chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn tp. hồ chí minh – thực trạng và giải pháp

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG TP. HỒ CHÍ MINH SV: TRẦN VĂN X NÂNG CAO CHẤT LƯNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TP. HỒ CHÍ MINH ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN TP HCM, THÁNG 6/2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG TP. HỒ CHÍ MINH SV: TRẦN VĂN X NÂNG CAO CHẤT LƯNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TP. HỒ CHÍ MINH ĐỀ CƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN GVHD: GS. TS. TRẦN ĐÔNG A TP. HCM, THÁNG 6/2013 3 PHẦN MỞ ĐẦU 1. ĐẶT VẤN ĐỀ: Nền y học thế giới cũng như ở Việt Nam ngày càng phát triển, nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao. Bệnh viện công thì ngày càng quá tải, cở sở vật chất đầu tư chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân. Để chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân, các bệnh viện luôn coi trọng việc nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, hầu hết các bệnh viện lớn trong TPHCM mở ra phòng khám chất lượng cao và đông đúc bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Trong hội thảo được tổ chức trong 2 ngày 6-7/5/2011 tại Đồ Sơn, Hải Phòng để thảo luận và xin ý kiến về dự thảo Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, tầm nhìn đến 2030. Một số nội dung đã cho thấy sự cấp thiết phải nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế: “ Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội; Dịch vụ y tế là dịch vụ xã hội đặc biệt, hoạt động khám chữa bệnh là hoạt động phi lợi nhuận. Đầu tư cho sức khoẻ là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của xã hội. Đổi mới và hoàn thiện Hệ thống y tế Việt Nam theo hướng Công bằng - Hiệu quả - Phát triển, bảo đảm an sinh xã hội….Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong quản lý vĩ mô, định hướng phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân thông qua hệ thống pháp lý và chính sách; điều tiết, phân bổ nguồn lực, quản lý giá và chất lượng dịch vụ y tế… với mục tiêu bảo đảm mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng. Mọi người đều được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần”. Trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2011-2020 của Đại hội Đảng lần thứ X cũng đã nhấn mạnh: “Phát triển mạnh sự nghiệp y tế, nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. Tập trung phát triển mạnh hệ thống chăm sóc sức khỏe và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế…” 4 Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế hiện nay tại Thành phố Hồ Chí Minh, ngoài chất lượng về kỹ thuật điều trị; hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn phải đối mặt với nhiều vấn đề: tình trạng quá tải ở các bệnh viện công; đổi mới cơ chế hoạt động của các cơ sở y tế công lập theo hướng tự chủ, công khai, minh bạch; bảo đảm cung cấp dịch vụ y tế công bằng, hiệu quả và có chất lượng; đổi mới và hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh và viện phí, có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân; thực hiện tốt chính sách khám chữa bệnh cho các đối tượng chính sách, người nghèo và trẻ em, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi; đào tạo và nâng cao chất lượng chuyên môn, y đức của đội ngũ cán bộ y tế. Đó cũng chính là lý do tôi chọn nghiên cứu đề tài “Chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh – Thực trạng và giải pháp”. Qua đó, đánh giá thực trạng và đưa ra giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh, góp phần phát huy hiệu quả quản lý của Nhà nước đối với chất lượng dịch vụ y tế. 