Dinh dưỡng trong điều trị

Mục tiêu và cấu trúc bài giảng • Trình bày những nguyên tắc điều trị bằng dinh dưỡng • Liệt kê một số chỉ định các chế độ ăn căn bản trong bệnh viện Các nguyên tắc trong điều trị bằn

DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ

Ths.Lê Thị Quỳnh Nhi

Mục tiêu và cấu trúc bài giảng

• Trình bày những nguyên tắc điều trị bằng

dinh dưỡng

• Liệt kê một số chỉ định các chế độ ăn căn

bản trong bệnh viện

Các nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng Một số khái niệm

Tại sao?

• Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng?

• Khả năng phục hồi của bệnh nhân/bệnh viện có gia tăng khi được chăm sóc dinh dưỡng?

• Tại VN, bữa ăn của bệnh nhân?

– Bệnh nhân thông thường?

– Bệnh nhân có triệu chứng bệnh nặng?

Vai trò dinh dưỡng điều trị

• Nguyên nhân gây bệnh

Glucid – hoạt tính adrenalin – vitamin C/ tuyến thượng thận

Protid – hoạt tính Thyroxin Giảm tiết dịch vị/ BN ợ chua- đường/ máu tăng  chia nhỏ bữa (tránh giảm đường/máu)

Chấn thương, bỏng, SDD, sốt rét Đái tháo đường, bệnh Gout

Bệnh cấp tính  mạn tính

Một số khái niệm

• Khẩu phần ăn

• Các loại thực phẩm khác nhau

Cơ bản Cải tiến (kiêng, điều trị)

• Hướng dẫn chế độ ăn uống

– Dietary guidelines

– Lời khuyên nhằm mục đích thay đổi hành vi ăn uống

• Dinh dưỡng hỗ trợ: Các phương pháp nuôi ăn bệnh nhân qua đường miệng, ống thông hoặc tĩnh mạch để cung cấp đủ năng lượng và chất

Men tiêu hóa: Enzym (chuyển hóa)

Tăng hiệu suất chuyển hóa

Tăng đậm độ chất dinh dưỡng

Giảm độ quánh thức ăn

Tăng lượng bột trong khẩu phần  hiệu quả đối với BN nuôi ăn qua ống thông

Men tiêu hóa đạm (protease, papain, pepsin, trypsin)

Men tiêu hóa mỡ (lipase)

Men tiêu hóa tinh bột (amilase)

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

• Tại sao “nguyên tắc”?

– Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân?

– Quá trình trao đổi chất?

– Đặc tính của bệnh qua các giai đoạn bệnh?

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

Đánh giá tình trạng dự trữ về năng lượng của cơ thể

Đánh giá các chỉ số sinh hóa Tìm hiểu thông tin về thói quen

ăn uống

Đảm bảo cân đối, đầy đủ, toàn diện, phù hợp các đặc tính của bệnh

Thời hạn áp dụng cho 1 chế độ ăn cụ thể

Phối hợp điều trị bằng thuốc và các liệu pháp điều trị khác

Lựa chọn thực phẩm, thức ăn cần:

Chú ý tác động cơ học Loại trừ tác động hóa học Chú ý các loại thực phẩm thay thế

• Xây dựng chế độ

ăn dựa trên các

phân tích (2)

1 Đánh giá tình trạng bệnh và dinh dưỡng

1 Đánh giá tình trạng bệnh và dinh dưỡng

1 Đánh giá tình trạng bệnh và dinh dưỡng

a) Tìm hiểu tiền sử

b) Đánh giá các chỉ số nhân trắc

c) Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng của cơ thể (3 Bảng )

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

Lipid Trung bình

nếp gấp cơ tam đầu Nam 12.5mm

Nữ 16.5mm

Đo bề dày cơ tam đầu, dưới xương

bả vai, cạnh rốn, cạnh hông

Các số đo giảm

<60%  giảm dự trữ lipid

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

Protid

khối cơ

Nam 25.5cm

Nữ 23cm

1 Khối cơ cánh tay

= chu vi vòng cánh tay – (3.14 x

bề dày nếp gấp

da cơ tam đầu)

2 Creatinin/ nước tiểu

Giảm <60%  giảm sút khối cơ

Chỉ số creatinin/ chiều cao <60% 

dự báo có sự giảm sút khối cơ

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

Albumin huyết thanh Transferrin Lympho

•<3.5g/dL  thiếu DD

•<200mg/dL <150mg/dL

100mg/dL (nhẹ- trung bình – nặng)

