Bước đầu áp dụng biện pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế

Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca - Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc thích nghi hóa liệu pháp nhận thức hành v

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

NGÔ THỊ MINH TÂM

BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH

VIỆN TÂM THẦN HUẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NỘI - 2013

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

NGÔ THỊ MINH TÂM

BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH

VIỆN TÂM THẦN HUẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

(Chuyên ngánh đào tạo thí điểm)

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐINH THỊ KIM THOA

BSCKII LÂM TỨ TRUNG

HÀ NỘI - 2013

Congitive Behavior Therapy ( Liệu pháp nhận thức hành vi)

Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder 4

International Classification of Diseases 10 th edition ( Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

Nhà trị liệu

Rối loạn trầm cảm

Sức khỏe tâm thần

Trầm cảm

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Xác định mô hình ABCD 38

Bảng 3.2 Xác định sự kiện A của bệnh nhân H.K.T 40

Bảng 3.3 Xác định suy nghĩ không hợp lý của bệnh nhân H.K.T 40

Bảng 3.4 Mẫu cân bằng suy nghĩ của bệnh nhân H.K.T 42

Bảng 3.5 Các hoạt động có lợi cho sức khỏe chưa thực hiện của bệnh nhân H.K.T

49 Bảng 3.6 Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của bệnh nhân H.K.T

51 Bảng 3.7 Các hoạt động thể hiện trách nhiệm và bản thân thích làm của bệnh nhân H.K.T

52 Bảng 3.7 Đánh giá mức độ thích thú trước và sau khi hoạt động của H.K.T

54 Bảng 3.8 Đóng góp vào sự thành công khi vượt qua trầm cảm của H.K.T

55

Bảng 3.9 Xác định các tình huống và mức độ tâm trạng của H.K.T 55

Bảng 3.10 Xác định các giải pháp và mức độ tự tin vượt qua trầm cảm 56

Bảng 3.11 Mẫu cần bằng suy nghĩ của N.T.H 62

Bảng 3.12 Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của N.T.H 66

Bảng 3.13 Xác định tình huốn nguy cơ và tự tin vượt qua trầm cảm 69

Bảng 3.15 Sự thay đổi thang điểm Beck trước và sau trị liệu nhận thức hành vi

70 Bảng 3.16 Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm qua từng thời điểm

72 Bảng 3.17 Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm

73

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

Danh mục viết tắt ii

Danh mục các bảng iii

Mục lục iv

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 4

1.1 Tổng quan nghiên cứu vấn đề 4

1.1.1 Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài 4

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam 5

1.2 Một số khái niệm liên quan 6

1.2.1 Khái niệm về trầm cảm 6

1.2.2 Khái niệm về tâm lý trị liệu 7

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 8

1.5 Phân loại trầm cảm 9

1.6 Nguyên nhân 10

1.6.1 Các yếu tố di truyền 10

1.6 2 Các yếu tố tâm lý – xã hội 12

1.7 Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi 12

1.7.1 Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

12 1.7.2 Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm 14

1.7.3 Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị

trầm cảm

15 1.7.4 Bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

19 Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Tổ chức nghiên cứu 22

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 22

2.1.2 Tổ chức nghiên cứu 23

2.1.3 Khách thể nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu quan sát 24

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca 24

2.2.4 Phương pháp phỏng vấn sâu 24

2.2.5 Phương pháp sử dụng trắc nghiệm thang đo 24

2.2.6 Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm 25

2.3 Mô tả quá trình thực nghiệm 25

2.3.1 NTL hướng dẫn bệnh tìm hiểu về trầm cảm 25

2.3.2 Đánh giá bệnh nhân trong hoàn cảnh hiện tại 26

2.3.3 Tái cấu trúc nhận thức 27

2.3.4 Hoạt hóa hành vi 27

2.3.5 Kỹ thuật thư giãn 28

2.3.6 Kế hoạch tương lai 29

2.4 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 1 30

3.1.1 Đánh giá thông tin ban đầu 30

3.1.2 Quá trình trị liệu 34

3.2 Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 2 57

3.2.1 Đánh giá thông tin ban đầu 57

3.2.2 Tóm tắt quá trình trị liệu 59

3.3 Mối liên quan giữa tuân thủ trị liệu với giảm triệu chứng nhanh của bệnh nhân trầm cảm

70 3.3.1 Sự thay đổi của thang điểm Beck trước và sau khi trị liệu nhận thức hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm

70 3.3.2 Sự thay đổi triệu chứng đặc trưng (theo ICD 10 ) của trầm cảm qua từng thời điểm ở nhóm bệnh nhân tuân thủ trị liệu và bệnh nhân chưa tuân thủ trị liệu

72 3.3.3 Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm

73 3.4 Mối liên quan giữa giữa sự linh hoạt trong trị liệu nhận thức hành vi với kết quả trị liệu

76 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 80

1 Kết luận 80

2 Khuyến nghị 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC 86

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Việt Nam đang bước vào thời kỳ công nghiệp hóa - hiện đại hóa, đang phấn đấu để trở thành một nước có nền công nghiệp văn minh và phát triển để hòa nhập với nền văn minh của thế giới Tuy nhiên, bất cứ sự phát triển nào cũng có tính hai mặt Một mặt, khi

xã hội càng phát triển với tốc độ vũ bão kéo theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, của nền kinh tế, do đó đời sống vật chất của con người ngày càng được nâng cao Mặt khác, với tốc

độ phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, xã hội thì con người là nhân tố không thể thiếu góp phần thúc đẩy sự phát triển đó, từ đó con người bị cuốn vào tất cả các hoạt động trong

xã hội, con người cần phải lao động nhiều hơn, cần tập trung cao độ để hoàn thành công việc Khi nền kinh tế phát triển, thì khối lượng công việc nhiều hơn, đòi hỏi con người phải

cố gắng không ngừng mà cũng không đủ thời gian để đáp ứng những yêu cầu khắc nghiệt

mà xã hội đề ra Con người ngày càng không có thời gian quan tâm đến nhau, chia sẽ những khó khăn với nhau trong cuộc sống, họ sống một cách vội vã, bận rộn và ngày càng

bị cuốn hút vào guồng quay công nghiệp Sức mạnh của đồng tiền đã làm cho họ chạy theo và quên đi những giá trị truyền thống tốt đẹp Khi xã hội tạo ra cho con người nhiều

áp lực thì con người ngày càng căng thẳng và đã làm nảy sinh một số rối loạn như lo âu, stress, trầm cảm, rối loạn nhân cách và tâm thần phân liệt… Đặc biệt là trầm cảm ngày càng xuất hiện nhiều ở Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung

Bệnh trầm cảm là một căn bệnh về tinh thần, là căn bệnh không chừa một ai, không phân biệt lứa tuổi và giới tính Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ hiện mắc của trần cảm là 5% trong dân số và đây là nguyên nhân suy giảm các chức

năng nghề nghiệp, xã hội thứ hai sau các bệnh lý về tim mạch Bệnh trầm cảm chỉ

thực sự được quan tâm trong khoảng hơn một thập niên gần đây, trước đó chủ yếu

là các nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt [34],[1]

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm

1999, tỷ lệ mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [11]

Thế nhưng, trầm cảm vẫn chưa được xã hội nhìn nhận một cách khoa học Chúng ta có thói quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức khỏe thực thể Nhiều lúc mọi người nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thường, khỏe mạnh chẳng có lý do

gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả Trầm cảm là một căn bệnh cần phải chữa trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc, trong lúc trầm cảm là một căn bệnh cần phải được điều trị bằng liệu pháp tâm lý Liệu pháp tâm lý cũng được một số nơi dùng đến nhưng nó tỏ ra không có hiệu quả vì cách thức thực hiện chưa phù hợp và cũng chưa xây dựng một quy trình trị liệu bài bản

Chính những yêu cầu của xã hội ngày càng lớn và từ những bức xúc trên

Tác giả đã quyết định thực hiện đề tài “Bước đầu áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở bệnh viện tâm thần Huế ”

2 Mục đích nghiên cứu

Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi nhằm góp phần giúp bệnh nhân giảm

triệu chứng trầm cảm nhanh hơn

3 Đối tƣợng, khách thể nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Liệu pháp nhận thức hành vi áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm

3.2 Khách thể nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 7 bệnh nhân trầm cảm từ 18 tuổi đến 55 tuổi được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn mức độ nhẹ hoặc vừa, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 và theo thang đánh giá trầm cảm của BECK

4 Giả thuyết khoa học

Giả thiết rằng các yếu tố liên quan đến hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi là:

- Nếu bệnh nhân và nhà trị liệu tuân thủ lịch trình trị liệu nhận thức hành vi

mà nhà trị liệu xây dựng thì bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng trầm cảm nhanh hơn

