đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ số sledai và so sánh với một số chỉ số khác

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là một bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh đặc trưng bởi hiện tượng cơ thể con người tự sản xuất các tự kháng thể chống lại một số thành phần của chính mình. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan, có những đợt tiến triển nặng xen kẽ các đợt lui bệnh 3. Ở Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống khoảng 1/1000 dân số với số dân là 308 549 000 người chiếm 4,54% dân số thế giới (theo United States Official Population Clock). Số bệnh nhân lupus phải điều trị tại khoa Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai (1999-2000) chiếm 6,59% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú của khoa. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới nhưng nữ giới chiếm tỉ lệ cao nhất, đặc biệt nữ giới đang trong độ tuổi sinh đẻ 15. Tổn thương của bệnh lupus rất đa dạng, có thể biểu hiện ở da, niêm mác, thần kinh-tâm thần, tim mạch, thận, phổi-màng phổi với nhiều mức độ khác nhau 3. Cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bằng chứng về sự bất thường miễn dịch đã được phát hiện như kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA chuỗi kép, kháng thể kháng tế bào, kháng thể kháng phân tử, các phức hợp miễn dịch Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn hệ thống điển hình. Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ rất quan trọng nhằm xác định phác đồ điều trị và tiên lượng. Tuy nhiên, đây là vấn đề phức tạp do triệu chứng bệnh rất đa dạng, tổn thương tại nhiều nhiều cơ quan. Nhằm đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống, giới chuyên môn đề nghị tới hơn 60 công cụ giá như SLEDAI (Systemic Lupus 2 Erythematosus Disease Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index), ECLAM…Mỗi chỉ số có ưu và nhược điểm khác nhau, trong đó chỉ số SLEDAI, SLAM, ECLAM được nhiều sử dụng rộng rãi hơn cả do dễ áp dụng và có độ nhậy cao 33, 34. Ở Việt Nam, từ năm 1970 trở về đây, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lupus ban đỏ hệ thống ở nhiều chuyên ngành khác nhau như Nội khoa, Da liễu, Huyết học, Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Đa số các đề tài chỉ dừng lại ở việc mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh mà chưa đưa ra được phản ánh chung về mức độ hoạt động của bệnh. Chỉ số SLEDAI là chỉ số đã được áp dụng trên toàn cầu, phản ánh rất tốt mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ số SLEDAI và so sánh với một số chỉ số khác.” nhằm hai mục tiêu sau: 1- Áp dụng chỉ số SLEDAI trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. 2- So sánh chỉ số SLEDAI với chỉ số SLAM, ECLAM trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về lịch sử của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Thuật ngữ “lupus” theo tiếng Latinh có nghĩa là mặt chó sói, thuật ngữ này được nhắc đến đầu tiên bởi St.Martin trên tạp chí “biography”, dùng để mô tả các bệnh nhân bị tổn thương ở mặt, phá huỷ tổ chức xung quanh khiến mặt bệnh nhân trông giống mặt của chó sói. Năm 1972, Kaposi đã tách riêng hai thể lâm sàng là lupus lan tỏa và lupus dạng đĩa. Lupus lan toả được mô tả với tổn thương da, khớp và nội tạng trong đó quan trọng nhất là tổn thương ở hệ thần kinh, viêm nội tâm mạc, ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và chảy máu niêm mạc miệng. Lupus dạng đĩa mô tả các tổn thương ở da với các ban đỏ dạng đĩa, tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực 9. Osler (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổn thương nội tạng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Ông cho rằng sự tái phát là nét đặc trưng của bệnh, các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng hoặc cách nhau từng giai đoạn giai đoạn dài hơn, có những đợt cấp có thể không có tổn thương da. Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lan toả và dạng đĩa có liên quan với nhau: ở 1-5% trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có thể chuyển thành lupus hệ thống sau nhiều năm. Năm 1942, Klumperer và Buchs đã nghiên cứu lupus theo hướng của các bệnh collagenose 30. Đây là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh có những triệu chứng tại tổ chức liên kết nói chung như bệnh thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận bán cấp và mạn, SLE, viêm da cơ và xơ cứng bì 9. 4 Năm 1948, Hargraves đã tìm ra tế bào Hargraves tạo cơ sở đầu tiên cho những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh tự miễn của SLE. Năm 1950, Hassik tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào Hargraves ( hiện tượng Hassik), từ đó quan điểm về một bệnh tự miễn được hình thành 9. Cuối cùng, sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân của Coombs và Frion vào năm 1957 đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự miễn. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống được khởi xướng năm 1944. Năm 1971, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR- American College Rheumatology) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE gồm 14 tiêu chuẩn. Đến 1982, 14 tiêu chuẩn này được sửa đổi còn 11 tiêu chuẩn. Năm 1997, Hội nghị ACR đã sửa đổi lại một số tiêu chuẩn như: tiêu chuẩn thần kinh gồm nhiều yếu tố như cơn động kinh, rối loạn tâm thần,…, tiêu chuẩn số 10 bỏ LE dương tính, nêu cụ thể hơn một số kháng thể( ds- DNA, hoặc Sm, hoặc dương tính giả giang mai với bất động xoắn khuẩn âm tính hoặc kháng thể kháng phospholipid dương tính hoặc kháng thể kháng đông dương tính ) 39. Từ năm 1958, liệu pháp corticoid được ứng dụng để điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Mặc dù không phải là thuốc điều trị nguyên nhân nhưng corticoid đã làm thay đổi đáng kể tiên lượng của các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, kéo dài cuộc sống bệnh nhân đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổn thương nội tạng. Corticoid đã trở thành một trong những thuốc chính trong điều trị, quản lí bệnh nhân 68. 5 Ban hình cánh bướm Ban dạng đĩa 1.2. Về miễn dịch - sinh lý bệnh của bệnh SLE Mọi cơ thể sinh vật đều có đặc tính luôn bảo vệ tính toàn vẹn của mình. Vì vậy trước sự xâm nhập của yếu tố lạ(kháng nguyên) sẽ có nhiều phương thức để loại bỏ yếu tố lạ. Đáp ứng miễn dịch là một phương thức giúp bảo vệ tính toàn vẹn của cơ thể. Khi đáp ứng miễn dịch bị rối loạn gây bệnh lí miễn dịch gồm các bệnh do hiện tượng quá mẫn, do tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc các bệnh lí tự miễn. 1.2.1. Các yếu tố gây bệnh: Chúng ta chia thành hai nhóm chính là các yếu tố bẩm sinh và các yếu tố mắc phải: 1.2.1.1. Yếu tố bẩm sinh: Theo nhiều công trình nghiên cứu đã đưa ra nhận xét SLE là bệnh mang tính chất gia đình với tỉ lệ mắc bệnh tăng lên nhiều ở những người cùng huyết thống đặc biệt ở thế hệ thứ nhất (con cái, anh chị em ruột, bố mẹ). Yếu tố di truyền càng rõ ở những trẻ sinh đôi, ở những trẻ sinh đôi cùng trứng tỉ lệ mắc bệnh là 63% còn ở những cặp sinh đôi khác trứng tỉ lệ mắc bệnh là 10%. Hormon giới tính cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh SLE vì qua nhiều nghiên cứu ta thấy bệnh SLE gặp nhiều ở nữ giới trong thời kì sinh sản. Những bất thường ch FcγRIII chuyển hoá estrogen gây nhiều chú ý trong sự 6 khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh SLE ở giới nam và nữ ở nồng độ sinh lý, estrogen có tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể. Ngược lại ở liều cao, estrogen có tác dụng ức chế đáp ứng của tế bào T.Strom và Cooper và các nghiên cứu ở các bệnh nhân có uống thuốc tránh thai trước khi được chẩn đoán SLE cho thấy có sự tăng nhẹ nguy cơ bị SLE với việc sử dụng thuốc tránh thai. Giảm androgens huyết tương cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân nữ mắc SLE, nồng độ androgens liên quan tỉ lệ nghịch với mức độ hoạt động bệnh. Trong quá trình mang thai thì sự thay đổi các hormone sinh dục là rõ ràng nhất. 1.2.1.2. Yếu tố mắc phải - Do virus: khi so sánh những người trẻ bị SLE với người lành thì thấy tần xuất huyết thanh nhiễm virus Espstein Barr tăng lên rõ, đây là một yếu tố nghi ngờ. Tuy nhiên mọi cố gắng trong việc phân lập virus đều thất bại, đã có giả thuyết đưa ra coi virus như một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể, từ đó gây rối loạn miễn dịch và tạo ra kháng thể của bệnh SLE 3. - Thuốc cũng có thể làm tăng tỉ lệ mắc bệnh SLE, nó có vai trò tương tự một hapten gắn với một protein của cơ thể tạo nên phức hợp có tính kháng nguyên hoàn chỉnh từ đó kích thích cơ thể sản xuất ra tự kháng thể. Một số thuốc mà khi sử dụng gây ra các triệu chứng giống SLE như: hydralazin, procainamid, phenintoin, thuốc ngừa thai 3. - Tia cực tím: tia cực tím có thể làm kháng nguyên thay đổi cấu hình, tính chất từ đó kích thích cơ thể sinh kháng thể chống lại các tế bào, mô, cơ quan mang kháng nguyên đó. Tia cực tím có thể là yếu tố vừa khởi phát đợt cấp vừa là yếu tố làm nặng thêm bệnh SLE (cả lupus dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống). Bảo vệ da khỏi sự tiếp xúc của ánh sáng là một phương pháp điều trị không dùng thuốc đối với bệnh nhân SLE 3. 7 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của SLE Yếu tố hoá học Yếu tố vật lí Hệ miễn dịch Yếu tố stress Nhiễm khuẩn, nhiễm virus Các kháng nguyên tự thân Hình thành các tự kháng thể Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu Tan máu tự miễn Tổn thương cơ quan khác Yếu tố hormon Lắng đọng kích thích phản ứng viêm Tổn thương thận Sự ly giải tế bào Phức hợp kháng nguyên- kháng thể PHMH- Bổ thể Yếu tố di truyền 8 1.2.3. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống 1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng - Xương khớp: biểu hiện khoảng 90% các trường hợp, có thể có các triệu chứng dưới đây: + Đau khớp đơn thuần: vị trí các khớp đau thường ở khớp nhỡ, nhỏ ở các khớp cổ bàn tay, đối xứng hai bên. + Viêm nhiều khớp cấp, bán cấp, hoặc mạn tính, vị trí cũng tương tự như trên nhưng không có hủy hoại khớp, không có hình bào mòn trên X-quang. Điển hình là bàn tay Jaccoud, đó là một biến dạng khớp song không có hủy hoại khớp, chiếm 10%. Có thể gặp các biến dạng khác ở bàn chân, khớp bàn ngón. Kén khoeo chân, viêm gân gấp ngón tay cũng có thể gặp. + Hoại tử đầu xương: theo các tài liệu nước ngoài có thể biểu hiện từ 2 - 50% các trường hợp tùy từng nghiên cứu. Thường gặp các tổn thương theo thứ tự sau: đầu và lồi cầu xương đùi, mâm xương chày, đầu trong và lồi cầu trong xương cánh tay, xương gót, đầu xương bàn ngón chân và tay, khối xương cổ tay. Có thể hai bên hoặc nhiều vị trí. Tuy nhiên hiếm gặp hoại tử đầu xương ở các bệnh nhân mắc bệnh lupus ở Việt Nam, kể cả các bệnh nhân có sử dụng corticoid kéo dài 15. - Da và niêm mạc: biểu hiện ở 70% các trường hợp + Ban cánh bướm: thường xuất hiện trong các đợt tiến triển, ban phẳng đồng đều hoặc nhiều chấm tập trung thành từng đám , ban màu hang khiến mặt bệnh nhân trông giống hình báo cắn. Ban nhậy cảm với corticoid, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát thâm sau điều trị. Ban có thể xuất hiện lại sau mỗi đợt tiến triển. 