Siêu âm khớp gối

KHỚP GỐI PHẢI – NHÌN TỪ PHÍA TRƯỚCGân cơ tứ đầu đùi quadriceps femoris tendon Cơ rộng trong vastus medialis muscle Cơ rộng ngoài vastus patellar retinaculum Lồi cầu trong xương đùi media

SIÊU ÂM KHỚP GỐI

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

„ Bệnh lý phần trong khớp gối: rách dây chằng bên trong

„ Bệnh lý phần ngoài khớp gối: rách dây chằng bên ngoài.

„ Bệnh lý các bao hoạt dịch khớp gối.

„ Viêm bao hoạt dịch dưới bánh chè nông và sâu.

„ Viêm bao hoạt dịch trên bánh chè.

„ Viêm bao hoạt dịch nhung mao.

„ Bướu mỡ dạng cây.

„ Tràn dịch khớp gối-Tràn dịch bao hoạt dịch trên bánh chè.

„ Tràn máu và mỡ khớp gối.

„ Nang Baker – nang khoeo.

„ Đứt dây chằng chéo sau.

„ Đứt dây chằng chéo trước.

ĐẠI CƯƠNG

„ Ngày nay, với các máy siêu âm đời mới có độ phân giải cao (12-5MHz), cùng với khả năng xử lý tuyệt vời của máy (ta có thể có được panoramic mode),

siêu âm có thể đáng giá tốt một số bệnh lý của khớp gối.

„ Để có thể hiểu một cách thấu đáo, ta cần phải đi từ

giải phẫu đến quy trình khảo sát, trước khi đi vào các bệnh lý cụ thể của khớp gối.

KHỚP GỐI PHẢI – NHÌN TỪ PHÍA TRƯỚC

Gân cơ tứ đầu đùi (quadriceps femoris tendon)

Cơ rộng trong (vastus medialis muscle)

Cơ rộng ngoài (vastus

patellar retinaculum) Lồi cầu trong xương đùi (medial condyle of femur)Dây chằng bên mác (fibular

Dây chằng bánh chè(patellar ligament)

Dây chằng bên chày (tibial collateral ligament)

Gân cơ nhị đầu đùi (biceps

KHỚP GỐI PHẢI – NHÌN TỪ BÊN NGOÀIDải chậu-chày (iliotibial tract) Cơ rộng ngoài (vastus lateralis muscle)Đầu dài cơ nhị đầu đùi

(biceps femoris-long head)

Đầu ngắn cơ nhị đầu đùi

(biceps femoris-short head)

TK mác chung (common

peroneal nerve)

Cơ bụng chân

(gastrocnemius muscle)

Cơ dép (soleus muscle)

Cơ dài mác (peroneus

longus muscle)

Lồi củ chày

Dây chằng bánh chè(patellar ligament)

Xương bánh chè(patella)

Gân cơ tứ đầu đùi (quadriceps femoris tendon)

KHỚP GỐI PHẢI – NHÌN TỪ BÊN TRONG

Xương bánh chè

(patella)

Dây chằng bánh chè

(patellar ligament)

Gân cơ tứ đầu đùi

(quadriceps femoris tendon)

Cơ rộng trong (vastus

medialis muscle)

Cơ may (sartorius muscle)

Gân cơ may (sartorius tendon)

Gân cơ khép mông (gracillis tendon)

Cơ khép mông (gracillis muscle)

Gân cơ bán gân (semitendinosus tendon)

Cơ bán gân (semitendinosus muscle)

Cơ bán màng (semimembranosus muscle)

Cơ bụng chân (gastrocnemius muscle)

Lưới trong bánh chè (medial

patellar retinaculum)

Gân cơ khép lớn (adductor magnus tendon)

Phức hợp chân ngỗng (pes anserinus complex):

gân cơ bán gân + gân cơ khép mông + gân cơ may.

KHỚP GỐI PHẢI GẤP – BAO KHỚP MỞ

Lồi cầu trong xương đùi (medial condyle of femur)

Lồi cầu ngoài xương đùi

(lateral condyle of femur)

Sụn chêm ngoài

(lateral meniscus)

Sụn chêm trong (medial meniscus)

Xương bánh chè – mặt khớp (articular surface)

Nếp bao hoạt dịch dưới bánh chè (infrapatellar synovial fold)

KHỚP GỐI PHẢI GẤP – NHÌN TỪ PHÍA TRƯỚC

Sụn chêm ngoài

(lateral meniscus)

Sụn chêm trong (medial meniscus)

Dây chằng chéo sau (posterior cruciate ligament)

Dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament)

Gân khoeo

(popliteus tendon)

KHỚP GỐI PHẢI GẤP – NHÌN TỪ PHÍA SAU

Dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament)

Sụn chêm ngoài (lateral meniscus)

Sụn chêm trong

(medial meniscus)

Dây chằng bên mác (fibular collateral ligament)

Dây chằng bên chày (tibial

collateral ligament)

LATERALMEDIAL

XƯƠNG CHÀY PHẢI – NHÌN TỪ TRÊN

Dây chằng chéo sau (posterior cruciate ligament)

Dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament)

Dây chằng bánh chè(patellar ligament)

XƯƠNG CHÀY PHẢI – NHÌN TỪ TRÊN

2: gai chày (tibial spine, intercondylar eminence)

CẤU TRÚC CỦA SỤN CHÊM

Các sợi dài Các sợi xuyên tâm

CẤU TRÚC CỦA GÂN CƠ - TENDON

KHỚP GỐI PHẢI CẮT DỌC – CÁC BAO HOẠT DỊCH

Bao hoạt dịch trên bánh chè

Bao hoạt dịch dưới đầu

ngoài cơ bụng chân

Bao hoạt dịch dưới

da trước bánh chè

Bao hoạt dịch dưới bánh chè nông

Sụn chêm ngoài

QUI TRÌNH KHẢO SÁT KHỚP GỐI

- Khảo sát mặt trước, mặt trong, mặt ngoài và mặt sau

- Việc khảo sát khớp bình thường đối bên để so sánh: không bắt buộc phải làm thường quy Việc so sánh có ích khi có một lượng dịch nhỏ trong khớp, việc so sánh đối bên cũng có một lượng dịch nhỏ, cho phép ta khẳng định khớp gối

không bị tràn dịch

- Bao hoạt dịch dưới da trước bánh chè bình thường là một khoang ảo, khi códịch, dù chỉ là một chút cũng có ý nghĩa bệnh lý (viêm bao hoạt dịch trước bánh chè – prepatellar bursitis)

- Gân cơ khi vuông góc với chùm tia là cấu trúc bó sợi chạy song song có hồi

âm dày, khi không vuông góc với chùm tia thường có hồi âm kém

- Dây chằng cũng có cấu trúc bó sợi giống như gân cơ

- Sụn ròng rọc là lớp nằm phía trên xương có hồi âm kém, đồng nhất, bờ đều (mô sụn trong suốt – hyaline cartilage)

- Sụn chêm bình thường hình tam giác, có hồi âm dày đồng dạng (mô sụn sợi –fibrocartilage)

GÂN CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI (quadriceps femoris tendon)

- Thực hiện lát cắt dọc với khớp gối gấp nhẹ 300 (để một gối nhỏ dưới khoeo)

- Sau đó, tiếp tục khảo sát lát cắt dọc với khớp gối duỗi thẳng

SỤN RÒNG RỌC XƯƠNG ĐÙI (femoral trochlear cartilage)

- Thực hiện lát cắt ngang và dọc với khớp gối gấp tối đa Việc gấp gối tối đa giúp bộc lộ sụn ròng rọc (hình vẽ minh họa)

- Bình thường, sụn có hồi âm kém, bờ đều, dày nhất ở phần trung tâm (hình b: phần trên ròng rọc, hình a: phần giữa ròng rọc)

CẮT DỌC GÂN CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI

Khớp gối duỗi

Các đầu mũi tên chỉ gân cơ tư đầu đùi, FT: femoral trochlea –ròng rọc xương đùi, P: patella – xương bánh chè, các hộp vuông: sụn của ròng rọc xương đùi

Khớp gối gấp tối đa

DÂY CHẰNG BÁNH CHÈ (patellar ligament)

- Thực hiện lát cắt dọc với khớp gối gấp nhẹ 300 (để một gối nhỏ dưới khoeo)

- Sau đó, tiếp tục khảo sát lát cắt dọc với khớp gối duỗi thẳng

(Hoffa fat pad – khoang mỡ Hoffa)

DÂY CHẰNG BÁNH CHÈ (patellar ligament)Xoay ngang đầu dò, di chuyển vào trong và ra ngoài để đánh giá lưới trong và lưới ngoài bánh chè (medial and lateral patellar retinaculum).

DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC (anterior cruciate ligament)

-Khớp gối gấp tối đa, thực hiện lát cắt xéo phía dưới xương bánh chè: dây

chằng chéo trước là dải hồi âm kém (giữa các mũi tên)

- Xoay đầu dò ngang, di chuyển đầu dò về phía lồi cầu ngoài xương đùi: phần

xa của dây chằng là cấu trúc sợi hồi âm dày (mũi tên trắng)

(patella)

(tibia)

DÂY CHẰNG BÊN CHÀY (tibial collateral ligament)

Khớp gối gấp 30 0 , xoay ngoài: cắt theo trục dọc và ngang Các mũi tên mở chỉ

dây chằng bên chày (lớp nông) Các đầu mũi tên chỉ dây chằng chêm đùi

(trắng) và dây chằng chêm chày (đen) (lớp sâu),*: sụn chêm

DẢI CHẬU CHÀY (Ileotibial band)

Khớp gối gấp 30 0 , xoay trong: cắt theo trục dọc và ngang ITB: ileotibial

band, LFC: left femoral condyle, FP: fat pat, GT: Gerdy’s tubercle)

PHỨC HỢP CHÂN NGỖNG (gân cơ bán gân + gân cơ khép mông + gân cơ may)

Khớp gối gấp 30 0 , xoay ngoài: cắt theo trục dọc (a) và ngang (b) Các mũi tên chỉ

dải hồi âm dày, không thể phân biệt được các gân cơ khác nhau của phức hợp chân ngỗng Đầu mũi tên chỉ ĐM gối dưới trong (inferior medial genicular artery)

DÂY CHẰNG BÊN MÁC (fibular collateral ligament)

Khớp gối gấp 30 0 , xoay trong: cắt theo trục dọc và ngang Các mũi tên mở chỉ dây

chằng bên mác (lớp nông) Mũi tên đen chỉ gân khoeo (popliteus tendon), gân khoeo cắm vào một hố nhỏ ở mặt ngoài lồi cầu ngoài (các đầu mũi tên trắng), *: sụn chêm

DÂY CHẰNG CHÉO SAU (posterior cruciate ligament)

BN nằm xấp, khớp gối duỗi, đặt đầu dò trong hố khoeo, thực hiện lát cắt xéo:

dây chằng chéo sau là dải hồi âm kém (giữa các đầu mũi tên) SA chỉ có thể khảo sát được 2/3 sau của dây chằng chéo sau Dây chằng này bám vào mặt sau xương chày

M: đầu trong cơ bụng chân, F: triangular fat pat – khoang mỡ tam giác, L: 2/3

sau của dây chằng chéo sau

KHẢO SÁT PHẦN BÊN SỤN CHÊM

BN nằm ngửa, khớp gối gấp 30 0 , đặt đầu dò cạnh trong và cạnh ngoài hố khoeo, thực hiện lát cắt dọc: sụn chêm bình thường có hình tam giác, hồi âm

dày đồng dạng

Cắt dọc bên trong khớp gối: sụn chêm trong bình thường (hồi âm dày)

Rãnh bẩm sinh ở sụn chêm, tránh lầm với rách sụn chêm

KHẢO SÁT SỪNG SAU SỤN CHÊM

BN nằm xấp, khớp gối duỗi, đặt đầu dò cạnh trong và cạnh ngoài hố khoeo, thực hiện lát cắt dọc: sau đó ta thực hiện nghiệm pháp động (co cẳng chân).

BỆNH LÝ PHẦN TRƯỚC KHỚP GỐI

(BỆNH GÂN CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI – QUADRICEPS TENDINOPATHY)

„ Bệnh gân cơ tứ đầu đùi ít gặp hơn bệnh gân cơ bánh chè

(patellar tendinopathy).

„ Bệnh thường liên quan đến các hoạt động thể thao hoặc vận động quá mức.

„ Lâm sàng: đau khu trú ở phần xa của gân, da bình thường,

không có biểu hiện tràn dịch khớp gối.

„ Cũng như các bệnh lý gân cơ khác, tổn thương chính là thoái hóa (degeneration) và thay đổi xơ-nhầy (fibro-myxoid

changes).