- Mỗi bệnh nhân cần có lịch trình và cách thức sử dụng liệu pháp nhận thức

hành vi riêng phù hợp với các đặc điểm cá nhân thì trị liệu mới có kết quả

5 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tìm hiểu tổng quan về các vấn đề nghiên cứu

- Tìm hiểu cơ sở lý luận về rối loạn trầm cảm, cơ sở lý luận của liệu pháp

nhận thức hành vi

- Xây dựng mô hình trị liệu nhận thức hành vi, cấu trúc của từng buổi trị liệu,

và quy trình chuẩn đoán đánh giá

- Phỏng vấn, tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, và những yếu tố ảnh hưởng

đến trầm cảm của bệnh nhân

- Định hình từng trường hợp bệnh nhân

- Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm

cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung về kết quả đạt được

6 Giới hạn nghiên cứu

6.1 Giới hạn nội dung nghiên cứu

Trong luận văn này chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong liệu pháp nhận thức hành vi để trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm

6.2 Giới hạn khách thể nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân có rối loạn trầm cảm đã được chuẩn đoán và điều trị tại Khoa Tâm Lý Lâm Sàng – Bệnh viện Tâm Thần Huế

7 Phương pháp nghiên cứu

7.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

7.2 Phương pháp nghiên cứu quan sát

7.3 Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca

- Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc thích nghi hóa liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm

9 Cấu trúc của luận văn

dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương :

Chương 1: Cở sở lý luận của vấn đề nghiên cứu

Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Tổng quan nghiên cứu vấn đề

1.1.1 Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài

Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này Theo thống kê của một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3- 4% dân số Một nghiên cứu

ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi

từ 50 trở lên bị trầm cảm [30]

Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm.Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người thường giải thích và nhìn nhận sai lệch về nhừn tác nhân của môi trường tác động

vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm.[7]

Có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm đã cho thấy số lượng người có rối loạn trầm cảm không hề nhỏ Theo Laura A Pratt (2006), trong vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12 tuổi trở lên bị trầm cảm Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc [21]

Cũng trong một nghiên cứu về tỷ lệ trầm cảm tác giả Scott B Patten (2006) đưa ra tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày qua là 1,8% Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9 %) [33]

Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trầm cảm tác giả Egede (2010) (Diabetes and depression: Global perspectives), đã cho rằng đái tháo đường và trầm cảm là 2 bệnh liên quan chặt chẽ với gánh nặng bệnh tật, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe Sự song hành của trầm cảm và đái tháo đường có liên quan đến giảm khả năng điều trị, giảm chuyển hóa, tăng biến chứng, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng mức độ tàn tật và giảm khả năng lao động và tất yếu gia

tăng nguy cơ tử vong Khoảng 60% bệnh nhân HIV/AIDS bị trầm cảm [39]

Theo Tạp chí Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2008), nghiên cứu trầm cảm ở nhóm người đang làm việc độ tuổi 18-64 cho thấy tỷ

lệ trầm cảm ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau: Người làm công việc chăm sóc cá nhân và dịch vụ là 10,8%, chế biến thực phẩm 10,3%, công tác xã hội 9,6%, chăm sóc sức khỏe và kỹ thuật 9,6%, làm nghệ thuật, thiết kế, quảng cáo, thể thao, truyền

thông: 9,1% [25], [28]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm thấy tỷ

lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8% Đối với các nghiên cứu

ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥ 15 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nữ/ nam là 5/1 Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%

Tỷ lệ mới mắc là 0,48% Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3% Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn) Các giai đoạn trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ 2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46% Các yếu tố tâm lý - xã hội theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đông con, stress trung bình, bệnh cơ thể [3],[6],[11]

Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần

là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,47%; rối loạn lo âu F 41: 2,27% dân

số Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5% Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [4],[7]

Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm thần phân liệt F 20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F 32: 2,6%; rối loạn lo âu F 41: 2,98% [10]

Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở

sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [11]

Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [9]

1.2 Một số khái niệm liên quan

1.2.1 Khái niệm về trầm cảm

Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung

là bệnh nhân thấy buồn chán, mất sự hứng thú, cảm thấy tội lỗi hoặc giảm giá trị bản thân, khó ngủ hoặc sự ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập trung Trầm cảm

có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và làm giảm khả năng của cá nhân trong thích ứng với cuộc sống, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát Hầu hết

các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.[15]

Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “Mélancholie” được Hippocrate (460-377 trước

công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắc

Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh hưng cảm -

sầu uất “Maniaco-Mélancoliants” Sau đó E Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần

bộ phận (Folies partielles) một thể trầm cảm và gọi là cơn hoang tưởng buồn rầu

Năm 1882, K Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia” (Bệnh khí sắc chu kỳ) mô

tả hưng cảm, trầm cảm như các giai đoạn của cùng một bệnh [23]

E.Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô tả trên, thống nhất lại thành một thể bệnh và gọi là bệnh loạn thần hung - trầm cảm Trước những năm 80 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (R LTC) được mô tả như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng - trầm cảm Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả, phân loại các RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các nghiên cứu quan trọng về dịch tễ,

bệnh nguyên và bệnh sinh các RLTC này một cách chi tiết, hợp lý.[24]

TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: biểu hiện bằng nét

mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ Mất hoặc giảm sự quan tâm thích thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ sau một cố gắng nhỏ Các triệu chứng phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) tự cho mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội,

bị khuyết điểm; (4) nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự

hủy hoại hoặc tự sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác của TC (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm

và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm (3) Trầm cảm nặng, phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 4/7 triệu chứng

phổ biến khác của trầm cảm.[2], [3]

1.2.2 Khái niệm về tâm lý trị liệu

Có nhiều khái niệm khác nhau về tâm lý trị liệu:

Tâm lý trị liệu (còn gọi là tâm lý liệu pháp) là: “Điều trị các vấn đề tâm lý, cảm xúc bằng các phương pháp tâm lý Trong tâm lý liệu pháp, bệnh nhân trò chuyện với nhà trị liệu về các triệu chứng và các vấn đề mà họ mắc phải và thiết lập mối quan

hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu Mục đích của quá trình này là giúp bệnh nhân tìm hiểu chính họ, tạo nên một cái nhìn mới về các mối quan hệ trong quá khứ và hiện tại, thay đổi những hành vi đã định hình của người bệnh.[8]

Qua định nghĩa trên ta thấy các yếu tố nổi bật là :

- Mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ thông qua trò chuyện

- Tạo nên một cái nhìn mới

- Thay đổi về các hành vi đã được định hình

- Từ điển Wikipedia định nghĩa "Tâm lý trị liệu" (Psychotherapy) là một hệ

thống các kỹ thuật được thực hiện nhằm cải thiện sức khỏe tinh thần, cải thiện các

vấn đề cảm xúc và hành vi của các cá nhân - những người được gọi là “thân chủ”

Những vấn đề này thường khiến cho con người cảm thấy khó khăn trong việc tự quản lý cuộc sống và đạt đến các mục đích mong muốn của mình Tâm lý trị liệu nhắm đến giải quyết các vấn đề này, thông qua một số những phương pháp và kỹ

thuật khác nhau; và chúng được thực hiện bởi những người gọi là “nhà trị liệu”

(những chuyên viên được đào tạo về tâm lý trị liệu

Như vậy, khác với sự giúp đỡ từ một người thân quen thường gặp trong đời sống, sự hỗ trợ trong tâm lý trị liệu được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo chuyên nghiệp để có thể làm chức năng hỗ trợ người khác mà không nhất thiết phải

trở nên gắn kết với thân chủ của mình về mặt đời sống riêng tư Tâm lý trị liệu, nói

chung, nhắm đến việc làm tăng trưởng nhân cách một con người theo chiều hướng

trưởng thành hơn, chín chắn hơn, và giúp người đó tự hiện thực hóa bản thân mình

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dù ở mức độ nào điển hình, không điển hình, mức độ nặng, trung bình, hay nhẹ, chẩn đoán trầm cảm ở Việt Nam trong những năm gần đây đều được áp dụng

các nguyên tắc chẩn đoán đã được mô tả trong ICD-10.[2],[27]

Trong đó phải có các triệu chứng đặc trưng sau:

1 Khí sắc trầm

2 Mất quan tâm thích thú

3 Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ

Và thường có những triệu chứng phổ biến khác là:

1 Giảm sút sự tập trung và chú ý

2 Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

3 Có ý tưởng bị tội, không xứng đáng

4 Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan

5 Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại cơ thể hoặc tự sát 6 Rối loạn giấc ngủ

