Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2015 – 2018)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Streptococcus suis (Liên cầu lợn) cầu khuẩn Gram dương có khả gây bệnh người với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm nội tâm mạc [1] Bệnh S suis vấn đề thời chuyên ngành Truyền Nhiễm yếu tố dịch tễ đặc biệt hậu lâm sàng nặng nề bệnh nhân khơng chẩn đốn điều trị sớm Bệnh lây từ động vật (chủ yếu lợn) sang người qua thói quen ăn uống thực phẩm sống [2] vết xây xước da trình giết mổ, chế biến thịt lợn nên việc dự phòng khó khăn [3],[4] Bệnh có khả thành dịch với tỷ lệ tử vong cao từ 12,8% [5] đến 27,9% [6] Bệnh nhân nhiễm S suis sau viện để lại di chứng nặng nề điếc từ 50% - 66,4% [7],[8], rối loạn tiền đình (22,7%) [5], hoại tử chi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 86,7% (13/15) [9] Những biến chứng khả hồi phục, dẫn đến gánh nặng lớn sức khoẻ kinh tế cho bệnh nhân [10],[11] Thông qua giao thương, tỷ lệ mắc lan truyền chủng S suis quốc gia vùng lãnh thổ giới có xu hướng tăng [12] Tính đến năm 2014, tồn giới ghi nhận 1642 trường hợp nhiễm S suis công bố, bệnh chủ yếu tập trung khu vực Châu Á (90,2%) [13] Tại Việt Nam, bệnh xếp hàng thứ 6/10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc tử vong cao [14] S suis kháng gần hồn tồn với kháng sinh nhóm tetracycline, erythromycin [15], số chủng bắt đầu kháng với ceftriaxon fluoroquinolone [16],[17] Các gen kháng thuốc, plasmid tìm thấy erm(B) (erythromycin), cat (chloramphenicol), tet(M), tet(O), tet(L) (tetracyclin) tăng nguy lan truyền kháng thuốc chủng S suis [18] Cùng với việc chẩn đoán điều trị muộn dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong gánh nặng bệnh tật Các nghiên cứu giới cho thấy có 20 gen liên quan tới yếu tố độc lực S suis, đó, 03 gen độc lực vi khuẩn bao gồm mrp, sly, epf có liên quan tới q trình gây bệnh [19] Tại Việt Nam, nghiên cứu gen kháng thuốc gen liên quan đến độc lực S suis chủ yếu khu vực phía Nam thể bệnh viêm màng não [8],[20],[21],[22] Khu vực Miền Bắc Miền Trung số báo cáo đề cập đến bệnh cảnh viêm màng não [23],[24],[25], sốc nhiễm khuẩn [9], chưa có nghiên cứu đề cập đến kiểu gen gây bệnh phân bố kiểu gen thể lâm sàng Mặc dù bệnh lưu hành rộng rãi chưa có nghiên cứu nước đánh giá tổng thể đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố tiên lượng số yếu tố độc lực vi khuẩn Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương tuyến chuyên khoa đầu ngành tiếp nhận, chẩn đoán điều trị bệnh liên cầu lợn Hệ thống xét nghiệm Bệnh viện vô đại, có hợp tác chặt chẽ với đơn vị nghiên cứu lâm sàng Trường Đại học Oxford Anh (OUCRU), xét nghiệm có độ xác tin cậy cao Vì vậy, tiến hành nghiên cứu Bệnh viện nhằm mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh Streptococcus suis gây người Xác định yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân bị bệnh Streptococcus suis Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh phát số gen kháng thuốc, gen độc lực Streptococcus suis Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm vi sinh vật chế gây bệnh Streptococcus suis 1.1.1 Lịch sử phát Vào thập niên 1950, Anh Hà Lan, nhà nghiên cứu thuộc ngành thú y phát tác nhân thuộc nhóm Streptococcus gây viêm màng não viêm khớp lợn Đây liên cầu khuẩn xếp vào nhóm D theo phân loại Lancefield đặt tên Streptococcus suis (theo tiếng La-tinh ―suis‖ nghĩa lợn) Năm 1987, Kilpper-Bälz Schleifer phân loại Streptococcus suis sau: Giới Vi khuẩn Ngành Firmicutes Lớp Bacilli Bộ Lactobacillales Họ Streptococcaceae Giống Streptococcus Loài Streptococcus suis Hai tác giả chúng nhóm đồng mặt phân loại hoá học gen (phần