GIÁO TRÌNH MÔ PHÔI RĂNG DÀNH CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT

SỰ TẠO THÀNH CÁC NGOẠI TRUNG MÔ SINH RĂNG Vào tuần thứ 5 - 6 của thời kỳ phôi, khi lớp tế bào ngoại trung bì L'étomésenchyme của mào hạch thần kinh bọc quanh dây thần kinh tam thoa Letr

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

BỘ MÔN MÔ PHÔI

GIÁO TRÌNH MÔ PHÔI RĂNG

DÀNH CHO SINH VIÊN RĂNG HÀM MẶT

(NHA KHOA HÌNH THÁI 2)

HUẾ, 2007

GIAI ĐOẠN ĐẦU CỦA SỰ PHÁT TRIỂN

NHỮNG MẦM RĂNG

Giống như tất cả các cơ quan khác, răng được hình thành từ những nhú của phôi

Sự tạo răng được gọi là sự sinh răng, hiện tượng này gồm những nhóm thay đổi của tế bào và mô, là một chuỗi các giai đoạn Khởi đầu tạo mầm răng gồm:

1 Sự di cư của những tế bào đến vị trí sẽ là tương lai của cung răng

2 Các giai đoạn nhân lên của các tế bào

3 Sự sắp xếp lại ngoại trung bì - biểu mô khởi đầu do một quá trình biệt hoá tạo mầm răng

A CẤU TẠO TỔNG QUÁT

Ở người, vào khoảng tuần thứ 5 của thời kỳ phôi, xoang miệng đã biệt hoá và hình thành Xoang miệng được phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có nguồn gốc từ ngoại bì da Biểu mô nằm bên trên màng đáy, bên dưới màng đáy là lớp trung mô hay thường gọi là mô liên kết, có nguồn gốc từ ngoại bì

1.2 Lớp trên:

Hàng tế bào trên cùng theo thời gian thường biến thành tế bào lát (dẹt) tạo thành biểu mô lát tầng không sừng hoá Những tế bào của lớp này có cơ quan nội bào kém phát triển hơn tế bào ở lớp căn bản, chúng thường được gắn với nhau bởi các thể liên kết hoặc liên kết khe

2 Lớp trung mô: Là một lớp mô liên kết, các tế bào thường đứng tách nhau bởi chất căn bản liên kết

2.1 Tế bào trung mô (tế bào liên kết):

Là những tế bào kém biệt hoá, thường có hình thoi hoặc hình sao Nhân hình cầu hay hình trứng nằm giữa tế bào Các bào quan khá phát triển và thường nằm quanh nhân

Ngăn cách lớp biểu mô bên trên và lớp trung mô ở bên dưới, giữ nhiệm vụ chính

là kiểm soát sự trao đổi chất giữa biểu mô và trung mô Màng đáy tồn tại trong suốt quá trình tạo mô răng

Những tế bào biểu mô ở lớp căn bản gắn với màng đáy bằng thể bán liên kết và gắn với trung mô bằng các sợi keo

- Collagene type IV

- Glycoprotein cấu trúc: Laminine, Fibronectine

- Glycosaminoglycans: Chondroitine sulfate, Chondroitine 6 sulfate, Heparan sulfate

Biểu mô tạo ra Collagene type IV, Laminine, Fibronectine; trung mô tạo ra Collagene, Fibronectine và các Glycosaminoglycans hoà tan

B SỰ TẠO THÀNH CÁC NGOẠI TRUNG MÔ SINH RĂNG

Vào tuần thứ 5 - 6 của thời kỳ phôi, khi lớp tế bào ngoại trung bì (L'étomésenchyme) của mào hạch thần kinh bọc quanh dây thần kinh tam thoa (Letrijumeau, dây thần kinh sọ số V) đã di cư, lúc đó những tế bào trung mô nơi mà sau này sẽ sinh cung răng tụ tập lại thành một đám, về mặt hình thái không có gì khác biệt với những tế bào trung mô chưa biệt hoá Tuy nhiên, hoạt động chuyển hoá của những tế bào này sẽ gia tăng một cách mạnh mẽ và chỉ số phân bào cũng tăng nhiều so với lớp tế bào đáy Sự gia tăng phân bào này tạo thành một đám tế bào dày đặc được gọi là vùng trung mô sinh răng (hay ngoại trung mô) Diễn biến tạo vùng trung mô sinh răng bắt đầu xảy ra ở vùng sau này sẽ sinh răng cửa, tiếp

theo là ở vùng sau này sẽ sinh răng cối Diễn biến này xảy ra sớm hơn ở xương hàm dưới so với xương hàm trên trong chốc lát

Trong giai đoạn khởi đầu sinh mầm răng, vùng ngoại trung mô sinh răng sẽ đóng vai trò cảm ứng, sự cảm ứng này sẽ kích thích lớp biểu mô bên trên màng đáy để biểu mô này dày lên và lõm sâu xuống Sự dày lên là do sự gia tăng số lượng của tế bào biểu mô, tạo thành một tấm biểu mô hơi lõm xuống tạo thành nụ răng, về sau tấm này lõm xuống kéo theo màng đáy đi xuống tạo thành lá biểu mô kéo dài (lá răng) Lá răng biểu mô hình thành lá răng nguyên thuỷ, lá răng nguyên thuỷ là nguồn gốc của cơ quan tạo men răng

Sơ đồ mầm răng ổ giai đoạn chuông răng

Biểu mô miệng

Lá răng

Cơ quan men

Nhú ngoại trung Bao răng

Giai đoạn chuông răng

C SỰ BIỆT HOÁ CÁC MẦM RĂNG

Cùng với sự phát triển của phôi, dần dần lớp trung mô hình thành những trục

mạch máu, các mạch máu này bao quanh vùng trung mô đang biệt hoá Ở vùng tạo

răng xuất hiện các mao mạch có nguồn gốc từ động mạch hàm trên và hàm dưới

Quanh các mao mạch vừa được tân tạo, vùng trung mô tạo răng bị phân tán thành

những đám tế bào độc lập, những đám tế bào này sẽ hình thành nhú trung mô (nhú

răng tương lai), một số tế bào này về sau sẽ biệt hoá để trở thành tiền nguyên ngà

bào, nguyên ngà bào, ngà bào Các nhú trung bì này sẽ phát triển theo hướng từ

vùng trước ra vùng sau Sự tạo ngà răng đều giống nhau về quá trình biệt hoá của

tất cả các loại răng (răng cửa, răng vĩnh viễn), chỉ khác nhau về thời gian

Trong khi nhú trung mô (nhú răng) được biệt hoá thì lá răng, có nguồn gốc từ

ngoại bì da sẽ phân theo 2 hướng:

- Hướng lan ra mặt ngoài tạo lá tiền đình

- Hướng lan vào mặt trong đối diện với nhú trung mô của răng để hình thành lá

răng

Tiền đình cùng lớp trung mô bên dưới về sau sẽ phát triển thành nướu răng (lợi)

Nụ răng sẽ phát triển và biệt hoá thành lá răng, chỏm răng (mủ răng) và chuông

Bao răng Vùng ngoại vi nhú ngoại trung mô

Vùng tương phản Vùng trung tâm

MẦM RĂNG Ở GIAI ĐOẠN CHUÔNG RĂNG

Đặc trưng của những giai đoạn đầu của quá trình tạo mầm răng là gia tăng sự phân chia tế bào ở biểu mô và ngoại trung mô, ở vùng cung răng tương lai Sự nhân lên của tế bào là sự khởi đầu cho sự hình thành mỗi răng tương lai

Sự phân chia này xảy ra chủ yếu ở hai nơi:

