉ phụ thuộc vào BN có NKHH hay không mà còn phụ thuộc vào tình trạng toàn thân của BN, phụ
thuộc vào các cơ quan khác kèm theo bị tổn thương.
4.5.2 Kết quảđiều trị và các yếu tố liên quan
Bảng 3.19 cho thấy kết quả điều trị VAP trong nghiên cứu có tỷ lệ tử vong là 22,5%. Thất bại trong điều trị VAP là 5%. Những trường hợp điều trị thất bại chúng tôi phải kiểm tra lại kết quả KSĐ để có thể thay những KS phù hợp. Trong thực tế, thất bại trong điều trị phụ thuộc vào chẩn đoán NKHH sớm hay muộn, cách lấy bệnh phẩm để xác định VK, thời gian điều trị, sự kết hợp thuốc và liều lượng KS được sử
dụng [29] [57].
Tuổi được thừa nhận là một trong những yếu tố quan trọng trong đánh giá độ
càng cao tiên lượng càng nặng. Nghiên cứu trên các bệnh nhân chấn thương tại Mỹ, Champion và cs nhận thấy mốc tuổi 55 có giá trị nhất trong tiên lượng. Tỷ lệ tử vong khác nhau một cách đáng kể giữa nhóm bệnh nhân có tuổi < 55 (10%) và nhóm có tuổi >55 (40%) [27]. Tuy nhiên, một mốc tuổi duy nhất chưa nói hết được ý nghĩa của tuổi trong tiên lượng. Ở cùng mức tuổi ≥ 55 nhưng ảnh hưởng của tuổi 55 và 80 đối với độ nặng của chấn thương có thể khác nhau. Việc chia nhỏ các mốc tuổi đang được các tác giả quan tâm nghiên cứu [28].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các nhóm tuổi được chia ra với mốc là 10 năm, ở nhóm > 60 thì có tỷ lệ tử vong là 45,45% và ở mốc > 70 thì tỷ lệ tử vong là 80%.
Song song với độ tuổi để tiên lượng cho độ nặng chấn thương, bảng điểm ISS cũng là một tiêu chí đã và đang được quan tâm. Trong kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng điểm ISS càng cao thì khả năng NKHH càng cao và tỷ lệ tử vong cũng tăng theo (có ý nghĩa thống kê với p < 0,01). Bảng 3.21 cho thấy ở mốc điểm ISS > 40 tỷ
lệ tử vong là 100%.
Kollef nghiên cứu trên 314 BN thở máy bị NKHH vào giai đoạn muộn do P. aeruginosa, Acinetobacter và S. maltophilia thấy rằng tỷ lệ tử vong tới 65%, còn các BN bị nhiễm khuẩn do các VK khác tỷ lệ tử vong là 31%, nhưng ông cũng cho rằng NKHH không phải là nguyên nhân chính gây tử vong mà nó chỉ là yếu tố kết hợp với bệnh chính gây nên [56] [59].
KẾT LUẬN
Trên cơ sở phân tích và nhận định các kết quả nghiên cứu vi khuẩn sinh beta- lactamase hoạt phổ rộng gây NKHH ở bệnh nhân thở máy, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. VK sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng
- Tỷ lệ VK sinh ESBL 26,03%. Gặp ở K. pneumoniae (20,55%) và E. coli
(5,48%).
- VK gây NKHH chủ yếu là trực khuẩn Gr(-) 89%, trong đó P. aeruginosa chiếm 35,6%, A. baumannii 23,3%, K. pneumoniae 21,9%, E. coli 5,5%.
- Số VK phân lập được trong mỗi lần cấy chủ yếu gặp 1 hoặc 2 VK (82,5%). Thời gian thở máy càng lâu, tuổi của BN càng cao thì khả năng cấy gặp nhiều VK càng cao (mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,01).
2. Mức độ kháng kháng sinh
- VK sinh ESBL K. pneumoniae và E.coli kháng với kháng sinh nhóm cephalosporin 100%. Chỉ còn nhạy với carbapenem 93,33% và 100%.
- P. aeruginosa, A. baumannii không những kháng với các cephalosporin mà còn kháng ngay cả với carbapenem ở mức cao 80%, 64,7%.
