Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN và kết quả điều trị liệt dây TK IV

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu vận động nhờ vận nhãn dây thần kinh vận nhãn (DTKVN) số III, IV VI điều khiển Đây dây TK (thần kinh) sọ não bắt nguồn từ nhân nằm sâu thân não, qua nhiều cấu trúc giải phẫu não để đến hốc mắt, chi phối vận nhãn Bởi vậy, bất thường sọ não (nói riêng) nhiều bệnh lý tồn thân (nói chung) gây liệt DTKVN chấn thương đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, viêm nhiễm, rối loạn nội tiết, chuyển hố…liệt bẩm sinh Có 25,7 - 29,3% BN liệt DTKVN không rõ nguyên nhân [1],[2],[3] Liệt DTKVN dẫn đến lác liệt (lác bất đồng hành) tình trạng liệt vận nhãn gây biểu hiện: lác mắt có góc lác khơng hướng nhìn, hạn chế vận nhãn, song thị, lệch đầu cổ kèm theo số bất thường khác mắt, tồn thân Bệnh ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, chức thị giác chất lượng sống bệnh nhân (BN), đặc biệt phát điều trị muộn [4],[5],[6] Triệu chứng lâm sàng liệt DTKVN đa dạng, tùy vào nguyên nhân giai đoạn liệt Chẩn đoán xác định nguyên nhân gây liệt thực cần thiết quan trọng thường khó khăn, phức tạp liên quan đến nhiều bệnh lý toàn thân, đặc biệt hệ thần kinh trung ương, bệnh nhiều đe doạ trực tiếp tới tính mạng BN ( phình mạch não, u não…) cần chẩn đoán sớm điều trị kịp thời Vì vậy, xác định nguyên nhân liệt DTKVN giúp ích nhiều cho điều trị tiên lượng bệnh Để chẩn đoán đầy đủ, xác đòi hỏi q trình thăm khám phải hệ thống, tỉ mỉ, phối hợp nhiều chuyên khoa liên quan, đặt triệu chứng liệt bệnh cảnh tồn thân để khám xét, tránh bỏ sót Ngày nay, có thêm nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán liệt DTKVN song việc xác định nguyên nhân gây liệt gặp nhiều khó khăn, điều kiện nước ta nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại chưa thể phù hợp cho tất người dân Thực tế đòi hỏi thày thuốc nhãn khoa cần có kiến thức nhạy bén lâm sàng định để định hướng nguyên nhân sát thực giúp việc điều trị tiên lượng bệnh tốt Trong số DTKVN, dây TK IV có đường dài nhất, điều khiển chéo thực chức xoáy nhãn cầu vào trong, đưa xuống dưới, đưa Liệt dây TK IV chiếm tỷ lệ 11,4 - 21,2% liệt DTKVN [7],[8] Đây nguyên nhân gây lác đứng nhiều [9] tạo song thị, ngoẹo đầu đặc trưng khiến BN khó chịu ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ, nhiên bệnh lại quan tâm phát Liệt dây TK IV bẩm sinh cao, từ 35 -71,5% [10],[11],[12] song BN thường phát muộn, chữa trị chưa kịp thời nên để lại di chứng lâu dài ( ngoẹo đầu, lép má…) Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu qui mơ liệt DTKVN (nói chung) liệt dây TK IV (nói riêng) với số lượng BN lớn, trang thiết bị chuyên sâu, thời gian theo dõi lâu dài [1],[10],[13] Ở Việt nam có nghiên cứu bước đầu, song dừng lại phạm vi bệnh học điều trị hình thái liệt dây TK đơn lẻ, số lượng chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn Cho đến chưa có nghiên cứu đầy đủ nguyên nhân liệt DTKVN điều trị liệt dây TK IV Vì vậy, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt dây TK IV” với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn Đánh giá kết điều trị liệt dây thần kinh