- Nụ biểu mô

- Nhú ngoại trung mô

Ở giai đoạn tạo mủ được khơi mào bằng sự sắp xếp lại, sự phân bố các tế bào trong giai đoạn này mầm răng chuẩn bị đi vào giai đoạn tạo chuông răng Giai đoạn này gồm:

a Sự tạo cơ quan sinh men răng, xuất phát từ nụ tận cùng của lá biểu mô (ngoại bì

da miệng)

b Sự tạo ngoại nhú trung mô: khởi đầu bằng sự biệt hoá các tế bào đã di cư từ mào hạch thần kinh của dây thần kinh tam thoa để hình thành tiền nguyên bào ngà, rồi nguyên bào ngà, tạo tiền đề cho sự tạo ngà răng và nhú răng

c Sự tạo thành bao răng: là một mô liên kết giàu sợi Collagene bao quanh cơ quan sinh men và nhú ngoại trung mô Các tế bào của bao này sẽ biệt hoá để tạo thành tế bào sinh Cément, ổ xương xốp và dây chằng nha chu

A CƠ QUAN MEN RĂNG

Cơ quan men răng có nguồn gốc từ lá răng Trong quá trình phát triển, lá răng đi xuống hoặc đi lên (hàm trên) lún sâu vào lớp trung biểu mô, sự đi xuống này kéo theo màng đáy và phần tận cùng của lá răng tế bào biệt hoá, nhân lên tạo thành nhú răng rồi chuông răng, dần dần phát triển và phân thành 4 lớp tế bào:

- Lớp biểu mô men ngoài

- Lớp tế bào lưới

- Lớp trung gian

- Lớp biểu mô men trong

Tất cả những tế bào của cơ quan sinh men được gắn với nhau bằng thể liên kết Toàn bộ cơ quan sinh men bị ngăn cách với cấu trúc chung quanh (nhú ngoại trung

mô, bao răng) bằng màng đáy

Những tế bào lớp căn bản (lớp đáy, lớp sinh sản) của biểu mô men trong và men ngoài gắn với màng đáy bằng thể bán liên kết Màng đáy đóng vai trò kiểm soát sự trao đổi chuyển hoá và tương tác giữa biểu mô và trung mô, ngoại trung mô Sự tăng trưởng của các cơ quan sinh men ban đầu xảy ra ở phần rìa chuông răng, nơi biểu mô men ngoài và biểu mô men trong tiếp xúc trực tiếp với nhau tạo vùng tương phản Bản chất của vùng này chỉ có 2 lớp tế bào: một biểu mô men trong và một biểu mô men ngoài

Cơ quan tạo men còn giữ sự liên hệ với biểu mô miệng bằng lá răng trong suốt quá trình hình thành chuông răng, sau đó lá răng bắt đầu thoái hoá, bị phân cắt thành từng mảnh, và cuối cùng biến mất

Cũng cần nhắc lại rằng trong quá trình hình thành chuông răng ở những mầm răng sữa, trước đó không lâu một tế bào lá răng đã tách thêm một lá phụ đi vào sau trong

ở phần trung mô bên dưới, để tạo thành mầm răng vĩnh viễn

Riêng với ba răng cối vĩnh viễn chỉ có một mầm tạo chuông răng duy nhất

Đôi khi trong quá trình tiêu biến lá răng, các lá răng không bị tiêu hết, tạo thành các tiểu đảo biểu bì và được gọi là hạt trai Serres

* BIỂU MÔ MEN RĂNG NGOÀI:

Biểu mô men ngoài ban đầu tiếp xúc với các lá răng ở phần đỉnh của các cơ quan sinh men

Biểu mô men ngoài là một biểu mô vuông đơn hoặc lát đơn, nhân lớn, tròn nằm giữa tế bào Bào quan thường phân bố quanh nhân, bào tương chứa nhiều hạt Glycogene Hình ảnh phân chia tế bào chỉ quan sát được ở vùng tương phản ở đáy của chuông Ở những vùng khác tế bào không phát triển thì tế bào không phân chia Lớp biểu mô men ngoài được cung cấp máu bởi những mao mạch xuất phát từ bao răng, những mao mạch này nằm sát màng đáy của biểu mô men ngoài, chúng

có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng, vitamine, hormone rất cần thiết cho sự phát triển cơ quan men Dĩ nhiên sự cung ứng các chất này được kiểm soát chặt chẽ bởi màng đáy biểu mô men ngoài

* LỚP TRUNG GIAN:

Lớp trung gian nằm giữa lớp tế bào lưới và lớp biểu mô men trong, gồm 3 - 5 hàng tế bào hình trụ, những tế bào này thường được gắn với nhau ở mặt bên trên và mặt bên dưới bởi các thể liên kết Về sau những tế bào này bắt đầu dẹp lại, bào tương của tế bào trong giai đoạn hoạt động chứa rất nhiều hạt có enzyme hoạt hoá

* LỚP BIỂU MÔ MEN TRONG:

Là một hàng biểu mô đứng trên màng đáy, gắn chặt với màng đáy bằng thể bán liên kết, ngăn cách với nhú ngoại trung mô ở bên dưới Trong giai đoạn chuông, hàng biểu mô men trong hơi cao hơn biểu mô men ngoài, tuy nhiên hàng biểu mô

trong về sau rất phát triển, nhất là những tế bào ở trung tâm của chuông răng, từ đó

chúng biệt hoá thành biểu mô trụ và có khuynh hướng lan ra ngoài - đây là dấu hiệu

đầu tiên của quá trình tạo men răng

Sơ đồ răng cối vĩnh viễn

Mầm răng ở giai đoạn chuông răng

Lá răng Mầm răng cối III Mầm răng cối I Mầm răng cối II

* VÙNG TƯƠNG PHẢN:

Vùng tương phản là nơi tiếp giáp giữa biểu mô trong và biểu mô ngoài Ở đây không có lớp tế bào lưới cũng như lớp trung gian Đối diện với vùng tương phản là nơi tụ đặc các đám tế bào ngoại trung mô, những đám tế bào này kích thích quá trình gián phân của các tế bào vùng tương phản

Sự phát triển của cơ quan tạo men sẽ được khởi đầu bằng sự nhân lên của các tế bào vùng tương phản Ở giai đoạn này các tế bào còn non không biệt hoá, đối lập với hiện tượng biệt hoá của các tế bào lớp men trong ở trung tâm chuông, sau đó các tế bào lớp trong của vùng tương phản mới biệt hoá để sinh men răng Sau cùng chúng tham gia vào quá trình biệt hoá để tạo thành một lớp gồm 2 hàng tế bào, hai hàng tế bào này sẽ đi xuống để nằm giữa lớp trung biểu mô và bao răng, về sau chúng sẽ biệt hoá để tạo chân răng

B NHÚ NGOẠI TRUNG MÔ:

Đó là một đám tế bào hình cầu, tập trung dày đặc, nằm sát phần trung tâm của chuông răng, chúng có hình thái khác với tế bào trung mô nằm chung quanh nhú ngoại trung mô được bao bọc bởi bao răng

Những tế bào của sợi là những nguyên bào sợi, cấu trúc giống như những nguyên bào sợi khác của mô liên kết: có dạng hình thoi hoặc hình sao, nhân nằm ở giữa, các nhánh bào tương trải rộng, bào quan phát triển mạnh cho thấy tế bào rất hoạt động, những tế bào này chế tiết chất căn bản và các sợi Collagene Nhú ngoại trung mô sớm được xâm nhập bởi các mao mạch, các mao mạch này đi từ dưới lên Ở giai đoạn mủ răng các mao mạch đã xâm nhập mạnh mẽ, đến giai đoạn chuông răng chúng càng phát triển

Trong quá trình phát triển, nhú ngoại trung mô dần dần hình thành 2 vùng phân biệt:

- Vùng trung tâm: nằm ngay dưới chuông răng

- Vùng ngoại vi: nằm ở vùng rìa, sát với lớp biểu mô tạo men trong Đặc trưng của vùng ngoại vi là tập trung nhiều tế bào; sự hiện diện của các cung mao mạch tận cùng Sự hiện diện của các cấu trúc sợi mảnh đó là các sợi Retterer, và những sợi Von Korff - những sợi này đề kháng với Pronase, Collagene và chúng được xem là

cơ bản chất Glycoprotein Cuối cùng thì những tế bào bên trong của nhú ngoại trung mô sẽ biệt hoá để thành tiền nguyên bào ngà rồi nguyên bào ngà để sinh ngà,

sự sinh ngà xảy ra sát với lớp men răng ở trên

Sơ đồ cấu tạo chuông răng

C BAO RĂNG:

