Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan bằng phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43]. Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. Cho đến hiện nay, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật trong gan và có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148]. Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số các phương pháp điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Chính vì vậy, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một đoạn hỗng tràng biệt lập…Các phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nối…Một số phương pháp buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự nhiên của cơ vòng Oddi. Chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả với các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan. 2 2. Tính cấp thiết của đề tài Sỏi đường mật nguyên phát là bệnh đặc trưng của các nước Đông Á, tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ còn khá cao so với các nước Âu Mỹ. Đặc biệt là sỏi trong gan thường có tình trạng hẹp đường mật trong gan nên rất khó điều trị hết sỏi và sỏi thường tái phát với một tỉ lệ cao. Đối với sỏi trong gan, nếu tái phát chỉ có cách lấy sỏi xuyên gan qua da hoặc mổ bụng lại. Tại Việt Nam, có các nghiên cứu về các phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lấy sỏi tái phát như phẫu thuật nối mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, nhưng chưa có nghiên cứu về phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Kỹ thuật này đã được thực hiện từ 1994 tại Trung Quốc nhưng chưa được thực hiện tại Việt Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật này trong điều trị sỏi đường mật sót và tái phát là cần thiết. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh nhân đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu. Công trình đã thực hiện thành công một phương pháp phẫu thuật mới: phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Xác định đây là một phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện, không có tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng thấp và thường là biến chứng nhẹ sau mổ. Không có biến chứng muộn như phẫu thuật nối mật ruột. Hiệu quả điều trị của nội soi đường mật qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da điều trị sỏi sót và sỏi tái phát tốt không cần phải mổ bụng lại. Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ – túi mật – da thấp, không có tử vong. Đề tài áp dụng phương pháp mới trong điều trị, không trùng lắp với các luận án đã bảo vệ. Nghiên cứu đã đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học và tính thời sự trong ứng dụng điều trị sỏi sót và sỏi tái phát. 4. Bố cục luận án Luận án 119 trang gồm: mở đầu 3 trang, chương 1: Tổng quan tài liệu (36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 trang, 6 hình), chương 3: Kết quả (28 trang, 27 bảng, 9 biểu đồ, 4 hình), chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, 9 hình), kết luận và kiến nghị (3 trang), 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) và 3 phụ lục. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Sỏi trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 4,2% [43],[66]. Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. Mục đích của điều trị 1. Xử lý hết hẹp đường mật. 2. Lấy hết sỏi đường mật. 3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát. 4. Ngăn ngừa biến chứng. 1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND) NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn cho bệnh sỏi OMC. Tuy nhiên, có giới hạn đối với các tổn thương phía trên rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139]. 1.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử lý hẹp đường mật trong gan. Phương pháp này được Takada đề xuất năm 1974, Nimura áp dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây là phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất. 1.1.3 Các phương pháp tán sỏi Tán sỏi ngoài cơ thể BN cần được mở cơ vòng Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp chụp X quang định vị sỏi và tạo đường cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng. Một bất lợi nữa của tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận trong quá trình tán sỏi. Tán sỏi trong cơ thể 4 Tán sỏi cơ học Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1982, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi. Tán sỏi điện thủy lực Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên bang Sô viết như là một dụng cụ phá đá. Kỹ thuật này được Burhenne và cộng sự áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977. Tán sỏi laser Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG laser qua nội soi XGQD. 1.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi: - Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. - Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi. - Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng. 1.3 Các phẫu thuật mở - Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. - Cắt gan. - Tạo hình cơ vòng Oddi. - Mở chủ mô gan lấy sỏi. 1.4 Điều trị sỏi sót - Lấy sỏi qua đường hầm Kehr. - Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi qua đường hầm Kehr thất bại. 1.5 Điều trị sỏi tái phát - Lấy sỏi xuyên gan qua da - Các phương pháp nối mật – ruột:  Nối OMC – tá tràng Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ. Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên đường mật. 5  Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược, nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng. Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58]. - Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường mật tái phát  Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da (mật – ruột – da) Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker và Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84]. Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146]  Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên.  Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ.  Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15% [117].  Bệnh loét dạ dày tá tràng.  Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò.  Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng tràng biệt lập Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các biến chứng của nối Roux – en – Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu [27],[111].  Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang L.J. thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian F.Z. thực hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144]. Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang áp dụng những phẫu thuật mới điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy, sỏi sót và tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên cứu ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái phát rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh. 6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có sỏi đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu thuật có các tiêu chuẩn sau: - Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi đường mật trong khi mổ, X quang đường mật. - Sỏi đường mật trong gan tái phát. - Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Đã nối mật – ruột. - Có ung thư đường mật kèm theo. - Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một phương pháp phẫu thuật mới. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định theo công thức C 2 .p.(1-p) n ≥ d 2 Với: Độ tin cậy α = 0,05 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 Sai số cho phép d = 0,10 Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu Beckingham I.J (1998), tỉ lệ thành công điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm mật – ruột – da là 94,7% [60]. Kết quả n ≥ 34,6 Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 7 - Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư. - Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến chứng), tiền căn (số lần đã phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp phẫu thuật lần trước). - Đặc điểm sỏi và đường mật (siêu âm và đối chiếu với trong khi phẫu thuật): tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng đường mật, cơ vòng Oddi. 2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp - Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da cho những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị sỏi đường mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp đường mật trong gan kèm theo). - Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường mật trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường mật trong gan kết hợp. 2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da Kỹ thuật mổ Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc nội soi. Hình 2.2 Kỹ thuật - Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần với phễu túi mật. - Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ. - Cắt thùy gan trong những trường hợp BN có chỉ định. 8 - Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau khi nối. - Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ tan, 3.0 hoặc 4.0. - Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật. - Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài, may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật. - Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần nhỏ đáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ dàng cố định đáy túi mật. 2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ - Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất. - Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ. - Thời gian nằm viện sau mổ. - Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật. - Tử vong sau mổ. - Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước sỏi, tình trạng hẹp đường mật trong gan. - Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra hoặc điều trị sỏi sót. - Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và đo thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm sườn chiên và trứng). 2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da - Kết quả sớm: nội soi đường mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau mổ. - Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành công vào lại đường hầm. Đánh giá kết quả - Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi. - Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được sỏi. - Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy được sỏi. 9 - Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp được. 2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da và đánh giá kết quả 2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát - Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã được ghi nhận trong lần điều trị trước (vị trí, số lượng và kích thước sỏi, loại phẫu thuật, hẹp đường mật trong gan). - Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát, tình trạng đường mật, trong lần điều trị này. 2.2.5.2 Kỹ thuật điều trị sỏi sót, sỏi tái phát Điều trị sỏi sót - Rút dẫn lưu, nội soi đường mật qua đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật. - Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường mật trong và ngoài gan về tình trạng sỏi sót: vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng viêm hẹp, các bất thường về cấu trúc giải phẫu. - Nếu có sỏi sót, lấy sỏi bằng rọ hoặc tán sỏi thủy điện lực. - Trong TH còn sỏi, đặt lại ống dẫn lưu đến lần điều trị sau. - Kiểm tra bằng chụp hình có cản quang đường mật qua ống dẫn lưu đường mật và siêu âm trước khi xuất viện. Điều trị sỏi tái phát - BN sẽ được vào lại đường hầm OMC – túi mật – da để lấy sỏi tái phát. - Xác định vị trí túi mật có thể bằng chọc dò hoặc bằng siêu âm. - Mở đáy túi mật và đính đáy túi mật bằng 4 mối chỉ với mô dưới da. - Kỹ thuật nội soi tương tự như trong nội soi lấy sỏi sót. 2.2.5.3 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi qua đường hầm điều trị sỏi sót, tái phát - Tỉ lệ sỏi sót, hết sỏi sót, nguyên nhân không lấy hết sỏi sót. - Tỉ lệ sỏi tái phát, hết sỏi tái phát, nguyên nhân không lấy hết sỏi tái phát. - Tỉ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi. 2.2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu - Thống kê mô tả, cung cấp những thông tin về số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn. - Sử dụng các phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau và Fisher. - Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05. 