Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và một số kiểu gen vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm streptococcus suis điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương (2015 – 2018)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Streptococcus suis (Liên cầu lợn) là cầu khuẩn Gram dương có khả năng

gây bệnh trên người với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng như viêm màng não,

nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm nội tâm mạc [1] Bệnh do S suis đang

là một vấn đề thời sự trong chuyên ngành Truyền Nhiễm do những yếu tố vềdịch tễ rất đặc biệt và hậu quả trên lâm sàng rất nặng nề nếu bệnh nhân khôngđược chẩn đoán và điều trị sớm Bệnh lây từ động vật (chủ yếu là lợn) sangngười qua thói quen ăn uống thực phẩm sống [2] và vết xây xước trên datrong quá trình giết mổ, chế biến thịt lợn nên việc dự phòng rất khó khăn [3],[4] Bệnh có khả năng thành dịch với tỷ lệ tử vong cao từ 12,8% [5] đến

27,9% [6] Bệnh nhân nhiễm S suis sau khi ra viện có thể để lại các di chứng

nặng nề như điếc từ 50% - 66,4% [7],[8], rối loạn tiền đình (22,7%) [5], hoạitử chi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là 86,7% (13/15) [9] Những biến chứngnày rất ít khả năng hồi phục, dẫn đến những gánh nặng lớn về sức khoẻ cũngnhư kinh tế cho bệnh nhân [10],[11].

Thông qua giao thương, tỷ lệ mắc cũng như lan truyền các chủng S suis

giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới đang có xu hướng ra tăng[12] Tính đến năm 2014, trên toàn thế giới ghi nhận 1642 trường hợp nhiễm

S suis được công bố, bệnh chủ yếu tập trung tại khu vực Châu Á (90,2%)

[13] Tại Việt Nam, bệnh xếp hàng thứ 6/10 bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc

và tử vong cao nhất [14] S suis kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh

nhóm tetracycline, erythromycin [15], một số chủng bắt đầu kháng vớiceftriaxon và fluoroquinolone [16],[17] Các gen kháng thuốc, plasmid được

tìm thấy như erm(B) (erythromycin), cat (chloramphenicol), tet(M), tet(O),

tet(L) (tetracyclin) cũng tăng nguy cơ lan truyền sự kháng thuốc giữa các

chủng S suis [18] Cùng với việc chẩn đoán và điều trị muộn dẫn đến tăng tỷ

lệ tử vong cũng như gánh nặng bệnh tật

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có hơn 20 gen liên quan tới yếu tố

độc lực của S suis, trong đó, 03 gen độc lực chính của vi khuẩn bao gồm mrp,

sly, epf có liên quan chính tới quá trình gây bệnh [19] Tại Việt Nam, các

nghiên cứu về gen kháng thuốc và gen liên quan đến độc lực của S suis chủ

yếu ở khu vực phía Nam trên các thể bệnh viêm màng não [8],[20],[21],[22].Khu vực Miền Bắc và Miền Trung một số báo cáo đề cập đến bệnh cảnh viêmmàng não [23],[24],[25], sốc nhiễm khuẩn [9], nhưng chưa có nghiên cứu nàođề cập đến các kiểu gen gây bệnh cũng như sự phân bố các kiểu gen này trêncác thể lâm sàng Mặc dù bệnh lưu hành rộng rãi nhưng chưa có một nghiêncứu nào trong nước đánh giá tổng thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,các yếu tố tiên lượng cũng như một số yếu tố độc lực của vi khuẩn Bệnh việnBệnh Nhiệt đới Trung ương là tuyến chuyên khoa đầu ngành về tiếp nhận,chẩn đoán và điều trị bệnh do liên cầu lợn Hệ thống xét nghiệm của Bệnhviện vô cùng hiện đại, có sự hợp tác chặt chẽ với đơn vị nghiên cứu lâm sàngTrường Đại học Oxford của Anh (OUCRU), do đó các xét nghiệm tại đây cóđộ chính xác và tin cậy rất cao Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tạiBệnh viện nhằm 3 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể bệnh doStreptococcus suis gây ra ở người.

2 Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bị bệnh doStreptococcus suis.

3 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh và phát hiện một số genkháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm vi sinh vật và cơ chế gây bệnh của Streptococcus suis1.1.1 Lịch sử phát hiện

Vào thập niên 1950, tại Anh và Hà Lan, các nhà nghiên cứu thuộc

ngành thú y đã phát hiện được một tác nhân thuộc nhóm Streptococcus gây

viêm màng não và viêm khớp ở lợn Đây là liên cầu khuẩn được xếp vào

nhóm D theo phân loại của Lancefield và được đặt tên là Streptococcus suis(theo tiếng La-tinh “suis” nghĩa là lợn).

Năm 1987, Kilpper-Bälz và Schleifer đã phân loại Streptococcus

suis như sau:

Giới Vi khuẩnNgành Firmicutes

Bộ LactobacillalesHọ StreptococcaceaeGiống Streptococcus

Hai tác giả này chỉ ra rằng chúng là một nhóm đồng nhất về cả mặtphân loại hoá học và về gen (phần trăm đồng gen ADN – ADN ít nhất là73%), do đó các tác giả này đề nghị, một cách rõ ràng, tên gọi chính thức của

vi khuẩn này là Streptococcus suis [26].

1.1.2 Hình thể và tính chất bắt màu

Streptococcus suis là cầu khuẩn gram dương, có hình trứng hoặc thon

dài, đứng riêng lẻ, xếp đôi hoặc thành chuỗi ngắn, không di động, thườngxuyên có vỏ, đường kính 2µm.

Hình 1.1 S suis dưới kính hiển vi

Hình 1.2 S suis khi nhuộm Gram

1.1.3 Tính chất nuôi cấy

Streptococcus suis mọc trên môi trường thạch máu ở 370C và 5 –

10% CO2 Trên môi trường thạch máu, S suis tạo khuẩn lạc nhỏ, màu xámvới đường kính 0,5 – 1 mm S suis sản xuất yếu tố dung huyết kiểu alpha

trên môi trường thạch máu cừu và yếu tố dung huyết kiểu beta trên môitrường thạch máu ngựa

S suis là những vi khuẩn có thể mọc trên môi trường hiếu kị khí tuỳ

tiện, tuy nhiên chúng lại không thể mọc được trong dung dịch có chứa 6,5%

NaCl hoặc môi trường có chứa 0,04% telluric Sự phát triển của S suis không

đòi hỏi CO2 trừ 1 số chủng phân lập được ở cơ quan sinh dục lợn và ở lợn sữa(chúng mọc rất tốt với sự có mặt của 5%CO2) [3].

1.1.4 Tính chất hoá sinh học

Một cách tổng quát, S suis dương tính với test kháng optochine, ADH

(+), ornithine décarboxylase (+), leucine arylamidase (+) , thuỷ phân và acidehoá tinh bột, thuỷ phân esculine, lên men đường fructose, galactose, D-glucose(+), glycogen (+), lactose (+), maltose (+).

S suis đáp ứng âm tính với test sản xuất acetoin, alcaline (-), acide

phosphatase (-) , bêta-galactosidase (-), không acide hoá arabinose, adonitol (-),fucose (-), mannitol (-), glycerol (-), gluconate (-).

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của Streptococcus suis

Khi xâm nhập vào cơ thể, hàng rào đầu tiên mà vi khuẩn gặp phải là hệthống miễn dịch tự nhiên như da, niêm mạc, hệ thống chất nhờn…sự tươngtác giữa vi khuẩn và cơ thể vật chủ là một quá trình liên tục và nhiều mặt [27].

Sau khi xâm nhập vào các rào cản niêm mạc, S suis có thể di chuyển đến và

tồn tại trong máu, và cuối cùng xâm nhập nhiều cơ quan bao gồm lách, gan,thận, phổi và tim Hơn nữa, vi khuẩn này cũng có thể vượt qua hàng rào máu-não hoặc các tế bào biểu mô mạch não để tiếp cận hệ thống thần kinh trungương gây ra viêm màng não [28].

a)Con đường lây truyền

Lây nhiễm S suis qua đường da và niêm mạc bị xây xước được cho là

con đường lây chính ở người Ở các nước phương Tây, người làm việc tiếpxúc trực tiếp với thịt lợn hoặc các sản phẩm sống có nguồn gốc từ lợn có khảnăng nhiễm bệnh cao hơn người bình thường Tương tự, vụ dịch ở TrungQuốc (2005), 97% bệnh nhân có tiếp xúc với lợn bệnh (67% có giết mổ lợn,50% có vết cắt trên da) Cho đến nay, những dữ liệu từ các giám sát dịch tễtrong các vụ dịch ở Trung Quốc đã cho thấy rất rõ là tiếp xúc trực tiếp với lợn

bệnh là cần thiết để gây nhiễm bệnh S suis [3],[4] Trong một nghiên cứukhác đối chứng về các yếu tố nguy cơ nhiễm S suis ở Trung Quốc, giết mổ và

cắt xác thịt cũng như xử lý các lợn bệnh hoặc chết đã được xác định là cácyếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhiễm bệnh của con người [7],[29] Tuynhiên, một số nghiên cứu gần cho thấy một số lượng ít bệnh nhân có tiền sửtiếp xúc với lợn [30], một số khác không rõ tiền sử tiếp xúc, điều này gợi ýcòn có những con đường lây truyền khác.

