Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và một số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó trên bệnh nhân có bệnh đường thở trong phẫu thuật tai mũi họng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ VÂN NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHĨ TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH ĐƯỜNG THỞ TRONG PHẪU THUẬT TAI MŨI HỌNG Chun ngành: Gây mê hồi sức Mã sơ: 62720121 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Hữu Tú PGS.TS Quách Thị Cần Phản biện 1: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ cấp Trường Họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội Vào lúc: giờ… , ngày……tháng…… năm 2018 Có thể tìm thấy Luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam; - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Phú Vân, Nguyễn Hữu Tú (2016) Xử trí đặt ống nội khí quản khó nội soi bán cứng để phẫu thuật khối u hạ họng quản Tạp chí Y học thực hành, 1015, 55-59 Nguyễn Phú Vân, Nguyễn Hữu Tú, Quách Thị Cần (2017) So sánh phương pháp đặt ống nội khí quản nội soi bán cứng nội soi mềm bệnh nhân có khối u vùng họng, quản Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, 62-35(1), 52-60 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt ống NKQ khó vấn đề lớn kiểm soát đường thở, tỷ lệ đặt NKQ khó tùy theo tác giả thay đổi từ 0,04% - 2,3% tăng tới 40% bệnh nhân có bệnh lý đường thở Nhiều nghiên cứu 85% trường hợp thất bại kiểm soát đường thở gây nên tổn thương não tử vong, khoảng 30-50% tử vong gây mê thất bại kiểm soát đường thở Trong phẫu thuật bệnh lý vùng họng, quản, tiêu chuẩn thơng khí đặt ống khó chung bệnh lý yếu tố khó, trực tiếp gây cản trở thơng khí, che khuất tầm quan sát đè đẩy gây thay đổi vị trí giải phẫu đường thở vậy, cần phải tìm yếu tố đặc thù để tiên lượng khả kiểm soát đường thở Đánh giá trước mổ bước cần thiết để bác sĩ gây mê tiên lượng trường hợp khó lựa chọn phương pháp xử trí, làm giảm tai biến xảy ra.Trước bệnh nhân phải phẫu thuật bệnh lý đường thở, trách nhiệm bác sĩ gây mê phải tiên lượng tình khó, phải trì trao đổi khí cho bệnh nhân cách phù hợp Trong nghiên cứu trước đây, chưa có phương pháp đáp ứng thỏa mãn đầy đủ yêu cầu kiểm soát đường thở bệnh nhân có bệnh lý đường thở Sử dụng phương pháp nội soi mềm để đặt ống NKQ ứng dụng nhiều bệnh nhân có khít hàm hạn chế di động đầu cổ, chưa nghiên cứu nhiều bệnh nhân có bệnh lý đường thở, đa số nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ, lẻ, báo cáo trường hợp, có số thành công hạn chế định Đặt ống NKQ nội soi bán cứng SensaScope ứng dụng từ năm 2010 giới đa số nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật chung, có vài nghiên cứu báo cáo trường hợp xử trí bệnh nhân đặt ống NKQ khó phương pháp phẫu thuật Tai mũi họng thấy cải thiện tốt quan sát mơn dễ dàng đặt ống NKQ Chưa có nghiên cứu tổng kết nội soi mềm nội soi bán cứng SensaScope để xử trí đặt ống NKQ bệnh nhân có bệnh lý đường thở Ở Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ tiên lượng đường thở khó phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Chính lý mà chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng số phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó bệnh nhân có bệnh đường thở phẫu thuật Tai Mũi Họng.” Với mục tiêu: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Đánh giá mối liên quan yếu tố bệnh lý tiên lượng đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Đánh giá kết phương pháp đặt ống NKQ để gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân có bệnh lý đường thở Tính thời luận án Phẫu thuật bệnh lý đường thở phát triển rộng rãi nay, kết phẫu thuật có nhiều thành cơng Tuy nhiên, bệnh lý đường thở làm khó khăn cho việc đặt ống NKQ khởi mê cho bệnh nhân Trong gây mê hồi sức, đặt ống NKQ để kiểm sốt đường thở kỹ thuật đòi hỏi yêu cầu cao: nhanh, xác gây tai biến Nhưng, vấn đề tồn hàng ngày đặc biệt trong phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng, nơi mà có tỷ lệ đặt ống NKQ khó cao có tính đặc thù riêng bên cạnh nét chung, khó khăn thách thức gây mê bệnh nhân Để giảm thiểu biến chứng khơng đáng có gây mê, việc tiên lượng xử trí đặt ống NKQ khó cần phải tiến hành trước gây mê Trên giới Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề này, chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu tìm yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở đánh giá hiệu số phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó bệnh nhân Những đóng góp khoa học luận án - Các yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó là: Mallampati độ ≥ 3; test cắn môi độ 3; KC mở miệng < 3,5cm; DĐ đầu cổ < 900 ; KC cằm móng < 4cm; thang điểm Naguib > 0; thang điểm Wilson ≥ thang điểm LEMON ≥ - Các dấu hiệu bệnh lý liên quan đến đặt NKQ khó là: u xoang lê; u đáy lưỡi; u dây u nang hố lưỡi thiệt Các dấu hiệu năng: giọng ngậm hạt thị; ngừng thở ngủ; nuốt vướng khó thở Các dấu hiệu thực thể: mức độ hẹp đường thở độ 3; kích thước u nang hố lưỡi thiệt > 1,8cm kích thước u xoang lê > 2cm - Ưu điểm phương pháp nội soi: tỷ lệ đặt ống NKQ thành công cao, thời gian đặt ống NKQ ngắn hơn, tai biến thấp so với phương pháp kinh điển Cải thiện rõ quan sát mơn từ đặt ống NKQ dễ dàng Bô cục luận án - Luận án có tổng số 130 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 34 trang, kết luận trang kiến nghị trang - Luận án có 34 bảng, 12 biểu đồ, 27 hình, sơ đồ 204 tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đường thở - Về phương diện giải phẫu, đường thở chia thành phần: + Đường hô hấp trên: mũi, khoang mũi, xoang, họng, quản cấu trúc liên hợp + Đường hơ hấp dưới: khí quản, phế quản, phế quản phân thùy, nhánh phế quản, ống phế nang phế nang - Về phương diện chức năng, chia làm phần: + Phần dẫn khí gồm: mũi, khoang mũi, họng, quản, khí quản, phế quản đến tận nhánh phế quản nhỏ + Phần trao đổi khí gồm: phế quản hô hấp, ống phế nang phế nang 1.2 Chức hơ hấp Hệ hơ hấp có chức trao đổi khí với mơi trường động tác hít vào thở ra, nhiệm vụ cung cấp oxy cho máu đào thải CO 2, trình trao đổi xảy phế nang mao mạch phổi 1.3 Những yếu tơ tiên lượng đặt ơng nội khí quản khó Thang điểm LEMON Thang điểm LEMON tính điểm cho yếu tố tiên lượng khó phát hiện, điểm thấp “0” cao “10” L = Look externally (Quan sát bên ngoài): cho điểm từ đến Hầu hết nét đặc trưng như: thiểu hàm dưới, lưỡi to dày, cửa to, miệng hẹp, cổ ngắn, chấn