nhân trầm cảm
Trong quá trình ứng dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho 7 bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chúng tôi đã nhận thấy rằng một trong những yếu tố góp phần làm tăng hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi là sự tuân thủ trị liệu. Sự tuân thủ trị liệu ở đây có nghĩa rằng bệnh nhân phải tham gia đầy đủ các buổi trị liệu mà NTL đã đề ra, làm bài tập về nhà đầy đủ,tích cực tham gia các hoạt động mà NTL hướng dẫn.
3.3.1. Sự thay đổi của thang điểm Beck trước và sau khi trị liệu nhận thức hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm
Bảng 3.15. Sự thay đổi thang điểm Beck trước và sau trị liệu nhận thức hành vi
Họ tên Năm sinh Điểm Beck đầu vào Điểm Beck đầu ra CBT buổi 1 CBT buổi 2 CBT buổi 3 CBT buổi 4 CBT buổi 6 CBT buổi 7 CBT buổi 8 CBT buổi 9 H.K.T 1987 30 18 X X X X X X X X N.T.H 1989 28 15 X X X X X X X X Đ.H.L 1973 25 29 X X X L.T.V 1984 19 23 X X X N.T.M 1958 34 30 X X X X X L.B. Đ 1983 23 34 X N.Đ. Q 1964 17 29 X X X X X
Qua bảng 3.15 ta thấy những bệnh nhân có điểm Beck giảm đáng kể là những bệnh nhân tham gia đầy đủ buổi trị liệu, những bệnh nhân còn lại là những bệnh nhân bỏ buổi trị liệu giữa chừng hoặc là tham gia trị liệu không đúng lịch trình mà NTL xây dựng (buổi tham gia, buổi không tham gia) thì có điểm Beck giảm nhưng không đáng kể, thậm chí một số bệnh nhân có điểm Beck tăng lên. Điểm Beck là điểm thể hiện mức độ trầm cảm của bệnh nhân, điểm Beck giảm thì có nghĩ là mức độ trầm cảm giảm, và nếu điểm Beck tăng thì có nghĩa là mức độ trầm cảm cũng tăng.
Trong quá trình mô tả hai trường hợp chúng tôi nhận thấy rằng trường hợp của bệnh nhân T là một trong những trường hợp tham gia đủ các buổi trị liệu, tuân thủ việc làm bài tập, tuân thủ việc tập thư giãn đều đặn nên sau 9 tuần trị liệu biểu hiện trầm cảm của T giảm. Điểm đánh giá Beck của T cũng giảm nhanh, đánh giá đầu vào thì T có số điểm là 30 có nghĩa là ở mức độ trầm cảm nặng nhưng khi đánh giá kết quả đầu ra thì điểm Beck đã giảm xuống còn 18 điểm. Khi hỏi về việc T đóng góp bao nhiêu % để vượt qua trầm cảm thì cô ấy bảo rằng khoảng 50% bản thân mình tự rèn luyện, tự vượt qua điều đó có nghĩa là nhờ cô ấy đã chăm chỉ rèn luyện, thực hành tại nhà để hình thành những kỹ năng đó theo lịch trình mà NTL đã xây dựng. Đó là một điều khác biệt so với sử dụng thuốc vì thông thường hỏi một bệnh nhân rằng ai đã đóng góp phần vào việc vượt qua trầm cảm của họ thì họ sẽ bảo là phần lớn là nhờ bác sĩ chứ họ không ý thức được vai trò của họ trong quá trình trị liệu trầm cảm vì họ không có những kỹ năng để tự mình vượt qua mà phải
phụ thuộc vào thuốc. T khẳng định rằng: “Trước đây khi chưa trị liệu tâm lý mà chỉ
uống thuốc thì cũng có giảm được triệu chứng mất ngủ nhưng vẫn còn cảm giác chán nản và không muốn hoạt động. Uống thuốc làm cho mình ngủ li bì và rất mệt mỏi. Khi trị liệu tâm lý và kết hợp dùng thuốc loại nhẹ đã thấy ngủ được, những cảm giác buồn chán bắt đầu mất đi từ đó mới thấy vui và muốn tham gia các hoạt
động”. Hoặc trường hợp của bệnh nhân H cũng có điểm số Beck giảm nhanh từ 28
xuống còn 15 điểm sau khi tích cực tham gia đầy đủ các buổi trị liệu và làm bài tập
về nhà theo hướng dẫn của NTL. H bảo rằng:“Em cảm thấy giờ đây mình là một
người tự tin vào chính bản thân mình, lúc trước chưa được nói chuyện với chị thì em cứ nghĩ bệnh trầm uất của mình sẽ đeo bám mình mãi, vì em mất ngủ liên miên, em bỏ học vì thấy chán nản nhưng giờ em đã có đủ tự tin để vượt qua, để quay trở
lại trường học”. Trước đây H là một người rụt rè, thiếu tự tin, khi bị trầm cảm H
chỉ suốt ngày nằm ngủ mà không muốn hoạt động, điều đó làm cho tình trạng của H tồi tệ thêm. Muốn làm giảm tình trạng của H thì cần phải hướng dẫn cho H những kỹ năng để tự tin và vượt qua trầm cảm mà những kỹ năng đó không thể hình thành khi chỉ dùng thuốc mà cần phải có sự hướng dẫn và cần được rèn luyện. Vì vậy nếu như H không tuân thủ điều trị, không có tinh thần tích cực tham gia đầy đủ thì H sẽ không thể vượt qua được trầm cảm liệu pháp tâm lý.