Một số nghiên cứu bằng thực nghiệm trên invivo và invitro cho thấy S.

suis có khả năng di chuyển qua hàng rào tiêu hoá của người, và ăn thịt lợn bị

nhiễm bệnh làm tăng yếu tố nguy cơ lây nhiễm S suis, đây là vấn đề quan

trọng trong vệ sinh an toàn thực phẩm với mầm bệnh này [31] Tại Việt Nam

và các nước Đông Nam Á, việc sử dụng các chế phẩm sống từ lợn, đặc biệt là

tiết canh làm tăng nguy cơ nhiễm S suis [2] Bệnh lý nghiện rượu và xơ ganlàm tăng khả năng di chuyển của S suis từ hệ tiêu hoá vào máu cũng như đi

qua hàng rào máu - não [32].

Ở trên người, chưa có nghiên cứu nào cho thấy bằng chứng về việc S.

suis có thể lây truyền từ lợn sang người qua đường hô hấp Năm 2014,

Bonifait và cộng sự, [33] đã tìm thấy có sự hiện diện của serotype 2 hoặc 1/2trong các mẫu không khí thu được từ tất cả các trang trại chăn nuôi lợn, cũngnhư 14/21 công nhân làm việc trong các trang trại chăn nuôi lợn Điều nàycho thấy, có sự phơi nhiễm đáng kể của những người tiếp xúc thường xuyênđối với mầm bệnh.

b)Quá trình gây bệnh

Để gây bệnh được S suis phải định cư trên vật chủ, phá vỡ các rào cản

biểu mô, tiếp cận và tồn tại trong máu, xâm nhập lan tràn đến các cơ quan

khác nhau, và gây ra phản ứng viêm tại các cơ quan đó Ngoài ra, S suis còn

có khả năng đi qua hàng rào máu-não xâm nhập vào hệ thần kinh trung ươnggây ra bệnh cảnh viêm màng não [28].

– Khu trú và xâm nhập qua hàng rào tế bào biểu mô

Streptococcus suis có thể tương tác với các tế bào biểu bì ở vết thương

trên da hoặc với các tế bào biểu mô niêm mạc ở ruột để gây bệnh Miễn dịchqua trung gian IgA đóng một vai trò quan trọng trong việc chống lại những

tác nhân gây bệnh xâm nhập qua biểu mô màng nhầy Tuy nhiên, S suis có

khả năng sản xuất IgA1 protease nên chúng có thể thoát khỏi hệ thống bảo

vệ này [34] Sau khi thoát khỏi miễn dịch qua trung gian IgA, S suis tương

tác với tế bào biểu mô và những protein chất nền ngoại bào thông quanhững protein bám dính và độc tố ly giải tế bào suilysin khiến chúng xâmnhập qua tế bào biểu mô.

– Tồn tại trong máu và đi đến các cơ quan

Sau khi xâm nhập sâu vào trong mô hoặc dòng máu, vi khuẩn sẽtăng điều hòa biểu hiện polysaccharide vỏ nang và tất cả những proteinliên quan đến quá trình kháng lại đáp ứng miễn dịch Polysaccharide vỏnang giúp vi khuẩn kháng lại thực bào Sự tiết suilysin làm giảm thực bàobằng cách ly giải bạch cầu đơn nhân và bạch cầu trung tính Cuối cùng,

S suis theo dòng máu lan tràn đến các cơ quan trong cơ thể và gây ra

tình trạng viêm nhiễm như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêmphổi và viêm khớp.

– Xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não

Streptococcus suis có thể gây viêm màng não Để xâm nhập được

vào thần kinh trung ương, vi khuẩn tiếp tục vượt qua hàng rào máu – nãobao gồm xâm nhập vào mao mạch thuộc não và xâm nhập từ máu vào dịchnão tủy tại các đám rối mạch Khi tiếp xúc với các tế bào nội mạc thuộcđám rối mạch, vi khuẩn xâm nhập và gây độc đồng thời làm tăng tínhthẩm thấu của các mao mạch Nghiên cứu trên mô hình chuột cho thấy vai

trò quan trọng của phản ứng viêm trong sinh bệnh học của nhiễm khuẩn S.

suis [35] Có sự hoạt hoá sao mã sớm của TLR2, CD14 và các cytokine

trong đám rối màn mạch và các tế bào biểu mô nội mô mạch não, gợi ý rằngcác cấu trúc này đóng vai trò đường vào của vi khuẩn ở hệ thần kinh trungương Quá trình tương tác và xâm nhập của vi khuẩn với tế bào nội mạcmạnh não (BMEC) có thể do nhiều cơ chế như kết dính và xâm nhập quatrung gian protein bề mặt tế bào và các thành phần vách tế bào (chủ yếu làlipoteichoic acid-LTA) [36] Cơ chế liên quan đến sự xâm nhập qua đám rốimàng mạch hiện vẫn đang được nghiên cứu [37]

c)Cơ chế giảm thính lực sau viêm màng não do S suis

Giảm thính lực và điếc là một trong các biến chứng phổ biến của viêm

màng não do vi khuẩn nói chung và đặc biệt là viêm màng não do S suis nói

riêng Theo kết quả báo cáo tổng quan hệ thống năm 2016 tổng hợp số liệu từ17 nghiên cứu với 3447 bệnh nhân được báo cáo từ năm 1985 đến năm 2015cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm màng não do vi khuẩn là11% (giao động từ 2% đến 35%); tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sâu trungbình là 5% (giao động từ 2-13%) [38] Các báo cáo về tỷ lệ bệnh nhân bị giảm

thính lực sau viêm màng não do S suis có tỷ lệ cao hơn Theo một nghiên

cứu, với 913 bệnh nhân tổng hợp từ 24 nghiên cứu được báo cáo từ năm 1980đến năm 2015 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm màng não

do S suis là 53% (95% CI 49-57%) [39]

Rất ít các nghiên cứu về vị trí tổn thương và cơ chế giảm thính lực

trong viêm màng não do S suis được báo cáo Nghiên cứu thực nghiệm trênlợn bị viêm màng não do S suis cho thấy giảm thính lực và điếc trong viêm

màng não liên quan với các tổn thương viêm tai trong, trong đó tình trạng tổnthương viêm mủ của hệ thống ốc tai dường như đóng vai trò chủ đạo, trongkhi tổn thương dây thần kinh thính giác là rất ít Nghiên cứu cũng cho rằng

các vi khuẩn liên cầu nói chung và S suis nói riêng, nhờ có khả năng sinh các

ngoại độc tố làm phá vỡ các cấu trúc bảo vệ của hệ thống ốc tai, nên có khảnăng xâm nhập và gây ra tình trạng tổn thương viêm nhiễm khuẩn trong hệthống ốc tai [40] Ngoài ra một vài báo cáo ca bệnh cho thấy tình trạng tổnthương viêm chảy máu của hệ thống tai trong được xác định bằng phim chụpcộng hưởng từ cũng có thể đóng góp vai trò gây ra giảm thính lực trong viêm

màng não do S suis [41].

1.2.Dịch tễ học nhiễm streptococcus suis ở người1.2.1 Tình hình nhiễm S suis trên thế giới

Trường hợp nhiễm khuẩn do S suis ở người đầu tiên được mô tả vào

năm 1968 tại Đan Mạch [42] Từ đó, số lượng các trường hợp bệnh được báocáo trên toàn thế giới tăng lên rất nhiều ở các nước bao gồm: Hà Lan, Bỉ, Đan

Mạch, Anh quốc, Pháp, Đức, Thuỵ Điển, Croatia, Tây Ban Nha, Ý, Hy Lạp,Canada, New Zealand, Hồng Kông, Đài Loan, Trung Quốc, [43] Thái Lan,Singapore, Nhật Bản [44],[45],[46],[47],[48] Mối liên quan giữa người bệnhvà sự tiếp xúc với lợn hoặc các sản phẩm của lợn đã được ghi nhận ngay từkhi phát hiện ra bệnh này [44]

Nhiễm khuẩn do S suis được coi như bệnh nghề nghiệp tại Anh từ

tháng 4 năm 1987 Tại Hà Lan, ước tính nguy cơ phát triển viêm màng não do

S suis hàng năm ở những công nhân lò mổ và những người chăn nuôi lợn là

khoảng 3,0/100.000, cao hơn 1500 lần so với những người không làm việctrong ngành công nghiệp chăn nuôi lợn [49] Những người làm nghề giết mổlợn có nguy cơ mắc bệnh hàng năm là 1,2/100.000 [49] Ở Đức, người ta đã

nghiên cứu thấy tỉ lệ mang S suis ở vùng mũi họng ở nhóm nguy cơ cao như:

người giết mổ lợn, công nhân lò mổ, nhân viên chế biến thịt là 5,3% trong khitỉ lệ là 0% ở những người không có tiếp xúc với lợn hoặc thịt lợn [50]

Một nghiên cứu ở New Zealand vào năm 1980 cho thấy 9% nhữngnông dân ở trại sản xuất bơ sữa, 10% những giám sát viên thực phẩm thịt và21% mẫu huyết thanh của nông dân ở trang trại lợn có kháng thể đặc hiệu với

S suis typ 2, điều này chứng tỏ sự tồn tại của các trường hợp nhiễm trùng ẩn

ở người [13] Bên cạnh đó cũng có các báo cáo về nhiễm khuẩn do S suis ở

người mà không hề có sự tiếp xúc với lợn hoặc các sản phẩm của lợn [51].

Phần lớn các trường hợp mắc bệnh ở người là do S suis typ2, một số ít do các

type huyết thanh khác như: typ1, 4, và 14 Ở các nước công nghiệp sản xuất

thịt lợn, S suis typ 2 là một mầm bệnh quan trọng lây truyền từ động vật sang

người [5].