thương hàm mặt E = Evaluate 3-3-2 rule (đánh giá luật 3-3-2): cho điểm từ đến - 1) số “3” thứ đánh giá mở miệng, bình thường khoảng cách cửa hàm hàm bề rộng ngón tay bệnh nhân - 2) số “3” thứ hai chiều dài khoảng trống xương hàm dưới, tính từ chóp cằm đến chỗ nối cằm-cổ ngang mức xương móng, bình thường bề rộng ngón tay bệnh nhân - 3) số “2” đánh giá vị trí mơn so với đáy lưỡi, khoảng cách từ chỗ nối cằm-cổ ngang mức xương móng đến khe chữ V sụn giáp, bình thường có bề rộng ngón tay bệnh nhân M = Mallampati, tính điểm Mallampati ≥ - Độ 1: nhìn thấy mềm, họng, lưỡi gà, cột trụ trước sau amygdale Độ 2: nhìn thấy mềm, họng lưỡi gà Độ 3: nhìn thấy mềm lưỡi gà Độ 4: nhìn thấy cứng, không thấy mềm Khi điểm Mallampati ≥ có khả đặt ống NKQ khó O = Obstruction/Obesity(tắc nghẽn/béo phì): tính điểm Có dấu hiệu tắc nghẽn đường hơ hấp là: nghẹt tiếng (giọng ngậm hạt thị), nuốt nước bọt khó (vì đau tắc nghẽn), thở khò khè thở rít cảm giác khó thở N = Neck mobility(vận động cổ): tính điểm có hạn chế vận động cổ Vận động cột sống cổ chủ yếu khớp chẩm-C1 - Độ 1: Hàm di động tối thiểu 350 Độ 2: Hàm di động giảm 1/3 (220-340) Độ 3: Hàm di động giảm 2/3 (120-210) Độ 4: Hàm không di động ( 26 kg/m 2, hai hàm, Mallampati độ ≥ dấu hiệu ngừng thở ngủ yếu tố độc lập tiên lượng TKBMK với p < 0,05 3.3 Các yếu tô thông thường tiên lượng đặt ơng NKQ khó 3.3.1 Tỷ lệ đặt ống NKQ khó Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ mức độ Cormack-Lehane Cormack-Lehane Độ Độ Độ Độ Tổng Số lượng 417 373 206 50 1046 Tỷ lệ % 39,9% 35,7% 19,7% 4,8% 100% Mức độ đặt NKQ Đặt NKQ dễ Đặt NKQ khó Số lượng 790 256 1046 Tỷ lệ % 75,5% 24,5% 100% Nhận xét: - Khi Cormack-Lehane ≥ coi đặt ống NKQ khó, theo kết bảng 3.5, tỷ lệ đặt NKQ khó chiếm 24,5% 3.3.2 Phân tích tìm yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó Bảng 3.6 Phân tích đơn biến hồi quy đa biến logistic yếu tố Yếu tố 15 Phân tích đơn biến Hồi quy đa biến logistic 16 KC mở miệng < 3,5cm KC cằm móng < 4cm KC giáp móng < 3cm KC giáp cằm < 6,5cm KC ức cằm < 13cm DĐ đầu cổ < 900 DĐ hàm < 350 BMI > 26 kg/m2 Test cắn môi độ Mallampati độ ≥ OR 95%CI 6,56 2,91-14,80 2,87 1,92-4,29 1,28 0,96-1,70 2,48 1,60-3,82 6,21 0,56-68,8 4,12 2,67-6,35 2,33 0,52-10,48 1,24 0,59-2,63 19,94 4,43-89,71 16,67 9,12-30,49 0,82 0,53-1,28 0,87 0,64-1,19 0,91 0,83-1,31 p 0,05 0,05 0,05 > 0,05 < 0,01 0,05 > 0,05 xương hàm < 3,6 KC xương chẩm chỗ lồi >0,05 > 0,05 C1 < 4mm Góc qua xương hàm >0,05 > 0,05 thành sau họng < 900 Nhận xét: theo bảng 3.6 - Khi sử dụng hồi quy đa biến logistic để tìm yếu tố độc lập tiên lượng đặt ống NKQ khó, chúng tơi tìm yếu tố: KC mở miệng < 3,5cm, KC cằm móng < 4cm, DĐ đầu cổ < 900, test cắn môi độ Mallampati độ ≥ - Mallampati độ ≥ có giá trị OR hiệu chỉnh cao nhất, đến test cắn môi độ 3.3.3 Phối hợp yếu tố tiên lượng đặt NKQ khó Bảng 3.8 Phối hợp yếu tố tiên lượng Yếu tố MM+CM MM+ĐC CM+ĐC M+MM M+CM M+ĐC M+CM+ĐC Se 2,3% 5,5% 5,5% 3,9% 5,1% 7% 2% Sp 99,9% 99,9% 98,9% 99,9% 99,9% 99,7% 99,9% PPV 85,7% 93,3% 60,9% 90,9% 92,9% 90% 93,3% NPV 75,9% 76,5% 76,3% 76,2% 76,5% 76,8% 75,9% Acc 76,5% 76,8% 76,0% 76,4% 76,7% 77,1% 75,9% OR 18,94 45,65 5,02 32,07 42,21 30,79 15,72 p 0,05 0,05 702 204 