CÁC yếu tố TIÊN LƯỢNG và THANG điểm ĐÁNH GIÁ NGUY cơ NHỒI máu cơ TIM cấp

So sánh các thang đi m đánh giá nguy c 43.

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

H ngăd năkhoaăh c:

PGSăTSăNGUY NăLỂNăHI U GSăTSăHU NHăV NăMINH

HU - 2014

2.2.4 Thang đi m nguy c GRACE 37

2.2.8 So sánh các thang đi m đánh giá nguy c 42

TÀI LI U THAM KH O

EF: Ejection Fraction (phân su t t ng máu)

GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events (bi n c đ ng m ch vành

c p theo s b toàn c u)

HATT: Huy t áp tâm thu

HATTr: Huy t áp tơm tr ng

HCVC: H i ch ng vành c p

H-FABP: Heart type Fatty Acid Binding Protein

hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein (protein ph n ng C đ nh y cao) NMCT: Nh i máu c tim

NMCTSTCL: Nh i máu c tim ST chênh lên

NMCTKSTCL: Nh i máu c tim không ST chênh lên

NSTEMI: non ST segment elevation myocardial infarction ( nh i máu c tim không ST chênh lên)

NT pro BNP : N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptid (Peptide th i natri l i ni u phơn đo n N cu i cùng)

NYHA: New York Heart Association (Hi p h i Tim m ch New York)

PAMI: Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials (can thi p đ ng

m ch vành nguyên phát nh i máu c tim c p)

STEMI: ST segment elevation myocardial infarction (nh i máu c tim không

ST chênh lên)

THA: T ng huy t áp

TMCBCT: Thi u máu c c b c tim

TIMI: Thrombosis In Myocardial Infarction (Huy t kh i trong nh i máu c tim)

XV M: X v a đ ng m ch

YTNC: Y u t nguy c

DANH M C CÁC B NG

B ng 4 T l t vong 30 ngày d a trên phơn đ KILLIP 24

B ng 6 Thang đi m TIMI đ i v i HCMV c p không có ST chênh lên 32

B ng 7 Thang đi m TIMI đ i v i HCMV c p có ST chênh lên 33

B ng 8 Nguy c t vong theo ch s nguy c TIMI 35

B ng 14 So sánh các thang đi m đánh giá nguy c 43

DANH M C CÁC HÌNH, BI Uă

Trang

Hình 1 M i liên quan các y u t nguy c và t vong 3

Hình 2 R i lo n ch c n ng th t trái sau nh i máu c tim 22

Bi u đ 1 Liên quan gi a vùng nh i máu và t vong 5

Bi u đ 2 M i liên h gi a n ng đ CK huy t thanh và t vong ho c NMCT tái phát trong 6 tháng 7

Bi u đ 3 N ng đ CK-MB huy t thanh và t vong 8

Bi u đ 4 T l t vong 30 ngày theo n ng đ Troponin T 10

Bi u đ 5 T l t vong theo n ng đ BNP 11

Bi u đ 6 T l t vong trong 6 tháng đ u theo n ng đ NT- proBNP 12

Bi u đ 7 T l t vong trong n m đ u theo n ng đ NT- proBNP 12

Bi u đ 8 Xác su t s ng còn theo đi m c t n ng đ NT-proBNP 13

Bi u đ 9 N ng đ H- FABP và t l các bi n c sau NMCT 14

Bi u đ 10 N ng đ TnI, H- FABP và t l t vong trong n m đ u 15

Bi u đ 11 N ng đ đ ng huy t và bi n c tim m ch 16

Bi u đ 12 ng huy t lúc nh p vi n và t l t vong 17

Bi u đ 13 Nguy c t vong vƠ đ l c c u th n 18

Bi u đ 14 Liên quan gi a b ch c u và t vong trong 30 ngƠy đ u 19

Bi u đ 15 T l t vong theo đi m GRACE và thi u máu 21

Bi u đ 16 Ch s LI và t l t vong 22

Bi u đ 17 Phân su t t ng máu th t trái và t vong 24

Bi u đ 18 Tình tr ng s c tim và t vong 25

Bi u đ 19 au th t ng c sau nh i máu vƠ thay đ i đo n ST trong tiên đoán NMCT tái phát 27

Bi u đ 20 Thi u máu c tim tái phát vƠ t l s ng còn 27

Bi u đ 21 Rung nh vƠ t l s ng còn 28

Bi u đ 22 i m nguy c TIMI đ i v i H i ch ng vành c p không ST 33 chênh lên

Bi u đ 23 T l t vong ho c nh i máu c tim trong 30 ngƠy vƠ 1 n m

h i ch ng vành c p không ST chênh lên theo đi m TIMI 34

Bi u đ 24 T l t vong theo đi m TIMI H i ch ng vƠnh c p ST

Bi u đ 25 i m nguy c MAYO vƠ t l t vong 37

Bi u đ 26 T l t vong theo ch s nguy c Zwolle 40

Bi u đ 27 T l t vong theo thang đi m CADILLAC 41

Bi u đ 28 Thang đi m nguy c PAMI vƠ t l t vong b nh nhân

I T V Nă

Trong nh ng th p niên g n đơy b nh tim m ch đang lƠ m t trong nh ng

v n n n c a s c kh e toàn c u, lƠ nguyên nhơn hƠng đ u gây t vong các

n c đư phát tri n vƠ đang phát tri n Hàng n m có 17,3 tri u ng i ch t vì các b nh lý tim m ch, chi m 30% t ng t l t vong trên toàn th gi i Trong

đó h n 80% các tr ng h p t vong các n c có thu nh p th p và trung bình N m 2015, WHO c tính t l t vong này vào kho ng 20 tri u ng i

n n m 2030, các nhà nghiên c u d báo con s nƠy h n 23,6 tri u và b nh tim m ch s là nguyên nhân chính gây t vong trên toàn th gi i [40], [149] Châu Âu, theo công b m i nh t n m 2013, tim m ch là nguyên nhân gây