Bảng 1.1 Nhiễm bệnh do S suis ở người được thông báo ở các nước tính đến2014 [13].

những nguyên nhân chính gây viêm màng não ở người lớn S suis cũng là

nguyên nhân thường xuyên gây viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết ở TháiLan [30],[52].

1.2.2 Tình hình nhiễm S suis ở Việt Nam

Tại Việt Nam, trường hợp nhiễm S suis đầu tiên được mô tả tại Bệnh

viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh vào 11/1996 với bệnh cảnh viêm màngnão Trong khoảng thời gian từ 1996 đến 2005 ghi nhận 151 bệnh nhân viêm

màng não do S suis [8] Kể từ đó, các ca bệnh do S suis gây bệnh trên người

được báo cáo khắp 3 miền của đất nước Tại Huế, từ tháng 1/2006 đến

12/2010 ghi nhận hơn 140 bệnh nhân viêm màng não do S suis tại Bệnh việnTrung ương Huế [23] Tại Miền Bắc, trường hợp bệnh nhân đầu tiên nhiễm S.

suis được khẳng định bằng cấy máu vào tháng 4 năm 2006 tại Viện Các Bệnh

Truyền Nhiễm và Nhiệt đới Quốc Gia (nay là Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Trung ương) Tiếp theo, năm 2007, có 43 trường hợp nhiễm S suis được báocáo [24] Trong 10 năm trở lại đây, số trường hợp nhiễm bệnh do S suis ngày

càng gia tăng Tính đến năm 2015, Việt Nam có trên 500 bệnh nhân được báocáo [11].Theo Cục y tế dự phòng – Bộ y tế, tính đến năm 2016, tỷ lệ mắc

0,007/100,000 dân, bệnh do S suis đứng hàng thứ 6 trong 10 bệnh truyền

nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất [14].

Hình 1.3 Tình hình nhiễm S suis tại Việt Nam (2016) [14].

Tại miền Nam, các thể bệnh lâm sàng ghi nhận chủ yếu là viêm màngnão Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 5 năm 2006

đến tháng 6 năm 2009, ghi nhận 101 bệnh nhân viêm màng não do S suis trên

tổng số 108 bệnh nhân nghi ngờ [21] Bệnh phân bố vào các tháng trong năm,nhưng tập trung nhiều từ tháng 4 đến tháng 8 hàng năm Các biểu hiện lâmsàng, cũng như các yếu tố nguy cơ lây nhiễm bệnh cũng được đề cập đến

Bệnh cảnh lâm sàng của S suis tại miền Bắc ghi nhận có sự khác biệtvới 2 miền còn lại Ngoài những trường hợp viêm màng não do S suis ở

người được báo cáo thì từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2011, ghi nhận

15 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do S suis với tỷ lệ tử vong 40% [9] Bệnh

nhân thường ủ bệnh ngắn, khởi phát nhanh, rối loạn đông máu nặng, suy đa

tạng và tử vong Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng tập trung sự lây nhiễm S.

suis từ lợn bệnh ngoài cộng đồng sang người Vào năm 2016, một nghiên cứu

bệnh-chứng với 90 bệnh nhân nhiễm S suis và 183 bệnh nhân nhiễm trùng

nhóm đối chứng để tìm hiểu mối tương quan giữa hội chứng suy hô hấp cấp ở

lợn và bệnh cảnh viêm màng não do S suis ở người nhận thấy, các yếu tố tiếp

xúc trực tiếp với lợn ốm, sống trong vùng có dịch bệnh suy hô hấp cấp cũngnhư thói quen sử dụng các chế phẩm sống từ lợn bệnh làm tăng nguy cơ

nhiễm S suis [53] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ở miền Bắc, bệnh do S suis

lưu hành chủ yếu từ tháng 4 đến tháng 10 hàng năm.

1.3 Các thể lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm S suis

Streptococcus suis gây bệnh trên người với bệnh cảnh lâm sàng đa

dạng như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm phổi,

viêm khớp, viêm nội nhãn [13],[54] Sốc nhiễm khuẩn do S suis chiếm

khoảng 28%, tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 62% [4].

1.3.1 Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân nhiễm S suisa) Viêm màng não mủ do S suis

Viêm màng não mủ do S suis chiếm tỷ lệ 68% trong các bệnh cảnh lâmsàng của nhiễm khuẩn do S suis quan sát được trên toàn thế giới [5] Đặcđiểm lâm sàng của viêm màng não mủ do S suis cũng giống với viêm màng

não mủ do các căn nguyên thông thường khác Tuy nhiên, thời gian ủ bệnhthường ngắn, trung bình khoảng 2,5 ngày (theo nghiên cứu ở vụ đại dịch củaTrung Quốc) [4] Bệnh nhân thường có các biểu hiện: sốt (84,6% - 100% tùy

theo từng nghiên cứu) [44]; ớn lạnh (83,7%); đau đầu (100%); nôn (58,7%);gáy cứng (100%) ; dấu hiệu Kernig (25%); dấu hiệu Brudzinski (17,3%); đingoài phân lỏng (16,3 %); hôn mê (15, 4%) [4].

Về cận lâm sàng, số lượng bạch cầu trong máu thường tăng cao, trungbình vào khoảng 15,200 BC (11.000 – 31.000) Số lượng tiểu cầu thườnggiảm dưới 100.000 với tỷ lệ 45% Chọc dịch não tuỷ cho thấy các tính chấtcủa một viêm màng não mủ với dịch não tuỷ đục: tế bào trong dịch não tuỷtăng cao từ vài trăm đến vài nghìn tế bào trong một mm3, trong đó đa số làbạch cầu đa nhân trung tính, albumin trong dịch não tuỷ tăng, đường giảmmạnh thậm chí không đo được vì quá thấp [49].

Biến chứng điếc và rối loạn tiền đình ở các bệnh nhân viêm màng não

do S suis là vấn đề được nhiều báo cáo đề cập đến, từ các trường hợp viêm

màng não báo cáo riêng lẻ ở Mỹ, Hy Lạp đến các báo cáo với quy mô lớnkhoảng một trăm bệnh nhân ở Trung Quốc, người ta nhận thấy các bệnh nhân

viêm màng não do S suis thường nghe kém hoặc điếc hẳn 1 hoặc 2 bên tai

kèm theo là các biểu hiện chóng mặt, đi lại không vững [49] Theo một tổng

kết nhiễm khuẩn do S suis ở Châu Âu và Châu Á từ 1968 đến năm 2005 chothấy tỉ lệ giảm thính lực ở các bệnh nhân viêm màng não do S suis ở Châu

Âu là 50,5%, trong khi đó tỉ lệ này ở Châu Á là 51,9% [55] Tình trạng giảm

thính lực và điếc sau viêm màng não do S suis thường rất ít khả năng hồi

phục [10] Do những tổn thương viêm tại tai trong là yếu tố chính liên quanđến tình trạng giảm thính lực nên có rất ít các biện pháp can thiệp có thể tácđộng nhằm cải thiện thính lực cho bệnh nhân bị giảm thính lực sau viêm

màng não do S suis Một vài báo cáo ca bệnh cho thấy với các bệnh nhân có

tình trạng tổn thương xơ ốc tai, việc cấy điện cực ốc tai có thể là biện phápcan thiệp giúp cải thiện thính lực cho bệnh nhân Một thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên có kiểm soát tại Việt Nam cho thấy việc dùng dexamethasone có

thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân có giảm thính lực ít nhất là 1 bên (38% đến 12%P=0,003), giảm nguy cơ bị điếc nặng (ngưỡng nghe > 80 dB) OR =0,23 (95%CI 0,06-0,78 [8] Tuy nhiên một báo cáo ca bệnh tại Hà Lan lại cho thấy 6

trên 7 bệnh nhân viêm màng não do S suis có được dùng dexamethasone vẫn

bị giảm và mất thính lực [56].

b) Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn do S suis

Đây là bệnh cảnh lâm sàng hay gặp của nhiễm khuẩn do S suis, đứng

thứ 2 sau viêm màng não với tỷ lệ 15,4% ở Châu Âu và 18,6% ở Châu Á [55].

Theo các báo cáo, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S suis thường có thời gian

ủ bệnh cực ngắn, khoảng 1,9 ngày với các biểu hiện sốt, ớn lạnh, đau cơ toànthân, triệu chứng dạ dày-ruột (buồn nôn, nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng),ban xuất huyết hoại tử, hôn mê, suy gan, suy thận, ARDS… nặng hơn là rốiloạn đông máu với đông máu nội mạc rải rác, truỵ mạch và tử vong nếu khôngđược điều trị đúng cách và kịp thời [4].

