Bài giảng cộng hưởng từ khớp vai, khớp gối

Bài giảng, cộng hưởng từ, khớp vai, khớp gối

CỘNG HƯỞNG TỪ

BS PHAN CHÂU HÀ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYDTPHCM

NỘI DUNG

1 Cấu tạo máy MRI

2 Nguyên lý hoạt động

3 Các chuỗi xung, mặt cắt thường dùng

khảo sát khớp vai-gối

4 MRI khớp gối

5 MRI khớp vai

CẤU TẠO MÁY CHT

• Nam châm:

Độ lớn từ trường: 0,2 T – 2.0 T ; > 3 T

• Các cuộn chênh từ

• Bộ phận phát/ thu tín hiệu sóng RF

• Hệ thống xử lý tín hiệu

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

o - Đặt bệnh nhân vào từ trường

o - Gởi đến 1 sóng radio: Nguyên tử Hydro hấp

thu năng lượng sóng radio.

o - Tắt sóng radio: Nguyên tử Hydro phóng thích

năng lượng Mô khác nhau hấp thụ và phóng

thích năng lượng khác nhau Ỉ Bệnh nhân phát

ra tín hiệu.

o - Thu nhận tín hiệu, xử lý và tái tạo hình ảnh

o - Điều chỉnh các thông số (vd thời gian

lặp lại xung, thời gian thu tín hiệu, kiểu

xung…) => thu được những hình ảnh khác

nhau, với tên các hình ảnh tương ứng tên

các xung: T1W, T2W, Proton density,

…=> chọn xung tối ưu để xem cấu trúc

cần khảo sát.

o - Một cấu trúc có đặc điểm tín hiệu khác

nhau trên các chuỗi xung khác nhau giúp

chẩn đoán tốt hơn bản chất tổn thương

trên phim cộng hưởng từ.

CÁC CHUỖI XUNG, MẶT CẮT THƯỜNG

DÙNG KHẢO SÁT KHỚP VAI-GỐI

• Các chuỗi xung thường dùng:

-T1W : TR, TE ngắn (TR<500, TE<30) Ỉ xem

tuỷ xương,…

-T2W, T2FS: TR, TE dài (TR>1500, TE>80) Ỉ

xem dây chằng, gân cơ…

- Pd :TR dài, TE ngắn Ỉ xem sụn chêm, sụn

khớp, sụn bánh chè

- Med 3d Ỉ xem sụn

- T1FS sau tiêm Gadolinium Ỉ xem sụn viền

Các mặt cắt thường dùng:

PROTOCOL CHỤP KHỚP GỐI

PROTOCOL CHỤP KHỚP VAI

* Không tiêm thuốc tương phản nội khớp:

- Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS,

PdFS

- Coronal T1W

- Độ dày lát cắt # 3mm

- Dist Factor # 10%

* Có tiêm thuốc tương phản nội khớp:

- Axial + Coronal Oblique + Sagittal Oblique T2FS,

T1FS

- Coronal T1W

- Độ dày lát cắt # 3mm

Dist Factor # 10%

Cor T2FS Sag T2W

Sag T1W

Ax T2FS

MRI KHỚP GỐI

GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG

ACL & PCL

ACL PCL

ACL PCL

ACL PCL

LCL MCL, ITB

ITB PT

SUÏN CHEÂM

TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG CHÉO

- Dây chằng có hướng đi bất thường, mất liên tục một

phần, có tín hiệu dịch cao trên T2W bên trong, dây

chằng phù dày lên (tổn thương cấp) hay không dày (tổn

thương mạn)

- Mất liên tục hoàn toàn, không thấy dây chằng trên

phim

Toån thöông caáp ACL

Đứt ACL

Tổn thương mạn ACL

ĐỨT HOÀN TOÀN ACL

ĐỨT HOÀN TOÀN ACL

ĐỨT MỘT PHẦN ACL

ĐỨT MỘT PHẦN ACL

ĐỨT HOÀN TOÀN PCL

ĐỨT MỘT PHẦN PCL

ĐỨT HOÀN TOÀN PCL

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG BÊN

Độ 1: Tăng tín hiệu/ T2W ở mô phía trong dây chằng

(giãn dây chằng mức độ nhẹ).