IV Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm vận nhãn Nhãn cầu vận động nhờ hệ thống ngoại nhãn dây thần kinh trung tâm vận nhãn chi phối 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.1.1 Giải phẫu học: mắt gồm cõ, cõ thẳng (cõ thẳng trên, dýới, trong, ngoài) cõ chéo (cõ chéo trên, cõ chéo dýới) Hình 1.1 Các ngoại nhãn (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005)[14] Bốn thẳng(cơ trực) bắt nguồn từ vòng xơ Zinn đỉnh hốc mắt, trước bám tận củng mạc trước xích đạo Cơ chéo (cơ chéo bé) có nguyên uỷ từ thành hốc mắt, gần ống lệ mũi trước bám vào củng mạc sau xích đạo phía thái dương Cơ chéo (cơ chéo lớn): dài vận nhãn [8], [14] Cơ xuất phát từ đỉnh hốc mắt, trước, hướng lên trên, vào trong, nằm phía thẳng trong, chuyển thành gân tròn (đường kính khoảng 2mm, dài khoảng 20 - 26 mm), tiếp hướng thân chui vào ròng rọc chéo trên, quặt ngược lại ngoài, xuống sau Cơ chéo nằm phía cách chỗ bám thẳng mm bám vào phần tư ngồi nửa sau nhãn cầu, nhờ dải gân hình nan quạt Chỗ bám tận tạo đường cong quay phía trước trong, cách thị thần kinh khoảng 7- mm Hai bên bám tận có tĩnh mạch trích trùng, phẫu thuật cần ý tránh tĩnh mạch Tác dụng xoay nhãn cầu vào tác dụng khác đưa nhãn cầu xuống dưới, [8],[14] Cơ nâng mi trên: vận động cho nhãn cầu chi phối dây TK III Cơ dài khoảng 50mm, từ vòng Zinn đỉnh hốc mắt trước, nằm mặt phẳng thẳng chếch trước, phía thái dương, có tác dụng nâng mi trên, bảo vệ nhãn cầu Bảng 1.1 Các ngoại nhãn [8],[14] Cơ Thẳng Thẳng Thẳng Thẳng Chéo Chéo Độ dài Nguyên (mm) 40 40 40 40 32 37 uỷ Bám tận Vòng cách rìa Zinn 5,5mm Vòng cách rìa Zinn 6,9mm Vòng cách rìa Zinn 7,7mm Vòng cách rìa Zinn 6,5mm Vòng 1/4 Zinn ngồi, sau Sau hố lệ Cung tiếp xúc(mm) 12 6,5 điểm 1.1.1.2 Các định luật vận nhãn dụng Đưa vào Đưa Đưa lên Đưa 6,5 xuống 7-8 xích đạo Vùng hồng Tác 15 Đưa vào Tác dụng phụ Không Không Thần kinh chi phối Nhánh TK III Dây TK Xoáy vào VI Nhánh TK Đưa vào III Nhánh Xốy ngồi Đưa vào Đưa xuống Đưa ngồi Xốy Đưa lên Đưa TK III Dây TK IV Nhánh TK III Trong vận nhãn mắt: chủ vận đưa nhãn cầu hướng đối vận có tác dụng trái ngược với chủ vận (cơ thẳng đối vận thẳng trong) Cơ đồng vận mắt có tác dụng đưa nhãn cầu hướng (ví dụ thẳng trên, chéo bé mắt phải cặp đồng đưa nhãn cầu lên [14],[15] Trong vận nhãn hai mắt: phối vận cặp hai mắt có tác dụng liên hợp vận nhãn Ví dụ: chéo mắt trái phối vận với thẳng mắt phải Vận động nhãn cầu tuân theo hai quy luật bản: Quy luật Sherrington: co đối vận với giãn Quy luật Hering: động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung thần kinh phân bố đồng cho đồng vận hai mắt [8],[9],[14] 1.1.1.3 Sinh lý thị giác hai mắt Bình thường vỏ não vùng chẩm tiếp nhận hình ảnh vật chuyển lên từ hai võng mạc hợp thành hình có chiều sâu, thị giác hai mắt có tương ứng võng mạc bình thường Khi lệch trục, hai nhãn cầu có biểu rối loạn thị giác hai mắt song thị, phế thị, tương ứng võng mạc bất thường [16],[17],[18] Ở người lớn tương ứng võng mạc ổn định không biến đổi nên liệt DTKVN xuất song thị Ở trẻ em tượng trung hoà tư bù trừ (lệch đầu cổ) nên khơng có song thị [19],[20], nhiên ảnh hưởng đến hình thành phát triển thị giác hai mắt trẻ 10 tuổi 1.1.2 Cơ nội nhãn Cơ co đồng