•Số lượng lympho<1800/mm3  thiếu hụt protein nội mô

Nguyên tắc trong điều trị bằng dinh dưỡng

1 Đánh giá tình trạng bệnh và tình trạng dinh dưỡng

2 Xây dựng chế độ ăn dựa trên các phân tích

Ví dụ về NHU CẦU/ CHÊ ĐỘ ĂN

• Chuyển hóa cơ bản: 1250 – 1500 kCal

• Bệnh tật đòi hỏi

– + 20% nếu bệnh nhân vật vã nhiều

– +13% nếu sốt cao lên 10C

– + 10% nếu tổ chức tế bào bị hủy hoại

• Tổng nhu cầu năng lượng dao động từ 1800 -

2000 Kcal (= lao động nhẹ)

•Tuy nhiên,

Chế độ ăn thông thường (khuyến khích )

tối thiểu

Giới hạn tối đa

% NL từ acid béo không no 1 nối đôi 3 7-8

% NL từ acid béo không no nhiều nối

đôi

3 7

Chế độ ăn thông thường (khuyến khích )

Cholesterol 0 300mg/ ngày Chất xơ dạng polysaccharid 16g/ ngày 24g/ ngày

Rau 200 g/ ngày 300 – 500 g/

ngày Quả 100 g/ ngày

Nước uống 1500ml 2500ml

MỘT SỐ CHẾ ĐỘ ĂN ĐIỀU TRỊ

CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM PROTEIN

– Tại sao giảm ĐẠM?

• Cơ thể đủ đạm?

• Đạm độc với cơ thể?

• Không tiêu hóa được đạm?

CHẾ ĐỘ ĂN GiẢM PROTEIN

• Chỉ định:

– Không bài tiết được các chất đào thải của quá trình

chuyển hóa protein (viêm cầu thận cấp, suy thận mạn) – Khi protein trở thành chất độc (hôn mê gan, hội chứng toan trong đái tháo đường)

– Khi protein không tiêu hóa được do rối loạn tiêu hóa (viêm đại tràng, rối loạn tiêu hóa, suy tuyến tụy)

CHẾ ĐỘ ĂN TĂNG PROTEIN

• Tại sao lại tăng ĐẠM?

– Cơ thể thiếu đạm?

• Khi nào cơ thể thiếu đạm?

– Suy dinh dưỡng?

– Hấp thu kém?

– Mất nhiều?

– Cả hai (hấp thu kém và mất nhiều)?

CHẾ ĐỘ TĂNG PROTEIN

• Chỉ định:

– Xơ gan, giai đoạn gan to

– Viêm gan, giai đoạn hồi phục, thể mạn tính, di chứng – Hội chứng thận hư

– Thiếu máu: thiếu huyết sắc tố (hemoglobin)

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ LIPID

• Tại sao lại giảm lipid?

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ MUỐI

• Tại sao lại giảm muối?

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ MUỐI

• Chế độ ăn hạn chế muối natri clorua:

• Bình thường trong chế độ ăn có 10 -15g muối NaCl, gồm:

– 40% muối dùng để nấu nướng

– 40% muối trong thực phẩm chế biến bằng muối

– 20% muối có sẵn trong các thức ăn thiên nhiên

• Trong cơ thể, chỉ có Na điều chỉnh sự phân phối nước  hạn chế muối tức là hạn chế Na

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ MUỐI

• Có 2 mức hạn chế Na:

– Hạn chế muối thương đối (1.25 – 2.5g)

• Không nấu thức ăn bằng muối

• Không dùng thức ăn bằng muối (mắm)

• Không dùng cà muối, cá muối và thịt muối

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ MUỐI

• Có 2 mức hạn chế Na:

– Hạn chế muối tuyệt đối (NaCl 0.5 -1g)

• Không dùng thức ăn như “hạn chế muối tương đối”

• Không dùng thức ăn nhiều muối “bản chất” (trứng, sữa, cua )

• Chỉ có cơm, quả chín, đường

• Không thịt, cá, sữa

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ KALI

• Tại sao lại hạn chế kali?

