Kĩ thuật thăm khám cộng hưởng từ khớp gối

Chúng ta đặt tư thế gối gấp nhẹ sao cho bệnh nhân nằm thoải mái nhất có thể để tránh rung 1.3 Hướng cắt Cần ít nhất hai mặt phẳng, điều này mang lại nhưng thông tin bổ xung cho nhau giú

KỸ THUẬT THĂM KHÁM CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP GỐI

Bs Phạm Hữu Khuyên

1 Các thông số kỹ thuật

Qui trình chụp CHT khớp gối đã được nhiều tác giả mô tả nhưng không hoàn toàn thống nhất với nhau, tuỳ thuộc vào từ lực của máy, tổn thương cần tìm và thói quen của người làm

1.1 Coil

Sử dụng cuộn thu tín hiệu (Coil) riêng cho gối Đây là cuộn thu tiến hiệu bề mặt, điều này giúp giảm trường thăm khám (FOV), giảm sự ly giải không gian và tăng tín hiệu thu được

Trên thực tế, một trường hợp không thể sử dụng được Coil gối chuyên dụng như khớp gối sung to, u khớp gối, gối gấp cứng … thì chúng ta có thể dùng Coil đa năng lớn hoặc thậm trí dùng Coil thân để thăm khám

1.2 Tư thế

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối được đặt ở trung tâm Coil, gấp khoảng 15 độ

và xoay nhẹ ra ngoài khoảng 5-10 độ, là tư thế dễ chịu nhất cho bệnh nhân đồng thời làm căng dây chằng chéo trước (DCCT) Xung quanh gối được chèn nhưng miếng đệm để tránh sự xê dịch và rung trong quá trình chụp

Trên thực tế, chúng ta không thể đo chính xác được các góc như mô tả trên lý thuyết Chúng ta đặt tư thế gối gấp nhẹ sao cho bệnh nhân nằm thoải mái nhất có thể

để tránh rung

1.3 Hướng cắt

Cần ít nhất hai mặt phẳng, điều này mang lại nhưng thông tin bổ xung cho nhau giúp tránh được nhiều bẫy do hiệu ứng thể tích khối bán phần, sự dịch chuyển hoá học…

Mặt phẳng đứng dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal) thường được chọn trong thăm khám các sụn chêm và các dây chằng chéo; còn chọn mặt phẳng ngang và đứng dọc để nghiên cứu khớp đùi bánh chè Hướng của lát cắt theo mặt phẳng này được định vị trên hai mặt phẳng kia

1.4 Kỹ thuật thường được tiến như sau

Các lát cắt ngang nên được làm trước, nó có xu hướng song song với khe khớp đùi chày trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang

Các lát cắt theo mặt phẳng đứng ngang có hướng song song với bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên mặt phẳng ngang đồng thời vuông góc với đường khe khớp đùi-chày trên mặt phẳng đứng dọc (Hình 1)

Hình 1: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng ngang

Các lát cắt đứng dọc được đặt vuông góc với đường nối bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên mặt phẳng ngang, đồng thời song song với khe khớp đùi chày trên mặt phẳng đứng ngang, hướng này đánh giá tốt sụn chêm

Để khảo sát tốt dây chằng chéo trước, chúng ta dùng các lớp cắt theo trục của dây chằng này, đó là mặt phẳng chếch dọc, tạo góc 70-75* so với khe khớp đùi chày trên mặt phẳng đứng ngang hoặc với đường nối bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên mặt phẳng ngang Trên thực hành, chúng ta không đo góc mà chỉnh hướng các lớp cắt gần như song song với lồi cầu ngoài xương đùi trên mặt phẳng ngang, đồng thời chỉnh chếch nhẹ hướng cắt theo chiều ngược lại trên mặt phẳng đứng ngang (Hình 2)

Trong trường hợp còn nghi ngờ chẩn đoán, ta có thể sử dụng thêm mặt phẳng đứng ngang chếch, song song với mái liên lồi cầu xương đùi khi gối duỗi (Hình 3)

Đối với dây chằng chéo sau, kỹ thuật chuẩn thông thường đủ để khảo sát nó Trong trường hợp còn nghi ngờ, ta có thể sử dụng các lát cắt đứng dọc, gối gấp 30 độ, đây là tư thế DCCS căng, vì vậy sẽ giúp loại bỏ những hình nhiễu do sự gập góc của

nó

1.5 Các chuỗi xung thăm khám

Ảnh được tạo ra phải thích hợp với bản chất của tổn thương cần tìm, khả năng của máy và với mức độ cần thiết sao cho thu được chất lượng hình ảnh tốt mà không

có khoảng thời gian thăm khám quá dài

Sử dụng nhiều chuỗi xung phối hợp nhau

Các chuỗi T1W cho phép xác định tốt giải phẫu nhưng không phân biệt được giữa dịch khớp với bao gân và dây chằng vì đều có tín hiệu thấp