47% tr ng h p t vong Châu L c này [90]

Trong đó, nh i máu c tim (NMCT) c p là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong hƠng đ u NMCT x y ra khi t c ngh n đ t ng t m ch máu nuôi d ng tim C ch ch y u là do s không n đ nh và n t ra c a m ng

x v a, trên c s đó huy t kh i hình thành gây l p toàn b lòng m ch Theo th ng kê c a WHO, hàng n m trên th gi i có 7,3 tri u ng i ch t do

b nh MV [149] D ch t h c NMCT khác nhau t ng n c và khu v c T i

M , theo báo cáo n m 2014 c a H i Tim M ch Hoa K , t l m i m c NMCT h ng n m lƠ 515.000 tr ng h p vƠ có 205.000 tr ng h p NMCT tái phát Nh ng tr ng h p NMCT l n đ u, có đ tu i trung bình nam là 64,9 và 72,3 v i n [7] T i Châu Âu, c m i 6 nam gi i và m i 7 n gi i

l i có 1 ng i b t vong do NMCT [5] T i Anh, n m 2010, t l t vong

do NMCT trên 100.000 dân là 39,2% nam và 17,7% n [104] Trung

Qu c, t l ch t do b nh m ch vành là 100/100.000 nam gi i và 69/100.000 n Chơu Phi en, t l b nh tim thi u máu c c b chi m 25% t l ch t toàn b [154]

T i Vi t Nam, tuy ch a có s li u th ng kê c th nh ng s ng i m c

b nh tim m ch đ c bi t là s b nh nhân NMCT ngày càng gia t ng nhanh chóng [2] N u nh nh ng n m 50, NMCT là b nh r t hi m g p thì hi n nay

h u nh ngƠy nƠo c ng g p nh ng b nh nhân nh i máu c tim c p nh p vi n

t t c các qu c gia, các châu l c, chi phí đi u tr các b nh lý tim m ch

tr thành gánh n ng kinh t N m 2010, t i M c tính chi phí cho đi u tr

b nh tim m ch là 272,5 t đô la, trong đó b nh MV lƠ 35,7 t n n m

2030, chi phí nƠy t ng l n l t là 818,1 và 106,4 t đô la Châu Âu, chi phí

hàng n m dƠnh cho các b nh lý tim m ch là 196 t Euro N m 2010, t i Pháp, Régime Général, m t b ph n c a b o hi m xã h i Pháp ph i chi 15,516 t euro cho các b nh lý tim m ch [81], [91], [153]

Vi c ch n đoán vƠ đi u tr s m đóng vai trò quy t đ nh trong vi c c u

s ng b nh nhân nh i máu c tim Các bi n pháp can thi p k p th i có th h n

ch t i đa vùng c tim b ch t, h i ph c m t s vùng m i t n th ng, gi m thi u đ c t l t vong và nh ng bi n c tim m ch Hi u qu đi u tr s t t

nh t n u b nh nhơn đ c x trí trong vòng 01 gi đ u Bên c nh đó, vi c tiên

l ng b nh NMCT c ng đóng vai trò c c k quan tr ng; vì đơy lƠ y u t quy t đ nh h ng x trí, theo dõi b nh, vƠ c ng lƠ c s đ gi i thích cho

ng i nhà b nh nhân

Chính vì v y, trong chuyên đ này, chúng tôi s đi sâu vào tìm hi u v

các y u t tiên l ng trong nh i máu c tim c p đ vi c đi u tr , ch m sóc,

theo dõi và d h u t t h n

II N I DUNG

2.1 CÁC Y U T TIểNăL NG

2.1.1 Y u t nguyăc

Trong 30 ngƠy đ u, các y u t tiên l ng t vong bao g m: tu i, tình

tr ng suy tim sung huy t, huy t áp, nh p tim lúc nh p vi n, v trí vùng NMCT,

ti n s NMCT, n gi i, hút thu c lá; ti n s b nh tim m ch, THA, T … [21], [31], [82], [115]

D a trên th nghi m GUSTO- I, Lee và c ng s mô t m i liên quan

gi a các y u t nguy c nƠy v i t l t vong theo hình tháp (Hình 1) [39]

Hình 1 M i gi a các liên quan các y u t nguy c v i t l t vong [39]

Trong nghiên c u c a David Hills và c ng s cho th y t l t vong t ng

Nghiên c u 4.990 b nh nhân NMCT c p đ c đi u tr b ng can thi p

MV qua da, trong đó NMCT vùng tr c chi m t l đ n 49,8% NMCT vùng tr c liên quan v i t ng n ng đ CK huy t thanh, gi m phân su t t ng máu th t trái Trong n m đ u, t l t vong nhóm NMCT vùng tr c là 8,8% so v i 5,8% nhóm nh i máu không ph i vùng tr c T l ch a hi u

ch nh c a hai nhóm này là 1,56 % (Bi u đ 1)[105]

Bi uăđ 1 Liên quan gi a vùng nh i máu và t vong [105]

T l t vong trong 30 ngày nhóm có sóng Q ho i t là 7% so v i nhóm không có sóng Q là 2% [12]

Th nghi m ASSENT-3 trên 4.565 b nh nhân nh i máu c tim ST chênh lên nh m đánh giá s gi m đo n ST sau 180 phút đi u tr tiêu s i huy t S

gi m đo n ST ≥ 50% s gi m t n su t t vong 30 ngƠy vƠ 1 n m so v i nhóm không c i thi n đo n ST (3,7% so v i 7,3% và 6,1% so v i 10%, p< 0,001) [135] Ngoài ra, s gi m đo n ST có liên quan v i kích th c vùng nh i máu,

n ng đ CK huy t thanh vƠ thang đi m QRS c a Selvester [75]