Bệnh gân cơ tứ đầu đùi: cắt dọc và ngang cho thấy 1 cấu trúc hình bầu dục, giới hạn không rõ, hồi âm kém (nốt thoái hóa trong gân – degenerative intratendinous nodule) Đầu mũi tên chỉ vôi hóa trước chỗ bám của gân cơ vào xương bánh chè *:

TD bao hoạt dịch trên bánh chè lượng ít Giàu tưới máu trong tổn thương

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Cắt dọc gân cơ tứ đầu đùi: một vùng khuyết không đều, hồi âm kém (các mũi

Cắt dọc gân cơ tứ đầu đùi: một vùng hồi âm kém

ở chỗ bám của gân cơ tứ đầu đùi

Cắt ngang: những ổ hồi âm

dày, nhỏ với bóng lưng là

những hạt vôi hóa

(dystrophic calcification –

các mũi tên đỏ) thấy ở các

tổn thương lâu ngày Mũi tên

xanh chỉ xương bánh chè

BỆNH LÝ PHẦN TRƯỚC KHỚP GỐI

(BỆNH GÂN CƠ TỨ ĐẦU ĐÙI – QUADRICEPS TENDINOPATHY)

„ Rách gân cơ tứ đầu đùi (quadriceps tendon tear) hiếm gặp so với gân Achilles và chỏm xoay (rotator cuff).

„ Bệnh thường liên quan đến các bệnh

lý hệ thống như: gout, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ, tiểu đường, suy thận mạn

Rách hoàn toàn gân cơ tứ đầu đùi: đứt đoạn gân cơ tứ đầu đùi *: TD bao hoạt dịch trên bánh chè, mũi tên cong: mảnh xương bị bóc ra từ xương bánh chè,

dính vào gân cơ

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

BỆNH LÝ PHẦN TRƯỚC KHỚP GỐI

„ Khi ngã xấp hoặc va chạm mạnh trực tiếp, xương

bánh chè có thể vỡ đôi hoặc nhiều mảnh.

„ Trên siêu âm ta có thể thấy được sự gián đoạn của bề mặt xương.

Cắt dọc phía trước xương bánh chè: vỡ xương bánh chè

BỆNH LÝ PHẦN TRƯỚC KHỚP GỐI

„ Bệnh gân bánh chè thường xảy ra tại vị trí gân bám vào xương bánh chè.

„ Tổn thương hình thành do các vi chấn thương lập đi lập lại và hoạt động quá mức của khớp gối

„ Điển hình bệnh lý này gặp ở các thanh niên chơi thể thao (bóng đá, , bóng rổ, chạy bộ, nhảy cao, nhảy

xa…) Do vậy, bệnh này cũng còn được gọi là

jumper’s knee.

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

JUMPER’S KNEE

- Bệnh xảy ra tại chỗ bám của gân bánh chè vào xương bánh chè

- Tổn thương điển hình ở nhóm sợi gân sâu, trong khi nhóm sợi gân nông vẫn còn cấu trúc sợi bình thường

- Tổn thương dạng nốt hình bầu dục hồi âm kém, mất cấu trúc sợi, tăng tưới máu

- Mạn tính:

+ Xuất hiện vi vôi hóa tại chỗ bám của gân vào xương bánh chè (micro

calcifications au niveau de l'enthèse)

+ Có thể thấy vi nang (micro kystes)

+ Tăng tưới máu hỗn loạn (hypervascularisation anarchique)

Cắt dọc phía dưới xương bánh chè: một vùng phì đại, hồi âm kém giới hạn

không rõ Æ Jumper’s knee

Jumper’s knee

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Jumper’s knee: vùng hồi âm kém với nốt vôi hóa bên trong, tăng tưới máu ngoại vi tổn thương

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Jumper’s knee mạn tính: vi vôi hóa tại chỗ bám của gân

vào xương bánh chè

Jumper’s knee mạn tính: vi nang

Jumper’s knee mạn tính: vi nang kèm tăng tưới máu hỗn loạn

Jumper’s knee: rách không hoàn toàn gân bánh chè (*), giàu tưới máu trong tổn

thương

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Jumper’s knee: rách hoàn toàn gân bánh chè (các mũi tên), đầu mũi tên chỉ mảnh xương bị bóc tách.

Rách hoàn toàn gân bánh chè (các mũi tên)

BỆNH GÂN BÁNH CHÈ

- Như vậy, bệnh gân bánh chè chủ yếu xảy ra ở đầu gần, chỗ bám của gân vào

xương bánh chè (jumper’s knee).

- Hiếm hơn là bệnh Osgood-Schlatter xảy ra ở đầu xa gân bánh chè, nơi bám

vào lồi củ chày.

- Hiếm hơn nữa, bệnh có thể xảy ra ở phần giữa hoặc toàn bộ gân bánh chè.

Jumper’s knee: gân bánh chè dày lan tỏa, hồi âm kém không đồng nhất

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Jumper’s knee: tổn thương ở 2/3 xa (các mũi tên), trong khi 1/3 gần còn

bình thường (các đầu mũi tên)

BỆNH LÝ PHẦN TRƯỚC KHỚP GỐI

(BỆNH OSGOOD-SCHLATTER)

„ Bệnh xảy ra ở tuổi thiếu niên (11-15 tuổi), nam > nữ, bệnh hai bên trong ¼ trường hợp.