6 Ăn ít ngon miệng - Khi trầm cảm nặng thường có triệu chứng “sinh học”,

trầm cảm đó là: sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng,

ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ

Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần

Ngoài ra còn có các thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm Hamilton, thang đánh giá trầm cảm Raskin Trong số này có hai thang thông dụng nhất được sử dụng ở Việt Nam

là thang Beck và thang Hamilton Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng các thang đánh giá trầm cảm 21 mục của Beck.Thang trầm cảm của Beck đã được sử dụng

như một trắc nghiệm tâm lý để đánh giá mức độ trầm cảm một cách chính thức tại Việt Nam

Trầm cảm ở mức độ vừa: khi bệnh nhân có ít nhất hai trong ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất ba trong số các triệu chứng phổ biến Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình.Bệnh nhân có thể có hoặc khoog có các triệu chứng cơ thể.[35]

Trầm cảm mức độ nặng: Khi bệnh nhân có ít nhất ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này ở mức độ nặng Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt khó có thể mô tả triệu chứng một cách chi tiết Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chuẩn đoán có thể dưới hai tuần Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.[17]

Trong trầm cảm ở mức độ nặng được phân làm hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng và trầm cảm mức độ nặng có triệu chứng loạn thần Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp sảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó

Ảo giác có thể là ảo thanh với những lời lẽ kết tội, phỉ báng những bệnh nhân hoặc

ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rửa

Theo sổ tay chẩn đoán và thống kê các Rối loạn tâm thần (DSM IV) rối loạn trầm cảm được chia thành bốn mức độ dựa vào ảnh hưởng của các triệu chứng lên

các chức nặng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần

Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể chức năng nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với

thường hoặc trong mối quan hệ với người khác

Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: Có kèm theo hoang tưởng và ảo giác

5,7 lần.[12]

Các số liệu trên cho thấy trầm cảm là một rối loạn có tính chất gia đình Các nghiên cứu ở cặp sinh đôi và các thành viên có quan hệ huyết thống cho thấy có vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh nguyên của trầm cảm

Trong nghiên cứu của tác giả Kallman, trong 27 cặp song sinh cùng trứng, tỷ

lệ trầm cảm ở người còn lại là 92,6%; trong 55 cặp song sinh khác trứng tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 23,6% Theo tác giả Kendler, trong 154 cặp song sinh cùng trứng tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 58,3%; trong 326 cặp song sinh khác trứng

tỷ lệ này là 34,9% Kết quả nghiên cứu cho thấy các cặp song sinh cùng trứng có tỷ

lệ trầm cảm cao hơn cặp song sinh khác trứng [15]

- Cơ chế dẫn truyền thần kinh:

Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine, neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập niên

60 của thế kỷ XX Nghiên cứu của giáo sư Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học

Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần gây bệnh trầm cảm Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh tính khí con người Mặt khác, giáo sư Sen và các cộng sự nêu giả thuyết rằng bệnh trầm cảm tùy thuộc vào chiều dài của một số dạng gien trên nhiễm sắc thể Theo đó, những người có dạng gien này ngắn có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn những người khác [18]

Một nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa của như serotonin giảm trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm nặng Maes và Meltzer nhận thấy rằng nồng độ của tryptophan toàn phần hoặc tự do giảm trong huyết thanh của các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị

Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho thấy có mối liên quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm Một nghiên cứu cho thấy hiện tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ nào thùy trán của những bệnh nhân trầm cảm tự sát Giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở vùng nhân lục cũng thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm hoặc tự sát ở nhiều nghiên cứu sau tử vong [18],[15],[13]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Dopamin trong bệnh sinh và điều trị trầm cảm.Nồng độ của homovanillic acid (HVA) là một chất chuyển hóa chính của dopamine giảm trong dịch não tủy ở các bệnh nhân trầm cảm Những nghiên cứu về hình ảnh thần kinh ở các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị bằng thuốc cũng cho kết quả là giảm các chất gắn kết (ligand) với chất vận chuyển dopamin và tăng khả năng gắn kết dopamin ở vùng nhân đuôi (caudate) và nhân bèo sẫm (putamen) Những bằng chứng này tương đối khẳng định qua nhiều nghiên cứu.Chính kết quả này đã tăng cường hỗ trợ cho giả thuyết là sự rối loạn dẫn truyền thần kinh dopamine có liên quan đến trầm cảm

Trong các công trình thử thuốc của nhóm trầm cảm ba vòng, nhóm SNRI, kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc của các nhóm nói trên đều có thể điều trị cho trầm cảm, cơ chế tác dụng của nhóm này là ức chế tái hấp thu serotorin và norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp và tăng nồng độ hai chất này ở khe tiếp hợp đã chứng minh được vai trò của chất này trong bệnh sinh trầm cảm

Bên cạnh ba chất dẫn truyền kể trên còn có những chất dẫn truyền khác như GABA (Gamma Amino Butyric Acid), Glutamat và các petid thần kinh như chất P, chất Y, galanin [12],[18],[15]

1.6 2 Các yếu tố tâm lý – xã hội

Sang chấn tâm lý

Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ trầm cảm Khi quan sát lâm sàng Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên hơn là các giai đoạn tiếp theo Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não Những biến đổi kéo dài có thể tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc của khớp thần kinh Kết quả là một người có nguy cơ tái phát trầm cảm sau giai đoạn đầu tiên đó cho dù không có tác nhân bên ngoài.[34]

Trong khi đó, các tác giả khác lại nhận thấy sự san chấn tâm lý có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên cũng như trong những giai đoạn tiếp theo Nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ lớn những người khởi phát trầm cảm sau các sang chấn tâm lý như mất người thân, đặc biệt là vợ chồng và thất nghiệp.[37],[40]

1.7 Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi

1.7.1 Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức

khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây Cuộc “cách mạng nhận

thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý

thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982) Phương pháp trị liệu nhận thức

đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và

triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi [8]

Trong tác phẩm “tang tóc và sầu uất” (mouring anh melanchoilia) được xuất

bản từ năm 1917, Sigmund Freud cho rằng trầm cảm có thể sảy ra do sự tiếp nhận của một người đối với một sự mất mát thật sự hoặc tưởng tượng cũng như do sự phê phán của bản thân Tuy nhiên, ông đã cho rằng suy nghĩ này bắt nguồn từ các xung đột trong vô thức, chính vì vậy tác giả đã sử dụng liệu pháp phân tâm học để điều trị

rối loạn này [17]

Alfred Adler là người đầu tiên đề cập đến liệu pháp tâm lý nhận thức Ông đã không đồng ý với Freud rằng nguồn gốc cảm xúc của con người xuất phát từ những xung đột trong vô thức, ông cho rằng suy nghĩ đóng vai trò quan trọng hơn nhiều

trong nguồn gốc của cảm xúc [18]

Vào giữa năm 1950, Albert Ellis một nhà tâm lý học lâm sàng, lúc đầu được đào tạo như một nhà phân tâm học, nhưng sau đó nhận thấy phương pháp này có hiệu quả rất chậm ở các bệnh nhân và những bệnh nhân này có khuynh hướng cải thiện tốt hơn khi thay đổi cách suy nghĩ đối với bản thân, những vấn đề mà bệnh nhân này đang gặp phải và với thế giới bên ngoài.Vì vậy ông đã phát triển một liệu pháp được gọi là liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý (Rational Emotive Behaviour

Therapy) [17],[18]

Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hành vi hợp lý chưa được nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, nhưng các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong việc “công kích” vào các niềm tin phi lý

Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm cảm khi họ tin rằng họ không thể kiểm soát các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các

sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt) Mô hình trầm cảm “học

được sự tuyệt vọng” (learned- helplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả

Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự

cố trên có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu.[39]

Rehn (1977) đã đề nghị một mô hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập

trung vào các thiếu sót trong việc “điều hòa bản thân” (self-regulation) Đặc biệt,

tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi trong việc tự quản lý

bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình)

và họ cũng yếu kém trong khả năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản thân quá đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách không thích đáng về trách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản thân (self-reinforcement) (họ không có khuynh hướng khen thưởng cho các thành công của mình và trừng phạt mình quá lố khi không đạt được các mục

tiêu).[35]

Dựa trên những quan sát lâm sàng và nghiên cứu, Beck (1967) ban đầu kết luận rằng các dấu hiệu và triệu chứng trầm cảm, ví dụ thiếu động lực hoặc sự hiện diện của mong muốn tự tử, là hậu quả của các mô hình nhận thức tiêu cực cụ thể

