báo cáo khoa học đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa mô thức

- Đánh giá tỉ lệ sót sỏi sau qui trình điều trị đa mô thức trên mỗi BN lấy thêm kết quả của BV Trưng Vương cùng thực hiện theo đúng phác đồ: phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, sử dụng nộ

ỦY BAN NHÂN DÂN TP.HCM SỞ Y TẾ

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT KẾT HỢP TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS NGUYỄN CAO CƯƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

THÁNG 02/2012

TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT KẾT HỢP

TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC

Sỏi trong gan (STG) chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật Trong chẩn đoán bên cạnh lâm sàng, cần có hình ảnh học để xác định chính xác Điều trị STG là một thách thức vì sỏi sót và sỏi tái phát nhiều, để giải quyết vấn đề phức tạp này cần phối hợp các phương thức

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị STG bằng đa mô thức

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, ứng dụng lâm sàng

Kết quả: trong 2 năm (6/2009 – 6/2011) chúng tôi đã điều trị phẫu thuật (PT) cho 100 BN STG với Nam/Nữ: 37/63; tuổi trung bình: 49,75 Trong chẩn đoán lâm sàng đa số BN có bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật và hình ảnh học chủ yếu là siêu âm với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%; cộng huởng từ mật-tụy (MRCP) được chỉ định cho các TH phức tạp 41% BN

có tiền căn mổ sỏi mật từ 1-4 lần, 8% có tiền căn làm ERCP lấy sỏi từ 1-3 lần Về vị trí STG:

có 34 TH sỏi gan (T), 16 TH sỏi gan (P) và 50 TH sỏi gan 2 bên Các PT đã thực hiện cho 100

TH là: Mở OMC lấy sỏi 49 TH, Mở OMC-cắt gan (T) 28 TH, cắt gan (P) 2 TH, Mở OMC - nối mật ruột-da 21 TH Kết hợp nội soi lấy sỏi trong mổ cho 79 TH Có 74 TH được đặt Kehr

tháng do suy gan Trong 96 TH mở OMC lấy sỏi, có 63 TH (65,6%) còn sỏi được nội soi lấy

sỏi qua đường Kehr từ 1-8 lần, trung bình 2,48 lần; tỉ lệ sạch sỏi tăng lên 85,4% Trong 30 TH

cắt gan: cắt phân thùy bên (T) 26 TH, cắt gan (T) 2 TH và cắt gan (P) 2 TH, nhóm cắt gan có

tỉ lệ sạch sỏi cao nhất 96,7% Tỉ lệ sạch sỏi sau điều trị đa mô thức là 86% So sánh sạch sỏi

giữa nhóm PT không cắt gan 81,4% và nhóm PT có cắt gan 96,7%, khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p= 0,034) So sánh sạch sỏi giữa nhóm có nội soi 84,8 % và nhóm không có nội soi ĐM

trong mổ 90,5% khác biệt không có ý nghĩa (p> 0,05) So sánh sạch sỏi giữa nhóm có hẹp 84,6% và nhóm không có hẹp đường mật 86,9% khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05) Sỏi tái phát có thể lấy qua miệng nối mật-ruột da

Kết luận: STG có thể chẩn đoán trước mổ bằng lâm sàng và siêu âm, MRCP có chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác Điều trị kết hợp đa mô thức mở OMC lấy sỏi, nội soi lấy sỏi lúc mổ, cắt gan, nội soi lấy sỏi sau mổ qua đường Kehr làm tăng tỉ lệ sạch sỏi Cắt gan có

tỉ lệ sạch sỏi cao nhất Mở thông đường mật ra da bằng nối mật-ruột da, nối OMC-TM da tạo đường vào để lấy sỏi tái phát sau này

SUMMARY OF RESEARCH CONTENT

THE RESULTS OF MULTIMODALITY MANAGEMENT OF

INTRA AND EXTRA-HEPATIC STONES

Hepatolithiasis has high rate in biliary lithiasis The diagnosis depends on clinical

manifestation and imaging gives exact feature Treatment of hepatolithiasis is still a challenge

as the problem of residual and recurrent stones So multimodality treatment could gives better

results

Purpose: Evaluate the results of multimodality management of hepatolithiasis

Results: a prospective study from 6/2009 to 6/2011 With 100 patients enrolled in this study

Male/female: 37/63, mean age: 49,75 Cholangitis is the most common clinical manifestation,

and diagnosis made by US with sensibility 94% and specificity 100%; MRCP is needed in complicated cases We have 34 hepatolithiasis in left liver, 16 cases in

right liver, and 50 cases in both sides 41% patients had the history of bile stones surgery 1-4

times and 8% had ERCP intervention 1-3 times We performed 100 operations with

Choledochotomy in 49 pts, choledochotomy with left liver resection in 28 pts, 2 right

hepatectomies, Choledochotomy and hepatico-jejunostomies in 21 pts Intraoperative

cholangioscopy performed in 79 cases and 74 cases have Kehr drainage Bile ducts stricture

were found in 39 patients Morbidity rate is 21% and one death due to liver failure 3 months

after operation After choledochotomy for 96 cases, the residual stones is still high 63,5% and

after stones extraction via the T tube tract, the stone clearance increases to 85,4%

Hepatectomies were done in 30 cases with right hepatectomy 2 cases, left hepatectomy 2

cases and left lateral segmentectomy in 28 cases, Hepatectomy group has a highest stone

clearance rate 96,7% The final stone clearance rate is 86% The clearence rate between

choledochotomy with and without hepatectomy is statical difference ( 81,4% vs 96,7%,

p= 0.034) The clearence rate between choledochotomy with and without cholangioscopy is

not statical difference (84.8% vs 90.5%, p>0.05) The clearence rate between choledochotomy

with and without stricture of the bile duct is not statical difference ( 84.6% vs 86.9%, p>0.05)

The recurrent stones could be withrawn by hepatico cutaneous-jejunostomy stoma

Conclusion: Hepatolithiasis is diagnosed by clinical manifestation and US, MRCP is

necessary in complicated case Multimodality treatments with choledochotomy, hepatectomy,

intra and post–operative cholangioscopy could increase the stone clearance rate In these

multimodalities, hepatectomy is the most effective method Hepatocutaneous jejunostomy,

cutaneous choledocho-cholecystostomy let the tract for extraction of recurrent stones

BS Cương cứ thêm hình hay những gì cần thiết, nếu có nhảy trang cứ mặc kệ đừng sửa mục lục và số trang, chúng em sẽ chỉnh lại sau

MỤC LỤC

TÓM TẮT NỘI DUNG NGHIÊN CỨU I MỤC LỤC III DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT IV DANH SÁCH BẢNG IV DANH SÁCH HÌNH VI BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH VII

GIAI ĐOẠN I (Từ tháng 02/2009 đến tháng 02/2010) VII

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH VIII

GIAI ĐOẠN II (Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2011) VIII

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI 1

MỞ ĐẦU 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3

1 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp (Thử nghiệm lâm sàng: Clinical trial) 3

2 Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân (BN) mắc bệnh sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan 4

3 Dân số nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân bị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan được điều trị tại BV Bình Dân và BV Trưng Vương 4

4 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 4

5 Tiêu chuẩn loại trừ: 4

6 Thời gian nghiên cứu: 24 tháng 4

7 Cỡ mẫu: 4

8 Phương pháp tiến hành: 4

TỔNG QUAN 8

I DỊCH TỄ: 8

II BỆNH SINH: 9

III LOẠI SỎI VÀ VỊ TRÍ: 11

IV BỆNH HỌC: 11

V TRIỆU CHỨNG HỌC: 12

VI CHẨN ĐOÁN: 13

VII.ĐIỀU TRỊ: 15

KẾT QUẢ: 30

BÀN LUẬN 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 62

BS Cương vui lòng ghi chữ viết tắt vào bảng này

PTBD Dẫn lưu mật xuyên gan qua da

PTC Chụp mật xuyên gan qua da

PTCSL Nội soi tán sỏi xuyên gan qua da

SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG

33 Sạch sỏi sau mở OMC: có 96 TH mở OMC lấy sỏi 41

34 Sạch sỏi sau mở OMC có nội soi lấy sỏi trong mổ 41

36 So sánh tỉ lệ sạch sỏi: nhóm PT mở OMC không cắt gan và

46 So sánh số lần tán sỏi trung bình qua đường ống Kehr 44

SỐ TÊN BẢNG SỐ LIỆU TRANG

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH GIAI ĐOẠN I (Từ tháng 02/2009 đến tháng 02/2010)

ĐỀ TÀI : “Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa

mô thức”

Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Nguyễn Cao Cương

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bình Dân TP HCM

Tổng kinh phí được duyệt : 570.000.000đ

Theo hợp đồng số 041/HĐ-SKHCN ngày 26/03/2009

Kinh phí được cấp trong giai đoạn I : 360.000.000đ

Theo thông báo số 23/TB-SKHCN ngày 26/02/2009

ĐVT : 1.000 đồng

năm 2009 Ngân sách Nguồn khác

3 Nguyên, nhiên, vật liệu, dụng cụ, phụ tùng 129.088,71 129.088,71

5 Xét duyệt, giám định, nghiệm thu

6 Hội họp

8 Giao thông - liên lạc

9 Chi phí điều hành của đề tài 21.000 21.000

III Kinh phí không thực hiện trong năm

BẢNG QUYẾT TOÁN KINH PHÍ CỦA ĐỀ TÀI NCKH GIAI ĐOẠN II (Từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2011)

ĐỀ TÀI : “Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan bằng đa

mô thức”

Chủ nhiệm đề tài : TS.BS Nguyễn Cao Cương

Cơ quan chủ trì : Bệnh viện Bình Dân TP HCM

Tổng kinh phí được duyệt : 570.000.000đ

Theo hợp đồng số 041/HĐ-SKHCN ngày 26/03/2009

Kinh phí được cấp trong giai đoạn II: 153.000.000đ

Theo thông báo số 141/TB-SKHCN ngày 08/9/2010

ĐVT : 1.000 đồng

năm 2010 Ngân sách Nguồn khác

3 Nguyên, nhiên, vật liệu, dụng cụ, phụ tùng

5 Xét duyệt, giám định, nghiệm thu 11.650 11.650

6 Hội họp

7 In ấn, photo tài liệu

8 Giao thông - liên lạc

9 Chi phí điều hành của đề tài 15.000 15.000

BÁO CÁO NGHIỆM THU Tên đề tài: Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan bằng

đa mô thức

Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Cao Cương

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Bình Dân

Thời gian thực hiện đề tài: từ tháng 2/2009 đến tháng 2/2011

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định giá trị chẩn đoán hình ảnh của siêu âm, chụp đường mật có cản quang trong chẩn đoán STG-NG và tổn thương đi kèm

2 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy STG-NG, kết hợp lấy sỏi qua ống nội soi lúc mổ

3 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan điều trị STG gây biến chứng ở gan

4 Đánh giá hiệu quả của lấy sỏi sót đường mật bằng ống nội soi qua đường hầm Kehr

5 Xây dựng phác đồ điều trị đối với sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan

Nội dung:

Dự kiến nghiên cứu các vấn đề như sau:

- Chẩn đoán xác định STG-NG bằng PP hình ảnh đơn giản (siêu âm) và phối hợp trung tâm MEDIC sử dụng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (MRCP) Đánh giá khả năng, hạn chế mỗi phương pháp (chẩn đoán ở mức độ PT hay HPT, có xác định được tất cả các tổn thương đi kèm không, so sánh kết quả với 3 phương pháp hình ảnh lúc mổ: ống NS, chụp đường mật, SÂ lúc mổ)

- Đánh giá tỉ lệ sót sỏi sau qui trình điều trị đa mô thức trên mỗi BN (lấy thêm kết quả của BV Trưng Vương cùng thực hiện theo đúng phác đồ): phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, sử dụng nội soi tán sỏi lúc mổ, siêu âm, chụp đường mật lúc mổ, cắt gan theo chỉ định

- Tỉ lệ sót sỏi sau lấy sỏi nội soi qua đường Kehr hay qua miệng nối mật-ruột da

- Xác định tỉ lệ sạch sỏi, so sánh giữa phẫu thuật có nội soi lấy sỏi trong mổ, phẫu thuật lấy sỏi có cắt gan và lấy sỏi sau mổ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT KẾT HỢP

TRONG VÀ NGOÀI GAN BẰNG ĐA MÔ THỨC

MỞ ĐẦU

Sỏi trong gan (STG) thường gặp ở các nước Nam Á, chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật

từ 13-30% Ở Trung Quốc và Đài Loan khoảng 20% nhưng ở Nhật tỉ lệ giảm dần # 2%

Ở Việt Nam STG chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật từ 13-30% theo V.Tần và ĐK.Sơn(9,7) STG thường kết hợp sỏi ngoài gan (SNG) và triệu chứng lâm sàng thường gặp là nhiễm trùng đường mật Do bệnh lý STG phức tạp, chẩn đoán và điều trị chưa đúng mức và không đủ phương tiện lấy sạch sỏi, chưa thể giải quyết nguyên nhân sinh sỏi, nên (BN) có STG thường có tiền sử mổ đi mổ lại nhiều lần

Bệnh sinh STG còn nhiều giả thuyết Yếu tố môi trường và kinh tế-xã hội chứng

tỏ có vai trò quan trọng trong bệnh sinh STG; đặc biệt STG thường gặp ở nông thôn vùng đời sống kinh tế thấp Ăn uống ít acid béo bảo hòa dễ làm ứ đọng mật; ăn uống ít đạm cũng làm giảm yếu tố ức chế β-glucuronidase làm tăng bilirubin chưa kết hợp tạo sỏi sắc tố

Sự nhiễm trùng-ký sinh trùng và hẹp ĐM chắc chắn có liên quan bệnh sinh STG Các yếu tố quan trọng trong việc thành lập STG là sự ứ đọng mật, nhiễm trùng và chất mucin đường mật (do tăng sản tuyến niêm mạc ĐM) Sự thủy giải biliribine kết hợp do

vi trùng, kết tụ thành các sỏi li ti dần hình thành các sỏi lớn hơn Viêm ĐM tăng sản, xuất hiện trước sự biến dạng ĐM và sự tạo thành STG gây hẹp làm chậm dòng chảy mật giúp sỏi phát triển

Chẩn đoán hình ảnh STG là quan trọng, hiện nay có nhiều phương pháp hiệu quả

từ đơn giản như siêu âm bụng, đến xâm hại (ERCP, PTC), ít xâm hại (CT scan) và chính xác, không xâm hại (MRCP)… Chẩn đoán bằng siêu âm, CT scan không cho thấy hình ảnh hẹp đường mật, ERCP và PTC có chỉ định giới hạn và hiện nay thường

sử dụng điều trị STG MRCP không xâm hại cho kết quả tốt cho phép xác định vị trí sỏi mật ở hạ phân thùy (HPT) và đồng thời chẩn đoán các biến chứng của sỏi như hẹp đường mật, xơ gan, áp xe gan… giúp cho khả năng lấy sạch sỏi và giải quyết các biến chứng gan-mật

Về điều trị, mục tiêu là lấy sạch sỏi đến tối đa, dẫn lưu tốt đường mật, tránh sót sỏi và giảm tỉ lệ sỏi tái phát sau này Tuy nhiên STG vẫn là một thách thức đối với BS phẫu thuật (PT) Các phương thức điều trị PT như mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi, mở

gan lấy sỏi, nối mật ruột…đều chưa giải quyết triệt để sỏi mật Phương pháp không PT lấy sỏi nội soi qua da (PTCSL) có chỉ định giới hạn, hiệu quả sạch sỏi cao nhưng tỉ lệ sỏi tái phát cũng cao Phương thức tiến công hơn là cắt phần gan bệnh lý, đây là phương pháp giải quyết triệt để sỏi mật vì lấy sỏi và cả phần gan bệnh lý, có tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát thấp nhất Ngày nay với sự xử dụng thành thạo ống soi OMC mềm

và phương pháp lấy sỏi qua da đã mở thêm con đường lấy STG hiệu quả Ống soi còn giúp giải quyết lấy sỏi sót qua đường Kehr sau mổ làm tăng tỉ lệ sạch sỏi Như vậy chưa có phương thức nào hoàn toàn hiệu quả trong điều trị STG, do đó sự phối hợp các phương thức điều trị có thể mang lại hiệu quả cao hơn

Vấn đề khó khăn trong điều trị STG là khó sạch sỏi (sỏi sót) và sỏi tái phát sau một thời gian theo dõi Tỉ lệ sỏi sót thay đổi theo phương pháp lấy sỏi, thấp hơn ở nhóm cắt gan và nhóm lấy sỏi sau mổ Tỉ lệ sỏi tái phát sau mổ từ 3-30%, thay đổi theo tác giả, phương pháp điều trị, thời gian theo dõi… Sỏi tái phát thấp nhất ở nhóm cắt gan, nhóm có lấy sỏi qua đường Kehr sau mổ Để xử trí sỏi tái phát, nhằm tránh phải PT lại nhiều lần, có nhiều kỹ thuật mở thông đường mật ra da như nối mật-ruột quai dưới da, nối túi mật-OMC da, mở thông OMC bằng quai ruột biệt lập… để có thể

sử dụng ống lấy sỏi tái phát

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả của điều trị đa mô thức sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan (STG-NG)

Mục tiêu chuyên biệt:

