1.3.1. Lịch sử
Men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) được tìm thấy lần đầu tiên năm 1983 tại
Đức, thường gặp trong các chủng vi khuẩn đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… khi các chủng vi khuẩn sinh ESBL thì đồng nghĩa với việc chúng kháng lại rất nhiều các kháng sinh, đặc biệt là nhóm cephaslosporin. Đây là gánh nặng thực sự
trong điều trị nhiễm trùng trực khuẩn gram (-). Những vi khuẩn sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những vi khuẩn đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử
dụng kháng sinh hợp lý cho những bệnh nhân phải điều trị dài ngày.
Men beta-lactamase phổ rộng - extended spectrum beta-lactamase - (ESBL) có nguồn gốc từ sự đột biến của các beta-lactamase nguyên thủy như: TEM., SHV, CTX- M… (TEM, SHV… là tên viết tắt của các beta-lactamase được tìm thấy đầu tiên. Ví dụ: TEM là tên cô gái người Hy lạp mà người ta phân lập được chủng E. coli đầu tiên có beta-lactamase). Đây là men trung gian cho plasmid. Men này được tìm thấy lần
đầu tiên năm 1983 tại Đức [42], thường gặp trong các chủng VK đường ruột đặc biệt là Klebsiella spp, E. coli… bản chất hoạt lực của ESBL chính là khả năng thủy phân các cephalosporin trừ cephamycin, các penicillin trừ temocyllin, thủy phân aztreonam và monobactam. Nhóm carbapenem như imipenem, meropenem, ertapenem… đều bền vững với ESBL. Với các biến thể TEM khác nhau thì chúng có hoạt lực khác nhau với các cephalosporin, TEM-3 và đa số SHV đều có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftazidime. Trong khi đó với các biến thể khác (khác biệt về trình tự
acid amin bị thay thế) như TEM-10 và TEM-26 ít có hoạt lực chống lại cefotaxime và ceftriaxone… Trái lại, đa số men CTX-M có hoạt lực mạnh chống lại cefotaxime và ceftriaxone. Người ta thấy rằng một số chủng VK có ESBL nhưng vẫn nhạy cảm với một số kháng sinh cephalosporin trên kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong lâm sàng nếu chúng ta dùng các cepha đó để điều trị cho người bệnh thì vẫn thường bị thất bại
Plasmide mang gen ESBL tương đối lớn khoảng 80Kb hoặc hơn, điều đặc biệt là trên plasmide đó thường có một số các gen kháng kháng sinh khác, tạo nên hiện tượng đồng kháng rất nguy hiểm. Đồng kháng thường gặp trong các chủng có ESBL là kháng aminoglycosid, fluoquinolon, tetracyclin, chloramphenicol và sulfamethoxazol-trimethoprim.
Có nhiều lớp ESBL với các biến thế khác nhau nhưng hay gặp nhất là các lớp sau:
- TEM (A): là các đột biến TEM penicillinase có nguồn gốc không rõ, chúng có trên 100 biến thể.
- SHV (A): các đột biến penicillinase, ở Klebsiella pneumoniae thì xuất phát từ NST, chúng có trên 50 biến thể.
- CTX-M: có 40 biến thể trong 5 phân lớp, các phân lớp đều xuất phát từ NST rồi chuyển động nhờ các trình tự chèn.
- VEB, PER, OXA-15… là những lớp ít gặp hơn và có rất ít biến thể < 3 biến thể.
1.3.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn có ESBL ở BN nội trú
Những BN nội trú có nguy cơ cao bị nhiễm những chủng sinh ESBL là những BN nằm điều trị lâu ngày đặc biệt tại ICU và những BN có các thủ thuật xâm lấn vào cơ thể (như ống sonde tiểu, ống NKQ, tĩnh mạch dưới đòn, sonde mũi dạ dày…), BN có bệnh cơ bản nặng, loét do tì đè. Những BN trên hầu hết đã được sử dụng rất nhiều các loại kháng sinh trong đó có các cephalosporin. Người ta thấy rằng ở những nơi nào sử dụng rộng rãi các cephalosporin thế hệ 3, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin thì nơi đó có tỉ lệ cao nhiễm vi khuẩn sinh ESBL [32] [70] [74].