Trong vụ đại dịch ở tỉnh Tứ Xuyên - Trung Quốc năm 2005 với 204người mắc bệnh, người ta thống kê thấy có 59 bệnh nhân có hội chứng sốcnhiễm độc liên cầu (Streptococcal Toxic Shock Syndrom - STSS) chiếm tỷ lệ28,92% [4] Các triệu chứng chủ yếu quan sát được ở các bệnh nhân này là:sốt (100%), ớn lạnh (74,6%), hạ huyết áp (94,9%), ban xuất huyết trên da(94,9%), ARDS (83,1%), hôn mê (84,7%), suy thận (81,4%), suy gan (78%),đông máu nội mạc rải rác (79,7%), nôn (62,7%), đi ngoài phân lỏng (7,5%),đau đầu (49,2), ho (16,9%) Tỷ lệ tử vong ở nhóm này rất cao: 37 ngườichiếm tỷ lệ 62,7% [4].

c) Thể nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não

Thể nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não ít được đề cập đến trong cácy văn thế giới Một số báo cáo thể lâm sàng này dưới dạng ca bệnh [55] Bệnhnhân thường có biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết như sốt cao, rét run, đau đầu

và nôn Dịch não tuỷ có biến loại và kết quả nuôi cấy hoặc PCR tìm S suis

trong máu và dịch não tuỷ dương tính.

d) Các bệnh cảnh lâm sàng khác của bệnh nhân nhiễm S suis– Viêm nội tâm mạc do S suis

Viêm nội tâm mạc do S suis chiếm tỷ lệ 2,2% ở Châu Âu và 7,8% ởChâu Á (theo một thống kê về nhiễm trùng S suis từ năm 1968 đến năm

2005) [55] Tuy nhiên, trong một báo cáo gồm 41 trường hợp mắc bệnh do

Streptococcus suis ở Chiềng Mai – Thái Lan năm 2005 thì tỷ lệ này là khá

cao: 39% [30] Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm: sốt, suy timxung huyết, đau ngực, siêu âm thấy có cục sùi ở van tim (chủ yếu là van động

mạch chủ), rối loạn nhịp tim và cấy máu mọc S suis.

– Viêm nội nhãn do S suis

Viêm nội nhãn do S suis ít gặp, chiếm tỷ lệ thấp: 2,2% ở Châu Âu và

0,8% ở Châu Á [55],[57] Theo các trường hợp báo cáo một vài trường hợpriêng lẻ, các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm: giảm thị lực, đau mắt,viêm xung huyết kết mạc mắt 1 hoặc cả 2 bên Khám mắt cho thấy đấy là một

viêm mủ nội nhãn Cấy dịch kính mọc S suis [57].

Ngoài ra, các bệnh cảnh lâm sàng khác có thể gặp ở nhiễm khuẩn do

S suis bao gồm viêm dạ dày ruột (11 – 17,1%), viêm khớp (9,9 – 10,9%),

viêm phổi (1,6 – 4,4%), viêm phúc mạc (1 trường hợp), viêm màng nhệntuỷ [57].

1.3.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis

Bệnh cảnh do S suis gây ra trên người rất đa dạng với tỷ lệ tử vong

khoảng 17-20% [30],[57] Mặc dù bệnh cảnh chủ yếu gây ra trên người làviêm màng não, nhưng tỷ lệ tử vong lại tập trung ở nhóm viêm nội tâm mạcvà nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt ở nhóm có sốc nhiễm khuẩn [4] Các yếu tố

tiên lượng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm S suis bao gồm: sốc nhiễm

khuẩn, thời gian khởi phát ngắn, tình trạng rối loạn đông máu, suy đa phủtạng và bệnh lí nền của bệnh nhân [30].

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết của bệnh nhân khôngđược xử trí kịp thời hoặc không đáp ứng với điều trị dẫn đến suy tuần hoàn,biểu hiện bằng hiện tượng tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch bắtbuộc phải dùng đến các thuốc vận mạch để đưa huyết áp về chỉ số bìnhthường Kèm theo đó là chỉ số lactat trong máu > 4 mmol/l [51] Trong bệnh

cảnh lâm sàng của S suis, sốc nhiễm khuẩn gặp tỷ lệ ít hơn so với viêm màng

não nhưng tỷ lệ tử vong trong nhóm này thường rất cao Trong vụ dịch tại Tứ

Xuyên – Trung Quốc, tỷ lệ tử vong ở nhóm sốc nhiễm khuẩn do S suis là

62% [4] Một số trường hợp ghi nhận bệnh nhân tử vong rất nhanh trong 24giờ đầu khi nhập viện [57] Trong một phân tích cả đơn biến và đa biến, cácnghiên cứu cũng chỉ ra rằng sốc nhiễm khuẩn là yếu tố tiên lượng bệnh nhântử vong.

Trong các bệnh cảnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn nói chung, thường thờigian ủ bệnh và khởi phát càng ngắn thì bệnh diễn biến càng nặng Trong một

nghiên cứu trên 41 bệnh nhân nhiễm S suis tại Thái Lan, thời gian khởi phát

của nhóm bệnh nhân tử vong so với nhóm sống tương ứng là 4,15 ± 6,8 ngàyvà 13,15 ± 14,7 ngày, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,023 Tuynhiên, khi đưa vào phân tích đa biến thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm[30] Nghiên cứu này với cỡ mẫu nhỏ nên có thể ý nghĩa của sự phân tíchchưa lớn.

Đông máu nội quản rải rác (DIC- Disseminated Intravascular

Coagulation) là một hội chứng được đặc trưng bởi sự kích hoạt hệ thống đông

máu dẫn đến sự hình thành các cục máu đông và fibrin trong lòng mạch, kếtqủa là sinh ra các huyết khối trong hệ thống tuần hoàn nhỏ và trung bình, cuốicùng dẫn đến suy các cơ quan và chảy máu nặng [58] Trong bệnh cảnh

nhiễm S suis đặc biệt nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, độc tố của S.

suis vào máu, kích hoạt hệ thống đông máu, làm tăng tiêu thụ các yếu tố đông

máu như fibrinogen, fibrin, tiểu cầu, giảm thời gian PT, D-dimer…dẫn đếnđông máu trong các lòng mạch thiếu máu nuôi dưỡng cơ quan như gan,thận làm nặng quá trình sốc nhiễm khuẩn, kèm theo chảy máu các cơ quan,bệnh nhân nhanh chóng tử vong DIC cũng được biết đến như một yếu tố làm

tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm S suis [57].

Suy đa phủ tạng là do trạng thiếu oxy tổ chức và mô, hậu quả của quátrình tụt huyết áp kéo dài kèm theo rối loạn đông máu dẫn đến hình thành các

cục máu đông gây tắc lòng mạch Trong bệnh cảnh của S suis ghi nhận tình

trạng suy gan (thể hiện bằng tăng các chỉ số men gan AST, ALT, giảm PT,giảm Albumin máu, tăng Bilirubin toàn phần cũng như Bilirubin trực tiếp),suy thận (tình trạng tăng Creatinin, ure trong máu) Khi phân tích các yếu tốnguy cơ giữa 2 nhóm tử vong và sống, thấy các chỉ số trong máu phản ánhtình trạng suy các tạng đều giảm, nhưng chỉ có các chỉ số như giảm số lượngtiểu cầu, giảm Albumin, tăng Bilirubin toàn phần và tăng AST, ALT có ýnghĩa thống kê giữa 2 nhóm [30],[57].

Bệnh lí nền thường là các yếu tố làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩncủa bệnh nhân Trong các bệnh nhiễm trùng thì đái tháo đường, bệnh lý suygiảm miễn dịch hay bệnh lí nghiện rượu được coi là các yếu tố cơ địa làm chobệnh tiến triển chậm, và một số trường hợp làm tăng tỷ lệ tử vong Các nghiên

cứu về S suis trên các cơ địa này rất ít, một số nghiên cứu nhận thấy có sựlạm dụng rượu trên những bệnh nhân nhiễm S suis, khi so sánh tỷ lệ này trên

2 nhóm tử vong và nhóm sống thấy có sự khác biệt, tuy nhiên sự khác biệtnày không có ý nghĩa thống kê [57].

1.4 Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nhiễm Streptococcus suis

(Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh do Streptococcus suis

của Bộ Y tế, năm 2007) [59].

1.4.1 Chẩn đoán

a) Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ

– Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ lâm sàng

+ Tiếp xúc trực tiếp với lợn như chăn nuôi, giết mổ, buôn bán

+ Ăn thịt những chế phẩm chưa chín từ lợn như nội tạng trần, tiết canh,nem chạo

– Bệnh nhân có yếu tố dịch tễ cùng với một số các triệu chứng sau:+ Sốt

+ Rét run+ Đau đầu

+ Đau mỏi người+ Buồn nôn, nôn+ Đau bụng

+ Ỉa chảy+ Hôn mê

+ Ban xuất huyết hoại tử+ Gáy cứng

+ Dấu hiệu Kernig+ Dấu hiệu Bruzinski

b) Chẩn đoán xác định

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhiễm S suis khi:+ Ca bệnh nghi ngờ + cấy máu/DNT dương tính với S suis+ Ca bệnh nghi ngờ + PCR máu/DNT dương tính S suis.

Sốc nhiễm khuẩn

 Những trường hợp sốc nhiễm khuẩn có thể xuất huyết dưới da 80%), ban xuất huyết hoại tử lan rộng ở mặt, ngực, chân, tay, hoại tửđầu chi Tính chất ban: Đa hình thái, tập trung thành mảng, đám, bandát phẳng, màu tím sẫm hoặc đen.

(61%-Hình 1.4 Ban xuất huyết hoại tử của bệnh nhân nhiễm S suis tại Trung

Quốc [7]

 Sốc nhiễm khuẩn: Huyết áp tụt (huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc giảm 40mmHg so với bình thường) hoặc kẹt (hiệu số giữa huyết áp tối đa và huyếtáp tối thiểu ≤ 20 mmHg).

 Nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, mạch nhỏ, khó bắt. Vã mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da.

 Thiểu niệu hoặc vô niệu.

 Các biểu hiện khác có thể gặp: xuất huyết niêm mạc, nội tạng; suy thậncấp; suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS); vàng da, gan to; viêm mô tếbào, tắc mạch đầu chi.

– Cận lâm sàng

+ Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng, chủ yếu là bạch cầuđa nhân trung tính; Tiểu cầu có thể hạ trong những trường hợp nặng.+ Xét nghiệm đông máu: Tỷ lệ prothrombin giảm; Fibrinogen giảm;

APTT kéo dài; Có thể có tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC):tăng FDP hoặc D-dimer, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, fibrinogen < 1g/lít.