tử thể mi có chức liên quan đến hoạt động quy tụ điều tiết mắt, chi phối dây TK giao cảm phó giao cảm Cơ co đồng tử: thần kinh phó giao cảm chi phối, nằm bờ đồng tử phía so với giãn đồng tử (do thần kinh giao cảm chi phối) Kích thước đường kính đồng tử người lớn thay đổi từ - 4mm Phản xạ trực tiếp: đồng tử co có ánh sáng chiếu Phản xạ gián tiếp: rọi nguồn sáng vào mắt, đồng tử mắt co lại Phản xạ nhìn gần: vật tiêu định thị cách mắt khoảng 10 - 15 cm xuất ba tượng đồng thời quy tụ, co đồng tử điều tiết [3],[21],[22] Cơ thể mi: tạo thành từ nan hoa Brucke (do dây TK giao cảm chi phối) vòng Rouget (do dây TK III chi phối) có chức tham gia điều tiết Phản xạ đồng tử có đường hướng tâm ly tâm Do phân tích kết khám đồng tử bất thường, câu hỏi cần đặt tổn thương đường hướng tâm hay ly tâm? Tổn thương đường hướng tâm xảy võng mạc dây TK II Tổn thương đường ly tâm xảy thành phần phó giao cảm (dây TK III) chi phối co đồng tử thành phần giao cảm chi phối dãn đồng tử, tạo kích thước đồng tử hai bên không 1.2 Đặc điểm liệt dây thần kinh vận nhãn Liệt DTKVN biểu liệt vận nhãn dây TK điều khiển 1.2.1 Triệu chứng Bệnh nhân liệt DTKVN đến khám song thị, lác mắt, lệch đầu cổ sụp mi [23], [24], [25] Tuỳ hình thái bệnh ngun nhân mà có biểu kèm theo khiến BN lo lắng, khó chịu: đau đầu, chóng mặt, ù tai, nuốt vướng, ngẹn, tê vùng mặt, yếu liệt nửa người… 1.2.2 Dấu hiệu thực thể Từng loại liệt dây TK, hình thái giai đoạn liệt tạo bệnh cảnh lâm sàng khác Đặc biệt tùy vào nguyên nhân gây liệt vị trí tổn thương dây TK vận nhãn mà có dấu hiệu mắt toàn thân kèm 1.2.2.1 Tại mắt Tứ chứng lác liệt (có thể đầy đủ khơng) có Bản chất týợng liệt cõ vận nhãn tạo nên Hạn chế vận nhãn: triệu chứng thường gặp liệt vận nhãn Nhãn cầu bị hạn chế phía hoạt trường bị liệt, vậy, vào sơ đồ hoạt trường đánh giá mức độ hoạt động Giai đoạn đầu tình trạng hạn chế vận nhãn liệt mức độ, giai đoạn sau thấy biểu hoạt đối kháng với liệt Khi thăm khám cần kiểm tra vận nhãn theo hướng nhìn để xác định hạn chế vận nhãn so sánh hai mắt Lác mắt: thường gặp, góc lác thay đổi hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhìn hướng tác dụng bị liệt Khi liệt nhẹ biểu không rõ Liệt thẳng ngang thường độ lác rõ liệt thẳng đứng Lác liệt DTKVN có đặc điểm: độ lác nguyên phát (độ lác mắt liệt mắt lành định thị: D1) nhỏ độ lác thứ phát (độ lác mắt lành mắt liệt định thị: D2) Đây triệu chứng để chẩn đoán phân biệt với lác năng, gọi lác đồng hành (D1 = D2) Song thị: BN nhìn vật thành hai, xuất nhìn đồng thời hai mắt thị lực khơng q thấp Song thị tối đa phía hoạt trường bị liệt Độ lác lớn, song thị rõ Đây triệu chứng điển hình liệt DTKVN trường hợp có Triệu chứng dần tượng trung hòa, ức chế xuất tư bù trừ đầu, mặt, cổ Tư bù trừ (lệch đầu vẹo cổ): tư nhằm chống lại song thị cách quay đầu phía hoạt trường bị liệt Đối với liệt thẳng ngang tư bù trừ thường đơn giản (BN thường lệch mặt bên liệt), liệt thẳng đứng chéo dấu hiệu phức tạp hơn, thường kèm theo lệch đầu, vẹo cổ thay đổi tư cằm Mỗi hình thái liệt có tư bù trừ đặc trưng giúp gợi ý chẩn đốn Biều khác mắt gặp: sụp mi, co rút mi trên, cương tụ kết mạc, giảm cảm giác giác mạc, bất thường đồng tử, mống mắt, đáy mắt (có thể phù gai thị xuất huyết võng mạc … 1.2.2.2 Toàn thân: tuỳ nguyên nhân gây liệt gặp hội chứng nhiễm trùng, hội chứng tãng áp lực nội sọ, triệu chứng phối hợp liệt dây TK sọ não khác chấn thýõng vùng đầu mặt, bệnh lý mạch máu, khối u, [2]… 1.2.2.3 Xét nghiệm: xét nghiệm sinh hóa máu (xác định tình trạng đýờng, mỡ, nội tiết tố tuyến giáp…); công thức máu, tốc độ lắng máu, nýớc tiểu, dịch não tủy, test Prostigmin…để xác định nguyên nhân tồn thân gây liệt chẩn đốn phân biệt liệt DTKVN Chụp X- quang sọ mặt, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp mạch não, siêu âm hốc mắt, mạch não…đýợc định tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng Đặc biệt, chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resmance Imaging - MRI) cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scanner - CT Scanner) có giá trị lớn giúp xác định nguyên nhân gây liệt cho phép thăm khám não khơng xâm lấn Tuy nhiên, hai phương pháp có khác biệt nên tùy vào mục đích tình trạng BN mà cân nhắc định Chụp CT (do thời gian chụp ngắn) đýợc định trýờng hợp cấp tính nhý chấn thýõng sọ não (đánh giá hộp sọ, dị vật), tổn thương vơi hóa, khối u) Các trýờng hợp khơng phải cấp tính (đau đầu kéo dài, nghi ngờ khối u, bất thường mạch não, thối hóa chất trắng, động kinh, co giật…) nên lựa chọn chụp MRI giá trị chẩn đốn tốt hõn nhiều so với CT Scanner an toàn cho BN khơng bị nhiễm xạ, chụp nhiều lần trình theo dõi bệnh (tuy nhiên chi phí cao, khó đáp ứng BN nghèo) Chụp MRI sọ não định bắt buộc tất BN liệt dây TK III có dãn đồng tử để phát phình mạch não khối chốn chỗ nội sọ (Xuất huyết não, u não) 1.2.2.4 Khám chuyên khoa liên quan (Tai - mũi - họng, Thần kinh, Tim mạch, nội tiết…) thực cần thiết có dấu hiệu bệnh lý gợi ý 1.3 Đặc điểm dây thần kinh vận nhãn nguyên nhân gây liệt Các vận nhãn chi phối dây TK sọ não: số III, IV VI, xuất phát từ nhân nằm sâu thân não, có đường dài, liên quan phức tạp Hoạt động vận nhãn nhờ phối hợp chặt chẽ trung tâm vỏ não, trung não, trung tâm nhân liên nhân chia làm tầng thấp, giữa, cao tương ứng với định khu dây TK III, IV,VI Tầng 1: vận nhãn màng liên thực động tác vận nhãn Tầng 2: DTKVN làm nhiệm vụ “chuyển lệnh” vận nhãn từ xuống Tầng 3: trung tâm huy vận nhãn nằm thân não, vỏ não, làm nhiệm vụ “ra lệnh” điều hoà động tác vận nhãn Bởi vậy, liệt DTKVN có liên quan chặt chẽ tới đặc điểm giải phẫu, định khu dây TK nguyên nhân liệt Tổn thương DTKVN gặp vị trí sau: - Trong hốc mắt: dây TK tổn thương riêng biệt - Đỉnh hốc mắt: gây hội chứng đỉnh (liệt dây TK II, III, IV,VI V1) - Tầng sọ: liệt dây TK III, IV, VI V1 - Thân não: tổn thương riêng lẻ nhân DTKVN kèm liệt nửa người bên đối Liệt nhân (liệt chức năng) tổn thương cầu não cuống não Nguyên nhân liệt DTKVN xếp theo nhóm chính, là: - Chấn thương sọ não, hốc mắt: vỡ xương, tụ máu, xuất huyết… - Bệnh mạch máu: Tăng huyết áp, tiểu đường, phình mạch, xuất huyết não… - Khối u: não, hốc mắt ung thư di từ vòm họng, phế quản… - Các nguyên nhân khác: viêm nhiễm, xơ cứng rải rác, lao, bệnh bạch cầu… 1.3.1 Dây thần kinh III Liệt dây III bệnh hay gặp liệt vận nhãn, chiếm tỷ lệ 15% - 25% [18],[25],[26] Dây TK III (dây vận nhãn chung) có nhân nằm