"bộ ba nhận thức tiêu cực" Dựa trên những giả định này, Beck (1983) phát triển một liệu pháp nhận thức của trầm cảm được để giúp bệnh nhân "xác định, kiểm tra thực tế, và điều chỉnh các khái niệm méo mó, nhận thức tiêu cực", vào thời kỳ này liệu pháp của Beck trở nên nỗi tiếng do có hiệu quả cao trong điều trị trầm cảm.[17]

Năm 1990, tên gọi “liệu pháp nhận thức hành vi” bắt đầu được sử dụng Tên

gọi này để chỉ tất cả những liệu pháp tâm lý có định hướng đến nhận thức, như liệu pháp hành vi cảm xúc hợp lý của Ellis, liệu pháp nhận thức của Beck, liệu pháp hành vi hợp lý ucar Maultsby.[17], [18]

1.7.2 Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

Khi giải thích bệnh trầm cảm, Beck đã đưa ra học thuyết về nhận thức trong trầm cảm đó chính là bộ ba nhận thức Bộ ba nhận thức trong trầm cảm của Beck bao gồm những cách nhìn tiêu cực của bệnh nhân về bản thân, về thế giới và về tương lai Từ những quan điểm về nhận thức trong trầm cảm, Beck đã hình thành liệu pháp nhận thức mà ngày nay được phát triển thành liệu pháp nhận thức hành vi trong trầm cảm Liệu này có đặc điểm cơ bản như sau:

Liệu pháp nhận thức hành vi đã giả định rằng con người có khả năng học tập được những cách mới trong việc nhận thức về bản thân mình, về thế giới và về người khác CBT cho rằng những cảm xúc tiêu cực như: buồn, tức giận, tuyệt vọng không phải do các sự kiện bên ngoài gây ra mà do chính suy nghĩ không hợp lý của thân chủ, vì vậy để giảm được cảm xúc tiêu cực đó thì thân chủ phải thay đổi suy

nghĩ tích cực hơn CBT dạy cho thân chủ về trầm cảm, nhận thức và phản ứng của bệnh nhân về những tình huống bất lợi hoặc gây sang chấn trong cuộc sống Từ đó hướng dẫn cho bệnh nhân những phương cách mới, những chiến lược mới để đối phó những sang chấn tâm lý cũng như huấn luyện cho bệnh nhân kỹ năng giải quyết vấn đề

Bài tập về nhà là một phần quan trọng trong quá trình trị liệu CBT, nó ảnh hưởng đến sự thành công của trị liệu Nhà trị liệu sẽ hướng dẫn thân chủ những bài thực hành tại nhà để tạo cơ hội cho thân chủ thực hành những kỹ năng mới học được, từ đó bệnh nhân tăng cường và khái quát hóa những phương pháp đối phó mới học được và ứng dụng những phương cách này vào những tình huống khác nhau trong cuộc sống

Việc xây dựng và tin tưởng mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu là một điều quan trọng trong CBT, chức năng của nhà trị liệu không chỉ để tư vấn cho thân chủ mà còn để dạy cho thân chủ làm thế nào để áp dụng các kỹ năng hợp lý vào việc điều chỉnh những suy nghĩ và cảm xúc của mình

Có những đánh giá khách quan về các triệu chứng của trầm cảm trong mỗi buổi trị liệu, từ đó cung cấp cơ sở giải thích hợp lý cho tính hiệu quả của hiệu pháp

Đây là một liệu pháp có sự hướng dẫn và đòi hỏi hoạt động của nhà trị liệu ở mức độ cao Trong mỗi buổi trị liệu có những cấu trúc riêng và nhà trị liệu đảm bảo phải truyền đạt được tất cả những kỹ năng phù hợp với cấu trúc của từng buổi cho bệnh nhân [31], [20]

1.7.3 Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

1.7.3.1 Kỹ thuật nhận thức

- Suy nghĩ tự động: Ý nghĩ tự động được hình thành từ những điều kiện bên ngoài

và phản ứng cảm xúc của một người đối với sự kiện đó Trong trường hợp các bệnh

lý thường là những méo mó về nhận thức Những suy nghĩ tự động trong trầm cảm thường mang màu sắc tiêu cực, bi quan Các tác giả đã đưa ra các suy nghĩ tiêu cực thường cảm trong trầm cảm như sau[17],[31]:

+ Kiểu tất cả hoặc không có gì: thân chủ nhìn nhận mọi việc theo chiều hướng tuyệt đối hóa, theo chiều hướng hoặc là tốt, hoặc là xấu, hoặc là trắng hoặc là đen chứ không chịu chấp nhận trong mỗi có thể tồn tại cả điểm tốt lẫn xấu

+ Kiểu suy nghĩ khái quát hóa: từ một sự kiện, hoặc một đặc điểm người ta suy luận rộng ra, nhân rộng ra và như thể đặc điểm đó hay hiện tượng đó không bao giờ chấm dứt

+ Kiểu suy nghĩ thổi phồng hoặc giảm thiểu (có thể là phóng đại tiêu cực và giảm thiểu tích cực): thân chủ phóng đại tầm quan trong của của vấn đề hay là lỗi lầm của mình Hoặc là thân chủ không công nhận những thành tích đã đạt được hoặc đánh giá thấp khả năng vượt qua vấn đề của bản thân mình

+ Nhảy đến kết luận: một sự kiện chưa rõ ràng, nhưng thân chủ đánh giá và cho kết luận ngay

+ Lọc tâm thần: thân chủ chỉ nhìn thấy, nhớ đến, quan tâm đến những điều xấu mà bỏ qua những điều tốt trong mỗi sự việc, hiện tượng của con người

+ Đọc suy nghĩ của người khác: thân chủ cho rằng họ biết người khác đang nghĩ gì, và biết người khác đang có những suy nghĩ tiêu cực về thân chủ

+ Dán nhãn: tự gán cho mình một biệt danh, một loại người tiêu cực như: vô tích sự, hậu đậu

- Nhận biết những niềm tin không hợp lý: đây là bước đầu tiên của quá trình tái

cấu trúc nhận thức Trong trạng thái trầm cảm thân chủ có những kiểu suy nghĩ không hợp lý, chính vì những suy nghĩ không hợp lý này sẽ làm cho bệnh nhân rơi vào trạng thái trầm cảm nhiều hơn và xuất hiện những kiểu ứng xử không thích hợp

Vì vậy nhà trị liệu phài giúp thân chủ nhận biết những niềm tin không hợp lý này.[17], [18],[35]

+ Kỹ thuật phỏng vấn kiểu Socrat: kỹ thuật này giúp tìm hiểu các suy nghĩ

tự động các niềm tin không hợp lý cũng như việc hình thành nên các kiểu nhận thức mới [17], [18], [40]

Sau đây là sáu loại câu hỏi kiểu Socrat:

* Để làm rõ khái niệm, vấn đề nào đó: Tại sao bạn nói về điều đó? Điều này

có liên quan như thế nào đến vấn đề của chúng ta đang thảo luận?

* Để phát hiện niềm tin không hợp lý: Bạn có suy nghĩ gì về điều đó? Sự kiện

đó có ý nghĩa như thế nào với bạn? Nếu đều đó sảy ra anh chị cảm nhận như thế nào về bản thân/ về người xung quanh/ về thế giới? Tại sao sự kiện đó lại làm anh chị buồn?

* Để tìm ra bằng chứng, sự giải thích hợp lý: Bạn có thể đưa ra những ví dụ

để chứng minh suy nghĩ của bạn là đúng? Bạn định nghĩa như thế nào là ? Có những bằng chứng nào chống lại những điều bạn đang nói?

* Để hình thành những quan điểm hoặc nhận thức mới: Có cách nào khác để giải

thích cho sự việc, hiện tượng này không? Bạn có cách nhìn nhận nào khác không?

