1. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện đang là vấn đề khẩn cấp toàn cầu, nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng và quay trở lại là do sự bùng nổ đại dịch HIV/AIDS, sự gia tăng dân số, đặc biệt sự kháng thuốc của vi khuẩn lao cũng là một trong những nguyên nhân này. Vi khuẩn lao kháng thuốc đang là nỗi lo của nhân loại, thế giới đang phải đối mặt với một thách thức mới : “ Bệnh lao kháng thuốc “. Đây là một trong những khó khăn lớn làm chiến lược khống chế và thanh toán bệnh lao chưa thực hiện được. Hiểu biết đầy đủ về kháng thuốc của vi khuẩn lao đặc biệt là kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) nhằm góp phần có những tác động tích cực để giảm chủng vi khuẩn kháng thuốc, giảm nguồn lây nguy hiểm trong cộng đồng. Chuyên đề này đề cập một số nội dung về tình hình dịch tễ lao kháng thuốc, một số đặc điểm và cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao, các phương pháp phát hiện kháng thuốc. 2. TÌNH HÌNH LAO KHÁNG THUỐC 2.1. TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC LAO TRÊN THẾ GIỚI Sự phát minh ra các thuốc chữa lao vào những thập kỷ 40 - 60 của thế kỷ XX được coi là một trong những thành tựu lớn nhất của y học đối với công cuộc khống chế và thanh toán bệnh lao. Chỉ trong vòng khoảng hai thập kỷ (1944 - 1965), mà hàng chục loại thuốc chữa lao được phát minh hoặc đưa vào điều trị bệnh lao đã cứu được rất nhiều bệnh nhân lao trên thế giới. Cho đến nay những thuốc đó vẫn là những thuốc quan trọng để chữa bệnh lao. Nhưng chỉ một thời gian ngắn, sau khi thuốc lao đầu tiên là Streptomycin ra đời (1944), người ta đã sớm nhận thấy hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn. Năm 1946, những nhận xét đầu tiên về vi khuẩn kháng thuốc đã được nêu lên. Thuật ngữ “kháng thuốc tiên phát” được hình thành từ năm 1952, Arany L. đã thông báo cụ thể 12 bệnh nhân (BN) lao chưa được điều trị lao, nhưng trong đờm đã có vi khuẩn lao kháng với Streptomycin. Năm 1960, Rist N. và Crofton dựa trên số liệu của 17 nước trên thế giới, cho biết tỷ lệ kháng thuốc tiên phát trung bình là 8,2%. Hiện tượng vi khuẩn lao kháng thuốc lúc đó là một vấn đề thời sự và cũng có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. Beck F. (1955) nhận xét trong số 550 bệnh nhân lao ở một bệnh viện ở NewYork đã có 10 người có vi khuẩn lao kháng thuốc. Groset I. và Benhosine M. (1967) theo dõi BN lao ở 6 quân y viện của Algerie, các tác giả cho biết tỷ lệ kháng thuốc tiên phát là 14,2%. Tại Cộng hoà Séc - Slòsarek M. (1978) nghiên cứu 1601 bệnh phẩm, từ 1090 BN lao mới, tỷ lệ kháng thuốc tiên phát chỉ là 1,1%. Peterson K, F. (1981) nhận thấy tỷ lệ kháng thuốc tiên phát không đồng đều ở châu Âu: kháng Isoniazid từ 1,3% ở Thụy Điển đến 13,1% ở Bồ Đào Nha. Kháng với Streptomycin từ 0,4% ở Tiệp Khắc (nay là cộng hoà Séc) đến 12,8% ở Bungari. Theo tài liệu của các tác giả Liên Xô (cũ) tỷ lệ kháng thuốc tiên phát của nước này dao động từ 1,4% đến 28%. Dcốp M.P. (1976) nhận xét chung rằng kháng thuốc tiên phát với Isoniazid ở các nước đang phát triển (Á, Phi, Mỹ Latinh) là khoảng 10%, trong khi ở các nước có nền kinh tế phát triển, tỷ lệ này không vượt quá 5%. ở hầu hết các nước gặp tỷ lệ kháng tiên phát với Streptomycin là cao nhất. Tuy nhiên ở Cộng hoà Séc, Đức, Ba-lan, Thụy Điển thì kháng Isoniazid lại cao hơn kháng Streptomycin. Trong những năm của thập kỷ 70, khi Rifampicin được đưa vào điều trị, thì cũng có ngay những công bố về vi khuẩn kháng lại thuốc này. Adomôvic H.H. (1980) đã nhận thấy những năm 1972 - 1974 không có kháng Rifampicin ở Liên Xô (cũ) thì năm 1976 - 1977 tỷ lệ kháng thuốc này là 5%. Những công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác ở nhiều nước cũng thấy tỷ lệ kháng Rifampicin ngày càng tăng. Năm 1991, tỷ lệ kháng thuốc từ đầu ở một số nước như sau: Ở các nước Châu Mỹ Latinh (Chi-lê, Cô-lôm-bi-a, Cu-ba, Hai-ti, Mê-hi-cô, Pê-ru) là 22,9% (kháng với Streptomycin