trăm đồng gen ADN – ADN 73%), tác giả đề nghị, cách rõ ràng, tên gọi thức vi khuẩn Streptococcus suis [26] 1.1.2 Hình thể tính chất bắt màu Streptococcus suis cầu khuẩn gram dương, có hình trứng thon dài, đứng riêng lẻ, xếp đôi thành chuỗi ngắn, khơng di động, thường xun có vỏ, đường kính 2µm Hình 1.1 S suis dƣới kính hiển vi Hình 1.2 S suis nhuộm Gram (nguồn:https://genome.jgi.doe.gov/port (nguồn:https://sites.google.com/site/ al/strsu/strsu.home.html) sassiteforscience/standard2/objective-b) 1.1.3 Tính chất ni cấy Streptococcus suis mọc môi trường thạch máu 370C – 10% CO2 Trên môi trường thạch máu, S suis tạo khuẩn lạc nhỏ, màu xám với đường kính 0,5 – mm S suis sản xuất yếu tố dung huyết kiểu alpha môi trường thạch máu cừu yếu tố dung huyết kiểu beta môi trường thạch máu ngựa S suis vi khuẩn mọc mơi trường hiếu kị khí tuỳ tiện, nhiên chúng lại mọc dung dịch có chứa 6,5% NaCl mơi trường có chứa 0,04% telluric Sự phát triển S suis khơng đòi hỏi CO2 trừ số chủng phân lập quan sinh dục lợn lợn sữa (chúng mọc tốt với có mặt 5%CO2) [3] 1.1.4 Tính chất hố sinh học Một cách tổng qt, S suis dương tính với test kháng optochine, ADH (+), ornithine décarboxylase (+), leucine arylamidase (+) , thuỷ phân acide hoá tinh bột, thuỷ phân esculine, lên men đường fructose, galactose, D-glucose (+), glycogen (+), lactose (+), maltose (+) S suis đáp ứng âm tính với test sản xuất acetoin, alcaline (-), acide phosphatase (-) , bêta-galactosidase (-), không acide hoá arabinose, adonitol (-), fucose (-), mannitol (-), glycerol (-), gluconate (-) 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh Streptococcus suis Khi xâm nhập vào thể, hàng rào mà vi khuẩn gặp phải hệ thống miễn dịch tự nhiên da, niêm mạc, hệ thống chất nhờn…sự tương tác vi khuẩn thể vật chủ trình liên tục nhiều mặt [27] Sau xâm nhập vào rào cản niêm mạc, S suis di chuyển đến tồn máu, cuối xâm nhập nhiều quan bao gồm lách, gan, thận, phổi tim Hơn nữa, vi khuẩn vượt qua hàng rào máu-não tế bào biểu mô mạch não để tiếp cận hệ thống thần kinh trung ương gây viêm màng não [28] a) Con đường lây truyền Lây nhiễm S suis qua đường da niêm mạc bị xây xước cho đường lây người Ở nước phương Tây, người làm việc tiếp xúc trực tiếp với thịt lợn sản phẩm sống có nguồn gốc từ lợn có khả nhiễm bệnh cao người bình thường Tương tự, vụ dịch Trung Quốc (2005), 97% bệnh nhân có tiếp xúc với lợn bệnh (67% có giết mổ lợn, 50% có vết cắt da) Cho đến nay, liệu từ giám sát dịch tễ vụ dịch Trung Quốc cho thấy rõ tiếp xúc trực tiếp với lợn bệnh cần thiết để gây nhiễm bệnh S suis [3],[4] Trong nghiên cứu khác đối chứng yếu tố nguy nhiễm S suis Trung Quốc, giết mổ cắt xác thịt xử lý lợn bệnh chết xác định yếu tố nguy quan trọng nhiễm bệnh người [7],[29] Tuy nhiên, số nghiên cứu gần cho thấy số lượng bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với lợn [30], số khác không rõ tiền sử tiếp xúc, điều gợi ý có đường lây truyền khác Một số nghiên cứu thực nghiệm invivo invitro cho thấy S suis có khả di chuyển qua hàng rào tiêu hoá người, ăn thịt lợn bị nhiễm bệnh làm tăng yếu tố nguy lây nhiễm S suis, vấn đề quan trọng vệ sinh an toàn thực phẩm với mầm bệnh [31] Tại Việt Nam nước Đông Nam Á, việc sử dụng chế phẩm sống từ lợn, đặc biệt tiết canh làm tăng nguy nhiễm S suis [2] Bệnh lý nghiện rượu xơ gan làm tăng khả di chuyển S suis từ hệ tiêu hoá vào máu qua hàng rào máu - não [32] Ở người, chưa có nghiên cứu cho thấy chứng việc S suis lây truyền từ lợn sang người qua đường hô hấp Năm 2014, Bonifait cộng sự, [33] tìm thấy có diện serotype 1/2 mẫu khơng khí thu từ tất trang trại chăn nuôi lợn, 14/21 công nhân làm việc trang trại chăn