KIẾN NGHỊ
1. Việc đánh giá độ nặng của chấn thương bằng thang điểm ISS có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng về thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong trong điều trị
các BN nặng tại khoa HS tích cực ngoại khoa. Đây là phương pháp đơn giản, dễ
thực hiện và nên được làm để cho các BS điều trị có thể đánh giá ngay được BN khi nhập khoa.
2. Cấy dịch phế quản theo phương pháp lấy bệnh phẩm bằng ống thông hai nòng có bảo vệ đầu xa cho biết được VK gây NKHH, KSĐ cho việc lựa chọn KS là việc có thể phổ biến rộng rãi tại các đơn vị ICU.
3. Việc xác định VK sinh ESBL bằng kỹ thuật thử nghiệm cộng lực dương,
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số B.A: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Họ tên ……….. Tuổi:……
Giới: ………
Chẩn đoán……….. ISS:…….
Ngày vào viện………...
Ngày thở máy………
Kháng sinh sử dụng khi thở máy………
Ngày xuất hiện NKHH………..
Ngày cai thở máy………..
Ngày chuyển khoa:………...
1. Triệu chứng khi chẩn đoán NKHH Ngày Nhiệt độ Dịch PQ BC Xq phổi Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Triệu chứng sau khi điều trị theo KSĐ Ngày Nhiệt độ Dịch PQ BC Xq phổi Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Các xét nghiệm khác………. Tình trạng ra viện: Ổn định………. Tử vong………..Nguyên nhân………. Xin về………..Lý do……….
PHIẾU XÉT NGHIỆM VI KHUẨN DỊCH PHẾ QUẢN
Số B.A:
Họ và tên:……….. Tuổi……
Giới……… Chẩn đoán……….... Yêu cầu xét nghiệm: Nuôi cấy VK và KSĐ
I. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn
STT Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ESBL
1 2 3 4 5 II. Kết quả KSĐ Tên vi khuẩn : ………. Tên kháng sinh Độ nhạy Tên kháng sinh Độ nhạy Penicillin Gentamicin Amikacin Augmentin (Amoxicillin/A.clavulanic) AG Netilmycin Timentin (Ticarcillin/A.clavulanic) Lin Clindamycin P Tazocin (Piperacillin/Tazobatam) Macro Erythromycin 1st Cefalotin Tetracyclin 2nd Cefuroxim Tetra Minocyclin
Ceftazidime Polypeptid Colistin (Polymyxin)
Ceftriaxone Quinolon 2nd Ciprofloxacine
Cefotaxim 3th Levofloxacine
3th
Sulperazone
(Cefoperazone/Sulbactam) Vancomycin
4th Cefepime Metronidazol
Imipenem Bactrim (Co-
trimoxazole) Carba Ertapenem KS khác Ngày……..tháng……..năm……. Ngày…….tháng……năm…..
Bác sĩ chỉđịnh Bác sĩ chuyên khoa vi sinh
PHỤ LỤC 2 BẢNG ĐIỂM ISS
Độ nặng của chấn thương hệ tuần hoàn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu
1 Nhẹ Mất máu < 10% thể tích, không có thay đổi tuần hoàn ngoại vi
2 Trung bình Mất máu từ 10 – 20%, giảm tưới máu da, nước tiểu < 30ml/giờ. Đụng giập cơ tim nhưng huyết áp động mạch còn bình thường 3 Nặng, nhưng
chưa đe dọa tính mạng
Mất máu từ 20 -30%, giảm tưới máu ở da, nước tiểu < 10ml/giờ. Tamponade có HA
động mạch > 80mmHg 4 Nặng, đe dọa
tính mạng
Mất máu từ 30 – 40%, giảm nặng tưới máu da, nước tiểu < 10ml/giờ. Tamponade có HA động mạch < 80 mmHg, nhưng còn tri giác
5 Nghiêm trọng, nguy cơ tử vong cao
Mất máu từ 40 – 50%, kích động, hôn mê.
Đụng giập nặng cơ tim, loạn nhịp HA không đo được
Độ nặng của chấn thương thần kinh trung ương.
Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu
1 Nhẹ CTSN: đau đầu, chóng mặt, có hoặc không rách da đầu, không mất tri giác, không vỡ
xương sọ.