Bao răng này là túi nang bao quanh cơ quan tạo men và nhú ngoại trung mô Bao

này không liên tục ở giai đoạn đang còn lá răng Ở phần nhú ngoại trung mô bao bị

xuyên thủng bởi các trục của mạch máu

Ở giai đoạn mủ răng, nhiều tế bào trung mô quanh răng chủ yếu là nguyên bào

sợi, chiếm phần lớn bao răng Ở giai đoạn chuông răng, những nguyên bào sợi tổng

hợp cho bao quanh răng các bó sợi Collagene, các sợi này ban đầu mảnh, về sau dày

đặc bao quanh răng tương lai, với nhiều mạch máu tân tạo Trong giai đoạn đầu bao

răng đóng vai trò:

1 Bảo vệ mầm răng trong các giai đoạn phát triển của nó

2 Bảo đảm cung cấp thành phần dinh dưỡng cần thiết cho sự tạo men răng bằng

các mạch máu của nó

Cuối cùng, trong quá trình tạo chân răng, bao răng là môi trường cung cấp tế bào,

các sợi Collagene, và đây là nơi xảy ra quá trình tạo mô quanh răng hay còn gọi là

mô nâng đỡ răng: xương ổ răng, tế bào sinh Cément, dây chằng ổ răng

Nhú ngoại trung mô

SỰ TẠO MEN RĂNG (AMÉLOGENÈSE)

Quá trình tạo men răng bao gồm một loạt các hiện tượng xảy ra tuần tự:

1 Sự biệt hoá những tế bào chế tiết những chất tiền men và gian bào

2 Sự khoáng hoá men răng ở gian bào sinh men răng

3 Sự trưởng thành của mô men răng

Ở người, sự chế tiết và tổng hợp men răng bị giới hạn trong một khoảng thời gian nhất định, điều này khác với một số loài gặm nhấm có quá trình chế tiết và tổng hợp men răng xảy ra liên tục

Men răng được tổng hợp và chế tiết trước khi răng mọc

Giai đoạn khởi đầu men răng xảy ra ở vùng trung tâm của lớp biểu mô men trong, sau đó lan ra hai bên rìa, nơi sẽ tạo cổ răng tương lai

Trong quá trình này, biểu mô men trong trải qua một loạt các tiến trình và điều chỉnh để biến thành tế bào sinh men biệt hoá Người ta phân biệt các giai đoạn sau:

- Giai đoạn tiền chế tiết (tổng hợp chất sinh men trong tế bào sinh men)

- Giai đoạn chế tiết hay giai đoạn tạo men răng

- Giai đoạn sau chế tiết hay giai đoạn trưởng thành

Có thể mô hình hoá các quá trình này bằng bảng sau:

Giai đoạn tiền chế tiết Giai đoạn chế tiết Giai đoạn trưởng thành

Tiền nguyên bào Nguyên bào men răng Nguyên bào men răng men răng chế tiết sau chế tiết

* GIAI ĐOẠN TIỀN CHẾ TIẾT: Sự biệt hoá nguyên bào men

Sự biệt hoá nguyên bào men xảy ra ở lớp biểu mô sinh men răng trong, đó là quá trình biệt hoá tế bào để tổng hợp men răng Quá trình này xảy ra do kết quả tương tác giữa tế bào biểu mô men trong và những nguyên bào sợi nằm ở bên dưới (nhú ngoại trung mô)

- Giai đoạn khởi đầu:

Sự cảm ứng của lớp tế bào ngoại trung mô sẽ kích thích lớp tế bào biểu mô men

trong biệt hoá Khởi đầu từ lớp sinh men răng nguyên thuỷ, quá trình này xảy ra

muộn hơn một chút so với quá trình tạo ngà răng vào giai đoạn chuông răng Tế bào

biểu mô trong gồm một hàng tế bào hình khối vuông (5-7), nhân nằm ở giữa

Những tế bào này bắt đầu nhân lên và hoạt hoá, hình thái tế bào dần dần thay đổi

Sự thay đổi bắt đầu ở phần trung tâm của lá sinh men trong, lan ra ngoại vi trong

khi các tế bào ở vùng tương phản vẫn chưa biệt hoá Những tế bào ở phần trung tâm

là men biểu bì trong bắt đầu dài ra, đạt đến độ cao từ 25-30 Sự lớn lên của tế bào

đồng thời kéo theo sự phân cực tế bào: nhân ban đầu nằm ở phần trung tâm bắt đầu

đi về một cực của tế bào, cực của lớp trung gian, người ta gọi đây là quá trình phân

cực của nhân Bộ Golgi nằm trên nhân trong lúc các bào quan khác tái phối trí nằm

ở vùng giữa nhân, và màng đáy đối diện với nhú ngoại trung mô ở lớp bên dưới,

cực này về sau biến thành cực chế tiết

Bào tương chứa nhiều Riboxome tự do, hệ thống lưới nội bào phát triển, tuy nhiên

chúng vẫn chưa ở dạng túi, ty thể phân bố đều khắp bào tương

Bào tương chứa nhiều túi, trong túi chứa nhiều tơ trương lực, các túi này tập trung

vào cực ngọn sát màng đáy Các tế bào này liên kết với lớp trung gian bằng các thể

liên kết, với màng đáy bằng các thể bán liên kết

Trong giai đoạn biệt hoá tế bào người ta còn quan sát được ở lớp này những tế

bào gián phân

Chuông răng

+ Tiền nguyên bào men:

Các tế bào lớp sinh men trong bắt đầu biệt hoá để biến thành tiền nguyên bào men Về phía cực đáy của biểu mô và ngoại trung mô người ta thấy:

- Màng đáy bắt đầu gãy từng đoạn và dần dần tiêu biến

- Những tế bào ngoại trung mô xếp đối diện với tế bào biểu mô (biểu mô men trong) Hiện tượng này khơi mào do sự sinh ngà răng, ở chất căn bản, gian bào xuất hiện nhiều sợi tơ nằm giữa lớp biểu mô và trung mô (ngoại trung mô)

- Cực ngọn của những tế bào tiền nguyên bào men và tế bào ngoại trung mô bắt đầu xuất hiện nhiều vi nhung mao và sự trải rộng màng tế bào Hai tế bào này tiếp xúc với nhau bằng những vi nhung mao đó

Sự khởi phát các biến cố này được khơi mào và kiểm soát bởi lớp biểu mô men trong cho đến giai đoạn cuối của quá trình biệt hoá tạo tiền nguyên bào men Sau đó

là quá trình phân ly giữa cơ quan sinh men và trung mô, quá trình này xảy ra ngay sau quá trình biệt hoá tạo nguyên bào ngà của tế bào sinh ngà

- Sự biệt hoá của tế bào sinh men:

Khi có sự xuất hiện chất gian bào của tiền nguyên bào men, tiền nguyên bào men bắt đầu quá trình biệt hoá để tạo thành nguyên bào men Sự biệt hoá này xảy ra do

sự cảm ứng của lớp ngà răng được sinh ra từ nguyên bào ngà, nguyên bào men răng tiếp tục phát triển và tiết ra men răng, sau đó tế bào chậm phát triển dần

+ Cấu trúc của nguyên bào men:

Hoạt động của quá trình biệt hoá tiền nguyên bào men sang nguyên bào men được đánh dấu bằng các hiện tượng:

Song song với quá trình thoái hoá học của Amélogénine được kiểm soát bởi nguyên bào men

Sự khoáng hoá cần có Énaméline, acide amine chính là Leucine, Glutamique, Glycine và Serine, một phần các acide này được Phosphor hoá và Calci hoá tạo thành một thể vô định hình