Trên T2W, hình thái của các cấu trúc giải phẫu kém rõ hơn, nhưng vì phù nề và dịch tăng tín hiệu mạnh, tạo ra sự tương phản với các cấu trúc mô bình thường, đặc biệt đối với DCCT Trên thực tế, những trường hợp phù tuỷ xương nhẹ hầu như không Hình 3: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng ngang-chếch ngang

Hình 2: Các lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc-chếch

quan sát thấy trên chuỗi xung T2W mà chỉ quan sát thấy trên các chuỗi xung STIR hoặc PD fatsat

Chuỗi xung xoá tín hiệu mỡ (STIR hay FATSAT) giúp phân biệt tốt giữa mỡ với dịch nên rất hiệu quả trong phát hiện đụng dập tuỷ xương và trong xác định lớp

mỡ ở đáy của các sụn chêm, tuy nhiên chuỗi xung này thường cho hình ảnh hơi sạn Trên các hệ thống máy từ trường thấp, không thể thực hiện được chuỗi xung PD fatsat thì chuỗi xung STIR là chuỗi xung quan trọng để phát hiện tình trạng phù tuỷ xương

và phần mềm quanh khớp gối

Chuỗi xung được ưa chuộng nhất cho thăm khám dây chằng chéo khớp gối là T1W, T2W và PD fatsat,

Những chuỗi xung trên GRE hoặc 3D (với khả năng tái tạo lại theo nhiều mặt phẳng) cũng như chuỗi xung xoá mỡ dường như không làm thay đổi chất lượng hình ảnh của dây chằng chéo

Chuỗi xung PD fatsat ngày càng được sử dụng rộng rãi trong Cộng hưởng từ xương khớp nói chung, và khớp gối nói riêng, nó vừa cho phép đánh giá tốt về hình thái giải phẫu của dây chằng cũng như sụn chêm, vừa phát hiệu tốt các tổn thương phù tuỷ xương cũng như phần mềm quanh khớp gối

Khi nghi ngờ tổn thương sụn bề bặt khớp, chúng ta thường hay sử dụng chuỗi xung DESS, 3D GRE hoawpj thậm trí Pd fatsat Tuy nhiên chuỗi xung này khó đánh giá tổn thương khi có nhiều dịch trong ổ khớp vì cả sụn bề mặt khớp và dịch đều tăng tín hiệu mạnh trên chuỗi xung này Theo nhiều tác giả, thì kể cả MRI 3.0 T cũng không thay thế được Arthro-scan (tất nhiên là trừ arthro-MRI)

1.6 Tiêm thuốc đối quang từ

Tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch không sử dụng trong bệnh cảnh chấn thương

Khi nghi ngờ có tổn thương viêm xương-khớp, u xương và u phần mềm chúng

ta mới tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch

Sau tiêm thuốc đối quang từ tĩnh mạch, chúng ta phải sử dụng chuỗi xung T1 fatsat Do vậy, với các hệ thống từ trường thấp không có khả năng thực hiện chuỗi xung T1 fatsat thì việc đánh giá tình trạng ngấm thuốc sau tiêm của tổn thương sẽ khó khăn, nhất là tổn thương bao hoạt dịch quanh khớp Trong trường hợp này, chúng ta nên sử dụng chuỗi xung T1W giống hệt nhau trước và sau tiêm, rồi sử dụng kỹ thuật xoá ảnh nền cũng cho phép đánh giá tình trạng ngấm thuốc hay không của tổn thương nghi ngờ

Tiêm thuốc đối quang từ nội khớp chỉ nên được tiến hành trong một số chỉ định nhất định, ví dụ như muốn đánh giá sụn bề mặt khớp

1.7 Bề dày lớp cắt

Trường thăm khám 140-160 mm

Bề dày lát cắt 3-5 mm, để tránh giả ảnh do hiệu ứng thể tích bán phần, và khoảng cách giữa các lát cắt cũng giảm ở mức có thể

2 Các protocol thăm khám

Chúng ta dự kiến các chuỗi xung thăm khám tuỳ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, nhưng điều bắt buộc là trước khi bắt đầu chụp Cộng hưởng từ phải có phim x-quang mới nhất của khớp gối, nó sẽ dùng để định hướng các protocol thăm khám trong trường hợp bất thường, nó sẽ giúp phân tích các hình ảnh Cộng hưởng từ trước tất cả các cấu trúc vôi hoá