+ Kỹ thuật đóng vai qua hoặc qua tình huống giả định hoặc những tình huống thực tế: Mô hình ABC có thể ứng dụng trong kỹ thuật này Trong đó A là sự kiện hoạt hóa, B là niềm tin và C là hậu quả Sau đây là một vài tình huống giả định minh họa cho mô hình này:

Tình huống 1:

A (Sự kiện hoạt hóa): Không liên lạc được với người yêu

B (Niềm tin): Anh ấy không yêu mình nữa

C (Hậu quả): Buồn chán, lo lắng

Tình huống 2:

A (Sự kiện hoạt hóa): Trượt đại học

B (Niềm tin): Mình là người vô dụng

C (Hậu quả): Chán nản, thất vọng

Tranh luận với các suy nghĩ tiêu cực và hình thành những suy nghĩ mới tích cực: nhà trị liệu giúp thân chủ thử nghiệm được tính hợp lý của những suy nghĩ tự động, niềm tin không hợp lý Mục tiêu là khuyến khích thân chủ loại bỏ các suy nghĩ tự động, niềm tin sai lệch sau khi xem xét cẩn thận Nhà trị liệu cùng bệnh nhân xem xét lại toàn bộ tình huống, giúp họ đưa ra các giải thích hợp lý từ đó hình thành những suy nghĩ mới tích cực hơn

Dưới đây là một số kỹ thuật để có thể tranh luận với các ý nghĩ tiêu cực cũng như để thử nghiệm tính hợp lý của các ý nghĩ tự động như sau:

+ Sử dụng kiểu đặt câu hỏi kiểu Socrat

+ Thực hiện một thử nghiệm: Kỹ thuật này được sử dụng trong trường hợp thân chủ có suy nghĩ mình sẽ không bao giờ làm được điều đó, hoặc là không muốn làm điều đó vì nghĩ nó sẽ không có ích gì Nhà trị liệu sẽ giúp thân chủ trải nghiệm

những điều đó: Tại sao chúng ta không thử và chờ đợi điều bất ngờ sẽ đến? Mục

đích là để thân chủ thấy rõ họ có khả năng hơn họ nghĩ

+ Cân bằng suy nghĩ của bạn: bằng cách thêm mệnh đề “mặc dù nhưng vào

suy nghĩ của bạn.”

Ví dụ: “Hiện tại tôi rất buồn nhưng tôi sẽ vượt qua được”

+ Ngừng suy nghĩ tiêu cực, có hại: bằng cách thân chủ nói với chính mình

rằng: “Suy nghĩ này không giúp mình khá lên, nó chỉ làm cho mình mệt mỏi chán

nản” dùng chánh niệm hoặc thư giãn để bình tâm lại

+ Kỹ thuật đưa ra bằng chứng: Khi thân chủ có suy nghĩ tiêu cực làm cho tâm trạng trở nên tồi tệ hơn thì hướng dẫn thân chủ:

* Bước 1: Tìm những bằng chứng cho thấy suy nghĩ của thân chủ là đúng và những bằng chứng cho thấy suy nghĩ của thân chủ là sai Sau đó thân chủ phân tích suy nghĩ tiêu cực có bao nhiêu bằng chứng đúng bao nhiêu bằng chứng sai

* Bước 2: Thân chủ trao đổi ý kiến của mình với nhà trị liệu hoặc với người khác Từ đó thân chủ có thể cân bằng được suy nghĩ của mình và cải thiện tâm trạng tốt hơn

* Bước 3: Trường hợp suy nghĩ của thân chủ là đúng hoặc gần như đúng thì nhà trị liệu sẽ tiếp tục giúp thân chủ bình thường hóa hoặc chấp nhận vấn đề đó một cách nhẹ nhàng hơn bằng cách cho thân chủ tưởng tượng đến những tình huống xấu, đối mặt với những tình huống đó chứ không tránh né Thoạt đầu thân chủ có thể lo âu và trầm cảm hơn nhưng khi đối mặt nhiều lần thì cảm giác đó sẽ giảm nhẹ

do thân chủ nghĩ rằng dù tình huống xấu nhất họ vẫn có thể chịu đựng được

1.7.3 2 Kỹ thuật hành vi

Những kỹ thuật hành vi trong quá trình điều trị trầm cảm là kỹ thuật hoạt hóa hành vi Quá trình này bao gồm lập trình các hoạt động, hỗ trợ thân chủ tham gia vào các hoạt động theo từng cấp, sự thành thạo và thú vui giúp cho thân chủ có cảm giác thoải mái hoặc thành công trong các hoạt động cụ thể [12]

Lập trình các hoạt động là việc làm đầu tiên trong quá trình trị liệu, thân chủ ghi lại các hoạt động của mình và sau đó cùng xem xét các hoạt động đó cùng với nhà trị liệu, khi thực hiện kỹ thuật này cũng nên yêu cầu thân chủ đánh giá mức độ thành thạo cũng như sự hứng thú, thoải mái mang lại cho thân chủ [19]

Nhà trị liệu thường hướng dẫn thân chủ chia các hoạt động, nhiệm vụ ra từng bước nhỏ gọi là phân công nhiệm vụ theo từng cấp để thân chủ thấy được rằng họ

có thể hoàn thành được công việc và thấy rằng họ thành công.[21], [23]

Hoạt hóa hành vi còn có thể rèn luyện sự tự tin của thân chủ bằng cách khuyến khích họ làm những công việc đơn giản như: Quét nhà, dọn dẹp, chăm sóc cây cảnh [17], [18], [31]

1.7.4 Bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm

hoặc hơn so với các thuốc chống trầm cảm đối với những trường hợp trầm cảm nhẹ hoặc vừa Riêng đối với trường hợp trầm cảm nặng rất ít khi sử dụng liệu pháp đơn độc mà thường dùng kết hợp với thuốc chống trầm cảm Đã có rất nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã so sánh hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị giai đoạn cấp của rối loạn trầm cảm so với các phương pháp điều trị tâm lý khác hoặc so sánh với các thuốc chống trầm cảm

Hollon và cộng sự khi nghiên cứu trên 106 bệnh nhân trầm cảm trong thời gian 12 tuần nhận thấy liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả ngang với

bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi kết hợp với một loại thuốc chống trầm cảm và 46 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành

vi nhóm đều có đáp ứng rõ rệt với các phương pháp điều trị Tuy nhiên sự đáp ứng này không có sự khác biệt giữa hai nhóm [20], [36]

Một nghiên cứu khác của Fourier và cộng sự so sánh hiệu quả của thuốc và trị liệu nhận thức hành vi trên những đối tượng trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách hoặc không có rối loạn nhân cách cũng cho thấy rằng sự ảnh hưởng nhất định của các đặc điểm rối loạn nhân cách đến khả năng đáp ứng với điều trị ở những bệnh nhân này trong thời điểm 16 tuần điều trị, thể hiện ở 66% đáp ứng tốt với thuốc và 44% đáp ứng tốt với trị liệu nhận thức hành vi với những người trầm cảm kết hợp với rối loạn nhân cách Trong khi đó, 49% bệnh nhân đáp ứng với thuốc và 70% bệnh nhân đáp ứng với trị liệu nhận thức hành vi ở nhóm bệnh trầm cảm nhưng không đi kè với các biểu hiện của rối loạn nhân cách [37], [38]

Liệu pháp nhận thức hành vi không chỉ có hiệu quả trong giai đoạn cấp của rối loạn trầm cảm mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát và giảm đáng kể tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân trầm cảm Gloaguen V, CottrauxJ và cộng sự khi tổng hợp

phân tích 8 công trình nghiên cứu với tổng 241 bệnh nhân đã nhận thấy tỷ lệ tái phát

ở bệnh nhân được điều trị liệu pháp nhận thức hành vi là 29,5% trong khi đó nhóm được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng tỷ lệ tái phát là 60% [19], [29]

Steven Hollon và cộng sự (2005) đã tiến hành một nghiên cứu trường diễn theo dõi tiến triển của bệnh nhân trầm cảm được điều trị bằng thuốc và điều trị nhận thức hành vi một năm sau giai đoạn điều trị tích cực Có 104 bệnh nhân tham gia điều trị tích cực để tiếp tục tham gia gia đoạn 2 của nghiên cứu và thường xuyên cập nhật thông tin cho nhóm nghiên cứu sau 12 tháng tuy nhiên cũng có một số nghiệm thể bỏ dỡ giữa chừng Kết quả nghiên cứu chỉ rõ các bệnh nhân của nhóm trị liệu nhận thức hành vi có tỉ lệ bỏ dỡ giữa chừng thấp hơn nhóm điều trị bằng thuốc Về mức độ tái phát các triệu chứng trầm cảm thì những bệnh nhân bỏ dỡ giữa chừng liệu pháp nhận thức hành vi có mức độ tái phát thấp hơn so với những bệnh nhân trị liệu thuốc bỏ dỡ giữa chừng (30.8% và 76.2%) Đối với những bệnh nhân tuân thủ điều trị nhận thức hành vi đến cùng tỉ lệ tái phát cũng không cao hơn đối với nhóm trị liệu nhận thức hành vi (30.8%) trong khi đó đối với nhóm dùng thuốc

là (47.2%) Thase và cộng sự khi nghiên cứu trên 48 bệnh nhân rối loạn trầm cảm được điều trị bằng CBT trong 16 tuần, sau đó theo dõi dọc trong thời gian 1 năm

lệ tái phát của bệnh nhân trầm cảm sau khi điều trị bằng CBT nhận thấy tỉ lệ tái phát sau bốn năm theo dõi là 35% Trong khi đó ở nhóm bệnh nhân chăm sóc lâm sàng

là 75% Khi tiếp tục theo dõi thêm trong thời gian hai năm nữa, các tác giả nhận thấy tỉ lệ tái phát lần lượt mỗi nhóm lad 40% và 90% [20], [30]