Có lẽ yếu tố nguy cơ lớn nhất của BN nội trú là việc chung đụng trong một phòng với các BN khác có mang VK ESBL (+). Đã có rất nhiều các nghiên cứu chứng minh điều này, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức tích cực, nơi đó dễ bùng nổ nhiễm trùng bệnh viện do các chủng VK gram âm sinh ESBL.
1.3.4. Phòng chống và điều trị các VK sinh ESBL
Những VK sinh ESBL có thể mắc do lây truyền từ người này sang người khác, hoặc do được chọn lọc qua việc dùng kháng sinh. Vì vậy việc phòng chống, giảm thiểu những vấn đề do những VK đó gây nên chính là việc chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt và sử dụng kháng sinh hợp lý cho những BN phải
Chống nhiễm khuẩn tốt tại các trung tâm chăm sóc đặc biệt đã được nói rất nhiều như tăng cường rửa tay của nhân viên y tế, các biện pháp cách ly bệnh nhân, sử
dụng găng tay, áo choàng khi tiếp xúc với người bệnh… đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện các thủ thuật xâm lấn. Đối với bệnh viện cần tránh việc sử dụng kháng sinh một cách lan tràn, bao vây, thực hiện những biện pháp cách ly khi tiếp xúc với những BN
được chứng minh có mang hay nhiễm các VK sinh ESBL.
1.4. Điều trị VAP
1.4.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
- Chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Không dùng cho nhiễm virus (có loại riêng). Dùng càng sớm càng tốt.
- Chỉđịnh theo phổ tác dụng. Nếu VK đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp. - Dùng đủ liều đểđạt được nồng độđủ và ổn định. Không dùng liều tăng dần. - Dùng đủ thời gian: trên cơ thể nhiễm khuẩn, VK ở nhiều giai đoạn khác
nhau với kháng sinh. Nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm, cần thay hoặc phối hợp kháng sinh. Khi điều trị đã hết sốt, vẫn cần cho kháng sinh 2 – 3 ngày nữa.
- Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ), để
có tác động tốt nhất tới VK gây viêm phổi.
Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác như: lý liệu pháp ngực, trăn trở, vỗ rung tránh ứ đọng đờm rãi, hút NKQ, MKQ…[10] [11].
Phác đồ sử dụng kháng sinh điều trị VAP
Từ năm 1995 Hiệp hội lồng ngực Mỹ, trên cơ sở làm KSĐ đối với VK gây viêm phổi mắc phải bệnh viện ở người lớn, đã đưa ra liệu pháp kháng sinh cho viêm phổi như sau:
Bảng 1.2 Kháng sinh đồđiều trị VAP [18]: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn Kháng sinh
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Aminoglycosid hoặc Ciprofloxacin phối hợp với những kháng sinh sau: - Penicillin tác dụng với pyocyanic - Beta-lactam + ức chế beta-lactamases - Ceftazidim hoặc Cefoperazon - Cefepim - Imipenem Staphylococcus aureus (kháng methicillin) - Vancomycin 1.4.2. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị VAP là 10 ngày dùng kháng sinh, cũng có một số tác giả cho rằng nên điều trị trong vòng 2 tuần [57].
Đối với 2 kháng sinh dùng kết hợp cùng nhạy với vi khuẩn gây bệnh thì có thể
rút ngắn thời gian điều trị còn 1 tuần.
Nếu VK gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa hoặc nhiều VK thì phải kéo dài trên 10 ngày [47].
1.4.3. Kháng kháng sinh
1.4.3.1. Kháng tự nhiên: VK đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh, như sản xuất beta-lactamase, cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh.
1.4.3.2. Kháng mắc phải: VK đang nhậy cảm với kháng sinh, sau một thời gian tiếp xúc, trở thành không nhậy cảm nữa, do:
- Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: Mọi VK đều có “protein đích” để
gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase… Do đột biến, các “protein đích” đã thay đổi, không gắn kháng sinh nữa.
- Kháng qua plasmid: có nhiều dạng, thường là sản xuất các enzym làm bất hoạt kháng sinh, hoặc giảm ái lực của kháng sinh với “protein đích”, hoặc thay đổi đường chuyển hóa.