2,03 20,3 88,9 37,1 77,5 72,1 0,05 (0,66-3,31) 19 773 251 1,10 U sụn phễu 97,8 22,7 75,5 73,4 > 0,05 (0,40-3,02) 17 702 185 3,06 U xoang lê 27,7 88,9 44,7 79,1 73,9 với p < 0,05 U nang HLTT 3.4.2 Các dấu hiệu liên quan đến tiên lượng đặt ống NKQ khó Bảng 3.16 Phân tích yếu tố liên quan đến đặt NKQ khó Phân tích đơn biến Yếu tố OR 95%CI p Hồi quy đa biến logistic OR hiệu 95% CI p chỉnh 0,75 0,09-6,06 >0,05 Nói khó 2,52 0,46-13,87 >0,05 Giọng ngậm 17,35 8,19-36,74 1,8cm có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó, giá trị tiên lượng dương tính > 60%, độ xác > 70 OR > với p < 0,001 3.5 Kết kiểm soát đường thở nhóm 3.5.1 Đặc điểm chung nhóm Phân bố bệnh nhân, số nhân trắc học, yếu tố đánh giá đường thở, bệnh cần phẫu thuật, số đánh giá chức hô hấp, thuốc dùng để khởi mê phân bố trường hợp tiên lượng đặt NKQ khó nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê 3.5.2 Khả đặt ống NKQ nhóm Bảng 3.28 Tỷ lệ đặt NKQ khó thực tế phương pháp Nhóm Đặt NKQ Đặt NKQ khó thực tế Đặt NKQ dễ thực tế Ghi chú: Nhóm M n = 351 n (tỷ lệ %) 65 (18,5%)+ 286 (81,5%) Nhóm S n = 348 n (tỷ lệ %) (0,6%)* 346 (99,4%) Nhóm F n = 347 n (tỷ lệ %) 25 (7,2%)** 322 (92,8%) Chung n = 1046 n (tỷ lệ %) 92 (8,8%) 954 (91,2%) p < 0,001 * p < 0,001 nhóm S so với nhóm M p < 0,001 nhóm F so với nhóm M ** p < 0,001 nhóm F so với nhóm S + ` Nhận xét: - Khi sử dụng phương pháp khác để đặt NKQ khó tỷ lệ đặt khó nhóm M nhóm F cao nhóm S có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 - Tỷ lệ đặt NKQ khó thực tế nhóm M cao nhóm F có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 19 20 Bảng 3.29 Tỷ lệ đặt ống NKQ thành công thất bại nhóm Khả đặt ống NKQ Đánh giá đặt NKQ Đặt NKQ khó Đặt NKQ dễ Thành công Thất bại Thành công Thất bại Thành công Thất bại Chung Ghi chú: Nhóm M n =351 Số lượng (Tỷ lệ%) 63 17 271 334 (95,2%) 17 (4,8%) Nhóm S n = 348 Số lượng (Tỷ lệ%) 347 347 (99,7%) (0,3%)* Nhóm F n = 347 Số lượng (Tỷ lệ%) 322 16 323 (93,1%) 24 (6,9%)++ p 0,05 nhóm F so với nhóm M Nhận xét: theo bảng 3.29 - Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 - Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại nhóm M nhóm F cao nhóm S có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 - Tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại nhóm M 4,8% nhóm F 6,9%, khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.30 Thời gian trung bình đặt ống NKQ thành cơng nhóm Thời gian đặt ống NKQ Thời gian (giây) Ghi chú: Chung Trường hợp đặt NKQ khó Nhóm M ± SD Min-Max n = 334 39,07±80,77+ 6-720 n = 63 130,9±151,33+ 13-720 Nhóm S ± SD Min-Max n = 347 16,43±22,62* 5-300 n = 94 29,88±39,25* 5-300 Nhóm F ± SD Min-Max n = 323 26,21±29,42** 10-240 n = 61 48,67±52,51** 12-240 p 0,05 3.5.3.3 Các tai biến gặp trình đặt ống NKQ nhóm Bảng 3.31 Các tai biến q trình đặt NKQ nhóm Nhóm Nhóm M Nhóm S Nhóm F Chung n = 351 n = 348 n = 347 n = 1046 p n (%) n (%) n (%) n (%) Tai biến Tổn thương 35 (10%) (0,9%) 17 (4,9%) 55 (5,3%) 0,05 SpO2 10 OR > 10 chứng thể khả tiên lượng đặt ống NKQ khó cao có phối hợp đồng thời yếu tố Theo Ron, dấu hiệu giọng ngậm hạt thị triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp Theo Patrick, giọng ngậm hạt thị