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU : - Mục tiêu tổng quát: Đề tài nghiên cứu thực trạng chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh và đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế trong thời gian tới. - Mục tiêu cụ thể:  Hệ thống hóa những vấn đề cơ bản về dịch vụ y tế, chất lượng cung ứng dịch vụ y tế và vai trò quản lý của Nhà nước.  Phân tích và đánh giá tình hình thực hiện cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tại TP. Hồ Chí Minh.  Khảo sát thực tế thông qua Phiếu khảo sát về mức độ hài lòng của Bệnh nhân đối với dịch vụ y tế trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh. Đánh giá kết quả và bàn luận các vấn đề.  Đề ra những giải pháp và kiến nghị nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trong thời gian tới. 5 3. PHẠM VI NGHIÊN CỨU Các báo cáo số liệu, kết quả khảo sát bệnh nhân và các chính sách có liên quan đến chất lượng cung ứng dịch vụ y tế ở các bệnh viện công (Hạng I và Hạng II) trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh từ năm 2010 đến 2012. 4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: - Tổng hợp và phân tích lý thuyết: Khảo cứu các chính sách y tế, quy định nhà nước, Luật khám chữa bệnh và các tài liệu lý luận cơ bản về dịch vụ công, dịch vụ y tế và vai trò quản lý của nhà nước đề hệ thống hóa lý thuyết. - Khảo sát và thu thập thông tin: Xây dựng Bảng câu hỏi và khảo sát mức độ đánh giá chất lượng cung ứng dịch vụ y tế của các bệnh nhân tại một số bệnh viện công TP. Hồ Chí Minh. Xử lý và phân tích kết quả khảo sát thông qua phần mềm SPSS 11.5 5. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: * Những lý luận cơ bản về dịch vụ công, dịch vụ y tế và quản lý chất lượng cung ứng dịch vụ y tế. * Chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tại Tp. Hồ Chí Minh, thông qua phân tích: quá trình thực hiện các chính sách, chỉ tiêu, hiệu quả về tài chính, mức độ hài lòng của bệnh nhân. 6. NGUỒN SỐ LIỆU SỬ DỤNG: - Số liệu của các nghiên cứu liên quan về lĩnh vực y tế và cung ứng dịch vụ y tế. - Các số liệu, báo cáo có liên quan đến tình hình thực hiện cung ứng dịch vụ y tế tại các Bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh. (Cục Thống kê TP. Hồ Chí Minh, Sở Y tế, …) - Số liệu khảo sát mức độ hài lòng của bệnh nhân về các tiêu chí chất lượng dịch vụ y tế. Thông tin thu thập được sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. 7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC: 6 Vấn đề chất lượng dịch vụ y tế luôn là một lĩnh vực được quan tâm, nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu gần đây đã có nhiều hướng phân tích sâu hơn và cụ thể hơn các vấn đề y tế nhằm giải quyết các khía cạnh y tế khác nhau. Nắm được tầm quan trọng của chất lượng dịch vụ, các nhà nghiên cứu trên thế giới đã thực hiện nhiều nghiên cứu về chất lượng dịch vụ. Parasuraman & ctg 1985) đã khơi dòng nghiên cứu về chất lượng dịch vụ và được nhiều nhà nghiên cứu cho là khá toàn diện (Svensson, 2002). Hiện nay, hai mô hình chất lượng dịch vụ phổ biến và thông dụng nhất trên thế giới là mô hình SERVQUAL