1.Xác định giá trị chẩn đoán hình ảnh của siêu âm, chụp đường mật có cản quang trong chẩn đoán STG-NG và tổn thương đi kèm

2.Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở ống mật chủ (OMC) lấy STG-NG, kết hợp lấy sỏi qua ống nội soi lúc mổ

3.Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt gan điều trị STG

4.Đánh giá hiệu quả của lấy sỏi sót đường mật bằng ống nội soi qua đường ống Kehr

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp (Thử nghiệm lâm sàng: Clinical

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

5 Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN chỉ có STG đơn thuần, OMC không dãn

- Ung thư đường mật, nang đường mật, ung thư gan kết hợp sỏi

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN có STG-NG có kèm rối loạn cơ quan, bệnh lý chống chỉ định phẫu thuật

6 Thời gian nghiên cứu: 24 tháng

d pq

2 ) 2 / 1 (

Z = (1.96)2

- BN chưa có triệu chứng, được siêu âm phát hiện sỏi mật

 Sinh hóa:

- Xét nghiệm sinh hóa thường qui

- Xét nghiệm đánh giá chức năng gan, tắc mật, chức năng đông máu

- Xét nghiệm đánh giá chức năng các cơ quan khác…

Xác định STG-NG theo vị trí (gan P, T, 2 bên)

Các bệnh lý đi kèm hẹp ĐM, áp xe gan, xơ gan, ung thư đường mật

8.2 Điều trị:

 Trong cấp cứu:

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và siêu âm

- Hồi sức, điều trị kháng sinh mạnh, phổ rộng theo nguyên tắc xuống thang

- Các TH đáp ứng điều trị tích cực hay sau khi giải áp ĐM cấp cứu, giải quyết triệt để STG-NG theo chương trình

 Trong chương trình:

- Nâng đỡ chức năng gan, rối loạn đông máu, bệnh nội khoa đi kèm

- Phác đồ điều trị chung đối với STG-NG là lần lượt áp dụng các mô thức điều trị sau để lấy sạch sỏi: phẫu thuật mở OMC lấy STG-NG tối đa bằng dụng cụ, đồng thời phối hợp các phương tiện mới (nội soi, nong đường mật, tán sỏi, rọ…) để lấy sỏi trong các hạ phân thùy (HPT), phân thùy (PT), và khi có chỉ định thì mới cắt gan HPT, PT các TH đều được đặt ống Kehr 18Fr và lưu sau mổ để chụp kiểm tra và tiếp tục lấy sỏi sót qua đường Kehr cho đến khi sạch sỏi

8.2.1 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi:

- BN đều được gây mê nội khí quản

- Đường mổ thường sử dụng là giữa trên rốn, mở rộng dưới rốn khi cần Có thể theo đường mổ cũ lần trước để tránh dính ruột thêm (sẹo mổ cạnh giữa P, dưới

sườn…)

- Cuống gan được bộc lộ rõ, đường mật ngoài gan được bộc lộ từ đoạn OMC trên

tá tràng lên đến ống gan (ỐG) chung và một phần ỐG P, T Những TH đã mổ trước một đến vài lần thì mục tiêu là bộc lộ OMC, ỐG bằng cách bóc tách từ bờ dưới gan

để tìm ra cuống gan, không cần bóc tách nhiều để tránh gây tổn thương tá tràng, đại tràng Thủ thuật Kocher ít thực hiện chỉ sử dụng khi cần bộc lộ phần dưới OMC

- OMC có khi dễ xác định vì dãn lớn, có sỏi lớn, trong TH không rõ cần chọc hút

để xác định Trong TH khó xác định OMC do viêm dính do mổ nhiều lần cần chọc hút hay siêu âm lúc mổ

- được mở dọc ở đoạn cao ỐG gần ỐG P, T Qua chổ mở OMC dùng các dụng cụ như kềm Randall, Mirrizi bơm rửa… để lấy sỏi Có thể kết hợp mở gan qua chủ mô lấy STG

- Sử dụng ống soi OMC mềm 5mm, phối hợp rọ và tán sỏi thủy điện lực để lấy sỏi trong các nhánh HPT, PT…

- Các chỗ hẹp ĐM phát hiện lúc soi ĐM có thể được nong bằng các ống nong khẩu kính tăng dần

- Sau khi thực hiện lấy sỏi tương đối tích cực và kéo dài, khả năng sạch sỏi cao, OMC được may lại và dẫn lưu ống Kehr 18-20 Fr

- Trong một số ít TH sỏi chỉ ở 2 ỐG P,T, ở bên gan T, khả năng lấy sạch sỏi cao, sau khi nội soi kiểm tra kỹ không còn sót sỏi, OMC có thể được may kín

- Ghi nhận chẩn đoán sau mổ:

Xác định lại vị trí sỏi (gan P, T, 2 bên), số lượng sỏi

Các bệnh lý đi kèm hẹp ĐM, Áp xe gan, Ung thư ĐM…

8.2.2 Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kết hợp cắt gan:

- BN được tiến hành mở OMC lấy STG-NG như trên mục 8.2.1

- Thực hiện cắt gan khi có chỉ định cắt gan HPT, PT hoặc một bên gan như sau : Hẹp ĐM trong gan với ĐM phần xa dãn lớn chứa đầy sỏi (# 30-50% có hẹp ĐM.)

Đa áp xe gan khu trú

Xơ teo gan khu trú chứa đầy sỏi

Ung thư ĐM một bên gan

- Cắt gan trong STG-NG thường là cắt PT bên T, gan T; cắt PT, HPT gan bên P ít thực hiện

- Kỹ thuật cắt gan sử dụng PP đi qua chủ mô của cố GS TT Tùng, tuy nhiên do viêm dính nhiều nên cắt gan do biến chứng sỏi mật có khi khó khăn và chảy máu nhiều

- Trong lúc cắt gan có khi kết hợp mở ống gan (hepatotomy) lấy sỏi kẹt rồi may lại ĐM

8.2.3 Phẫu thuật mở OMC và nối mật-ruột:

- BN được tiến hành mở OMC lấy STG-NG như trên mục 6.2.1

- Chỉ định nối mật-ruột da: BN mổ sỏi mật nhiều lần, khả năng sót sỏi, sỏi tái phát cao

- Các kiểu ra da (sau khi cắt túi mật):

Nối OMC-hỗng tràng một quai dưới da.(quai ruột ra da thường ngắn thẳng) Nối OMC-ruột da bằng một quai ruột biệt lập

Nối túi mật-OMC, túi mật dưới da

- Sử dụng miệng nối da để kiểm tra và lấy sỏi mật sót hay tái phát bằng ống nội soi OMC

 Theo dõi sỏi sót sau mổ:

- Sau ngày hậu phẫu 7, chụp ĐM qua Kehr:

Nếu sạch sỏi, cột Kehr và rút bỏ sau 3-4 tuần

Nếu còn sót sỏi, lưu Kehr Sau mổ từ tuần lể thứ 3, lấy sỏi nội soi qua đường Kehr bằng rọ và tán sỏi thủy-điện lực, thường cần từ 2-5 lần để lấy sạch STG

8.3 Kết quả điều trị: (nghiên cứu không đánh giá tỉ lệ sỏi tái phát vì thời gian

nghiên cứu chỉ trong 2 năm)

 Đánh giá sót sỏi sau PT bằng 3 phương tiện nội soi đường mật, chụp hình đường mật, siêu âm:

- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật

- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật và cắt gan

- Tỉ lệ sót sỏi sau phẫu thuật kèm lấy sỏi qua nội soi, nong ĐM trong TH có hẹp

ĐM

- Tỉ lệ các tai biến lúc mổ (lủng ruột, chảy máu, chảy máu đường mật)

- Tỉ lệ biến chứng sau mổ, sau các thủ thuật can thiệp…

 Xử trí sót sỏi :

- Lấy sỏi bằng nội soi qua đường Kehr

 Đánh giá tỉ lệ sạch sỏi sau điều trị phối hợp đa mô thức bằng 3 phương tiện: ống

NS, chụp đường mật qua Kehr, siêu âm gan-mật

 So sánh tỉ lệ này với các tỉ lệ lấy sạch sỏi của các nghiên cứu trước

1 Phương tiện, dụng cụ sử dụng :

- Dụng cụ phẫu thuật gan-mật để thực hiện lấy sỏi mật lúc mổ

- Ống NS ĐM Olympus 4.9mm, điều khiển 4 hướng

- Máy tán sỏi thủy-điện lực Karl-Storz với probes tán sỏi

- Rọ lấy sỏi, bóng nong ĐM qua ống NS

2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu :

- Số liệu thu thập được nhập, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 13.5

- Các biến số mô tả như tuổi, phái, vị trí sỏi, biến chứng sỏi…được tính bằng tần

số, tỉ lệ%

- Đánh giá kết quả điều trị dựa vào tiêu chuẩn:

Sạch sỏi: sau khi lấy hết sỏi đường mật được kiểm tra bằng cả 3 phương pháp nội soi đường mật, siêu âm sau mổ và chụp đường mật có cản quang

Chưa sạch sỏi nếu còn hình ảnh sỏi trong 3 PP trên

- Kết quả được trình bày theo bảng biểu

TỔNG QUAN

Sỏi trong gan (STG) được định nghĩa là sỏi mật ở trên hợp lưu 2 ống gan STG

là bệnh có dịch tể học, bệnh sinh và phương thức điều trị riêng biệt Bệnh này hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng là dịch tể ở một số nước Châu Á Hầu hết là sỏi tiên phát thành lập tại đường mật (ĐM) trong gan, hiếm trường hợp là sỏi thứ phát, di chuyển từ túi mật hay ống mật chủ lên đường mật trong gan Bệnh có thể kết hợp hẹp

ĐM, bệnh nguyên phát ở ĐM (bệnh Caroli, nang ĐM, viêm sơ hóa ĐM), ung thư hay nhiễm ký sinh trùng

I DỊCH TỄ:

STG được mô tả khởi đầu như là bệnh viêm gan-đường mật phương Đông do có

tần suất cao ở một số nước Châu Á hay một số vùng dịch tễ bệnh Bệnh thường gặp ở

độ tuổi 50-70; tỉ lệ Nam/Nữ: 1/1,2

Ở Việt Nam cũng như một số nước ở Nam Á Châu là vùng dịch tể của STG với tỉ

lệ thay đổi khoảng 20-50% các trường hợp sỏi mật Ờ các nước phương Tây tỉ lệ bệnh

< 1% các trường hợp sỏi mật (tần suất từ 0,6-1,3%) Nhật (2,2 % sỏi mật) có thể do tỉ lệ cắt túi mật / PTNS tăng và hầu hết bệnh nhân (BN) bị STG thứ phát sau sỏi TM hay sỏi OMC Tỉ lệ STG tăng dần ở các nước phương Tây do sự di dân từ các nước có tần suất bệnh cao và tỉ lệ bệnh cao ở nhóm dân di cư

STG tiên phát mà không có sỏi túi mật (STM) thường gặp ở các nước Châu Á và

do bệnh sinh khác biệt và là nhiễm ký sinh trùng Tần suất bệnh cao ở các nước

có điều kiện vệ sinh và dinh dưỡng kém gợi ý là đời sống kinh tế-xã hội thấp có liên quan bệnh sinh sỏi Gần đây quan sát sự thay đổi về đời sống kinh tế và lối sống ở Nhật góp phần làm giảm tỉ lệ STG và tăng STM Cũng vậy STG giảm ở Đài Loan và Đại Hàn liên quan sự cải thiện đời sống kinh tế Tần suất liên quan STG với sỏi mật là 1,7% ở Singapore, 2 % ở Nhật, 3,1% ở Hồng kông, 11,7% ở Malaysia, 17% ở Nam Hàn, 38% ở Trung Quốc và 47,3% ở Đài Loan Châu Mỹ Latin là 2-7% Ở Việt Nam STG chiếm tỉ lệ cao trong sỏi mật từ 13-30% theo V.Tần và ĐK.Sơn(9,7)

Hình 1 Tần suất thay đổi của sỏi trong gan ở một số nước

II BỆNH SINH:

Bệnh sinh STG phức tạp và hiểu biết chưa hoàn toàn Các bước thành lập STG

có thể liên quan nhiều yếu tố như ứ đọng mật, nhiễm trùng ĐM (NTĐM), suy dinh dưỡng, nhiễm ký sinh trùng

Bảng 1: Bệnh sinh và nguyên nhân sỏi trong gan

Viêm ĐM tái diễn

Vi trùng đến ĐM qua đường tĩnh mạch cửa (TMC), bạch huyết, và đi lên qua nhú Vater Vi trùng được phân lập đa số là Gr(-) hiếu khí nhiều nhất là E coli, Klebsiella, Pseudomonas…hay kỵ khí Bacteroides, Clostridium β-glucoronidase hay enzymes khác do vi trùng tiết ra, thủy giải bilirubine trực tiếp thành gián tiếp, kết tủa thành calcium bilirubinate Sự bẻ gẩy lecithine mật do phospholipase vi trùng tạo nên acid béo tự do lysophospholipid có thể kết tủa Mới đây người ta cho rằng vi khuẩn tiết ra lipo-polysaccharide kích thích bài tiết mucin làm tăng sự thành lập sỏi sắc tố mật Nhiễm ký sinh trùng như Clonorchis sinensis hay Ascaris lumbricoides gây nên viêm mạn, kích thích bài tiết mucin và cung cấp 1 nidus cho thành lập sỏi mật; thành phần KST và trứng là điểm khởi phát cho calcium bilirubinate kết tủa tạo sỏi

Ứ đọng mật do bất thường giải phẫu (bẩm sinh hay mắc phải) và bất thường di truyền Những nguyên nhân của hẹp dãn ĐM là bệnh Caroli, nang ĐM, viêm xơ ĐM, bất thường kênh chung mật-tụy Hẹp ĐM mắc phải có thể lành, ác hay do y căn phẫu thuật hay ERCP (sau mổ ĐM, sau nối mật-ruột, sau ERCP)

Yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ STG là bệnh tán huyết làm tăng bilirubin, làm tăng nguy cơ sinh sỏi khắp nơi trong gan

Yếu tố môi trường và kinh tế-xã hội chứng tỏ có vai trò quan trọng trong bệnh sinh STG Đặc biệt STG thường gặp ở nông thôn vùng đời sống kinh tế thấp Ăn uống

ít acid béo bảo hòa dễ làm ứ đọng mật Ăn uống ít đạm cũng làm giảm yếu tố ức chế

β-glucuronidase làm tăng bilirubin chưa kết hợp và sỏi sắc tố

Sự nhiễm trùng-ký sinh trùng và hẹp ĐM chắc chắn có liên quan bệnh sinh STG Các yếu tố quan trọng trong việc thành lập STG là sự ứ đọng mật, nhiễm trùng và chất mucin đường mật (do tăng sản tuyến niêm mạc ĐM) Sự thủy giải biliribine kết hợp do

vi trùng, kết tụ thành các sỏi li ti dần hình thành các sỏi lớn hơn Viêm ĐM tăng sản xuất hiện trước sự biến dạng ĐM và sự tạo thành STG gây hẹp làm chậm dòng chảy mật giúp sỏi phát triển Đo vận động cơ thắt Oddi ở BN STG và sỏi ống mật chủ không thấy có khác biệt

III LOẠI SỎI VÀ VỊ TRÍ:

STG chia thành 2 loại sỏi sắc tố và sỏi cholesterol Sỏi sắc tố chiếm # 90% TH và thường có màu nâu đến cam, bề mặt xù xì, hình bầu dục hay nhiều mặt và dễ vở Được cấu tạo 60% calcium bilirubinate và acid béo và 20% cholesterol với khung sườn là glycoprotein STG loại này thường kết hợp với tạo khúm VT và nhiễm trùng ĐM Sỏi cholesterol thường thấy trong túi mật và OMC ít khi thấy trong gan, có màu trắng vàng nhỏ cứng, mắt cắt có tinh thể crytal

Sự phân bố STG cũng đặc biệt STG đơn thuần tỉ lệ từ 18-51% STG trái (T) nhiều hơn (45-55%), STG phải (P) (11-26%) và 2 bên (26-31%) Ở thùy đuôi là 6%

Có giả thuyết là đường cong của đường mật gan T dài hơn gan P, giúp giải thích nguyên nhân STG (T) nhiều hơn Khảo sát động học mật bằng 99m Tc –EDTA cho thấy thời gian đường cong dài hơn (có ý nghĩa) ở BN có STG so với người thường

IV BỆNH HỌC:

Đại thể gan lớn, có sẹo, và dính ở bao gan Thay đổi mô học đường mật (ĐM) của STG xếp thành 3 loại viêm đường mật tăng sản mạn, mưng mủ và mô hạt mạn Ở

BN bị viêm ĐM tái diễn thấy có teo HPT gan do tắc TMC nhánh HPT

Dấu hiệu bệnh học đầu tiên của STG là dãn ĐM với sỏi, mảnh sỏi và mủ Có hình ảnh mô học của NTĐM như tăng sản ống mật, tế bào viêm hầu hết là đa nhân, hoại tử tế bào gan thường ở khoảng cửa Viêm mạn đưa đến tăng mô xơ hóa ở khoảng cửa quanh ống mật Niêm ống mật có nhiều thay đổi do NTĐM mạn Cũng thường thấy thay đổi không điển hình ở niêm ống mật và ung thư tế bào ĐM # 5% BN, do cơ chế kích thích mạn đường mật do tắc mật, sỏi, KST dẫn đến tăng sản tuyến niêm mạc