Nhưng với sự hiện diện của Calci và Phosphor, các tinh thể Hydroxy Apatic bắt đầu được hình thành, tạo nên thành phần khoáng cơ bản của men răng

Sự khoáng hoá thực sự đã xảy ra trong thời kỳ hình thành nhú Tomes

Sơ đồ phát triển và thoái hóa biểu mô men trong

Sơ đồ tiến triển cơ quan men

Sự tương tác giữa nguyên bào men và nguyên bào ngà

1 Biểu mô men trong 2 Màng đáy 3 Tế bào ngoại trung mô

Giai đoạn thoái triển

Giai đoạn chế tiết Giai đoạn sau chế tiết

Tiêu bản chuông răng ở giai đoạn nguyên bào men chế tiết

Giai đoạn chuông răng

Biểu mô men ngoài Lớp lưới

Lớp trung gian Biểu mô men trong

Bao răng Vùng ngoại vi nhú ngoại trung mô

Vùng tương phản Vùng trung tâm

Quá trình tiến triển của tế bào Tomes

* GIAI ĐOẠN NGỪNG CHẾ TIẾT: Sự trưởng thành của men răng

Men răng dần dần được bù đắp, sát bên dưới là ngà răng tạo nên bề mặt của răng

và thân răng

Nguyên bào men thấp dần, tế bào nằm hơi nghiêng so với men răng, bào quan

giảm dần và thoái hoá

Nhú Tomes bắt đầu thoái hoá, phần đầu xếp nếp và bắt đầu lõm vào, trong bào

tương chứa nhiều túi hấp thu, màng bào tương chứa nhiều hình ảnh thực bào

Tuy nhiên hình ảnh vẫn còn ngay khi nhú Tomes đi vào quá trình thoái triển, quá

trình này tạo những men không trụ nằm ở mặt ngoài men răng

Trong quá trình ngừng chế tiết của nguyên bào men, nồng độ chất căn bản men

răng bị tái hấp thụ 17% so với 2% được tái hấp thụ trong giai đoạn men trưởng

thành

Tiếp theo biểu mô trong tiếp tục thoái hoá, quá trình này kéo theo sự thoái hoá tổ

chức men răng

Đến khi răng mọc vào xoang miệng, vòng quanh mủ răng còn bao bọc bởi một

lớp biểu mô dẹt, biểu mô này không còn hoạt động nữa

Giai đoạn biệt hóa tế bào

Bảng tóm tắt quá trình hoạt động của tế bào Tomes

Giai đoạn chế tiết nguyên bào

Nguyên bào men sau chế tiết

Ngừng tạo men Khởi đầu chế tiết

Men của đường nối men -ngà Trụ men Lớp men không trụ Tái hấp thụ gian trụ

Sơ đồ chế tiết tái hấp thụ của tế bào Tomes

SỰ SINH NGÀ RĂNG

1 Đại cương:

Sự sinh ngà là một loạt các hiện tượng bắt đầu bằng quá trình khoáng hoá ở vùng bên trên nhú trung mô, khi ngà được hình thành phần trung tâm của nhú trung mô vẫn không bị khoáng hoá và được gọi là tuỷ răng

Khác với quá trình sinh men, sự sinh ngà hầu như xảy ra trong suốt quá trình răng phát triển và tồn tại Tế bào ngà là những tế bào sống trong suốt quá trình tồn tại và phát triển của răng

Sự phát triển của ngà làm tuỷ răng dần dần bị hẹp lại

Tiền nguyên bào ngà có nguồn gốc từ ngoại trung mô

2 Sự khởi đầu tạo ngà răng:

Sự biệt hoá những nguyên bào ngà:

Những nguyên bào sợi ở nhú trung mô nằm sát vùng tiếp giáp men ngà bắt đầu biệt hoá Nguyên bào ngà biệt hoá đầu tiên ở vùng ngoại vi nhú trung mô Khi lớp

tế bào biểu mô men trong biệt hoá đến giai đoạn tiền nguyên bào men, những nguyên bào sợi ở vùng dưới bắt đầu xếp sát nhau thành một lớp nằm sát màng đáy, màng đáy ngày càng mỏng và biến mất Sự biệt hoá nguyên bào sợi thành nguyên bào ngà là do sự cảm ứng của tiền nguyên bào men, cơ chế cảm ứng hiện nay còn chưa rõ

Người ta cho rằng vai trò của thành phần ngoại bào đóng vai trò quan trọng trong quá trình cảm ứng màng (màng đáy, chất gian bào) Mặt khác màng tế bào ở lớp này có tiềm năng nhận biết những thông tin cảm ứng

Sự biệt hoá nguyên bào sợi thành nguyên bào ngà bắt đầu bằng những hiện tượng: + Ngừng sự phân bào

+ Tế bào dài ra, gia tăng thể tích tế bào

+ Tế bào phân cực, phát triển các bào quan nội bào

Sự ngừng nhân lên tế bào chỉ là một chỉ điểm khởi đầu của quá trình biệt hoá, tuy nhiên tế bào phải trải qua những quá trình thay đổi để đạt đến mức độ trưởng thành

Sự ngừng nhân lên của tế bào được xem là rất cần thiết cho sự biệt hoá

Nguyên bào sợi ban đầu dài ra, sau đó biến thành hình trứng, khoảng gian bào xung quanh chúng xuất hiện ít sợi collagene và các hạt Cực ngọn gấp thành nhiều nếp, bào tương giãn rộng, cực ngọn bắt đầu có những nhánh bào tương tiếp xúc với tiền nguyên bào men Nhân di chuyển về cực đáy, các bào quan tái phối trí quanh nhân và cực ngọn (cực chế tiết tương lai) Nhiều enzyme hoạt hoá xuất hiện trong bào tương: alkaline phosphotase, ATPase, lactate deshydrogenase

Đến giai đoạn chế tiết, các nguyên bào ngà chế xuất vào chất gian bào nhiều sợi collagene Quá trình này xảy ra bắt đầu ở vùng cổ răng, sau đó là chân răng Ở vùng chân răng, quá trình này được cảm ứng bởi bao Hertwig

Tủy răng

Ngà

Tiền ngà

3 Vùng dưới nguyên bào ngà:

Sự biệt hoá nguyên bào ngà dẫn đến sự phát triển những cấu trúc mạch máu, những sợi nằm ở vùng dưới nguyên bào ngà

3.1 Sự tăng sinh mạch máu:

Trong giai đoạn đầu của quá trình sinh ngà răng, những chùm mạch máu xuất phát

từ động mạch hàm trên và hàm dưới đã hình thành Những chùm mạch máu này toả

ra và bao quanh nhú trung mô Ở giai đoạn chuông răng, những mao mạch đã xuất hiện ở vùng ngoại vi sát với lớp sinh men Đến giai đoạn biệt hoá nguyên bào ngà, các bó mao mạch càng phát triển Các mao mạch nằm giữa các nguyên bào ngà rất cần thiết trong suốt quá trình tạo ngà răng

3.2 Sợi Von Korff:

Trong quá trình biệt hoá nguyên bào ngà, người ta thấy giữa các nguyên bào ngà xuất hiện các phần tử sợi, những sợi này bao quanh nguyên bào ngà và được gọi là sợi Von Korff Có rất nhiều ý kiến khác nhau về cấu tạo của sợi Von Korff, một số tác giả cho rằng chúng được cấu tạo từ sợi collagene, nhưng dưới kính hiển vi điện

tử người ta thấy chúng không xuất hiện dưới dạng băng sáng và băng tối có chu kỳ như sợi collagene; một số ý kiến khác cho rằng bản chất của sợi là collagene nhưng được bọc quanh bởi glycoprotein làm cho sợi có tính chất của một sợi ưa bạc (phương pháp nhuộm ngấm bạc) Về nguồn gốc người ta cũng có nhiều ý kiến khác nhau, một số tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà, một số khác lại cho rằng chúng có nguồn gốc từ tế bào nhú trung mô