+ Sinh hoá máu: thể nặng có thể thấy, tăng urê, tăng creatinin; Tăng men gan(AST, ALT), CK; Tăng bilirubin; Giảm albumin; Toan chuyển hoá (pHgiảm, HCO3- giảm), tăng lactat.

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ:

 Sinh hoá: Protein tăng, thường trên 1g/lít, glucose giảm, phản ứng Pandydương tính.

 Tế bào: Tăng cao, thường trên 500 tế bào/mm3, chủ yếu bạch cầu đa nhântrung tính.

c) Các kĩ thuật chẩn đoán nhiễm Streptococcus suis Chẩn đoán trực tiếp

– Bệnh phẩm: Tuỳ từng thể bệnh mà chúng ta lấy bệnh phẩm ở các vị tríkhác nhau như dịch họng miệng, dịch khớp, dịch màng tim, dịch não tuỷ,máu Tất cả các loại bệnh phẩm phải được cấy ngay vào môi trườngnuôi cấy thích hợp [60]

– Đánh giá sơ bộ bằng nhuộm Gram: cầu khuẩn Gram dương, thường đứngthành đôi, có thể đứng riêng lẻ hoặc xếp chuỗi ngắn.

– Nuôi cấy: Lấy máu hoặc DNT trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh.Bệnh phẩm dịch não tuỷ được được nuôi cấy vào môi trường thích hợpnhư môi trường thạch máu và thạch Socôla [60].

– Kỹ thuật PCR (Realtime Polymerase Chain Reaction): xác định sự có mặt

của vi khuẩn S suis thông qua xác định vật liệu di truyền ADN của vikhuẩn S suis Kỹ thuật PCR xác định S suis sẽ sử dụng gen cps2J, gene

mã hoá cho serotype 2 và serotype 1/2 đặc hiệu cho polysaccharide

capsule của S suis

 Chẩn đoán gián tiếp

– Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: Xác định các kháng thể kháng S.suis

type 2, tuy nhiên phương pháp này có nhiều phản ứng chéo với các tácnhân gây bệnh khác, độ đặc hiệu thấp vì vậy kỹ thuật này ít có giá trị.

1.4.2 Điều trị

 Thể viêm màng não mủ đơn thuần

– Kháng sinh: Kháng sinh lựa chọn ban đầu là:

+ Ampicillin 2g/lần x 6 lần; hoặc/và Ceftriaxon 2g/lần x 2 lần.

+ Sau 2-3 ngày nên chọc dò dịch não tuỷ lại để đánh giá đáp ứng điều trị + Dùng kháng sinh cho đến khi xét nghiệm dịch não tuỷ trở về bình

thường hoặc cho đủ 3 tuần.

 Thể nhiễm khuẩn huyết có sốc nhiễm khuẩn

+ Khi tụt huyết áp: Bù dịch không nâng được huyết áp thì dùng thêm cácthuốc vận mạch như Noradrenalin, Dobutamin…

+ Có thể lọc máu liên tục sớm trong những trường hợp suy thận, toanchuyển hoá nặng

+ Suy thận: Dùng thuốc lợi niệu như furosemid khi duy trì được huyết áptối đa > 90 mmHg, chạy thận nhân tạo nếu có chỉ định.

+ Ổn định đường huyết 6-7 mmol/l.

+ Dự phòng loét stress: Dùng thuốc giảm tiết acid dịch vị kết hợp thuốcbăng niêm mạc dạ dày.

+ Truyền plasma tươi và khối tiểu cầu khi cần thiết Duy trì tỷ lệprothrombin > 50% và số lượng tiểu cầu > 60.000/mm3.

+ Khi có xuất huyết mức độ nặng, hemoglobin < 70 g/l cần truyền khốihồng cầu.

1.5 Kháng kháng sinh và các yếu tố độc lực của S suis1.5.1 Tình hình kháng kháng sinh của S suis trên thế giới

Năm 2008, một báo cáo tình trạng kháng kháng sinh của S suis trên 6

nước ở Châu Âu cho các chủng phân lập được có tính đề kháng cao vớitetracycline (48 – 92%), erythromycin (29 – 75%), tỷ lệ này khá đồng đều

giữa các quốc gia [61] Tại Hàn Quốc, ghi nhận trên 240 chủng S suis phân

lập từ lợn trong 2 năm 2009 – 2010 nhận thấy tình trạng kháng tetracycline vàerythromycin cao hơn các nước Châu Âu, lần lượt là 98% và 88,8% [15].Ngược lại, một nghiên cứu gần đây tại Ấn Độ lại cho kết quả 100% các chủngnhạy cảm với erythromycin và đề kháng một phần với ceftriaxon [17] Điều

này cho thấy các vùng địa lí khác nhau thì mức độ đề kháng của S suis với

các loại kháng sinh cũng khác nhau

Tỉ lệ các chủng S suis kháng penicillin G đang tăng lên Các chủng khángpenicillin đã phân lập được ở 6-28% lợn sơ sinh Tuy nhiên, các chủng S suis ởngười kháng penicillin rất hiếm khi thấy S suis không sản xuất ra men bêta-

lactamase nên sự kháng kháng sinh có thể được giải thích bằng sự biến đổi các

protein gắn kết penicillin Sự kháng ofloxacin đã được báo cáo trên các chủng S.

suis phân lập từ người Tháng 8 năm 2006, người ta đã thông báo các trường hợpS suis kháng fluoroquinolone đầu tiên [16] Tại Châu Âu, có mối liên quan giữa

các phenotype kháng thuốc và ribotype Sự kháng kháng sinh có mối liên quanvề mặt thống kê với sự hiện diện của các plasmide mặc dù người ta không thểkhẳng định rằng liệu các plasmide này có phải là cơ sở của kháng thuốc haykhông Những kháng thuốc với các tetracyclin và erythromycin có thể được vậnchuyển qua sự tiếp hợp và chúng có vẻ như được mã hoá bởi một transpsontương tự như transposon tn916 [55].

1.5.2 Tình hình kháng kháng sinh của S suis tại Việt Nam

Năm 2012, một nghiên cứu từ 97 chủng S suis 02 phân lập từ cả lợn và

người tại TP Hồ Chí Minh cho thấy 100% các chủng còn nhạy cảm vớivancomycin, penicillin, amoxicillin, ampicillin, levofloxacin, ofloxacin,ceftriaxone và cefepime Các kháng sinh bắt đầu xuất hiện tình trạng kháng từ15 – 35% bao gồm erythromycin, chloramphenicol, clindamycin, các chủnggần như kháng hoàn toàn với tetracyclin và amikacin [20] Trong nghiên cứunày, tác giả cũng nhận thấy tất cả các chủng có đề kháng với chloramphenicolđều kháng với tetracyclin, erythromycin và clindamycin, điều này được lý giải

có thể do các gen quyết định tính kháng thuốc này như erm(B) (erythromycin),

cat (chloramphenicol), tet(M), tet(O), tet(L) (tetracyclin) đều nằm gần nhau

trên cùng một yếu tố di động Trong một nghiên cứu khác từ 95 chủng S suis

02 phân lập từ những bệnh nhân bị viêm màng não cho thấy 83,2% các chủng

kháng với tetracyclin, điều này cho thấy mối liên hệ giữa tình trạng kháng

kháng sinh của S suis sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới tình trạng kháng kháng sinh

trên người [18].

1.5.3 Các cơ chế đề kháng với kháng sinh của Streptococcus suis

– Hình thành Biofilm (màng sinh học)

S suis khi xâm nhập vào cơ thể vật chủ chúng có khả năng kết hợp với

fibrinogen trong vật chủ để hình thành các biofilm (màng sinh học) giúp ngănchặn quá trình tác động của kháng sinh [62] Khi vi khuẩn xâm nhập vào cơthể vật chủ, ngoài đại thực bào còn có một mạng lưới kết dính và gây độc gọilà “bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào” (Neutrophil Extracellular Traps) thamgia vào quá trình tiêu diệt và loại trừ vi khuẩn ra khỏi cơ thể Một thí nghiệm

trên chuột cho thấy biofilm của S suis 02 không những có khả năng thoát

khỏi sự tiêu diệt của đại thực bào mà còn có khả năng ngăn chặn và làm giảmsự hình thành bẫy bạch cầu trung tính ngoại bào này, giúp cho tăng khả năng

sống sót của S suis trong cơ thể vật chủ [63].

Quá trình hình thành biofilm có vai trò rất quan trọng củapolysaccharide Các kháng sinh và các chất sát khuẩn thông thường khó phávỡ cấu trúc của biofilm Gần đây một số chất có tác dụng ức chế sự hìnhthành biofilm như Rutin có nguồn gốc Flavoid (một hợp chất tự nhiên cótrong thực vật) [64], hay một số chất có khả năng phá huỷ cấu trúc củabiofilm như Lysin [65] đã được nghiên cứu.

– Các cơ chế kháng đối với tetracyclin ở Streptococcus [20]

Cơ chế kháng tetracyclin ở Streptococcus phụ thuộc vào hai cơ chế

chính: cơ chế bảo vệ ribosome và cơ chế bơm tetracyclin ra khỏi tế bào.