liên quan đến cản trở vùng thượng môn, thông thường khối u thể làm hẹp 50% kính đường thở vùng đó, dấu hiệu yếu tố tiên lượng đặt ống NKQ khó Nuốt vướng thể cản trở nuốt có khối u nằm vùng họng đến khu vực thượng môn, dấu hiệu cảnh báo khả bộc lộ quản đèn soi quản khó khăn Khó thở triệu chứng tổn thương vùng quản, giai đoạn cuối tổn thương, lúc khối u to, dây bị xâm lấn, cố định dây hẹp môn 50% gây cản trở hơ hấp gây khó thở Theo Omer Kurtipek, ngừng thở ngủ yếu tố nguy 24 25 đặt NKQ khó cao khó quan sát môn cao gấp lần so với nhóm khơng có dấu hiệu này, dấu hiệu vấn đề quan trọng cần lưu ý kiểm soát đường thở 4.4.2 Bàn luận yếu tố thực thể bệnh lý tiên lượng đặt NKQ khó Theo bảng 3.19, mức độ hẹp họng độ ≥ (hẹp 50% vùng họng tương ứng)và mức độ hẹp quản độ ≥ (hẹp > 70% quản) có giá trị tiên lượng đặt NKQ khó với p < 0,05 Theo Patrick Selma hẹp vùng họng > 50% có biểu tắc nghẽn đường hô hấp trên, yếu tố độc lập đánh giá khả đặt ống NKQ khó Theo bảng 3.20, kích thước u xoang lê > 2cm có tiên lượng đặt ống NKQ khó, giá trị chẩn đoán dương 63,6%, độ nhạy 78,9%, OR = 6,53 với p < 0,001 Các khối u xoang lê có kích thước > 2cm thường lan đến tận môn gây hẹp > 50% vùng họng tương ứng khó bộc lộ quản để quan sát mơn Theo bảng 3.20, kích thước u nang HLTT ≥ 1,8cm có tiên lượng đặt ống NKQ khó, giá trị tiên lượng dương tính 60% OR = 7,15 với p < 0,001 Tác giả Harikrishnan , bệnh nhân u nang HLTT có nguy đặt NKQ khó cao Như vậy, tổng hợp nghiên cứu ngồi nước, chưa thấy có nghiên cứu cụ thể đánh giá đầy đủ khả tiên lượng đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở, chủ yếu báo cáo trường hợp khó gặp phải chưa có thống sử dụng phương pháp đặt ống NKQ cho phù hợp, chủ yếu dựa vào chia sẻ kinh nghiệm Do đó, vấn đề cần nghiên cứu bàn luận nhiều 4.5 Bàn luận phương pháp kiểm soát đường thở 4.5.1 Bàn luận hiệu đặt ống NKQ phương pháp Theo bảng 3.28, sử dụng phương pháp để đánh giá đặt NKQ khó kết nhóm M 18,5% nhóm S 0,6% nhóm F 7,2%, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy, sử dụng phương pháp đặt ống NKQ nhóm S có khả đặt ống NKQ dễ nhất, đến sử dụng phương pháp nhóm F khả đặt ống NKQ khó sử dụng phương pháp nhóm M Theo bảng 3.29 bảng 3.3, tổng số phần trăm đặt ống NKQ thành cơng cho tất lần đặt nhóm M chiếm 95,2%, nhóm S chiếm 99,7% nhóm F chiếm 93,1% Như vậy, tỷ lệ đặt ống NKQ thất bại nhóm M 4,8%, nhóm S 0,3% nhóm F 6,9%, từ kết chúng tơi nhận xét tỷ lệ đặt NKQ thất bại nhóm M cao nhóm S 16 lần nhóm F có tỷ lệ đặt NKQ thất bại cao nhóm S 23 lần có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, tỷ lệ đặt NKQ khó nhóm M nhóm F khác nhác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo Wong đặt ống NKQ nội soi mềm bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý Tai mũi họng có tỷ lệ thất bại 3,9% với lý xuất tiết, chảy máu vùng tổn thương, không trượt ống NKQ vào đường thở không tìm đường thở Theo tác giả John Henderson Adam, nội soi phế quản ống mềm tiêu chuẩn vàng để đặt ống nội khí quản khó lại khơng phải thiết bị dùng để xử trí đặt ống khó tình cấp cứu trường hợp hẹp đường thở Sử dụng nội soi bán cứng SensaScope để đặt ống NKQ ứng dụng gần sử dụng 25 26 tình đặt ống khó có dự kiến