Parasuraman & ctg 1988) và mô hình Chất lượng kỹ thuật/ Chất lượng chức năng Gronross, 1983, 1990). Để đo lường chất lượng, Parasuraman & ctg đã đưa ra thang đo gồm năm thành phần, đó là tin cậy, đáp ứng, đồng cảm, năng lực phục vụ và phương tiện hữu hình. Chương trình Hội nghị Kinh tế y tế lần thứ nhất ngày 07/12/2010 do TS. Nguyễn Quốc Triệu - Bộ trưởng Bộ Y tế, TS. Dương Huy Liệu- Chủ tịch Hội khoa học Kinh tế y tế Việt Nam và Adam Wagstaff - chuyên gia cao cấp về Kinh tế y tế của Ngân hàng Thế giới chủ trì cũng đã có nhiều nghiên cứu nhằm đảm bảo tài chính – tính công bằng và định hướng phát triển y tế Việt Nam. Tác giả Hoàng Thị Thúy Nguyệt đã có bài viết trên Tạp chí Nghiên cứu Kinh tế “Bàn về vai trò Nhà nước trên thị trường dịch vụ y tế” nhằm đưa ra các đặc điểm khác biệt trong dịch vụ y tế khác với các dịch vụ thông thường và vai trò quan trọng của Nhà nước trong quản lý cung ứng dịch y tế, chính sách tài chính và công bằng trong tiếp cận dịch vụ cho người nghèo. Bên cạnh đó, tác giả Đăng Thị Hoa cũng đã có nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả hệ thống bệnh viện tư tại TP. Hồ Chí Minh” (2006). Tác giả Phạm Trí Đăng đã vận dụng thang đo SERVQUAL trong đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân nội trú về chất lượng dịch vụ tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Qua đó, đề tài “Chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh – Thực trạng và giải pháp” dựa trên một số cơ sở về lý luận 7 và thực tiễn mà các nghiên cứu trước đã đạt được. Tuy nhiên, nghiên cứu đánh giá chất lượng dịch vụ y tế dưới góc độ của cả nhà cung ứng – các bệnh viện công, với người sử dụng dịch vụ - bệnh nhân và vai trò quản lý của Nhà nước; nhằm giải quyết các vấn đề chất lượng Y tế tại TP. Hồ Chí Minh hiện nay và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh. 7. KẾT CẤU CỦA KHÓA LUẬN: Ngoài phần mở đầu, kết luận và các phần phụ, kết cấu khóa luận bao gồm những chương chính như sau: Chương I: Lý luận cơ bản về dịch vụ công, dịch vụ y tế và mô hình đánh giá chất lượng y tế. Chuơng II: Phân tích thực trạng chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các Bệnh viện công trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh . Chương III: Đánh giá chất lượng dịch vụ y tế tại một số Bệnh viện công tại TP. Hồ Chí Minh thông qua mô hình khảo sát Servqual. Chương IV: Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh PHẦN NỘI DUNG Chương I: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ DỊCH VỤ CÔNG, DỊCH VỤ Y TẾ VÀ MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ: 1.1. Khái niệm và đặc điểm của dịch vụ: 1.1.1. Định nghĩa dịch vụ: 1.1.2. Phân loại dịch vụ: 1.2. Khái niệm và phân loại dịch vụ công: 1.2.1. Khái quát về dịch vụ công: 1.2.2. Phân loại dịch vụ công: 1.2.3. Vai trò quản lý của Nhà nước đối với dịch vụ công: Vai trò quản lý của nhà nước đối với cung ứng dịch vụ công: 8 Nội dung quản lý nhà nước đối với cung ứng dịch vụ công: 1.3. Khái niệm về dịch vụ y tế và các đặc điểm cung cầu trên thị trường dịch vụ y tế. 1.3.1. Khái niệm về y tế, bệnh viện và dịch vụ y tế: 1.3.2. Các đặc điểm cơ bản của cung cầu trên thị trường dịch vụ y tế: 1.3.3. Vai trò can thiệp của nhà nước trên thị trường dịch vụ y tế. 1.4. Mô hình đánh giá chất lượng dịch vụ y tế: 1.4.1. Chất lượng dịch vụ y tế: 1.4.2. Mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ y tế và thỏa mãn của khách hàng: Chương II: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TP. HỒ CHÍ MINH: 2.1. Giới thiệu tổng quan về điều kiện kinh tế - xã hội TP. Hồ Chí Minh: 2.1.1. Vị trí địa lý và điều kiện kinh tế - xã hội TP. Hồ Chí Minh 2.1.1. Tổng quan về hệ thống bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh 2.2. Tình hình thực hiện cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh: 2.2.1. Thực trạng về đầu tư cho y tế trên địa bàn: 2.2.1.1. Đầu tư cơ sở hạ tầng, máy móc, thiết bị 2.2.1.2. Đào tạo và nâng cao nguồn nhân lực y tế 2.2.1.3. Xây dựng hệ thống quản lý chất lượng. 2.2.2. Một số chỉ tiêu về thực hiện khám chữa bệnh: 2.2.2.1. Thực hiện khám chữa bệnh thông thường 2.2.2.2. Thực hiện khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 2.2.2.3. Thực hiện khám chữa bệnh cho các đối tượng chính sách 2.2.3. Một số vấn đề tồn tại về chất lượng cung ứng dịch vụ y tế. 2.2.3.1. Viện phí và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. 2.2.3.2. Quá tải bệnh viện và các tác động đến chất lượng dịch vụ y tế. 9 Chương III: ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TP. HỒ CHÍ MINH THEO MÔ HÌNH SERVQUAL: 3.1. Phương pháp đánh giá: 3.1.1. Thiết kế bảng câu hỏi. Bảng câu hỏi thiết kế gồm 2 phần: Phần I bảng câu hỏi là thông tin phân loại đối tượng phỏng vấn. Phần II bảng câu hỏi được thiết kế thu thập sự đánh giá của bệnh nhân chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và sự hài lòng của bệnh nhân. 3.1.2. Nghiên cứu chính thức. Nghiên cứu chính thức được thực hiện bằng phương pháp nghiên cứu định lượng. Nghiên cứu định lượng nhằm kiểm định lại các thang đo trong mô hình nghiên cứu thông qua bảng câu hỏi khảo sát. 3.1.3. Kế hoạch phân tích dữ liệu. Dữ kiện được quản lý, xử lý và phân tích thống kê với sự hỗ trợ của phần mềm tin học thông dụng trong thống kê SPSS 11.5 - Lập bảng tần số để mô tả mẫu thu thập theo các thuộc tính như giới tính, tuổi, trình độ học vấn, v.v… - Sử dụng phân tích Oneway-Anova để kiểm định có sự khác biệt hay không về mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh theo đặc điểm giới tính, trình độ văn hoá, thu nhập, người tham gia bảo hiểm y tế và không tham gia bảo hiểm y tế, nơi cư trú, nghề nghiệp. Kết quả thu được sau những phân tích này sẽ là căn cứ nhận diện để tác giả đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ bệnh viện. 3.2. Phân tích kết quả đánh giá: 3.2.1. Đánh giá mức độ tin cậy, đồng cảm giữa bệnh nhân và bệnh viện công. 3.2.2. Đánh giá mức độ đáp ứng và năng lực phục vụ của bệnh viện công. 3.2.3. Đánh giá về thành phần hữu hình, cơ sở vật chất, thiết bị y tế. 3.2.4. Đánh giá sự hài lòng bệnh nhân về dịch vụ khám chữa bệnh. 10 Chương IV: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG DỊCH VỤ Y TẾ TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG TRÊN ĐỊA BÀN TP. HỒ CHÍ MINH: 4.1. Các chính sách, quan điểm đường lối về phát triển ngành y tế đến năm 2020: 4.2. Nhóm giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý nhà nước đối với cung ứng dịch vụ y tế tại địa bàn TP. Hồ Chí Minh. 4.3. Nhóm giải pháp tăng cường hiệu quả quản lý chất lượng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công. 4.4. Nhóm giải pháp giải quyết vấn đề quá tải bệnh viện công trên địa bàn hiện nay. 4.5. Một số kiến nghị: PHẦN KẾT LUẬN PHỤ LỤC [...]