Những protein bảo vệ ribosome thường được mã hóa bởi các gen tet(M) và

tet(O), chúng có nhiệm vụ đẩy tetracyclin ra khỏi ribosome để quá trình dịch

mã được diễn ra liên tục Cơ chế bơm tetracyclin ra khỏi tế bào thông qua hệ

thống bơm xuyên màng thường được mã hóa bởi các gen tet(K) và tet(L).– Các cơ chế kháng đối với erythromycin ở Streptococcus

Cơ chế kháng kháng sinh erythromycin diễn ra theo hai cơ chế Cơ

chế thứ nhất do gen erm(A) hoặc erm(B) mã hóa Những rRNA methylase

do các gen này mã hóa sẽ methyl hóa 23S rRNA vi khuẩn, từ đó làm bấthoạt vị trí gắn của thuốc Cơ chế thứ hai là sự thải loại thuốc ra khỏi tế bào

thông qua hệ thống bơm thuốc do gen mef(A) hoặc mef(E) mã hóa.

1.5.4 Các yếu tố độc lực của Streptococcus suis

Các độc tố chủ yếu ở S suis typ 2, typ lây bệnh trực tiếp từ động vật

sang người, thời gian gần đây một số chủng khác lẻ tẻ cũng được báo cáo có

mang các yếu tố độc lực như S suis 14 [66] Có khoảng hơn 20 gen liên quan

tới các yếu tố độc lực của vi khuẩn được tìm thấy nhờ vào kĩ thuật giải trìnhtự gen [19] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 yếu tố độc lực chínhbao gồm: protein phóng thích muramidase - protein muramidase-released

protein (MRP) do gen mrp mã hoá, suilysin do gen sly mã hoá, yếu tố proteinngoại bào - extracellular factor (EF) do gen epf mã hoá [67] Các chủng phân

lập ở Châu Âu, Canada, Đức đều có 3 loại gen này [28],[68],[69],[70].

a) Polysaccharide vỏ nang

Polysaccharide vỏ nang là thành phần quan trọng trong việc hình thành

Biofilm của S suis, giúp cho vi khuẩn có khả năng chống lại kháng sinh cũng

như các hệ thống miễn dịch bẩm sinh, nó một trong những tác nhân dẫn đếntình trạng nặng của bệnh nhân [64] Các nghiên cứu cho thấy yếu tố độc

lực do Polysaccharide vỏ nang chủ yếu xuất hiện trên S suis 2, là chủng có

độc lực cao nhất và gây bệnh chủ yếu trên người Tuy nhiên, thời gian gần đây

một số nghiên cứu cho thấy chủng S suis 14 cũng có yếu tố Polysaccharide vỏ

nang quan trọng tham gia vào quá trình gây bệnh [66] Những thí nghiệm in

vitro và in vivo về những chủng đột biến gen cps (capsular

polysaccharide), kết quả cho thấy rằng sự vắng mặt polysaccharide vỏnang làm tăng tính thực bào và vi khuẩn nhanh chóng bị loại khỏi dòng

máu [68] Một nghiên cứu khác cho thấy có 4 gen cps2E, cps2G, cps2J, cps2L

mã hoá glycosylstranferase liên quan đến tổng hợp polysaccharide vỏ nanggiúp tăng cường khả năng bám dính cũng như xâm nhập vào tế bào vật chủ.Thực nghiệm trên chuột thấy rằng sự đột biến của 4 gen này dẫn đến tăng độbám dính với tế bào Hep-2 và tăng quá trình thực bào, từ đó vi khuẩn nhanhchóng bị loại trừ ra khỏi vật chủ [71].

b) Độc tố ly giải tế bào (Suilysin)

S suis có thể dễ dàng xâm lấn vào tế bào biểu mô và ngăn cản thực

bào nhờ vào suilysin Đây là protein ngoại bào có khối lượng phân tử

khoảng 54 kDa được mã hóa bởi gen sly Gen sly hiện diện hầu hết trongcác serotype Trong đó S suis serotype 2 mang gen sly chiếm khoảng 95%

các chủng phân lập ở châu Âu và châu Á nhưng chỉ chiếm 7% các chủngphân lập ở Bắc Mỹ [69] Suilysin thuộc họ độc tố ly giải tế bào bằng cáchtạo các lỗ trên màng thông qua việc gắn vào nhóm chức thiol củacholesterol Suilysin còn có tác dụng gây kết dính tiểu cầu cũng như hình

thành phức hợp Tiểu cầu-Bạch cầu đa nhân trung tính trong bệnh nhiễm S.

suis Thông qua việc ly giải màng tế bào tiểu cầu, dưới sự kích hoạt của kênh

Ca2+ đặc biệt trong sốc nhiễm khuẩn do S suis 2 ở người [27],[72], làm quá

trình rối loạn đông máu nặng hơn.

Ngoài việc phá hủy những tế bào biểu mô và những tế bào thuộc hệmiễn dịch, suilysin còn phóng thích hemoglobin do ly giải tế bào hồng cầu.Sự hiện diện của hemoglobin cùng với thành phần vách tế bào tạo nên phảnứng viêm rất mạnh mẽ bằng cách kích thích đại thực bào và tế bào bạchcầu sản xuất những cytokine gây viêm như TNF-α, IL-1β, IL-6 và IL-12.Sự tiết quá nhiều cytokine nếu không được kiểm soát sẽ dẫn đến hiệntượng sốc nhiễm khuẩn [28] Ngoài ra, những cytokine này còn tham giavào quá trình gây viêm màng não như IL-1β giúp tăng cường tính thấm của

hàng rào máu não nên vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào hệ thần kinh trungương, TNF-α thúc đẩy sự viêm tại không gian gần màng nhện và nồngđộ IL-6 trong dịch não tủy cao có nguy cơ dẫn đến tử vong

c) Protein phóng thích muramidase (muramidase released protein – MRP)và yếu tố protein ngoại bào (extracellular protein factor – EF)

Protein phóng thích muramidase được mã hóa bởi gen mrp là protein liên

quan đến thành phần vách tế bào, có khối lượng phân tử khoảng 136 kDa vàđược phóng thích trong suốt quá trình tăng trưởng của vi khuẩn MRP có vai trò

trong quá trình xâm nhập của S suis vào màng não, protein này có khả năng kết

hợp với fibrinogen của người, làm tăng đáng kể tính thấm của màng não do pháhuỷ các protein liên kết, từ đó vi khuẩn có thể đi qua hàng rào máu-não để gâybệnh Điều này cho thấy vai trò quan trọng của phức hợp MRP-Fibriongen trong

cơ chế bệnh sinh của viêm màng não do S suis [73]

Yếu tố protein ngoại bào (EF) do gen epf mã hóa và có khối lượng phân

tử khoảng 110 kDa Những biến thể này được gọi chung là protein EF*.Những protein EF* có chứa thêm các đoạn acid amin lặp lại so vớiprotein EF Những chủng sản xuất protein EF* thường là những chủng độclực yếu hoặc không gây bệnh Do đó, sự vắng mặt của các đoạn acid aminlặp lại trong protein EF có liên quan đến tính độc lực.

d) Hệ thống truyền tín hiệu hai thành phần SalK/SalR

Năm 2007, Chen và cộng sự đã phát hiện được đảo gen độc lực 89K(PAI - pathogenicity island) chỉ hiện diện trong những chủng gây sốc phânlập từ hai trận dịch tại Trung Quốc [74] Phân tích trình tự cho thấy đảo genđộc lực 89K chứa một vùng trình tự tương đồng với hệ thống truyền tín

hiệu hai thành phần SalK/SalR của Streptococcus salivarius [75].

Ở S suis, hệ thống truyền tín hiệu hai thành phần SalK/SalR bao gồm proteincảm biến được mã hóa bởi gen salK (histidine kinase) và protein điều hòa

đáp ứng được mã hóa bởi gen salR Để hiểu rõ vai trò của SalK/SalR trongtính độc lực, năm 2008, Ming Li và cộng sự đã tiêm những chủng S suis 2đột biến gen salKR vào lợn, kết quả cho thấy lợn không bị chết nhưng chủng

đột biến lại mất khả năng cư trú tại mô so với chủng hoang dại Hơn nữa,

SalK/SalR có thể kiểm soát tính độc lực của S suis 2 bằng cách điều hòa

biểu hiện gen ở mức độ trên toàn bộ bộ gen [75].

1.6 Kĩ thuật sinh học phân tử và ứng dụng nghiên cứu S suis

1.6.1 Phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NextGeneration Sequencing – NGS)

Công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới ra đời đã thực sự tạo ra nhữngbước đột phá so với công nghệ Sanger về thời gian, chất lượng và chi phí choquá trình giải trình tự gen Một trong những công nghệ hay dùng hiện nay làcông nghệ của Illumina, dựa trên phương pháp giải trình tự bằng tổng hợpnucleotide Nguyên lý của Illumina bao gồm tách chiết ADN cần giải trình tựrồi cắt thành các đoạn ngắn một cách ngẫu nhiên, gắn adapter vào hai đầu mỗiđoạn ngắn này, sau đó mỗi đoạn đọc này gắn vào bề mặt các kênh flow cellđể tổng hợp tạo thành mạch đôi gọi là cầu Từ mạch đôi này sẽ biến tính tạomạch đơn, sau đó từ mạch đơn các nucleotide sẽ được thêm vào để tổng hợpmạch bổ sung, cứ mỗi nucleotide khi thêm vào sẽ được máy giải trình tự ghilại tín hiệu [76],[77] Bốn bước cơ bản của giải trình tự Illumina như sau:

Bước 1: Chuẩn bị thư viện Bước 2: Tạo cluster

Bước 3: Giải trình tự Bước 4: Phân tích

(Nguồn: “An Introduction to Next-Generation Sequencing Technology –Illumina”(2017))