đặt ống khó khơng dự kiến Kết luận tác giả phù hợp với nghiên cứu chúng tơi, sử dụng SensaScope thao tác so với nhóm nội soi mềm số tình nội soi mềm trở nên khó khăn khơng nâng khối u không đẩy qua chỗ hẹp cứng bị cuộn ống soi bàn luận Theo bảng 3.30, thời gian đặt ống NKQ thành cơng nhóm S ln nhanh nhất, đến thời gian đặt ống NKQ nhóm F lâu thời gian đặt ống NKQ nhóm M Tác giả Salama Khaled nghiên cứu, sử dụng nội soi mềm có gắn video thấy thời gian đặt ống NKQ nhanh so với nhóm khơng gắn video bệnh nhân có bệnh lý vùng hầu, họng Theo Biro, đặt ống nội khí quản SensaScope kỹ thuật sử dụng dễ dàng, an tồn kiểm sốt đường thở nhanh so với sử dụng đèn soi quản thông thường 4.5.2 Bàn luận khả quan sát môn phương pháp Theo biểu đồ 3.4 biểu đồ 3.5, sử dụng nội soi nhóm S nhóm F có cải thiện rõ ràng quan sát môn Cụ thể sử dụng đèn soi quản Macintosh mức độ quan sát quản theo Cormack-Lehane phân bố từ độ đến độ nhóm, sử dụng nội soi để đặt ống NKQ quan sát quản nhóm S nhóm F thấy Cormack-Lehane tập trung độ độ Nhóm S trường hợp có Cormack-Lehane độ khơng có trường hợp có Cormack-Lehane độ 4, tương tự nhóm F có trường hợp quan sát thấy Cormack-Lehane độ khơng có trường hợp có Cormack-Lehane độ Theo Couture, đặt ống NKQ nội soi mềm có trợ giúp đèn soi quản Macintosh hữu ích cho việc cải thiện trường quan sát nhìn thấy quản dễ dàng Theo Khaled, sử dụng nội soi mềm có gắn video làm tăng khả quan sát quản Như vậy, đặt ống NKQ hỗ trợ thiết bị nội soi có gắn video cải thiện tốt quan sát quản, từ tạo điều kiện thuận lợi để đặt ống NKQ dễ dàng Theo Biro, tỷ lệ điểm CormackLehane độ độ chiếm khoảng 15% đánh giá trực tiếp đèn soi quản, sử dụng SensaScope trường hợp quan sát toàn quản 4.5.3 Thay đổi huyết áp, nhịp tim trình đặt ống NKQ Theo kết biểu đồ 3.6 biểu đồ 3.7, huyết áp nhịp tim nhóm M tăng lên có ý nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu vòng phút, nhóm S nhóm F có có nhịp tim huyết áp ổn định thay đổi khơng có ý thống kê trước sau đặt ống NKQ với p < 0,05 Theo Shribman sử dụng đèn soi quản Macintosh để đặt ống NKQ dùng lực bẩy mạnh làm tăng áp lực vùng mô xung quanh vùng thượng môn làm phản ứng tăng tiết tủy thượng thận gây tăng nhịp tim huyết áp Tác giả Khaled nghiên cứu sử dụng nội soi mềm đặt ống NKQ gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý vùng họng, quản đánh giá từ đặt ống NKQ đến 10 phút sau, thấy nhịp tim huyết áp thay đổi khơng có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu Tương tự, Mohamed sử dụng SensaScope đặt ống nội khí quản gây mê không ảnh hưởng đến huyết động 26 27 4.5.4 Tác dụng không mong muốn phương pháp Theo bảng 3.31, tỷ lệ tổn thương đường thở (chủ yếu tổn thương hạ họng quản) nhóm M cao chiếm 10%, nhóm F chiếm 4,9% thấp nhóm S chiếm 0,9%, tỷ lệ khác có ý nghĩa thống kê nhóm với p < 0,001 Các nghiên cứu trước tổng kết với tỷ lệ chấn thương đường thở từ 0,57% đặt ống NKQ với đèn soi quản Macintosh bệnh nhân với loại phẫu thuật khác Kết tổn thương đường thở nhóm M chúng tơi cao tác giả lựa chọn đặt ống NKQ nhóm bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến đường thở, nhóm bệnh nhân có yếu tố đặt ống khó nên can thiệp đặt ống NKQ khó khăn tỷ lệ tổn thương