Yhec Hore SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ TP.HCM
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TÁO BÓN
VÀ KẾT QUÁ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: GS.TS.BS NGUYỄN ĐÌNH HỐI
CƠ QUAN CHỦ TRÌ: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
TRUNG TAM THONG TIN
KHOA HOC& CONG NGHỆ TP.HCM
THƯ VIỆN
Số DKCP:
Ngày .thẳng, o-NẾcc
Trang 2
No)
elit
ncsttllnccglthite,
Atl
CHAN DOAN NGUYEN NHAN TAO BON VA KET QUA DIEU TRI PHAU THUAT
Chủ nhiệm để tài GS.TS.BS Nguyễn Đình Hối
Tham gia PGS.TS.BS Trần Văn Phơi
ThS.BS Dương Phước Hưng
ThS.BS Nguyễn Hồng Bắc Th§.BS Nguyễn Văn Hậu ThS.BS Nguyễn Trung Tín
Cơ quan chủ trì Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 3MỤC LỤC
J Tôm tắt II Đặt vốn đê
lil, Mục liêu nghiên cứu IV Phương phóp nghiên cứu
V Kết quả
1 X quang
2 Phẫu Thuột điêu trị
2.1 Sa trực trùng kiểu túi 2.2 Lông trực tràng hậu môn
VI Bản luận 1 X quang
2 Phẫu thuột điêu trị sơ trực tròng kiểu túi 3 Phẩu thuật điều trị lỗng trực trùng hậu môn VII Kết luận
Tời liệu tham khảo
Trang 4I TOM TAT
1 Dat van dé
Bệnh táo bón là bệnh phổ biến nhưng không được chú ý về chẩn đoán
nguyên nhân và điều trị nguyên nhân Từ thập niên 90, có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân của táo bón cũng như có nhiều phát triển về các phương
tiện chẩn đốn về hình ảnh lẫn chức năng Chúng tôi thực hiện để tài này
nhằm góp phần trong nghiên cứu về bệnh lý táo bón tại Việt Nam
2 Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong nghiên cứu này là thiết kế
phối hợp giữa nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu can thiệp lâm sàng với
nhóm chứng tự thân Tiêu chuẩn chọn bệnh là tất cả bệnh nhân trên 14 tuổi, không kể nam hay nữ đến khám và điểu trị tại khoa Hậu môn - Bệnh viện
Đại học Y Dược TP.HCM với chẩn đoán táo bón được phẫu thuật điều trị sa
trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng hậu môn 3 Kết quả
Chúng tôi thực hiện được 200 trường hợp X quang động đại tràng, kết quả giảm động đại tràng 15 (7,5%), bế tắc đường ra 19 (9,5%) X quang trực tràng động 1130, kết quả lồng trực tràng hậu môn 395 (34,9%), sa trực trang
kiểu túi 266 (23,5%) Về điều trị có 102 phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu
túi, tuổi trung bình 42,9 tuổi, thời gian theo đối trung bình 16,9 thang va 118 phẫu thuật Delorme với tuổi trung bình 43,8, thời gian theo dõi trung bình 18
tháng Kết quả phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi là tốt 22 (30,55%),
khá 25 (34,72%), trung bình 19 (26,38%), xấu 6 (8,33%) Kết quả 118 phẫu thuật Đelorme là tốt 20 (21,9%), khá 23 ca (25,2%), trung bình 19 (20,8%),
Trang 54 Kết luận
X quang đại tràng động giúp chẩn đoán giảm động đại tràng X quang
trực tràng động chẩn đoán hình thể học bệnh lý bế tắc đường ra, không khảo
sát được chức năng sinh lý hoạt động của sự thoát phân Kết quả điều trị
phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi và lồng trực tràng hậu mơn có hiệu quả, tuy
Trang 6II ĐẶT VẤN ĐỀ
"Táo bón là bệnh rất phổ biến, ở Mỹ 2% dân số bị táo bón, mỗi năm có
từ 2-3 triệu người phải dùng thuốc nhuận trường, 92.000 người/năm điều trị vì táo bón, mỗi năm có 900 ca tử vong liên quan hay kèm theo táo bón I4
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân táo bón chưa được để ý nhiều ở
các cơ sở y tế của Việt Nam Bệnh nhân táo bón thường được thây thuốc khuyên nên uống nhiễu nước, ăn nhiều chất xơ và được kê toa thuốc nhuận
tràng, thông khoan Hiện nay, khoảng 41% bệnh nhân táo bón có nguyên nhân thực thể, phát hiện qua chẩn đốn hình ảnh X quang động đại tràng
bằng viên Sitzmarks, X quang trực tràng động Từ đó, chẩn đốn ngun
nhân táo bón như giảm động đại tràng hay tắc nghẽn đường ra Phẫu thuật
điều trị táo bón đã được thực hiện ở nhiều nước !!3: 31 !%.35.45 13.34.4331, Ở khụ
vực Đông Nam Á, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu về vấn để này, do đó
Trang 7II MỤC TIỂU NGHIÊN CỨU
1 Mục tiêu tổng quát
Xác định nguyên nhân táo bón bằng các kỹ thuật chụp X quang trực tràng động và X quang đánh dấu hoạt động đại tràng
Đánh giá kết quả điểu trị phẫu thuật các nguyên nhân táo bón phát
hiện qua các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh X quang 2 Mục tiêu chuyên biệt
Xác định tỷ lệ của các nguyên nhân gây táo bón như: lổng trực tràng ống hậu môn, sa trực tràng kiểu túi, anismus, giảm động đại tràng, táo bón cơ năng
Xây dựng chuẩn cho chụp X quang trực tràng động và X quang đánh dấu hoạt động đại tràng
Xác định tỷ lệ cải thiện về tình trạng táo bón theo từng chỉ số trong
thang điểm Wexner và Rome II
Trang 8IV PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu này là thiết kế phối hợp giữa
nghiên cứu cắt ngang và nghiên cứu can thiệp lâm sàng với nhóm chứng tự thân
Trong đó nghiên cứu cắt ngang thực hiện trong giai đoạn chẩn đoán nguyên nhân táo bón để xác định các nguyên nhân và chỉ định phương pháp phẫu thuật cụ thể cho từng nguyên nhân,
Phương pháp nghiên cứu can thiệp được thực hiện trong giai đoạn điều
trị, trong đó nhóm chứng là tự thân, tình trạng táo bón của từng bệnh nhân
trước mổ sẽ được so sánh với kết quả điều trị sau mổ
2 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trên 14 tuổi, nam và nữ, đến khám tại bệnh viện Đại học Y
Dược TP.HCM vì táo bón 3 Tiêu chí chọn bệnh
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân có > 2 tiêu
chuẩn Rome II:
- _ Rặn >1⁄4 số lân đi cầu
- _ Phân lổn nhổn >1⁄4 số lần đi cầu
-_ Cẩm giác đi cầu không hết phân >1⁄4 số lần đi cầu - _ Cẩm giác phân kẹt ở hậu môn >1⁄4 số lần đi cầu - _ Phải dùng tay giúp đi cầu >1⁄4 số lần đi cầu - _ Đi cầu < 3 lần/tuần
-_ Không tiêu phân lỏng và không đủ tiêu chí hội chứng ruột kích
Trang 94 Tiêu chí loại trừ