3.3.2. Sự thay đổi triệu chứng đặc trưng (theo ICD 10 ) của trầm cảm qua từng thời điểm ở nhóm bệnh nhân tuân thủ trị liệu và bệnh nhân chưa tuân thủ trị liệu
Bảng 3.16. Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm qua từng thời điểm
Tên bệnh nhân Triệu chứng Trƣớc khi trị liệu
CBT
Sau khi trị liệu CBT Hoàng. Khánh. T ( Tuân thủ trị liệu ) Cảm giác buồn chán 100% 30% Mất quan tâm, hứng thú 70% 20% Mau mệt mỏi 90% 50% Nguyễn.Thị.H (Tuân thủ trị liệu ) Cảm giác buồn chán 70% 10% Mất quan tâm, hứng thú 100% 35% Mau mệt mỏi 100% 40%
Đinh. Thị. L Cảm giác buồn chán 100% 70%
Mất quan tâm, hứng thú
80% 80%
Mau mệt mỏi 70% 60%
Lê. Tiến. V Cảm giác buồn chán 100% 90%
Mất quan tâm, hứng thú
90% 90%
Mau mệt mỏi 80% 60%
Nguyễn.Thị.M Cảm giác buồn chán 70% 65%
Mất quan tâm, hứng thú
100% 50%
Mau mệt mỏi 90% 70%
Nguyễn.Thúy. M Cảm giác buồn chán 60% 40%
Mất quan tâm, hứng thú
70% 30%
Mau mệt mỏi 100% 70%
Lê. Bảo.Đ Cảm giác buồn chán 100% 100%
Mất quan tâm, hứng thú
90% 70%
Mau mệt mỏi 100% 90%
Nguyễn. Đ. Q Cảm giác buồn chán 100% 95%
Mất quan tâm, hứng thú
70% 60%
Bảng 3.16 cho thấy những bệnh nhân tuân thủ trị liệu thì giảm nhanh các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm như cảm giác buồn chán, mất quan tâm, mất hứng thú. Quá trình mô tả hai trường hợp cho thấy rằng bệnh nhân H. K. T sau 9 tuần điều trị các triệu chứng như cảm giác buồn chán giảm 70%, mất quan tâm, hứng thú giảm 50%, mau mệt mỏi giảm 40% so với lúc đầu trị liệu. Bệnh nhân N.T.H cảm giác buồn chán giảm 60%, mất quan tâm, hứng thú giảm 65%, mau mệt mỏi giảm 40% so với trước khi trị liệu nhận thức hành vi. Sở dĩ những bệnh nhân tham gia đầy đủ và tuân thủ lịch trình nhà trị liệu xây dựng thì giảm được những triệu chứng buồn chán, mệt mỏi là vì khi tham gia đầy đủ họ sẽ học cách thay đổi suy nghĩ tích cực hợp lý hơn nên cảm giác buồn chán sẽ giảm, bên cạnh đó kỹ thuật hoạt hóa hành vi sẽ giúp bệnh nhân tăng hoạt động, có hứng thú làm việc và giảm được mệt mỏi. Bên cạnh đó, những bệnh nhân không tuân thủ trị liệu thì các triệu chứng như cảm giác buồn chán, mất quan tâm, hứng thú, mau mệt mỏi sẽ giảm ít hoặc làm không giảm có thể những bệnh nhân này được uống thuốc nên sẽ giảm triệu chứng mất ngủ, nhưng cảm giác buồn chán và không muốn hoạt động thì vẫn còn hoặc là những bệnh nhân này cũng sẽ hết buồn chán nhưng thời gian kéo dài hơn là khi được trị liệu tâm lý.