vùng họng quản cao Tác giả Soo Hwan Kim nghiên cứu đặt ống NKQ nội soi mềm gây mê có hỗ trợ đèn soi quản bệnh nhân có yếu tố đặt ống NKQ khó, thấy có tỷ lệ tổn thương họng, quản 7,5% Kết cao tác giả đặt bệnh nhân có đặt NKQ khó, chúng tơi nghiên cứu chung bệnh nhân có bệnh lý đường thở Các nghiên cứu tai biến sử dụng SensaScope đặt ống NKQ chưa có tài liệu nói đến có tổn thương họng quản, mẫu nghiên cứu tác giả trước tương đối nên chưa gặp tai biến Thay đổi SpO2 trình đặt ống NKQ chủ yếu gặp nhóm M nhóm F, theo biểu đồ 3.8, SpO2 thấp nhóm có trường hợp xuống đến 80%, nhóm S có trường hợp SpO2 thấp 92% Theo bảng 3.32, tỷ lệ SpO < 90% nhóm M 1,7% nhóm F 2,6% nhóm S 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo Abdelmalak, SpO2 < 90% tình trạng thiếu oxy máu phải cần có biện pháp hỗ trợ hơ hấp để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Tác giả Keshav, nghiên cứu đặt ống NKQ nội soi mềm gây mê có tỷ lệ SpO < 90% 3% gần giống nhóm F chúng tơi Các nghiên cứu tác giả giới, sử dụng nội soi mềm đặt NKQ gây tê có SpO2 giảm 90% có tỷ lệ từ 4-14,7% Như vậy, sử dụng nội soi mềm đặt ống NKQ gây mê có tỷ lệ tụt bão hòa oxy máu thấp gây tê gây mê bệnh nhân dự trữ oxy tốt hơn, bệnh nhân yên tĩnh tiêu thụ oxy khơng có phản xạ bệnh nhân nên nên đặt ống NKQ nhanh Peter Biro nghiên cứu sử dụng SensaScope đặt ống NKQ gây mê khơng thấy trường hợp có SpO2 < 90% khơng có tổn thương đường thở kết giống kết nghiên cứu nhóm S 4.5.5 Ưu điểm nhược điểm phương pháp Phương pháp sử dụng đặt ống NKQ SensaScope có ưu điểm: với thân ống có hình dạng chữ S đầu tận 3cm uốn lượn trước sau lên đến 180 có khả quan sát mơn tốt, lách qua vật cản khối u để tiếp cận với môn Tỷ lệ đặt ống NKQ thành cơng cao thời gian đặt ống NKQ ngắn, xử trí nhiều tình đặt ống NKQ khó có dự kiến khơng có dự kiến trước, tỷ lệ tai biến thấp Nhược điểm phương pháp sử dụng SensaScop: ống soi thiết kế với 27 28 đường kính ngồi 6mm nên lồng ống NKQ có đường kính > 6,5mm (ống cỡ 6,5) khơng có đường hút tích hợp, nên phương pháp không sử dụng trường hợp cần ống NKQ cỡ < 6,5mm đặc biệt trường hợp hẹp quản, cần phải đặt ống NKQ nhỏ qua Trường hợp bệnh nhân có xuất tiết, có chảy máu đường thở nhiều phương pháp có nhiều hạn chế khơng hút nên khó quan sát mục tiêu Trường hợp cứng khít hàm hồn tồn khơng thể đưa thiết bị qua miệng thiết bị sử dụng để đặt ống NKQ qua đường mũi Phương pháp đặt ống NKQ nội soi mềm có ưu điểm: đường kính ngồi thiết bị 3,7mm nên lồng ống NKQ cỡ 4mm, có đường hút tích hợp nên dễ dàng xử trí dịch xuất tiết máu tạo điều kiện tốt cho quan sát mục tiêu, thân ống mềm linh hoạt xoay chuyển hướng đặt ống NKQ qua đường mũi cần Nhược điểm phương pháp có sẹo hẹp xơ cứng khí quản khơng thể đẩy ống soi qua Theo Geoffrey, khối u gây thâm nhiễm cứng mơn khả đặt ống NKQ ống nội soi mềm khó Phương pháp đặt ống NKQ đèn soi quản Macintosh thơng thường có ưu điểm: thuận tiện sử dụng, động tác phức tạp, ứng dụng tốt trường hợp có sẹo hẹp khí quản, trường hợp chúng tơi sử dụng đặt ống NKQ cỡ nhỏ với Mandrin cứng dùng lực đẩy mạnh nên hiệu thành công tốt bàn luận Nhược điểm phương pháp có yếu tố đặt khó phần bàn luận khả đặt ống NKQ khó, trường hợp có khối u cản