so sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai

Đặt vấn đề Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh sản [ 5 ]. Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài . Trong suốt quá trình thai nghén , khối u có thể không có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể gây biến chứng ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người phụ nữ. Chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó và xử trí kịp thời thì không gây biến cố, nhưng nếu không chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là với những khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuần chỉ là giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thai nhi. Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của u nh xoắn, chảy máu, hoại tử…. Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ và tác động lẫn nhau. Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u tiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến của khối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[ 12] Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có 1 rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. Tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5% [24] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [16]. Tuy nhiên các tác giả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà không cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí. Theo kết quả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [33]. Thêm vào đó, 90% các nang cơ năng thường tự mất đi sau tuần thứ 14 của thai kỳ [32]. Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện vào lúc mổ lấy thai là 23,9% [27]. Nh vậy cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai. Theo một số tác giả thì khối u buồng trứng nên mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và phát triển nên giảm được tỷ lệ đẻ non, sảy thai [39]. Tuy nhiên theo quan sát thì một số tác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứu khi có biến chứng của khối u buồng trứng để tránh gây những ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ và thai nhi. Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) là bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa với 500 giường bệnh và số ca đẻ hàng năm trung bình là hơn 15000 ca .Theo nghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001 lên 0,48% năm 2006). Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứu không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật ở 3 tháng đầu của thai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơn hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu (58.4% so với 14.6%). Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật là 3,06% và 1,02% [11]. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa so sánh một cách cụ thể giữa hai 2 hướng xử trí là phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở PNCT. Câu hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với PNCT có khối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có hướng xử trí phù hợp và đem lại lợi Ých tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ từ năm 2003- 2007. 2. Tìm hiểu một số biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG [2], [10], [13]. Buồng trứng là một tuyến kếp vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết: Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới. Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen. Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục. Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen. Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để gây được kinh nguyệt. 1.2. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG: Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá trình hình thành phức tạp . Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt 4 về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ , cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi , phát triển thành bệnh lý , đặc biệt là sự hình thành các khối u . 1.2.1. Các u nang cơ năng: Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [3] . U thường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có thể gây rối loạn kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể. 1.2.1.1. U nang bọc noãn: Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De- Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung 1.2.1.2. U nang hoàng tuyến: Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein. U nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi, là hậu quả của -HCG quá cao .[3] 1.2.1.3. U nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn. Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron. 1.2.2. Các u nang thực thể: 5 Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây: 1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng: Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [5]. U từ tế bào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau: - U nang tuyến nước: dịch u thường trong. - U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy. - U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp) - U tế bào sáng (Clear cell) Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng, mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay những sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [21]. 1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm: Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [5]. 1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục: Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng. 6 Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học. 1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng: Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính 7 1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng: U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[4]. 1.3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thai hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ. Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt Nam [15], [17] 1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện ra khối u nhiều khi chỉ là tình cờ. Khối u có thể được phát hiện từ trước khi có thai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy) hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai. Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu bệnh. Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác định khối u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng) 1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén… Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung. Đái khó, đái nhiều, táo bón. Bông to lên không tương ứng với tuổi thai. 8 Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu. Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang. Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác định được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng. Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe được tim thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồ ghề không đều đặn khi nắn [3]. 1.3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng * Siêu âm Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýt khi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có thai. Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng. Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong thời kỳ mang thai. + Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm), thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1] + U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo. U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u [7]. 9 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện được khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết quả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau. - U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và các điểm canxi hoá trong lòng nang [8]. - U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có thể có vách. U thường có một thuỳ. - U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong nang, có dịch thuần nhất. - Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất. - U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần đặc, có thể có nhú). Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng, kích thước, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài tử cung. Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong quá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai không có triệu chứng gì [33]. 1.3.1.3. Giải phẫu bệnh Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác, đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật. 1.3.1.4. Các phương pháp X quang 10 [...]... Nghiờn cu mụ t hi cu 2.2.2 Mu nghiờn cu: Thu thp tt c cỏc bnh ỏn cú bnh nhõn c phu thut u nang bung trng trong quỏ trỡnh mang thai n 27 tun ti BVPST trong 5 nm t 2003 - 2007 theo ti u chun la chn mc 2.1.1 2.2.3 K thut thu thp s liu nghiờn cu: Thu thp thụng tin theo mu phiu thit k cú sn 23 Sau khi thit k mu thu thp s liu, thụng tin c thu thp t bnh ỏn theo cỏc yu t nghiờn cu cú ti u chun ti phũng lu tr... v cp cu khụng cú s khỏc bit nhiu nu bnh nhõn c phu thut 3 thỏng u ca thai k nhng nu 3 thỏng gia ca thai k thỡ t l PT ch ng cao hn hn so vi t l PT cp cu thp hn so vi t l phu thut cp cu (58.4% so vi 14.6%) Kt qu nghiờn cu cng ch ra rng t l sy thai v non liờn quan n phu thut l 3,06% v 1,02% [11] Tuy nhiờn nghiờn cu ny cha so sỏnh mt cỏch c th gia hai hng x trớ l phu thut ch ng v phu thut cp cu UBT ... thỏng cui giai on ny nu khi u bung trng khụng gõy bin chng gỡ thỡ nờn ch n khi cú du hiu chuyn d Nu cú bin chng nh: xon u, vỡ u thỡ phi cp cu ngay bng phu thut m bng 1.4.1.4 Trong chuyn d 16 Khi UBT nm trong tiu khung hay tr thanh u tin o lm ri lon cn co gõy cn tr quỏ trỡnh lt xung ca ngụi cn ch nh m ly thai v ct b khi u 1.4.1.5 Ngay sau Vi nhng khi u cú cung di, sau khi s thai t cung co li, khi u thay... sau nu u cú cung di Nu khi u nm trong bng sau bng vn to, thng khi kim so t t cung mi thy Cn phõn bit vi u x t cung cú cung 1.3.3 Tin trin khi u bung trng v thai nghộn 1.3.3.1 nh hng ca thai nghộn vi khi u bung trng Hu nh s phỏt trin ca thai nghộn ít lm nh hng n khi u bung trng Thng thỡ u b thay i v trớ theo s phỏt trin ca t cung, b chốn ép lờn cỏc c quan gõy khú th, bỏn tc rut, tiu khú, tiu nhiu... khi u bung trng thi k thai nghộn ti BVPST t nm 2003 - 2007 2.1.1 Ti u chun la chn - Khi u bung trng c phu thut trong thi k thai nghộn (t khi cú thai n ngay sau khi ) - Nhng khi u ny cú kt qu GPBL l u bung trng - H s bnh ỏn cú y thụng tin cn cho nghiờn cu 2.1.2 Ti u chun loi tr: - U bung trng khụng c phu thut trong thi k thai nghộn - Khụng cú kt qu GPBL 2.2 PHNG PHP NGHIấN CU 2.2.1 Thit k nghiờn cu... S lng khi u - Kớch thc khi u (cm) - Kt qu GPBL khi u (nang bỡ, nang nc, nang nhy, nang NMTC, nang hong th, nang khỏc, nang ỏc tớnh) 1.3 c im v cỏch x trớ: - Loi phu thut (cp cu, ch ng) - Phng phỏp phu thut khi u: Phu thut ni soi, phu thut m bng 24 - Cỏch gii quyt khi u: búc tỏch, ct b - iu tr h tr sau phu thut (bng thuc gi thai hay khụng) - iu tr khỏng sinh sau phu thut Mc ti u 2: Tỡm hiu mt s bin... thut v hoỏ cht ging nh ngi khụng cú thai, ph thuc vo tui thai v giai on phỏt trin khi ca u Túm li, vi u nang bung trng cn loi tr u nang c nng Phn ln u c nng mt sau tun 14 Vỡ vy, nờn phu thut vo tun 16 n 20 ca 17 thi k thai nghộn l tt nht vỡ iu ny l gim t l sy thai trong 3 thỏng u v gim t l m nhm nang c nng Cỏch thc m ging nh m khi u bung trng ngi PT khụng cú thai: m m, m ni soi Trong lỳc phu thut... tỏch khi u hoc ct b khi u v hn ch ng chm ti t cung Cn lu ý nu khi u bung trng cú bin chng phi m ngay bt k tui thai no Nờn dựng thuc gim co, ni tit trc v sau phu thut 1.5 CC NGHIấN CU TRC Y V KHI U BUNG TRNG V THAI NGHẫN: Cho ti nay, ó cú mt s tỏc gi trong v ngoi nc nghiờn cu v liờn quan gia khi u bung trng v thai nghộn nhng cỏc ti mi ch tp trung vo c im dch t hc v khi u bung trng ph n cú thai m cú... hin khi UBT gia hai nhúm PT - Phỏt hin khi u bung trng trong khi cú thai l 96,6% 30 Bng 3.5 Phõn b t l m khi u bung trng PNCT theo tui thai ti thi im phu thut Tui thai ti thi PT cp cu PT ch ng Tng cng im phu thut n % n % n % . ti u: 1. So sánh một số đặc điểm của ph u thuật chủ động và cấp c u khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ từ năm 2003- 2007. 2. Tìm hi u một số biến chứng của ph u thuật chủ động và cấp. PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: So sánh một số đặc điểm, biến chứng của ph u thuật chủ động và cấp c u khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. liên quan đến ph u thuật là 3,06% và 1,02% [11]. Tuy nhiên nghiên c u này chưa so sánh một cách cụ thể giữa hai 2 hướng xử trí là ph u thuật chủ động và ph u thuật cấp c u UBT ở PNCT. C u hỏi