2.1 3.ă r ng c a vùng nh i máu

Tiên l ng x u n u đ r ng vùng nh i máu (kh i l ng vùng c tim b

ho i t ) càng l n, th hi n trên đi n tơm đ là m c đ chênh hay s chuy n

đ o chênh c a ST càng cao, kèm sóng QS c a ho i t xuyên thành thì t l t vong cƠng t ng [115] Trên ECG đo n ST chênh xu ng 0,05mm có t l t vong hay nh i máu c tim tái phát trong 30 ngƠy đ u là 10,5% [121]

r ng th ng t n c ng nh m c đ r i lo n v n đ ng thành tim thúc

đ y xu t hi n suy tim Nh ng nghiên c u tr c đơy, phơn su t t ng máu và

th tích cu i tâm thu th t trái là y u t d báo quan tr ng t l t vong [100], [123] Tuy nhiên, nh ng nghiên c u g n đơy cho th y, di n tích nh i máu có liên quan tr c ti p đ n tái c u trúc th t trái và là y u t quan tr ng trong tiên

l ng sau nh i máu c tim c p, th m chí trên nh ng tr ng h p có ch c n ng tâm thu th t trái n m trong gi i h n bình th ng [151]

T nh ng n m 1970, trong hai nhóm nghiên c u đ c l p Witteveen et al

vƠ Sobel et al đư đ a vi c đo l ng các ch t ch đi m sinh h c và di n tích

nh i máu và m i liên quan v i tiên l ng sau NMCT [126], [127], [144]

Và nhi u nghiên c u sau này ch ng t m i t ng quan thu n gi a CK, CK-MB v i s lan r ng c a t n th ng vƠ gia t ng t l t vong Hay nói cách khác, có th dùng các men tim nƠy đ đánh giá di n tích vùng t n th ng

vƠ qua đ a ra tiên l ng cho các tr ng h p NMCT

Trong th nghi m GUSTO-IIb 12.142 b nh nhân NMCT c p, n ng đ

CK (ho c CK-MB) có t ng quan thu n v i t vong và NMCT tái phát trong

6 tháng [120] (Bi u đ 2) Giá tr c a n ng đ CK huy t thanh c ng có ý ngh a

tiên l ng b nh nhân nh i máu c tim ST chênh có can thi p đ ng m ch vành qua da nguyên phát [67]

Bi uăđ 2 M i liên h gi a n ng đ CK huy t thanh và t vong ho c

NMCT tái phát trong 6 tháng [120]

Nghiên c u 4.670 b nh nhân nh i máu c tim c p ST chênh lên đ c

đi u tr can thi p đ ng m ch vành, n ng đ CK và CK-MB là y u t tiên

l ng đ c l p c a r i lo n ch c n ng th t trái và t vong 1 n m, v i t s nguy c lƠ 2,28 vƠ 1,91 [106]

CK-MB là ch t ch đi m c a s ho i t t bƠo c tim vƠ có giá tr tiên

l ng t vong K t qu nghiên c u trên 4 th nghi m l n GUSTO IIb, PARAGON A-B và PURSUIT trên 25.960 b nh nhơn, đ c phân thành 4 nhóm: (1) CK bình th ng + CK-MB bình th ng, (2) CK bình th ng + CK-

MB t ng, (3) CK t ng + CK- MB bình th ng vƠ (4) CK t ng + CM-MB t ng, thì nhóm th 2 có bi n c nh i máu c tim vƠ t vong trong 180 ngày cao

nh t, chi m 20,8%, trong khi các nhóm còn l i l n l t là 14,9%, 14,5% và 18,2% (Bi u đ 3) Và b t kì n ng đ CK, t ng n ng đ CK-MB liên quan t

25% đ n 49% s gia t ng các nguy c bi n c [54]

Bi uăđ 3 N ng đ CK-MB huy t thanh và t vong [54]

2.1.5 Troponin I,T

Troponin I (cTnI) và T (cTnT) là là ch t ch đi m c a ho i t c a t bào

c tim v i đ nh y vƠ đ c hi u cao T khi phát hi n ra cTnT đư đ t ra v n đ

li u có m i quan h nào th t s gi a di n tích nh i máu và n ng đ c a nó hay không ? tr l i câu h i này, nhi u nghiên c u đ c ti n hành

N m 1991, Hugo vƠ c ng s đư mô t m i liên h gi a troponin cTnT

v i di n tích t n th ng Sau đó có r t nhi u công trình nghiên c u v m i liên quan nƠy vƠ đư có m t k t lu n chung là cTnT có m i quan h ch t ch

v i di n tích nh i máu, t l t vong sau NMCT t ng d n theo n ng đ Troponin máu, đ c bi t nh ng tr ng h p NMCTSTCL [76] (B ng 2) [109], [110], [112]

Ottani et

al ( 2000)

N: 18982 Phân tích g p t 21 nghiên c u t

n m 1990-2000

ư đ c ch n đoán h i ch ng vành c p

T vong 30 ngày

 STEMI (+) tính (-) tính

 NSTEMI (+) tính (-) tính

17,9 9,1

5,9 1,3

E.Magnus

Ohman et

al ( 1999)

GUSTO-III N: 12666

au ng c t 30ph- 6h STEMI hay Bloc cành trái

T vong 30 ngày

(+) tính (-) tính

15,7 6,2

Trong th nghi m GUSTO-III 12.666 b nh nhân NMCTSTCL: 8,9%

b nh nhân có Troponin lúc nh p vi n t ng (> 0,2g/l) có t l t vong cao trong 30 ngày so v i Troponin âm tính (15,7% so v i 6,2%) Troponin T là

m t y u t tiên l ng t vong đ c l p trong vòng 30 ngày [110]

Nghiên c u GUSTO-IIa ch ng minh t m quan tr ng c a Troponin t ng

s m và nh nh ng b nh nhân HCVC v i đau th t ng c và bi n đ i đi n t i

đ Trong 801 b nh nhân NMCT g m 289 b nh nhơn có t ng n ng đ TnT (>0,1g/l) T l t vong trong 30 ngƠy t ng cao có ý ngh a so v i n ng đ