2.1 Bệnh cảnh chấn thương

Với hệ thống máy từ trường thấp, protocol tham khảo thường là: T1W, T2W hoặc PD theo 3 hướng; STIR theo mặt phẳng đứng dọc

Với hệ thống máy từ trường cao, từ 1.5 T trở nên, protocol thường dùng sẽ là:

PD fatsat theo 3 hướng; T1W theo mặt phẳng đứng dọc

Người ta tìm tất cả các tổn thương của dây chằng, sụn chêm nên chuỗi xung PD được cho là phù hợp nhất

Các chuỗi xung PD, trước hết cho phép đánh giá trụ trung tâm bao gồm dây chằng chéo trước và chéo sau trên cả các lớp cắt đứng dọc và đứng ngang Thứ hai, các chuỗi xung này sẽ cho phép đánh giá các cấu trúc sụn chêm trên hai mặt phẳng bổ sung nhau Trên thực tế, các lớp cắt đứng ngang phân tích tốt phần giữa sụn chêm, nơi

mà các lớp cắt đứng dọc quan sát khó hơn, các lớp cắt đướng dọc đánh giá tốt sừng trước và sau sụn chêm So sánh đối chiếu trên hai mặt phẳng này cho phép định vi tốt hơn mảnh sụn chêm vỡ trật vào trong ổ khớp Các lớp cắt đứng ngang cũng cho phép phát hiện tổn thương bong sụn chêm

Hai bệnh lý có thể giống với bệnh cảnh đau sụn chêm:

 Một là hội chứng dải chậu chày nằm trong khoang phía ngoài, quan sát thấy trên các lớp cắt đứng ngang

 Hai là viêm gân chân ngỗng trong khoang phía trong, được bộc lộ trên các lớp cắt đứng dọc

Cuối cùng, chuỗi xung PD cho phép đánh giá các dây chằng bên, gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè

Nếu xuất hiện tổn thương tăng tín hiệu trên chuỗi xung xoá mỡ, chúng ta tiến hành thăm khám hệ thống chuỗi xung T1 (Sagital T1) cho phép xác định các tổn thương xương bị bỏ qua trên phim thường quy

Cần phải sử dụng chuỗi xung DESS hoặc 3D T1 EG để tìm tổn thương sụn bề mặt khớp khi có vỡ xương

Trên các chuỗi xung EG, các thông số được sử dụng ảnh hưởng lên tín hiệu của các cấu trúc khớp, điều này cho phép tối ưu hóa tín hiệu của sụn so với tín hiệu của xương và sụn khớp Sụn bề mặt khớp tăng tín hiệu và bề dày của sụn được đánh giá khá tốt Các nhiễu ảnh do sự chuyển dịch hóa học giảm Hiện nay, các chuỗi xung tốt nhất để đánh giá sụn bề mặt khớp là các chuỗi xung 3D EG và xóa mỡ, trên các chuỗi xung này, sụn thủy tinh tăng tín hiệu và giảm một cách có ý nghĩa các nhiễu ảnh (Hình 4)

Thăm khám khớp gối sau phẫu thuật chấn thương có cùng protocol như trên, đồng thời ghi nhớ rằng các vật liệu sử dụng là nguồn gây nhiễu ảnh

Hình 4: Hình ảnh 3 lớp của sụn mặt khớp trên chuỗi xung 2D T1 (a),

DESS (b), và EG T1(c)

2.2.Đau cơ học không do chấn thương có hình ảnh x-quang bình thường

Nó có thể là hoại tử xương tự phát ở những phụ nữ lớn tuổi hoặc thứ phát ở những người có yếu tố nguy cơ, gãy xương, loạn dưỡng hoặc do thoái hoá khớp tiến triển Trong bệnh cảnh này, chúng ta quan tâm nhiều hơn đến đánh giá tổn thương xương Dựa trên các chuỗi xung T2 xoá mỡ và T1W.Trên thực tế, các chuỗi xung T2 xoá tín hiệu mỡ có độ nhậy lớn hơn nhiều T1W trong việc phát hiệu các tổn thương bất thường của xương Tiêm thuốc đối quang từ không có tác dụng trong phần lớn các trường hợp

Hình ảnh bình thường trên các chuỗi xung thường quy loại trừ tổn thương xương và phải thực hiện thêm chuỗi xung DESS để đánh giá sụn bề mặt khớp, tìm các dấu hiệu thoái hoá khớp sớm không quan sát thấy trên x-quang hay một bệnh lý sụn khác