Tóm lại, kết quả nghiên cứu cho thấy rằng hiệu quả của CBT hơn hẳn hoặc bằng với việc sử dụng thuốc, và CBT có tác dụng lâu dài hơn trị liệu thuốc Các cá nhân sau khi tham gia trị liệu CBT thì có thể sử dụng được những kỹ năng đối phó với nguy cơ tái phát trong tương lai

Tiểu kết chương 1

Như vậy, hiện nay rối loạn trầm cảm rất phổ biến ở rất nhiều nước trên thế giới Ở Việt Nam nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khá cao Khi nghiên cứu về nguyên nhân bệnh sinh trầm cảm các tác giả cũng cho thấy rằng các yếu tố như: Yếu tố di truyền, yếu

tố tâm lý – xã hội là hai nhóm yếu tố chính gây nên trầm cảm Vì vậy rối loạn trầm cảm cần được điều trị kịp thời và cần có phương pháp điều trị có hiệu quả để bệnh nhân có thể vượt qua trầm cảm

Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị trầm cảm, bệnh nhân có rối loạn trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc tâm lý trị liệu Đôi khi bệnh nhân được trị liệu bằng thuốc và tâm lý trị liệu kết hợp Liệu pháp nhận thức hành vi là một liệu pháp được chứng minh có hiệu quả với bệnh nhân trầm cảm Bệnh nhân rối loạn trầm cảm là do họ có những suy nghĩ tiêu cực hoặc là họ tham gia ít các hoạt động

từ đó họ có cảm giác buồn chán Dựa trên nguyên lý đó, bản chất của liệu pháp nhận thức hành vi là tái cấu trúc nhận thức cho người có rối loạn trầm cảm, hình thành những suy nghĩ mới tích cực hơn và tham gia các hoạt động để từ đó bệnh nhân có thể vượt qua trầm cảm

CHƯƠNG 2

TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Tổ chức nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Tâm thần Huế được thành lập theo Quyết định số 1650Đ- UBND ngày 26/07/2007 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế

Bệnh viện Tâm thần Huế được công nhận là bệnh viện Chuyên khoa hạng II thuộc Sở Y tế tại Quyết định số 1146/QĐ- UBND ngày 28/06/2012 của Ủy ban Nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế

2.1.1.1 Tiền thân Bệnh viện qua từng thời kỳ

+ 1977 - 1989: Trạm Tâm thần Bình trị thiên

+ 1989 -1999: Trạm Tâm thần Thừa Thiên Huế

+ 2000 - 2006: Khoa Tâm thần thuộc Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Thừa Thiên Huế

+ 2007 đến Nay: Bệnh viện Tâm thần Thừa Thiên Huế

2.1.1.1 Cơ sở và tổ chức

* Về cơ sở:

Trên cở sở tiếp quản Trung tâm Bảo trợ xã hội cũ, số 39 đường Phạm Thị Liên từ tháng 9 năm 2008 với diện tích 15.000m², đóng trên địa bàn phường Kim Long thuộc trung tâm thành phố Huế Đến ngày 14 tháng 4 năm 2009 bệnh viện bắ đầu thu dụng điều trị nội trú khởi đầu với 30 giường

* Tổ chức:

- Lãnh đạo bệnh viện: Giám đốc và 2 phó giám đốc

- Tổng số cá bộ viên chức: 54, trong đó: 8 bác sĩ (1 BSCKII, 1ThS, 4 BSCKI, 2 BSCK ), 05 Dược sĩ, 02 Cử nhân tâm lý, 21 nhân viên khác

- Các phòng chức năng: Gồm 3 phòng: Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ, Phòng Hành chính- Kế toán

- Các khoa chuyên môn: Gồm 4 khoa: Khoa điều trị nội trú I, Khoa Khám bệnh- Cận lâm sàng, Khoa Tâm lý lâm sàng, Khoa Dược

2.1.1.3 Những thành tích đạt được

- Công tác điều trị nội trú: qua 3 năm triển khai kế hoạch điều trị nội trú, số giường bệnh tăng dần theo từng năm: năm 2009 triển khai 30 giường nội trú, đến

năm 2012 tăng 70 giường, các chỉ tiêu chính như tổng số bệnh nhân điều trị nội trú, công suất giường bệnh đều đạt kế hoạch được giao và năm sau cao hơn năm trước

- Thành lập khoa Tâm lý lâm sàng: là một trong những khoa tâm lý lâm sàng đầu tiên trong bệnh viện chuyên khoa tâm thần tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước để điều trị rối loạn lo âu, trầm cảm, và các rối loạn tâm thần khác

- Áp dụng những kỹ thuật mới trong chuẩn đoán và điều trị bệnh tâm thần: các test tâm lý, những liệu pháp tâm lý như: liệu pháp nhận thức hành vi, thư giãn, kích hoạt hành vi

2.1.2 Tổ chức nghiên cứu

Giai đoạn 1: - Xây dựng đề cương, hoàn thiện tên đề tài

- Nghiên cứu tài liệu, dịch tài liệu Giai đoạn 2: - Đến bệnh viện Tâm thần Huế xin phép nghiên cứu

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn vào nhóm nghiên cứu những trường hợp sau:

* Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Những bệnh nhân hiện đang ở giai đoạn rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tiền sử mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực

* Những bệnh nhân trầm cảm sau phân liệt

* Những bệnh nhân trầm cảm do tình trạng nghiện chất

* Những bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng loạn thần

* Những bệnh nhân trầm cảm kèm với chậm phát triển trí tuệ hay sa sút trí tuệ

* Những bệnh nhân khiếm thính, khiếm thị, khuyết tật ngôn ngữ

* Những bệnh nhân không biết đọc, biết viết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

- Mục đích: Tìm hiểu lịch sử nghiên cứu vấn đề nhằm nắm bắt được phương pháp

nghiên cứu đã được nghiên cứu trước để tránh trùng lặp, đồng thời cung cấp kiến

thức để xây dưng cơ sở lý luận của đề tài

- Tiến trình thực hiện: Nghiên cứu tài liệu là đọc, tìm hiểu về tài liệu sau đó phân tích nguồn, phân tích tác giả, phân tích nội dung và tổng hợp tài liệu

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu quan sát

- Mục đích: Quan sát nhằm phân tích, mô tả, nhận định đánh giá từng trường hợp bệnh nhân

- Tiến trình thực hiện: Quan sát nghiên cứu những biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân (hành vi, cử chỉ, nét mặt, lời nói, dáng điệu… từ đó có thể cảm nhận và ghi lại các hoạt động của bệnh nhân phục vụ cho quá trình trị liệu

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca

- Mục đích: Sử dụng phương pháp này để tìm hiểu rõ về từng trường hợp nghiên

nhằm đưa ra lời giải thích tại sao mọi việc lại sảy ra, thông qua đó xác định vấn đề

cần nghiên cứu rộng rãi hơn trong tương lai

- Tiến trình thực hiện: Theo dõi sát sao và toàn diện về trường hợp nghiên cứu trong thời gian vừa đủ dài

2.2.4 Phương pháp phỏng vấn sâu

cần thiết về lịch sử, hoàn cảnh, vấn đề của bệnh nhân nhằm phục mục cho việc xây dựng trường hợp điển hình

Tiến trình thực hiện: Bệnh nhân bằng cách sử dụng bảng phỏng vấn cấu trúc

để hỏi sâu về vấn đề muốn tìm hiểu, hoặc khai thác thông tin qua cách trò chuyện

2.2.5 Phương pháp sử dụng trắc nghiệm thang đo

Đây là một phương pháp quan trọng được sử dụng trong đề tài Chúng tôi sử dụng thang đo để sàng lọc những bệnh nhân có rối loạn trầm cảm Thang đo được

sử dụng trong đề tài này là thang đo trầm cảm của Beck và

Thang này gồm 21 mục, mỗi mục có từ 2 đến 4 mục nhỏ với các mức độ từ 0 đến 3 Các đối tượng nghiên cứu cần đọc kỹ tất cả các mục này và vòng vào mức độ

thể hiện trạng thái cảm xúc của mình Nếu đối tượng đánh dấu nhiều mục nhỏ trong mục lớn thì chỉ lấy kết quả ở mục nhỏ có mức độ cao nhất