TnT th p (11,8% so v i 3,9%, p < 0,001) c bi t, có t ng quan tuy n tính

gi a n ng đ TnT v i t vong N ng đ TnT có giá tr tiên l ng cao h n so

v i thay đ i đi n tơm đ và men CK-MB (Bi u đ 4) [109]

Bi uăđ 4 T l t vong 30 ngày theo n ng đ Troponin T [109]

Trong phân tích g p 21 nghiên c u trên c s d li u Medline t

1990-2000 g m 18.982 b nh nhân HCVC cho th y n ng đ Troponin T,I có liên quan v i t ng nguy c t vong tim m ch ho c NMCT tái phát trong 30 ngày (4,4% so v i 8%, OR= 3,44) N ng đ Troponin T là y u t tiên l ng 30 ngày

và d h u lơu dƠi (5 tháng đ n 3 n m) nh ng b nh nhân NMCT ST chênh lên (OR 2,86 và 3,11) ho c ST không chênh lên (OR 4,19 và 2,79) [112]

2.1.6 BNP (B-type natriuretic peptid) và NT proBNP(N-terminal fragment pro B-type natriuretic peptid):

BNP là m t peptide l i ni u tim m ch, t p trung ch y u tâm th t [34], [37] Gen bi u l BNP n m trên nhi m s c th s 1 Sau khi gi i mã gen BNP,

s n ph m đ u tiên là Pre-proBNP Peptid nƠy đ c phân tách nh các enzym thành ti n hormon (pro-BNP) Sau đó pro-BNP đ c tách ra thành BNP và NT-proBNP [88],[140] NT-proBNP đ c ti t 70% t c th t, m t l ng nh c

nh , não, ph i, th n, đ ng m ch ch và tuy n th ng th n nh ng v i n ng đ

th p h n nh S phóng thích c a NT-proBNP đ c đi u ti t b i áp l c và th

tích th t trái Tình tr ng gia t ng s c c ng thƠnh c tim lƠ y u t kích thích

m nh m s phóng thích BNP và NT- proBNP [88], [140] b nh nhân NMCT, n ng đ BNP và NT-proBNP t ng nhanh chóng sau 4h đ u vƠ đ t đ nh

t i đa vƠo th i đi m 20-30 gi [73]

ư có nhi u nghiên c u đư ch ng minh m i quan h gi a n ng đ c a BNP và NT-proBNP v i di n tích nh i máu, r i lo n ch c n ng th t trái và t

l t vong sau nh i máu c tim [16], [68], [117], [132]

Trong nghiên c u trên 2525 b nh nhân HCVC, g m 825 NMCT có ST chênh lên và 565 NMCT không ST chênh lên, cho th y n ng đ BNP t ng cao

nh ng b nh nhơn có đ Killip II, III hay IV, và nh ng b nh nhân có s

bi n đ i trên đi n tim, có t ng n ng đ CK-MB T l t vong t ng thu n theo

n ng đ BNP, đ c bi t nhóm NMCTKSTCL (Bi u đ 5) [72]

Bi uăđ 5 T l t vong theo n ng đ BNP [72]

Trong th nghi m TACTICS-TIMI 18 trên 1.676 b nh nhân nh i máu c tim không ST chênh có t ng BNP trong vòng 2 n m (1997-1999) cho th y

nh ng tr ng h p có n ng đ BNP > 80pg/mL có t l t vong trong 17 ngày

đ u vƠ 6 tháng đ u l n l t là 2,5% , 8,8% so v i nhóm không t ng BNP lƠ 0,7% và 1,8% (Bi u đ 6) Và BNP và y u t tiên l ng đ c l p so v i các

y u t tiên l ng khác [44]

Bi uăđ 6 T l t vong trong 6 tháng đ u theo n ng đ NT- proBNP [44]

Giá tr tiên l ng c a NT proBNP c ng g n nh t ng đ ng v i BNP Nghiên c u GUSTO-IV trên 6809 b nh nhân HCVCKSTCL cho th y nguy c

m c bi n c NMCT c p trong vòng 30 ngƠy có liên quan đ n tình tr ng t ng

n ng đ NT-proBNP huy t thanh Trong trong 30 ngày, t l bi n c NMCT theo các nhóm NT-proBNP (≤ 237, 238-668, 669-1869 và > 1869 ng/L) l n

l t là là 2,7%, 5,4%, 5,7% và 7,5% , p < 0,001 (Bi u đ 7) [129]

Bi uăđ 7 T l t vong trong n m đ u theo n ng đ NT- proBNP [129]

M t nghiên c u khác trên 755 b nh nhơn đau th t ng c nh p vi n t i đ n

v tim m ch can thi p nghi ng HCVC không có ST chênh lên cho th y nhóm

b nh nhân có n ng đ NT-proBNP ≥1654 ng/L có nguy c t vong h n 26 l n

so v i nhóm NT-proBNP ≤112 ng/L [74]

Trong nghiên c u c a Tr n Vi t An trên 127 b nh nhân HCVC cho th y nhóm b nh nhân có n ng đ NT-proBNP > 3957ng/ml có t l t vong cao

h n nhi u so v i nhóm có n ng đ NT- ptoBNP ≤ 3957 ng/ml ( p = 0,001) và NT- proBNP là y u t tiên l ng t vong đ c l p (Bi u đ 8) [1]

Bi uăđ 8 Xác su t s ng còn theo đi m c t n ng đ NT-proBNP [1]

2.1.7 Heart type Fatty Acid Binding Protein (H-FABP)

H-FABP do Giáo s Ti n s Jan Glatz phát hi n ra vƠo n m 1988 ơy lƠ

m t lo i protein bƠo t ng, hi n di n ch y u trong t bƠo c tim, có đ nh y

c m và đ đ c hi u cao cho c tim Nh có kích th c r t nh và tr ng l ng phân t th p (13-15000 dalton) nên ch trong vòng 30 phút sau khi c tim b t n

th ng do thi u máu, H-FABP đư xu t hi n ngay trong máu [58].