Trong khuôn khổ bệnh viêm xương-sụn ở người trẻ, chuỗi xung DESS cung cấp các cấu trúc đối với sự ổn định của mảnh xương-sụn

Hội chứng bánh chè

Đánh giá dựa trên chuỗi xung EG thăm khám sụn theo mặt phẳng axial

2.3 Bệnh lý u bao hoạt dịch lành tính và ác tính

Nghi ngờ tổn thương bao hoạt dịch khi quan sát thấy khối phần mềm, sung nề khớp gối, đau cơ học không đặc hiệu hoặc tràn dịch khớp gối tái phát

Thăm khám bao gồm các chuỗi xung PD xoá tín hiệu mỡ theo hai hướng, các chuỗi xung T1 không và có xoá mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ Các chuỗi xung T1W và T1 fatsat trước tiêm nhằm đánh giá xem có thành phần mỡ trong tổn thương hay không

Các chuỗi xung EG sẽ xác định tình trạng lắng đọng hemosiderine trong viêm bao hoạt dịch thể lông-nốt nếu như các chuỗi xung ES không phát hiệu được tổn thương Các lắng đọng hemosiderine cũng được xác định tốt trên chuỗi xung T1 fatsat sau tiêm do không ngấm thuốc đối quang từ

Với hệ thống máy từ trường thấp, không có khả năng thực hiện các chuỗi xung

Pd fatsat và T1 fatsat, chúng ta sử dụng chuỗi xung STIR để đánh giá mức độ phù nề của tổn thương, T1W trước và sau tiêm giống hệt nhau theo cùng một hướng cắt

Bệnh lý u sụn bao hoạt dịch nguyên phát tương đối khó trên CHT bởi vì tín hiệu của các di vật có bản chất sụn gần tương đương với tín hiệu của dịch khớp Cần phải biết mở các của sổ sáng phù hợp để bộc lộ hình ảnh không đồng nhất của dịch khớp và sử dụng các lớp cắt sau tiêm thuốc đối quang từ, ở đó chúng ta thấy các cấu trúc dị vật uốn lượn theo bao hoạt dịch bắt thuốc

Hai bệnh lý hiếm hơn có thể gặp:

 U mỡ dạng cây dương sỉ, được nhận dạng rõ nét trên các chuỗi xung T1W trước

và sau xoá tín hiệu mỡ, khảng định bẩn chất mỡ của tổ chức tăng sinh

 U mạch máu bao hoạt dịch biểu hiện tăng tín hiệu mạnh trên T2W, bên trong chứa các cấu trúc mạng lưới ngoằn ngoèo giảm tín hiệu trên T2W

2.4 Đánh giá lan tràn tổn thương u

Khi nghi ngờ u xương ác tính, CHT luôn được thực hiện trước sinh thiết để đánh giá lan tràn tới xương bao gồm cả khoang tuỷ xương, tới khớp lân cận, các cấu trúc phần mềm đặc biệt là các cơ; các trục mạch máu và tổ chức da Chúng ta cũng sẽ đánh giá mức độ tăng sinh mạch và hoại tử của u

Thăm khám bắt đầu với body coil để nhìn toàn bộ chiều dài xương, đánh giá lan tràn theo chiều dài xương và tìm các tổn thương kèm theo ở xa u như trong các trường hợp sarcoma xương

Thăm khám sau đó được tiến hành với coil gối để đánh giá tốt hơn lan tràn theo trục ngang

Các chuỗi xung có bản chất T2 xoá tín hiệu mỡ bộc lộ rõ tổn thương u, đánh giá các cấu trúc xương theo trục dọc, đánh giá xâm lấn phần mềm theo trục ngang Chúng

ta biết rằng, hình ảnh tăng tín hiệu quan sát thấy trên các chuỗi xung có bản chất T2 xoá mỡ không đặc hiệu, nó có thể tương ứng với tổ chức u hoặc phù nề quanh u Cần phải thực hiện các chuỗi xung T1 xoá mỡ trước và sau tiêm thuốc đối quang từ theo 3 hướng Sử dụng chuỗi xung động học sau tiêm thuốc đối quang từ giúp đánh giá tốt hơn sự đáp ứng với hoá trị trước phẫu thuật, các tổn thương u đang hoạt động còn lại

sẽ ngấm thuốc mạnh ở thì sớm trong khi các tổn thương sẹo sơ sẽ ngấm thuốc muộn

và tăng dần