* Điểm tối đa của thang này là 63

* Nếu14 đến 19 điểm: Mức độ trầm cảm nhẹ

* Nếu 19 đến 29 điểm: Mức độ trầm cảm vừa

* Nếu trên 30 điểm: Mức độ trầm cảm nặng

2.2.6 Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

2.2.6.1 Mục tiêu: Nghiên cứu thực nghiệm liệu pháp nhận thức hành vi để tìm tòi

xây dựng phương án và tiến hành thí nghiệm nhằm dựa trên kết quả thí nghiệm để kiểm tra giả thiết để ra

2.2.6.2 Cách triển khai

- Trước khi tiến hành thực nghiệm:

+ Chọn mẫu để tiến hành thực nghiệm

+ Đánh giá mức độ trầm cảm đầu vào của bệnh nhân bằng thang đánh giá trầm cảm Beck

+ Đánh giá các triệu chứng lâm sàng trước khi trị liệu dựa vào ICD 10

+ Tiến hành thực nghiệm liệu pháp nhận thức hành vi trên bệnh nhân trầm cảm

- Sau khi tiến hành thực nghiệm:

+ Đánh giá mức độ trầm cảm đầu ra của bệnh nhân bằng thang đánh giá trầm cảm Beck + Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau khi trị liệu dựa vào ICD 10

+ Xác định những thay đổi của trước và sau khi thực nghiệm

+ Viết kết quả và giải thích nguyên nhân của sự thay đổi

2.3 Mô tả quá trình thực nghiệm

2.3.1 NTL hướng dẫn bệnh tìm hiểu về trầm cảm

2.3.1.1 Mục tiêu

* Xây dựng mối quan hệ giữa BN và nhà trị liệu

* Giảm bớt tình trạng trầm cảm của BN

* Hiểu được đầy đủ rối loạn trầm cảm

* Bệnh nhân tự chọn phương pháp trị liệu

* Tạo được sự cam kết tham gia trị liệu

2.3.1.2 Vai trò của việc tìm hiểu trầm cảm trong trị liệu nhận thức hành vi

* Giúp BN hiểu được ý nghĩa của phản ứng trầm cảm trong đời sống hàng ngày

* Hiểu được quan niệm của BN về rối loạn trầm cảm, đặc biệt là quan niệm không phù hợp của BN về rối loạn trầm cảm của BN

* Thay đổi các quan điểm không phù hợp của bệnh nhân về rối loạn trầm cảm

* Cung cấp thông tin về rối loạn trầm cảm cho bệnh nhân

* Giúp bệnh nhân có cái nhìn thích hợp về rối loạn trầm cảm từ đó chấp nhận

và cam kết trị liệu

2.3.1.2 Phương pháp tiến hành

NTL cùng với bệnh nhân thực hiện các chủ đề, trong mỗi chủ đề thực hiện các bước sau:

* Hỏi quan điểm của bệnh nhân về một chủ đề

* Phản hồi: phản hồi nội dung và phản hồi cảm xúc

* Nếu có các suy nghĩ không phù hợp, NTL sẽ tìm cách điều chỉnh suy nghĩ

đó (chú ý không tranh cãi, không chỉ trích các suy nghĩ không phù hợp của BN và tôn trọng suy nghĩ của BN mặc dù các suy nghĩ của BN không thực tế )

* Cung cấp thông tin về chủ đề đó

* Đánh giá các suy nghĩ của BN về chủ đề đó sau khi giáo dục tâm lý

2.3.2 Đánh giá bệnh nhân trong hoàn cảnh hiện tại

2.3.2.1 Các thông tin và ấn tượng ban đầu

* Các thông tin được cung cấp bởi nhân viên Y tế

* Khi gặp BN sẽ có ấn tượng ban đầu: Đây là yếu quan trọng trong quá trình đánh giá BN

* Phỏng vấn sâu: Tìm hiểu về tiền sử, hoàn cảnh của BN

2.3.2.2 Danh sách các vấn đề của BN

* Đưa ra các vấn đề bởi các từ riêng của BN

2.3.2.3 Đưa ra danh sách cảm xúc có vấn đề

BN Danh sách cảm xúc có vấn đề giúp NTL và BN nhìn nhận rõ hơn các cảm xúc của BN và từ đó xác định được mục tiêu trị liệu

2.3.2.4 Đánh giá tâm trạng nhanh

Hướng dẫn BN cách đánh giá tâm trạng nhanh Có 9 mức độ, từ 1 đến 9 Mức 1 là tâm trạng tồi tệ nhất, mức 5 là trung bình, mức 9 là tâm trạng tốt nhất BN

tự đánh giá và xác định tâm trạng của mình

buồn, trầm và cần phải tranh luận để thay đổi niềm tin hợp lý hơn, từ đó vượt qua trầm cảm

2.3.3.2 Tiến trình thực hiện

- NTL giới thiệu BN nguyên lý tái cấu trúc nhận thức

- NTL hướng dẫn BN cách tìm sự kiện và niềm tin

- NTL hướng dẫn BN tranh luận với những suy nghĩ không hợp lý và hình thành suy nghĩ mới

2.3.4 Hoạt hóa hành vi

2.3.3.1 Mục tiêu

Giúp BN nhận thức tầm quan trọng của hoạt động, BN tham gia vào các hoạt

động, lên lịch trình hoạt động để vượt qua trầm cảm

2.3.3.2 Tiến trình thực hiện

- Hướng dẫn BN thực hiện các hoạt động có ích để cải thiện tâm trạng

- Hướng dẫn bệnh nhân cách tiến hành các hoạt động mới

- Hướng dẫn bệnh nhân vượt qua trở ngại để thực hiện các hoạt động có lợi

cho sức khỏe

- Hướng dẫn bệnh nhân cách cân bằng các hoạt động

2.3.5 Kỹ thuật thư giãn

2.3.5.1 Ý nghĩa thư giãn

- Thư giãn là phương pháp hành vi giúp con người chú tâm vào điều hòa

nhịp thở, giãn các cơ bắp mang lại cảm giác dễ chịu, tinh thần thư thái, thoải mái

- Thư giãn giúp ta chấp nhận những cảm xúc tiêu cực, những căng thẳng thẳng thường gặp trong cuộc sống

2.3.5.2 Nguyên tắc tập thư giãn

- Nơi tập thoáng, yên tĩnh, không có kích thích gây mất tập trung

- Giọng đọc chậm, dễ nghe, có thể sử dụng bằng ghi âm

- Nếu có nhạc thì dùng nhạc không lời, nhẹ nhàng

- Tập vào giờ cố định trong ngày

- Thời gian tập tăng dần

- Chuẩn bị tư thế: NTL thảo luận với BN tư thế làm cho BN thoải mái để thở sao cho: thuận tiện cho việc thở, việc giãn cơ và BN cảm thấy dễ chịu

2.3.5.3 Những bài tập thư giãn được dùng trong quá trình trị liệu

- Bài thư giãn 1

+ Nội dung: NTL hướng dẫn BN

* Nhắm mắt lại

* Thả lỏng toàn thân

* Thở đều: chậm - đều

* Cảm nhận được luồng không khí vào cơ thể:

Hít vào: khí qua mũi vào họng xuống bụng

Thở ra: khí từ bụng đi lên qua họng ra mũi

- Bài thư giãn 2

* Khi luồn khí đi vào thì bụng căng lên

* Khi luồn khí đi ra thì bụng xẹp xuống

- Bài thư giãn 3

+ Nội dung: Tương tự như bài thư giãn 2 nhưng chú ý đến sự hài hòa giữa giãn cơ - hơi thở - vận động của bụng - ý chí:

* Khi luồn khí đi vào, bụng căng lên tưởng tượng chữ “Toàn”

* Khi luồn khí đi ra bụng xẹp xuống tưởng tượng chữ “Thân”

* Khi luồn khí đi vào, bụng căng lên tưởng tượng chữ “Yên”

* Khi luồn khí đi ra bụng xẹp xuống tưởng tượng chữ “Tĩnh”

2.3.6 Kế hoạch tương lai

2.3.6.1 Mục đích

- Tạo lòng tự tin cho BN

- Xác định các tình huống nguy cơ cao và hướng dẫn BN biết cách để vượt qua

- Định hướng tương lai

2.3.6.2 Tiến trình thực hiện

- Củng cố lòng tự tin cho BN

- Xác định tình huống nguy cơ cao và cách vượt qua

- Định hướng tương lai

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Liệu pháp nhận thức hành vi là liệu pháp trị liệu can thiệp đã được khẳng định có hiệu quả trong trị liệu trầm cảm qua rất nhiều nghiên cứu trên thến giới

- Nghiên cứu có sự đồng ý của bệnh nhân và bệnh nhân được giải thích rõ ràng về phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật trị liệu