Có r t nhi u công trình nghiên c u đư ch ng minh vai trò quan tr ng c a H-FABP trong ch n đoán s m nh i máu c tim c p c ng nh trong vi c cung

c p nh ng thông tin có giá tr tiên l ng m nh m v nh ng bi n c sau nh i máu c tim c p [59], [111], [123] T ng t nh các Troponin tim, nhi u nghiên c u cho th y m i liên quan thu n gi a n ng đ H- FABP và di n tích vùng nh i máu [57], [85], [147]

Bi uăđ 9 N ng đ H- FABP và t l các bi n c sau NMCT [108]

Trong th nghi m OPUS-TIMI 16 trên 2287 bênh nhân có h i ch ng vành c p, có 332 b nh nhơn t ng n ng đ H-FABP (> 8ng/mL) Th nghi m này cho th y s t ng n ng đ H-FABP liên quan đ n t ng t l t vong và các

bi n c tim m ch: NMCT tái phát, suy tim sung huy t, trong 30 ngƠy đ u và

10 tháng (Bi u đ 9) T l xu t hi n các bi n c tim m ch trong 10 tháng đ u

nhóm có t ng H- FABP là 23,5% so v i nhóm không t ng lƠ 9,3% [108]

T l t vong các nhóm có n ng đ H-FABP < 8 ng/mL, t 8-16 ng/mL và > 16 ng/mL l n l t là 3,1%, 6,9% là 18% [108]

N m 2007, v i th nghi m EMMACE-2 trên 1448 b nh nhân h i ch ng vành c p, Kilcullen và c ng s đư ch ng minh n ng đ H-FABP t ng là y u t

quan tr ng d báo t vong sau NMCT Trong n m đ u, t l t vong nhóm b nh nhân có n ng đ H-FABP < 5,8 µg/l là 2,1% so v i 22,9% nh ng tr ng h p

có n ng đ > 5,8 µg/l [69] Sau này, nghiên c u c a Viswanathan, thêm m t l n

n a cho th y H-FABP có giá tr tiên l ng đ c l p sau NMCT [137]

Bi uăđ 10 N ng đ TnI, H- FABP và t l t vong trong n m đ u [78]

Men tim H- FABP còn giúp xác đ nh nh ng đ i t ng có nguy c cao trên t t c các d i giá tr Troponin I V i nh ng tr ng h p có H- FABP và troponin I âm tính thì t l t vong trong 6 tháng đ u là 0% V i nh ng tr ng

h p có H-FABP d ng tính vƠ troponin I ơm tính thì có nguy c t vong trong

n m đ u cao (Bi u đ 10) [78]

2.1.8 ă ng huy t

ái tháo đ ng t ng nguy c t vong t i b nh vi n ít nh t 1,5-2 l n so v i

b nh nhơn không đái tháo đ ng [48], [131] c bi t, ph n kèm đái tháo

đ ng tiên l ng x u h n, gia t ng t n su t suy tim sung huy t, nh i máu c tim tái phát và thi u máu c tim sau nh i máu c tim (Bi u đ 11) [18], [52], [62]

Bi uăđ 11 N ng đ đ ng huy t và bi n c tim m ch [52]

T ng đ ng huy t ph n ng có t ng quan ch t ch v i t l t vong Trong nghiên c u g p g m 15 th nghi m, n ng đ đ ng huy t lúc nh p

vi n liên quan v i tình tr ng t vong t i b nh vi n và suy tim sau nh i máu [36] Nh ng b nh nhơn không có đái tháo đ ng, có n ng đ đ ng huy t ≥ 6,1-8,0 mml/L có nguy c t vong g p 3,9 l n so v i nhóm không có đái

đ ng mà n ng đ đ ng huy t < 6,1 mmol/L N ng đ đ ng huy t > 10,0 mmol/L lƠm t ng nguy c s c tim và suy tim B nh nhơn đái tháo đ ng,

8,0-n ng đ đ ng huy t ≥ 10,0-11,0 mmol/L thì nguy c t vong t ng v a ph i (nguy c t ng đ i 1,7 l n)

Trong nghiên c u ACOS, trong 5.866 b nh nhân nh i máu c tim ST chênh lên thì 63,1% tr ng h p có n ng đ đ ng huy t > 120mg/dL N ng

đ đ ng huy t t ng lúc nh p vi n (> 150mg/dL) có t ng nguy c t vong 2,86 l n và các bi n c tim m ch (t vong, nh i máu c tim tái phát, đ t qu )

t ng 1,88 l n [102]

Bi uăđ 12 ng huy t lúc nh p vi n và t l t vong [125]

Có nhi u b ng ch ng v vi c m c đ ng huy t cao b nh nhơn đái tháo

đ ng vƠ t ng đ ng huy t ph n ng b nh nhơn không đái tháo đ ng liên quan v i d h u x u sau nh i máu c tim c p và ki m soát ch t ch m c

đ ng huy t có th mang l i l i ích [15] c bi t, t ng đ ng huy t lúc nh p

vi n là y u t tiên l ng x u i u nƠy đ c ch ng minh trong nghiên c u trên 13.526 b nh nhân h i ch ng vành c p, n ng đ đ ng huy t lúc nh p

vi n 100-125, 126-199, 200-299 vƠ ≥ 300mg/dL có nguy c t vong b nh vi n

t ng ng 0,73%, 1,24%, 1,87% và 2,34% (Bi u đ 12) [125] Trong m t

nghiên c u trên 16.871 b nh nhân NMCT c p, m c đ ng huy t > 120mg/dL

có nguy c t vong cao vƠ t ng nguy c 1,8 l n m i 10mg/dL [80]

B nh nhân nh i máu c tim kèm đái tháo đ ng có d h u x u h n b nh nhơn không có đái tháo đ ng và ki m soát m c đ ng huy t ch t ch nên

đ c duy trì sau khi xu t vi n Khuy n cáo c a ACC/AHA, m c tiêu HbA1C

là < 7%, phù h p v i m c tiêu đi u tr đái tháo đ ng type 2 [15]