3.3.3. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm
Bảng 3.17. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm
Tên bệnh nhân Triệu chứng Trƣớc khi trị liệu
CBT
Sau khi trị liệu CBT
Hoàng. Khánh. T ( Tuân thủ trị liệu )
Ý tưởng tự ti, không xứng đáng
100% 20%
Bi quan về tương lai 70% 10%
Giảm tự tin 90% 20%
Nguyễn.Thị.H (Tuân thủ trị liệu )
Ý tưởng tự ti, không xứng đáng
90% 10%
Bi quan về tương lai 100% 20%
Giảm tự tin qa80% 10%
Ý tưởng tự ti, không xứng đáng
Đinh. Thị. L Bi quan về tương lai 100% 80%
Giảm tự tin 90% 100%
Lê. Tiến. V Ý tưởng tự ti, không
xứng đáng
80% 90%
Bi quan về tương lai 50% 40%
Giảm tự tin 80% 70%
Nguyễn.Thị.M Ý tưởng tự ti, không
xứng đáng
70% 80%
Bi quan về tương lai 90% 90%
Giảm tự tin 100% 80%
Nguyễn.Thúy. M Ý tưởng tự ti, không
xứng đáng
80% 60%
Bi quan về tương lai 100% 90%
Giảm tự tin 100% 80%
Lê. Bảo.Đ Ý tưởng tự ti, không
xứng đáng
90% 100%
Bi quan về tương lai 100% 90%
Giảm tự tin 90% 80%
Nguyễn. Đ. Q Ý tưởng tự ti, không
xứng đáng
70% 60%
Bi quan về tương lai 90% 70%
Giảm tự tin 90% 80%
Bảng 3.17 cho thấy những bệnh nhân tuân thủ trị liệu sẽ giảm triệu chứng nhận thức như ý tưởng tự tin, không xứng đáng, bi quan về tương lai, giảm tự ti. Những bệnh nhân này sau một thời gian trị liệu nhận thức hành vi thì các triệu chứng đó giảm từ 50% - 80% triệu chứng nhận thức, điều đó chứng tỏ rằng khi tham gia trị liệu đầy đủ thì bệnh nhân trầm cảm sẽ được dạy về mô hình nhận thức, kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức từ đó có suy nghĩ tích cực hơn về bản thân, về mọi người, về tương lai. Những bệnh nhân không tham gia đầy đủ thì họ sẽ không giảm được những triệu chứng nhận thức hoặc giảm rất ít.Trường hợp bệnh nhân L tham gia buổi trị liệu 1 và buổi 2 sau đó bỏ giữa chừng đến buổi 7 vì sự động viên của các bác sĩ nên quay trở lại, bệnh nhân này bảo rằng vì không có thời gian nên không
Điểm Beck đầu vào của bệnh nhân L là 15 điểm nhưng sau khi đo Beck đầu ra thì
điểm số của bệnh nhân này càng tăng cao với số điểm là 19 điểm, L kể rằng: “Đã
ba tháng điều trị trầm cảm, uống thuốc vào thì thấy đỡ hơn, những cứ nằm xuống là
suy nghĩ mung lung, thấy cuộc đời thật chán nản, tình trạng này biết lúc nào mới
chấm dứt”. Trường hợp bệnh nhân V cũng cho thấy không tuân thủ trị liệu sẽ làm
giảm hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi và tăng nguy cơ tái phát trầm cảm
cao. Bệnh nhân V nói rằng “Nhà mình ở xa nên không thể có thời gian để làm trị
liệu tâm lý được vì không kịp bắt xe để về, mình cũng có tham gia ba buổi trị liệu lúc đó nhờ mấy cô tâm lý giải thích về những suy nghĩ không hợp lý mình cũng thấy đỡ đỡ,những mấy bữa sau mình không trực tiếp vào lấy thuốc nữa mà nhờ bố vào lấy thế là không được trị liệu tâm lý nữa, lúc đầu uống thuốc vào thì trầm cảm có đỡ hơn, đi làm được và vui vẻ nhưng khoảng một tháng nay lại thấy trong người thật mệt mỏi, suy nghĩ về tương lai mà thấy chán nản và phải vào nằm viện.”