là 14,6%, với Isoniazid là 8,3%). Những nước thuộc Nam Mỹ (Ác-hen-ti-na, Bô-li-vi-a, Pa-ra-guay, Bra-xin) tỷ lệ này là 9,7%. Khu vực Châu Á (đại diện là hai nước Ấn Độ và Hàn Quốc) tỷ lệ kháng thuốc ban đầu là 21,1%. Những năm cuối của thế kỷ XX, khi con người hiểu rõ hơn cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao ở mức độ phân tử, thì nỗi lo của nhân loại tăng lên gấp bội do sự “quay trở lại” của bệnh lao cùng với tình hình vi khuẩn kháng thuốc ở mức độ cao hơn. Năm 1993, TCYTTG thông báo tới các chính phủ về sự “quay trở lại” của bệnh lao. Ba năm sau (1996), TCYTTG lại nhấn mạnh nạn gia tăng của bệnh lao kháng thuốc. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho biết BN lao phổi có vi khuẩn kháng thuốc đã tăng từ 2% lên 9% trong 3 thập kỷ. Đặc biệt từ 1982 đến 1991 BN lao vào viện có vi khuẩn kháng thuốc đã tăng từ 13% lên 59% [6][16][57]. Năm 1996, TCYTTG và IUATLD đã phát triển dự án Toàn cầu về Giám sát kháng thuốc dựa số liệu thu thập từ mạng lưới các phòng thí nghiệm quốc tế. Mạng lưới bao gồm 26 phòng thí nghiệm chuẩn chính thức thuộc 5 khu vực, do Viện Prince Leopold về Y học nhiệt đới, Antwerp, Bỉ, chỉ đạo. Từ khi thành lập Dự án Toàn cầu về giám sát kháng thuốc chống lao đến nay, đã có 3 báo cáo toàn cầu được công bố. Hai báo cáo đầu bao phủ số liệu của 35 và 58 hệ thống. Kết luận cơ bản của các báo cáo này là lao kháng thuốc có mặt ở tất cả các khu vực nghiên cứu, MDR-TB được xác định ở hầu hết các địa phương. Báo cáo thứ ba bao phủ số liệu của 77 quốc gia và có mục tiêu cơ bản là nghiên cứu về các kiểu kháng thuốc chủ yếu và đã tiên lượng được chiều hướng kháng thuốc theo thời gian. Số liệu được thu thập giữa năm 1999 và 2002, đại diện cho khoảng 20% trường hợp lao mới AFB dương tính. Báo cáo này cũng nêu được tầm quan trọng của việc giám sát các trường hợp tái điều trị và nhấn mạnh vai trò của phòng thí nghiệm trong kiểm soát bệnh lao [31]. Tỉ lệ kháng thuốc ở BN lao mới là chỉ số quan trọng của chương trình phòng chống lao. Tỉ lệ kháng thuốc trong cộng đồng BN chưa được điều trị trước đó cũng phản ánh hoạt động của chương trình trong một khoảng thời gian dài và cho thấy mức độ lây truyền trong cộng đồng. Bệnh nhân mãn tính và BN điều trị thất bại có nguy cơ cao với kháng thuốc và đa kháng thuốc. Các trường hợp tái phát và trường hợp thất bại thường bị kháng thuốc nhiều hơn so với BN mới, nhưng lại có nguy cơ mắc đa kháng thuốc thấp hơn so với trường hợp điều trị thất bại và trường hợp mãn tính. Một trong những khuyến cáo nêu trong báo cáo của TCYTTG là cần phân loại tất cả các trường hợp tái điều trị và ghi nhận kết quả điều trị; hơn nữa, giám sát kháng thuốc cần được tiến hành trên một cỡ mẫu đủ đại diện cho cộng đồng. Vấn đề thứ hai được nhấn mạnh trong báo cáo thứ ba về kháng thuốc là vai trò của phòng thí nghiệm. Tuy phòng thí nghiệm có vai trò chủ yếu trong kiểm soát bệnh lao, nhưng trong hệ thống này, nó đang là khâu yếu nhất. Tầm quan trọng của phòng thí nghiệm trong kiểm soát lao cần được công nhận và hệ thống phòng thí nghiệm cần có khả năng thực hiện được soi đờm bằng kính hiển vi, nuôi cấy và xác định tính nhạy cảm thuốc với chất lượng cao như một thành phần chuẩn của chương trình kiểm soát bệnh lao. Nuôi cấy và xác định tính nhạy cảm với thuốc cần được thực hiện trong các phòng thí nghiệm chuẩn quốc gia. Do nhu cầu tăng cường vai trò của phòng thí nghiệm, Nhóm Tăng cường Khả năng Phòng thí nghiệm đã được thiết lập nằm trong Nhóm Triển khai DOTS năm 2002. Mục tiêu cơ bản của nhóm này là hỗ trợ các nước có tỉ lệ lao cao và các nước khác tăng cường khả năng phòng thí nghiệm lao và cung cấp các dịch vụ chẩn đoán chất lượng cao. Trong báo cáo thứ ba, số liệu được thu thập từ giám sát thường xuyên các bệnh nhân lao (của 38 hệ thống) hoặc từ các giám sát đặc hiệu trên nhóm BN mẫu (của 39 hệ thống). Những số liệu này được báo cáo theo mẫu báo cáo chuẩn hàng năm hoặc khi hoàn thành đợt giám sát.