Nghiên cứu không bao gồm những bệnh nhân có một trong những tiêu chí sau:
- _ Bệnh nhân táo bón do nguyên nhân u vùng tiểu khung
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật điều trị táo bón tại một cơ sở hay
bệnh viện khác
-_ Bệnh nhân táo bón trong hội chứng ruột kích thích
-_ Bệnh nhân táo bón do sa trực tràng toàn phần hay bán phần
5 Cỡ mẫu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo cơng thức tính:
N=Z212 (p *q)/ d2
Trong đó:
-_ Wlà cỡ mẫu ban đầu
- Zbằng 1,96 với độ tin cậy 95%
- p là đ lệ ước lượng trong dân số nghiên cứu - _ đ]à sai số so với thực tế
Như vậy trong nghiên cứu cắt ngang để xác định nguyên nhân táo
bón, nếu tỉ lệ ước lượng nguyên nhân táo bón do tắc nghẽn đường ra là 25%, và sai số so với thực tế là 1% thì cỡ mẫu ban đầu sẽ là 288
Do trong nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt
tiêu ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu nên cỡ mẫu ban đầu sẽ tăng lên
25%, trong nghiên cứu ước lượng sẽ có 10% bệnh nhân khơng có đây đủ dữ liệu do đó cỡ mẫu sau cùng sẽ vào khoảng 400
Còn trong nghiên cứu can thiệp phẫu thuật táo bón nếu tỉ lệ ước lượng
thành công của phẫu thuật là 90%, và sai số so với thực tế là 10% thì cỡ mẫu ban đầu cho mỗi loại phẫu thuật sẽ là 72
Trong nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích đa biến để triệt
Trang 1025%, trong nghiên cứu ước lượng sẽ có 5% bệnh nhân khơng có đầy đủ dữ
liệu do đó cỡ mẫu sau cùng sẽ vào khoảng 100 6 Phương pháp phân tích thống kê
Trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng Tỉ lệ phần trăm sẽ được tính cho các biến số định tính
Phương pháp thống kê dựa trên phép kiểm McNemar và phép kiểm
Chi bình phương
Các kết quả được trình bày dưới dạng văn bản và bảng biểu sứ dụng phân mềm Winword 2003
Các biểu đồ được vẽ bằng phần mềm Excel 2003
7 Phương pháp thực hiện
7.1 Chẩn đốn hình ảnh
7.1.1 X quang động đại tràng bằng viên Sitzmarks
-_ Ngày I: BN uống I viên thuốc Sitzmarks (hình 1), có 24 vòng cẩn
quang
-_ Từ ngày I đến ngày VI: không được uống nhuận tràng, không thụt tháo
- Ngay VI: chụp phim bụng, yếu tố và tư thế giống chụp bộ niệu
không chuẩn bị, không thơng khoan (bình thường cịn 20% số vòng cẩn
quang)
Trang 11
Kết quả:
- Táo bón đại tràng co bóp bình thường, số vịng cắn quang còn lại dưới 20% (4 vòng) trên phim chụp bụng vào ngày thứ 6
-_ Táo bón do giảm động đại tràng, số vòng cẩn quang còn lại trên 80% (20 vòng) và nằm rải rác trên khung đại tràng trên phim chụp bụng vào ngày thứ 6
- Táo bón do hội chứng tắc nghẽn đường ra, số vòng cẩn quang còn
lai trén 80% (20 vòng) và nằm tập trung Ở trực tràng trên phim chụp bụng vào ngày thứ 6
7.1.2 X quang trực tràng động 119, 10, 55, 37, 45]
Bệnh nhân sau khi được bom 150 ml Baryt paste vao trực tràng sẽ
ngồi đi cầu trên ghế chụp có bệ ngổi đi cầu và được thực hiện với máy X quang tăng sáng truyền hình
Bệnh nhân được hướng dẫn rặn, nghỉ, nhíu hậu mơn Q trình hoạt động đi cầu của bệnh nhân sẽ được quay phim lại qua hệ thống X quang tăng
sáng truyền hình (hình 2, 3) Chụp tối thiểu 3 phim X quang ở 3 thời điểm:
ran tối đa, nghỉ, nhíu hậu mơn Liễu tia X là 3 - 7 mSy (liều chiếu) Khoảng cách phim và đầu đèn tia X là 1m Khoảng cách đâu đèn tia X và bệnh nhân là 0,75m Kích thước thật của tổn thương bằng chiều dài đo trên phim chụp X quang chia với 1,45
Trang 127.1.3 Sa trực tràng kiểu túi (Rectocele)
Thành trước trực tràng sa vào thành sau âm đạo (nữ) (hình 4 a, b) hay
hốc tiền liệt tuyến (nam) Ở thì rặn tối đa, lúc gần hết baryt trong trực tràng,
ln cịn thuốc baryt trong túi sa Kích thước túi sa đo từ chỗ lỗi nhất đến giao điểm với đường đi qua trung tâm ống hậu môn Độ I: túi sa <Icm, độ II:
2cm < túi sa < 3cm, Độ II] túi sa >3cm
Hình 4a Hình 4b %a trực tràng kiểu túi {V: Am đạo, r : trực tràng)
Có 3 kiểu sa trực tràng kiểu túi theo phân loại của Marti °* #1
-_ Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vị đơn độc qua vách trực
tràng âm đạo Kiểu hình ngón tay (hình 5 a, b)
(a)
Hình Sa Marti loail Hình 5b Hình ngón tay
-_ Loại II: Túi sa lớn, dãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành
trước trực tràng sa vào âm đạo, túi cùng Douglas hạ thấp, đơi khí có kèm
Trang 13—
(b)
Hình 6a Marti II Hình 6b Túi sa kiểu hình túi kèm túi cùng
Đouglas hạ thấp
-_ Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lổng trực tràng ống hậu
môn hay sa trực tràng (hình 7a,b)
(c)
Hình 7a Marti HT Hình 7b Sa trực tràng kiểu túi
7.1.4 Lỗng trực tràng ống hậu môn (recto-anal IntussusceptionXhình 8a,b,c)
Thành trực tràng chui vào ống hậu môn mỗi khi bệnh nhân rặn, ở thì
rặn tối đa Lúc gần hết baryt trong trực tràng là lúc dễ thấy khối lỗng nhất
Đo từ “cánh mổ neo” đến chỗ thấp nhất của ruột chui vào ống hậu môn để
tính kích thước đoạn lồng Độ I: đoạn lồng < lcm, độ II: đoạn lỗổng >lcm
Hình 8a Hình 8b Ling trực tràng- — Hình 8c Lắng trực tràng-
Trang 14-10-7.2 Phẫu thuật
7.2.1 Phẫu thuật phục hổi thành sau âm đạo trong điều trị sa trực tràng kiểu
túi 144, 31, 35]
- Chi dinh phau thuat, khi có 3 yếu tố sau:
« _ Có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II
+ — Túi phổng to trên 3 cm
Còn sự hiện điện túi phổng ngấm barýt sau khi rặn hết
Bệnh nhân được nhập viện I ngày trước mổ và được chuẩn bị đại
tràng như mổ đại tràng Vô cảm: tê ống cùng
- _ Phương pháp mổ: chọn đường mổ tùy từng trường hợp cụ thể
-_ Mổ qua đường âm đạo: được chỉ định trong các trường hợp phụ nữ
sanh trên 2 lần, trên phim chụp defecography có túi sa to và được xếp loại I
& Il theo Marti Các phương pháp mổ được chọn:
Khâu phục hồi cơ nâng hậu môn
Đặt mảnh ghép Prolene Đặt mảnh ghép Vicryl
-_ Mổ qua đường trực tràng: được chỉ định trong các trường hợp phụ nữ chưa lập gia đình và trên phim chụp defecography được xếp loại IH theo
Marti Các phương pháp mổ được chọn:
Khâu phục hồi cơ nâng
Khâu phục hồi cơ nâng + Delorme
7.2.2 Phẫu thuật Delorme !?* 74 “4!
Chich dung dich Adrenaline 1/ 200.000 vao niém mạc ống hậu mơn
theo hình vịng trịn, vị trí trên đường lược 2cm Rạch niêm mạc ống hậu môn
bằng dao điện theo đường vòng tròn bắt đầu từ vị trí trên đường lược 2cm,
bóc tách ống niêm mạc đến đoạn trực tràng sát nếp phúc mạc Cắt bỏ đoạn
niêm mạc ống hậu môn và trực tràng từ 10 đến 15cm Điểm trực tràng bắt
đầu lễng thường ở van Houston cách ria hậu môn từ 6 đến 8 cm (hình 9)
Trang 15
Hình 9 Đoạn niêm mạc ống hậu môn và trực tràng cất bó 10 ~ l3 cm
Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 2cm, duy trì đoạn niêm mạc chuyển tiếp của ống hậu môn trên đường lược 2cm nhằm
đám bảo chức năng phần xạ đi đại tiện của bệnh nhân (hình 10)
Hình10 Nối trực tràng với ống hậu môn ở vị trí trên đường lược 2cm
Bệnh nhân nhịn ăn uống 5 ngày sau mổ, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch Chế độ ăn lỏng vào ngày hậu phẫu thứ 6, ăn đặc ngày thứ 7 Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 7
§ Tái khám
Tái khám đánh giá sự cải thiện triệu chứng táo bón dựa trên bảng đánh giá ODS (Obstructed Defecation Score) và X quang trực tràng động
Trang 16-12-Bang diém ODS Tần số
Triệu chứng Không Hiếm Đôi khi Thường Luôn
<ilântháng |<l lẩntuẩn |>i lẫn4uẩn | >1 lần/ngày
Rặn nhiều 0 1 2 3 4
Đại tiện không hết phân 0 1 2 3 4
Thut thdo— Nhu4n trường 9 1 2 3 4
Móc phân ép tâng sinh môn - 0 1 2 3 4
âm đạo
Thời gian đại tiện 0 1 2 3 4
(< 5 phúu | (5 ~ 10 phúo | (11-20 phúO | (2-29 phúU) | @>30 phú
Tổng số điểm
Kết quả
Tốt: ODS 0~ 3 điểm
Khá: ODS 4 - 6 điểm hay phải dùng < 2 đợt nhuận trường trong tháng
Trung bình: ODS 7 - 9 điểm hay phải dùng > 2 đợt nhuận trường trong tháng
Xấu: > 10 điểm, không thay đổi, biến chứng són phân, rị trực tràng âm đạo,
hẹp miệng nối,
Trang 17V KẾT QUÁ
1 X quang động đại tràng và X quang trực tràng động
Chúng tôi thực hiện chụp X quang động đại tràng và X quang trực tràng động thời gian 18 tháng Kết quả đạt được như sau:
1.1 X quang động đại tràng
Tổng số chụp: 200, nam: 51, nữ: 149
Bang 1 Phân loại theo độ tuổi
Tuổi Nam Nữ Bình thường | Giảm động đại trang Bế tắc đường ra
Nam |_ Nữ Nam Nữ Nam Nữ
<l6 2 4 1 2 9 2 ] 0 16-30 5 36 4 28 1 3 0 5 31-45 10 55 10 49 0 1 0 5 46-60 12 31 8 27 0 4 4 0 >60 22 23 16 21 4 0 2 2 TC 200 166 15 19
Chúng tôi thực hiện được 200 X quang động đại tràng trên các bệnh
nhân đến khám có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II như
sau: số lần đi cầu < 2 lân“uần, khó đi cầu và rặn nhiều, cảm giác đi cầu không hết phân, cảm giác phân kẹt lại ở hậu môn, phân cục cứng lổn nhổn,
phải dùng tay trợ giúp hay phải uống thuốc xổ
Tổng số thực hiện là 200 với 51 nam, 149 nữ Kết quả thu được: - Tỷ lệ nữ có triệu chứng táo bón cao gấp ba lần phái nam
- Bệnh nhân táo bón đến khám chiếm tỷ lệ cao nhất lại ở lứa tuổi
trung niên 60 (30%), lứa tuổi trên 60 tuổi là 45 (22,5%)
-_ Kết quả X quang động đại tràng bình thường chiếm tỷ lệ rất cao là
166/200 (83%) Số trường hợp có bệnh lý giảm động đại tràng là 15 (7.5%),
hội chứng bế tắc đường ra là 19 (9,5%) Với kết quả này chẩn đoán táo bón
chức năng trên X quang động đại trang chiếm tỷ lệ rất cao là 83%, so với kết
quả của tác giá Anthony Lembol'?! là 51%, với kết qua này chúng tôi đánh
giá kỹ thuật X quang động đại tràng cho kết quả chẩn đoán hạn chế hơn X quang trực tràng động trong chẩn đoán hội chứng bế tắc đường ra
Trang 181.2 Ä quang trực tràng động
Bảng 2 Phân loại theo bệnh lý
“Tổng cộng Nam Nữ Bình thường 62 32 30
Lông trực tràng hậu môn 395 115 280
Sa trực tràng kiểu túi 266 0 266
Anismus 387 145 242
Sigmoidocele 20 0 20
Tổng cộng 1130 292 838 |
Chúng tôi thực hiện 1130 trường hợp X quang trực tràng động trên các
bệnh nhân đến khám có ít nhất 2 triệu chứng táo bón như sau: số lần đi cầu <
2 lan/tudn, khó đi cầu và rặn nhiều, cảm giác đi cầu không hết phân, cảm giác phân kẹt lại ở hậu môn, phân cục cứng lổn nhổn, phải dùng tay trợ giúp
hay phải uống thuốc xổ
Kết quả thu được như sau :
-_ Tổng số chụp 1130 với 292 nam và 838 nữ
- Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao gấp ba nam
-_ Tỷ lệ kết quả bình thường rất thấp 62 (5,4%), lổng trực tràng hậu
môn 395 (34,9%), sa trực tràng kiểu túi 266 (23,5%), co thắt cơ mu trực tràng
387 (34,2%), sa đại tràng chậu hông 20 ca (1,7%) Trong lô khảo sát này chúng tôi chưa phát hiện enterocele là bệnh lý mà nhiễu tác giả nêu trên y
văn kèm theo với sa trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng ống hậu môn,
chúng tôi sẽ chú ý đến bệnh lý này trong khảo sát X quang trong các cơng
trình tiếp theo
- _ Tý lệ bình thường thấp trong khảo sát X quang trực tràng động so
với kết quá bình thường rất cao trong khảo sát X quang động đại tràng là vấn
để cần phải chú ý trong công tác chẩn đốn hình ảnh
Trang 19-l5-1.2.1 Lỗổng trực tràng hậu môn
Bảng 3 Phân loại theo độ tuổi
Tuổi Nam Nữ <i6 3 3 16-30 10 28 31-45 43 105 46-60 28 72 >60t 31 70 Tổng cộng 115 280
Bảng 4 Phân loại theo độ sa của lông trực tràng hậu môn
Tuổi Nam Nữ Độ I Độ 2 Độ I Độ 2 <16 3 0 1 4 16-30 3 7 6 22 31-45 19 24 21 84 46-60 13 15 21 51 >60 7 14 17 53 Tổng cộng 35 60 66 214 1.2.2 Sa trực trầng kiểu túi
Tất cá là nữ, khơng có trường hợp nam
Bảng 5 Phân loại theo độ tuổi, kích thước khối sa và phân loại theo Marti
Trang 20-16-1.2.4 X quang sa đại tràng chậu hông Tổng số 20 ca, tất cả là nữ
Bảng 7 X quang sa đại tràng chậu hông
Tuổi Nữ 16-30 2 31-45 7 46-60 6 >ó0 5 Tổng công 20 1.2.5 X quang co thắt cơ mu trực tràng
Tổng số 387 ca, trong đó nam có 145, nữ 242
Bảng 8 X quang co thắt cơ mu trực tràng Tuổi Nam Nữ <16 31 26 16-30 22 70 31-45 34 80 46-60 31 40 >60 27 26 _— Tổng cộng 145 242
2 Phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi va long trực tràng hậu môn
2.1 Phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi
Bệnh nhân chọn trong phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi dựa
trên chỉ định:
-_ Có ít nhất 2 triệu chứng táo bón theo định nghĩa táo bón tiêu chuẩn
Rome II
- Có khối phồng ở âm đạo khi thăm khám âm đạo
- C6 hinh anh sa trực tràng kiểu túi trên X quang trực tràng động „ với điều kiện khối sa độ II và độ II, và đánh giá hình ảnh theo phân loại của Marti
Kết quả: Tổng số bệnh nhân phẫu thuật là 102, tất cả là nữ
2.1.1 Tuổi
Nhỏ nhất 16 tuổi, lớn nhất 84 tuổi Tuổi trung bình 42,9 + 11,0
Trang 21-17-Bảng 9 Tuối Tuổi Số ca 15-30 14 31-45 47 46-60 36 >60 5 Tổng cộng 102 2.1.2 Địa chỉ Bảng 10 Địa chỉ TP Hé Chi Minh 48 Mién Tay 30 Miễn Đông 19 Miễn Trung 4 Cao nguyên ]