Sở dĩ việc tuân thủ trị liệu sẽ mang lại hiệu quả khi thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi vì khi bệnh nhân tham gia đầy đủ các buổi trị liệu sẽ không làm gián đoạn việc bệnh nhân sẽ tiếp thu toàn bộ những nội dung, phương pháp trong từng buổi trị liệu, từ đó bệnh nhân sẽ có hình thành kỹ năng, kinh nghiệm để tự điều chỉnh cảm xúc, hành vi hợp lý giúp hình thành những suy nghĩ hành vi tích cực để vượt qua trầm cảm. Hơn nữa, khi bệnh nhân tham gia đầy đủ các buổi trị liệu thể hiện họ đang muốn trị liệu một cách nghiêm túc, tin tưởng vào liệu pháp nhận thức hành vi có thể hỗ trợ họ giảm trầm cảm nên họ sẽ tiếp thu một cách nghiêm túc những kiến thức mà NTL cung cấp và từ đó làm tăng chất lượng của buổi trị liệu khiến cho việc áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi có hiệu quả. Một phần quan trọng quyết định thành công của trị liệu nhận thức hành vi đó là thực hành tại nhà. Nếu bệnh nhân tuân thủ làm bài tập tại nhà thì hiệu quả sẽ cao hơn so với những người không làm bài tập về nhà. Vì khi bệnh nhân đã tham gia nghiêm túc quá trình trị liệu tức là tham gia đầy đủ các buổi trị liệu, tập trung lắng nghe và làm theo hướng dẫn của NTL thì họ sẽ thấy cảm giác thoải mái, nhẹ nhàng hơn trước khi đến buổi trị liệu, điều đó thể hiện ở thang đánh giá tâm trạng qua từng buổi. Thông thường sau khi họ lắng nghe những phương pháp, được huấn luyện các kỹ năng giải quyết vấn đề cũng như cách hình thành các suy nghĩ tích cực thì điểm tâm trạng của
họ tăng lên nhưng nếu chỉ đến gặp NTL một tuần 60 phút thì họ chỉ có 60 phút cảm thấy thoải mái nhưng khi về nhà họ sẽ quên ngay những kiến thức mà NTL hướng dẫn và họ sẽ thấy tâm trạng buồn chán trở lại, vì vậy bắt buộc họ phải làm bài tập về nhà vì vừa để củng cố kiến thức vừa rèn luyện kỹ năng tự mình vượt qua trầm cảm. Phần lớn thời gian họ ở nhà nhiều hơn là đến gặp nhà trị liệu cho nên nếu họ không tuân thủ việc làm bài tập thì họ sẽ không có những kỹ năng vượt qua trầm cảm và ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình trị liệu.
3.4. Mối liên quan giữa giữa sự linh hoạt trong trị liệu nhận thức hành vi với kết quả trị liệu
Trong quá trình trị liệu chúng tôi nhận thấy rằng cần phải áp dụng một cách linh hoạt hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho từng bệnh nhân riêng biệt. Tuy bệnh nhân có đặc điểm chung là có rối loạn trầm cảm nhưng mỗi bệnh nhân đến trị liệu thì thường có những vấn đề nhận thức, hành vi khác nhau nên dựa vào định hình từng case để có thể biết được nguyên nhân về nhận thức hay hành vi là yếu tố góp phần làm phát triển tình trạng trầm cảm của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có vấn đề về nhận thức, suy nghĩ là yếu tố chính góp phần làm trầm cảm thì chúng tôi sẽ ưu tiên kỹ thuật tái cấu trúc làm kỹ thuật chủ chốt trong trị liệu và kỹ thuật hoạt hóa hành vi, kỹ thuật thư giãn sẽ là kỹ thuật hỗ trợ để giúp bệnh nhân vượt qua trầm cảm.Và ngược lại nếu vấn đề về hành vi là yếu tố chính góp phần làm trầm cảm thì chúng tôi ưu tiên kỹ thuật hoạt hóa hành vi trong trị liệu. Điều này rất quan trọng vì thực tế bệnh nhân đến với NTL là cần đến sự hỗ trợ kịp thời và mong muốn vấn đề của mình được giải quyết nhanh chóng vì vậy các buổi đầu tiên cần phải giúp bệnh nhân thấy được hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi đó là động lực để bệnh nhân có thể tiếp tục trị liệu ở các buổi tiếp theo. Muốn giúp bệnh nhân thấy được hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi thì chúng ta cần hiểu vấn đề của bệnh nhân là gì khi đó sẽ lựa chọn kỹ thuật để trị liệu sẽ có hiệu quả hơn là chúng ta áp dụng cứng nhắc quy trình trị liệu từ đầu đến cuối mà không quan tâm rằng bệnh nhân không quan tâm đến những điều mà NTL đang nói. Trường hợp của bệnh nhân T là một trường hợp có vấn đề về nhận thức hơn là hành vi. Những suy nghĩ không hợp của T là mấu chốt của vấn đề trầm cảm và nó kéo theo hành vi không hợp lý của T: Suy nghĩ tiêu cực → chán nản, mệt mỏi → không muốn hoạt
động. Vì vây NTL xác định rằng chỉ cần giải quyết được vấn đề ưu tiên là T đang có những suy nghĩ không hợp lý thì sẽ giải quyết được vấn đề về hành vi. Và sự thật là sau những buổi trị liệu kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức tình trạng trầm cảm của T đã giảm, T gần như trút bỏ được những suy nghĩ tiêu cực về bản thân, tâm trạng nhẹ