ĐM và sau đó là UTĐM

V.TRIỆU CHỨNG HỌC:

Bệnh sử lâm sàng STG có đặc điểm là đau bụng tái diễn và sốt Đau ở thượng vị

và HSP và kéo dài vài giờ đến vài ngày trước khi mất đi tự nhiên Vàng da thoáng qua

có thể xảy ra sau khi đau Tắc mật giúp vi trùng tăng trưởng và làm NTĐM xảy ra với tam chứng Charcot điển hình: sốt lạnh, vàng da, đau HSP Sự phân bố triệu chứng của

BN phương Đông và Tây có khác biệt

Triệu chứng đầu tiên thường gặp là đau 1/4 bụng trên P ở 70% TH Vàng da và sốt chỉ chiếm khoảng 10-30%

Những TH không triệu chứng xuất hiện ngày càng nhiều chiếm khoảng 16,1% do

sự phát triển của hình ảnh học Có những thay đổi được xác định trên xét nghiệm (XN) như tăng GGT, bilirubin, phosphatase kiềm

Tiền căn có mổ mật chiếm đến 42% và hơn 22% BN đã có mổ mật hơn 2 lần

Về mặt lâm sàng Nhóm nghiên cứu STG ở Nhật chia mức độ triệu chứng STG thành 4 độ (grade):

- Độ 1: không có triệu chứng (20%)

- Độ 2: có đau bụng (25%)

- Độ 3: có vàng da thoáng qua hay NTĐM

- Độ 4: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay UTĐM (Độ 3 và 4: 55%)

STG gây tắc cây mật trong gan với ứ mật HPT mạn có thể đưa đến áp xe gan Thường thì NTĐM HPT mạn dẫn đến viêm tắc TMC HPT Biến chứng ít xảy ra là áp

xe gan dò vào TMC gây chảy máu ĐM

Tắc mật mạn với NTĐM tái diễn có thể dẫn đến hẹp ĐM và xơ gan thứ phát Tăng áp lực TMC và dãn TM thực quản biểu hiện giai đoạn (GĐ) trễ của bệnh

UTĐM kết hợp STG có tỉ lệ 5,7-17,5% STG là yếu tố nguy cơ của UTĐM ở khoảng 10% BN STG ở Nhật STG có trước UTĐM ít nhất 10 năm, sự liên quan thời hạn này được cho là STG làm nặng hơn tiến trình viêm mạn và gây thoái hóa niêm mạc rồi đưa đến UTĐM

Có nhiều thay đổi về di truyền ở niêm ĐM ở BN bị STG, có thể là một phần các bước sinh ung của quá trình đưa đến UTĐM

Nghiên cứu mới cho thấy sự hiện diện của H.pylori kháng mật trong mật và niêm

ĐM của một số BN bị STG; nhiễm H.pylori có thể kích thích chu kỳ tăng sản tế bào

ĐM như vậy thúc đẩy biến đổi ác tính

UTĐM trong gan được nghi ngờ ở BN có STG lâu trên 10 năm, khoảng 40 tuổi hay hơn với sụt cân, tăng alcaline phosphatase, albumin huyết thanh, CEA cao hơn 4,2ng/ml và nếu STG 2 thùy gan thì nguy cơ UTĐM cao hơn

Tuy vậy tỉ lệ kết hợp UTĐM cao hơn ở STG loại cholesterol (# 30%) so với sỏi sắc tố (# 3%)

VI CHẨN ĐOÁN:

Với sự phát triển của những phương pháp hình ảnh học (PPHA) mới, nên hiện nay STG được chẩn đoán trước mổ chính xác hơn Bác sĩ (BS) hình ảnh học, BS nội soi và BS phẫu thuật cần có hiểu biết về giải phẫu (GP) đường mật PT và HPT gan Chẩn đoán hình ảnh không xâm hại cho STG như siêu âm (SÂ), điện toán cắt lớp (CT), cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) Những phương tiện có những lợi ích và giới hạn, nhưng kết hợp cả 3 loại thì cho nhiều thông tin chính xác về STG, vị trí, và những bất thường về ĐM

Mức độ các tổn thương ĐM ở STG có thể xếp thành 4 loại theo phân loại Tsunoda:

- Loại I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan

- Loại II: dãn lớn ĐM trong gan nhưng không có hẹp ĐM

- Loại III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng, kèm hẹp ĐM trong gan ở 1 bên gan

- Loại IV: như loại III ở 2 bên gan

6.1 Siêu âm:

PPHA đáng tin cậy, không xâm hại, rẽ tiền SÂ là bước đầu chẩn đoán STG, có lợi ích là dễ thực hiện và không cần sửa soạn BN SÂ mô tả GP ĐM và vạch rõ chổ dãn ĐM Trong hầu hết BN 85-90% SÂ cho thấy sỏi ở trong ĐM dãn Sỏi trên SÂ có hình điểm sáng và có bóng lưng sau sỏi, sỏi có nhiều calcium có rìa sáng Sỏi cholesterol có ít calcium cũng có thể thấy rõ Có hơi ĐM có thể khó phân biệt với sỏi, tuy nhiên thay đổi tư thế BN giúp chẩn đoán phân biệt SÂ giúp xác định dãn ĐM trong gan với áp xe gan

6.2 Điện toán cắt lớp (CT):

CT là phương tiện có ích chẩn đoán STG CT mô tả chính xác GP ĐM dãn và

chỗ hẹp Hiếm khi xác định trực tiếp hẹp ĐM trên CT Tỉ lệ phát hiện STG không tốt như SÂ vì nhìn thấy sỏi tùy thuộc lượng calcium Sỏi nhiều calcium hiện lên như cấu trúc cường độ cao trong ĐM dãn, trong khi sỏi có lượng calcium thấp khó phân biệt với mật do đậm độ tương đương Hơn nữa CT mô tả dấu hiệu bệnh gan mãn và biến chứng của bệnh như áp xe gan CT có lợi trong chẩn đoán biến chứng mạch máu như huyết khối TMC ở HPT, cho biết vị trí sỏi, mức độ teo của phần gan bị ảnh hưởng, đường mật phân thùy (PT) và hạ phân thùy (HPT), áp xe gan, tăng áp lực TMC do xơ gan, chẩn đoán UTĐM khó khăn

6.3 Cộng hưởng từ mật-tụy:

MRCP trở thành tiêu chuẩn vàng trong các phương tiện chẩn đoán không xâm hại ĐM trong gan MRCP cho thấy hình ảnh GP ĐM, dãn ĐM và STG Nó hoàn toàn thay thế 2 chẩn đoán hình ảnh xâm hại ERCP và PTC, mà hiện nay chỉ sử dụng trong điều trị Độ nhạy và đặc hiệu của MRCP trong phát hiện STG bên P và T là 90% Sỏi biểu hiện là vùng tín hiệu thấp và sự thay đổi của cây mật được mô tả chính xác MRCP xác định là viêm xuất huyết ĐM tái phát (VXHĐMTP) hay hẹp ĐM kiểu khác MRCP có tăng quang Gadolinium xác định cấu trúc mạch máu và những biến chứng

6.4 ERCP và PTC:

Là những kỹ thuật chụp ĐM trực tiếp cho thấy GP tốt nhất và có độ nhạy cao nhất trong xác định hẹp ĐM Hiện nay chụp trực tiếp này được thay bằng phương tiện hình ảnh không xâm hại Độ nhạy và đặc hiệu của ERCP có vẻ thấp hơn MRCP trong phát hiện STG vì ĐM ngoại biên sau chỗ tắc thì ERCP thường không thấy được, hay cần phải bơm cản quang mạnh nên dễ gây ra NTĐM Hơn nữa ERCP có thể gây nên biến chứng như NTĐM, viêm tụy, xuất huyết và thủng

PTC phương tiện độ nhạy cao hơn để phát hiện ĐM ngoại biên tuy nhiên nó xâm hại với biến chứng đáng kể PTC giới hạn ở nhóm BN có chỉ định điều trị như lấy sỏi, sinh thiết trong ống mật, dẫn lưu mật

Theo N.Đ.Hối(4) độ nhạy của siêu âm, CT-scan, MRCP trong chẩn đoán STG lần lượt là 95,7%; 87,8-94,4% và 96,15% Độ đặc hiệu lần lượt là 97,3%; 94-97,1%; 90,9% Độ chính xác lần lượt là 96,9%- 91,9%- 95,9% Đối với sỏi ngoài gan, độ nhạy của Siêu âm, CT- scan, MRCP lần lượt là 86,6-96,6%; 86,8-90,3%; 96,5% Độ đặc hiệu lần lượt là 97,4-98,5%; 97,2-98%; 97,67% Độ chính xác lần lượt là 94-98,2% ;

do đó cần tính đến điều trị đa mô thức

DW.Chen(15): nguyên tắc của phẫu thuật triệt để STG là lấy sạch STG-NG, ĐM

bị hẹp, và dẫn lưu tốt nhánh ĐM phần gan bị tổn thương

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị: nội soi, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật

mở rất hiệu quả cho sỏi đơn thuần ống mật chủ và sỏi túi mật Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị Đây là bệnh đặc trưng vì tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao(22) Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan từ 40- 63,3% (22,23)