2.1.3 Phương pháp phẫu thuật
Bảng 11 Phương pháp phẫu thuật
Khâu cơ nâng qua ngả hậu môn 39 Phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh prolène 18
Phuc hdi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl 44
Phục hồi cơ nâng qua ngả âm đạo 1
Tổng cộng 102
Bảng 12 Phương pháp phẫu thuật áp dung chia theo phân loại Marti
Phương pháp phẫu thuật Séca | PL Marti
I: 5 Khau co nang qua ngé hau mén 39] Wo: 2
WW: 32
18|I : il
Phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh prolène To: 3 1H: 4
44| 1 : 16
Phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl H : 13
Il: 15
Phuc hdi co nang qua nga 4m dao + |
Trang 22-18-2.1.4 Phẫu thuật kèm theo
Bảng 13 Phẫu thuật kèm theo
Khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng 13
Phẫu thuật Delorme 3
Cắt trĩ 3
Cắt bên cơ that trong 5
Tao hình hậu mơn 2
Chích Dysport 14
Tổng cộng 40
Hầu hết các phẫu thuật kèm theo đều thực hiện ở nhóm phẫu thuật
khâu cơ nâng hậu môn qua ngả hậu môn
2.1.5 Tái khám
Thời gian theo dõi trung bình 16,9 + 6,7 tháng (4-29 tháng)
Chúng tôi đã thực hiện gọi tái khám nhưng kết quả chỉ có 38 đến để
tái khám, số còn lại chúng tôi đánh giá được qua điện thoại để đánh giá chỉ số ODS triệu chứng táo bón, số bệnh nhân liên hệ được qua điện thoại là 34
Số lượng bệnh nhân trở lại tái khám qua thư mời là 38, chúng tôi thực
hiện đánh giá dựa trên 2 chỉ số: lâm sàng triệu chứng táo bón (Bảng điểm đánh giá tình trạng táo bón ODS - Obstructed Defecation Score) va X quang trực tràng động để đánh giá hình thái học và chức năng hoạt động trực tràng
Trong kết quả, 2 chỉ số này đơi khi có những mâu thuẫn như kết quả cải thiện triệu chứng táo bón ODS tốt nhưng kết quả X quang trực tràng động lại xấu, chúng tôi sẽ phân tích số liệu này trong các kết quả thu được trong từng
chỉ số này Ở những bệnh nhân không đến tái khám theo lời mời sẽ được đánh giá kết quả dựa trên các câu hỏi qua điện thoại và không thực hiện đánh giá được qua X quang trực tràng động Số trường hợp phỏng vấn qua điện thoại là 34
Chúng tôi đã thực hiện tái khám qua thư mời và điện thoại tất cả 72 (70,5%)
Về đánh giá triệu chứng lâm sàng của táo bón chúng tơi dựa trên bảng
đánh giá ODS
Trang 23-19-Bảng 14 Tái khám sa trực tràng kiểu túi Kết quả Số BN tái khám | Số BN phỏng vấn | Tổng số | Tỷ lệ
qua điện thoại
Tết (0-3 đ) 16 6 22 | 30,55% Khá (4-6 đ) 5 20 25 | 34,72% Trung bình ( 7-9đ) lại 8 19) 26,38% Xấu (> 10 đ) 6 0 6 8,33% Tổng số 38 34 72
Bảng 15 Bảng điểm ODS tái khám
Điểm ODS Số ca Kết quả
0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm TỐT :0-~ 3 điểm : 22/72 = 30,55% Nilo lua la 4 điểm 5 điểm 6 điểm KHÁ :4- 6 điểm : 25/72 = 34,72% N 7 điểm § điểm _9 điểm
TRUNG BINH : 7 — 9 điểm : 19 /72 = 26,38%
a |
|
|
>10 điểm XAU ; 210 diém : 6/72 = 8,33%
Bang 16 Triệu chứng táo bón trước và sau mổ
SốBNcó | Số BN không | Tý lệ không | p*
triệu chứng cải thiện cải thiện
trước mổ sau mổ sau mổ
Ran nhiéu 64 13 20,31% < 0,001
Đại tiện không hết phân 53 14 26,41% < 0,001
Thụt tháo, nhuận tràng 72 1S 20,83% < 0,001
Tay trợ giúp lúc đại tiện 39 § 20,51% <0,001 Thời gian đại tiện 15 — 30 59 12 20,33% < 0,001
phút
* Phép kiểm McNemar, tính từng triệu chứng riêng rế trước và sau mổ
của 72 bệnh nhân, như rặn nhiễu, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo ~
nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện 15 — 30 phút, p <
0,05 có ý nghĩa về mặt thống kê
Trang 24-20-Bảng 17 Kết quả theo từng loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Tổng số Tổng số Kết quả (Số bệnh nhân)
phẫu thuật | tái khám | Tốt | Khá | TB | Xấu
Qua ngả hậu môn: 39 25 10 10 4 1
khâu cơ nâng,
Dat mesh Vicryl 44 29 8 10 8 3
Dat mesh Prolene 18 18 4 5 7 2
Qua ngả âm đạo: 1 0
khâu cơ nâng
Tổng cộng 102 72 22 25 19 6
So sánh kết quả giữa khâu phục hổi cơ nâng qua ngả hậu môn, Mesh
Prolene và Mesh Vicry! không có ý nghĩa về mặt thống kê với p > 0,05
(phép kiểm Chỉ bình phương)
2.1.6 X quang đefecography trên số bệnh nhân tái khám
Bảng 18 X quang trực tràng động tái khám X quang trực tràng động Số lượng Co thắt cơ mu trực tràng 1] Sa trực tràng kiểu túi 12 Lồng trực tràng hậu môn 2 Bình thường 8 Khéng chup 5
Kết quả chụp X quang trực tràng động trên số bệnh nhân tái khám,
chúng tơi phí nhận các kết quả X quang này trên các phẫu thuật thực hiện
như sau:
© Co that co mu truc trang: 11
Bảng 19 Co thắt co mu trực tràng Co thắt cơ mu trực tràng SL
Khâu cơ nâng qua ngả hận môn 6
Phục hổi thanh sau 4m dao bang mesh vicryl 5
«Sa trực tràng kiểu túi: 12
Bảng 20 Sa trực tràng kiểu túi
Sa trực tràng kiểu túi SL
Khâu cơ nâng qua ngả hậu môn 5 Phuc héi thành sau 4m dao bing mesh vicryl 7
Trang 25
e_ Lỗng trực tràng hậu môn: 2
Bảng 21 Lông trực tràng hậu môn
Lồng trực tràng hậu mơn §L
Phục hổi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl 2
e Bình thường: § Bảng 22 Bình thường Bình thường SL
Khâu cơ nâng qua ngả hậu môn 3
Phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl 4
Phục hồi thành sau 4m dao bing mesh prolene 1
2.1.7 Biến chứng trên số bệnh nhân có tái khám (38) Bảng 23 Biến chứng
Quan hệ tình dục khó khăn 4
Rối loạn đi cầu không giẩm hay nặng hơn 4
Tiêu mất tự chủ 2 1 2 3 Đẩy mảnh ghép Chây máu sau mổ
Tong cong 1
Trong biến chứng quan hệ tình dục khó khăn cả 4 đều xảy ra ở nhóm
phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl
Trong biến chứng rối loạn đi cầu không giảm hay nặng hơn trong 4
bệnh nhân có 2 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật khâu cơ nâng qua ngả hậu
môn, 2 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo bằng mesh vicryl
Trong biến chứng tiêu mất tự chủ có 2 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật
khâu cơ nâng qua ngả hậu môn
Trong biến chứng chảy máu sau mổ có l bệnh nhân ở nhóm phẫu
thuật khâu cơ nâng qua ngả hậu môn và 1 bệnh nhân phục hổi thành sau âm
đạo bằng mesh prolene (bệnh nhân này sau mổ 4 tuần có ra sân chơi vũ cầu,
trong khi chơi thấy ra máu âm đạo, bệnh nhân vào viện và được khâu cầm
máu Sau đó 2 tháng, bệnh nhân giao hợp và người chéng bi chay mau ở dương vật, vào khám phát hiện mảnh ghép bị đẩy qua vết mổ âm đạo, bệnh
nhân được mổ lấy mảnh ghép ra)
Trang 26-22-Trong biến chứng đẩy mảnh ghép có 1 bệnh nhân đã mô tả ở trên
Chúng tơi có nhận xét là biến chứng chỉ xảy ra ở 2 nhóm phẫu thuật
khâu cơ nâng qua ngả hậu môn (4) và phục hổi thành sau âm đạo bằng mesh
vicryl (6), chỉ có (1) trường hợp phục hổi thành sau âm đạo bằng mesh prolene