4 Cấu tạo nguyên bào ngà chế tiết:

4.1 Thân tế bào:

Nguyên bào ngà là một tế bào chế tiết gồm thân tế bào lớn, chứa nhân Từ thân tế bào toả ra những nhánh bào tương chạy lên trên vùng men răng hoặc vùng ximăng răng khi chân răng được hình thành

Thân các nguyên bào ngà xếp sát nhau tạo thành một hàng tế bào, chúng liên kết với nhau bằng các thể nối và liên kết khe Nhân hình trứng và thường nằm ở đáy tế bào, nhân chứa nhiều hạt nhiễm sắc, quanh màng nhân là một vùng sẫm màu Bào tương của thân nguyên bào ngà chứa một hệ thống bào quan rất phát triển, chúng thường phân bố ở cực trên của tế bào Bộ Golgi rất phát triển vào giai đoạn chế tiết của tế bào, chúng được hình thành từ 4 - 5 túi dạng đĩa xếp chồng lên nhau Trong giai đoạn này lưới nội bào có hạt và ty thể cũng rất phát triển - điều này chứng tỏ nguyên bào ngà là một tế bào rất hoạt động để tổng hợp và chế tiết chất căn bản ngà

4.2 Các đuôi nguyên bào ngà:

Các đuôi nguyên bào ngà có thể dài 30-50m, đó là các nhánh bào tương dài, bên trong chứa các hạt, vi ống, vi sợi, các túi da hình thái Người ta cho rằng các đuôi nguyên bào ngà sẽ chế tiết chất căn bản ngà vào môi trường gian bào Trước đây người ta thường gọi chúng là sợi Tomes, do sự trải rộng bào tương của nguyên bào ngà, các nhánh bào tương càng ở xa càng ít chứa các bào quan, bào tương của các nhánh này bị bao bọc bởi chất căn bản ngà do tự nó tiết ra nên được gọi là chất tiền ngà

Ở phần tiền ngà, bào tương đuôi nguyên bào ngà ngày càng ít bào quan trong khi các vi ống và vi sợi nhiều hơn các cấu trúc dạng túi

Phần kéo dài của đuôi nguyên bào ngà cũng được liên kết bằng các thể nối và các liên kết khe

5 Sự sinh tổng hợp và tiết các tiền chất của chất căn bản ngà:

Nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết chất căn bản ngà, thành phần gồm protein (collagene, protein không phải là collagene) và proteoglycan

5.1 Collagene:

Sợi collagene chiếm 80-85% chất căn bản ngà, tiền sợi  được tổng hợp từ lưới nội bào có hạt của nguyên bào ngà, ba tiền sợi  sẽ xoắn với nhau tạo thành phân tử tropocollagene ba sợi  ( Triple Helice) Sau đó phân tử tropocollagene sẽ được đưa vào bộ Golgi và theo các túi để vào các khoảng gian bào theo cơ chế xuất bào,

ở khoảng gian bào các tiền sợi  của tropocollagene bị cắt bớt ở đoạn peptid xa ở hai đầu, ở đây chúng đã trùng hợp để biến thành sợi collagene Để dễ hiểu có thể

mô tả quá trình đa trùng hợp này như sau: các phân tử tropocollagene trên cùng một hàng xếp thẳng hàng và các phân tử này cách nhau một khoảng d = 0,6D (D = 67nm), hai hàng phân tử cách nhau một khoảng 0,4D, chiều dài của mỗi phân tử chừng 4,4D Chính sự sắp xếp này làm sợi collagene có hình ảnh băng sáng băng tối xen kẻ với chu kỳ 64nm Collagene của chất căn bản ngà là collagene type I (1(I)22(I))

5.2 Protein không collagene:

Gồm phosphoprotein,  glutamate protein Những protein này đóng vai trò chính trong quá trình khoáng hoá chất căn bản ngà một lượng protein nhỏ là sialo-protein, phospho-lipoprotein

5.3 Proteoglycan:

Tổng hợp và chế tiết từ bộ Golgi, những proteoglycan thường kết hợp với glycosaminoglycan Glycosaminoglycan chiếm 50-90% trọng lượng của proteoglycan

Thành phần cơ bản của glycosaminoglycan là chondroitin 4 và 6 sulfate Proteoglycan đóng vai trò chính trong quá trình trùng hợp sợi collagene trong chất căn bản, quá trình hình thành tiền chất căn bản ngà đồng thời với quá trình kéo dài

các tua nguyên bào ngà Tuy nhiên quá trình này đi liền với quá trình tái hấp thu, 2 quá trình này điều hoà quá trình tạo ngà

6 Quá trình trưởng thành chất căn bản tiền ngà:

Tiền ngà là một sản phẩm được chế tiết từ nguyên bào ngà, bao quanh các nhánh bào tương của nguyên bào ngà

Trong lúc tiền chất gian bào ngà được chế tiết, sự khoáng hoá tiền ngà bị chậm đi một thời gian, quá trình chậm đi này cần cho sự tái cấu trúc thành phần sinh hoá của tiền ngà Sự chậm trễ này cho phép quan sát được vùng tiền ngà dày chừng 20m, nằm giữa thân nguyên bào ngà và vùng ranh giới ngà đã khoáng hoá

Sự chậm trưởng thành ngà răng cần cho tái cấu trúc sợi collagene và những proteoglycan

Khi phosphoprotein được tiết trực tiếp vào vùng ngà khoáng, nó không ngăn cản quá trình trưởng thành của tiền ngà Ở vùng tiền ngà vừa mới được chế tiết cho phản ứng nhuộm dị sắc với bleu de toluidine và cho phản ứng dương tính với bleu alcian Phản ứng này cho phép kết luận có sự hiện diện của proteoglycan nằm giữa các sợi Vùng này được gọi là vùng ưa màu, ở vùng này sợi collagene mảnh và chạy theo nhiều hướng

Ở vùng tiền ngà được tạo từ trước phản ứng nhuộm glycosaminoglycan (GAG) biến mất, ngược lại phản ứng PAS (Periodic Acid Shiff) dương tính - đây là đặc tính của mô giàu glycoprotein

Do quá trình phá trùng hợp proteoglycan với diễn biến tiêu huỷ đặc tính của GAG làm cho chúng có thể kết hợp với các gốc cation đặc biệt là với Ca++, Ca++ sẽ khởi đầu quá trình khoáng hoá

Trong diễn biến trưởng thành tiền ngà đồng thời có sự tụ đặc các sợi collagene bằng cách gia tăng các nối giữa và bên trong phân tử sợi collagene, tạo thành các sợi bao quanh đuôi nguyên bào ngà

7 Sự khoáng hoá ngà răng:

Sự khoáng hoá ngà răng là kết quả của sự tẩm nhuận muối calci và phosphate dưới dạng tinh thể Hydroxyapatite vào chất căn bản ngà Calci được huy động từ các mạch máu nằm dưới nguyên bào ngà, một phần khác được huy động từ ti thể của nguyên bào ngà

Phosphore được lấy từ phosphoprotein Nhiều thuyết khác nhau giải thích sự khởi phát quá trình khoáng hoá, tức là quá trình biến từ pha ion qua pha tinh thể, có nhiều yếu tố tham gia quá trình này

+Sự phá trùng hợp GAG và sự phóng thích ion calcium

+Sự tham gia của các men ATPase, AMPase, Alcaline phosphatase, đem lại năng lượng và cung cấp phosphore

+Pyrophosphatase phá trùng hợp pyrophosphate, pyrophosphate ức chế sự khoáng hoá

+Vai trò của phospholipid của màng các túi chế tiết, chúng cung cấp phosphore cho quá trình tạo tinh thể

+Những túi tiết hay, túi tiền ngà có đường kính 30-200nm được bao quanh bởi một màng gồm 3 lớp Các chất tiền ngà này là điểm khởi đầu cho sự khoáng hoá Dần dần các tinh thể hình kim dài 30-60nm được hình thành quanh túi chứa tiền ngà, tinh thể lớn dần dọc theo các sợi collagene, tiếp theo sự khoáng hoá tẩm nhuận lên sợi collagene

Những tinh thể khoáng tập hợp thành dạng hình cầu, sự gia tăng mật độ khoáng hoá khởi mào cho sự tạo các cầu calci, đó là những khối hình cầu đường kính 1-7m Mỗi cầu calci bao quanh từ 5-12 đuôi ngà, có thể đo kích thước của các cầu calci khi phân huỷ chất hữu cơ bằng ure Cầu calci có dạng cầu hoặc nhiều khối cầu

SỰ KIẾN TẠO CHÂN RĂNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Sự kiến tạo chân răng bao gồm:

- Kiến tạo ngà chân răng

- Khởi đầu biệt hoá từ bao răng, tạo mô quanh chân răng, tạo ximăng, dây chằng nha chu, xương ổ răng

Sự kiến tạo chân răng tiếp liền quá trình sinh men và thành lập ngà cổ răng Kết quả của quá trình biệt hoá tế bào tiếp theo là sự biệt hoá mô tạo điều kiện cho sự lan rộng cơ quan men: hình thành bao biểu mô Hertwig-Von Brunn

2 BAO RĂNG

Bao răng được hình thành sớm: chỉ sau một chút của giai đoạn mủ răng ở giai đoạn chuông răng Bao răng bọc toàn bộ cơ quan men và nhú trung mô, tuy nhiên ở phần đáy của nhú trung mô bao bị đứt đoạn bởi các trục mạch máu xâm nhập vào nhú trung mô

Bao răng là một mô liên kết giàu sợi collagene, những sợi này dày đặc ở trung mô quanh răng và nhú răng, chúng có những xoang đệm, những tế bào trung mô kém biệt hoá, những nguyên bào sợi chạy dọc theo các bó sợi collagene, mạch máu rất phát triển, đặt biệt ở biểu mô men ngoài Trong quá trình kiến tạo chân răng, những

tế bào biểu mô men sát với ngà răng tiêu biến, lớp nguyên bào sợi ở phía trong bao răng sẽ biệt hoá thành nguyên bào cement, tạo khuôn hữu cơ bị khoáng hoá: cement răng

Tế bào lớp ngoài của bao răng biệt hoá thành tạo cốt bào, những tế bào này tổng hợp và tiết chất căn bản tạo xương ổ răng

Lớp trung gian tạo dây chằng nha chu Dây chằng nha chu sẽ gắn một đầu vào lớp ximăng, đầu kia gắn vào xương ổ răng Những sợi này sẽ đạt được đến sự định hướng sinh lý phù hợp cho quá trình mọc răng

Trên một răng đang hoạt động, những tế bào dự trữ từ trung mô của bao răng (tạo cốt bào, nguyên bào ximăng, nguyên bào sợi) được bảo tồn những tiềm năng chế tiết theo một phương cách để phần nha chu tự đáp ứng được thường xuyên với những lực kéo, nén sinh lý hoặc phản ứng mà một răng phải chịu sự tác động đó Đặc tính tự đáp ứng cho phép bảo tồn sự toàn vẹn nha chu một cách sinh lý hoặc

bù trừ trong trường hợp có sự thay đổi cân bằng giữa ổ răng - răng hoặc trong răng

3 SỰ HÌNH THÀNH VÀ CẤU TRÚC BAO BIỂU MÔ HERTWIG - VON BRUNN

Trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển mầm răng, tiếp theo là sự tạo men răng, sự tăng trưởng của cơ quan men tiến đến sự hình thành vùng tương phản, nơi

mà biểu mô men trong tiếp xúc gần như trực tiếp với biểu mô men ngoài, ngăn cách bởi hai màng đáy tiếp xúc trực tiếp với nhau Ở vùng này tế bào phân chia rất mạnh

mẽ

Sự hình thành chân răng

Men Ngà

Cơ quan men Bao răng

Bao biểu

mô Hertwig von Brinn

Tiền nguyên bào ngà Nguyên bào ngà

Vào cuối kỳ sinh men răng, sự phân bào tiếp tục xảy ra ở vùng tương phản, theo

cách này sẽ phủ quanh nhú trung mô, tạo thành hai lớp tế bào: lớp ở ngoài sẽ tạo

thành biểu mô ngà răng ngoài, lớp bên trong tạo thành biểu mô ngà răng trong Tất

cả gọi là bao biểu mô Hertwig-Von Brunn

- Lớp tế bào biểu mô ngoài hơi dẹt trong khi lớp tế bào bên trong có hình vuông

- Ở vùng đáy nhú trung mô, bao Hertwig gấp ngang tạo hoành biểu mô

- Bao biểu mô Hertwig phân thành hai vùng: vùng ngà tuỷ ở trong và vùng nha

chu ở ngoài

Bao biểu mô Hertwig tiếp tục phát triển cho đến khi vùng tương phản chấm dứt

sự tạo men, ở đây về sau sẽ là vùng cổ răng Bao biểu mô phát triển về phía chỏm

răng để tạo chân răng

Ngược với quá trình xảy ra ở vùng quanh cổ răng, lớp tế bào biểu mô trong không

biệt hoá để tạo nguyên bào men, mà chúng cảm ứng những nguyên bào sợi quanh

nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà, tổng hợp và chế tiết ngà, điều này tạo

nên ngà chân răng

Xương nền hàm

Nguyên bào ngà Hoành biểu mô

Men Ngà Bao răng

Nguyên bào ngà

Hoành biểu mô

Bao răng Biểu mô Hertwig Nguyên bào ngà đang biệt hóa

4 SỰ HÌNH THÀNH NGÀ CHÂN RĂNG

Chân răng được thành lập dần theo sự phát triển của bao Hertwig, bao này phát triển về đỉnh chỏm hàng tế bào mặt trong của biểu mô, kích thích nguyên bào sợi của nhú trung mô biệt hoá thành nguyên bào ngà và ngà chân răng được thành lập

Người ta nhận thấy:

- Các nguyên bào ngà xếp thành lớp áp sát vào nhau

- Tế bào dài ra, có nhiều nhánh bào tương, nhân dồn về phía đáy, bào tương chứa nhiều bào quan mang tính chất chế tiết (bộ Golgi, lưới nội bào có hạt, ty thể)

- Tế bào ngừng gián phân

- Có sự gia tăng thể tích tế bào

- Phát triển phân cực và gia tăng số lượng bào quan và nguyên bào ngà hoạt động tạo chất căn bản ngà

- Ngà răng dần dần đắp theo hướng hướng tâm, càng chế tiết nguyên thân nguyên bào ngà càng rút sâu vào phần tuỷ răng, chỉ để lại các nhánh bào tương nằm sâu trong các tiểu quản ngà ở bên ngoài

Trong quá trình phát triển có một vài vùng của chân răng biểu mô Hertwig bị khiếm khuyết, sự khiếm khuyết này dẫn đến việc không tạo được ngà chân răng, hậu quả là tạo các đường khuyết bên, gọi là tuỷ phụ Trong quá trình điều trị sự bịt các đường khuyết bên này rất khó thực hiện, tuy nhiên trong phần lớn trường hợp sau khi bịt lỗ chân răng chính, tế bào trung mô của tuỷ phụ bị thoái hoá và tự khoáng hoá

Song song với quá trình phát triển ngà chân răng, theo hướng từ cổ đến đỉnh chỏm chân răng dài ra và sự dài ra được định hướng và cảm ứng của bao biểu mô Hertwig lúc này gọi là màng hoành biểu mô

Sự đóng chóp đỉnh xảy ra một năm sau khi răng mọc, do đó cần cẩn thận khi quyết định điều trị ngà răng khi răng chưa trưởng thành, tức là sự phát triển chân răng chưa chấm dứt

Trường hợp răng có nhiều chân thì ngà răng được phát triển dựa trên bao biểu mô Hertwig, kết quả là với sự cảm ứng tạo nguyên bào ngà sẽ tạo ra hai hay nhiều chân răng

Sợi Sharpey

Nguyên bào

cement

Sơ đồ kiến tạo chân răng

5 TIẾN TRIỂN CỦA BAO HERTWIG

Bao biểu mô Hertwig phát triển và tạo màng hoành biểu mô về phía lỗ đỉnh Ở vùng cổ răng thường xảy ra hiện tượng thoái hoá tế bào: những tế bào biểu mô Hertwig thoái triển, nhân tiêu, bào tương hình thành những hốc, bao biểu răng trưởng thành ở dây chằng nha chu.mô bị đứt quãng, những khối tế bào biểu mô còn bám vào ngà răng phân rã Người ta thường thấy trên

Ở một số nơi không có sự thoái triển của bao Hertwig, những vùng này không

được ximăng hoá, làm lộ ngà răng, thường xảy ra ở vùng cổ răng Hiện tượng này

gây cảm giác đau buốt do kích thích thần kinh nằm trong tiểu quản ngà

6 SỰ HÌNH THÀNH XIMĂNG

Sự sinh ximăng được hình thành từ biểu mô ngoài của bao Hertwig, bắt đầu từ cổ

răng đến chân răng Cùng với sự tan rã của bao biểu mô Hertwig, các nguyên bào

sợi của bao răng biệt hoá thành nguyên bào ximăng Trong giai đoạn đầu nguyên

bào sợi áp sát và dọc theo lớp ngà chân răng, gia tăng thể tích tế bào, nhân lệch tâm,

bộ máy bào quan phát triển mang tính chất chế tiết, màng tế bào ở phần ngà chân

răng gấp lại thành nhiều nếp Nguyên bào ximăng có cấu trúc tương tự tạo cốt bào,

chúng tổng hợp và chế tiết chất căn bản ximăng gồm:

Sợi Sharpey Cement Ngà Tế bào ngà

Hoành biểu

mô

- Collagene (80%), phosphoprotein, glycosaminoglycan, proteoglycan, glycoprotein

- Chất căn bản ximăng được khoáng hoá ngay khi được chế tiết, nguyên bào ximăng dần dần rút ra khỏi lớp ximăng mà chúng bồi đắp

- Lớp ximăng chạy song song với trục chân răng, vùi trong chất căn bản ximăng là các sợi ngoại sinh (sợi Sharpey) về sau biến thành dây chằng nha chu

7 SỰ HÌNH THÀNH RĂNG Ổ

Khi quá trình hình thành ximăng bắt đầu, ở vùng cổ răng, ở vùng trong của bao răng có sự hình thành răng ổ Ở vùng ngoài bao các nguyên bào sợi biệt hoá để tạo thành các tạo cốt bào, tổng hợp và tiết chất căn bản xương Những tạo cốt bào chế tiết có những đặc tính:

-Tăng thể tích tế bào

-Nhân lệch tâm

-Bào quan phát triển và phân bố quanh nhân

-Phần chế tiết nằm ở cực đối diện nhân

Những tạo cốt bào xếp thành hàng để chất chế tiết chất gian bào tạo thành từng lớp

Sau khi tế bào trưởng thành, sự khoáng hoá chất căn bản xương bắt đầu kiến tạo xương có dạng phôi, tạo thành những phiến xương có dạng bè bọc quanh tổ chức liên kết mạnh (tuỷ xương) Xương cấu tạo dạng phôi được tái cấu trúc lại dưới các lực của môi trường quanh răng ảnh hưởng của sự tái tạo chân răng và quá trình mọc răng lên sự hình thành xương ổ là yếu tố quan trọng làm xương ổ hình thành các lá xương dạng Have, các lá xương này bao quanh đỉnh răng và cổ răng cuối cùng xương ổ sẽ kết nối với tấm của xương hàm

Ở mặt ngoài của xương ổ dày và đặc, sự phát triển của xương chịu ảnh hưởng của màng xương bao bọc ở phía ngoài tạo xương bằng cách đắp dần thành trong của xương, hình thành các bè xương, cuối cùng thì các mào xương được nối ximăng răng với mào xương ổ

8 SỰ TẠO THÀNH NHA CHU

Dây nha chu là những dây chằng nối răng với xương ổ bằng những sợi collagene Những sợi này có vai trò neo răng vào ổ răng và luôn luôn được tái cấu trúc trong quá trình phát triển của răng và mào xương ổ

Nha chu thành lập cuối cùng là ở phần đỉnh chỏm chân răng, ở phần này trong quá trình tái cấu trúc răng chưa được hình thành, ở thời kỳ đầu chúng hình thành những sợi ngang gọi là dây chằng Hamac Dây chằng này chỉ có tính chất tạm thời

về sau chân răng nối với xương ổ răng bằng những sợi hình rẻ quạt

MEN RĂNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Men răng bao quanh vùng cổ răng, là tổ chức cứng nhất cơ thể do sự khoáng hoá cao độ

Kết quả của sự khoáng hoá chất căn bản men được chế tiết từ nguyên bào men

2 THÀNH PHẦN CỦA MEN RĂNG

2.1 Chất căn bản hữu cơ:

Chất căn bản hữu cơ của men răng chiếm 2% trọng lượng men răng ở người lớn

- Thành phần protein chiếm 58%, lipid 40%, nước 2% Thành phần protein gồm protein cấu tạo men răng chiếm một lượng lớn acide amine: glycine, glutamique, serine và aspartique; phosphoproteine

- Thành phần lipide: thành phần chính là phospholipide và phospholipoprotein, là thành phần chính của nhú Tomes kéo dài, bị vùi trong chất men trong

- Những phức hợp proteines-saccharides chiếm một lượng rất nhỏ 0,4-0,5% Chất căn bản men do nguyên bào men chế tiết ở giai đoạn trưởng thành, sau đó phần lớn bị tái hấp thụ bởi tế bào này khi quá trình khoáng hoá chất căn bản xảy ra

2.2 Pha khoáng hoá:

Thành phần khoáng chiếm 96-98% khối lượng men, 2% nước Pha khoáng hoá là quá trình hình thành tinh thể hydroxyapatite (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂) Mỗi tinh thể hydroxyapatite là một thành phần cơ bản gồm 18 ion, hình lục giác dẹp cạnh 0,942nm tạo góc 120º và 60º, chiều cao (trục c) thẳng góc với cạnh a, b cao 0,688nm, các đơn vị này kết hợp tạo thành khối tinh thể Ở men răng tinh thể hydroxyapatite kết hợp thành dải, chứa nhiều chất hữu cơ bị thoái hoá và các khối hình cầu của chất này Một vài nơi sự khoáng hoá bị khiếm khuyết tạo thành những đường khuyết

Ở men răng tỷ lệ Ca/P chừng 2,08 (2,15 ở vùng men thuần nhất) Trong quá trình khoáng hoá, một số ion được tích hợp vào men răng, do đó có thể có các ion khác nằm trong men răng:

- Carbonate chiếm 1,5-2% của tinh thể Lượng carbonate giảm dần trong quá trình trưởng thành của men và thường được thay thế bởi magnésium

- Fluor có thể kết hợp vào tinh thể bằng cách thế gốc OH hoặc kết hợp với gốc

OH tạo nối OH-F

- Những ion khác: K, Cl, Si, Fe, Zn, S chiếm một lượng nhỏ (1%)

Lượng PO₄ và K đồng nhất suốt lớp men Sự trao đổi ion thường xảy ra ở lớp bề mặt men trong lúc lớp giữa các tinh thể men tương đối ổn định

* Mật độ men trung bình là 2,9 Ở vùng ngoài cao hơn 2,98 ứng với trong 2,86, điều này phản ánh sự tăng trưởng khác nhau của mỗi vùng và thành phần hữu cơ của vùng nối men ngà so với bề mặt của men

* Đường tăng trưởng: do quá trình tiết và tái hấp thụ của nhú Tomes của nguyên bào men tạo ra các đợt sóng tiết và tái hấp thụ, hình thành các tinh thể hydroxyapatite

Tâm của trụ men thường song song với nhau, trục c của trụ men song song với trục dài nhất

Ở vùng ngoại vi trụ men tinh thể thường chạy xiên

Đuôi của trụ men hướng một góc 40º so với trục thẳng đứng của tâm trụ men Giữa các trụ men là chất hữu cơ gọi là bao trụ

3 ĐẶC TÍNH VẬT LÝ CỦA MEN RĂNG

Đặc tính vật lý của men răng có được là nhờ các thành phần khoáng

- Độ cứng: theo thang điểm của Moss: 7º

Bao quanh tâm trụ và đuôi trụ là chất căn bản gian trụ: bao trụ

Khi men được khoáng hoá các trụ men chiếm phần kéo dài của nhú Tomes, giữa

là chất gian trụ Quá trình tinh thể hoá đẩy chất gian trụ ra vùng ngoại biên, phần lớn chất gian trụ được tái hấp thụ khi quá trình tạo men chấm dứt (bởi nguyên bào men giai đoạn sau chế tiết)

Bao trụ chứa chất hữu cơ còn lại trong quá trình tái hấp thụ

Trên tiêu bản cắt dọc, trụ men có cấu tạo:

+ Có những vùng dãn ra và hẹp lại

+ Những đường chạy ngang đường kính 5-7m

Điều này phản ánh nhịp độ của sự phát triển của men gồm:

+ Sự biến dưỡng của tế bào

+ Sự đắp thành từng lớp men trụ

+ Sự rút lui từng đợt của nguyên bào men

Những hình ảnh lượn sóng bởi những xoang ở 2/3 lớp men trong, những xoang nằm giữa 5-7 trụ, giữa các bó trụ men các trụ xếp song song, kết quả là các bó trụ phát triển theo nhóm Ở tiêu bản men phần trung tâm người ta thấy có sự thay đổi,

có những bó trụ bị cắt ngang và những bó trụ bị cắt dọc, tạo băng Hunter Schreger

Ở tiêu bản mài dải Hunter Schreger cho hình ảnh những băng sáng và băng tối, điều này do quá trình khoáng hoá các trụ men, tuỳ thuộc vào trụ bị mài ngang hoặc dọc

Ở phía ngoài men răng, phần lớn các trụ men chạy thành từng lớp song song và thẳng góc với bề mặt của men ngoài (Băng tối: mài dọc Băng sáng: mài ngang)

Hình ảnh Trụ men cắt ngang

Tâm trụ Đuôi trụ

Hình ảnh trụ men cắt dọc (chú ý những vạch ngang)

Hình ảnh trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét, bao trụ màu trắng

Búi men ở đường nối men ngà

Đường nối men ngà (mũi tên)

4.2 Những đường tăng trưởng:

Ngoài những vạch có chu kỳ của trụ men phản ánh nhịp độ sinh men Sự đắp thêm dần các lớp men phản ánh đường tăng trưởng: đường Retzius Đường Retzius chạy quanh răng ngay khi men bắt đầu hình thành, chúng chạy đến bề mặt của răng, dày chừng 30m, các đường xếp song song tạo đường tăng trưởng Ở bề mặt của men răng những đường này có hình ảnh tấm lợp gọi là perikymatie, những đường

gồ ghề perikymatie thường bị bào mòn trong quá trình nhai

Đường tăng trưởng Retzius

4.3 Đường nối men ngà:

Sự thành lập men răng đầu tiên được thực hiện trực tiếp lên lớp ngà đã được khoáng hoá sớm hơn một chút

Đường nối men ngà bao quanh ngà, trừ phần cổ răng

- Trong giai đoạn này nhú Tomes chưa hoàn toàn phát triển, do đó vùng này chưa

có trụ men, có độ dày 30-50m, gọi là đường nối men ngà

- Ở trên lớp này trụ men bắt đầu hình thành, tuy nhiên ở người trưởng thành lớp men ở trong sát với đường nối men ngà vẫn còn tồn tại, chất căn bản không bị hấp thụ hết tạo nên hình ảnh những búi men

Búi men thường kéo dài thường được chiếm bởi các chất hữu cơ, lá búi men đôi lúc tiến tới bề mặt của men, lớp này thường nhiễm các protein có nguồn gốc từ nước bọt Búi men không phải là một trạng thái bệnh lý, cũng không phải là nơi xảy

ra sâu răng

Ở đường nối men ngà có sự xâm nhập của các sợi ngà gọi là bó sợi men

Tế bào Tomes thoái triển

Mũi tên chỉ vùng dễ bị acid ăn mòn Tinh thể men Trụ men hình lỗ khóa

4.5 Mô sinh lý học men răng:

Sau sinh men, cơ quan sinh men thoái triển., cơ quan men thoái biến khi răng mọc Theo cách đó men răng có một cấu trúc không có tế bào, không có sự tái cấu trúc mô Tuy nhiên có một số thay đổi nhỏ trong sự tạo men sau khi răng mọc

- Tất cả những thay đổi này phản ánh những thương tổn:

+ Có thể bắt đầu bằng một sang chấn

+ Độc chất ngoại sinh hoặc trị liệu

+ Một nhiễm trùng tại chỗ (bệnh lý tuỷ răng trong quá trình tạo men răng sữa, kéo theo thương tổn vĩnh viễn) hay phổ thông hơn là nhiễm virus

Yếu tố bệnh lý di truyền (không hoàn thiện tạo men) thường rất khó phát hiện Thật vậy nguyên nhân cảm ứng gây ra sự thay đổi cấu trúc men thường rất khó xác định và những thay đổi cấu trúc men hiếm khi đặc hiệu, thường phụ thuộc vào giai đoạn mà những cảm ứng đó kích thích lên men

Mặc dù không có cấu trúc tế bào, men cũng tồn tại một vài thay đổi mang tính trưởng thành sau khi răng mọc, sự trưởng thành làm thay đổi cấu trúc hữu cơ mà bản chất men răng sau khi mọc vẫn còn tồn tại

Bề mặt của men luôn luôn phản ứng tương hỗ với môi trường của xoang miệng

Sự phản ánh này làm thay đổi cấu trúc bề mặt của men:

* Những tái cấu trúc sau sang chấn: sự bào mòn các vết tích do dấu ấn của nguyên bào men lên bề mặt men và đường lợp perikymatie, những vạch do đánh răng hoặc thức ăn quá dai làm mòn bề mặt men, dẫn đến dự thay đổi cấu tạo bên trong

* Sự thay đổi thành phần hoá học bề mặt do sự trao đổi với các chất trong xoang miệng: các nhóm glycoprotein của nước bọt thường hấp phụ vào tinh thể hydroxyapatite và thay đổi thành phần hữu cơ men răng; những ion khoáng có nguồn gốc ngoại sinh, pH của nước bọt, sự thay đổi pH trong quá trình điều trị

Sự hoà tan các trụ men do acid trước hết tiêu huỷ các trung tâm của các tinh thể hydroxyapatite, các tinh thể này thường thẳng góc với trục c của trụ men trong lúc chất gian trụ vẫn còn tồn tại Quá trình này thường được dùng để áp dụng điều trị những thương tổn men, acid bào mòn và làm sạch các chất khoáng của sâu răng, tạo những lỗ nhỏ cho phép gắn Resin vào răng

Trong trường hợp sâu răng, sự tấn công của các tác nhân acid do sự lên men vi khuẩn, ở giai đoạn đầu thường bị ức chế bởi nước bọt (tạo môi trường đệm) Như vậy nước bọt là một môi trường bảo vệ tốt cho men răng Các tinh thể Hydroxyapatite bị acid hoà tan sẽ được môi trường đệm của nước bọt tủa và trám thương tổn Tuy nhiên sự hiện diện thường trực của các vi khuẩn và các thức ăn có đường là tác nhân chính gây thương tổn dọc theo đường Retzius, tạo thương tổn tiền lâm sàng, về lâu dài các thương tổn này làm sụp men răng bề mặt.chính danh tạo ra hốc sâu răng