Kế hoạch điều trị STG khởi đầu là chẩn đoán chính xác Cố gắng thực hiện lấy sỏi xuyên gan qua da (PTCSL) trước những thủ thuật khác để xác định tình trạng đường mật trong gan, vị trí sỏi cũng như vị trí và mức độ hẹp hay dãn ĐM Hơn nữa PTCSL được thực hiện trên BN có STG khó lấy như STG (P) và STG 2 bên Một trong những lý do phải thực hiện nhiều thủ thuật ngoại khoa điều trị STG vì điều trị khởi đầu không thích đáng nên có những biến chứng về sau do sỏi sót hay sỏi tái phát

Sự tiến bộ mới trong kỹ thuật y khoa và kết quả của quá trình phẫu thuật như cắt gan đã cải thiện Hơn nữa điều trị không xâm hại như tán sỏi xuyên gan qua da

(PTCSL) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) đã được thiết lập vững chắc

7.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật:

7.1.1 Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP):

ERCP có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật, được xem

là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh sỏi ống mật chủ Tuy nhiên, ERCP có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp ống mật chủ và túi thừa tá tràng

Với hệ thống nội soi mẹ-con kết hợp với các phương pháp tán sỏi, giúp điều trị

được sỏi trong gan, tỉ lệ sạch sỏi 64%(22)

.Tuy nhiên, phương pháp này không được ứng dụng rộng rãi trong điều trị sỏi trong gan do kỹ thuật phức tạp, chi phí cao và hiệu quả thấp

ERCP và cắt cơ vòng Oddi (ES) lấy sỏi có khuyết điểm là không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi Nhiều tác giả dùng phương pháp nong cơ vòng để lấy sỏi nhưng làm tăng tỉ lệ viêm tụy cấp

7.1.2 Nội soi xuyên gan qua da (PTCS):

Phương pháp này được Takada đề xuất năm 1974 để xử lý các bệnh lý đường mật Nimura áp dụng lấy sỏi xuyên gan qua da lần đầu tiên năm 1981 Ngày nay, đây

là phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất, áp dụng cho những trường hợp(9,41) :

Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật

Bệnh nhân bị sỏi gan với ống mật chủ không dãn

Bệnh nhân đã được nối mật-ruột

Bệnh nhân không đồng ý mổ

Thất bại với các phương pháp khác

Các phương tiện hỗ trợ như: siêu âm, nội soi, C-arm, tán sỏi Laser hoặc điện thủy lực, các loại rọ…Đường hầm lấy sỏi xuyên gan qua da được nong và lưu ống 18F, đôi khi cần 2 đường hầm lấy sỏi, việc lấy sỏi qua nội soi có thể thực hiện nhiều lần đến khi hết sỏi

Tỉ lệ sạch sỏi 78,0 - 85,3%(14,22,41) Tỉ lệ biến chứng lớn 1,6%: rách gan, áp xe gan,

áp xe trong bụng, rách đường hầm(22). Theo dõi nhiều năm, tỉ lệ sỏi tái phát 59%

Có một số chống chỉ định như rối lọan đông máu, báng bụng, suy gan, bệnh nhân không hợp tác(8,41).

Trong những trường hợp cấp cứu, dẫn lưu xuyên gan qua da là một điều trị bước đầu giúp bệnh nhân qua được tình trạng nặng như sốc nhiễm trùng, đã mổ mật nhiều lần, nguy cơ phẫu thuật cao

Nội soi xuyên gan qua da còn được dùng trong xử lý hẹp đường mật, chỗ hẹp có thể được nong bằng rọ, bằng ống, bằng bóng áp lực Trong một số trường hợp cần lưu ống qua chỗ hẹp bằng ống silicon 18F 6-12 tháng hoặc đặt stent kim loại vĩnh viễn PTCS được sử dụng để lấy STG tiên phát hay sót Đầu tiên PTBD được thực hiện

trực tiếp qua ngã trước vào ống gan T Đường hầm PTBD được nong rộng bằng catheter từ 6 Fr lên 10-11Fr.Chụp ĐM qua ống PTBD hiệu quả hơn ERCP trong hiện hình STG và sỏi OMC với hẹp hay không hẹp ĐM và hay bất thường GP ĐM HPT Đường hầm PTBD được nong dần từng bước bằng catheter đến khi có thể đưa catheter 16Fr vào sau làm PTBD 2 tuần Sau đó có thể thực hiện nội soi mềm Sỏi ĐM xa có thể lấy được dễ dàng qua PTCS với rọ Dormia Nội soi chọn lọc bằng ống soi mềm cho những thông tin chi tiết về GP ĐM và sỏi kẹt cạnh chỗ hẹp Trong TH hẹp khít khiến không thể đưa rọ catheter qua chỗ hẹp vào ĐM HPT dãn chứa đầy sỏi Trong tình huống này phải làm thêm PTBD trực tiếp vào HPT này và lấy sỏi qua PTCS có thể thực hiện trực tiếp qua nội soi Lấy sạch STG có thể xác định qua khảo sát nội soi với chụp ĐM chọn lọc

Trong TH STG và hẹp ĐM 2 bên kế hoạch tiếp cận từng bước như sau:

1 PTBD bằng đường trước trực tiếp giúp nội soi thuận lợi vào ĐM gan P đặc biệt

là PT sau

2 Đường hầm PTBD được nong rộng dần sau 2 tuần đạt số 16 Fr Khảo sát SÂ và

CT, cắt gan nếu có teo thùy gan 1 bên

3 Tán sỏi NS qua da (PTCSL) bên thùy gan bảo tồn; nếu có hẹp ĐM cản trở tán sỏi nội soi thì cần nong ĐM với catheter 15 Fr, kỹ thuật mới giúp tán sỏi bị kẹt nếu không có teo gan PTCS có thể chẩn đoán hẹp ĐM trước phẫu thuật, trong TH có hẹp ĐM rốn gan thì cắt đoạn ĐM và nối ống gan-hỗng tràng

4 Nếu không có teo gan hay hẹp ĐM sau khi PTCSL thì không cần phẫu thuật

- Trong TH có teo PT hay thùy gan mà không có hẹp ĐM rốn gan thì cắt TM, cắt gan, mở OMC, NSĐM lúc mổ, và đặt Kehr, không nối mật-ruột

- Ở BN có teo PT hay thùy gan và hẹp ĐM rốn gan thì cắt ĐM rốn gan với nối ỐG-HT kết hợp cắt TM, cắt gan và NSĐM lúc mổ

- Nếu chỉ có hẹp ĐM rốn gan sau khi lấy sỏi NS thì chỉ định cắt ĐM rốn gan và nối ỐG- HT

Hình 2: a) siêu âm STG b) ERCP nhánh ĐM bị tắc nghẽn c) PTC hình hẹp ĐM và dãn

đoạn trên d) e) f) PTCLS lấy STG g) h) i) PTBD nong ĐM hẹp

7.2 Tán sỏi qua đường hầm Kehr:

Đây là phương pháp an toàn và hiệu quả điều trị sỏi sót sau phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr Đường hầm Kehr thường hình thành sau khi mổ 3 tuần, đôi khi phải nong đường hầm để đưa được dụng cụ nội soi và lấy sỏi Phương pháp này thường không có biến chứng nặng và tử vong(20) Có thể kết hợp với nội soi nong đường mật và tán sỏi

Tỉ lệ sỏi tái phát sau tán sỏi và nong đường mật qua đường hầm Kehr 15%(17) Khuyết điểm của kỹ thuật này là không điều trị được sỏi đường mật tái phát

7.3 Các phương pháp tán sỏi:

- Tán sỏi cơ học: sử dụng nhiều trong ERCP, tỉ lệ sạch sỏi 80%

- Tán sỏi thủy điện lực: được Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977 Có thể phối hợp với nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật khác Tỉ lệ tán sỏi thành công 99%(8)

- Hiện nay tán sỏi thủy điện lực được áp dụng nhiều nhất trong điều trị sỏi trong gan, hiệu quả cao, chi phí thấp hơn so với tán sỏi laser

- Tán sỏi laser: tỉ lệ sạch sỏi 80 - 94%(11)