VK kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với kháng sinh trong cùng họ. Qua plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh một lúc. Người lần đầu nếu nhiễm VK đã kháng kháng sinh, mặc dầu chưa dùng kháng sinh bao giờ đã có kháng kháng sinh ngay.
Loại kháng mắc phải thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc do lạm dụng kháng sinh, đây là một vấn đề gây trở ngại rất lớn cho việc điều trị [16].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân bị chấn thương phải thở máy nằm
điều trị tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Việt Đức thời gian từ 04/2007 đến 04/2008.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực trên 48 giờ. - Được chẩn đoán là NKHH liên quan tới thở máy theo tiêu chuẩn của CDC. - Kết quả cấy dịch phế quản dương tính.
Trên các bệnh nhân này được tiến hành theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng về nhiễm khuẩn hô hấp trong khi thở máy.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trước khi vào viện.
- Tiền sử mắc các bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đã, đang dùng các thuốc ức chế
miễn dịch.
- Các bệnh nhân mắc bệnh ung thư. - Bệnh nhân hôn mê sâu Gsc 3 điểm.
2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2 Vật liệu nghiên cứu
Nội khí quản (NKQ) được tiến hành đặt ngay tại phòng cấp cứu hoặc tại phòng mổ. Kỹ thuật đặt NKQ được tiến hành theo đúng quy trình kỹ thuật chuyên môn với các yêu cầu về vô khuẩn. Các ống NKQ hoàn toàn là ống mới, chỉ sử dụng 1 lần.
- Mở khí quản (MKQ):
Tại khoa Hồi sức tích cực, tất cả các BN thở máy trên 5 ngày đều được MKQ, nhằm tránh được các biến chứng như tắc NKQ và giảm khoảng chết sinh lý [03].
- Quy trình tiệt khuẩn hệ thống dẫn khí và bình làm ẩm: sau khi thở máy cho mỗi BN, máy thở được đưa ra ngoài, các dây dẫn, bình ẩm, bẫy nước của máy thở được tháo ra khỏi máy [05].
+ Xả nước sạch để trôi hết dịch ứ đọng trong ống và bẫy nước rồi ngâm vào nước khử khuẩn (presept 2,5 g, pha với tỷ lệ 1 viên/1 lít nước trong thời gian 30 – 120 phút).
+ Sau đó dùng bàn chải cọ rửa sạch ống bằng nước xà phòng (cả trong và ngoài
ống).
+ Xả bằng nước sạch dưới vòi nước.
+ Để khô tự nhiên hoặc xì cho khô hết nước.
+ Ngâm toàn bộ các dây dẫn khí, bình làm ẩm và bẫy nước vào dung dịch tiệt khuẩn cidex với thời gian 60 – 120 phút.
+ Tráng bằng nước vô khuẩn
+ Cho vào hộp kín vô khuẩn để sẵn sàng sử dụng. - Đối với các van và dây nhiệt độ:
+ Lau bề mặt rồi ngâm vào nước presept. + Rửa lại bằng xà phòng.
+ Ngâm vào cồn 700, thời gian 30 phút.
2.2.3.1 Máy thở
Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Việt Đức, các BN được thở máy bằng các loại máy thở sau: + Bennet 840 của Mỹ + Maquet của Đức + Evita 2400 của Đức + Servo 300 Hình 2.1 Máy thở MAQUET 2.2.3.2 Các phương thức thở máy [04] [06].
Thông khí cơ học kiểm soát CMV
- Với thông khí cơ học có kiểm soát (control mechanical ventilation – CMV), tất cả nhịp thở do máy thở cung cấp và bệnh nhân không kích hoạt được. Điều này cũng
được gọi là thông khí kiểm soát thể tích, thông khí kiểm soát áp suất, hoặc đơn giản là phương thức kiểm soát (control mode).
- Chỉ định: Phương thức này được dùng cho các BN mới được chuyển vào khoa Hồi sức tích cực trong tình trạng nặng phải thở máy hoặc BN nặng được chuyển về từ
phòng hậu phẫu.
Thông khí bắt buộc ngắt quãng IMV
- Nhịp thở của máy được phân phối do cài đặt tần số và thể tích hoặc áp suất. Giữa 2 nhịp thở do máy cung cấp, BN có thể tự thở tự nhiên hoặc từ một van yêu cầu (demande valve) hoặc từ một lưu lượng không thay đổi.
- Chỉ định: được dùng khi bắt đầu cai máy, BN đã bắt đầu có những nhịp thở tự
nhiên.
Thông khí điều khiển với áp lực dương ngắt quãng đồng thì SIMV
- Tương tự như IMV, ngoại trừ các nỗ lực của máy thở nhằm cung cấp nhịp thở đồng bộ với nỗ lực thở vào của BN. Nếu không phát hiện nỗ lực thở vào, máy sẽ cung cấp nhịp thở bắt buộc theo thời gian đã quy định của mỗi chu kỳ máy thở.
- Chỉđịnh: dùng cho cai máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ hai mức áp suất BiPAP
- Máy thở cung cấp một luồng khí lưu lượng cao, hỗ trợ một phần cho hô hấp tự
nhiên của người bệnh với 1 áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí. Có một van điều khiển bằng bộ vi xử lý duy trì áp suất ở 2 mức, mức áp suất dương đường thở ra (EPAP) và mức áp suất dương đường thở vào (IPAP).
- Chỉ định: Sau gây mê phẫu thuật, suy tim, hội chứng cơn ngừng thở khi ngủ
(sleep apnea), COPD mức độ nhẹ, ARDS, ALI, cai thở máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực PSV
- Nỗ lực thở của BN được máy thở trợ giúp một mức áp suất thở vào được đặt trước. Sự thở vào ban đầu bởi nỗ lực của BN (được kích hoạt tới máy thở).
- Chỉ định: tình trạng hô hấp đã được cải thiện nhiều nhưng chưa cai được thở
máy.
Thông khí nhân tạo hỗ trợ thể tích VS
- Trong phương thức này, máy thởđược cài đặt những giá trị ban đầu cho tần số
hô hấp tự nhiên theo ý muốn và thể tích khí lưu thông tối thiểu. Áp suất thở vào được
điều chỉnh đến một giá trị dựa trên sự căn cứ tính toán áp suất/thể tích cho nhịp thở
trước, so sánh với thể tích khí lưu thông định sẵn. Nếu BN thở cao hơn thể tích khí lưu thông tối thiểu định trước, máy thở sẽ giảm mức áp suất thở cho phù hợp. Nếu tần số thở hạ xuống dưới mức báo động ngừng thở, máy thở sẽ tự động chuyển sang chế độ thông khí có kiểm soát thể tích và điều chỉnh áp suất.
- Chỉ định: dành cho các BN đang có nỗ lực thở vào và chỉ áp dụng được với máy thở Servo 300.
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí CPAP
- Là một dạng nhịp thở tự nhiên, không có nhịp thở bắt buộc nào được phân phối. Trong suốt chu kỳ thông khí, một mức áp suất dương được cài đặt, điều này giúp BN thở tự nhiên trong một dòng khí áp lực dương để làm tăng độ giãn nở của phổi đồng thời làm giảm sức cản đường dẫn khí.
- Chỉđịnh: làm tăng độ giãn nở của phổi, cai thở máy.
Cai thở máy [05]
Là quá trình tách bỏ dần dần sự phụ thuộc máy thở ở một người bệnh đã quen thở máy, cho người bệnh trở lại thở tự nhiên một cách an toàn.
Tiêu chuẩn cai thở máy (theo tiêu chuẩn tại khoa HS bệnh viện Việt Đức): + Không còn NKHH.
+ Mức độ hôn mê với Gcs > 8 điểm. + Ổn định về mặt huyết động.
+ Thông khí 1 lần thở Vt > 350 ml.
+ Tần số tự thở từ 15 – 30 lần/phút sau khi tạm cai máy thở hai giờ. + SpO2 > 95% với FiO2 < 30% trong khi tạm cai máy thở hai giờ.
2.2.4 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản
Khi BN có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ là NKHH, sẽ
tiến hành lấy dịch phế quản bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa. Mô tả kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa Aspisafe 2 của hãng Vygon là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.