2.1.9 Ch căn ngăth n

B nh nhân nh i máu c tim có suy th n m n ho c b nh th n giai đo n

cu i s có d h u x u T m quan tr ng c a ch c n ng th n đ c kh o sát qua nhi u nghiên c u [10], [89], [124], [150]

Phân tích d li u trong th nghi m VALIANT 14.527 b nh nhân NMCT

c p có kèm suy tim, r i lo n ch c n ng th t trái ho c c hai [10] Kh o sát t l

t vong trong 3 n m nh ng b nh nhơn có c l ng đ l c c u th n (GFR) ≥

75, 60-74,9; 45-59,9 và < 45 ml/phút/1,73m2 là 14,1%; 20,5%; 28,9% và 45,5% Sau khi đi u ch nh các y u t nguy c khác, nguy c t vong ho c các

bi n c tim m ch gia t ng có ý ngh a v i s gi m đ l c c u th n (HR = 1,1

m i 10 đ n v khi gi m đ l c c u th n < 81 ml/phút/1,73m2) i u đó cho th y

m c đ l c c u th n càng gi m thì t l t vong cƠng t ng (Bi u đ 13.)

T ng h p t 130.099 b nh nhân l n tu i nh p vi n vì nh i máu c tim

c p cho th y suy th n có liên quan ch t ch v i kh n ng s ng sót sau nh i máu c tim T l t vong sau 1 n m l n l t là 24%, 46% và 66% b nh nhân không kèm suy th n (Cr máu <1,5 mg/dL), suy th n nh (Cr máu t 1,5-2,4 mg/dL) và suy th n trung bình (Cr máu t 2,5-3,9 mg/dL) [124]

Bi uăđ 13 Nguy c t vong và đ l c c u th n

2.1.10 S l ng b ch c u máu

T ng s l ng b ch c u, m t d u ch đi m viêm, s t ng các bi n c tim

m ch và t vong t i b nh vi n, ng n h n và lâu dài b nh nhân nh i máu c tim c p [23], [24], [35], [64], [86], [114]

Trong nghiên c u 153.213 b nh nhơn NMCT ≥ 65 tu i cho th y s

l ng b ch c u t ng lƠm t ng nguy c xu t hi n các bi n c tim m ch lúc

nh p vi n c ng nh t l t vong t i b nh vi n vƠ trong 30 ngƠy đ u Trong nhóm này, t l t vong b nh nhân có s l ng b ch c u cao là 30,2% so v i 10,3% b nh nhân có s l ng b ch c u th p (OR 2,37) [24] m t nghiên

c u khác trên 10.288 b nh nhân b nh i máu c tim c p hay có nguy c cao đau ng c không n đ nh, c ng cho th y có m i liên quan ch t ch gi a s

l ng b ch c u v i t l t vong trong 30 ngƠy đ u (Bi u đ 14)[35]

Th nghi m TIMI 10A và B, t l t vong trong 30 ngày nhóm b nh nhân có s l ng b ch c u 5 -10x109/L, 10- 15 x109/L và >15 x109/L l n l t

là 4,9%, 3,8% và 10,4% [23] S l ng b ch c u còn có ý ngh a trong tiên

l ng dài h n [67], [77]

Bi uăđ 14 Liên quan gi a b ch c u và t vong trong 30 ngày đ u [35]

S l ng b ch c u đa nhơn trong 24 gi sau can thi p đ ng m ch vành qua da có t ng quan thu n v i kích th c vùng nh i máu (r =0,37, p<0,001),

t ng quan ngh ch v i phân su t t ng máu th t trái (r =-0,22, p<0,001) và là

y u t tiên l ng đ c l p các bi n c tim m ch [38]

2.1.11 Protein ph n ngăCăđ nh y cao (hs-CRP)

Theo H i Tim m ch Hoa K (AHA) và Trung tâm ki m soát d phòng

b nh t t thì CRP có giá tr r t l n trong trong tiên l ng nguy c các b nh tim

m ch [133] Nh nh ng k thu t hi n nay, CRP đư có th đ c phát hi n

m c n ng đ th p, g i là hs-CRP

N ng đ hs-CRP b nh nhân NMCT c p có khuynh h ng gia t ng d n

và cao nh t gi 48 N ng đ hs-CRP b nh nhân NMCT c p cao h n h n so

v i b nh nhân TNO , TNKO , nhóm không b nh MV [4], [3], [134] Nghiên c u trên 1.042 b nh nhân NMCTKSTCL, t l t vong t i b nh

vi n cao nh ng b nh nhân có n ng đ hs-CRP > 10mg/L [101]

Trong th nghi m TIMI-11A đánh giá CRP đ c l p và ph i h p v i cTnT trên b nh nhân h i ch ng vành c p, Morrow và c ng s th y n ng đ hs-CRP t ng cao trên nh ng b nh nhân t vong trong quá trình theo dõi so v i

nh ng tr ng h p s ng sót Nguy c t vong trong 14 ngày nh ng nh ng

tr ng h p vành c p v i CRP ≥ 1,55 mg/dL và cTnT âm tính là 5,8% [93] Nghiên c u 786 b nh nhân NMCTSTCL cho th y n ng đ hs-CRP huy t thanh trong t ng quan đ c l p v i t ng nguy c t vong 30 ngày Nhóm b nh nhân có n ng đ hs-CRP cao (10,5-74,5 mg/L) t ng nguy c t vong 30 ngƠy h n 1,7 l n so v i nhóm n ng đ th p (0,1-6,4 mg/L) [53] Nghiên c u c a Oltrona và cs trên 808 b nh nhân NMCTSTCL, giá tr đi m

c t tiên l ng t vong 30 ngày c a n ng đ hs-CRP huy t thanh là > 10 mg/L

vƠ nguy c t vong ho c NMCT t ng lên 1,9 l n [96]