cuống não, hai bên khoang thủng sau, qua não giữa, khoang nhện, xoang hang, đến khe hốc mắt chia nhánh: nhánh chi phối thẳng 10 trên, nâng mi trên; nhánh chi phối thẳng dưới, thẳng trong, chéo dưới, sợi đồng tử bắt nguồn từ nhân Edinger - Westphal mượn đường nhánh dây TK III đến chi phối co đồng tử thể mi Hình 1.2 Đường đi, liên quan dây TK III Hình 1.3 Hệ thống nhân vận nhãn dây TK III chi phối (Nguồn: Gray’s Anatomy for Students, 1st Edi., 2005) [14] Do đặc điểm giải phẫu phức tạp nên bệnh cảnh liệt dây TK III thường đa dạng tùy nguyên nhân vị trí tổn thương Liệt hồn tồn hay khơng hồn tồn, có khơng tổn thương đồng tử, liệt bên hai bên, liệt đơn hay phối hợp dây TK khác [27],[28],[29] Nguyên nhân liệt dây TK III phần lớn mắc phải, theo thứ tự thường gặp là: bệnh mạch máu (tăng huyết áp, đái tháo đường, phình mạch…); chấn 140 Yau GS, Tam VT, Lee JW, Chan TT, Yuen CY (2015) Surgical outcomes for unilateral superior oblique palsy in Chinese population: A retrospective study Int J Ophthalmol 8:107-12 141 Bradfield YS, Struck MC, Kushner BJ, Neely DE, Plager DA, Gangnon RE (2012) Outcomes of Harada-Ito surgery for acquired torsional diplopia J AAPOS 16:453–457 142 Mikhail M, Smyth K, Boyle N, Marsh I (2014) Symptomatic excyclotorsion following inferior transposition of both medial rectus muscles in patients AAPOS 18:413–416 with bilateral trochlear nerve palsy J PHỤ LỤC STT: Số hồ sơ: BỘ Y TẾ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BV MẮT TW (Bệnh án liệt DTKVN) I - Hành Họ tên:…………………………………………………Tuổi:……….Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Địện thoại liên lạc: Ngày khám lần đầu: Chẩn đoán tuyến trước: II - Lý đến khám: III - Bệnh sử: Thời điểm phát bệnh: Trong vòng tháng đầu:  Dưới tháng: Trên tháng:   Hoàn cảnh xuất bệnh: Tự nhiên:  Có nguyên nhân:  - Sang chấn: - Bệnh nội khoa: Triệu chứng năng: + Tại mắt: + Toàn thân: Tiến triển: Không thay đổi  Tăng  Hết Đã xử lý gì?  Giảm  Kết IV Tiền sử Bệnh mắt Bệnh có liên quan V Thăm khám Toàn thân - Khám nội: Huyết áp: - Khám thần kinh: - Khám tai – mũi – họng: - Khám khác: Mắt Khơng kính Có kính 2.1 Thị lực: MP MT 2.2 Mi mắt : Sụp mi MP  MT  2M  K  Co rút mi MP  MT  2M  K  2.3 Song thị 2.4 Lác: Hình thái lác: Độ lác: MP MT Hirschberg: + Độ lác nguyên phát (D1) + Độ lác thứ phát (D2) Synoptophore: + Khách quan + Chủ quan Lăng kính 2.5 Khám vận nhãn T.Trªn CB TN CB T trªn TN TT TD CL CL TD 2.6 Tư bù trừ: - Khơng có:  - Có:  - Đặc điểm: 2.7 Đồng tử MP - Kích thước: - Hình dạng: - Các phản xạ: 2.8 Các bất thường khác nhãn cầu: MT Các khám nghiệm hỗ trợ 3.1 Chụp sọ não, hố mắt T – N 3.2 C.T Scanner, cộng hưởng từ 3.3 Siêu âm nhãn cầu, trục nhãn cầu, đo độ lồi: 3.4 Các xét nghiệm khác (Chụp A.G, chụp xoang, Test Prostigmin, xét nghiệm đường huyết ) VI Chẩn đoán Xác định : Hình thái: - Dây TK:  Dây III:  MP: Dây IV:  - Bẩm sinh: Nguyên nhân: + Nội khoa: MT:  Dây VI:   V Điều trị liệt DTK IV: Phương pháp:   Hai mắt: Nhiều dây:   Khơng tìm thấy Mắc phải:  Có nguyên nhân …………………………………… - Tên PP: - Kết quả: Cơ năng: Giảm  Đỡ  Không đổi  Thực thể: Triệu chứng Trước ĐT Sau ĐT tuần Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng Sau ĐT