2.2 Diéu tri long trực tràng hậu môn với phẫu thuật Delorme
Bệnh nhân chọn trong phẫu thuật điều trị lổng trực tràng hậu môn dựa
trên chỉ định:
- C6 it nhat 2 triệu chứng táo bón theo định nghĩa táo bón tiêu chuẩn
Rome II
~ Có hình ảnh lỗng trực tràng hậu môn trên X quang trực tràng động,
với điểu kiện khối lồng độ II
Phẫu thuật điều trị thống nhất là PT Đelorme
2.2.1 Tổng số phẫu thuật
118, nam: 42, nữ: 76
2.2.2 Phân phối theo tuổi
Nhỏ nhất 14 tuổi, lớn nhất 75 tuổi
Tuổi trung bình 43,87 + 13,3 tuổi
Trang 272.2.3 Địa chỉ Bảng 25 Địa chỉ TP Hồ Chí Minh 60 Miền Tây 35 Miễn Đông 10 Miễn Trung 10 Cao nguyên 3 2.2.4 Số bệnh nhân tái khám
Thời gian theo dõi trung bình 18,06 + 5,1 tháng (8-30 tháng)
Số lượng bệnh nhân tái khám theo là 63, chúng tôi thực hiện đánh giá dựa trên 2 chỉ số: lâm sàng triệu chứng táo bón (Bảng điểm đánh giá tình trạng táo bón ODS - Obstructed Defecation Score) và X quang trực tràng động để đánh giá hình thái học và chức năng động trực tràng Trong kết quả,
2 chỉ số này đôi khi có những mâu thuẫn như kết quả cải thiện triệu chứng táo bón ODS tốt nhưng kết quá X quang trực tràng động lại xấu, chúng tôi sẽ
phân tích số ệu này trong các kết quá thu được trong từng chỉ số này Số
cịn lại chúng tơi đánh giá được qua điện thoại và chỉ đánh giá chỉ số ODS
triệu chứng táo bón, số bệnh nhân liên hệ được qua điện thoại là 28
Chúng tôi đã thực hiện tái khám qua thư mời và điện thoại tất cả 91
bệnh nhân (77,1%)
Số bệnh nhân tái khám: 91 ca ( 63 + 28 ): (Phẫu thuật Delorme)
Bảng 26 Bằng đánh giá ODS bệnh nhân tái khám
Điểm ODS BN Kết quả
0 điểm I điểm 2 điểm 3 điểm foo lala TỐT :0- 3 điểm : 20/01 = 21,97% 4 điểm 5 điểm 6 điểm KHÁ :4- 6 điểm : 23/91 = 25,27% 7 điểm 8 điểm 9 điểm pt fu Jaa [on
TRUNG BINH : 7 — 9 điểm : 19/ 91 = 20,87%
> 10 diém 29 XẤU : > 10 điểm : 29/91 = 31,86%
Trang 28
Bảng 27 Kết quả cải thiện triệu chứng sau mổ SốBNcó | Số BN không | Tỷ lệkhông| p*
triệu chứng | cải thiện sau cải thiện
trước mổ mổ sau mổ
Ran nhiéu 84 25 29,76% < 0,001
Đại tiện không hết phân 72 25 34,72% <0,001 Thụt tháo nhuận tràng 91 34 37,36% < 0,001 Tay trợ giúp lúc đại tiện 63 19 30,15% <0,001 Thời gian đại tiện 15 — 79 23 29,11% < 0,001
30 phút
* Phép kiểm MeNemar, tính từng triệu chứng riêng rẽ trước và sau mổ
của 91 bệnh nhân, như rặận nhiễu, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo ~ nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện I5 - 30 phút, p <
0,05 có ý nghĩa về mặt thống kê
2.2.5 X quang trực tràng động trên số bệnh nhân tái khám
Bảng 28 X quang trực tràng động X quang trực tràng động SL Co thắt cơ mu trực tràng 19 Lồng trực tràng hậu môn 3 Sa trực tràng kiểu túi 2
Sa đại tràng chậu hông 3
Không chụp 6
Bình thường 30
Kết quả hình thái giải phẫu học và chức năng cơ học trên X quang trực tràng động của các bệnh nhân có chụp X quang khi tái khám liên quan
với kết quả đánh giá chỉ số ODS triệu chứng lâm sàng táo bón như sau :
Bang 29 X quang trực tràng động với tính điển ODS
X quang trực tràng động Kết quả ODS triệu chứng táo bón
_ ` Tốt Khá TBỊ Xấu
Lồng trực tràng hậu môn 1 1 I 2
Co that co mu trực tràng 0 3 3 12
Sa đại tràng chậu hông 9 2 i 0
Trang 29-25-Qua bảng phân tích này có 18 trường hợp khi chụp lại có dấu hiệu anismus, trong đó 12 có kết quả lâm sàng xấu, như vậy anismus đóng vai trò
quan trọng trong kết quả điều trị táo bón Các kết quả X quang khác khơng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị táo bón Trên y văn các kết quả lâm sàng
xấu mà trên X quang trực tràng động bình thường thì các tác giả thường thực hiện thêm X quang đại tràng động để đánh giá nguyên nhân giảm động đại trang
2.2.6 Biến chứng trên số bệnh nhân có tái khám (63 trường hợp) Bảng 30 Biến chúng Biến chứng Số ca Không 30 Hep hau mén 10
Khơng cải thiện tình trạng đại tiện 19 Ro am đạo trực tràng 1 Mất cảm giác đại tiện 2 Sa trực tràng
“Tổng cộng 63
Khơng có trường hợp biến chứng nào ở nhóm phỏng vấn qua điện
thoại
Trang 30-VI BẢN LUẬN
1 Chẩn đốn hình ảnh X quang táo bón
Lịch sử của phương pháp chụp X quang trực tràng động đã có từ năm
1952 Tác giá Wallden"°! thực hiện phương pháp chụp trực tràng có bơm thuốc cần quang phát hiện túi sa trực tràng âm đạo Năm 1953, Ekengren K và Snellman B.!?! công bố kỹ thuật chụp đefecography trên tạp chí X quang trong việc phát hiện táo bón có nguyên nhân từ trực tràng Năm 1964 Burhenne!'*! công bố kỹ thuật chụp cineradiography trong nghiên cứu cơ chế
(15J
sự thoát phân Năm 1968, Broden va Snellman phát triển kỹ thuật
cineradiography nghiên cứu về hoạt động cơ học của sự thoát phân và đặt
tên phương pháp này là defecography Nhưng mãi đến năm 1984 Mahieu'",
1985 Ekbergl?! phổ biến rộng rãi kỹ thuật này trên các tạp chí X quang và
đã làm tăng sự chú ý vấn để này trên thế giới Tuy nhiên đến nay vấn để đọc
kết quả phương pháp chụp này vẫn còn nhiễu tranh cãi của các bác sĩ X quang Vấn để sử dụng chất cản quang trong phương pháp chụp này vẫn còn
đang trong vòng tranh luận của nhiễu tác giả Với chúng tôi khi chụp
đefecography trong công trình này, chúng tơi sử dụng baryt paste với số lượng 150ml bơm qua ống Foley đặt trong lòng trực tràng như nhiều tác giả Châu Âu sử dụng
Tác giả Bremmer SỈ! trong một cơng trình đăng trên tạp chí Ácta Radiological 1998 trong 1 khảo sát nguyên nhân táo bón, tác giả thực hiện chụp defecography 2816 bệnh nhân với kết quả là bình thường 23%, 31%
(rectal intussusception), 13 % (rectal prolapse), 27% (rectocele), 19%
(enterocele) Chúng tôi so sánh với kết quả của tác giả về cơng trình X
quang trực tràng động như bảng sau:
Bảng 31 Bằng so sánh vê X quang giãa Bremmer Š và chúng tôi
Kết quả Bremmer S Chúng tôi
Tong số ca 2816 1130
Bình thường - 23% 3,4%
Lồng trực tràng hậu môn 31% 34,9%
Sa trực tràng kiểu túi 27% 23,5%
Co thắt cơ mu trực tràng 9 34,2%
Sa đại tràng chậu hông, 0 17%
Enterocele 19% 0
Trang 31
-27-Chúng tôi nhận thấy về mặt số liệu của tác giả và của chúng tơi có sự tương đồng về bệnh lý lồng trực tràng hậu môn và sa trực tràng kiểu túi Với chấn đoán co thắt cơ mu trực tràng tác giả không đề cập tới, theo chúng tơi có lẽ thời điểm năm 1998 bệnh này chưa được chú ý nhiều Riêng chẩn đốn enterocele thi có nhiều tác giả để cập tới và cho đây là nguyên nhân thất bại
cũng như biến chứng trong phẫu thuật điều trị sa trực tràng kiểu túi, trong lô bệnh của chúng tôi không phát hiện bệnh này dù chúng tôi cũng rất chú ý
đến nguyên nhân này