- Bệnh nhân có thể ngừng quá trình trị liệu vào bất cứ thời điểm nào

- Cam kết với bệnh nhân là mọi thông tin này được đảm bảo bí mật tuyệt đối, chỉ công bố khi có sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu

Tiểu kết chương 2

Như vậy trong chương 2 chúng tôi đã đề cập đến địa điểm nghiên cứu: bệnh viện tâm thần Huế hiện nay đã có phòng chức năng đầy đủ, là một môi trường tốt cho bệnh nhân khám chữa bệnh Bên cạnh đó bệnh viện mới thành lập khoa tâm lý lâm sàng và có hai nhân sự là cán bộ tâm lý điều đó rất thuận lợi cho quá trình nghiên cứu của chúng tôi Chúng tôi đã mô tả về quy trình tổ chức nghiên cứu với từng giai đoạn cụ thể và mô tả các phương pháp nghiên cứu như: phương pháp tài liệu, pháp nghiên cứu quan sát, phương pháp phỏng vấn sâu, phương pháp nghiên cứu trường hợp ca và phương pháp nghiên cứu thực nghiệm Chúng tôi cũng mô tả về quá trình thực nghiệm với từng bước

cụ thể

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 1

Dưới đây mô tả quá trình trị thành công đối với trường hợp điển hình khi chúng tôi sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi vào trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm

3.1.1 Đánh giá thông tin ban đầu

muốn tránh né những công việc đó

T kể rằng, trước đây cô ấy là một người năng động, vui vẻ và yêu đời, cô ấy thường tham gia các hoạt động xã hội Cô ấy rất tâm huyết với nghề và muốn truyền đạt hết tất cả những gì mình có cho sinh viên Nhưng giờ đây, cô ấy bảo mình thật

là ngu dốt, không xứng đáng làm một giáo viên Cô thấy tội lỗi khi cứ tiếp tục đứng giảng những điều mà sinh viên không hiểu được Nhiều lúc cảm giác tội lỗi cứ đeo bám cô mãi, mà có lúc cô muốn chết để chấm dứt cảm giác đó nhưng vì còn gia đình nên cô không thể chết được

Cô ấy nói rằng, ba mẹ mình không chấp nhận để mình nghĩ làm vì họ cho rằng cô ấy là một giảng viên giỏi và hiện tại cô đi dạy là theo sự gượng ép của ba

mẹ Nhiều lúc không cảm thấy không có năng lượng để làm mọi việc, cô muốn làm

một việc gì đó những cũng rất khó khăn vì cứ uể oải, mệt mỏi và cảm giác không đủ sức để làm Đến trường, cô ấy không toàn tâm toàn ý để tập trung giảng bài mà bị phân tán bởi cảm giác thật xấu hổ tội lỗi khi đứng ở bục giảng, điều đó làm T không thể tiếp tục công việc của mình mà phải bỏ giữa chừng khi chưa hết tiết Ở nhà cô

ấy không thể phụ giúp mẹ cô nấu nướng, làm việc nhà, bài thi của sinh viên trước đây cô chấm rất nhanh nhưng bây giờ cô ấy không muốn chấm và chấm rất lâu

Trước đây, T là một người hòa đồng và vui vẻ nên có rất nhiều bạn bè nhưng giờ cô ấy rất sợ phải gặp mọi người, cô ấy cũng không muốn bạn bè hay họ hàng đến thăm cô khi cô ốm đau như vậy Mọi giao tiếp đều bị cô cắt đứt, cô không dùng điện thoại, không muốn trả lời mail và cũng không muốn chuyện trò với ai cả Nguyên do cô ấy không muốn trả lời mail hay điện thoại vì cô đã từng bị nhiều số máy lạ nháy máy điện thoại mà cô cho rằng số lạ đó là của sinh viên, họ ghét cô vì

cô giảng bài tệ và cho họ điểm thấp nên nháy máy trả thù

Cô ấy rất khó khăn khi đi ra khỏi nhà, cảm giác thấy mình cô độc ở giữa đám đông bạn bè, cô ấy không tìm thấy sự thích thú khi đi chơi cùng bạn bè nữa Thỉnh thoảng mẹ động viên thì cũng hay cùng mẹ đi chợ nhưng nhiều lúc đi một đoạn lại muốn quay trở về Khi đến gặp NTL ở bệnh viện T rất sợ hãi và ngại ngùng T bảo muốn trị liệu để nhanh khỏi nhưng ở đây là bệnh viện tâm thần và rất đông người nên T rất ngại Sau đó, cả mẹ và T đều yêu cầu NTL đến nhà riêng để trị liệu

* Tiền sử bệnh nhân:

T là con cả trong một gia đình có hai chị em gái, sống cùng với ba mẹ Ba

mẹ T đều là cán bộ nhà nước và giữ chức vụ cao trong cơ quan Hiện T đang tạm nghĩ dạy ở trường

Mẹ T bảo rằng, từ nhỏ T là một đứa con rất ngoan, học giỏi và luôn luôn nghe lời mẹ, mẹ T luôn tự hào về những thành tích mà T đạt được Từ nhỏ đến lớn,

T luôn sống trong sự bao bọc của mẹ Mẹ T là người định hướng cho T phải làm mọi việc theo ý của bà T chưa bao giờ làm trái ý bà

T bảo rằng, từ nhỏ mẹ đã chọn trường cho T học, chọn bạn cho T chơi Tất

cả những gì T làm đều phải được mẹ quản lý và kiểm soát chặt chẽ Nhiều sở thích,

sự đam mê của T đã phải từ bỏ vì mẹ T không thích T làm những việc đó

Năm học lớp 6, trong một lần các bạn cùng lớp được cô giáo cho đi cắm trại

ở biển nhưng vì mẹ T cho đó là những trò vô ích và gây nguy hiểm nên không cho

T đi Nhìn bạn bè vui vẻ chuẩn bị cho chuyến đi cắm trại mà T rất buồn bã, T và cô giáo đã năn nỉ mẹ T cho đi nhưng mẹ không đồng ý làm cho T cảm thấy chán nản, buồn trầm ở nhà trong khi các bạn đi chơi T bảo hôm đó T rất giận mẹ, nhưng khi thấy mẹ ốm nên cảm giác yêu thương mẹ lại quay trở về, T không giận mẹ nữa

Năm lớp 10, T được học trường mới, môi trường mới làm cho T thấy thích thú và vui vẻ hơn Vì T là cô gái hiền lành, dễ thương lại học rất giỏi nên rất nhiều bạn đã muốn kết bạn với T, trong đó T chơi thân nhất với một cô bạn Mẹ T phát hiện ra T có bạn mới, mẹ T dò hỏi xem về gia cảnh của cô bạn, điểm học tập và tính tình của bạn ấy rồi mới cho T tiếp tục chơi với cô bạn đó T bảo điều đó làm T thấy rất khó chịu và tổn thương

Mẹ T chăm T như một đứa trẻ, không cho T phải làm việc gì ngoài học tập

và có chế độ, thời gian nghiêm khắc với T T cũng bằng lòng với sự sắp đặt của ba

mẹ Thậm chí, khi T thi vào đại học mẹ tự làm hồ sơ cho T, T chỉ việc học và đến ngày thì đi thi

Tuy sống trong sự bao bọc của ba mẹ, nhưng khi ra khỏi nhà T cũng thể hiện được cá tính riêng của mình, theo một số bạn bè của T nhận xét thì T khi đi học luôn tham gia nhiệt tình các phong trào đoàn đội, T là một cô gái biết tổ chức mọi hoạt động tập thể và được bạn bè thầy cô quý mến Khi học xong đại học, vì thành tích học tập xuất sắc nên T được giữ lại trường làm giảng viên Đồng nghiệp của T tuy lớn tuổi hơn T nhưng rất nể phục tài năng của T, ai cũng bảo T sẽ là một giảng viên đầy tâm huyết và giỏi giang Khi biết T bị trầm cảm và nhất quyết xin thôi việc, đồng nghiệp đến thăm và động viên T rất nhiều Khoa T làm việc cũng không chấp nhận đơn thôi việc của T mà chỉ xem như là T nghĩ phép dài hạn

Mẹ T bảo với NTL rằng rất mong muốn T tiếp tục đến trường làm việc, nhưng ba T là một người nghiêm khắc, ba T bảo nếu T không thể tiếp tục làm việc ở trường thì nên tìm công việc khác thích hợp hơn, vì theo ba T nếu cứ tiếp tục ép T làm những việc mà T không thích thì tình trạng trầm cảm càng nặng thêm

Nói chung, từ nhỏ đến lớn T luôn biết cách làm hài lòng mọi người xung quanh bằng những thành tích và sự nhiệt tình của mình, T luôn nhận được nhiều lời