10 Chương 3 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013, tại bệnh viện Bình Dân – thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da trên 47 BN. - Phẫu thuật nội soi 9 BN. - Phẫu thuật mở 38 BN. - Phẫu thuật cắt thùy gan trái kết hợp 6 BN. - Nội soi đường mật sớm 41 BN (kiểm tra 6 BN, sỏi sót 35 BN). - Nội soi đường mật muộn 6 BN. 3.1 Đặc điểm lâm sàng Vị trí đau vùng hạ sườn phải chiếm tỉ lệ 87,2% (41 TH), vị trí đau vùng hạ sườn phải và thượng vị 12,8% (6 TH). Các BN nhập viện cấp cứu thường trong bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật, có 4 TH có bệnh cảnh viêm tụy cấp kèm theo. Có 7 TH (14,9%) phẫu thuật lần đầu, còn lại 40 TH (85,1%) có tiền căn phẫu thuật từ 1 đến 5 lần. Sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC 100% TH. Sỏi gan phải 9 TH (19,2%), gan trái 12 TH (25,5%), hai bên 26 TH (55,3%). Trong 47 TH, 33 TH có số lượng sỏi > 5 viên chiếm tỉ lệ 70,2%, kích thước sỏi từ 3 – 30 mm, trung bình 11,1±4,7 mm. Chúng tôi có 18 TH (38,3 %) hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức độ nặng, 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nhẹ. 3.2 Kết quả phẫu thuật * Biến chứng sớm Sau mổ 47 TH tạo đường hầm OMC – túi mật – da có 6 TH (12,8%) có biến chứng, bao gồm 4 TH rò dịch mật đáy túi mật quanh chân ống Kehr và 2 TH có nhiễm trùng nhẹ vết mổ. Tất cả các biến chứng này đều được điều trị nội khoa và hết sau 1 – 2 tuần, không có trường hợp nào có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa kể cả các trường hợp có cắt thùy trái gan kèm theo. Không có trường hợp tử vong trong 47 TH phẫu thuật. * Biến chứng muộn Chúng tôi không ghi nhận các biến chứng muộn của các kỹ thuật nối mật – ruột – da như: viêm đường mật trào ngược, bệnh loét dạ dày tá tràng, thoát vị nội, dính ruột, rò ruột, thoát vị cạnh đường rò… [...]... đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH) Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường vào đường mật gập góc, có 5 TH hết sỏi, 1 TH còn sỏi, tỉ lệ hết sỏi là 83,3% Hiệu quả điều trị sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 83,3% 4.2.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi. .. bóng và lấy được hết sỏi Hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của nội soi đường mật 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đường mật trong gan được áp dụng phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây: 1 Kết quả phẫu thuật - Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật. .. thủng đường hầm như trong trường hợp nội soi lấy sỏi qua đường hầm Kehr - Không có biến chứng nặng và tử vong trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi sót và tái phát - 15 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 4.1.1 Chỉ định phẫu thuật * Sỏi đường mật tái phát: Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát rất cao sau nhiều năm dù đã thực hiện nhiều kỹ thuật kết hợp trong. .. định phẫu thuật: các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát là sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên, kích thước sỏi > 8 mm và hẹp đường mật trong gan Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đường mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên được chỉ định trong những trường hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát như hẹp đường mật trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lượng nhiều ngay cả trong lần phẫu thuật. .. trong gan 2 bên và sỏi OMC Hai BN này được mở lại đường hầm tại đáy túi mật với vô cảm là tê tại chỗ Đường hầm OMC – túi mật – da có một ưu điểm nổi bật trong điều trị viêm đường mật cấp tính Đường hầm như là một ngõ vào để dẫn lưu giải áp đường mật tạm thời trong cấp cứu Đối với 4 TH còn lại, chúng tôi mở lại đáy túi mật vào đường hầm OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi lấy sỏi tái phát... soi 6 TH sỏi tái phát, Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH), các trường hợp này có miệng nối OMC – túi mật lành tốt, ống soi qua miệng nối vào đường mật trong và ngoài gan dễ dàng Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường hầm bị gập góc Một số kinh nghiệm trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da - Kích... tôi, vách túi mật < 3 mm, thể tích túi mật sau khi ăn giảm trung bình 39% 4.2 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 4.2.1 Sỏi sót Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo 20 tình trạng sỏi và đường mật trước phẫu thuật Tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu chúng tôi khá... khó khăn trong quá trình điều trị lấy sỏi sót nhưng không phải là một yếu tố làm tăng tỉ lệ thất bại trong điều trị sỏi sót Đối với 5 TH không lấy hết sỏi, nguyên nhân không thể lấy hết sỏi là do hẹp đường mật trong gan và sỏi đường mật trong gan ngoại vi Hiệu quả điều trị sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100% 4.2.2 Sỏi tái phát Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33... lấy hết sỏi tái phát không phải do hẹp miệng nối mà do túi mật quá dài gập lại làm cho đường hầm gập khúc 3.4 Điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 3.4.1 Sỏi sót Tỉ lệ sỏi sót sau mổ là 74,5% (35/47 TH) Tất cả 35 TH sỏi sót đều là sỏi đường mật trong gan, 13 TH (37,1%) có sỏi sót ngoài gan kết hợp * Các yếu tố ảnh hưởng sỏi sót - Vị trí sỏi: Tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan 1... tỉ lệ sót sỏi và số lượng sỏi [41] - Hẹp đường mật trong gan: Hẹp đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân chính gây sỏi sót Chen C.H điều trị sỏi đường mật trong gan bằng kỹ thuật lấy sỏi XGQD có tỉ lệ hết sỏi là 82%, tác giả nhận thấy nếu không có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi chỉ 5%, nhưng nếu có hẹp đường mật tỉ lệ còn sỏi là 30% [66] Theo H.T Hòa, hẹp đường mật nặng có tỉ lệ sỏi sót cao . toàn và hiệu quả với các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da trong. OMC – túi mật – da. Đánh giá tình trạng niêm mạc túi mật, miệng nối OMC – túi mật. - Đường mật sẽ được nội soi từ túi mật vào ống mật chủ kiểm tra đường mật trong và ngoài gan về tình trạng sỏi. pháp điều trị phẫu thuật 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp - Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da