Clive Bartram!””! trong cơng trình “radiologic evaluation of anorectal đisorder” năm 2001 tác giả cho rằng X quang trực tràng động chỉ áp dụng trong nghiên cứu về cơ học của sự làm trống trực tràng nhưng đó khơng phải là hoạt động sinh lý bình thường của sự thoát phân Tác giả cho rằng sự thoát
phân là động tác kết hợp của sự co thất trực tràng lẫn co thắt của dai trang X
quang trực tràng động chỉ đánh giá được về mặt hình thể học chứ không đánh
giá được chức năng cơ học của sự thoát phân Từ năm 1990, để đánh giá được hình thể học và chức năng cơ học của sự thoát phân, tác giả sử dụng endoanal coil đặt trong ống hậu môn và dùng phương pháp chụp công hưởng
từ (MR]) để khảo sát các bệnh lý về rối loạn sự thoát phân Với phương pháp
chụp MRI có endoanal coil sẽ đánh giá được về mặt hình thể học các cơ vùng sàn chậu vừa đánh giá được chức năng cơ học của các cơ vùng sàn chậu Đây chính là yếu điểm của cơng trình nghiên cứu của chúng tôi, do chỉ
chẩn đoán sa trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng hậu môn bằng X quang trực tràng động nên kết quá điều trị về sự cải thiện triệu chứng táo bón thấp,
15 bệnh nhân không cải thiện triệu chứng táo bón trên 72 bệnh nhân tái
khám phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi (20,8%) và 29/91 tái khám phẫu thuật Delorme Hiện tại ở Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM có máy chụp MRI với endoanal coil mà chúng tôi đã dùng để chẩn đốn các rị hậu mơn phức
tạp, chúng tôi sẽ chú ý đến phương tiện này trong việc chẩn đoán bệnh lý rối
loạn sự thoát phân trong các cơng trình nghiên cứu sau này
Rao SS'“*! b4o cáo kết quả đánh giá X quang động đại tràng có 10% là
giảm động đại tràng và tác giả Anthony Lembo năm 2003 có tỷ lệ giảm động,
đại tràng là 13% Trong cơng trình của chúng tơi tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều
15/200 tỷ lệ 7,5% Ngày nay có nhiều cơng trình để đánh giá giảm động đại
Trang 32-tràng chính xác hơn như của tác giả E.Lundi, U.Karlboml!°! dùng chất đồng vị phóng xạ 'Indium-DTPA (Diethylène Triamine Penta Acetic) để đánh
giá hoạt động đại tràng trong bệnh lý giảm động đại tràng và điều trị bằng phẫu thuật cắt đoạn đại tràng bị giảm động Tuy vậy, X quang đại tràng động
vẫn là phương tiện chẩn đốn hình ảnh gợi ý cho chẩn đoán giảm động đại
tràng dễ thực hiện và rẻ tiền
2 Diéu tri phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi
Về cơ chế gây bệnh, sa trực tràng kiểu túi giống như tình trạng sa đáy
chậu, tùy thuộc nhiều vào yếu tố nguy cơ về bệnh lý thần kinh và suy yếu của mô liên kết!”!, Yếu tố ảnh hưởng đến sự sa này tùy thuộc vào tuổi, số lần sinh nở, béo phì, táo bón, có tiển sử phẫu thuật vùng chậu, hút thuốc và bệnh lý hơ hấp mạn tính Yếu tố sản khoa như thời gian sanh để kéo dài và cơ chế chấn thương trực tiếp đến vách trực tràng âm đạo và cơ vùng đáy
chậu, kèm theo sang chấn thần kinh ở các cơ nâng đỡ đáy chậu sẽ gây ra hậu
quả yếu và dãn thành sau âm đạo và thành trước trực tràng Về phần các nhà hậu mơn học thì sự thốt phân khó khăn như rặn nhiều, gắng sức khi đi cầu sẽ làm đáy chậu sa xuống và kéo theo sang chấn thân kinh vùng đáy chậu này!”!, trên 25% phụ nữ có tình trạng rối loạn đi cầu bị sa trực tràng kiểu
túi!" Các hiện tượng này kéo đài nhiễu năm sẽ tạo nên tình trạng sa trực
tràng kiểu túi
Tác giả Jenifer Pollak! trong một báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật
sa trực trầng kiểu túi, tác giả ghi nhận phẫu thuật khâu cơ nâng qua ngả âm đạo là phẫu thuật kinh điển của các nhà phẫu thuật sản phụ khoa Mặc dù
nhiều tác giả báo cáo kết quả phục hổi túi sa về mặt giải phẫu học tốt nhưng
vẫn còn nhiều tranh luận về kết quả điểu trị rối loạn sự thoát phân và kết quả xấu về mặt tình dục Nhiều tác giả đã báo cáo về sự gia tăng đau khi giao
hợp như Francis và Jeffcoate!?“! lên tới 50% Paraisol'“! có 102 bệnh nhân
phẫu thuật phục hồi cơ nâng qua ngả âm đạo, 61% mất túi sa, nhưng lại tăng
tỷ lệ đau khi giao hdp Kahn va Stanton?" trong công trình nghiên cứu kết
quả 171 bệnh nhân phẫu thuật phục hổi cơ nâng qua ngả âm đạo, 76% mất khối sa, 62% cải thiện triệu chứng rối loạn đi cầu Kết quả phẫu thuật phục
hổi cơ nâng qua ngả âm đạo là phẫu thuật kinh điển nhưng kết quả theo
nhiều tác giả dù giải quyết được khối sa nhưng cải thiện triệu chứng rối loạn
Trang 33-sự thoát phân kém, trong cơng trình của chúng tôi chỉ thực hiện một lần phẫu
thuật phục hổi cơ nâng qua ngả âm đạo (trường hợp đầu tiên) kết quả tái khám của bệnh nhân này là khá, khối sa biến mất nhưng bệnh nhân vẫn còn
khó đi cầu, thỉnh thoảng phải dùng thuốc nhuận tràng khi phân quá cứng
M.C.Marti, B.Roche và J.Déléavall°! đã dùng videodefecography xác định 3 loại hình ảnh X quang của sa trực tràng kiểu túi và đặt tên phân loại Marti mà hiện nay cả thế giới đang dùng
Martil Marti Marti Ill
Qua chẩn đoán X quang và phân loại hình thể theo phân loại Marti tác
- !#l chọn phương pháp phục hồi cơ nâng qua ngả hậu
gid Sullivan’ va Sarles
môn cho loại Marti I, phương pháp phục hếi cơ nâng qua ngả âm đạo hay tầng sinh môn cho Marti H, và phẫu thuật Zacharin"”! cho loại Marti IH (PT Zacharin là phẫu thuật đi vào ngả bụng qua túi cùng Douglas tách thành trước trực tràng ra khỏi thành sau âm đạo, sau đó qua đường âm đạo tác giả phục hổi cơ nâng, sau đó treo trực tràng và may lại túi cùng Douglas) Kết quả 150 bệnh nhân được chẩn đoán và phân loại theo Marti, với type I: 60, type II: 74, type III: 16 Thực hiện 60 phẫu thuật phục hồi cơ nâng qua ngả hậu môn, 74 phục hổi cơ nâng qua ngả âm đạo và 16 PT Zacharin Kết quả
không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng, 1 có biến chứng đi cầu
mất tự chủ của PT Zacharin và I tái phát rectocele sau khâu qua ngả hâu
môn Kết luận của các tác giả, X quang trực tràng động là phương pháp chẩn
đốn hình ảnh chính xác, phân loại Marti giúp chọn phương pháp phẫu thuật,
kết quả phẫu thuật tốt với 93% cải thiện được sự rối loạn đi cầu, 88% cải
thiện được triệu chứng táo bón Trong cơng trình của chúng tôi, kết quả X quang trực tràng động được phân loại theo phân loại của Marti và phương
pháp phẫu thuật như sau:
Trang 34-Bảng 32 Phẫu thuật theo phân loại Marti
Phẫu thuật Marti Ï Marti [1 Marti IIE
Qua ngả hậu môn, khâu cơ nâng 5 2 32
Đặt mesh Vicryl 16 13 15
Dat mesh Prolene 1] 3 4
Qua ngã âm đạo, khâu cơ nâng 1
Chúng tôi ghi nhận theo phân loại Marti giúp cho chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật, với Marti II phương pháp khâu cơ nâng qua ngả hậu môn được ưu tiên lựa chọn 32/39 Chúng tôi cũng đồng ý với tác gid là kết quả phẫu thuật lại không tùy thuộc vào phân loại Marti trên các phương