2.1.12 Thi u máu

S hi n di n tình tr ng thi u máu b nh nhân nh i máu c tim ST chênh lên là m t y u t tiên l ng Trong th nghi m lâm sàng trên 14.503 b nh nhân nh i máu c tim ST chênh lên, nguy c v t vong tim m ch trong 30 ngày là 1,21 cho m i 1g/dL gi m c a Hb khi < 14 g/dL [119]

Tình tr ng thi u máu lúc nh p vi n ho c sau xu t vi n c ng gơy t ng nguy c t vong [19], [92] V i nh ng tr ng h p có t phân v th ba và th

t c a đi m GRACE kèm thi u máu thì có nguy c t vong g p 2 l n so v i

nh ng tr ng h p không thi u máu (Bi u đ 15) [92]

Bi uăđ 15 T l t vong theo đi m GRACE và thi u máu[92]

Th nghi m InTIME II-TIMI 17 14.373 b nh nhân nh i máu c tim

c p ST chênh lên, m c Hb < 15 g/dL và CrCl < 100 ml/phút là y u t nguy c

đ c l p v i tình tr ng t vong (nguy c t ng 1,22 l n cho m i 1g/dL gi m Hb

và 1,23 l n cho m i 10ml/phút gi m CrCl) Ch s LI (laboratory index= (15 ậ Hb) + (100 ậ CrCl)/8) r t có giá tr tiên l ng vƠ đ c ch ng minh qua th nghi m ExTRACT-TIMI 25 trên 18.427 b nh nhân (Bi u đ 16) [56]

Bi uăđ 16 Ch s LI và t l t vong [56]

2.1.13 R i lo n ch căn ngăth t trái

2.1.13.1 Suy tim

T n su t xu t hi n suy tim sau NMCT bi n thiên t 30- 40 % [141]

Hình 2 R i lo n ch c n ng th t trái sau nh i máu c tim

C ch suy tim sau nh i máu đ c tóm t t trong Hình 2 [71], [51] N m

1967, Killip & Kimball nghiên c u trên 250 b nh nhơn NMCT đư công b t l

t vong tùy theo phơn đ Killip ơy lƠ b ng phơn đ đ n gi n d a trên các tri u ch ng lâm sàng c a suy tim B nh nhơn có phơn đ Killip càng cao thì có

t l t vong cƠng cao trong 30 ngƠy đ u sau NMCT c p (B ng 3) [79]

B NG 3 [79]

Phân đ Killip và t vong

Các nghiên c u sau nƠy c ng th y r ng suy tim (phơn đ Killip II, III)

là y u t tiên l ng quan tr ng Trong m t th nghi m NRMI-2 (the Second National Registry of Myocardial Infarction) g m 190.518 b nh nhân NMCT

c p, trong đó 36.303 b nh nhơn (19%) có phơn đ suy tim theo Killip II ho c III có t l t vong cao h n có ý ngh a so v i nhóm không suy tim (21,4% so

v i 7,2%) [152]

T ng t , phân tích d li u 13.707 b nh nhân h i chúng vành c p c a Trung tâm GRACE: nhóm Killip II ho c III chi m 13% v i t l t vong b nh

vi n t ng cao h n nhóm không suy tim (12% so v i 2,9%), c ng nh t vong sau 6 tháng (8,5% so v i 2,8%) Trong nghiên c u này, nhóm b nh nhân ti n tri n suy tim sau nh p vi n có t l t vong b nh vi n cao (17,8%) [130] Trong th nghi m GUSTO-I (1995) c a Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ

và c ng s trên 41,021 b nh nhơn c ng cho k t qu t ng t (B ng 4) [82]

b nh nhân NMCT c p có th xu t hi n r i lo n ch c n ng tơm thu vƠ tơm

tr ng R i lo n ch c n ng tơm thu, tơm tr ng trên lơm sƠng có tiên l ng

x u h n nhóm không có tình tr ng sung huy t ph i [26]

R i lo n ch c n ng tâm thu ch y u nh h ng đ n gi m cung l ng

tim và phân su t t ng máu Nhi u th nghi m lâm sàng cho th y phân su t

t ng máu là y u t đ c l p và quan tr ng trong d báo đ t t Phân su t t ng máu gi m lƠm t ng nguy c đ t t vƠ nguy c x y ra r i lo n nh p [22], [32], [98], [99] R i lo n ch c n ng tơm thu đ n đ c sau NMCT là y u t tiên

l ng t vong Nghiên c u GISSI-2 10.219 b nh nhân NMCT s ng còn

đ c theo dõi t vong chung trong 6 tháng, suy ch c n ng tơm thu th t trái

s m có t ng quan ch t ch v i tình tr ng t vong (RR= 2,41; 95% CI, 3,09) (Bi u đ 17) [50], [138]

1,87-Bi uăđ 17 Phân su t t ng máu th t trái và t vong [50]

R i lo n ch c n ng tâm tr ng d n đ n t ng áp l c t nh m ch ph i và

sung huy t ph i T n su t t vong sau NMCT c p có liên quan v i s đ đ y tơm tr ng h n ch T ng h p 16 nghiên c u 3.855 b nh nhơn NMCT, đ c theo dõi t 2 tu n đ n 5 n m K t qu : 776 (20%) b nh nhân có h n ch đ

đ y th t, 580 b nh nhân t vong (247 b nh nhân có h n ch đ đ y th t) và nguy c t vong là 4,1% (CI 95%, 3,38 ậ 4,99) [142]

2.1.13.2 S c tim

S c tim là nguyên nhân t vong hàng đ u b nh nhân nh i máu c tim

c p T l s c tim chi m t 5 đ n 10% và hai ph n ba các tr ng h p t vong sau vài tu n [128]

S c tim là m t bi u hi n lâm sàng n ng nh t c a tình tr ng suy th t trái

r ng th ng t n th t trái, khi m khuy t c h c ch ng h n th ng vách liên

th t, đ t c nhú ho c nh i máu th t ph i u th lƠm t ng t l xu t hi n s c tim [20], [113] Nhi u y u t d báo xu t hi n tình tr ng s c tim : tu i cao,

ti n s nh i máu c tim (đ c bi t vùng tr c), suy tim sung huy t, ti n s đái tháo đ ng, rung nh , t n s tim cao và ng ng tim [26], [69]