9 + Nhạy cảm ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bị bỏng nắng như sau khi đi tắm biển. + Viêm mô dưới da và các tổn thương da không đặc hiệu: có thể có nhiều ban đỏ dạng chấm hoặc đám ở phần lưng ngực, môi, quanh miệng, phù nề quanh nhãn cầu, các vết bầm tím cũng thường gặp. + Ban dạng đĩa thường gặp trong lupus mạn tính. + Loét niêm mạc miệng, mũ: các vết loét, hoại tử vô khuẩn thường gặp ở vùng mũi, họng. + Rụng tóc + Hội chứng Raynaud hoặc viêm mao mạch: biểu hiện bằng các chấm hoại tử vô khuẩn ở đầu chi, có thể gặp hoại thư các chi trong các thể nặng. 15. - Thận: biểu hiện 70 – 80% các trường hợp, có thể có các biểu hiện như: viêm cầu thận, hội chứng thận hư hoặc chỉ đơn thuần là protein niệu, đái máu vi thể. Suy thận thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân. + Sinh thiết thận thì tình trạng tổn thương quyết định tiên lượng của bệnh. Nếu là viêm cầu thận giữa hoặc ngoài màng thì tiên lượng tốt, còn là viêm cầu thận màng tăng sinh thì tiên lượng xấu. Tổn thương càng khu trú tiên lượng càng nhẹ, tổn thương càng lan tỏa tiên lượng càng nặng. - Thần kinh – tâm thần + Biểu hiện rất đa dạng như: cơn động kinh toàn thể, đau đầu, cơn migraine, rối loạn tâm thần. rất hiếm khi có tổn thương thần kinh sọ não, thần kinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang. - Tim mạch 10 + Viêm màng ngoài tim: tràn dịch màng tim toàn thể, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ màng ngoài tim không bao giờ để lại di chứng viêm màng ngoài tim. Chỉ biểu hiện trên lâm sàng 20 – 30%, trong khi đó phát hiện trên siêu âm tim đến 60% + Viêm nội tâm mạc Libman-Sack: thường biểu hiện ở van hai lá và van động mạch chủ gây hẹp hở các van này. + Viêm cơ tim: có thể gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. + Huyết khối động - tĩnh mạch: đôi khi có kèm theo chát chống đông lưu hành (xét nghiệm anti prothrombinase hoặc phản ứng BW dương tính giả) đây là một trong các triệu chứng thuộc hội chứng antiphospholipid 15. - Phổi – màng phổi + Tràn dịch màng phổi ở các mức độ khác nhau, thể tự do, trong dịch màng phổi có tế bào LE và kháng thể kháng nhân, phức hợp miễn dịch. Lượng bổ thể trong dịch này giảm, glucose bình thường. + Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát. + Có thể gặp chảy máu phế nang thành mảng, xơ phổi kẽ lan tỏa, xẹp phổi 15. - Máu + Giảm bạch cầu; chủ yếu tế bào lympho: thường gặp, là dấu hiệu quan trọng chủ yếu trong chẩn đoán. + Thiếu máu: thường do tan huyết, test coomb dương tính hoặc thiếu máu do viêm. + Giảm tiểu cầu: do nguyên nhân miễn dịch. [...]... tắt các chỉ số đánh giá hoạt động bệnh theo Michell Petri 36 Bảng 1.4 Bảng so sánh một số chỉ số hoạt động bệnh lupus Các SLEDAI SLAM ECLAM Điểm 0-105 0-81 0-10 Mệt mỏi không có có Cân nặng có có có Xét nghiệm có có có Bổ thể có không có Kháng thể dsDNA có không không VAS không không không Thời điểm nghiên cứu 10 ngày 1 tháng 1-3 tháng Đặc điểm Đây là các chỉ số đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ... thế giới Mỗi chỉ số đều có ưu điểm và nhược điểm, không chỉ số nào là hoàn hảo cả Nhưng hai chỉ số SLEDAI và BILAG thì được sử dụng chiếm ưu thế trong các thử nghiệm lâm sàng Đồng thời các chỉ số này đã chứng minh có hiệu lực khi có sự tương ứng với tiêu chuẩn vàng là sự đánh giá của các chuyên gia Dưới đây là bảng so sánh sự thay đổi của các chỉ số đánh giá hoạt động bệnh với sự đánh giá của các chuyên... em Phân loại mức độ hoạt động bệnh theo SLEDAI gốc là: Không hoạt động SLEDAI = 0 Hoạt động nhẹ SLEDAI = 1-5 Hoạt động trung bình SLEDAI = 6-10 Hoạt động cao SLEDAI = 11-19 Hoạt động rất cao SLEDAI > 20 (21) 29 Kể từ sau khi bản SLEDAI đầu tiên được công bố, đã có rất nhiều cải