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ KALI

• Chỉ định:

– Suy thận giai đoạn cuối

– Lọc máu

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ SỢI, XƠ VÀ

CHẤT KÍCH THÍCH

• Chỉ định:

– Bệnh loét dạ dày tá tràng – Viêm ruột

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ SỢI, XƠ VÀ CHẤT KÍCH THÍCH

• Mức độ hạn chế:

– Hạn chế chặt chẽ: chỉ có sữa bột

– Hạn chế trung bình: sữa bột + khoai nghiền + trứng – Hạn chế ít: thêm thịt mềm thái nhỏ + rau nghiền kỹ

CHẾ ĐỘ ĂN TOAN VÀ KiỀM

• Chế độ ăn toan: giàu protein, giàu lipid; gồm thực phẩm từ nguồn động vật, ngũ cốc, dầu và mỡ

• Chế độ ăn kiềm: sữa, rau quả (giàu muối khoáng)

CHẾ ĐỘ ĂN TOAN VÀ KIỀM

• Chỉ định:

– Dùng khi cơ thể mất cân đối giữa toan và kiềm:

• đái tháo đường gây nhiễm toan cơ thể,

• nôn từng cơn gây nhiềm độc toan,

• suy tim và thận gây nhiễm toan

– Dùng để gây một sự mất thăng bằng giữa toan và kiềm của cơ thể với mục đích giúp cho cơ thể chống lại bệnh hoặc loại trừ nguyên nhân gây bệnh như:

• Sỏi thận phosphat hoặc urat

• Bệnh viêm bể thận

Một số công cụ lâm sàng

• Thu thập thông tin

Thu thập thông tin

Tiền sử bệnh – tập trung vào dinh dưỡng

Giới thiệu Bản thân / giải thích mục đích thăm khám

Thông tin bệnh nhân:

- Tuổi/ ngày sinh

Tiền sử bệnh CVD, đái tháo đường, ung thư, bệnh đường

ruột/ phẫu thuật, bệnh thận, gan, béo phì, khớp, suyễn, phổi, loãng xương, dị ứng, khác

Hóa sinh Albumin, BGL, TG, Total cholesterol

BUN, creatinin, Điện giải Khả năng nuốt Đau đường uống, u họng, tiết nước bọt, nuốt,

nhai khó, cần BS nha khoa Tiền sử tâm lý Rối loạn ăn uống, trầm cảm

Tình trạng ống

tiêu hóa

Nôn, buồn nôn Trào ngược, đau bụng, dư hơi - khí Chuyển động ruột, tiêu chảy, bón, thời gian Khác

Nhân trắc Cân nặng thường có, cân nặng nên có, cân

nặng hiện tại, số cân giảm/ tăng, khả năng thay đổi cân nặng, chiều cao, BMI, HWR, eo,

BP

Nền tảng xã hội Mua/ chuẩn bị/ nấu ăn, tôn giáo, ngôn ngữ,

thu nhập, mức dống, nghề nghiệp, người chăm sóc

Subject Global Assessment (SGA)

Cân nặng Cân nặng thay đổi trong vòng 2

tuần qua Lượng ăn vào Thay đổi, loại chế độ ăn, sự thích

hợp, độ ngon miệng Tiệu chứng GI Tần suất và thời gian buồn nôn,

nôn, tiêu chảy, chán ăn Chức năng Mức độ và thời gian, sự thay đổi

trong vòng 4 tuần qua Dấu hiệu lâm

sàng

Lớp mỡ dưới da (mắt, tam đầu, nhị đầu), mất cơ

Đánh giá đường nuôi dưỡng

Hội chứng nuôi ăn lại – refeeding

syndrome

• Cơ chế của các rối loạn sau nuôi dưỡng lại

• Nhịn đói  glucose/ máu giảm

dưỡng kịp thời

• Nuôi ăn lại:

• Glucose 

• Insulin

• Quá trình này kèm theo một lượng lớn phosphate,

magnesium, kali  vào tế bào

•  thiếu phospho, magne và kali trong máu

• BN phù phổi, suy tim, phù ngoại biên (+/-): Lượng glucose cao đột ngột trong máu cũng làm giảm bài tiết natri và

nước tự do qua thận gây thừa nước và muối trong cơ

thể

• Truyền glucose quá nhanh  tăng đường máu và làm tăng áp lực thẩm thấu máu

• Nuôi dưỡng thiếu các vitamin, đặc biệt là vitamin B1

có thể gây các thương tổn thần kinh và tim mạch

• Lượng albumin máu giảm nhiều ở bệnh nhân suy

kiệt nặng không giữ được nước trong lòng mạch nên khi được truyền dịch, nước sẽ thoát ra gây phù, tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng ngoài tim

Tài liệu tham khảo

• Dinh dưỡng và vệ sinh thực phẩm, NXB Y học, 2006

• Giáo trình DD – ATVS TP, ĐH Y Dược Tp.HCM

• Giáo trình DD – ATTP , ĐH Y Thái Bình

• Tài liệu giảng dạy của Ts Lưu Ngân Tâm (BV Chợ Rẫy)

• Sổ tay Dinh dưỡng Lâm sàng, ĐH Griffith, Queensland,

Úc