Bi uăđ 18 Tình tr ng s c tim và t vong [45]

Nghiên c u 1.345 b nh nhân nh i máu c tim c p ST chênh lên, có 7,2%

b nh nhân có bi n ch ng s c tim T vong trong 30 ngày b nh nhân có bi n

ch ng s c tim cao h n nhóm không s c tim (11,1% so v i 1,7%, p= 0,0005)

T n th ng thơn chung đ ng m ch vành trái gây bi n ch ng s c tim cao h n

có ý ngh a (20,7% so v i 3%, p < 0,0001) (Bi u đ 18) [45]

Trong can thi p m ch vành cho qua da, t n su t t vong nh ng b nh nhân nh i máu c tim có s c tim gia t ng nh ng tr ng h p dòng ch y TIMI th p [9]

2.1.14 Thi uămáuăc ătimătáiăphátă

Thi u máu c tim tái phát có th tri u ch ng (đau th t ng c lúc ngh ho c

ho t đ ng nh ) ho c không Nhi u nghiên c u ch ng minh đơy lƠ y u t tiên

l ng x u [17], [29], [47]

Nh i máu c tim tái phát lƠ th ng g p Th nghi m GUSTO-I đánh giá 40.484 b nh nhân nh i máu c tim ST chênh lên đ c đi u tr tiêu s i huy t Thi u máu c tim tái phát x y ra 8.131 b nh nhân (20%), g m 4.488 tr ng

h p đau th t ng c, 3.021 tr ng h p đau th t ng c vƠ thay đ i đo n ST, 337

tr ng h p đau th t ng c và r i lo n huy t đ ng vƠ 285 tr ng h p đau th t

ng c, thay đ i đo n ST và r i lo n huy t đ ng [29]

Th nghi m nƠy c ng cho th y r ng :

 Thi u máu c tim tái phát th ng g p gi i n , có nhi u y u t nguy

c tim m ch, ít đ c đi u tr heparin t nh m ch và t n th ng đ ng

m ch vành nhi u và r ng

 T l t vong trong 30 ngƠy vƠ 1 n m t ng cao nh ng b nh nhân có

r i lo n huy t đ ng, đ c bi t n u có suy tim

 Nh i máu c tim tái phát t ng lên n u có đau ng c và s t l này s cao h n nh ng tr ng h p có thay đ i trên đi n tim, r i lo n huy t

đ ng hay c hai (Bi u đ 19)

Bi uăđ 19 au th t ng c sau nh i máu và thay đ i đo n ST trong tiên

đoán NMCT tái phát [29]

T ng t , trong nghiên c u GUSTO-IIb trên 4.125 b nh nhân nh i máu

c tim c p có ST chênh lên, thi u máu c tim tái phát g p 23% tr ng h p

Bi uăđ 20 Thi u máu c tim tái phát và t l s ng còn ) [17]

Trong nhóm này, t l s ng c a nhóm không nh i máu và nh i máu không kháng tr cao h n so v i nh i máu kháng tr (Bi u đ 20)[17]

2.1.15 R i lo n nh p tim

S xu t hi n r i lo n nh p trong 24 - 48 gi sau nh i máu c tim lƠ tiên

l ng x u R i lo n nh p th ng g p lƠ rung nh vƠ các r i lo n nh p th t

Rung nh là d ng r i lo n nh p trên th t th ng g p sau nh i máu c tim

Th nghi m GUSTO-1 g m 40.891 b nh nhân, t n su t rung nh kho ng 2,5% lúc nh p vi n và 7,9% trong th i gian n m vi n Nh ng b nh nhơn rung nh

th ng có t n th ng 3 nhánh đ ng m ch vành và t l t vong trong 30 ngày

cao h n nhóm b nh nhơn không rung nh (Bi u đ 21) [41]

Bi uăđ 21 Rung nh và t l s ng còn [41]

Th nghi m GUSTO-3 13.858 b nh nhân sau NMCT, t n su t xu t

hi n rung nh trong th i gian n m vi n là 6,54% T n su t xu t hi n nh ng

bi n ch ng tim m ch nhóm nƠy c ng cao h n nhóm không có rung nh vƠ nguy c t vong trong 30 ngày là 15% so v i 6% không có rung nh [148] Trong th nghi m GISSI-3, kh o sát 17.944 b nh nhân nh i máu c tim

c p trong 24 gi đ u Rung nh k ch phát chi m 7,8% Sau khi hi u ch nh

nh ng y u t nguy c khác, b nh nhân nh i máu c tim kèm rung nh có t n

su t t vong cao c trong b nh vi n (12,6% so v i 5% không rung nh ) vƠ sau

4 n m (nguy c t ng đ i là 1,78) [116] K t qu t ng t , trong m t nghiên

c u 4108 b nh nhân nh i máu c tim c p nh p vi n t i 16 b nh vi n khu

v c [60] S liên quan gi a rung nh v i t vong t ng lên không ph i là do b n

ch t r i lo n nh p, mà là nh ng y u t khác liên quan v i nó, đ c bi t là suy tim, s c ho c r i lo n nh p th t nguy hi m [27], [60]

R i lo n nh p th t sau nh i máu c tim c p bi n thiên t ngo i tâm thu

gi sau nh i máu c tim có th lƠm t ng nguy c r i lo n nh p v sau [30]

T n su t rung th t c ng đ c ghi nh n trong th nghi m GISSI-2 9.720 b nh nhân Rung th t s m (< 4 gi ) chi m 3.1%, rung th t mu n (> 4

đ n 48 gi ) lƠ 0,6% Trong đó, rung th t nguyên phát (không có suy tim ho c

s c tim) liên quan v i tình tr ng t vong b nh vi n [139] Nhi u th nghi m lơm sƠng xác đ nh m t s y u t gây t ng nguy c rung th t, bao g m [55], [139]: