Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

Đánh giá kết quả phương pháp ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn.. Công nghệ tế bào gốc trong điều trị LGMKHG: là hướng nghiên cứu mới trong điều trị -

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Loét giác mạc khó hàn gắn (LGMKHG) là tình trạng ổ loét khôngbiểu mô hoá sau khi đã điều trị tích cực loại trừ nguyên nhân gây bệnh.Đây là hậu quả của bệnh lý khác nhau của giác mạc (GM), có cơ chếphức tạp, nên đến nay chưa có phương pháp điều trị nào là đặc hiệu

Có nhiều biện pháp điều trị LGMKHG đã được ứng dụng nhưchống viêm, nước mắt nhân tạo, tăng dinh dưỡng bề mặt nhãn cầu, đặtkính tiếp xúc mềm, khâu cò mi, ghép GM…, tuy nhiên trong nhiềutrường hợp quá trình biểu mô hóa GM vẫn khó khăn và đe dọa đến chứcnăng thị giác Ghép màng ối là phương pháp mới được ứng dụng nhưng

tỷ lệ thành công khá dao động (từ 31,4% đến 91,7%), ngoài ra việc sửdụng màng ối mặc thường làm giảm tính trong suốt của GM, ảnh hưởngđến chức năng thị giác Công nghệ tế bào gốc gần đây đã được nghiêncứu trong điều trị LGMKHG, mở ra hướng phát triển mới trong điều trịbệnh lý này Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (vùng rìa, niêm mạcmiệng) hoặc đồng loại (biểu mô màng ối) đã được sử dụng cho một sốtrường hợp cho kết quả đáng khích lệ

Biểu mô cuống rốn (BMCR) về bản chất là biểu mô màng ối bọcquanh cuống rốn Các tế bào này đã được phân lập và chứng minh cótính chất của tế bào gốc biểu mô, có khả năng biệt hóa thành một số loại

tế bào biểu mô khác nhau trong môi trường thích hợp, đặc biệt là biểu

mô GM Reza (2011) đã biệt hóa biểu mô cuống rốn giống với biểu mô

GM, và ghép trên thỏ Kết quả cho thấy GM sau ghép 10 tuần vẫn trong,không có tân mạch, và có hình ảnh mô học giống với GM thỏ bìnhthường Những nghiên cứu này đã mở ra hướng ứng dụng BMCR nuôicấy trong các bệnh lý bề mặt nhãn cầu, đặc biệt là LGMKHG – tìnhtrạng bệnh lý khó điều điều trị trong nhãn khoa Xuất phát từ các kếtquả trên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phương pháp ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy điều trị loét giác mạc khó hàn gắn.

2 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

2 Tính cấp thiết của đề tài

Loét GM khó hàn gắn là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhaucủa bề mặt nhãn cầu, có cơ chế phức tạp, chưa có điều trị đặc hiệu, cácphương pháp điều trị trước đây còn nhiều hạn chế Ổ loét tồn tại kéodài, tổn thương sâu dần trong nhu mô có thể gây loét thủng, là bệnh lýnan giải đối với các thầy thuốc nhãn khoa Do đó việc nghiên cứuphương pháp mới, điều trị hiệu quả bệnh lý này rất cần thiết Công nghệ

tế bào gốc (đặc biệt các tế bào biểu mô đồng loại) bắt đầu được ứngdụng trong điều trị LGMKHG gần đây, mở ra giải pháp mới cho tìnhtrạng bệnh lý này Tuy nhiên đến nay có rất ít nghiên cứu về ứng dụng

tế bào gốc, đặc biệt là tế bào gốc đồng loại, trong điều trị LGMKHG

3 Những đóng góp mới của luận án

Đây là nghiên cứu đầu tiên được công bố trên thế giới và tạiViệt nam sử dụng tấm BMCR nuôi cấy điều trị LGMKHG với số lượng

đủ lớn Nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phương pháp cũng nhưbước đầu làm rõ cơ chế liền biểu mô, sự tồn tại của các tế bào biểu môđồng loại trên diện GM sau khi ghép Với thời gian theo dõi dài nhất sau

PT đến 34 tháng đã chứng minh độ an toàn của ghép BMCR nuôi cấy

Mặc dù kỹ thuật áp dụng tương đối giống với tấm biểu mô màng

ối trong nghiên cứu của Parmar D.N (2006), nhưng đã có những cảitiến mới giúp đơn giản hóa cho quá trình nuôi cấy và PT, phù hợp vớiđiều kiện của các nước đang phát triển Việc dùng giá đỡ của giếng nuôicấy (thay tấm collagen với độ cong như GM) giúp quá trình nuôi cấy dễdàng hơn Phương pháp cố định tấm biểu mô bằng khâu ép lên kính tiếpxúc đạt hiệu quả tốt, mà không đòi hỏi phương tiện hiện đại, kỹ thuậtphức tạp

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 119 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương Tổng quan (32 trang), chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu(17 trang), chương 3- Kết quả (35), chương 4- Bàn luận (30 trang), vàKết quả (2 trang), Kiến nghị (1 trang)

1-Trong luận án có 31 bảng, 13 biểu đồ, 23 hình, 4 phụ lục

Luận án có 110 tài liệu tham khảo, trong đó có 5 tiếng Việt, 104tiếng Anh, 1 tiếng Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Loét giác mạc khó hàn gắn

1.1.1 Khái niệm

Loét GM khó hàn gắn hay ổ khuyết biểu mô lâu liền (persistentepithelial defect), là ổ loét không biểu mô hóa sau khi đã điều trị tíchcực loại trừ nguyên nhân gây bệnh Trên lâm sàng ổ loét không có biểuhiện biểu mô hóa trong vòng 2 tuần được xác định là khó hàn gắn.LGMKHG bao gồm cả hai nhóm khuyết biểu mô đơn thuần và có loét ởnhu mô

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh LGMKHG

- Tổn thương trực tiếp đến tế bào biểu mô GM, vùng rìa do: suy giảm

tế bào gốc vùng rìa, suy giảm liên kết của tế bào biểu mô, tổn thương tếbào biểu mô do thuốc nhỏ mắt, chất bảo quản

- Tình trạng viêm của bề mặt nhãn cầu: do IL1 và TNFα hoạt hóa cácα hoạt hóa cácmen tiêu protein và hóa ứng động dương với bạch cầu, ức chế di cư tếbào

- Tổn thương thần kinh dinh dưỡng (neurotrophic keratopathy): ứcchế phân chia tế bào do giảm cảm giác của GM

- Tổn thương cơ học: làm tăng số lượng tế bào bị bong ra khỏi GM,mức độ nặng hơn gây ra khuyết biểu mô, loét GM

1.1.3 Các phương pháp điều trị LGMKHG hiện nay

Nguyên tắc chung: phối hợp nhiều biện pháp, định hướng cơ

chế nào chiếm ưu thế để có phương pháp điều trị phù hợp Điều trị cảnhững tổn thương phối hợp

Các phương pháp nội khoa: dừng thuốc tra mắt gây độc biểu

mô, nước mắt nhân tạo, các thuốc tăng dinh dưỡng, giúp tăng liền biểu

mô, thuốc ức chế men tiêu protein, chống viêm… Tuy nhiên đa số chỉđược sử dụng như biện pháp hỗ trợ, hoặc điều trị những trường hợpLGMKHG mức độ nhẹ

Huyết thanh tự thân và đặt kính tiếp xúc mềm là các phươngpháp có hiệu quả, thường được áp dụng hiện nay Tuy nhiên cần theodõi sát do đều có nguy cơ bội nhiễm ổ loét

Các phương pháp điều trị ngoại khoa: các phương pháp trước

đây (cò mi, khâu phủ kết mạc, ghép GM) mặc dù có hiệu quả nhưng cónhiều nhược điểm, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng và dễ có nguy

cơ LGMKHG tái phát Ghép vùng rìa GM có hiệu quả trong LGMKHG

do suy giảm tế bào nguồn vùng rìa, nhưng không thực hiện được khi tổnthương cả hai mắt

Ghép màng ối là phương pháp mới được nghiên cứu, ứng dụngkhoảng 20 năm nay Đây là phương pháp đơn giản, phục hồi được tìnhtrạng khuyết nhu mô của GM, dùng được trong các trường hợp loétthủng nhỏ (< 3mm), làm giảm quá trình viêm, tăng sinh tân mạch tại

GM, và không gây phản ứng thải ghép Màng ối kích thích liền biểu môtheo hai cơ chế chủ yếu: tạo ra màng đáy giống với màng đáy GM bìnhthường (khi ghép trong diện loét – inlay), và tạo ra vi môi trường thuậnlợi kích thích tế bào biểu mô xung quanh tổn thương di chuyển vào chephủ ổ loét (khi ghép phủ lên trên diện loét – overlay) Tùy từng nhómđối tượng mà phương pháp này có kết quả dao động (tỷ lệ thành công từ31,4% đến 91,7%), cũng như làm giảm độ trong của GM sau ghép, và

có nguy cơ lây truyền chéo (ghép màng ối đông lạnh)

Công nghệ tế bào gốc trong điều trị LGMKHG: là hướng nghiên

cứu mới trong điều trị - ổ loét giác mạc được thay thế tạm thời hay vĩnhviễn bằng tấm biểu mô nuôi cấy giống biểu mô GM

1.2 Nghiên cứu sử dụng tấm biểu mô nuôi cấy điều trị LGMKHG 1.2.1 Tấm biểu mô nuôi cấy tự thân

Ghép tấm biểu mô nuôi cấy tự thân (tế bào gốc vùng rìa, tế bàoniêm mạc miệng) được sử dụng trong LGMKHG do suy tế bào gốcvùng rìa toàn bộ cả hai mắt Ổ tổn thương được che phủ bằng lớp biểu

mô nằm trên màng đáy có độ dày và tính chất tương đối giống với lớpbiểu mô GM bình thường Tuy nhiên do mắt đang viêm nên có nguy cơhỏng mảnh ghép cao

1.2.2 Tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại

Ghép tấm biểu mô nuôi cấy đồng loại cần tế bào không gây thảighép, có thể biệt hóa giống biểu mô GM – tế bào biểu mô màng ối đápứng yêu cầu này

He Y.G và cộng sự (1999) so sánh ghép tấm biểu mô tế bào vùngrìa GM nuôi cấy và tấm biểu mô màng ối nuôi cấy trên GM thỏ tổnthương Nghiên cứu cho thấy sau ghép 24h, các tế bào biểu mô màng ối

đã tái phân cực, sau đó gắn với nhu mô GM phía dưới bằng các thể bánliên kết giống như tế bào biểu mô rìa GM nuôi cấy Sau PT 10 ngày,4/12 trường hợp ghép biểu mô màng ối và 6/15 trường hợp ghép tế bàovùng rìa vẫn phát hiện sự tồn tại của các tế bào này trên GM Kế thừakết quả này, Parmar D.N và cộng sự (2006) đã thử nghiệm sử dụng tấm

biểu mô màng ối nuôi cấy trên tấm collagen cho 3 bệnh nhân loét GMkhó hàn gắn thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa Kết quả cả 3bệnh nhân ổ loét biểu mô hóa hoàn toàn sau 2 – 4 lần đặt tấm biểu mômàng ối nuôi cấy Phân tích cơ chế liền biểu mô, các tác giả cho rằng cóđược sự liền ổ loét là do tác động sinh học của biểu mô màng ối đã cảitạo vi môi trường của ổ tổn thương trên GM, giúp các tế bào biểu môxung quanh tăng sinh che phủ loét Ngoài ra, biểu mô màng ối có thểliênkết tạm thời nhu mô phía dưới để che phủ ổ loét tạm thời, và đượcthay thế dần khicác tế bào GM xung quanh di chuyển vào.

1.3 Ứng dụng BMCR nuôi cấy trong điều trị LGMKHG

1.3.1 Tính chất gốc của tế bào BMCR

Bọc quanh cuống rốn chính là màng ối, BMCR là biểu mô màng

ối, được hình thành từ thượng bì phôi (epiblast) vào ngày thứ 7–8 củathai kỳ Do đó dẫn đến suy luận tế bào BMCR có thể có các tính chất

“gốc” từ các tế bào vạn năng của thượng bì phôi

Tế bào BMCR có các marker của tế bào gốc phôi (Oct-4, Rex 1,SSEA- 4, SOX – 2, Nanog), dương tính với một số marker của tế bàogốc trung mô (CD44, CD166), và dương tính rất rõ với marker của tếbào gốc biểu mô (CD151, CD227) Các tế bào này biểu hiện rất rõ tínhchất của tế bào gốc biểu mô (dương tính với CK7, CK8, CK14, CK19,

∆Np63) và những marker khác của tế bào gốc vùng rìa (ABCG2, HES1,BMI1, CK15, SOD2)

Trên thực nghiệm tế bào BMCR đã được biệt hóa thành tế bàogan (với đầy đủ chức năng), biểu bì và biểu mô GM

1.3.2 Độ an toàn khi cấy ghép tế bào gốc biểu mô cuống rốn

Màng ối (có tế bào biểu mô) từ lâu đã được sử dụng trên người

Tế bào biểu mô màng ối cũng đã được thử nghiệm ghép và chứng minh

độ an toàn cũng như không gây thải trên người từ năm 1980 Tế bàoBMCR bản chất là biểu mô màng ối (nhưng biệt hóa hơn về hướng biểumô) nên ít có nguy cơ sinh u hơn Thực nghiệm ghép BMCR trên chuộtsuy giảm miễn dịch sau 4 tháng không thấy có khối tân tạo BMCRcũng là một phần của nhau thai nên không gây thải khi ghép đồng loại.Trong tế bào này có HLA E, G có vai trò ức chế miễn dịch Trên thựcnghiệm ghép dị loài (trên chuột) cũng thấy BMCR không bị thải

1.3.3 Các nghiên cứu biệt hóa BMCR thành biểu mô giác mạc

BMCR có các marker của tế bào gốc vùng rìa, khi nuôi cấytrong môi trường PTTe-1 đã biệt hóa giống với tế bào biểu mô GM

(dương tính CK3, CK12) Reza H.M và cộng sự đã ghép tấm BMCRnuôi cấy trên mắt thỏ được gọt sạch biểu mô kết GM Kết quả 100% sốthỏ GM trong, không có biểu hiện suy giảm tế bào gốc vùng rìa sau 4tuần, và ở thời điểm 10 tuần là 50% số thỏ Xét nghiệm giải phẫu bệnh

lý cho thấy bề mặt GM sau ghép là các lớp tế bào biểu mô lát tầngkhông sừng hóa, có cấu trúc giống GM thỏ bình thường, không có viêmdưới biểu mô Đánh giá hóa mô miễn dịch các tế bào này dương tính vớiCK3, CK12 (đặc hiệu cho biểu mô GM) và âm tính với CK4, CK19(đặc hiệu biểu mô kết mạc)

Như vậy, BMCR bản chất là biểu mô màng ối, có thể biệt hóagiống biểu mô của giác mạc nên hoàn toàn có thể nghiên cứu áp dụngtrong điều trị loét GM khó hàn gắn giống như phương pháp của ParmaD.N nêu trên Tuy nhiên đến nay trên thế giới cũng như tại Việt Namchưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 37 bệnh nhân bị LGMKHG do cácnguyên nhân khác nhau được điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từtháng 1 năm 2011 đến tháng 11 năm 2013

Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ

- Nuôi cấy chất nạo ổ loét cho kết

quả âm tính với vi khuẩn, nấm

- Đã được điều trị nội khoa hết các

dấu hiệu viêm cấp trên bề mặt nhãn

cầu, ổ loét có dấu hiệu khó hàn

gắn:

+ Mắt giảm kích thích

+ Bờ ổ loét có gờ cuộn biểu mô

+ Đáy ổ loét tương đối sạch, hầu

như không còn chất hoạt tử

+ Không có biểu hiện biểu mô hoá

thêm trong 2 tuần

- Loét GM dọa thủng, hoặc đãthủng

- GM còn ổ viêm sâu trong nhumô

- Bệnh nhân có quặm, hoặcbiến dạng, hở mi nặng kèmtheo

- Các trường hợp loét khó hàngắn có tổn thương tế bào gốcvùng rìa GM toàn bộ

- Bệnh nhân không hợp tácnghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng, có chủ đích, không

đối chứng, so sánh dọc trước và sau điều trị

2 2 /

N

d

p p

  

tính theo công thức

N: cỡ mẫu nghiên cứu ≈ 32 mắt (trong nghiên cứu là 37 mắt)

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: nếu bệnh nhân LGMKHG đã điều trị

nội khoa tích cực trước đây thì PT ngay Các trường hợp còn lại điều trịtích cực bằng phương pháp nội khoa ít nhất hai tuần mà không có hiệuquả mới được chỉ định PT

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Phương tiện khám và phẫu thuật: bảng thị lực, sinh hiển vi

khám, hiển vi PT, giấy thấm nitrocellulose, KTX

- Tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy: được nuôi nuôi cấy tại

phòng thí nghiệm của bộ môn Ngoại, Đại học quốc gia Singapore (cungcấp bởi công ty KenCare Việt Nam) Tấm biểu mô được đánh giá môhọc, marker CK3, CK12 (theo tiêu chuẩn cơ sở)

2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu

- Khám, thu thập thông tin bệnh nhân: về đặc điểm bệnh nhân, tiền sử bệnh và tổn thương hiện tại ở mắt

- Phẫu thuật ghép tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy

Tê tại cạnh nhãn cầu bằng 6 ml lidocain 2% Dùng dao lưỡi tròngọt lấy bỏ hoại tử, làm sạch đáy ổ loét, bờ ổ loét, tạo nền cho diện ghép.Đặt tấm biểu mô (giá đỡ là đáy giếng nuôi cấy) lên diện loét mặt có biểu

mô quay xuống dưới Đặt kính tiếp xúc mềm đường kính 11mm che phủdiện đã đặt tấm biểu mô, khâu cố định vào củng mạc hai mũi chỉ Vicryl8/0 theo hình dấu cộng bắt chéo qua KTX PT phối hợp cùng một thì:rửa mủ tiền phòng hoặc cắt mộng ghép kết mạc rìa trường hợp có bệnh

lý phối hợp

Ghép tấm biểu mô lần hai: khi ổ LGMKHG sau ghép lần thứ nhất thu

gọn hơn nhưng chưa biểu mô hóa hoàn toàn sau 4 tuần

- Điều trị nội khoa sau phẫu thuật

+ Tra mắt dung dịch moxifloxacin 0,5% (4 lần/ngày) đến khi GMliền hoàn toàn, uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 ngày Dinh dưỡngbằng huyết thanh tự thân 20%, nước mắt nhân tạo

+ Cắt chỉ cố định KTX, kiểm tra tình trạng biểu mô hóa ổ loét sau

PT 7 ngày

2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật

- Thời gian liền biểu mô

Thành công: ổ loét LGMKHG biểu mô hóa hoàn toàn sau một hay

nhiều lần PT, chia các mức (theo Tsubota, 1999):

+ Tốt: biểu mô hóa hoàn toàn trong 2 tuần sau PT.

+ Trung bình: ổ khuyết biểu mô thu gọn sau 2 tuần PT và biểu mô

hóa hoàn hoàn toàn sau 1 tháng điều trị

+ Kém: tình trạng khuyết biểu mô kéo dài trên 4 tuần sau khi PT,

cần ghép lần hai

Thất bại: ổ loét không biểu mô hóa hoàn toàn sau điều trị, cần sử dụng

phương pháp điều trị khác, hoặc loét GM tái phát trong vòng 1 thángsau PT không thể ghép lần hai

- Tình trạng diện GM ghép tấm biểu mô cuống rốn

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại tình trạng diện ghép

Mứ

c độ Tình trạng diện ghép tấm biểu mô

Tốt Biểu mô bề mặt nhẵn bóng, phẳng GM trong, quan sát rõ các chi tiết trong tiền phòng

Không có tân mạch tại diện ghép

Khá

Biểu mô bề mặt xù xì nhưng không có khuyết biểu mô

GM đục nhẹ, vẫn quan sát rõ bờ đồng tử

Có tân mạch tại diện ghép, ở nhu mô nông, không cương tụ

Kém Biểu mô bề mặt xù xì, có khuyết hoặc bong biểu mô tái diễn GM đục nặng, không quan sát được chi tiết trong tiền phòng Tân mạch tại diện ghép nhiều, cương tụ, có tân mạch sâu

- Kết quả test áp đánh giá biểu mô bề mặt GM sau ghép:

xem có tế bào bất thường, không giống tế bào biểu mô GM, nhân quái,nhân chia (thực hiện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau PT)

- Thị lực: đánh giá theo bảng thị lực Snellen

2.2.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Các yếu tố liên quan và tình trạng loét khó hàn gắn: nguyên

nhân gây loét, thời gian loét và thời gian khó hàn gắn Đặc điểm ổ loétGM: kích thước, độ sâu, tổn thương phối hợp

- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép

Đánh giá đại thể tấm biểu mô (bằng kính hiển vi PT) theo 3 mức: tốt,

khá, kém

Đánh giá khả năng sống của tế bào: bằng nhuộm Trypan blue (3

mẫu), và nuôi cấy lại tấm biểu mô (3 mẫu)

- Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: các PT phối hợp cùng

1 thì; tai biến, biến chứng trong và sau PT

2.2.8 Đánh giá mô học và gen giới tính mảnh giác mạc đã ghép BMCR: để đánh giá sự có mặt của tế bào BMCR tại diện ghép

Lấy BMCR của trẻ trai ghép cho bệnh nhân nữ Sau một thờigian tiến hành ghép GM cho các bệnh nhân này, lấy GM đã được ghépBMCR làm mô bệnh học và xét nghiệm PCR tìm gen SRY (đặc hiệucho NST Y) để xác định sự có mặt của các tế bào BMCR tại diện ghép.

2.3 Thu thập và xử lý số liệu: xử lý bằng chương trình thống kê y học

SPSS 13.0, và R Đánh giá sự liên quan của các biến số hệ số tươngquan r; sự khác biệt giữa các biến số bằng test χ2 hoặc Fα hoạt hóa cácisher’s ecxacttest với biến định tính; test t-Student hoặc test Wilcoxon-Mann-Whitneyvới biến định lượng

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân và tấm biểu mô trước ghép

3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới

Tuổi: 21 đến 86 tuổi (trung bình 59,6 ± 19,8 tuổi), trong đó32/37 trường hợp trên 40 tuổi Giới: 26 nam, 11 nữ

3.1.2 Nguyên nhân gây loét giác mạc

Bảng 3.2 Các nguyên nhân ban đầu gây tổn thương GM

Nhiễm

trùng

Biểu đồ 3.1 Thời gian loét giác mạc (a), thời gian khó hàn gắn (b).

Thời gian loét GM từ 4 tuần đến 28 tuần (TB 9,9 ± 5,2 tuần), vàthời gian khó hàn gắn từ 2 tuần đến 13 tuần (TB 5,0 ± 2,9 tuần) Hệ sốtương quan giữa thời gian điều trị trước đây với thời gian loét khó hàngắn là r = 0,58, có ý nghĩa thống kê

3.1.4 Các phương pháp điều trị trước đây

Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị loét GM được áp dụng

Phương pháp điều trị Số lượng(mắt) Thời gian (tuần)

Biểu đồ 3.2 Các phương pháp điều trị LGMKHG

3.1.5 Đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật

Tình trạng ổ loét giác mạc

Diện tích ổ loét từ 11% đến 65% diện tích GM, trung bình 33,9 ±14,9 % diện tích GM Hệ số tương quan giữa diện tích và độ sâu của ổloét thấp (r = 0,24, không có ý nghĩa thống kê), tình trạng ổ loét (kíchthước, độ sâu) và các yếu tố thời gian loét, thời gian khó hàn gắn đều rấtthấp (r < 0,1)

Bảng 3.6 Diện tích và độ sâu ổ loét khó hàn gắn.

Biểu đồ 3.4 Các tổn thương phối hợp với loét giác mạc.

Không thấy sự liên quan giữa các tổn thương phối hợp với kíchthước và độ sâu của ổ loét Có sự liên hệ giữa chế tiết nước mắt (testSchirmer I) với thời gian loét GM (r =-0,51), và thời gian khó hàn gắn (r

=-0,51), các liên hệ này có ý nghĩa thống kê

3.1.6 Chất lượng tấm biểu mô trước phẫu thuật

- Đánh giá về đại thể: 84,2% (32/38 tấm) đạt mức độ tốt, 13,2%(5/38) mức độ khá trong thời gian bảo quản ≤ 6 tháng, chỉ có 1 tấm biểu

mô ở mức độ kém không sử dụng được

- Ba mẫu nhuộm trypan blue có tỷ lệ tế bào sống là 92%, 91%,95% Ba mẫu nuôi cấy lại sau khi rã đông đều mọc sau 24h.

3.2 Kết quả phẫu thuật

Ghép 1 lần: 36 mắt, 2 lần: 1 mắt (cách lần 1 bốn tuần)

Phẫu thuật cùng một thì: rửa mủ tiền phòng (11 mắt); cắt

mộng ghép kết mạc rìa (1 mắt); cắt mộng ghép kết mạc rìa và rửa mủtiền phòng: 2 mắt Xét nghiệm vi sinh dịch tiền phòng sau PT rửa mủđều cho kết quả âm tính với vi khuẩn, nấm

Phẫu thuật thì hai (sau khi ghép tấm biểu mô): rửa mủ tiền

phòng: 1 mắt, xét nghiệm soi nhuộm trực tiếp có cầu khuẩn Gr dương(+), nhưng nuôi cấy cho kết quả âm tính; đóng điểm lệ trên, dưới: 1 mắt(sau PT ghép tấm biểu mô 7 và 29 ngày)

3.2.1 Kết quả liền biểu mô

Có 22 mắt liền trong 1 tuần sau PT, 10 mắt liền từ 1 đến 2 tuần,

2 mắt liền từ 2 đến 3 tuần, 1 mắt liền trên 3 tuần sau PT Tính chung tỷ

lệ điều trị thành công trong nghiên cứu là 91,9% (34/37 mắt) Có 3 mắt

điều trị thất bại, gồm: 01 mắt LGMKHG sau tia xạ điều trị K vòm họng;

01 mắt bội nhiễm ổ loét sau 25 ngày; 01 LGMKHG do hội chứngSjogren

Bảng 3.8 Kết quả liền biểu mô sau phẫu thuật

3.2.2 Kết quả diện giác mạc sau ghép tấm biểu mô

Tình trạng diện GM sau ghép của 34 mắt điều trị thành côngđược theo dõi từ 1,5 đến 34 tháng (TB 19,6 ± 8,9 tháng)

Bảng 3.9 Tình trạng diện ghép ở các thời điểm theo dõi

6 tháng

Kết thúc

3.2.3 Kết quả test áp tại diện ghép ở các thời điểm theo dõi

Tất cả các bệnh nhân đều được làm test áp tối thiểu là 2 lần, trong

đó có 1 lần ở thời điểm 6 tháng sau PT (trừ mắt đã ghép GM)

Kết quả test áp trên diện ghép đều cho thấy các tế bào biểu mô:hình đa diện, kích thước tương đối đồng đều, nhân tế bào tròn đều,giống tế bào biểu mô của test áp trên phần GM lành Không thấy hìnhảnh tế bào bất thường nhân quái, nhân chia Ở diện ghép mức độ kém,

số lượng tế bào trên tiêu bản nhiều hơn, một số có hình ảnh sừng hóamức độ nhẹ, nhưng không thấy hạt sừng trong bào tương

3.2.4 Kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi

Bảng 3.10 Thị lực trước và các thời điểm theo dõi sau mổ

Thị lực

Thời điểm

<ĐNT3m

ĐNT 3m–<20/200

3.2.5 Tai biến, biến cứng của phẫu thuật

Tai biến trong PT chỉ gặp xuất huyết dưới kết mạc; chỉ có 1 mắtmức độ nặng, kết mạc quanh rìa vồng cao không đặt được KTX, phảicắt kính bằng khoan GM đường kính 10mm rồi khâu cố định

Biến chứng sau phẫu thuật:

- Có 1 mắt KTX mềm bị tuột cố định sau PT 4 ngày, Bệnh nhânđặt kính tiếp tục và GM liền hoàn toàn ở ngày thứ 12

- Có 2 mắt mặc dù KTX vẫn cố định tốt, nhưng giá đỡ tấmBMCR lệch nhẹ khỏi diện tổn thương sau PT (lệch 1 – 1,5 mm) Cácmắt sau khi cắt chỉ cố định, GM đều liền hoàn toàn

3.2.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý và gen của NST Y tại mảnh GM

Có 4 mắt được ghép GM của 3 bệnh nhân nữ (ở 1,5 tháng, 3tháng và 27 tháng sau PT), 1 bệnh nhân nam (sau PT 6 tháng)

Kết quả giải phẫu bệnh lý cả 4 mắt cho thấy tế bào tại diện ghép

là tế bào biểu mô GM bình thường, nhưng số lượng các lớp tế bào biểu

mô tại diện ghép tăng lên, có chỗ tới 12 - 15 hàng tế bào Không thấythâm nhiễm tế bào bạch cầu dưới diện ghép

Xét nghiệm PCR tìm SRY ở cả 3 mắt bệnh nhân nữ đều âm tính,trong khi của bệnh nhân nam và tấm BMCR dương tính

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền biểu mô

- Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn:

Nguyên nhân gây loét: 14 bệnh nhân LGMKHG liên quan đến Herpes

đều ở mức độ tốt

Thời gian loét giác mạc và thời gian khó hàn gắn: không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm thời gian mắc bệnh, thời giankhó hàn gắn (p >0,05, Fα hoạt hóa cácisher’s exact test) Thời gian liền ổ loét có tươngquan mức độ trung bình với tổng thời gian loét GM (r = 0,35, có ý nghĩathống kê với p = 0,04), nhưng có hệ số tương quan thấp hơn với thờigian khó hàn gắn (r = 0,29, không có ý nghĩa thống kê với p = 0,09)

- Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật:

Kích thước, độ sâu của ổ loét: tương quan thấp với thời gian liền biểu

mô ( r < 0,2, không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05)

Các tổn thương phối hợp: Hệ số tương quan giữa thời gian liền biểu mô

và mức độ chế tiết nước nước mắt là 0,36, có ý nghĩa thống kê (p =0,0427) Thời gian liền biểu mô trung bình của các mắt giảm cảm giác

GM dài hơn các mắt còn lại (p>0,05); thời gian liền ở mắt có giảm chếtiết nước mắt kèm rối loạn chức năng tuyến Meibomius (10,1±5,5 ngày)dài hơn các mắt còn lại (7,8±4,1 ngày) có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép: hệ số tương quan giữachất lượng tấm biểu mô về đại thể (ngay trước khi ghép) và thời gian

bảo quản với thời gian liền ổ loét rất thấp (r <0,15) và không có ý nghĩathống kê (p > 0,05).

3.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng diện GM sau ghép

- Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn

Nguyên nhân gây loét: nhóm liên quan đến Herpes ở thời điểm 6 tháng

tốt lên có ý nghĩa so với thời điểm 1 tháng (p < 0,05), còn các nhóm cònlại có cải thiện, nhưng không rõ ràng (p > 0,05)

Thời gian loét giác mạc: diện ghép nhóm loét kéo dài (≥ 12 tuần) tháng

thứ 6 cải thiện có ý nghĩa thống kê so với tháng thứ 1 sau PT (p <0,05).Các nhóm còn lại diện ghép ổn định dần trong thời gian theo dõi, nhưngkhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Thời gian khó hàn gắn: các nhóm đều không có sự khác biệt.

Tính hệ số tương quan giữa thời gian loét GM và thời gian khóhàn gắn với tình trạng diện ghép các thời điểm theo dõi đều thấp (r <0,35), và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật:

Kích thước, độ sâu của ổ loét: tương quan thấp với tình trạng diện ghép

(r ≤ 0,32) và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Các tổn thương phối hợp: tương quan của chế tiết nước mắt và tình

trạng diện ghép ở thời điểm 1 tháng là r = -0,47, có ý nghĩa thống kê (p

<0,05), nhưng hệ số này giảm dần ở các thời điểm theo dõi sau và đềukhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Tình trạng tấm biểu mô trước khi ghép: thời gian bảo quản tấmbiểu mô và chất lượng tấm BMCR nuôi cấy ngay trước khi ghép hầunhư không có liên hệ đến tình trạng diện ghép ở tất cả các thời điểmtheo dõi (r < 0,1, p >0,05)

3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật

Thị lực ở các thời điểm theo dõi theo từng nhóm nguyên nhânloét GM không thấy sự khác biệt (p > 0,05) Thị lực của nhóm loét GMtái phát thấp hơn thị lực nhóm loét lần đầu ở thời điểm 6 tháng sau PT

và kết thúc (p < 0,05)

Hệ số tương quan của độ sâu ổ loét và mức độ chế tiết nước mắtvới thị lực lần lượt là -0,4 và 0,46, đều có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Thị lực của nhóm có các tổn thương phối hợp khác (xơ mạch vùng rìa,giảm cảm GM và mủ tiền phòng) so với nhóm không có tổn thươngphối hợp (tương ứng) không có sự khác biệt (p > 0,05)

Thời gian bảo quản, tình trạng tấm biểu mô trước ghép hầu cótương quan rất thấp với mức độ thị lực sau PT( r < 0,1)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu

4.1.1 Cơ chế gây loét GM khó hàn trong đối tượng nghiên cứu

Xác định cơ chế gây LGMKHG của từng trường hợp cụ thể rấtphức tạp, thường có sự phối hợp nhiều cơ chế Tuy nhiên có thể phầnnào xác định cơ chế này thông qua nguyên nhân gây loét GM ban đầu,các tổn thương phối hợp và quá trình điều trị trước đây

Nguyên nhân gây loét GM trong nghiên cứu khá đa dạng, nhưng

có trên 2/3 (26/37 mắt) liên quan đến nhiễm trùng của GM (mục 3.1.2).Điều này phản ánh đặc điểm tương đối đặc trưng của loét GM gặp ởViệt nam chủ yếu là do nhiễm trùng, và cũng giống với nghiên cứu điềutrị LGMKHG của Nguyễn Hữu Lê và cộng sự (2002), loét do nhiễmtrùng chiếm 86,1% Đối với nhóm nguyên nhân này, quá trình viêm của

bề mặt nhãn cầu làm tăng các men tiêu protein tại diện loét, ngăn tế bàobiểu mô di cư từ bờ loét liên kết với đáy tổn thương

Trong các tổn thương phối hợp, giảm cảm giác GM, khô mắt và

mủ tiền phòng là các yếu tố nổi bật

- Có 21/37 mắt (56,8%) có tình trạng giảm cảm giác GM (biểu

đồ 3.4) và LGMKHG xảy ra ở các mắt này có vai trò của cơ chế loét dothần kinh dinh dưỡng

- Trong nghiên cứu có 30/37 mắt (81,1%) có giảm tiết nước mắt(test Schirmer I ≤ 5mm) và có 18/37 mắt rối loạn chức năng của tuyếnMeibomius, trong đó 14 mắt có cả hai tổn thương này (mục 3.1.5).Mười bốn mắt (37,8%) có mủ tiền phòng đều ở mức độ ít (1 – 2 mm),

và ổn định trong thời gian dài trước PT, xét nghiệm vi sinh đều cho kếtquả âm tính, chứng tỏ là mủ phản ứng, do tình trạng viêm kéo dài tácđộng đến mống mắt thể mi Hai yếu tố này (khô mắt, mủ tiền phòng)làm phát triển tình trạng khó hàn gắn đều thông qua cơ chế viêm

Tìm hiểu quá trình sử dụng thuốc (trước khi LGMKHG xuấthiện) của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy các thuốc ức chế quátrình liền vết thương (như thuốc chống viêm không steroid, kháng virus)cũng như có chất bảo quản độc với biểu mô GM (như benzalkonium)được dùng khá phổ biến và đều được tra kéo dài (bảng 3.4) Thậm chí,trong 24 mắt được sử dụng nước mắt nhân tạo với mục đích tăng liềnbiểu mô cũng có 18 trường hợp dùng thuốc có chất bảo quản làbenzakolium 0,1%

Như vậy đánh giá các yếu tố làm LGMKHG xuất hiện cho thấyhai cơ chế hay gặp là viêm bề mặt nhãn cầu kéo dài và loét do thần kinhdinh dưỡng, ngoài ra còn có cơ chế tác động trực tiếp lên tế bào biểu mô(chủ yếu do các thuốc tra mắt độc biểu mô dùng kéo dài) Các cơ chếkhác ít gặp và hầu như không đóng vai trò quan trọng trong đối tượngnghiên cứu

4.1.2 Các phương pháp điều trị loét giác mạc khó hàn gắn

Việc dừng các thuốc gây độc biểu mô GM (khi dùng kéo dài)thường được coi là biện pháp đầu tiên trong điều trị LGMKHG Tuynhiên trong nghiên cứu 100% bệnh nhân đều được tiếp tục sử dụngkháng sinh tra mắt do lo sợ nguy cơ bội nhiễm Vẫn có 6 mắt tiếp tụcdùng thuốc tra kháng virus kéo dài Việc dùng thuốc nhóm này kéo dài

sẽ làm ổ loét khó hàn gắn càng phát triển nặng hơn, và làm tổn thươngbiểu mô GM lành xung quanh Nước mắt nhân tạo không có chất bảoquản là thuốc đầu tay được sử dụng trong điều trị LGMKHG, tuy nhiêntrong nghiên cứu, vẫn có 14/37 trường hợp (37,8%) dùng nước mắtnhân tạo có chất bảo quản là Benzalkonium 0,1% Khi tình trạng khóhàn gắn xảy ra, trong 13 mắt được dùng thêm nước mắt nhân tạo, chỉ có

6 mắt sử dụng nhóm không có chất bảo quản Các biện pháp điều trị tíchcực LGMKHG trong nghiên cứu mới được áp dụng với số lượng ít: cò

mi (1 mắt), ghép màng ối (2 mắt), đặt KTX mềm kéo dài (2 mắt), KTXphối hợp huyết thanh tự thân (3 mắt) (biểu đồ 3.2)

4.1.3 Đặc điểm của ổ loét giác mạc khó hàn gắn

Ổ LGMKHG trong nghiên cứu đều có kích thước nhỏ hơn 2/3diện tích GM (trung bình 33,9 ± 14,9 % diện tích GM) và độ sâu chủyếu là dưới 2/3 chiều dày GM (33/37 mắt) Tương quan giữa độ sâu vàkích thước của ổ loét trong nghiên cứu là rất thấp (r = 0,24) và hầu nhưkhông có liên hệ giữa độ sâu và kích thước với thời gian mắc bệnh vàthời gian loét khó hàn gắn (r < 0,1) (mục 3.1.5)

Theo chúng tôi, đặc điểm này do các mắt trong nghiên cứu đều

có mức độ tổn thương vùng rìa ít (đều dưới 6 cung giờ) Seitz B (2009)cũng nhận thấy rằng ở các mắt có tổn thương tế bào gốc vùng rìa lớn(trên 6 cung giờ) thì ổ loét GM khó hàn gắn có xu hướng rộng hơn sovới nhóm không tổn thương, hoặc tổn thương ít Ngoài ra trong nghiêncứu chỉ có 12/37 mắt là loét do vi khuẩn, nấm, còn đa số là do Herpes

(14/37 mắt) và các trường hợp mang tính loạn dưỡng nên giai đoạn pháhủy thường không rõ ràng nên ổ loét thường không sâu nhưng kíchthước có thể rộng

4.2 Kết quả của phương pháp ghép tấm BMCR nuôi cấy

4.2.1 Thời gian liền biểu mô của ổ loét khó hàn gắn

Thời gian liền ổ loét của nghiên cứu khá ngắn, 22/37 mắt có GMbiểu mô hóa hoàn toàn ngay trong 1 tuần sau PT, chỉ có 1 mắt trên 3tuần Tỷ lệ thành công chung của nghiên cứu khá cao (34/37 mắt,91,9%), chứng tỏ chỉ định của phương pháp ghép tấm biểu mô phù hợpvới các đối tượng LGMKHG trong nghiên cứu (mục 3.2.1)

Bảng 4.1 Thời gian liền biểu mô ở các NC điều trị LGMKHG

Tác giả Phương pháp (% n

)

Thời gian liền

≤ 2 tuần

≤ 4 tuần > 4 tuần

Tsubota

(1999)

Huyết thanh20%

(2014) BMCR (% ) 83,8 89,2 10,8

Kết quả này của chúng tôi cũng tốt hơn so với một số nghiêncứu điều trị LGMKHG trước đây, tuy nhiên đối tượng của các nghiêncứu không hoàn toàn giống nhau (bảng 4.1)

4.2.2 Tình trạng diện GM ghép tấm BMCR nuôi cấy

Ở tất cả mắt được điều trị thành công (34/37 mắt) trong thờigian theo dõi, diện ghép ổn định dần ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật,không có trường hợp nào xuất hiện khối tân tạo bất thường trên diện

GM được ghép tấm biểu mô (mục 3.2.2) Kết quả test áp ở các tìnhtrạng diện ghép khác nhau, ở các thời điểm đều cho thấy tế bào biểu mô

bề mặt giống với biểu mô GM, không thấy tế bào bất thường (mục3.2.3) Kết quả xét nghiệm PCR gen SRY (đặc trưng cho nhiễm sắc thểY) cho thấy cả 3 bệnh nhân nữ ở các thời điểm khác nhau (1 tháng, 3tháng, 26 tháng) đều không còn tế bào biểu mô mang NST Y (tế bàoBMCR) trên GM bệnh nhân (mục 3.2.6) Như vậy sau khi được điều trị,diện được ghép tấm BMCR nuôi cấy chỉ có tế bào biểu mô GM bìnhthường Tất cả các mắt sau ghép đều không thấy có biểu hiện viêm, tăngsinh tân mạch Một số mắt có cộm, vướng nhẹ do chỉ cố định Sau khiliền biểu mô hoàn toàn, tình trạng viêm, phù và mạch máu trong chiềudày nhu mô GM cũng giảm dần

4.2.3 Kết quả thị lực sau phẫu thuật

Thị lực trước mổ của nhóm nghiên cứu khá thấp, có 86,5%(32/37) mắt có thị lực ở mức độ mù lòa (dưới ĐNT 3m), không cótrường hợp nào thị lực trên 20/60 Sau PT mặc dù thị lực có cải thiệntăng dần và cao hơn so với trước mổ (p< 0,005), nhưng đến thời điểmsau PT 6 tháng vẫn có 28,1% (9/32) mắt vẫn có thị lực ở mức mù lòa(dưới ĐNT 3m) Mặc dù thời điểm kết thúc theo dõi có 40% (12/30) sốmắt có thị lực từ 20/60 đến 20/30, nhưng không có mắt nào tốt hơn20/30 (bảng 3.10) Thị lực ở các thời điểm sau mổ đều được cải thiệntăng dần, nhưng mức độ tăng thị lực có ý nghĩa ở thời điểm 6 tháng vàkết thúc theo dõi so với thời điểm 1 tháng sau mổ (p <0,05 ) Không có

sự khác biệt về thị lực thời điểm theo dõi 6 tháng và kết thúc theo dõi (p

> 0,05), chứng tỏ thị lực có xu hướng ổn định ở tháng thứ 6 sau PT(mục 3.2.4)

4.2.4 Cơ chế hàn gắn của ghép tấm BMCR nuôi cấy

Việc sử dụng tấm BMCR nuôi cấy trong loét GM khó hàn gắnxuất phát từ hiệu quả của phương ghép màng ối và biểu mô màng ốinuôi cấy trong điều trị LGMKHG.

Màng ối từ lâu đã được chứng minh có khả năng ức chế phảnứng viêm, kích thích tế bào biểu mô di chuyển, kết dính, ức chế tạo sẹo

và tăng sinh tân mạch trên bề mặt nhãn cầu khi ghép phủ trên diện loét

GM (overlay) Hiệu quả sinh học này là nhờ các chất có trong tế bàobiểu mô màng ối (cao hơn so với nhu mô màng ối), và các chất trunggian sinh học này chỉ tồn tại vài ngày sau ghép màng ối vào bề mặt nhãncầu Do vậy việc che phủ ổ tổn thương trên GM bằng các tế bào biểu

mô màng ối sống sẽ tạo ra vi môi trường thuận lợi cho tế bào biểu mô

GM phát triển hơn so với che phủ bằng màng ối Điều này đã đượcchứng minh qua nghiên cứu của Parma D.N (2006) trên mắtLGMKHG

BMCR (biểu mô màng ối bọc quanh cuống rốn) có cùng nguồngốc và cấu trúc giống với biểu mô màng ối, đã được biệt hóa thành biểu

mô GM nên khi ghép tấm BMCR phủ trên diện loét GM khó hàn gắntheo chúng tôi sẽ kích thích biểu mô GM phát triển theo cùng cơ chếnày Ngoài ra BMCR cũng có thể tăng liền biểu mô thông qua cơ chếliên kết với nhu mô GM phía dưới, che phủ diện khuyết biểu mô, tạonên khung giá đỡ tạm thời và được thay thế dần bởi biểu mô GM đi vàoche phủ ổ loét như phân tích của Parma D.N và cộng sự Tuy nhiêntheo chúng tôi tác dụng này (nếu có) chỉ là tạm thời Khi đánh giá sự cómặt của BMCR trên GM của BN trong nghiên cứu thông qua đánh giá

sự có mặt của NST Y (của tế bào BMCR trẻ trai) cho thấy ngay ở thờiđiểm 1,5 tháng sau PT đã không còn các tế bào này trên GM

Cơ chế hoạt động này cũng phù hợp với nhóm đối tượngLGMKHG trong nghiên cứu (cơ chế viêm và thần kinh là chính, ít tổnthương vùng rìa) nên khi gặp điều kiện thuận lợi các tế bào biểu mô GM

sẽ được kích thích, tăng sinh che phủ ổ tổn thương

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

4.3.1 Các yếu tố liên quan đến tình trạng loét khó hàn gắn

Nguyên nhân gây loét: Đánh giá theo thời gian liền biểu mô,

tất cả các mắt loét GM liên quan đến Herpes cho kết quả liền biểu môtốt nhất Tất cả các mắt đều liền trong 2 tuần sau PT, trong đó có 11/14mắt (78,6%) liền biểu mô ngay trong tuần đầu tiền đầu tiên Theo chúngtôi, hiện tượng này là do nhóm này LGMKHG thường tổn thương thần

kinh dinh dưỡng và viêm tại đáy ổ loét; các tế bào biểu mô lân cận vàvùng rìa nói chung bình thường, do đó khi được ghép BMCR nuôi cấy

sẽ ức chế được phản ứng viêm tại ổ loét, kích thích tăng sinh các tế bàobiểu mô lân cận giúp liền ổ loét nhanh chóng Tuy nhiên đánh giá diện

GM sau ghép của các mắt này sau PT 6 tháng mới ổn định, trong khicác nhóm nguyên nhân khác có xu hướng ổn định sớm hơn Điều này cóthể là do viêm GM do Herpes ngoài tình trạng loét khó hàn gắn cònviêm, thâm nhiễm trong nhu mô, nên sau khi ổ loét biểu mô hóa, tìnhtrạng viêm, tân mạch trong nhu mô mới giảm dần và đến 6 tháng saudiện ghép mới thực sự ổn định

Thời gian loét GM và thời gian khó hàn gắn: Khi phân tích

kết quả liền biểu mô giữa các nhóm thời gian loét GM cũng như thờigian khó hàn gắn không thấy có sự khác biệt rõ ràng (p > 0,05) Tuynhiên khi tính tương quan với thời gian liền ổ loét, thời gian loét GM cótương quan mức độ trung bình (r = 0,35, có ý nghĩa thống kê), trong vớithời gian khó hàn gắn có tương quan thấp (r = 0,29, không có ý nghĩathống kê) Đánh giá tính trạng ổn định của diện ghép theo thời gian mắcbệnh, nhóm loét GM kéo dài (trên 3 tháng) ổn định muộn hơn Không

có sự khác biệt rõ rệt về tình trạng diện ghép ở các thời điểm theo dõigiữa các nhóm theo thời gian khó hàn gắn Tương quan giữa thời gianmắc bệnh, thời gian khó hàn gắn với tình trạng diện ghép ở từng thờiđiểm cho khá thấp (r <0,3), đều không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

4.3.2 Tình trạng tổn thương trước phẫu thuật

Kích thước và độ sâu của ổ loét: Hệ số tương quan giữa kích

thước và độ sâu của ổ loét với một số yếu tố kết quả của phương pháp(thời gian liền biểu mô, tình trạng diện ghép) đều khá thấp (r < 0,32) vàkhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chứng tỏ tình trạng ổ tổn thươngkhó hàn gắn trước PT không giúp tiên lượng được kết quả sau khi ghéptấm biểu mô nuôi cấy Tuy nhiên khi đánh giá mối liên quan giữa độ sâu

ổ loét với thị lực sau PT cho thấy hệ số tương quan nghịch ở mức độtrung bình (r = - 0,4, có ý nghĩa thống kê) Theo chúng tôi, điều này là

do độ sâu của ổ loét có liên quan chặt chẽ đến quá trình tạo sẹo (đặc biệt

là sự sắp xếp của các lớp collagen của nhu mô), cũng như tình trạngloạn thị không đều của GM nên ảnh hưởng đến thị lực sau điều trị, và cóthể là yếu tố hữu ích giúp tiên lượng thị lực sau PT

Các tổn thương phối hợp

Tình trạng phim nước mắt đóng vai trò quan trọng trong kết quả

PT Thời gian liền biểu mô có tương quan ở mức độ trung bình với chếtiết nước mắt (r = 0,36, có ý nghĩa thống kê) Thời gian liền biểu mô của

14 mắt vừa giảm chế tiết nước mắt và rối loạn chức năng tuyếnMeibomius là 10,1 ± 5,5 ngày, cao hơn so với nhóm bệnh nhân còn lại

là 7,8 ± 4,1 ngày ( p<0,05) Đối với tình trạng diện GM ghép, chế tiếtnước mắt cũng có mối liên hệ mức độ trung bình, đặc biệt là ở thời điểm

1 tháng (r = - 0,47, p< 0,001) Kết quả này chứng tỏ nước mắt không chỉảnh hưởng đến tốc độ liền biểu mô mà còn ảnh hưởng đến chất lượngcủa quá trình làm sẹo của GM, nhất là giai đoạn sớm Các kết quả trêncũng giải thích sự mối liên hệ giữa chế tiết nước mắt với mức độ thị lựcsau PT (r = 0,46, p < 0,05)

Chúng tôi không có dụng cụ để lượng hóa tình trạng giảm cảmgiác GM, tuy nhiên trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân có biểu hiệnnày là khá cao (56,8%, 21/37 mắt) Thời gian liền biểu mô của nhóm cógiảm cảm giác GM là 10,2 ± 4,7 ngày, dài hơn có ý nghĩa thống kê sovới các mắt còn lại (p < 0,05), chứng tỏ vai trò của yếu tố thần kinh cảmgiác trong quá trình liền biểu mô

Suy giảm tế bào gốc vùng rìa trong nghiên cứu chưa có ảnhhưởng rõ đến thời gian liền biểu mô Thời gian liền biểu mô của nhóm

có mủ tiền phòng và nhóm còn lại cũng không có khác biệt

4.3.3 Khả năng lưu giữ tấm biểu mô cuống rốn nuôi cấy

Một trong những ưu điểm của biểu mô BMCR nuôi cấy là có thểchuẩn bị và lưu giữ sẵn, có thể đem ra để sử dụng ngay khi cần màkhông phải chờ đợi như các trường hợp ghép tự thân khác.Chúng tôiđánh giá khả năng sống của các tế bào sau thời gian lưu giữ -80oC trong

6 tháng đều cho kết quả tốt, số tế bào sống trên 90% Đánh giá về đạithể tấm biểu mô trước khi ghép cũng có 37/38 đạt chất lượng tốt và khá.Hầu như không có mối liên hệ giữa chất lượng tấm biểu mô về đại thểvới thời gian liền biểu mô, chất lượng diện ghép, và thị lực sau PT (r

trên tấm collagen (nghiên cứu của Parmar D.N.) sẽ phải cấy chuyển từgiếng sang, và kỹ thuật phức tạp hơn do tấm collagen cong theo chiềucong của GM.

- Cố định tấm biểu mô về kỹ thuật khá đơn giản

- Khả năng cố định tấm biểu mô áp tại diện loét khá tốt

Hạn chế:

- Giếng nuôi cấy Fα hoạt hóa cácalcon (loại 12-well plate) có đường kính đáygiếng là 10 mm khó dùng cho ổ loét kích thước lớn (lúc đó phải dùngloại giếng nuôi cấy 6 – well plate)

- Do diện đáy giếng nuôi cấy là diện phẳng nên khi ghép lên GM(cong) không thể ép 100% tấm biểu mô lên diện tổn thương, nhất làtrường hợp ổ loét rộng trên 50% diện tích GM

- Khâu cố định KTX bằng chỉ Vicryl 8/0 tại rìa khi mắt đangviêm dễ gây xuất huyết làm phồng kết mạc, ảnh hưởng đến mũi khâusau và độ áp của KTX Chúng tôi thường dùng thuốc co mạch(adrenaline 0,1%) tra mắt để hạn chế biến chứng này

4.3.5 Phân tích các trường hợp thất bại

- Bệnh nhân thứ nhất LGMKHG có cơ chế thần kinh nhưng phốihợp với thay đổi vị trí của nhãn cầu, và tương quan của GM và mi bảo

vệ (do lác trong liệt dây VI) Do đó bệnh nhân ổn định với cò mi vĩnhviễn góc ngoài

- Bệnh nhân thứ hai bội nhiễm trong quá trình liền biểu mô

- Bệnh nhân thứ ba khô mắt rất nặng (hội chứng Sjogren, testSchirmer I bằng 0 mm) Trường hợp này do mắt hầu như không có nướcmắt nên khi ghép tấm biểu mô lên GM tế bào biểu mô hầu như khó cókhả năng tồn tại và hoạt động Bệnh nhân ổn định sau khi được đóngđiểm lệ trên dưới mắt đó kết hợp với tra mắt huyết thanh tự thân 50%,steroid

KẾT LUẬN

1 Hiệu quả của phương pháp

- Ghép tấm BMCR điều trị thành công 91,9% (34/37) trườnghợp LGMKHG, trong đó mức độ tốt là 83,8% (31/37 mắt) - Với thờigian theo dõi 19,6 ± 8,9 tháng, tình trạng diện ghép sau PT tốt dần theothời gian và ổn định ở thời gian 6 tháng sau mổ Đến thời điểm kết thúctheo dõi có 83,3% (25/30) mắt diện ghép ở mức độ tốt, 16,7% (5/30)mắt mức độ khá

- Thị lực sau mổ ở tất cả các thời điểm đều cải thiện rõ so vớitrước mổ (p < 0,05) Thị lực tăng dần sau mổ và có xu hướng ổ định ởtháng thứ 6 sau PT.

- Đánh giá bằng test áp ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 thángsau PT đều thấy tế bào biểu mô bề mặt tại diện ghép có hình thái bìnhthường, giống tế bào biểu mô GM

2 Một số nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Nguyên nhân gây loét ban đầu: loét liên quan đến Herpes cókết quả thành công cao nhất, 100% (14/14 mắt) đều ở mức độ tốt

- Cơ chế gây LGMKHG trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu làviêm bề mặt nhãn cầu và loét do thần kinh dinh dưỡng

- Trong các tổn thương phối hợp, tổn thương màng phim nướcmắt có mối liên quan rõ nhất đến thành công của PT

+ Hệ số tương quan giữa chế tiết nước mắt với thời gian liền biểu

mô là r = 0,36, với tình trạng diện ghép là r = -0,47, và với thị lực sau

PT 6 tháng là r = 0,46, đều có ý nghĩa thống kê

+ Thời gian liền biểu mô của 14 mắt vừa giảm chế tiết nước mắt(test Schirmer I ≤ 5mm) và vừa có rối loạn chức năng tuyến Meibomiuscao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm còn lại

Các yếu tố khác như tổn thương vùng rìa, mủ tiền phòng ảnhhưởng không rõ ràng đến thời gian liền ổ loét

- Thời gian loét GM cũng có mối liên quan đến thời gian liền ổloét với hệ số tương quan r = 0,35 và liên hệ này là có ý nghĩa thống kê.Tương quan này rõ nhất ở nhóm loét GM do Herpes với r = 0,69

- Việc lưu giữ tấm BMCR ở điều kiện -80oC trong 6 tháng vẫnđảm bảo chất lượng để sử dụng ghép trên lâm sàng