Hình 1.5 Quy trình giải trình tự bằng công nghệ Illumina

– Ưu điểm:

+ Sử dụng chung một protocol cho tất cả các tác nhân dù mục đích làđịnh danh hay định typ, giúp chẩn đoán nhanh và kiểm soát tốt nhiễmtrùng;

+ Đoạn nucleotide đọc được ngắn, khoảng 150 bp – 300 bp phù hợp vớimục đích phát hiện chính xác trình tự gen mới, điểm đột biết mới xuấthiện;

+ Dữ liệu đầu ra cao, có thể giải trình tự toàn bộ gen người, vi sinh vật;+ Độ chính xác của kết quả rất cao (> 98%);

1.6.2 Một số ứng dụng của kĩ thuật giải trình tự gen

a) Xác định typ huyết thanh

Xác định typ huyết thanh cho S suis dựa vào vùng vỏ polysaccharide

(capsular polysaccharide - CPS) – nơi mã hóa các gen vùng locus cps chotổng hợp chức năng sinh học Việc xác định typ huyết thanh có vai trò dịch tễ

quan trọng nhằm đánh giá mức độ lưu hành của S suis Mỗi khu vực trên thế

giới lưu hành những typriêng Huyết thanh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán nhưng phương pháp này đắt, tốn thời gian và chỉ thực hiện trong một số

phòng xét nghiệm tham chiếu Ngoài ra, huyết thanh học không phân biệtđược typ huyết thanh 2 với 1/2 hoặc typ1 với 14 do có phản ứng chéo trên testngưng kết PCR cũng được ứng dụng trong xác định nhanh typ huyết thanh

của S suis nhưng vẫn còn hạn chế do sự tương tự về thành phần gen trên cps

nên PCR không phân biệt được typ 2 và 1/2; 1 và 14 [78]

Gần đây, nhờ công nghệ NGS cho phép xác định trình tự toàn bộ bộ

gen của S suis, từ đó sử dụng các công cụ tin sinh học để xác định những sự

khác biệt rất nhỏ giữa các typ huyết thanh 2 với 1/2; 1 với 14 mà các phươngpháp như huyết thanh học hay PCR không làm được [79]

b) Xác định MLST (Multilocus sequence typing) của S suis

Năm 1998, Maiden và cộng sự đã đưa ra phân loại MLST (Multilocussequence typing) để xác định alen dựa trên trình tự các gen chức năng cơ bản(housekeeping gene) Những gen này mã hóa protein cần thiết cho các chứcnăng cơ bản của tế bào Đối với vi khuẩn, gen chức năng cơ bản bao gồm gen16S rRNA và dihydrofolate reductase Sau đó, năm 2002 King và cs đưa ra

phân loại MLST cho S suis dựa vào bảy gen chức năng cơ bản khác nhau đó

là cpn60, dpr, recA, aroA, thrA, gki và mutS [13] Hiện nay, theo nguồn dữliệu về MLST trên trang web (http://ssuis.mlst.net/), có 704 loại sequencetype đã được công bố Tuy nhiên, số lượng ST này sẽ được cập nhật thườngxuyên khi có báo cáo về các loại ST mới được phát hiện trên thế giới.

Phân loại theo MLST được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được

coi là một trong những phương pháp tin cậy đối với vi khuẩn S suis Ngoàira, phương pháp này còn cho phép xác định ST từ các chủng S suis phân lập

cả trên lợn và người Cùng với thông tin về typ huyết thanh, MLST góp phần

cung cấp thêm thông tin về đặc điểm bộ gen của S suis [80] Gần đây, nhiều

nghiên cứu bắt đầu kết hợp dữ liệu từ MLST và sự có mặt của các gen liên

quan độc lực khác của S suis như gen sly, mrp, epf [13] N Willemse và cộng

sự (2016) đã tiến hành giải trình tự gen toàn bộ 98 chủng S suis phân lập từ

bệnh nhân và lợn bị bệnh; có đối chứng với trình tự gen của 18 chủng khác đãđược công bố trước đó Nghiên cứu này cho thấy chủng gây bệnh có bộ gennhỏ hơn chủng không gây bệnh nhưng có nhiều yếu tố độc lực hơn; đồng thờichủng gây bệnh có liên quan đến việc mất gen, tái tổ hợp và lan truyền nganggen [81] Taryn B và cộng sự (2016) tiến hành nghiên cứu trên 51 chủng

Streptococcus suis typ huyết thanh 2 và kết quả MLST là ST25 phân lập từ

người và lợn bệnh tại Canada, Mỹ và Thái Lan Kết quả giải trình tự gen toànbộ thấy chủng ST25 có sự tái sắp xếp nhiều các cùng gen so với chủng ST1hay ST28 Ngoài ra, chính quá trình tái tổ hợp, di truyền gen đã làm đa dạngkiểu gen của chủng ST25 [82].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bao gồm 221 bệnh nhân được chẩn đoán

nhiễm S suis thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

1 Tuổi > 16, không phân biệt giới tính

2 Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết và/hoặc viêm màng não,cụ thể:

a) Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết [51]: (Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng

viêm hệ thống cùng với có sự nhiễm trùng): Hội chứng đáp ứng viêmhệ thống (SIRS): Gồm ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: Thân nhiệt >380C hoặc < 360C; Nhịp tim > 90 nhịp/phút; Nhịp thở > 20 nhịp/phúthoặc PaCO2 < 32 mmHg; Bạch cầu máu > 12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3

Nhiễm khuẩn huyết (sepsis): Là đáp ứng viêm hệ thống đối cùng với có

sự nhiễm trùng (infection), (sepsis = SIRS + infection)

b) Lâm sàng viêm màng não [43]: Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (Đau đầu,

buồn nôn, nôn) Dấu hiệu phản ứng màng não (Gáy cứng, có dấuKernig, dấu hiệu Brudzinski), Có thể có rối loạn tri giác (thay đổi vềthang điểm Glasgow).

Xét nghiệm dịch não tuỷ: Mầu sắc (đục hoặc ám khói); Áp lực (thường

tăng cao); Chỉ số sinh hoá (Protein tăng > 0,45 g/l; Glucose giảm < 2,2

mmol/24h); Tế bào bạch cầu (Tăng > 05 tế bào/mm3 và thường tăngbạch cầu đa nhân trung tính)

3 Cấy máu/dịch não tủy và/hoặc PCR máu/dịch não tuỷ dương tính với S.

4 Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

1 Bệnh nhân có thêm kết quả vi sinh hoặc sinh học phân tử nhiễm thêm

vi khuẩn khác ngoài S suis

2 Bệnh nhân có tiền sử tăng men gan, suy thận mạn, suy tim, COPD

trước khi bị bệnh

3 Bệnh nhân đồng nhiễm HIV, HCV, HBV

4 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tại bất kì thời điểm nào

trong quá trình tiến hành nghiên cứu2.2 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu.

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ các bệnh

nhân đáp ứng được tiêu chuẩn chọn, nhập viện điều trị tại Bệnh việnBệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2018.

2.4.Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi được chẩn đoán xác định nhiễm S suis sẽ được phân

vào 3 nhóm: (1) Viêm màng não, (2) Nhiễm khuẩn huyết có viêm màng nãovà (3) Sốc nhiễm khuẩn Tiến hành đánh giá, phân tích các đặc điểm chungcũng như so sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng,gen kháng thuốc, gen độc lực, typ huyết thanh (serotype), MLST (Multilocussequence typing) theo các mục tiêu nghiên cứu.

2.4.1 Tóm tắt sơ đồ nghiên cứu

Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được giải thíchkĩ về tình trạng bệnh cũng như nghiên cứu đang tiến hành

2.4.2 Các bước tiến hành

a) Mục tiêu nghiên cứu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung và cácthể bệnh do Streptococcus suis gây ra ở người

 Các thể bệnh do S suis gây ra ở người

– Dựa vào biểu hiện lâm sàng cùng với kết quả nuôi cấy hoặc PCR các loạibệnh phẩm chúng tôi sẽ tiến hành phân loại các thể bệnh trong nghiên cứunhư sau:

+ Viêm màng não: là những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của

viêm màng não, cùng với xét nghiệm nuôi cấy và/hoặc PCR dịch não

tuỷ dương tính với S suis.

+ Nhiễm khuẩn huyết có viêm màng não: là những bệnh nhân lâm sàng

có đồng thời biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não cùng

với cả 2 bệnh phẩm máu + dịch não tuỷ dương tính với S suis.

+ Sốc nhiễm khuẩn: là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của sốc

nhiễm khuẩn cùng với ít nhất 1 xét nghiệm (nuôi cấy hoặc PCR trong

máu và/hoặc dịch não tuỷ) dương tính với S suis.

– Các thể bệnh ghi nhận được sẽ được thống kê số lượng, phần trăm và vẽbảng hoặc biểu đồ biểu diễn phù hợp.