tháng + Phẫu thuật: - Tên PT: - Ngày PT: - Tên PTV: - Mắt PT: - Cách thức PT: - Kết PT: Cơ năng: Song thị Vận nhãn Độ lác Tư bù trừ Thực thế: Triệu chứng Trước mổ Sau mổ tuần Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ tháng Sau mổ năm Sau mổ > năm Biến chứng: Song thị Vận nhãn Độ lác Tư bù trừ - Trong PT: - Sau PT: Xử lý: Kết phẫu thuật : - Lần 1: - Lần 2: - Lần 3: Lí PT lần Lí PT lần Kết quả: Hà Nội, ngày … tháng…… năm 201 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - TRẦN THỊ CHU Q NGHI£N CøU NGUY£N NH¢N LIƯT DÂY THầN KINH VậN NHãN Và KếT QUả ĐIềU TRị LIệT DÂY THầN KINH IV Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Chu Quý, nghiên cứu sinh khóa 32 Trýờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu thân tơi trực tiếp thực dýới hýớng dẫn PGS.TS Nguyễn Xuân Hiệp, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác đýợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đýợc xác nhận chấp thuận cõ sở nõi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trýớc pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 01 tháng 04 nãm 2019 Trần Thị Chu Quý CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CTScanner : Chụp cắt lớp vi tính DTKVN : Dây thần kinh vận nhãn MRI : Cộng hýởng từ PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đặc điểm vận nhãn 1.1.1 Các ngoại nhãn 1.1.2 Cơ nội nhãn 1.2 Đặc điểm liệt dây thần kinh vận nhãn 1.2.1 Triệu chứng .6 1.2.2 Dấu hiệu thực thể 1.3 Đặc điểm dây thần kinh vận nhãn nguyên nhân gây liệt 1.3.1 Dây thần kinh III 1.3.2 Dây thần kinh IV 16 1.3.3 Dây thần kinh VI 19 1.3.4 Liệt nhiều DTKVN .24 1.4 Điều trị liệt dây thần kinh IV 25 1.4.1 Nguyên tắc điều trị liệt dây TK IV .25 1.4.2 Điều trị cụ thể .26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 34 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 35 2.2.5 Xử lý kết 46 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn 47 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân .47 3.1.2 Nguyên nhân gây liệt dây thần kinh vận nhãn .54 3.1.3 Nguyên nhân liệt dây thần kinh III .55 3.1.4 Nguyên nhân gây liệt dây TK IV 60 3.1.5 Nguyên nhân gây liệt dây thần kinh VI 63 3.2 Kết điều trị liệt dây thần kinh IV 69 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân .69 3.2.2 Phương pháp điều trị 69 Chương 4: BÀN LUẬN .81 4.1 Nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn 81 4.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu .81 4.1.2 Nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn 87 4.2 Kết điều trị liệt dây thần kinh IV 110 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 110 4.2.2 Bàn luận kết điều trị BN liệt dây TK IV không phẫu thuật mắt 114 4.2.3 Bàn luận kết phẫu thuật liệt dây TK IV mắt 116 KẾT LUẬN 127 KIẾN NGHỊ .129 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ngoại nhãn Bảng 1.2 Tỷ lệ nguyên nhân liệt dây TK III mắc phải nghiên cứu .11 Bảng 3.1 Lý khám BN liệt dây TK vận nhãn 51 Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng liệt DTKVN .52 Bảng 3.3 Tỷ lệ loại cận lâm sàng thực nghiên cứu 53 Bảng 3.4 Nguyên nhân chung gây liệt dây TK vận nhãn mắc phải .55 Bảng 3.5 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK III 55 Bảng 3.6 Nguyên nhân liệt dây TK III BN mắc bệnh toàn thân 56 Bảng 3.7 Nguyên nhân gây liệt dây TK III theo vị trí tổn thương .58 Bảng 3.8 Nguyên nhân gây liệt dây TK III đơn theo nhóm tuổi 59 Bảng 3.9 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK IV 60 Bảng 3.10 Nguyên nhân gây liệt dây TK IV theo vị trí tổn thương .62 Bảng 3.11 Nguyên nhân gây liệt dây TK IV theo nhóm tuổi .62 Bảng 3.12 Phân loại nguyên nhân gây liệt dây TK VI 63 Bảng 3.13 Nguyên nhân liệt dây TK VI BN mắc bệnh toàn thân .64 Bảng 3.14 Nguyên nhân gây liệt dây TK VI theo vị trí tổn thương .65 Bảng 3.15 Nguyên nhân gây liệt nhiều dây TK theo nhóm bệnh 67 Bảng 3.16 Nguyên nhân gây liệt nhiều dây TK theo bệnh 68 Bảng 3.17 Kết điều trị liệt TK IV theo phương pháp 69 Bảng 3.18 Kết điều trị liệt dây TK IV theo nguyên nhân 70 Bảng 3.19 Kết chung BN liệt mắc phải 70 Bảng 3.20 Tư bù trừ .71 Bảng 3.22 Các phương pháp phẫu thuật 73 Bảng 3.23 Kết điều chỉnh độ lác sau phẫu thuật 73 Bảng 3.24 Kết điều chỉnh tư bù trừ sau phẫu thuật 74 Bảng 3.25 Kết quảđiều chỉnh song thị sau phẫu thuật 74 Bảng 3.26 Kết điều chỉnh bất thường vận nhãn 75 Bảng 3.27 Biến chứng phẫu thuật 76 Bảng 3.28 Liên quan tuổi bệnh nhân kết điều trị 78 Bảng 3.29 Liên quan số mắt bị liệt với kết điều trị .78 Bảng 3.30 Liên quan nguyên nhân liệt với kết điều trị 79 Bảng 3.31 Liên quan độ lác với kết điều trị 79 Bảng 3.32 Liên quan mức độ lệch đầu cổ với kết điều trị .80 Bảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương DTKVN nghiên cứu 81 Bảng 4.2 Tỷ lệ bẩm sinh mắc phải liệt DTKVN nghiên cứu .88 Bảng 4.3 Nhóm nguyên nhân gây liệt DTKVN mắc phải 88 Bảng 4.4 Tỷ lệ liệt DTKVN bệnh lý mạch máu 90 Bảng 4.5 Nguyên nhân gây liệt dây TK III mắc phải nghiên cứu 95 Bảng 4.6 Nguyên nhân gây liệt dây TK IV mắc phải nghiên cứu 101 Bảng 4.7 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân gây liệt DTKVN nghiên cứu 103 Bảng 4.9 Các loại u ác tính gây liệt vận nhãn 109 Bảng 4.10 Các phương pháp chẩn đoán khu trú nguyên 110 Bảng 4.11 Số lần phẫu thuật nghiên cứu 117 Bảng 4.12 Kết độ lác sau phẫu thuật nghiên cứu 123 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các ngoại nhãn Hình 1.2 Đường đi, liên quan dây TK III 10 Hình 1.3 Hệ thống nhân vận nhãn dây TK III chi phối 10 Hình 1.4 Đường liên quan dây TK IV chi phối 17 Hình 1.5 Đường đi, liên quan dây TK VI chi phối 20 Hình 1.6 Phẫu thuật Harada - Ito cổ điển .29 Hình 1.7 Phẫu thuật Harada - Ito cải tiến .31 Hình 2.1 Sơ đồ hoạt trường vận nhãn 36 Hình 2.2 Hình ảnh lép má/ 37 Hình 2.3 Test Bielchopsky 37 ... hành đề tài: Nghiên cứu nguyên nhân liệt DTKVN kết điều trị liệt dây TK IV với mục tiêu: Nghiên cứu nguyên nhân liệt dây thần kinh vận nhãn Đánh giá kết điều trị liệt dây thần kinh IV 3 Chương... [16] nghiên cứu 270 bệnh nhân liệt dây TK IV hình thái lâm sàng kết điều trị Ngoài Fumiko [77], Wright [99] nghiên cứu thể lâm sàng, chẩn đoán điều trị liệt dây TK IV Có tác giả nghiên cứu triệu... đa rễ dây TK, bệnh giang mai, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, xơ cứng rải rác… 1.4 Điều trị liệt dây thần kinh IV Điều trị liệt DTKVN bao gồm điều trị theo nguyên nhân tìm thấy điều trị