- Tán sỏi ngoài cơ thể: để xác định vị trí sỏi, cần phối hợp với siêu âm, ERCP có thông mũi mật, xuyên gan qua da chụp hình đường mật Hiệu quả chỉ 80%, có tỉ lệ biến chứng và tử vong

- Thuốc tan sỏi: Truyền thuốc tan sỏi Mono-octanoin Methyl tert-butyl ether qua ống Kehr hoặc ống mũi-mật, hiệu quả không rõ rệt

7.4 Các phương pháp phẫu thuật nội soi:

7.4.1 Phẫu thuật nội soi mở ống chủ lấy sỏi:

Phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ có thể lấy được sỏi ống mật chủ và sỏi đường mật trong gan nhưng cần có những phương tiện kỹ thuật cao như nội soi đường mật, tán sỏi, siêu âm trong khi mổ và BS phẫu thuật nhiều kinh nghiệm Phương pháp này

đã được ứng dụng tại một số trung tâm trong nước như bệnh viện Đại học Y dược, Bệnh viện Bình Dân… Tuy nhiên, tỉ lệ sỏi tồn lưu cao hơn mổ hở, bệnh nhân cần được lấy sỏi qua đường hầm Kehr nhiều lần, ảnh hưởng tuổi thọ của các dụng cụ nội soi lấy sỏi, làm tăng chi phí điều trị

Kết quả điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nội soi có tỉ lệ biến chứng và tai biến tương đương mổ hở, tỉ lệ sỏi tồn lưu 70,7% cao hơn mổ hở(2)

7.4.2 Phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị sỏi trong gan:

PTNS lấy STG dựa trên kinh nghiệm PTNS mở OMC sử dụng choledochoscope trong mổ giảm sót sỏi Lợi điểm PTNS: tránh đau, cùng lúc cắt gan nếu có hẹp ĐM (mặc dù có chẩn đoán trước mổ, khoảng 50% TH cắt gan được quyết định trong mổ), cùng lúc cắt TM có sỏi

Cắt gan PTNS có biến chứng tương tự cắt gan mở, ít đau sau mổ, mau phục hồi, thẩm mỹ Cắt gan PTNS đòi hỏi kỹ thuật hơn cắt gan do u, vì:

1) Dính nhiều và thay đổi GPH do viêm nhiễm đi kèm sỏi gan làm cho di động gan và bóc tách cuống gan khó hơn nên mất máu và tốn TG hơn Cắt qua chủ

mô khó hơn do xơ hóa, và thay đổi cấu trúc ĐM làm dễ dò mật

2) Khoảng 50% BN cần lấy STG với ống NS nên mất thời gian hơn

Cắt gan PTNS cho STG (P) kỹ thuật khó nên vẫn còn nhiều hạn chế

PTNS cho STG có kết quả tương tự mổ mở Yoon YS(42) thực hiện PTNS cho 69 BN; tỉ lệ sạch sỏi 92,8%: lấy STG là 84% và cắt gan là 97,7% Chuyển mổ hở: 8%

7.5 Các phẫu thuật mở:

7.5.1 Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr:

Đây là phẫu thuật kinh điển của bệnh lý sỏi đường mật

Cắt túi mật kèm theo được chỉ định khi túi mật bị hoại tử, túi mật có sỏi(3).Nhiều tác giả vẫn giữ quan điểm bảo tồn túi mật, túi mật là một chỉ dẫn cần thiết khi

mổ sỏi đường mật tái phát(3), hơn nữa cắt túi mật không ngăn ngừa được viêm đường mật do sỏi trên bệnh nhân châu Á

7.5.2 Cắt gan:

Cắt gan là một chỉ định thích hợp cho bệnh nhân bị sỏi gan một thùy, ở vùng Đông Á, đặc biệt là thùy trái Cắt gan không chỉ loại bỏ sỏi là nguyên nhân gây nhiễm trùng tái phát với các tổn thương gan mãn tính, mà còn ngăn ngừa được một di chứng quan trọng là ung thư đường mật(28) Cắt gan còn chỉ định trong những trường hợp có hẹp đường mật trong gan, có sang thương gan như áp xe, xơ teo(1,13) Nói chung, khoảng 15-20% trường hợp sỏi trong gan phù hợp với phương pháp điều trị này(21) T

lệ sạch sỏi 92,7%(24) Tỉ lệ biến chứng khá cao 16-33,3%(13,24), tỉ lệ tử vong 1,6% , tỉ lệ sỏi tái phát 5,7%(24)

Hiện nay, cắt thùy trái gan hoặc gan trái rất được ưa chuộng tại nhiều trung tâm phẫu thuật Châu Á và một số nước Châu Âu vì tỉ lệ hết sỏi cao hơn các phương pháp khác nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong(25)

Uchiyama K(38) điều trị phẫu thuật 97 bệnh nhân sỏi trong gan, tỉ lệ sỏi tồn lưu sau cắt gan 0%, sau nối mật ruột 48,6%, sau mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr 25%, sau lấy sỏi xuyên gan qua da 10%

Lee K.F(23) đã điều trị phẫu thuật 85 BN viêm đường mật mủ tái phát do sỏi từ 1995-2008, cắt gan đơn thuần 65,9%, đặc biệt có 2 trường hợp cắt gan P, 1 trường hợp cắt phân thùy phải sau, 9,4% cắt gan kết hợp các phương pháp nối mật-ruột hoặc tạo hình cơ vòng Oddi, 14,1% chỉ dẫn lưu đường mật, 10,6% nội soi qua da Tỉ lệ biến chứng 40%, đa số là nhiễm trùng vết thương, không có tử vong Tác giả nhận thấy cắt gan an toàn và hiệu quả, nên là một điều trị chọn lựa cho những BN phù hợp

Cắt gan không chỉ được áp dụng cho sỏi trong gan bên trái mà còn trong trường hợp sỏi trong gan 2 bên Có thể cắt gan bên tổn thương và kết hợp với các phương pháp khác như lấy sỏi xuyên gan qua da, nối mật-ruột quai dưới da để xử lý sỏi trong gan bên còn lại

Gần đây có một số nghiên cứu cắt gan 2 bên trong bệnh lý sỏi trong gan, Li S.Q(25) báo cáo 101 bệnh nhân có sỏi trong gan 2 bên được điều trị phẫu thuật cắt gan 2 bên trong 10 năm Đa số trường hợp tác giả cắt thùy trái hoặc gan trái và 1 đến 2 hạ phân thùy gan bên phải, có 1 trường hợp cắt gan trái và gan phải chỉ để lại thùy đuôi phì đại, 1 trường hợp cắt các hạ phân thùy 2-5-7-8 Không có tử vong do phẫu thuật, tỉ

lệ biến chứng 28,7%, tỉ lệ hết sỏi 84,2%, tỉ lệ hết sỏi sau tán sỏi sau mổ 95,0% Tỉ lệ sỏi tái phát 7,9%, viêm đường mật tái phát 6,5% trong thời gian theo dõi 54 tháng Tác giả đề nghị các chỉ định cắt gan như sau:

- Xơ teo nhu mô phân thùy gan 2 bên do sỏi

- Đường mật có sỏi bị hẹp

- Đánh giá phần gan còn lại sau cắt gan còn đủ

- Tổng trạng bệnh nhân tốt, chức năng gan được xếp loại Child-Pugh A

- Bệnh nhân đồng ý cắt gan

Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị, với bệnh cảnh lâm sàng viêm đường mật tái phát và thường phải mổ nhiều lần Sau nhiều năm dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan Trong những trường hợp đó vấn đề ghép gan được đặt ra ghép gan cho 4 bệnh nhân bị xơ gan do sỏi trong gan với kết quả tốt, kỹ thuật này

7.5.3 Mở chủ mô gan lấy sỏi:

Chỉ định lấy sỏi qua chủ mô gan trong các trường hợp:

- Sỏi to sát bao Glisson, không lấy được bằng dụng cụ qua đường ống mật chủ(7)

- Sỏi nằm ở các nhánh nhỏ đường mật trong gan, các nhánh của các hạ phân thùy

có đường đi gấp khúc, khi ống mật chủ không dãn, đường mật phía dưới sỏi bị hẹp(4)

Cần phải nắm vững cấu trúc giải phẫu mạch máu gan Phương pháp này chỉ lấy sỏi, không giúp phòng ngừa sỏi tái phát

7.5.4 Tạo hình cơ vòng Oddi: (hình 3)

Chỉ định khi có nhiều sỏi nhỏ trong gan, sỏi kẹt Oddi, hoặc có hẹp cơ vòng Oddi Phương pháp này không bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi, giun sán có thể lên đường mật gây sỏi tái phát(3,0)

Có biến chứng như viêm tụy cấp, dò tá tràng, chảy máu

Hình 3 Tạo hình cơ vòng Oddi

7.6 Các phương pháp nối mật-ruột:

Các phương pháp nối mật-ruột nhằm mục đích điều trị sỏi trong gan, giải quyết ứ mật và ngăn ngừa sỏi tái phát Khi có sỏi tái phát, sỏi có thể qua miệng nối xuống ruột Chỉ định chung của các phương pháp nối mật-ruột:

- Sỏi trong gan hai bên hay sỏi vùng của gan

- Sỏi ở các ống mật ngoại vi không lấy hết được khi mổ

- Sỏi đường mật sót và tái phát nhiều lần, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi

- Đầy sỏi , bùn mật, sỏi dính chặt trong gan

- Đoạn ống mật trít hẹp (hay dãn to dạng nang bẩm sinh) cần được cắt bỏ hoặc tạo hình chỗ hẹp

7.6.1 Nối ống mật chủ-tá tràng: (hình 4)

Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử dụng vì dễ

sử dụng ít biến chứng sớm sau mổ Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối gây viêm mủ đường mật(4) Để tránh hội chứng túi cùng, nối ống mật chủ-tá tràng tận-bên, nhưng về lâu dài không ngăn được biến chứng viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun sán lên đường mật

7.6.2 Nối ống mật chủ hoặc ống gan-hỗng tràng Roux-en-Y: (hình 5)

Nối mật-ruột Roux-en-Y tránh được viêm đường mật trào ngược, nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối ống mật chủ-tá tràng(22) Các biến chứng như xì dò miệng nối, hẹp miệng nối, bệnh dạ dày-tá tràng, hội chứng quai ruột tịt

Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường mật,

vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối Sỏi tại phân thùy phải sau, phân thùy bên trái và đặc biệt là trong các trường hợp sỏi đóng khuôn ở ống mật dính chặt vào thành ống mật bị viêm rất khó xuống(3)

Hình 4 Nối ống mật chủ- tá tràng

Hình 5 Nối ống mật chủ- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y

Các phương pháp phẫu thuật tạo đường vào xử lý sỏi và hẹp đường mật tái phát:

Tái phát sỏi một thời gian sau lần mổ trước đã lấy hết sỏi là một vấn đề lớn Ở vùng nhiệt đới, sỏi sắc tố mật và muối mật dễ nát vụn, khó lấy hết và dễ tái phát Giun sán cũng là nguyên nhân hình thành và tái phát sỏi(4)

Mặc dù hiện nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán trong khi mổ: Nội soi, X quang, siêu âm và có nhiều phương pháp khác nhau phối hợp để điều trị sỏi đường mật,

tỉ lệ sỏi sót 10 - 60%(9,11), tỉ lệ sỏi tái phát sau nhiều năm 40,0 - 63,3%(22) Đôi khi, cần phải mổ lại những trường hợp sỏi đường mật tồn lưu, tái phát, hẹp đường mật, hẹp miệng nối mật-ruột Do đó có nhiều công trình nghiên cứu nhằm cố gắng tạo một ngõ vào đường mật để xử lý bệnh mà không cần phải mổ lại

7.6.3 Nối ống gan-hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux-en-Y đặt dưới da:

(hình 6)

Dùng một quai ruột thẳng và ngắn từ chỗ nối mật-ruột đến thành bụng Có tác giả

cố định đầu tận vào phúc mạc đặt dưới thành bụng, đánh dấu bằng 6 clip; có tác giả chôn dưới da Phẫu thuật này giúp xử trí sỏi tồn lưu, sỏi tái phát, nong chỗ hẹp, chụp X quang đường mật

Tỉ lệ vào lại đường mật 98%(6), lấy sỏi được qua đường hầm 71,5 - 85,0%(6,10) Phương pháp này có một số bất lợi:

- Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên, lãi lên được đường mật qua miệng nối

- Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ

- Viêm đường mật trào ngược, nhiễm khuẩn dịch mật làm tăng nguy cơ sỏi tái phát

- Bệnh loét dạ dày tá tràng

- Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% như dò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường dò

7.6.4 Nối quai ruột Roux-en-Y với tá tràng: (hình 8)

Nối quai ruột Roux-en-Y với tá tràng bên-bên, miệng nối rộng 6 cm Về phía hỗng tràng, miệng nối cách chỗ nối ống gan-hỗng tràng 20cm, cách chỗ nối tận- bên hỗng tràng-hỗng tràng 35cm Về phía tá tràng miệng nối cách môn vị 15cm Phương pháp này tạo đường vào cho ERCP lấy sỏi với hệ thống nội soi Mẹ-con Tác giả ghi nhận không có biến chứng sau mổ, không có viêm đường mật trào ngược Trong 3 trường hợp sỏi tái phát, xử trí được bằng nội soi 2 trường hợp, mổ lại lấy sỏi 1 trường hợp

Hình 8 Nối quai ruột Roux-en-Y với tá tràng

7.6.5 Phẫu thuật nối ống mật-tá tràng qua trung gian một đoạn hỗng tràng biệt lập:

Dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập nối ống gan-tá tràng Phẫu thuật này giúp lấy sỏi sau mổ bằng nội soi mật tụy ngược dòng, tuy nhiên ít được áp dụng vì vẫn gây viêm đường mật trào ngược(4), hơn nữa để lấy được sỏi trong gan, cần có hệ thống nội soi Mẹ-con rất phức tạp, đắt tiền và kinh nghiệm của 2 kíp nội soi, tỉ lệ lấy hết sỏi thấp

7.6.6 Tạo hình gan-ống mật với mở thông ống mật chủ qua một đoạn hỗng tràng biệt lập: (hình 9)

Dùng một đoạn hỗng tràng biệt lập dài 8-10 cm cách gốc Treitz khoảng 20 cm cắt rời cùng với mạc treo đưa qua mạc treo đại tràng ngang, nối đầu xa vào ống mật chủ, đầu gần cố định vào da bụng, nối tận-tận lập lại lưu thông hỗng tràng Sỏi sót và sỏi tái phát được xử lý qua đoạn ruột biệt lập này Nếu bệnh nhân bị sỏi tái phát có bệnh cảnh viêm đường mật cấp, không cần phải mổ cấp cứu, chỉ đặt dẫn lưu qua quai ruột biệt lập, khi các triệu chứng lâm sàng ổn định sẽ được nội soi qua đường này lấy sỏi(6)

Hình 9 Mở thông ống mật chủ qua một đoạn hỗng tràng biệt lập

Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối Roux-en-Y Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu(4,28)

Kỹ thuật này tránh được các biến chứng trào ngược miệng nối và hẹp miệng nối mật ruột(7)

7.6.7 Nối túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm túi mật ra da :

Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc Tang L.J thực hiện 21 trường hợp từ 1996-2001, Li X thực hiện 46 trường hợp từ 1994-2003, Tian F.Z thực hiện 190 trường hợp với kết quả rất tốt(3,26,33,35)

 Kỹ thuật: (Hình 10)

Sau khi mở ống mật chủ lấy sỏi đường mật hoặc sau khi cắt thùy, phân thùy gan

mà phần dưới ống mật chủ và túi mật bình thường, nối phễu túi mật vào ống mật chủ, miệng nối khỏang 2 cm; đáy túi mật khâu cố định ngoài cơ thành bụng, chôn dưới da Một ống Kehr được đặt vào ống mật chủ, nhánh dọc đưa ra ngoài qua đáy túi mật Chú

ý không làm tổn thương động mạch túi mật và di động tốt túi mật để cố định dễ dàng đáy túi mật vào thành bụng(6)

Hình 10: Nối túi mật-ống mật chủ tạo đường hầm túi mật ra da

 Ưu điểm :

- Bảo tồn được cơ vòng Oddi, cơ quan chống trào ngược tự nhiên tốt hơn bất cứ phương pháp nhân tạo nào khác, tránh được biến chứng viêm đường mật trào ngược Nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng gây sỏi tái phát

- Bảo tồn được giải phẫu bình thường của đường mật

- Tránh được các biến chứng khâu nối ruột, quai Roux-en-Y

- Bệnh nhân phục hồi nhanh vì đây là phẫu thuật đơn giản, ít biến chứng

- Khi có sỏi sót, đặc biệt là sỏi tái phát, chỉ cần mở lại đường hầm túi mật để nội soi lấy sỏi bằng tê tại chỗ, không cần mổ lại

- Các nghiên cứu cho thấy chức năng túi mật không thay đổi, vẫn giữ được chức năng cô đặc mật của túi mật Nồng độ acid mật cao có thể trào ngược một phần vào đường mật trong gan, ức chế tạo sỏi, làm giảm tỉ lệ tái phát sỏi

- Qua đường hầm có thể chụp X-quang đường mật, dẫn lưu mật trong những trường hợp cấp cứu nhiễm trùng đường mật

 Chống chỉ định:

- Đoạn thấp ống mật chủ bị hẹp, hẹp cơ vòng Oddi, đã cắt cơ vòng Oddi