... đối với cung ứng dịch vụ công, Luận án Tiến sĩ 2 Nguyễn Nhật Hải (2006), Chính sách tài chính cho hoạt động của hệ thống Bệnh viện công tại Tp Hồ Chí Minh, Luận án Tiến sĩ Kinh tế học, Trường ĐH Kinh tế- Luật 3 Đặng Thị Hoa (2006), Đánh giá hiệu quả Bệnh viện tư tại Tp Hồ Chí Minh, Luận án Tiến sĩ Kinh tế học, trường ĐH Kinh tế- Luật 4 Nguyễn Liên Hương, Bùi Văn Y m (2007), Giáo trình phương pháp định... Quang Minh, Tiến Đạt (2011), 985 tình huống giải đáp chi tiết về công tác Khám chữa bệnh – Quản lý tài chính và nhân sự dành cho lãnh đạo y tế, y dược Việt Nam, 515tr 9 Hoàng Thị Th y Nguyệt (2003), Bàn về vai trò Nhà nước trên thị trường dịch vụ y tế , Nghiên cứu kinh tế (300); tr45-54 10 Luật Khám chữa bệnh và những quy định mới đối với người bệnh, cơ sở khám chữa bệnh (2010), 519tr 11 TP Hồ Chí Minh: ... có hiệu quả các nguồn vốn đầu tư cho y tế trong bước chuyển đổi sang nền Kinh tế thị trường ở nước ta, Luận án Tiến sĩ, 165tr 20 Chỉ 10% dân Mỹ được thõa mãn dịch vụ y tế, Khoa học và Công nghệ, tr.7, 26/12/1992 21 Dịch vụ y tế mới ở Anh, Khoa học và Công nghệ, tr.7, 1995 22 Samuel S Lieberman, Adam Wagstaff (2008), Tài chính và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam 23 Tổ chuyên gia tư vấn x y dựng đề án... ngành y tế, Sức khỏe Và Đời sống, tr.3, 17/7/2003 16 Bộ Y tế (2001) Chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng, hiệu quả, Nxb Y học 17 (2002), Nghiên cứu x y dựng Mô hình công tư phối hợp trong hệ thống Bệnh viện, Luận án Tiến sĩ Học viện Quân Y, 150tr 18 Các giải pháp tài chính thúc đ y sự nghiệp y tế ở Việt Nam, Luận án Tiến sĩ 19 Đổi mới và hoàn thiện cơ chế chính sách huy động và sử dụng... pháp định giá các sản phẩm hàng hóa và sản phẩm dịch vụ công cộng trong đô thị, Nxb , 90tr 5 Trần Thị Minh Phương (2005), Công bằng trong hoạt động sự nghiệp y tế ở Việt Nam, Luận án tiến sĩ Kinh tế Chính trị, Trường Đại học Kinh tế - Luật Tp HCM 6 Khảo sát dịch vụ công ở Tp Hồ Chí Minh: Mức hài lòng giảm, Viện nghiên cứu Phát triển và Cục thống kê Tp HCM, 2008 7 Lê Chi Mai, Cải cách dịch vụ công ở Việt... (2008), Tài chính và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam 23 Tổ chuyên gia tư vấn x y dựng đề án sắp xếp tổ chức hoạt động các cơ quan ngành dọc- Ngành Y Tế tp Hồ Chí Minh, (2009), Báo cáo đánh giá hiện trạng hệ thống tổ chức ngành Y tế Tp HCM, Dự án Hỗ trợ cải cách hành chính tại Tp Hồ Chí Minh giai đoạn 2008-2011, 37tr ... các hoạt động y tế, Sài Gòn Giải Phóng, tr.3, 20/11/1998 12 12 Tại sao nhiều dự án đầu tư nước ngoài chưa hiệu quả: khám chữa bệnh, Sài Gòn Giải Phóng, tr.3, 05/01/2000 13 Quản lý hoạt động ở cơ sở khám chữa bệnh bắt buộc, Sài Gòn Giải Phóng, tr.3, 12/01/2000 14 Cần một cơ chế quản lý khoa học, đúng đắn: những vấn đề y tế được đặt ra tại HD9ND Thành phố, Sài Gòn Giải Phóng, tr.3, 05/08/1996 15 Về chính . dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh – Thực trạng và giải pháp . Qua đó, đánh giá thực trạng và đưa ra giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các. về dịch vụ công, dịch vụ y tế và quản lý chất lượng cung ứng dịch vụ y tế. * Chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công tại Tp. Hồ Chí Minh, thông qua phân tích: quá trình thực. tài nghiên cứu thực trạng chất lượng cung ứng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh và đưa ra các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng dịch vụ y tế trong thời