nuôi lợn Điều cho thấy, có phơi nhiễm đáng kể người tiếp xúc thường xuyên mầm bệnh b) Quá trình gây bệnh Để gây bệnh S suis phải định cư vật chủ, phá vỡ rào cản biểu mô, tiếp cận tồn máu, xâm nhập lan tràn đến quan khác nhau, gây phản ứng viêm quan Ngồi ra, S suis có khả qua hàng rào máu-não xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây bệnh cảnh viêm màng não [28] – Khu trú xâm nhập qua hàng rào tế bào biểu mơ Streptococcus suis tương tác với tế bào biểu bì vết thương da với tế bào biểu mô niêm mạc ruột để gây bệnh Miễn dịch qua trung gian IgA đóng vai trò quan trọng việc chống lại tác nhân gây bệnh xâm nhập qua biểu mơ màng nhầy Tuy nhiên, S suis có khả sản xuất IgA1 protease nên chúng khỏi hệ thống bảo vệ [34] Sau thoát khỏi miễn dịch qua trung gian IgA, S suis tương tác với tế bào biểu mô protein chất ngoại bào thơng qua protein bám dính độc tố ly giải tế bào suilysin khiến chúng xâm nhập qua tế bào biểu mô – Tồn máu đến quan Sau xâm nhập sâu vào mơ dòng máu, vi khuẩn tăng điều hòa biểu polysaccharide vỏ nang tất protein liên quan đến trình kháng lại đáp ứng miễn dịch Polysaccharide vỏ nang giúp vi khuẩn kháng lại thực bào Sự tiết suilysin làm giảm thực bào cách ly giải bạch cầu đơn nhân bạch cầu trung tính Cuối cùng, S suis theo dòng máu lan tràn đến quan thể gây tình trạng viêm nhiễm nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm phổi viêm khớp – Xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não Streptococcus suis gây viêm màng não Để xâm nhập vào thần kinh trung ương, vi khuẩn tiếp tục vượt qua hàng rào máu – não bao gồm xâm nhập vào mao mạch thuộc não xâm nhập từ máu vào dịch não tủy đám rối mạch Khi tiếp xúc với tế bào nội mạc thuộc đám rối mạch, vi khuẩn xâm nhập gây độc đồng thời làm tăng tính thẩm thấu mao mạch Nghiên cứu mơ hình chuột cho thấy vai trò quan trọng phản ứng viêm sinh bệnh học nhiễm khuẩn S suis [35] Có hoạt hố mã sớm TLR2, CD14 cytokine đám rối mạch tế bào biểu mô nội mô mạch não, gợi ý cấu trúc đóng vai trò đường vào vi khuẩn hệ thần kinh trung ương Quá trình tương tác xâm nhập vi khuẩn với tế bào nội mạc mạnh não (BMEC) nhiều chế kết dính xâm nhập qua trung gian protein bề mặt tế bào thành phần vách tế bào (chủ yếu lipoteichoic acid-LTA) [36] Cơ chế liên quan đến xâm nhập qua đám rối màng mạch nghiên cứu [37] c) Cơ chế giảm thính lực sau viêm màng não S suis Giảm thính lực điếc biến chứng phổ biến viêm màng não vi khuẩn nói chung đặc biệt viêm màng não S suis nói riêng Theo kết báo cáo tổng quan hệ thống năm 2016 tổng hợp số liệu từ 17 nghiên cứu với 3447 bệnh nhân báo cáo từ năm 1985 đến năm 2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm màng não vi khuẩn 11% (giao động từ 2% đến 35%); tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sâu trung bình 5% (giao động từ 2-13%) [38] Các báo cáo tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm màng não S suis có tỷ lệ cao Theo nghiên cứu, với 913 bệnh nhân tổng hợp từ 24 nghiên cứu báo cáo từ năm 1980 đến năm 2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm màng não S suis 53% (95% CI 49-57%) [39] Rất nghiên cứu vị trí tổn thương chế giảm thính lực viêm màng não S suis báo cáo Nghiên cứu thực nghiệm lợn bị viêm màng não S suis cho thấy giảm thính lực điếc viêm màng não liên quan với tổn thương viêm tai trong, tình trạng tổn thương viêm mủ hệ thống ốc tai dường đóng vai trò chủ đạo, tổn thương dây thần kinh thính giác Nghiên cứu cho vi khuẩn liên cầu nói chung S suis nói riêng, nhờ có khả sinh ngoại độc tố làm phá vỡ cấu trúc bảo vệ hệ thống ốc tai, nên có khả xâm nhập gây tình trạng tổn thương viêm nhiễm khuẩn hệ thống ốc tai [40] Ngoài vài báo cáo ca bệnh cho thấy tình trạng tổn thương viêm chảy máu hệ thống tai xác định phim chụp cộng hưởng từ đóng góp vai trò gây giảm thính lực viêm màng não S suis [41] 1.2.Dịch tễ học nhiễm streptococcus suis ngƣời 1.2.1 Tình hình nhiễm S suis giới Trường hợp nhiễm khuẩn S suis người mô tả vào năm 1968 Đan Mạch [42] Từ đó, số lượng trường hợp bệnh báo cáo toàn giới tăng lên nhiều nước bao gồm: Hà Lan, Bỉ, Đan Mạch, Anh quốc, Pháp, Đức, Thuỵ Điển, Croatia, Tây Ban Nha, Ý, Hy Lạp, Canada, New Zealand, Hồng Kông, Đài Loan, Trung Quốc, [43] Thái Lan, Singapore, Nhật Bản [44],[45],[46],[47],[48] Mối liên quan người bệnh tiếp xúc với lợn sản phẩm lợn ghi nhận từ phát bệnh [44] Nhiễm khuẩn S suis coi bệnh nghề nghiệp Anh từ tháng năm 1987 Tại Hà Lan, ước tính nguy phát triển viêm màng não S suis hàng năm cơng nhân lò mổ người chăn nuôi lợn khoảng 3,0/100.000, cao 1500 lần so với người không làm việc ngành công nghiệp chăn nuôi lợn [49] Những người làm nghề giết mổ lợn có nguy mắc bệnh hàng năm 1,2/100.000 [49] Ở Đức, người ta nghiên cứu thấy tỉ lệ mang S suis vùng mũi họng nhóm nguy cao như: người giết mổ lợn, cơng nhân lò mổ, nhân viên chế biến thịt 5,3% tỉ lệ 0% người khơng có tiếp xúc với lợn thịt lợn [50] Một nghiên cứu New Zealand vào năm 1980 cho thấy 9% nông dân trại sản xuất bơ sữa, 10% giám sát viên thực phẩm thịt 21% mẫu huyết nông dân trang trại lợn có kháng thể đặc hiệu với S suis typ 2, điều chứng tỏ tồn trường hợp nhiễm trùng ẩn người [13] Bên cạnh có báo cáo nhiễm khuẩn S suis người mà khơng có tiếp xúc với lợn sản phẩm lợn [51] Phần lớn trường hợp mắc bệnh người S suis typ2, số type huyết khác như: typ1, 4, 14 Ở nước công nghiệp sản xuất thịt lợn, S suis typ mầm bệnh quan trọng lây truyền từ động vật sang người [5] 10 Bảng 1.1 Nhiễm bệnh S suis người thông báo nước tính đến 2014 [13] Quốc gia Tồn giới Số ca mắc 1642 Châu Á 1481 (90,2%) Châu Âu 140 (8,5%) Nam Mỹ (0,5%) Bắc Mỹ (0,5%) Oceania (0,2%) Châu Á nơi có tỷ lệ nhiễm S suis cao toàn giới với tỷ lệ 90,2% [13] Sau đó, trường hợp nhiễm khuẩn S suis thường xuyên báo cáo Đặc biệt 02 vụ dịch lớn Trung Quốc báo cáo xảy vào mùa hè năm 1998 1999 vùng nông thôn tỉnh Giang Tô (Jiangsu) với 25 trường hợp mắc bệnh, 14 trường hợp tử vong trường hợp sốc nhiễm khuẩn viêm màng não [3],[4] Tháng năm 2005, vụ dịch lớn người xảy tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc với tổng số 204 trường hợp mắc bệnh 38 trường hợp tử vong điều trị không kịp thời [3] Cùng năm, số trường hợp rải rác tỉnh vùng khác nâng số mắc bệnh Trung Quốc năm 2005 lên 215 trường hợp Tất trường hợp nhiễm bệnh nông dân tham gia trực tiếp vào trình giết mổ lợn bị chết không rõ nguyên nhân ốm mà chúng bị làm thịt Trong vụ dịch này, 61 nơng dân (28%) có triệu chứng sốc nhiễm khuẩn, có 38 người chết (62%) Các trường hợp bệnh khác báo cáo nhiễm khuẩn huyết (24%), viêm màng não (48%) hai [3],[4] Ngoài ra, Hồng Kông, vi khuẩn thông báo nguyên nhân gây viêm màng não người lớn S suis ... cận lâm sàng, yếu tố tiên lượng số yếu tố độc lực vi khuẩn Bệnh vi n Bệnh Nhiệt đới Trung ương tuyến chuyên khoa đầu ngành tiếp nhận, chẩn đoán điều trị bệnh liên cầu lợn Hệ thống xét nghiệm Bệnh. .. đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh Streptococcus suis gây người Xác định yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân bị bệnh Streptococcus suis Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh phát số gen. .. hợp bệnh nhân nhiễm S suis khẳng định cấy máu vào tháng năm 2006 Vi n Các Bệnh Truyền Nhiễm Nhiệt đới Quốc Gia (nay Bệnh vi n Bệnh Nhiệt đới Trung ương) Tiếp theo, năm 2007, có 43 trường hợp nhiễm