Độ 2: Tăng tín hiệu/ T2W ở mô phía trong dây chằng

và bên trong dây chằng (giãn dây chằng mức độ trung bình) hay đứt một phần dây chằng.

Độ 3: Dây chằng đứt hoàn toàn.

Tổn thương độ I MCL

Tổn thương độ II LCL

Tổn thương độ III LCL

TOÅN THÖÔNG SUÏN

SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA

• Bình thường, thân sụn chêm dày # 5-13mm

• Sụn chêm hình đĩa: ≥ 3 lát cắt qua thân sụn

chêm trên Sagittal (bề dày lát cắt # 4-5mm).

SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA

SUÏN CHEÂM HÌNH ÑÓA

(Discoid meniscus)

THOÁI HÓA SỤN CHÊM

Tăng tín hiệu bên trong sụn chêm không liên quan

đến mặt khớp trên và dưới

Thoái hoá sụn chêm

Thoái hoá sụn chêm

RÁCH SỤN CHÊM

- Tăng tín hiệu bên trong sụn chêm liên

quan đến mặt khớp trên và dưới.

- Chẩn đoán rách sụn chêm và dạng đường rách trên 3 mặt phẳng Axial, Sagittal Pd

FS và Coronal Medic 3d Xem sụn khớp trên 3 mặt phẳng này, đặc biệt nên khảo sát thân sụn chêm trên mặt phẳng Coronal bên cạnh Sagittal.

Thoái hoá sụn chêm •Rách sụn chêm

MRI giúp xác định vị trí sụn rách và dạng đường

Horizontal tear

Longitudinal

tear

Flap tear

Flap tear

Radial tear

Radial tear

Bucket handle tear

Bucket handle tear

Bucket handle

tear

Bucket handle

tear

separation

SUÏN CHEÂM

NANG SUÏN CHEÂM

NHUYỄN SỤN BÁNH CHÈ

Tổn thương sụn khớp

OCD

TỔN THƯƠNG KHÁC

Viêm hoạt mạc

VIÊM

HOẠT MẠC

PLICA

Dập tuỷ xương

Baker’s cyst

VIÊM BAO KHỚP GỐI

Tổn thương gân bánh chè

KHẢO SÁT KHỚP GỐI SAU MỔ

- Tín hiệu, sự liên tục của dây chằng

- Hướng dây chằng

- Sẹo xơ, Cyclops lesion

ĐỨT ACL

BAÃY NGAÀM

Lầm rách sừng trước sụn chêm ngoài với phần dây

chằng ngang bám vào phía trước sụn chêm.

Aûnh giả rách sụn chêm do mạch đập của ĐM khoeo

Giả rách sừng trước sụn chêm ngoài: sụn chêm

ngoài lốm đốm do các sợi của ACL bám vào.

Lầm rách sừng sau sụn chêm ngoài với phần

dây chằng sụn chêm-đùi bám vào sụn chêm.

Magic-angle phenonenon: do sừng sau sụn

chêm ngoài dốc lên 55 độ.

Giả rách sừng sau sụn chêm ngoài do lầm với

gân cơ khoeo.

MRI KHỚP VAI

MRI arthrography

- MRI là phương tiện quan trọng, hữu ích

trong chẩn đoán các tổn thương vùng vai.

- MR Arthrography là KT khảo sát thương tổn khớp vai hiệu quả, phổ biến hiện nay trên thế giới.

- 1992, Traughber và Goodwin :

MRI kinh điển / rách bán phần gân cơ chĩp

xoay (cĩ kiểm chứng bằng nội soi khớp) : độ

nhạy là 56-72%, độ đặc hiệu là 83-85%

- William B Stetson:

Độ nhạy của MR Arthro / rách bán phần

chĩp xoay là 91% Điều này cũng được

khẳng định qua nhiều tác giả hàng đầu về

khớp vai và MRI xương khớp như Joe Bush,

Joel Lipman và David Stoller

MR Arthrography

• - Khớp căng ra Ỉ tách bao khớp, dây chằng ra

khỏi các cấu trúc khácỈ bộc lộ rõ chỗ rách.

• - Gadolinium pha lỗng xâm nhập sâu vào chỗ

rách (độ nhớt thấp hơn dịch khớp)Ỉ tăng độ

nhạy của việc phát hiện chỗ rách (***rách bán

phần gân chĩp xoay)

ỈMR Arthrography với Gadolinium được ưa

dùng hơn NS vì giúp bộc lộ rõ các chi tiết giải

phẫu trên T1W.

• - Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy

phát hiện chỗ rách.

• - Dùng 10-15ml dung dịch NS&Gadolinium

2mmol/l

(20ml NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml )

• - Kỹ thuật tiêm: Tiêm khớp dựa trên các mốc

giải phẫu vì kỹ thuật đơn giản, không phụ

thuộc trang thiết bị hướng dẫn, không nhiễm

xạ, nhưng cần naém vững về giải phẫu học

vùng vai và kinh nghiệm

• - BN ngồi, tay để trên đùi

tư thế trung tính

• - Sờ xác định mốc giải

phẫu, vẽ trên da đánh

dấu ngõ vào

• - Ngõ vào: Phía sau, là

điểm dưới góc sau

ngòai mỏm cùng vai

1,5-2cm, vào trong

1-1,5cm.

• - Sát trùng, và vô cảm vùng tiêm (da và phần

mềm) bằng 6ml Lidocain 1% pha với 6ml nước

cất.

• - Đâm kim 20G vào khớp với mũi kim hướng về

mỏm quạ.

3 Phía sau

¾ Ngõ vào phía sau gặp ít khó khăn do co cơ

Đường vào khớp vai:

1 Phía trước kinh điển (A)

2 Phía trước cải biên (B)

Ngõ vào phía trước: dễ làm tổn thương + tạo ảnh

giả trên sụn viền trước, dây chằng ổ chảo-cánh

tay, cơ dưới vai và trên gai

• - Xác định kim vô khớp bằng cảm giác kim thụt

vào, đôi khi hút thấy dịch khớp chảy ra, bơm

dịch vào khớp thấy nhẹ tay hay thấy dịch bơm

vào dội ngược ra chuôi kim.

• - Lượng dịch: 10-15ml dung dịch, hoặc bơm

đến khi thấy nặng tay.

- BN cử động khớp vai 1 phút sau tiêêm.

- Chụp MRI sau tiêm trong vòng 30 phút.

- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc

thân, tư thế trung tính.

- Máy Siemens Avanto 1,5Tesla, dùng Shoulder array coil, dùng mặt phẳng Axial, Oblique

Coronal, Oblique Sagittal

-FOV: 160mm

-Bề dày lát cắt: 3mm

-Matrix: 256 x 320

-Thời gian tổng cộng hoàn tất MR Arthrography : 60 phút

Các chuỗi xung thực hiện:

T1W, T1FS T2W, T2FS Med 3D

Sau tiêm nội khớp: Gân

trên gai rách rõ ràng so

với phim trước tiêm

GIẢI PHẪU KHỚP VAI

AXIAL

1 Mỏm cùng vai

2 Đầu xa xương đòn

3 Cơ trên gai

1 Cơ trên gai 2 Cơ delta

1 Cơ dưới gai

2 Cơ delta

3 Đầu xương cánh tay

4 Ổ chảo

5 Gân cơ trên gai

6a,b Cơ & gân cơ dưới vai

7a,b Sụn viền trước & sau

8 Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu

1 Cơ dưới gai

2 Cơ tròn bé

3 Cơ delta

4 Đầu xương cánh tay

5 Ổ chảo

6 Cơ dưới vai

7a Sụn viền trước

7b Sụn viền sau

8 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

9 Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu

CORONAL

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI vai

5 Cơ delta

6 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

7 Cơ trên gai

8 Cơ thang

9 Gân cơ trên gai

10 Sụn viền trên

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI vai

5 Cơ delta

6 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

7 Cơ trên gai

8 Cơ thang

9 Gân cơ trên gai

10 Sụn viền trên

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI gai

5 Cơ delta

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dưới gai

5 Cơ delta

SAGITTAL

1 Đầu xa xương đòn

2 Mỏm cùng vai

3 Mỏm quạ

4 ổ chảo

5 Cơ trên gai

6 Cơ dướI gai

7 Cơ tròn bé

8 Cơ dướI vai

9 Cơ quạ cánh tay và

đầu ng ắ n cơ nhị đầu

1 Đầu xa xương đòn

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ/gân cơ trên gai

5 Cơ dướI vai

6 Cơ tròn bé

7 Cơ / gân cơ dướI vai

Tổn thương chĩp xoay

™ - Rách gân hoàn toàn

™ - Rách gân một phần:

o + Rách mặt khớp

o + Rách mặt hoạt dịch

o + Rách nội gân

Rách chóp xoay hoàn toàn

• - Khuyết gân lan đến cả hai mặt.

• - Tín hiệu dịch trong vùng khuyết trên T2W

Vị trí rách

- Gân cơ trên gai là vị trí thường gặp nhất

- Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai Rách đơn

độc gân cơ dưới gai hiếm.

- Gân cơ dưới vai bị tổn thương trong trường

hợp rách nhiều hoặc chấn thương nặng

- Hiếm khi tổn thương cơ tròn bé

- Tìm tổn thương gân cơ nhị đầu, đặc biệt khi

rách lớn

Rách hoàn toàn gân cơ trên gai

Rách mặt hoạt dịch

gân trên gai

Rách mặt khớp gân trên gai

toàn bề

dày gân

trên gai

Viêm gân

• Gân không giảm bề dày, tăng tín hiệu

trên T2W bên trong gân, mức độ tín hiệu

tăng ít hơn tín hiệu dịch khớp.

Viêm gân cơ trên gai

Viêm gân cơ dưới vai

Tổn thương sụn viền

- Bình thường, sụn viền có tín hiệu thấp

trên tất cả các chuỗi xung.

- Rách sụn viền: biến dạng sụn viền, có

đường tín hiệu dịch bên trong sụn viền.

- Lưu ý biến thể bình thường của sụn viền.

• - MRI thường quy khó đánh giá tổn thương

sụn viền Tổn thương sụn viền trước: độ nhạy

44-95% , độ đặc hiệu 67-86%.

• - MR Arthrography có độ nhạy 90% và độ

đặc hiệu 95%.

SLAP lesion

Biến thể bình thường của sụn viền

Biến thể bình thường của sụn viền

Bankart lesion

Trước tiêm

Sau tiêm

Toån thương Bankart

ALPSA lesion (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve

Avulsion)

GLAD lesion ( Glenoid Labrum Articular Disruption )

Rách sụn viền sau

Nang suïn vieàn

Tổn thương dây chằng ổ chảo-cánh tay

Các dây chằng ổ chảo-cánh tay trên-giữa-dưới có thể

quan sát rõ trên hình MR Arthrography

Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới

Sau tiêm Trước tiêm

Sạn khớp

THOÁI HÓA KHỚP CÙNG ĐÒN

Gai xương, mặt khớp kém đều, bao khớp dày, dịch

khớp, tăng tín hệu tuỷ xương trên T2FS

Thoái hóa khớp cùng - đòn

MỎM CÙNG VAI

Type I

Type II

Type III

Type IV

Mỏm cùng vai vị trí bình thường

Mỏm cùng vai dốc xuống

(downsloping)

Mỏm cùng vai nghiêng xuống dưới ngoài

(inferolateral tilt)

Mỏm cùng vai nằm thấp (low-lying)

Các tổn thương khác

Viêm gân chóp xoay vôi hoá

Đứt đầu dài gân nhị đầu

Trước tiêm

Sau tiêm

Sạn khớp

Hill-Sachs lesion

Hill-Sachs lesion

Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta- dưới mỏm cùng

Viêm bao hoạt dịch

cơ dưới vai

Viêm bao khớp vai

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kaplan Musculoskeletal MRI.

2 Edelman Clinical Magnetic Resonance Imaging, Vol 3, 2006.

3 Gregory R.Applegate Chronic labral tears: Value of MR Arthrography

in evaluating the glenoid labrum and labral-bicipital Complex

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery ,

20(9): 959-963, 2004.

4 Martin Vahlensieck MRI of the Musculoskeletal system.

5 Phillip F.J.Tirman Saline MR Arthrography in Evaluation of

Glenohumeral Instability Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic

and Related Surgery 9(5):550-559, 1993.

6 Thomas H.Berquist MRI of the Musculoskeletal System, 5th edition,

2006.

7 Wesley M.Nottage Saline MR Arthrography of the Shoulder

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 8(3):

394-414, 1992.

8 William B.Stetson The Use of MR Arthrography to Detect

Partial-thickness Rotator Cuff Tears Journal of Bone and Joint Surgery Am

87: 81-88, 2005.