biến của SLEDAI Những cải biến đó bao gồm: MEX- SLEDAI [64], SELENA- SLEDAI [92], SLEDAI- 2K [58] MEX- SLEDAI được phát triển... rãi 1.3.2 Chỉ số European Concensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) Chỉ số ECLAM được phát triển năm 1992 bởi 29 phòng thí nghiệm từ 14 nước ở Châu Âu Chỉ số này đã thống kê các hội chứng và các thông số xét nghiệm bởi nghiên cứu Châu Âu từ 704 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Chỉ số này gồm 15 biến số với hệ số tương ứng giảm dần trong mô hình đa biến số Chỉ số ECLAM khác với các chỉ số khác vì công... ra, chỉ số này cũng chỉ ra một công cụ có hiệu lực và độ nhạy cao trong sự thay đổi khi đánh giá ở bệnh nhân lupus ban đỏ trẻ em và phụ nữ có thai Cuối cùng, vào năm 2000 chỉ số ECLAM có hiệu lực cho việc tính toán về hoạt động bệnh từ biểu đồ lâm sàng cung cấp số liệu Một chương trình máy tính đã sẵn sàng để lựa chọn các dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm ở các bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống và tính... 3,5 g Như vậy: Chỉ số tối thiểu: 0 Chỉ số tối đa: 85 Chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng và tiến triển Sự biểu hiện các triệu chứng nặng là có sự ức chế miễn dịch mạnh SLAM là một công cụ đánh giá rất có giá trị và có độ tin cậy cao, rất nhậy khi đánh giá ở cả trẻ em và người lớn, 8, 13, 20, 50, 51 Tuy nhiên có một số điểm khác nhau quan trọng giữa chỉ số SLEDAI và SLAM Trong chỉ số SLAM coi... trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ Diễn biến của bệnh lupus có đặc điểm là các đợt tiến triển xen kẽ những khoảng lui bệnh, thường liên quan với điều trị Một chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng có thể được tiêu chuẩn hóa bởi định nghĩa về đợt tiến triển và sự đo lường của việc giảm hoạt động bệnh trong đánh giá hiệu quả điều trị Sau đó rất nhiều công cụ đã được sử dụng như các chỉ dẫn... công cụ SLAM, SLEDAI, and BILAG được đánh giá là có độ tin cậy cao nhất 1.3.1 Chỉ số Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) Liang và cộng sự mô tả SLAM để đánh giá sự hoạt động của bệnh lupus Nó bao gồm 24 chỉ tiêu lâm sàng và 7 chỉ tiêu cận lâm sàng, chỉ số này đã được hội đồng lupus Boston, trường đại học Mỹ thông qua năm 1998 Đây là phương pháp theo dõi hoạt động của bệnh lupus rất cụ thể và tỉ mỉ Dưới... toán tự động như các chỉ số BILAG, SLAM, SLEDAI 1.3.3 Chỉ số SLEDAI Chỉ số SLEDAI phát triển ở trường đại học toronto năm 1992 37 Đây là chỉ số đánh giá 24 đặc điểm Hệ thống phụ trợ đã được bắt nguồn bởi lời khuyên của các chuyên gia về sự đóng góp các đặc điểm đến toàn bộ hoạt động bệnh Sự kết nối các đặc điểm trở thành sự đóng góp hữu ích nhất với hoạt động bệnh, chỉ số này ghi điểm dựa vào sự có... đáng kể ở các mức độ hoạt động Và sự thay đổi trong các mức độ hoạt động bệnh là giống nhau giữa SLEDAI và SLEDAI – 2K Như vậy, SLEDAI – 2K cũng giống như SLEDAI, đây là một công cụ có giá trị để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ Theo Petri, đợt tiến triển của bệnh lupus được định nghĩa khi điểm SLEDAI tăng > 3, và khi điểm SLEDAI > 5 thì có liên quan đến việc thay đổi phương pháp điều . rất tốt mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài Đánh giá hoạt động bệnh lupus ban đỏ theo chỉ số SLEDAI và so sánh với một số chỉ số khác. ” nhằm hai. dụng chỉ số SLEDAI trong việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. 2- So sánh chỉ số SLEDAI với chỉ số SLAM, ECLAM trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh lupus ban đỏ hệ. tương ứng với một mức độ hoạt động bệnh. Ngược lại một chuyên gia về thận lại sử dụng một tiêu chuẩn so sánh khác, có thể là một nghịch lí nếu đem bệnh nhân có biểu hiện bệnh về da so sánh về