pháp phẫu thuật
Anismus được cho là nguyên nhân quan trọng trong rối loạn sự thốt
phân, anismus có thể hiện diện ở cả 2 nguyên nhân sa trực tràng kiểu túi và
lồng trực tràng hậu môn do sự rặn quá sức làm mất trục của vách trực tràng
âm đạo Trong một công trình của Van Dam.J, Sinai.A!? từ 1988-1994, tác
giả phẫu thuật phục hổi cơ nâng qua ngả âm đạo và trực tràng cho 74 bệnh nhân sa trực tràng kiểu túi, kết quả tốt 13, khá 37 Trong các X quang trực
tràng động tác giả phát hiện có 27% có kèm theo co thắt cơ mu trực tràng,
nhưng tác giả kết luận yếu tố này không liên quan đến kết quả điều trị
Trong công trình của chúng tơi, 38 tái khám có chụp X quang trực tràng
động, phát hiện II co thất cơ mu trực tràng, trong l1 co thắt cơ mu trực tràng này kết quả xấu có 4 có co thắt cơ mu trực tràng, 6 có kết quả trung bình và 1 có kết quả tốt Như vậy chúng tôi đồng ý với tác giả co thất cơ mu
trực tràng không phải là yếu tố làm kết quả điểu trị xấu đi
Tác giả J.H.Van Dam.J.Hop, R.Scharter!””Ï trong cơng trình từ năm 1988-1996, có 89 bệnh nhân sa trực tràng kiểu túi được khâu phục hổi cơ nâng qua âm đạo và trực tràng, đánh giá kết quả qua theo dõi trung bình 52
tháng Kết quả tốt và khá là 69% Thời gian táo bón, số lượng triệu chứng táo bón, tuổi, số lần sinh đẻ không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Kết quả X
quang trực tràng động như kích thước khối sa, thoát barium ra khỏi túi sa,
không trống trực tràng hay lồng trong thì khơng ảnh hưởng đến kết quả điều
trị Tuy nhiên kết quả điều trị xấu lại xảy ra ở bệnh nhân có triệu chứng đi cầu ít hơn 1 lẫn/tuân và có triệu chứng đi câu khẩn cấp Có 14/26 có kết quả
Trang 35-31-xấu, các bệnh nhân này được chụp X quang đại tràng động, kết quả có 7 có
giảm động đại tràng, 5 giẩm động đại tràng chậu hông và 2 bình thường
Trong cơng trình của chúng tôi các trường hợp có kết quả xấu khơng có
trường hợp nào được chụp X quang đại tràng động
Trong cơng trình của Meligren.A, Altman.D, Lopez.A,'*"! cde tae gid
thực hiện đặt mảnh ghép qua tâng sinh môn cho 22 bệnh nhân chẩn đoán là sa trực tràng kiểu túi, tất cả được theo dõi trong 6 tháng bằng các câu hỏi
đánh giá qua điện thoại các triệu chứng lâm sàng Kết quả không có bệnh nhân nào bị thải ghép, 2 tái phát túi sa, 1 không cải thiện rối loạn đi cẫu và 2 có biến chứng đau khi giao hợp Kết quả của chúng tôi tương tự như tác giả
với có 4 giao hợp khó khăn trong phẫu thuật dat mesh vicryl va 2 cdn rối
loạn đi cầu sau đặt mesh vicryl, và 1 thải ghép trong phẫu thuật đặt mesh prolene
Tác giả M.Boecasata va M_Pescatori!*”! trong một nghiên cứu đa trung
tâm ở Ý từ năm 1992-1999 đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên ngả vào với
2212 rối loạn sự thốt phân, có 1045 có khối sa thành trước trực tràng vào âm đạo xác định qua X quang trực tràng động, có 317 được phẫu thuật chia làm
3 nhóm, nhóm 1 có 141 mổ qua ngả hậu mơn, nhóm 2 có 126 mố qua ngả tầng sinh mơn, nhóm 3 có 50 mổ qua ngả trực tràng có kết hợp với đường
tang sinh môn, kết quả có 132 được X quang trực tràng động sau 3 tháng, kết quả ở nhóm 3 có 1 tử vong do nhiễm trùng, chảy máu 6%, bục chỗ khâu trực tràng 4%, hẹp trực tràng 2%, đau khi giao hợp 22,5% Ở nhóm l có các biến chứng như chảy máu 7,8%, bục chỗ khâu trực tràng 5%, hẹp trực tràng 2,1%, rò trực tràng âm đạo 1,4% Ở nhóm 2 vết mổ tầng sinh môn không lành
16,4%, đau khi giao hợp 17,3% Kết quả chụp X quang trực tràng động biến
mất 44%, không có sự khác biệt cả 3 nhóm So với chúng tôi biến chứng của chúng tôi thấp hơn với biến chứng khi giao hợp 4/72 (5,5%), khơng có ca nào bị bục chỗ khâu qua ngả hậu mơn, khơng có tử vong cũng như biến chứng nhiễm trùng, tỷ lệ chảy máu của chúng tôi 1/102 (0,9%)
Theo tác giả Pescatori”! trong bài bệnh học sa trực tràng kiểu túi, tác giả phân tích là bệnh sa trực tràng kiểu túi là do sự khiếm khuyết của vách trực tràng âm đạo trên phôi thai học và giải phẫu học, ngoài triệu chứng có
khối phơng ở âm đạo triệu chứng rối loạn sự thoát phân là chú yếu Để đánh
Trang 36-32-giá sự khiếm khuyết về giải phẫu học và chức năng thoát phân, ngày nay
người ta sử dụng MRI là phương pháp hiệu quả và chính xác nhất để khảo
sát cá 2 yếu tố này Sở đĩ có nhiều bàn luận khác nhau về triệu chứng của sa
trực tràng kiểu túi là đo 3 lý đo sau:
- Phân lớn các báo cáo của phẫu thuật viên sản phụ khoa thường kèm theo phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi với các phẫu thuật khác như sa
bàng quang (sa thành trước âm đạo), sa sinh dục, cắt tử cung nên đã bỏ quên
các triệu chứng của rối loạn sự thoát phân
- Van dé quan trọng là sự liên quan của phôi thai học và giải phẫu
học về vách âm đạo trực tràng chưa được lý giải rõ ràng ở cả 2 chuyên khoa phụ sản và hậu môn
- _ Sự phát hiện enterocele trên X quang và qua phẫu thuật phục hồi cơ nâng qua ngả tầng sinh môn củng cố thêm về triệu chứng rối loạn sự thoát
phân và đi cầu mất tự chủ
Tác giả kết luận bệnh lý và điều trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi còn nhiều điều mâu thuẫn, kích thước khối sa và triệu chứng rối loạn sự thốt
phân khơng phải lúc nào cũng phù hợp với nhau Các phương pháp X quang
hình ảnh học cho thấy chính xác hình thể của khối sa nhưng không đánh giá
được chức năng hoạt động của sự thoát phân MRI là phương pháp chấn đốn
hình ảnh chính xác nhất để đánh giá cả hình thể lẫn chức năng cơ học của cơ vùng sàn chậu Qua công trình của chúng tơi cũng nhận thấy kết quả tái
khám của chúng tơi có 15/72 ca không cải thiện triệu chứng rối loạn sự thoát
phân có lẽ do chúng tôi chỉ dựa trên I phương tiện chẩn đốn hình ảnh là X quang trực tràng động và không sử dụng thêm phương tiện nào khác để đánh giá chức năng cơ học của sự thoát phân Chúng tôi hy vọng với các phương tiện mới được trang bị như EMG, nghiệm pháp tống bóng, đo áp lực trực
tràng chúng tôi có thể giảm được tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật
Trong một cơng trình của các tác giả Tsiaonsis.J, Chrysos.E,
Giynos.MÌ”, các tác giả đã điều trị sa trực tràng kiểu túi bằng chích xơ dưới
niêm mạc chỗ túi sa, với 162 ca được chẩn đoán bế tắc đường ra do túi sa
trực tràng phía trước bằng lâm sàng và X quang trực tràng động, tác giả thực hiện chích xơ dưới niêm mạc chỗ túi sa với tỷ lệ thành công 51%, số thất bại
Trang 37-33-la do kích thước túi sa to, 47 thất bại này được phẫu thuật cắt khối niêm mạc