trở vùng họng khả bộc lộ để đặt ống phương pháp hạn chế Vì ưu điểm nhược điểm phương pháp nên tùy trường hợp cụ thể bàn luận mà lựa chọn phương pháp đặt ống NKQ cho phù hợp Chương KẾT LUẬN Các yếu tơ thơng thường tiên lượng đặt ơng NKQ khó - Các yếu tố độc lập tiên lượng đặt ống NKQ khó theo thứ tự là: Mallampati độ ≥ 3; test cắn môi độ 3; KC mở miệng < 3,5cm; DĐ đầu cổ < 90 KC cằm móng < 4cm với OR hiệu chỉnh 13,58; 6,07; 3,67; 2,82 2,09 - Các thang điểm có giá trị tiên lượng đặt ống NKQ khó theo thứ tự là: thang điểm Naguib > 0; thang điểm Wilson ≥ thang điểm Lemon ≥ với OR hiệu chỉnh 3,66; 3,22 3,06 Các yếu tơ bệnh lý có tiên lượng đặt ơng NKQ khó - Các bệnh lý liên quan đến đặt NKQ khó là: u xoang lê; u đáy lưỡi; u dây u nang HLTT với OR theo thứ tự 3,06; 2,88; 2,17 2,03 28 29 - Các dấu hiệu độc lập có tiên lượng đặt ống NKQ khó: giọng ngậm hạt thị; ngừng thở ngủ; nuốt vướng khó thở với OR hiệu chỉnh 10,24; 8,39; 4,79 1,95 - Các dấu hiệu thực thể bệnh có tiên lượng đặt ống NKQ khó: + Mức độ hẹp vùng họng độ hẹp quản độ với OR 9,82 7,87 + Kích thước u nang HLTT > 1,8cm kích thước u xoang lê > 2cm với OR 7,15 6,53 Kết phương pháp đặt ông NKQ Ưu điểm phương pháp - Tỷ lệ đặt ống NKQ thành cơng cho tất lần đặt nhóm M chiếm 95,2%, nhóm S chiếm 99,7% nhóm F chiếm 93,1% - Khi sử dụng SensaScope nội soi mềm để đặt ống NKQ có cải thiện rõ quan sát mơn từ đặt ống NKQ dễ dàng - Thời gian trung bình đặt ống NKQ thành cơng nhóm S thấp với 16,43±22,62 giây, nhóm F 26,21±29,42 giây nhóm M lâu với 39,07±80,77 giây Tác dụng không mong muốn nhược điểm phương pháp - Tỷ lệ tổn thương đường thở nhóm M cao chiếm 10%, nhóm F chiếm 4,9% thấp nhóm S chiếm 0,9% - Tỷ lệ SpO2 < 90% nhóm M 1,7% nhóm F 2,6% nhóm S 0% - Nhược điểm nhóm S: khơng sử dụng ống NKQ cỡ < 6mm không đặt qua đường mũi - Nhược điểm nhóm F: có sẹo hẹp khí quản xơ cứng khối u tỳ sát thành sau họng khơng đẩy ống soi KIẾN NGHỊ Dựa kết nghiên cứu kết luận, chúng tơi có số kiến nghị sau: Khi gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý đường thở cần phải đánh giá kỹ yếu tố tiên lượng đường thở khó, tìm dấu hiệu như: giọng ngậm hạt thị, ngừng thở ngủ, nuốt vướng khó thở Khi khơng có dấu hiệu đánh giá bệnh nhân theo Mallampati, test cắn môi trên, khoảng cách mở miệng thang điểm Naguib Ưu tiên lựa chọn phương pháp đặt ống NKQ SensaScope (nếu có) với tình khó có tiên lượng trước sau phương pháp khác thất bại Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thời gian dài để đánh giá thêm ưu điểm nhược điểm phương pháp đặt ống NKQ, phân loại cụ thể mặt bệnh phù hợp với phương pháp cụ thể 29 ... phương pháp xử trí đặt nội khí quản khó bệnh nhân có bệnh đường thở phẫu thuật Tai Mũi Họng. ” Với mục tiêu: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Đánh... thấy có nghiên cứu đầy đủ tiên lượng đường thở khó phương pháp xử trí đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Chính lý mà chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng số phương pháp. .. quan yếu tố bệnh lý tiên lượng đặt ống NKQ khó bệnh nhân có bệnh lý đường thở Đánh giá kết phương pháp đặt ống NKQ để gây mê phẫu thuật cho bệnh nhân có bệnh lý đường thở Tính thời luận án Phẫu thuật