„ Thường thấy ở trẻ chơi thể thao và có thời kỳ phát triển bộc phát chiều cao.

„ Nguyên nhân được cho là do vi chấn thương làm bong những mảnh sụn và xương từ lồi củ chày.

„ Siêu âm đánh giá tốt hơn X quang:

sưng sụn, mô mềm và dây chằng bánh chè đầu xa, vỏ xương vùng lồi củ chày

Cơ chế bệnh sinh: vi chấn thương do dây chằng bánh chè làm rứt

các mảnh xương ở lồi củ chày

Bệnh Osgood-schlatter: vùng hồi âm kém, tăng tưới máu

ở phần xa dây chằng bánh chè

BỆNH LÝ PHẦN TRONG KHỚP GỐI

(RÁCH DÂY CHẰNG BÊN TRONG)

„ Bệnh lý ở vùng này thường liên quan với các chấn

thương trong thể thao làm tổn thương dây chằng bên chày (rách bán phần hoặc hoàn toàn), phức hợp chân ngỗng…

Clip injury (tổn thương do kẹp): thường gặp trong chấn thương thể thao

(American football players), khi có một lực tác động mạnh vào lồi cầu ngoài xương chày Điều này khiến dây chằng bên trong căng ra và có thể đứt

Timothy G Sanders et al Bone Contusion Patterns of the Knee at MR Imaging: Footprint

of the Mechanism of Injury Radiographics 2000;20:S135-S151

CÁC KIỂU RÁCH DÂY CHẰNG PHẦN TRONG KHỚP GỐI

Đứt dây chằng chêm-chày kèm mảng xươngĐứt dây chằng chêm-chày (a)

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Cắt dọc bên trong khớp gối: rách không hoàn toàn dây

chằng bên chày (các đầu mũi tên)

BỆNH LÝ PHẦN NGOÀI KHỚP GỐI

(RÁCH DÂY CHẰNG BÊN NGOÀI)

„ Bệnh lý ở vùng này thường liên quan với các chấn

thương trong thể thao làm tổn thương dây chằng bên mác (bán phần hoặc hoàn toàn).

Đứt không hoàn toàn dây chằng bên ngoài (rupture partiel du LCL)

Đầu xương mác (chỗ bám đầu xa của LCL)

BỆNH LÝ CÁC BAO HOẠT DỊCH KHỚP GỐI

VIÊM BAO HOẠT DỊCH DƯỚI BÁNH CHÈ NÔNG VÀ SÂU

„ Bệnh gân bánh chè thường kết hợp với viêm bao hoạt dịch

Cắt dọc và ngang: bệnh gân bánh chè ở 1/3 xa kém tràn dịch bao hoạt dịch dưới

bánh chè sâu (các mũi tên mở)

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007

Cắt dọc và ngang: Tràn dịch bao hoạt dịch dưới bánh chè nông (các mũi

Nữ, 42 tuổi, sưng gối T sau ngã: hematoma trong

bao hoạt dịch dưới bánh chè nông

Viêm bao hoạt dịch trước bánh chè (prepatellar bursitis)

BỆNH LÝ CÁC BAO HOẠT DỊCH KHỚP GỐI

VIÊM BAO HOẠT DỊCH TRÊN BÁNH CHÈ

„ Khi bao hoạt dịch bị viêm, dịch sẽ hình thành trong bao, có

hoặc không có hồi âm.

„ Nếu quá trình viêm nhiễm mạn tính, sẽ có sự tăng sản và dày lên của bao hoạt dịch (pannus).

Viêm bao hoạt dịch do lao (tuberculous synovitis): bao hoạt dịch

dày không đồng nhất, tăng tưới máu kèm tràn dịch khớp gối

VIÊM BAO HOẠT DỊCH NHUNG MAO

(PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS)

„ Bệnh lành tính ít gặp của bao hoạt dịch, nguyên nhân chưa rõ.

„ Bệnh được xem là quá trình viêm nhiễm mạn tính hoặc là quá trình tăng sản lành tính.

„ Có 2 thể: lan tỏa (thường gặp) hoặc dạng nốt.

„ Thể lan tỏa (thường gặp nhất) ở lứa tuổi 30-40.

„ 80% tổn thương một khớp gối duy nhất. Các khớp khác có thể bị tổn thương là khớp háng và khớp cổ chân.

S Bianchi et al Ultrasound of the Musculoskeletal System Springer 2007