2 Trung bình CTSN có mât tri giác < 15 phút, vỡ xương sọ, vỡ xương hàm mặt, rạn cột sống cổ, có dấu hiệu rối loạn thần kinh nhẹ 3 Nặng, nhưng chưa đe dọa tính mạng CTSN có mất tri giác > 15 phút, dấu hiệu thần kinh khu trú, gãy cột sống cổ có rối loạn thần kinh trung bình, gãy phức tạp xương hàm mặt (Lefort II), lún sọ nặng,
đụng dập/chảy máu não 4 Nặng, đe dọa
tính mạng
CTSN có mất tri giác > 60 phút, dấu hiệu thần kinh khu trú. Máu tụ trong não ≤
100ml. Lún sọ > 2cm, có rách lớn màng cứng hoặc mất tổ chức não. Chấn thương tủy có liệt ≥ 2 chi, gãy xương hàm mặt Lefort III
5 Nghiêm trọng, nguy cơ tử vong cao
Tổn thương não nặng, hôn mê và không đáp
ứng với kích thích > 24 giờ. Tổn thương thân não. Máu tụ trong sọ > 100ml. Chấn
thương tủy có liệt tứ chi.
Độ nặng của chấn thương hệ hô hấp
Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu
1 Nhẹ Đụng giập thành ngực, xương ức, gãy 1 xương sườn
2 Trung bình Gãy xương ức hoặc 2 – 3 xương sườn, ngực vững. Đụng giập thành ngực có hội chứng màng phổi
3 Nặng, nhưng chưa đe dọa tính mạng
Gãy hơn 3 xương sườn. Tràn máu và/hoặc tràn khí màng phổi 1 bên. Đụng giập phổi ở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 thùy. Vỡ cơ hoành đơn giản 4 Nặng, đe dọa tính mạng Vết thương ngực hở lớn. Mảng sườn di động. Tràn khí dưới áp lực có HA động mạch bình thường. Tràn máu hoặc tràn khí màng phổi 2 bên. Tràn máu hoặc tràn khí trung thất. Tràn máu < 1000ml. Đụng giập hoặc rách nhiều thùy phổi. Vỡ phế quản. Vỡ cơ hoành phức tạp 5 Nghiêm trọng, nguy cơ tử vong
Suy hô hấp cấp có tím tái. Trào ngược nặng. Tràn khí dưới áp lực có tụt HA. Mảng sườn
cao di động hai bên. Vỡ cơ hoành phức tạp 2 bên. Rách hoặc đụng giập nhiều thùy phổi có tràn khí dưới áp lực, tràn máu, khí trung thất nặng hoặc tràn máu màng phổi > 1000ml Độ nặng của chấn thương bụng. Điểm Độ nặng Tổn thương giải phẫu 1 Nhẹ Đụng giập thành bụng, lưng, bộ phận sinh dục
2 Trung bình Đụng giập hoặc rách dạ dày, bàng quang, niệu đạo, niệu quản, ruột non. Đụng giập hoặc rách nhỏ thận, gan, lách, tụy, tá tràng, đại tràng 3 Nặng, nhưng chưa đe dọa tính mạng Rách, thủng lớn ở tá tràng, đại tràng, trực tràng. Đụng giập hoặc rách gây tổn thương mạch máu (>1000ml máu trong ổ bụng) của thận, gan, lách, tụy. Tổn thương động mạch hoặc tĩnh mạch chậu. Tụ máu lớn sau phúc mạc 4 Nặng, đe dọa tính mạng Vỡ và mất đoạn dạ dày, tá tràng, đại tràng, trực tràng, bàng quang. Rách lớn tại nhiều phân thùy gan, động-tĩnh mạch chậu
5 Nghiêm trọng, nguy cơ tử vong cao Rách lớn và mất phần tổ chức hoặc nhiễm bẩn nặng ở tá tràng, đại tràng và trực tràng. Giập nát phần lớn gan, thận, lách, tụy. Tổn thương nặng các động mạch lớn: động mạch chủ ngực và bụng, tĩnh mạch chủ dưới Độ nặng của chấn thương da và tổ chức dưới da