thành trước trực tràng, thành công 42 đánh giá qua X quang trực tràng động Chúng tôi không thực hiện chích xơ như tác giả nhưng chúng tơi có số ca thực hiện qua ngả hậu môn là 39/118, đây là phương pháp dễ thực hiện và
trong lô bệnh của chúng tơi khơng có trường hợp nào có biến chứng nhiễm
trùng
3 Điều trị phẫu thuật lồng trực tràng hậu môn
Lông trực tràng - hậu môn chiếm tỷ lệ 5% số bệnh về hậu mơn trực
tràng!°!, Táo bón do lồng trực tràng - hậu môn điểu trị nội khoa với nhuận tràng, thuốc đặt hậu môn triệu chứng cải thiện 34% các trường hợp!” điều
trị bằng phần hổi sinh học tỷ lệ thành công 50%”, Nếu bệnh nhân điều trị
nội khoa hay phản hổi sinh học thất bại và bệnh nhân khơng có bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng đi kèm, có thể chữa bằng phẫu thuật” Các phương
pháp phẫu thuật được áp dụng hiện nay là phẫu thuật khâu xếp nếp niêm
14.51] 116, 20]
mạc trực tràng!*”!!, cắt xích ma và cố định trực tràng vào xương thiêng! phẫu thuật Délorme: cắt bỏ một ống niêm mạc hậu môn trực trằng, nối trực
tràng - hậu môn bằng những mũi chỉ khâu rời!" °°!) phẫu thuật STARR
(Stapler Trans-Anal Rectal Resection) qua ngả hậu môn cắt bỏ trực tràng
bằng 2 stapler PPH 01
Phẫu thuật khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng được tác giả Ahmed
Shafik!Ì báo cáo năm 1996, chữa 8 trường hợp lồng trực tràng hậu môn và 26 trường hợp sa trực tràng, với thời gian theo dõi 31,6 tháng, khơng có trường hợp nào tái phát; tác giả không nêu rõ triệu chứng táo bón (rặn nhiều, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện) cũng như các đánh giá cận lâm sàng của 8 trường hợp lổng trực tràng hậu môn Tác giả Nguyễn Trung Vinh trong báo cáo tại Hội nghị
Tiều hóa tồn quốc - Quảng Ninh 2005, bước đầu cho kết quả khích lệ với
phương pháp khâu xếp nếp niêm mạc trực tràng chữa chứng táo bón do lồng
trực tràng- hậu mơn,
Cắt xích ma, cố định trực tràng vào xương thiêng phục hồi được
thương tổn giải phẫu, nhưng kết quả thường làm cho bệnh nhân táo bón hơn,
nên thường được áp dụng trong sa trực tràng với triệu chứng chính là tiêu
Trang 38-34-chấy 5-59,
Phẫu thuật STARR được nhiễu nơi trên thế giới ủng hộ nhưng giá
thành 2 stapler (hơn 600 USD) còn cao so với số bệnh nhân có thu nhập thấp ở Việt Nam
Phẫu thuật Délorme được mô tả lần đầu tiên vào năm 1900, là một
phương pháp mổ điều trị sa trực tràng”! Berman và cộng sự đầu tiên áp
dụng kỹ thuật này để đều trị chứng táo bón do lồng trực tràng- hậu môn cho 21 bệnh nhân Các tác giả đã theo dõi bệnh nhân trong 3 năm với kết quả tốt
trên 70%!*Ì, Liberman và cộng sự với 34 bệnh nhân lồng trực tràng ống hậu
môn được mổ bằng phẫu thuật Délorme, trong 8 năm theo dõi kết quả tốt
trên 75%”,
Trong tổng số 91 bệnh nhân lổng trực tràng hậu môn được phẫu thuật
và theo dõi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chi Minh từ năm 2004 -
2006, với kết quả tốt 20/91 trường hợp, đạt 21,97%; khá 23/91 trường hợp,
đạt 25,27%; trung bình 19/91 trường hợp, đạt 20,87%; xấu 29/01 trường hợp,
chiếm tỷ lệ 31,86% Các triệu chứng như rặn nhiều, đại tiện không hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện, thời gian đại tiện 15 — 30 phút, sau mổ triệu chứng cải thiện đạt 62/91 trường hợp, chiếm tỷ lệ 68,13% (p < 0,05, Phép kiểm McNemar, tính từng triệu chứng riêng rẽ trước và sau mổ của 9l bệnh nhân) Tỷ lệ cải thiện triệu chứng sau mổ của chúng
tôi chỉ đạt 68,13 % có thấp hơn các tác giả Berman 70%!?Ì, Liberman
75%!” nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa về mặt thống kê với p > 0,05
(phép kiểm Chi bình phương)
Tỷ lệ xấu, không cải thiện triệu chứng sau mố chiếm 29/91 trường hợp, 31.86%, trong đó có 1 trường hợp rị trực tràng âm đạo, 28 trường hợp
co thắt cơ mu trực tràng không phát hiện được trước mổ
Co thất cơ mu trực tràng đi kèm với lổng trực tràng hậu môn theo tác giả Mario Pescatori”°! chiếm tỷ lệ trên 50% và được ví như “tảng băng
chìm” ,
Phát hiện co thắt cơ mu trực tràng đi kèm với lồng trực tràng hậu môn không đễ dàng vì các triệu chứng lâm sàng gần giống như nhau: rặn nhiều,
đại tiện không hết phân, cần thụt tháo nhuận trường, tay trợ giúp lúc đại tiện,
Trang 39-35-thời gian đại tiện kéo dài Các chẩn đốn thăm dị chức năng như nghiệm pháp tống bóng, đo điện cơ cơ mu trực tràng, đo áp lực hậu môn, X quang
đánh giá hoạt động đại tràng bằng viên đánh đấu Sitzmarks, X quang trực
tràng động có độ chính xác tối đa khơng quá 85%” Do đó để phát hiện co
thắt cơ mu trực tràng trên bệnh nhân lồng trực tràng hậu môn cần phải phối
hợp thăm khám lâm sàng bằng tay, phát hiện triệu chứng co thắt cơ mu trực
147]
tràng lúc rặn"”! và phối hợp với kết quả của 5 chẩn đốn thăm dị chức
năng”,
Trong khoảng thời gian đầu của nghiên cứu này, chúng tơi chỉ có các phương tiện chẩn đoán như X quang đánh giá hoạt động đại tràng bằng viên đánh dấu Sitzmarks, X quang trực tràng động, khơng có máy đo điện cơ cơ
mu trực trầng, máy đo áp lực hậu mơn (có thơng số đo lúc bệnh nhân rặn),
máy tập phần hổi sinh học, nghiệm pháp tống bóng Tất cả những thiết bị nói
trên được trang bị trong thời gian gần đây, cho phép chúng tôi đánh giá lại
các trường hợp kết quả không cải thiện sau phẫu thuật Delorme do co thắt cơ
mu trực tràng chiếm tỷ lệ 28/91 trường hợp (30,76% )
Đại tiện khó do lổng trực tràng hậu môn khơng có triệu chứng co thắt
cơ mu trực tràng đi kèm nếu điều trị nội khoa hay phản hồi sinh học thất bại,
có thể áp dụng phẫu thuật Delorme với tỷ lệ thành công đạt 68%
Câu hỏi được đặt ra “Táo bón, đại tiện khó là nguyên nhân của lổng trực tràng hậu môn, hay lổng trực tràng hậu môn là nguyên nhân của táo bón,
đại tiện khó“, Cần phải có nhiều thời gian và nhiều nghiên cứu hơn nữa,
bước đầu cho phép chúng tôi suy nghĩ: “Lồng trực tràng hậu mơn có thể là
nguyên nhân táo bón, đại tiện khó, phẫu thuật giải quyết nguyên nhân, bệnh nhân hết đại tiện khó, hết táo bón; co thắt cơ mu trực tràng có thể là nguyên nhân lổng trực tràng hậu môn; tập phản hồi sinh học, chữa co thắt cơ mu trực tràng bệnh nhân hết chứng táo bón”
Trang 40-VII KẾT LUẬN
X quang đại tràng động giúp chẩn đoán giảm động đại tràng
X quang trực tràng động chẩn đốn hình thể học bệnh lý bế tắc đường
ra, không khảo sát được chức năng sinh lý hoạt động của sự thoát phân
Kết quả diéu trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi và lổng trực tràng
hậu mơn có hiệu quả, tuy nhiên kết quả còn giới hạn vì chưa đánh giá được chức năng cơ học của sự thoát phân bằng các phương tiện chẩn đoán hiện đại như EMG, nghiệm pháp tống bóng và MRI với endoanal coil,