 Đặc điểm lâm sàng (đánh giá tại thời điểm bệnh nhân nhập viện)

Chúng tôi tiến hành so sánh về tiền sử phơi nhiễm, các triệu chứngcơ năng, triệu chứng thực thể của 3 nhóm bệnh nhân Tìm hiểu những đặcđiểm lâm sàng chung của toàn bộ bệnh nhân trong nghiên cứu cũng nhưnhững đặc điểm lâm sàng riêng của từng thể bệnh Các chỉ số chúng tôi thuthập bao gồm:

Xác định được căn nguyênKhông xác định được căn nguyên

– Các thông tin về tiền sử:

+ Tiền sử thời điểm tiếp xúc (ăn tiết canh, giết mổ lợn, chăn nuôi lợn, ănchế phẩm sống chế biến từ lợn, chế biến thịt lợn sống )

+ Tiền sử bệnh lí nền của bệnh nhân (Bệnh xơ gan, nghiện rượu (mục

2.5.2), đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí ác tính, bệnh lí tim mạch

+ Chúng tôi tiến hành xác định tình trạng điếc của bệnh nhân thông quaviệc hỏi bệnh nhân về tình trạng thính lực trước khi bị bệnh, sau khi bịbệnh Đánh giá sự phục hồi tình trạng điếc tại thời điểm ra viện, nếubệnh nhân chưa phục hồi thì sẽ gọi điện hỏi sau 3 tháng và 9 tháng Xácđịnh thời gian xuất hiện điếc, vị trí điếc (1 bên, 2 bên)

+ Thông tin tuyến dưới được khai thác bao gồm (tình trạng tri giác, tìnhtrạng huyết động, nước tiểu và các triệu chứng khác).

– Đánh giá lâm sàng khi vào viện: Bệnh nhân được thăm khám toàn diện khinhập viện, các thông tin thu thập trong quá trình khám bao gồm:

+ Khám toàn thân: Đáng giá tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp,nhịp thở, SPO2, da, niêm mạc, củng mạc, thời gian đổ đầy mao mạch(refill), gáy cứng, kernig, dấu hiệu brudzinski Xác định tần suất xuấthiện các đặc điểm lâm sàng theo từng nhóm bệnh, cũng như biểu hiện

lâm sàng chung của bệnh nhân nhiễm S suis.

+ Khám bộ phận: Các cơ quan như hô hấp, tim mạch, tiêu hoá để đánhgiá các tổn thương phụ cận kèm theo.

– Theo dõi các diễn biến lâm sàng và biến chứng trong quá trình điều trị:+ Đánh giá trình trạng hôn mê, hôn mê sâu theo thang điểm Glasgow.+ Xuất hiện các di chứng: điếc, hoại tử chi, cắt cụt chi.

+ Các biến chứng về mắt, tim mạch, cơ xương khớp, thận tiết niệu (nếu có).

 Đặc điểm cận lâm sàng (đánh giá tại thời điểm bệnh nhân nhập viện)

Các xét nghiệm trong nghiên cứu đều được thực hiện tại Bệnh việnBệnh Nhiệt đới Trung ương, với tiêu chuẩn ISO 15189 Chúng tôi tiến hànhghi nhận và so sánh các chỉ số cận lâm sàng giữa 3 thể bệnh bằng việc so sánhtrung bình hoặc trung vị của các chỉ số xét nghiệm (sử dụng các kiểm định khibình phương, kiểm định Kruskal-wallis ) Các xét nghiệm được làm baogồm: các xét nghiệm thường quy, các xét nghiệm xác định căn nguyên gâybệnh, các xét nghiệm theo dõi điều trị.

+ Xét nghiệm cơ bản (cùng các giá trị tham chiếu [83])

 Công thức máu (hồng cầu (4,0 – 5,8 T/l), bạch cầu (4,0 – 10 G/l), tiểucầu (150-450G/l));

 Sinh hoá máu (men gan (AST<40UI/l; ALT<37UI/l) , chức năng thận(creatinin (62-120 mol/l), Glucose (3,9-6,4 mmol/l));

 Đông máu toàn bộ (PT (70-140%), APTT (0,85-1,2s), fibrinogen

(2-4g/l), D-Dimer (<500ng/ml), INR (0,86-1,23s)), Xquang phổi, xét

nghiệm các yếu tố viêm (CRP (<5mg/l), procalcitonin (<0,05ng/ml)).

+ Với nhóm nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn làm thêm: điện tim, khí

máu, CK (24-190 U/l-370C), CKMB (<24U/l-370C).

+ Bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não sẽ được chọc dịch não tuỷ để xácđịnh sự thay đổi về tính chất vật lý (mầu sắc, áp lực), các biến loạn về chỉ

số sinh hoá (Protein (<0,45 g/l), Glucose (2,2-3,8mmol/24h), tế bào bạchcầu (<05 tế bào/mm3) và tỷ lệ phần trăm các loại bạch cầu).

+ Xét nghiệm xác định căn nguyên

 Bệnh nhân được lấy máu và dịch não tuỷ (nếu có biểu hiện viêm

màng não) để làm các xét nghiệm nuôi cấy tìm S suis Sử dụng hệ

thống chai cấy máu BactecTM Plus Aerobic/F Culture Vial, Becton,Dickinson, Mỹ Máy cấy máu Bactec 9050/9120: Bactec Dickinson,

Mỹ (mục 2.5.4).

 Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước đó sẽ được làm thêm PCR

để chẩn đoán nhiễm S suis Mồi sử dụng của Hãng Bioresearch (Mỹ).

Máy thực hiện PCR là 7500 Fast Realtime PCR (Applied Biosystem –

Mỹ) (mục 2.5.3).

 Cả 2 bệnh phẩm trên sau khi nuôi cấy dương tính đều được định danhbằng hệ thống Bruker Microfex MALDITOF: Bruker, Đức.

+ Xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị

o Với nhóm viêm màng não: Bệnh nhân được lấy dịch não tuỷ theo lịchvào các thời điểm: Vào viện, ngày thứ 3, ngày thứ 21 và khi ra việntheo phác đồ Bộ Y Tế [59] (Nếu xét nghiệm dịch não tuỷ về bìnhthường thì không lấy tiếp những lần sau).

o Với nhóm có nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn: Các xét nghiệmthường quy để theo dõi diễn biến bệnh (công thức máu, sinh hoá, đôngmáu cơ bản, khí máu) được làm dựa vào tình trạng bệnh của bệnh nhâncũng như theo yêu cầu chuyên môn của các bác sĩ điều trị.

b) Mục tiêu nghiên cứu 2: Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnhnhân bị bệnh do Streptococcus suis

Bệnh nhân trong nghiên cứu sẽ được chia làm 02 nhóm dựa vào kết quảđiều trị

1 Nhóm sống: là những bệnh nhân được điều trị khỏi và những bệnhnhân được điều trị có kết quả lâm sàng và cận lâm sàng tiến triển tốt,toàn trạng đỡ sau đó chuyển tuyển tuyến dưới điều trị theo ý kiếnchuyên môn hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân và người nhà.

2 Nhóm tử vong: là những bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc nhữngbệnh nhân quá trình điều trị bệnh không cải thiện, diễn biến nặng, tiênlượng không qua khỏi và người nhà bệnh nhân xin về để tử vong tại nhà.Chúng tôi sử dụng phân tích đơn biến và đa biến các đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng, tiền sử tiếp xúc, bệnh lý nền giữa 2 nhóm để tìm ra cácyếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân Trong mỗi nhóm các yếu tố tiênlượng được khai thác, phân tích bao bồm:

– Các yếu tố dịch tễ học

+ Các yếu tố dịch tễ học bao gồm: Tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh lí nền(xơ gan, nghiện rượu, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí tim mạch,bệnh lí ác tính )

+ Tiền sử tiếp xúc (ăn tiết canh, giết mổ lợn, ăn thực phẩm sống, chănnuôi lợn).

+ Tình trạng nhiễm trùng (số lượng bạch cầu, CRP, procalcitonin).

+ Tình trạng tổn thương tạng (AST>40 UI/l; ALT>37 UI/l, creatinin

>120 mol/l), CK > 190 U/l-370C, CKMB >24U/l-370C)

+ Tình trạng rối loạn đông máu (PT<70%), APTT >1,2s, fibrinogen <

2g/l, D-Dimer > 500ng/ml, INR > 1,23s, số lượng tiểu cầu <100 G/l)

– Yếu tố khác

+ Tình trạng kháng kháng sinh trên kháng sinh đồ+ Xuất hiện các gen kháng thuốc

+ Tần xuất xuất hiện gen độc lực

+ Phân bố các typ huyết thanh, các kiểu gen (MLST)

– Kết quả điều trị: Tỷ lệ tử vong, số ngày điều trị trung bình, di chứng (điếc,

liệt, tâm thần, hoại tử cắt cụt chi khi ra viện).

c) Mục tiêu nghiên cứu 3: Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh và pháthiện một số gen kháng thuốc, gen độc lực của Streptococcus suis

Chúng tôi tiến hành xác định mức độ nhạy cảm của S suis với kháng

sinh bằng kháng sinh đồ, đo MIC bằng kĩ thuật E-test (thanh E-test của hãngBiomerieux-Pháp) theo hướng dẫn của CLSI M100 2017 Quy trình áp dụng

tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (mục 2.5.5)

Xác định gen kháng thuốc, gen độc lực cũng, các typ huyết thanh và

kiểu gen theo MLST dựa vào phân tích trình tự bộ gen của S suis sau khi sử

dụng kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới bằng máy Miseq, mồi chạy trong kít

chuẩn bị thư viện NexteraXT của hãng Illumia – Mỹ (mục 2.5.6) Kết quả

được kiểm tra, phân tích cùng với các chuyên gia của Đơn vị nghiên cứu lâmsàng Trường Đại học Oxford – Vương Quốc Anh đặt tại Hà Nội (OUCRU). Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S suis

Chúng tôi xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinhthường sử dụng trên lâm sàng (ampicillin, penicillin, ceftriaxon, levofloxacin,linezolid, vancomycin) và sử dụng trong chăn nuôi (erythromycin,clindamycin, tetracycllin) Tính tỷ lệ phần trăm kháng cũng như nhạy cảm.